Nghiên cứu tính an toàn, tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu trên thực nghiệm và lâm sàng của cốm hạ mỡ máu

RLLPM ở các mức độ khác nhau nhưng có tác dụng phụ như:rối loạn tiêu hoá, đau cơ, tăng men gan…[4], [5], [ 6], [7], [8].Y học cổ truyền YHCT đã có nhiều nghiên cứu và đaphần các nhà nghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển củakinh tế, đời sống xã hội, chế độ dinh dưỡng ngày càng phongphú cũng như bất hợp lý khiến cho tình trạng rối loạn lipidmáu (RLLPM) ngày càng gia tăng Tuy không phải bệnh cấptính nhưng rối loạn lipid máu cũng là một trong các yếu tốnguy cơ hàng đầu dẫn đến sự hình thành và phát triển bệnhvữa xơ động mạch Ở Việt Nam, bệnh vữa xơ động mạch vớibiểu hiện lâm sàng như suy vành, nhồi máu cơ tim, tai biếnmạch máu não… hiện nay có xu hướng tăng nhanh theo nhịp

độ phát triển của xã hội Bằng những thiết bị hiện đại, cácnhà nghiên cứu đã chứng minh được rằng điều trị RLLPMkhông những làm hạn chế sự tiến triển của mảng xơ vữa màcòn làm ổn định các mảng vữa xơ ngăn ngừa được các taibiến gây tử vong cao [1], [2], [3], [4], [5] Một nghiên cứu gộpvới hơn 30 thử nghiệm sử dụng chế độ dinh dưỡng, thuốc hoặcphẫu thuật để làm giảm cholesterol máu cho thấy khi giảm được1% cholesterol toàn phần, sẽ giảm được 1,1% tỷ lệ tử vong.Một phân tích gộp khác trên 90.000 bệnh nhân tham gia vàocác thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của thuốcstatin cho thấy với mỗi mức giảm 10% Low density lipoprotein(LDL) sẽ làm giảm 15,6% nguy cơ đột quỵ [1]

Y học hiện đại (YHHĐ) đã tìm ra và sử dụng nhiều loạithuốc thuộc nhiều nhóm khác nhau như: statin, fibrate,nicotinic acid, resin Các thuốc này có hiệu lực điều chỉnh

RLLPM ở các mức độ khác nhau nhưng có tác dụng phụ như:rối loạn tiêu hoá, đau cơ, tăng men gan…[4], [5], [ 6], [7], [8].

Y học cổ truyền (YHCT) đã có nhiều nghiên cứu và đaphần các nhà nghiên cứu cho rằng chứng đàm thấp và rốiloạn lipid máu có nhiều điểm tương đồng, do vậy phần lớntiếp cận phương pháp điều trị chứng đàm thấp để điều trịRLLPM [9] Từ hàng nghìn năm trước Công nguyên con người

đã dùng cây cỏ để điều trị bệnh, một số phương thuốc, vịthuốc đã được chứng minh trên mô hình thực nghiệm ở độngvật và nghiên cứu điều trị cho bệnh nhân rối loạn lipid máu cóhiệu quả, nhiều hoạt chất có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipidmáu đã được xác định [10], [11]

Trong điều kiện ở nước ta hiện nay, rối loạn lipid máuthường phối hợp trong bệnh cảnh nhiều khi phải điều trị lâudài nên rất khó khăn với người bệnh, do những thuốc YHHĐdùng lâu có nhiều tác dụng phụ vì vậy việc tìm ra một loạithuốc điều trị có hiệu quả, ít độc hại là cần thiết và ý nghĩathực tiễn cao Từ lý luận về mối tương quan giữa y học cổtruyền với y học hiện đại kết hợp với việc nghiên cứu lựa chọnbài thuốc từ các tài liệu y văn, kinh nghiệm điều trị trên lâmsàng và công nghệ hiện đại hóa y học cổ truyền, chúng tôi đãtiến hành bào chế cốm hạ mỡ máu Để có đủ cơ sở khoa học

khẳng định hiệu quả của cốm hạ mỡ máu, đề tài: “Nghiên cứu

tính an toàn, tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu trên thực nghiệm và lâm sàng của cốm hạ mỡ máu” đã được thực hiện

với các mục tiêu:

1 Nghiên cứu độc tính cấp và độc tính bán trường diễn củacốm hạ mỡ máu trên thực nghiệm.

2 Nghiên cứu tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu trên môhình ngoại sinh và nội sinh của cốm hạ mỡ máu ở độngvật thực nghiệm

3 Đánh giá tác dụng điều trị của cốm hạ mỡ máu trên bệnhnhân rối loạn lipid máu thể đàm thấp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 RỐI LOẠN LIPID MÁU THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.1.1 Định nghĩa, phân loại, tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên nhân, nguồn gốc và cơ chế bệnh sinh rối loạn lipid máu

1.1.1.1 Định nghĩa

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng Cholestrol, Triglycerid huyếttương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), hoặctăng nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình vữa xơđộng mạch [5], [12], [13], [14]

1.1.1.2 Phân loại rối loạn lipid máu: có nhiều cách phân loại như

* Phân loại theo De Gennes theo các thành phần lipid máu [15]

- Tăng cholesterol huyết thanh, TG bình thường Tỷ lệcholesterol/TG >2,5

- Tăng triglycerid (TG) trong huyết tương, Cholesterol cóthể tăng nhẹ Tỷ lệ TG/cholesterol > 2,5

- Tăng cả TG và cholesterol huyết thanh: cholesteroltăng vừa phải, TG tăng nhiều hơn Tỷ lệ cholesterol/TG <2,5

* Phân loại theo Fredrickson

Bảng 1.1 Phân loại rối loạn lipid và lipoprotein máu

Theo Turin, 99% các trường hợp rối loạn lipid máu xảy ravới 3 typ: IIa, IIb và IV, 99% các trường hợp vữa xơ động mạchnằm trong các typ IIa, IIb, III và IV.

* Phân loại của Hội vữa xơ động mạch châu âu (EAS)

Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo EAS (Hiệp

hội vữa xơ động mạch Châu Âu) [17], [18]

Týp Cholesterol mmol/l Triglycerid mmol/l

1.1.1.3 Chẩn đoán rối loạn lipid máu

 Chẩn đoán xác định: bằng xét nghiệm các thông số lipid khi

có một hoặc nhiều chỉ số bị rối loạn [5]

+ Cholesterol (mmol/l) > 5,2 mmol/l

+ Triglycerid (mmol/l) > 2,3 mmol/l+ HDL- C (mmol/l) < 0,9 mmol/l

+ LDL - C (mmol/l) > 3,4 mmol/l

 Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu

Bảng 1.3 Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo

NCEP ATP III và Bộ Y Tế Việt Nam [14], [19]

HDL - C < 40 (1,03)

≥ 60 (1,54)

ThấpCao

Rất cao

1.1.1.4 Các nguyên nhân gây rối loạn lipid máu

* Rối loạn lipid máu tiên phát:

RLLPM tiên phát do đột biến gen làm tăng tổng hợp quámức TC, TG, LDL-C hoặc giảm thanh thải TC, TG, LDL-C hoặcgiảm tổng hợp HDL-C hoặc tăng thanh thải HDL-C [5], [8],[12]

* Rối loạn lipid máu thứ phát:

Nguyên nhân RLLPM thứ phát do lối sống ít vận động,dùng nhiều bia rượu, thức ăn giàu chất béo bão hòa Cácnguyên nhân thứ phát khác như: đái tháo đường, hội chứngthận hư, tăng ure máu, suy giáp trạng, bệnh gan tắc nghẽn,dùng thuốc tránh thai, thuốc ức chế beta-giao cảm [6], [7],[20]

1.1.1.5 Nguồn gốc lipid máu và cơ chế bệnh sinh rối loạn lipid máu

* Nguồn gốc lipid máu: lipid lưu hành trong máu có xuất

xứ từ 2 nguồn:

- Nguồn gốc ngoại sinh: Trong niêm mạc ruột, TG và TC

từ chế độ ăn hợp nhất trong lõi của các chylomicron mới tạo

ra Sau đó, TG của chế độ ăn được vận chuyển tới các tế bào

cơ và tế bào mỡ dưới dạng các acid béo, còn TC được chuyển

về gan rồi tới dòng tuần hoàn dưới dạng lipoproteincholesterol [20], [21]

- Nguồn gốc nội sinh: Nhiều mô nhất là gan và ruột tổnghợp TC từ acetyl CoA, TG được tổng hợp từ các acid béo Cáclipid lõi này được tập hợp cùng với các Apo B100 và cácphospholipid thành VLDL và tiết vào huyết tương [21], [22]

Trong máu, các VLDL được chuyển thành IDL, rồi sau đóđược chuyển thành LDL và HDL lipoprotein Cholesterol đượccác lipoprotein tỷ trọng thấp và các lipoprotein tỷ trọng caovận chuyển trong máu để tham gia vào 2 quá trình khác biệt

+ Cholesterol kết hợp với LDL lipoprotein (LDL-C) sẽđược vận chuyển từ gan tới các mô (tuyến thượng thận, TBnội mạc mạch máu) với nguy cơ tạo nên các mảng lắng đọnggây vữa xơ động mạch.

+ Trái lại, cholesterol được kết hợp với HDL lipoprotein(HDL-C) sẽ được chuyển từ các mô ngoại vi tới gan để được dịhóa tại đó [21], [22], [23]

Sơ đồ 1.1 Nguồn gốc lipid máu

LPL: lipoprotein lipase; FFA: free fatty acids; VLDL: very low density lipoproteins; IDL: intermediate-density lipoproteins; LDL: low-density lipoproteins; LDLR: low-density lipoprotein

recepto r (Nguồn: Harisson-2005)

* Cơ chế rối loạn lipid máu

Ða số các trường hợp có liên quan đến: (1) sự tăng tổnghợp các hạt dưỡng trấp và VLDL do chế độ ăn nhiều lipid,cholesterol và acid béo bão hòa, kết hợp với (2) giảm giánghóa lipid do cuộc sống nhàn nhã ít tiêu thụ năng lượng

Một số trường hợp phát hiện có rối loạn di truyền gâygiảm các yếu tố tham gia chuyển hóa lipoprotein máu:

(1) Giảm thụ thể của LDL dẫn đến giảm thu nhận LDL,hoặc giảm apo-B100 làm cho LDL không gắn được với thụ thểcủa LDL Cả hai trường hợp trên gây tăng LDL (tăngcholesterol)

(2) Giảm lipoprotein lipase gây giảm thủy phântriglycerid, hoặc giảm apo-CII (cofactor của lipoprotein lipase)dẫn đến giảm hoạt tính của lipoprotein lipase Hai rối loạntrên gây tăng hạt dưỡng trấp và VLDL (tăng chủ yếutriglycerid)

(3) Giảm HTGL (hepatic triglycerid lipase) dẫn đến giảmthủy phân triglycerid trong IDL, gây tăng IDL

- Cơ chế rối loạn lipid máu tiên phát

+ Tăng cholesterol đơn thuần

Tăng cholesterol máu đơn thuần còn gọi là tăngcholesterol máu týp IIa (tăng LDL), do giảm thụ thể của LDL,được gọi là bệnh tăng cholesterol máu gia đình (FamilialHypercholesterolemia - FH) Bệnh xảy ra do đột biến ở gencủa receptor LDL trên nhiễm sắc thể số 19 Nếu người bìnhthường có 100% số thụ thể của LDL, thì các tế bào của bệnhnhân thể dị hợp tử chỉ có khoảng 50%, còn các tế bào củabệnh nhân đồng hợp tử thì hầu như không có Thụ thể củaLDL là một glycoprotein có trọng lượng phân tử vào khoảng

160 kDa, có trên bề mặt của hầu hết mọi tế bào trong cơ thể.Nhờ có thụ thể này mà tế bào có thể thu nhận cholesterol từLDL Do vậy thụ thể của LDL là yếu tố chính ảnh hưởng trựctiếp đến nồng độ cholesterol trong LDL Giảm thụ thể của LDLdẫn đến tăng cholesterol máu Khi cholesterol máu tăng đến 4g/L thì dần dần lắng đọng ở một số vùng ngoại mạch gây ra

các triệu chứng sau: (1) vòng giác mạc: thường tròn và cómàu trắng, tuy nó là triệu chứng không đặc hiệu nhưng khixuất hiện rõ và sớm thì rất có thể đó là triệu chứng của tăngcholesterol máu; (2) ban vàng mí mắt: nằm ở góc trong của

mí mắt trên hoặc dưới, trong đó là este cholesterol, màu vàng

là do có bêtacaroten, thường gặp trong FH dị hợp tử; (3) uvàng ở gân: thường nhìn thấy hoặc sờ được ở gân Achille vàgân duỗi các ngón tay u vàng có thể gây ra biến chứng viêmgân Achille

Tăng cholesterol máu đơn thuần do thiếu hụt acid aminB100 có tính gia đình: bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thểthường

Tăng cholesterol huyết đa gen: đa số thể tăngcholesterol huyết mức độ vừa phải (TC từ 6,5 - 9mmol/l) cónguồn gốc đa gen Đa gen tương tác với các yếu tố môitrường góp phần gây ra tăng cholesterol huyết, và cả tăngsản xuất và giảm dị hóa LDL đều được cho là có vai trò trong

cơ chế bệnh [20]

+ Tăng triglycerid máu đơn thuần (hoặc chủ yếu)

Tăng TG tương ứng với tăng VLDL (týp IV) hoặc do tănghết hợp VLDL và hạt dưỡng trấp (týp V), vì VLDL và hạt dưỡngtrấp là hai loại lipoprotein chứa nhiều TG nhất Khi TG tăngtrên 4 g/L thì do đường kính các hạt lipoprotein tăng lên tuykhông nhìn thấy được từng hạt nhưng huyết thanh bắt đầuvẩn đục Nếu có tăng hạt dưỡng trấp thì khi để lắng ở 4o Cqua đêm sẽ có lớp kem nổi lên ở bề mặt huyết tương Không

có u vàng ở gân hoặc u vàng ở mí mắt, nhưng có thể có loại u

vàng phát ban (các nốt sần màu đỏ da cam) xuất hiện ở thânngười và các đầu chi khi TG > 11 mmol/L (viêm võng mạc dotăng lipid huyết)

Tăng TG huyết tương thường liên quan với gan Trong đa

số các tình huống này tăng chuyển acid béo tự do từ mô mỡđến gan kích thích tổng hợp và tiết các VLDL Khi mức VLDLtăng cao thì LPL có thể bị bão hòa Ngoài ra các chylomicrontới dòng tuần hoàn có thể gây tăng rõ rệt các triglycerit huyếttương

+ Giảm HDL-C: nồng độ HDL-C thấp thường đi kèm vớităng TG huyết cơ chế có thể (1) vận chuyển CETP củacholesterol ester từ lõi của HDL tới VLDL; (2) chuyển cácthành phần bề mặt, đặc biệt là các phospholipid, apo CII vàapo CIII từ HDL tới VLDL; (3) tăng dị hóa rất nhỏ của HDLnghèo cholesterol ester là do hai quá trình trên [20]

− Cơ chế rối loạn lipid máu thứ phát: Tùy theo bệnh chính mà

cơ chế gây rối loạn lipid máu khác nhau

+ Đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa lipidqua nhiều cơ chế Trong ĐTĐ phụ thuộc insulin do tăng sảnxuất VLDL và thiếu hụt LPL thứ phát do hãm sinh insulin vàthường cải thiện bằng kiểm soát chặt chẽ ĐTĐ Trong ĐTĐkhông phụ thuộc insulin là do sản xuất quá mức VLDL, điều trịcần phối hợp kiểm soát đường huyết và điều trị rối loạn lipidmáu

+ Nhược giáp: xảy ra khoảng 2% tổng số các trường hợptăng lipid máu và chỉ đứng thứ hai sau ĐTĐ gây tăng lipidmáu thứ phát, cơ chế có thể vì giảm hoạt độ của men HTGL

(hepatic triglycerid lipase) Điều chỉnh nhược giáp sẽ hồi phụcnhững bất thường về lipid [20].

1.1.2 Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và các bệnh vữa xơ động mạch, bệnh mạch vành, tai biến mạch não.

RLLPM là một trong những nguyên nhân chính gây vữa xơ động mạchdẫn đến nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não gây tử vong cao Mối liênquan này được thể hiện qua các nghiên cứu sau:

1.1.2.1 Rối loạn lipid máu và bệnh vữa xơ động mạch

Huyết khối mảng vữa xơ là một quá trình tiến triển gâytổn thương, hình thành huyết khối và sửa chữa động mạch bịtổn thương Mảng vữa xơ mạch được hình thành sẽ tiến triểnqua nhiều giai đoạn, dẫn tới hẹp tiến triển hoặc vỡ mảng vữa

xơ cấp tính và huyết khối trong lòng mạch và đây là cơ chếnền hay gặp của đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơn đau thắtngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp [1]

Mảng vữa xơ động mạch được tạo thành do sự dày lêncủa các thành động mạch bao gồm mạng lưới mô sợi bao bọcxung quanh bởi lớp mỡ xuất phát từ khoảng dưới nội mạc baotrong Mảng VXĐM thường xuất hiện đầu tiên ở động mạchcảnh ngoài ra còn hay gặp ở các thân động mạch lớn khácnhư ĐM vành, ĐM chủ đặc biệt là những vùng xoáy máu nhưnhững chỗ uốn cong hay chẻ đôi [24]

Giai đoạn đầu do rối loạn huyết động tại chỗ làm biến đổicấu trúc bình thường của lớp áo trong Giai đoạn này thànhmạch bị rối loạn tạo điều kiện cho lắng đọng lipid Tiếp theo là

sự hình thành những vệt mỡ trên bề mặt nội mạc

Giai đoạn hai, mảng vữa xơ đơn thuần xuất hiện, ở giữa

là vùng hoại tử xung quanh có vỏ xơ bao bọc Vùng hoại tử

chứa rất nhiều acid béo và cholesterol Mảng vữa xơ tiến triểnnhanh làm cho động mạch hẹp dần [24].

Giai đoạn cuối cùng là sự loét của lớp áo trong, nghĩa làlớp tế bào nội mạc bị xé rách, máu sẽ chảy vào qua chỗ loétgây nên sự kết dính tiểu cầu hình thành cục máu tụ gây biếnchứng làm tắc nghẽn đường kính động mạch và tai biến thiếumáu cục bộ [25] Sau quá trình thay đổi do tác động cơ học ởlớp tế bào nội mô mạch máu, các LDL có thể xâm nhập vàolớp nội trung mạc [26] Các sản phẩm của quá trình oxy hóaLDL tác động đến thành mạch tại chỗ và gây độc các tế bàonội mô, dẫn đến phản ứng viêm đặc, tăng lắng đọng cáclipoprotein, tăng hoạt tính của methyltransferases, giảmnitricoxid thúc đẩy quá trình VXĐM tiến triển [26]

1.1.2.2 Rối loạn lipid máu và bệnh mạch vành, tai biến mạch não.

Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ cholesterol toànphần và LDL-C cao, HDL-C thấp là các yếu tố nguy cơ chínhnhưng có thể cải biến được đối với bệnh lý tim mạch gâyhuyết khối mảng vữa xơ Một nghiên cứu gộp với hơn 30 thửnghiệm sử dụng chế độ dinh dưỡng, thuốc (kể cả statin) hoặcphẫu thuật để làm giảm cholesterol máu cho thấy khi làmgiảm được 1% cholesterol toàn phần, sẽ làm giảm được 1,1%toàn bộ tử vong Một phân tích gộp khác trên hơn 90.000bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giáhiệu quả của thuốc statin cho thấy giảm 21% nguy cơ đột quỵvới hiệu quả đồng nhất trong các thử nghiệm này Hiệu quảchủ yếu là nhờ tác dụng giảm LDL; với mỗi mức giảm 10%

LDL sẽ làm giảm 15,6% nguy cơ đột quỵ [1] Trong nghiên cứubảo vệ tim (Heart Protection Stady [HPS]), 20.536 bệnh nhân

có bệnh động mạch do vữa xơ hoặc đái tháo đường được phânngẫu nhiên dùng simvastatin (40mg) hoặc giả dược Đánh giávào năm thứ 5, điều trị bằng statin làm giảm tới 25% nguy cơxẩy ra đột quỵ đầu tiên không gây tử vong Điều trị cũng làmgiảm 18% tử vong do tim, 38% tỷ lệ nhồi máu cơ tim và 22%

tỷ lệ cần tiến hành thủ thuật tái thông mạch [1]

Quan trọng hơn nữa là các nghiên cứu can thiệp, phòngngừa biến cố động mạch vành, động mạch não trong nhữngnăm gần đây Từ năm 1994 cho đến 2006, đã có nhiều côngtrình nghiên cứu chứng tỏ rằng điều trị rối loạn lipid máu sẽlàm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh động mạch vành vàđộng mạch não Nghiên cứu PROSPER (2002) gồm 5.804 nam

và nữ tuổi 70 - 82 có kèm bệnh mạch máu hoặc yếu tố nguy

cơ tim mạch được phân ngẫu nhiên dùng Pravastatin cho thấy

tử vong do mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặcđột quỵ tử vong hoặc không tử vong được giảm 15% [1]

Nghiên cứu SPARCL (2006) hay nghiên cứu dự phòng độtquỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ cholesterol đã phântích ngẫu nhiên 4.731 bệnh nhân mới bị đột quỵ hay mới cócơn thiếu máu não thoáng qua (trong vòng 6 tháng trở lạiđây) dùng atorvastatin (80mg) hoặc giả dược Các bệnh nhânđược theo dõi trung bình gần 5 năm Nguy cơ đột quỵ đượcgiảm 16% ở các đối tượng điều trị bằng atorvastatin liều cao.Các nhà nghiên cứu của thử nghiệm SPARCL cũng tiến hànhphân tầng lợi ích theo mức độ làm giảm lipid máu và thấy là

đối với bệnh nhân đạt mức giảm trên 50% LDL so với LDL banđầu, sẽ làm giảm nguy cơ đột quỵ tới 31% [1].

1.1.3 Điều trị rối loạn lipid máu

1.1.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị rối loạn lipid máu là để giảm các biến cố timmạch do vữa xơ động mạch Rối loạn lipid máu, đặc biệt tăngLDL-C được xem là yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ độngmạch [16], [27] Giảm nồng độ LDL-C là mục tiêu chính củakiểm soát lipid máu trong điều trị VXĐM Theo khuyến cáo củaATP III, mục tiêu kiểm soát LDL-C tùy thuộc vào mức độ nguy

- Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơtim mạch của bệnh nhân như tiền sử suy mạch vành, nhồimáu cơ tim, tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, đái tháođường…[6], [30]

trung bình đến nặng; hoặc điểm nguy cơ SCORE cho 10 nămtính toán 10% LDL-C nên đạt dưới 1,8 mmol/L hoặc giảm đi ítnhất một nửa trị số ban đầu.

Nhóm nguy cơ cao: BN có các yếu tố nguy cơ đơn độcgia tăng đáng kể như RLLPM có tính gia đình và tăng huyết ápnặng hoặc tính điểm 5 <SCORE<10% LDL-C đạt mức dưới 2,5mmol/L

Nhóm nguy cơ vừa và thấp: Tính điểm 1 < SCORE < 5%.LDL-C đạt mức dưới 3,0 mmol/L [30]

1.1.3.3 Các biện pháp can thiệp không dùng thuốc

* Thay đổi chế độ ăn

Trước hết điều chỉnh chế độ ăn trong 2 - 3 tháng Nhiềutrường hợp rối loạn nhẹ chỉ bằng chế độ ăn đã điều chỉnhđược rối loạn lipid máu Khi chế độ ăn không đạt mục tiêu mớidùng thuốc và vẫn duy trì chế độ ăn Điều chỉnh chế độ ănphụ thuộc và typ rối loạn lipid máu của BN Ở BN có tăng LDL-

C, cần giảm chất béo bão hòa và cholesterol trong khẩu phần

ăn Đối với BN tăng TG máu lượng carbohydrat cần được cắtgiảm Có nhiều nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng nghiên cứu vềmối liên quan giữa cholesterol - chế độ ăn - bệnh mạch vànhcho thấy chế độ ăn giàu chất béo bão hoà làm tăngcholesterol từ đó tăng nguy cơ bệnh mạch vành, khi giảmcholesterol làm giảm nguy cơ mạch vành [31], [32], [33]

* Chế độ luyện tập và sinh hoạt

Chế độ luyện tập đều đặn rất quan trọng trong điều trịrối loạn lipid máu Tập luyện giúp giảm LDL-C và tăng HDL-C,tiêu hao lượng mỡ dư thừa trong cơ thể, giảm cân, tăng sức

đề kháng và gián tiếp góp phần ổn định huyết áp, giảm nguy

cơ bệnh mạch vành Tuy nhiên phải lựa chọn hình thức tậpluyện phù hợp với tình trạng sức khỏe, khi cần có thể thamkhảo ý kiến bác sĩ và phải tập ít nhất 30 phút mỗi ngày, tập

đủ mạnh và tập tất cả các ngày trong tuần [6], [34]

Từ bỏ những thói quen có hại như hút thuốc lá, uốngnhiều rượu, lối sống tĩnh tại Tránh những căng thẳng tâm lýkéo dài

1.1.3.4 Các thuốc điều trị

* Nhóm làm giảm tổng hợp lipid

- Nhóm ức chế men HMG - CoA reductase (Statin)

+ Tác dụng và cơ chế tác dụng chung: Các thuốc nhóm

làm hạ lipoprotein máu bằng cách: Enzym HMG - CoAreductase xúc tác cho việc tổng hợp cholesterol từ acetyl CoA.Các statin ức chế cạnh tranh với enzym này nên làm giảmlượng cholesterol

Mặt khác, các thuốc trong nhóm cũng làm tăng sinh LDL receptor màng tế bào, giúp nhập LDL vào trong tế bào và thảitrừ lipid qua enzym lysosome

-Hiệu lực tác dụng của các thuốc trong nhóm khác nhau

và phụ thuộc vào liều dùng Ví dụ: simvastatin hiệu lực gấphai lần lovastatin; fluvastatin hiệu lực bằng một nửalovastatin…

Các statin đều làm giảm nồng độ LDL-C nhất từ 25 - 45%tùy theo liều

+ Chỉ định: Tăng cholesterol máu nguyên phát kết hợp

với chế độ ăn giảm cholesterol máu Dự phòng các tai biếnmạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch

+ Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc Người mang thai

và thời kỳ cho con bú; trẻ em dưới 18 tuổi Suy gan, thận,tăng cao transaminase

+ Tác dụng không mong muốn: Đau, tiêu cơ vân do tăng

phân giải cơ dẫn tới myoglobulin niệu, đau khớp, ban da Rốiloạn tiêu hóa, suy thận Tăng transaminase (cao gấp 3 lần sovới bình thường), bình thường trở lại sau 1-2 tháng ngừngthuốc Tăng creatininkinase Thần kinh trung ương: đau đầu,chóng mặt, nhìn mờ, mất ngủ, suy nhược…

+ Tương tác thuốc: Tác dụng của thuốc tăng khi dùng

cùng với các thuốc ức chế enzym chuyển hóa ở gan như: cáckháng sinh nhóm macrolid, cyclosporin, ketoconazol,verapamil, ritonavir [3], [7]

- Nhóm fibrate

Gồm: clofibrat, fenofibrat, benzafibrat, ciprofibrat,gemfibrozil

+ Cơ chế tác dụng: Các fibrat là chất chủ vận của PPARs

(peroxisome proliferator activated receptors) - là mộtreceptor nhân có liên quan đến điều hòa chuyển hóa lipid

Các fibrat gắn vào PPARα là các receptor có mặt nhiều ở gan,

mô mỡ, ít hơn ở thận, tim và cơ xương Các fibrat kích thíchhoạt động của các LPL, làm giảm tổng hợp apoC-III, thúc đẩyqúa trình oxy hóa của các acid béo, và có thể làm giảm sảnxuất VLDL Mặt khác các fibrat còn làm tăng số lượng củaapoAI và apoAII nên làm tăng nồng độ HDL-C [4], [7], [22],[35]

+ Tác dụng không mong muốn: Thuốc có thể gây rối loạntiêu hóa: buồn nôn, khó tiêu, đau bụng, tiêu chảy Đau cơ,viêm cơ, tiêu cơ Rối loạn thần kinh trung ương: đau đầu,chóng mặt, mệt mỏi, loạn nhịp tim Rối loạn về máu: giảmbạch cầu trung tính, mất bạch cầu hạt, thiếu máu Ngoài rathuốc còn có thể gây tăng nhẹ transaminase, giảmphosphatase kiềm, rụng lông, tóc, giảm khả năng tình dục

+ Chống chỉ định: Các trường hợp suy gan, suy thậnnặng Người mang thai và thời kỳ cho con bú Sỏi mật Trẻ emdưới 10 tuổi

+ Tương tác thuốc: Phối hợp thuốc thuộc nhóm với cácthuốc ức chế HNG-CoA reductase nhóm statin (lovastatin,pravastatin ), với cyclosporin làm tăng nguy cơ tổn thương cơ

và viêm tụy cấp Phối hợp với các thuốc chống đông máu loạicumarin làm tăng tác dụng của thuốc chống đông, vì vậy sẽtăng nguy cơ xuất huyết do đẩy các thuốc chống đông ra khỏiprotein huyết tương

Phối hợp với các thuốc độc đối với gan (thuốc ức chếMAO, perbexilin…) tăng độc tính của thuốc [3]

- Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP)

+ Thuốc có tác dụng giảm TG do ức chế phân hủy từ tổchức mỡ và giảm tổng hợp TG ở gan, ức chế tổng hợp và esterhóa acid béo tại gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảmLDL và tăng HDL (do giảm thanh thải apoA-I)

+ Liều lượng và các biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo niacin):

-+ Loại phóng thích nhanh: 100mg/dL, liều tối đa 1000mg/ngày

+ Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500mg/ngày

+ Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000mg/ngày

+ Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, cáctriệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồnnôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăngmen cơ, phát ban, tăng đề kháng Insulin Tác dụng phụthường xảy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa tuổi người già,hoặc có bệnh lý thận gan trước

+ Chỉ định: tăng LDL - C, giảm HDL - C, tăng TG [3], [14]

* Nhóm làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid

- Chất tạo phức với acid mật (Resin)

+ Cơ chế tác dụng chung: Các thuốc thuộc nhóm gắn vớiacid mật, cản trở việc nhũ hóa các lipid ở ruột dẫn đến giảmhấp thu và tăng thải trừ lipid qua phân

Mặt khác enzym hydroxylase ở gan có tác dụng xúc tácquá trình tổng hợp acid mật từ cholesterol Khi lượng acid mật

ít, hoạt tính của enzym được tăng cường để tổng hợp acidmật Các thuốc thuộc nhóm làm tăng hoạt tính của enzym và

ức chế chu kỳ gan - ruột của acid mật làm tăng tổng hợp acidmật từ cholesterol do đó làm hạ được cholesterol máu [3], [7],[14]

+ Liều lượng và tên thuốc

Cholestyramin: 4 - 8g/ngày, liều tối đa 32mg/ngày

Colestipol liều: 5 - 10g/ngày, liều tối đa 40mg/ngày

Colesevelam: 3750g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày

+ Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-C

+ Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạntiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón [3], [7],[14]

- Chất ức chế hấp thu cholesterol (Ezemtimibe)

+ Cơ chế tác dụng: Ezemtimibe gắn trực tiếp vào protein

vận chuyển NPC1L1 (Niemann Pick C1 Like 1) và ức chế quátrình hấp thu cholesterol tại ruột non, làm giảm lượngcholesterol từ ruột đưa về gan, làm giảm lượng cholesterol dựtrữ trong gan và làm tăng thải trừ cholesterol trong máu [22],[35]

+ Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặptăng men gan

+ Liều lượng: 10 mg/ngày

+ Chỉ định: tăng LDL - C [3], [14]

Ngoài ra còn một số thuốc khác điều trị RLLPM như: Omega-3, chất

ức chế PCSK9, chất ức chế CETP [4], [22], [34]

1.2 RỐI LOẠN LIPID MÁU THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

1.2.1 Quan niệm của y học cổ truyền về rối loạn lipid máu

Y học cổ truyền không có bệnh danh RLLPM, các triệuchứng của bệnh được mô tả trong các chứng “đàm thấp”,

“đàm ẩm” “đàm trọc”, “huyễn vựng”, “đầu thống” [36]

1.2.1.1 Đàm thấp

Có nhiều nghiên cứu lâm sàng về YHCT nhận thấy chứngđàm thấp và RLLPM có nhiều điểm tương đồng về nguyênnhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh theo y lý YHCT [9]

 Khái niệm: Đàm thấp là sản phẩm bệnh lý được hình thành

do rối loạn quá trình chuyển hóa thủy dịch trong cơ thể [9],[37], [38], [39], [40]

 Đàm: gồm có đàm hữu hình và đàm vô hình, đàm hữu hình là

đàm có thể quan sát được như đờm khạc ra từ đường hô hấp,còn đàm vô hình là đàm nội sinh không thể nhìn thấy được,chủ yếu thông qua các biểu hiện bệnh lý để xác định [9], [37],[41] Đàm thuận theo khí mà thăng hay giáng, không nơi nàotrong cơ thể là không đến được nên triệu chứng lâm sàng rấtphong phú Nếu đàm trọc trở trệ thanh dương sẽ gây đau đầu,chóng mặt; nếu đàm khí ngưng kết ở hầu họng sẽ gây chứngmai hạch khí; nếu đàm trệ ở ngực sẽ gây tức ngực, ngột ngạt,đau nhói vùng trước tim; nếu đàm trọc trệ ở phế sẽ thấy ho,khạc đờm; đàm trệ ở tâm làm tâm huyết không thông sẽ gâyhồi hộp tức ngực; nếu đàm mê tâm khiếu sẽ gây hôn mê; đàmhỏa nhiễu tâm sẽ gây điên cuồng; đàm đình trệ ở vị làm vịmất hòa giáng gây nên buồn nôn và nôn, bụng đầy trướng;đàm ở kinh lạc, cân cốt sẽ gây tràng nhạc (loa lịch, đàm

hạch), chân tay tê nhức hoặc liệt nửa người hoặc viêm cơ, cốttủy viêm ; đàm đình trệ cục bộ gây sưng nề và kết tụ [37]

 Thấp: cũng gồm hai loại ngoại thấp và nội thấp Ngoại thấp

thường do thấp tà bên ngoài xâm nhập như khí hậu ẩm thấp,hoặc gặp phải trời mưa Nội thấp là thấp từ bên trong sinh

ra, liên quan đến tỳ mất kiện vận, không thể vận hóa đượcchất tinh vi làm cho thủy thấp đình tụ, thường gọi là tỳ hưsinh thấp Thấp tính trầm, dính trệ, thường gây trệ tắc khí cơnên biểu hiện lâm sàng thường theo vị trí ứ trệ của thấp mà

có sự khác biệt như thấp lưu ở giữa kinh mạch sẽ thấy đầucăng nặng như bưng bít, chân tay nặng nề, đau cứng cổ gáy,

co duỗi các khớp khó khăn Thấp phạm vào thượng tiêu sẽthấy chứng đầy tức ngực, ho, khó thở; thấp trệ tắc ở trungtiêu sẽ thấy đầy trướng bụng, không muốn ăn; thấp trệ ở hạtiêu thấy bụng trướng đại tiện lỏng, tiểu tiện khó khăn Thấptrọc tuy gây trở trệ ở tam tiêu nhưng thường thấy thấp trệ ởtrung tiêu là chính, nên trên lâm sàng thường gặp chứng tỳ hưthấp khốn [37]

Đàm thấp nội sinh liên quan đến tỳ mất kiện vận, khôngthể vận hóa được chất tinh vi, thủy dịch không được vận hóa

tụ lại thành thấp [9], [37] đình lại thành đàm, lưu lại thành

ẩm, tích lại thành thủy [37]

RLLPM theo YHCT là do đàm vô hình gây bệnh [42], biểuhiện trên lâm sàng rất đa dạng Khi mắc chứng đàm thấp thìngười thường thừa cân, béo phì, đi lại nặng nề Khi tiến triểndẫn đến chân tâm thống thì có cơn đau thắt ngực, khó thở.Mức độ nhẹ thì triệu chứng giống như rối loạn tuần hoàn não,biến chứng nặng hơn thì dẫn đến tai biến mạch não [9], [43]

1.2.1.2 Phân loại đàm

+ Phong đàm: phong đàm là biểu hiện đàm thịnh màkèm theo phong động Nguyên nhân gây phong đàm do cơthể vốn bị đàm trọc nội sinh nay lại nhiễm thêm ngoại tà.Chứng phong đàm do trúng phong gây chóng mặt, ngã bấttỉnh, thở khò khè, cứng lưỡi, nói khó, liệt nửa người, miệngméo, miệng chảy dãi nhiều

+ Hàn đàm: nguyên nhân của chứng hàn đàm do ngoạihàn xâm nhập vào cơ thể, ăn đồ sống lạnh; hoặc dương khíhao hư, âm hàn nội sinh làm tân dịch ngưng tụ lại thành đàm.Biểu hiện của chứng hàn đàm: người lạnh, chân tay lạnh, tứcngực, ho đờm trắng trong và loãng, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡitrắng trơn, mạch trầm huyền

+ Nhiệt đàm: nhiệt đàm là do đàm và nhiệt hỗ kết tạothành với biểu hiện bứt rứt sốt, ho khó thở, khạc đờm vàngdính, chất lưỡi hồng rêu lưỡi vàng mạch hoạt sác

+ Táo đàm: táo đàm do táo nhiệt thương phế hoặc dophế âm hao hư gây nên với biểu hiện ho khan, ít đờm, đờmdính khó khạc, miệng mũi khô, chất lưỡi hồng

+ Thấp đàm: thấp đàm là do thấp tà trở trệ tân dịch bịngưng tụ thành đàm với biểu hiện ho, tức ngực đờm dính khókhạc, ăn kém người nặng nề, rêu lưỡi dày nhớt, mạch hoạt[37]

1.2.1.3 Một số phương pháp chữa đàm cổ phương

+ Táo thấp hóa đàm: là chữa thấp đàm do tỳ dươngkhông phấn chấn, không vận hóa được, thủy thấp tụ lại sinhđàm gây các chứng mệt mỏi, tức ngực, đau đầu, chóng mặt,

hồi hộp, rêu lưỡi trắng nhớp, mạch hoạt

+ Nhuận táo hóa đàm: là chữa táo đàm do phế âmkhông đủ, hư hỏa chưng đốt phế kim gây ra đàm thấp gâytriệu chứng ho khan, đờm đặc dính khó khạc, rêu lưỡi khô,mạch hoạt

+ Thanh nhiệt hóa đàm: phép này điều trị nhiệt đàmsinh ra do tà nhiệt thịnh ở trong không thanh giải được, nhiệtchưng đốt tân dịch lâu ngày sinh ra đàm hỏa gây các chứngkhạc đờm vàng đặc, miệng khô khát, mạch sác

+ Trừ hàn hóa đàm: là phép điều trị hàn đàm, sinh ra do

tỳ vị dương hư, hàn ẩm đọng lại ở trung tiêu gây các chứngnôn, đi ngoài phân lỏng

+ Trừ phong hóa đàm: là phép điều trị phong đàm dongoại cảm phong tà hoặc do phong đàm nội sinh gây cácchứng nhức đầu, chóng mặt, nặng thì liệt nửa người

+ Ngoan đàm: là phép chữa đàm thực nhiệt, phát sinhđiên cuồng kinh quý hoặc chính xung, hôn mê hoặc ho suyễnđờm đặc, rêu lưỡi vàng dày nhớp, mạch hoạt sác có lực [38]

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh rối loạn lipid máu theo y học cổ truyền

1.2.2.1 Nguyên nhân gây bệnh

- Do tiên thiên bất túc (yếu tố thể chất): Bẩm thụ tiênthiên không đầy đủ, nguyên khí hư suy thận khí bất túc, thậndương hư không ôn ấm được tỳ dương, tỳ không vận hóa đượcthủy thấp, sinh đàm Hoặc người thể trạng béo phì, tỳ vị khí

hư, chức năng vận hóa phân bố các chất tinh vi của thủy cốc

bị rối loạn, tích tụ hình thành nên đàm thấp, như cổ nhânthường nói: “phì nhân đa đàm” [9], [42] Nguyên nhân nàycũng có điểm tương đồng với quan điểm của YHHĐ về nguyênnhân nguyên phát gây RLLPM do sự đột biến gen (tăng tổng

hợp quá mức hoặc giảm thanh thải Triglycerid hoặcCholesterol và/hoặc không tổng hợp đủ hay đào thải quá mứcHDL-C) [19].

- Ăn uống không điều độ: ăn nhiều thức ăn béo ngọt,uống nhiều rượu làm tổn thương tỳ vị, chức năng vận hoáthủy thấp bị rối loạn dẫn đến đàm thấp nội sinh [9], [41], [42]

- Rối loạn tình chí (yếu tố tinh thần): tình chí uất ức, cankhí thừa tỳ làm tổn thương tỳ vị hoặc ưu tư lo nghĩ nhiều ảnhhưởng tới tỳ, chức năng vận hóa của tỳ vị bị rối loạn, chất béotích tụ, biến hóa hình thành đàm thấp, đàm thấp ứ trệ kinhmạch mà gây bệnh [9], [41], [42]

- Tuổi cao thể chất hư nhược hoặc do mắc bệnh lâu ngày,chính khí hư suy, thận khí không đầy đủ, không thể ôn dưỡngđược tỳ vị, quá trình vận hóa chất dinh dưỡng rối loạn Thận

âm không đầy đủ khiến thủy không hàm được mộc, mất chứcnăng sơ tiết, khí hóa không được thông lợi, rối loạn điều hành

và phân bố thủy dịch mà sinh đàm thấp, huyết ứ hoặc do ítvận động thể lực làm tân dịch không vận hoá, khí trệ khônglưu thông đưa đến khí trệ huyết ứ Sách Tố vấn thiên “tuyênminh ngũ luận” viết: “Cửu ngoạ thương khí, cửu tọa thươngnhục” nghĩa là nằm nhiều hại khí, ngồi nhiều hại cơ nhục.Thương khí dẫn đến khí hư, thương nhục dẫn đến tỳ hư, tỳ khí

hư suy mà sinh đàm thấp [9].

Các nguyên nhân này cũng phù hợp với nguyên nhân rối loạn lipid máutheo YHHĐ như thói quen ăn uống, các rối loạn tâm lý (stress), lối sống ít vậnđộng hoặc một số bệnh lý mạn tính thường gặp ở người cao tuổi (đái tháođường, bệnh thận mạn tính, suy giáp, xơ gan…) được xếp vào nhóm cácnguyên nhân thứ phát đóng vai trò thúc đẩy làm xuất hiện hoặc làm tăng nặngtình trạng RLLPM ở người trưởng thành [42] và là nguyên nhân phát triểnsớm hoặc tăng tốc vữa xơ động mạch [44]

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh

- Khởi phát bệnh: mang tính chất từ từ, diễn biến mạn tính

- Vị trí bệnh: chủ yếu liên quan tới tỳ, thận Theo Hải Thượng Lãn Ông

thì “Đàm sinh hoá ở tỳ, căn bản của đàm là do ở thận Hễ có chứng đàmkhông ở tạng nọ thì tạng kia” Theo y lý YHCT “đàm do tỳ hư không vận hoáđược thủy thấp, Thận dương hư không ôn dưỡng tỳ dương nên không vận hoáđược thủy dịch” [9], [45]

- Tính chất bệnh: bản hư tiêu thực Bản hư chủ yếu là tỳ hư Đàm thấptrở trệ là tiêu [9], [45], [46]

- Xu thế bệnh: chủ yếu do đàm thấp trở trệ, lạc mạch không lưu thông,hóa nhiệt làm tổn thương phần âm Hậu quả cuối cùng làm công năng tạngphủ hư suy, đàm ứ trở trệ, âm dương khí huyết nhiễu loạn [45]

- Cơ chế truyền biến của bệnh: bệnh giai đoạn đầu phần lớn thuộcchứng tỳ hư đàm trệ, trường hợp thấp tà lưu trong cơ thể kéo dài uất hóa nhiệt

sẽ hình thành nên chứng thấp nhiệt uẩn kết Thấp nhiệt lưu trú lâu ngàychuyển tới can đởm sẽ hình thành chứng can đởm thấp nhiệt Đàm thấp đình

tụ, xâm nhập vào huyết mạch gây trở ngại cho sự vận hành của huyết dịch,khí cũng vì lý do này mà lưu hành không được thông lợi hình thành nênchứng khí trệ huyết ứ Thấp nhiệt tồn tại trong cơ thể lâu ngày cũng có thểgây hao tổn âm tinh hoặc do tuổi cao thể chất cơ thể hư nhược, tinh hư huyếtthiếu dễ hình thành chứng can thận âm hư Thận âm không đầy đủ khiến thậnthủy không hàm được can mộc, can mất chức năng sơ tiết, can khí thừa tỳ làmtổn thương tỳ vị mà sinh đàm thấp, huyết ứ [45]

1.2.2.3 Sự tương đồng giữa y học hiện đại và y học cổ truyền về rối loạn lipid máu

Theo YHHĐ nguyên nhân gây RLLPM liên quan nhiều đếnyếu tố ăn uống hấp thu, chuyển hóa, tuổi tác và di truyền cònYHCT thấy rằng chứng đàm thấp liên quan nhiều đến sự lưuthông của thủy dịch, sự mạnh yếu của các tạng đặc biệt làtạng tỳ và chế độ ăn uống, thất tình Mối liên quan giữachứng bệnh này theo YHHĐ và YHCT được thể hiện khá sâusắc cả về nguyên nhân gây bệnh, biểu hiện lâm sàng vàđiều trị [9] Sự tương đồng này được thể hiện ở bảng dướiđây:

Bảng 1.4 Sự tương đồng giữa y học hiện đại và y học cổ truyền về rối loạn

Yếu tố gen, di truyền Tiên thiên bất túc

Ăn nhiều đồ béo ngọtlàm tăng cân, béo phì,

Ăn uống không điều độkhiến tỳ hư, thấp trệ

rối loạn lipid máu hóa đàm.

Lối sống tĩnh tại, ít vậnđộng làm tăng cân,kháng insulin

“Cửu ngọa thương khí,cửu tọa thương nhục”tức là nằm lâu tổnthương khí, ngồi lâu tổnthương cơ nhục

Tuổi cao làm suy giảmchức năng chuyển hóa

Thiên quý suy, chứcnăng tạng phủ suygiảm

Stress, áp lực công việc(Tinh thần căng thẳng)

Thể trạng đàm trệ,nặng nề, huyễn vựng,tâm quý…

Hướng

điều trị

Chế độ ăn, luyện tập,thuốc điều trị theo cácnhóm…

Chế độ ăn, châm cứudưỡng sinh, thuốc điềutrị theo các thể bệnh

1.2.3 Điều trị rối loạn lipid máu theo y học cổ truyền

1.2.3.1 Nguyên tắc điều trị

Kết hợp biện chứng và biện bệnh, RLLPM theo YHCT

là bệnh lý thuộc bản hư tiêu thực, bản hư do hư tổn hoặcrối loạn chức năng tạng phủ mà chủ yếu là tỳ, thận hư;tiêu thực phần nhiều biểu hiện đàm trọc, huyết ứ [43] Vìvậy, nguyên tắc chung điều trị RLLPM là tiêu bản đồng trị.Tùy theo thể bệnh cấp hay hoãn mà lấy phù chính haykhứ tà làm chủ, hoặc vừa phù chính vừa khứ tà theonguyên tắc tiêu bản đồng trị [46], [47]

* Đàm thấp nội trở

- Lâm sàng: cơ thể béo phì, đau đầu, đau tức ngực,trướng bụng, buồn nôn hoặc nôn khan, miệng khô khôngkhát, chân tay gầy chi thể nặng nề, chất lưỡi bệu, rêu lưỡitrắng trơn, mạch hoạt

- Pháp điều trị: kiện tỳ, hóa đàm trừ thấp

- Bài thuốc: Nhị trần thang

- Châm tả các huyệt: Nội quan, Phong long, Trung quản,Giải khê ; Châm bổ các huyệt: Túc tam lý, Tỳ du

* Đàm nhiệt phủ thực

- Lâm sàng: hình thể to khỏe, đầu căng nặng, tính tìnhcáu gắt, mặt đỏ, mắt đỏ, miệng đắng, ngực tức, bứt rứt khó

chịu, bụng trướng, đại tiện táo bón, chất lưỡi hồng rêu lưỡivàng nhờn, mạch hoạt có lực.

- Pháp điều trị: thanh nhiệt, hóa đàm thông phủ

- Bài thuốc: Tiểu hãm hung thang phối hợp tăng dịchthừa khí thang

- Châm tả các huyệt: Phế du, Xích trạch, Phong long, Đạitrường du, Hợp cốc, Khúc trì

* Tỳ thận dương hư

- Lâm sàng: mặt phù, lưng và gối đau, sợ lạnh, tinh thầnmệt mỏi, bụng trướng đại tiện lỏng nát, đái đêm nhiều chấtlưỡi bệu nhợt, rìa lưỡi có hằn răng, rêu lưỡi trắng dày, mạchtrầm trì

- Pháp điều trị: ôn bổ tỳ thận

- Bài thuốc: Phụ tử lý trung hoàn

- Châm bổ các huyệt: Tỳ du, Trung quản, Chương môn,Thần khuyết, Túc tam lý, Mệnh môn, Quan nguyên

* Can thận âm hư

- Lâm sàng: đau mỏi lưng và gối, người bứt rứt khó chịu,đầu đau, hoa mắt chóng mặt, cơ thể mệt mỏi, tai ù, ra mồ hôitrôm, miệng khô và khát, chất lưỡi đỏ, ít rêu lưỡi, mạch tế sác

- Pháp điều trị: tư dưỡng can thận

- Bài thuốc: Kỷ cúc địa hoàng hoàn

- Châm cứu: châm bổ huyệt Can du, Thận du, Tam âmgiao, Dương lăng tuyền

* Đàm trệ huyết ứ

- Lâm sàng: cơ thể béo, chi thể nặng nề, tê mỏi hoặcthỉnh thoảng có cơn đau thắt ngực, đau đầu, chóng mặt, chấtlưỡi ám tím hoặc có ban điểm ứ huyết, rêu lưỡi dày nhờn,mạch huyền hoạt hoặc mạch sáp

- Pháp điều trị: lý khí hóa đàm, hoạt huyết khứ ứ

- Bài thuốc: Qua lâu giới bạch bán hạ thang phối hợp vớiĐào hồng tứ vật thang

- Châm tả các huyệt: Trung quản, Phong long, Huyết hải,Hành gian

* Can uất tỳ hư

- Lâm sàng: đau tức mạng sườn, đau không cố định, đauđầu, hoa mắt chóng mặt, tính tình cáu gắt ăn kém, tinh thầnmệt mỏi, đại tiện lỏng nát, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt, chấtlưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng nhờn, mạch huyền

- Pháp điều trị: sơ can giải uất, kiện tỳ dưỡng huyết

- Bài thuốc: Tiêu giao tán

- Châm cứu: châm bổ các huyệt can du, tỳ du, túc tam lý

; châm tả các huyệt thái xung, chương môn, trung quản,huyết hải

Trong đề tài này chúng tôi nghiên cứu bệnh nhân rối loạnlipid máu thể đàm thấp nội trở vì đây là thể phù hợp nhất vớibài thuốc hạ mỡ máu

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU

1.3.1 Nghiên cứu cơ chế tác dụng điều trị rối loạn lipid máu của thảo dược theo y học hiện đại

Đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế tác dụng của các thảodược và các nhóm hoạt chất trong thảo dược điều trị RLLPM.Một số nghiên cứu về cơ chế và hoạt chất có tác dụng điều trịRLLPM được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 1.5 Một số cơ chế tác dụng chính của các thảo

4 Cạnh tranh NPC1L1 Phytosterols [57]

5 Tăng hoạt động

enzym CYP7A1

Curcumin [58]; polysaccharidestrong Hoàng kỳ [59]

nội sinh

9 Ức chế hấp thu

lipid ngoại sinh

Hà thủ ô, Đại hoàng, Thạchquyết minh, Hổ trượng, Phan tảdiệp [63]

10 Tăng cường bài tiết

lipid

Sài hồ, Nhân trần, Hoàng liên [63]

1.3.2 Nghiên cứu vị thuốc

Bảng 1.6 Một số vị thuốc y học cổ truyền trong điều

Cốt khí

Thỏ: Polydatin 25mg, 50mg, 100mg/kg/ngày, uống 3 tuần.

Chuột: Resveratrol 30mg, 70mg/kg, uống 4

tuần.

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

Polydatin Resveratrol Emodin 3

Anthraquinones 0,1mg, 0,2mg, 0,4mg/kg, uống

60 ngày

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

tuần.

Chuột nhắt: Berberin 75mg, 150mg, 300mg/kg/ngày, uống 16

tuần

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

ngày

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

HDL-C↑

Flavonoid

6 Giảo cổ Chuột nhắt: Dịch sắc TG↓, TC↓, Gypenosid

dược liệu 250mg/kg, uống 4 ngày.

Chuột nhắt: Dịch chiết xuất 50mg, 200mg/kg/ngày, uống 4

tuần

C↓

non-HDL-7

Cát căn

Chuột cống wistar:

Puerarin 50mg/kg/ngày, tiêm màng bụng, 30

ngày.

Chuột ovariectomized:

Flavones 100mg/kg/ngày, uống, 5

tuần

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

tuần.

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

Flavonoids Triterpenic acids 9

Xuyên

khung

Chuột nhắt: Ligustrazine 20mg, 80mg/kg, uống, 6

tuần.

Thỏ: Ligustrazin 75mg, 150mg/kg, uống, 12

tuần.

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

Lactones Total alkaloid

10

Đan

sâm

Chuột nhắt: Dịch chiết 50mg, 100mg, 150mg/kg/ngày, uống, 4

tuần.

Người: Tanshinone IIA 80mg/ngày

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

HDL-C ↑ Tanshinon IIA11

uống 4 tuần.

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

21 ngày.

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓ Triterpen

Hà diệp

Chuột nhắt: Chiết xuất

aqueous 400mg/kg/ngày, uống, 6

tuần.

Chuột Flavonoids 50mg, 200mg/kg/ngày, uống,

28 ngày.

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

Total Flavonoid Alkaloid

14

Hoàng

kỳ

Chuột nhắt: Dịch chiết xuất hoàng kỳ 0,4%, 0,8%, uống, 5 tuần.

Chuột nhắt:

Polysaccharides, 40mg, 100mg/kg/ngày, uống,

40 ngày

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

HDL-C↑

Polysaccharid Flavonoid Saponin

15

Nhân

sâm

Chuột: Ginsenoside 2mg/kg/ngày, uống, 90

ngày.

Chuột nhắt: Ginsenoside

Rb 50mg, 100mg, 200mg/kg/ngày, uống,

12 ngày.

TG↓, TC↓, non-HDL- C↓

HDL-C↑

Ginsenosid Ginseng Polysaccharid

1.3.3 Một số nghiên cứu bài thuốc/chế phẩm thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Hiện nay, phần lớn các nghiên cứu YHCT trên thế giớiđặc biệt là Trung Quốc đều cho rằng, điều trị RLLPM cần phảiđiều trị đồng thời đàm và ứ Các vị thuốc hoạt huyết hóa ứ cótác dụng cải thiện chức năng tiểu cầu, cải thiện độ nhớt máu,tăng cường quá trình trao đổi chất, giãn mạch, cải thiện lưulượng tuần hoàn và vi tuần hoàn, từ đó điều chỉnh chung chứcnăng lý hóa của huyết dịch [64]

Lưu Ngạn Châu dùng pháp kiện tỳ tiêu đàm hóa ứ điềutrị RLLPM, thông qua các biến đổi chỉ số nhóm mỡ máu kếthợp đánh giá ảnh hưởng của pháp điều trị tới các chỉ tiêuoxidatively modified low density lipoprotein (Lipoprotein oxyhóa - oxLDL), hoạt tính LPO và SOD nhận thấy pháp điều trị

này có tác dụng cải thiện tốt các chỉ tiêu nhóm mỡ máu, tăngHDL-C, giảm LDL-C và VLDL-C, giảm ox LDL, LPO, tăng cườnghoạt tính men SOD, ngăn cản quá trình hình thành các gốc tự

do gây ảnh hưởng không tốt tới hoạt động chức năng các cơquan trong cơ thể [64]

Hồ Khánh Dần trên cơ sở dùng pháp hoạt huyết hóa ứlàm chủ phân thành các nhóm hóa ứ thanh lợi, hóa ứ lợi đàm,hóa ứ thông tả, hóa ứ tiềm dương, hóa ứ bổ hư, hóa ứ thôngtý điều trị 76 trường hợp RLLPM, kết quả tỷ lệ cải thiệnCholesterol toàn phần mức độ tốt và khá 93,4%, tỷ lệ cảithiện Triglycerid 94,4% ; qua kết quả nghiên cứu tác giả chorằng hoạt huyết hóa ứ có tác dụng cải thiện tốt các chỉ tiêunhóm mỡ máu, tăng HDL-C, giảm LDL-C và VLDL-C, cải thiệntình trạng xơ hóa mạch máu, ức chế kết tập tiểu cầu, ức chếhình thành Thromboxan A2, cải thiện tỷ lệ PGL1/TXA2 [64]

Lương Tuyết khi nghiên cứu dịch chiết từ thủy điệt (đỉa),một vị dược liệu YHCT có tác dụng phá ứ tiêu tích điều trị 34trường hợp RLLPM cũng nhận thấy kết quả tương tự [64].Nhìn chung, tổng hợp các báo cáo khoa học về điều trị RLLPMcủa các tác giả đều có chung nhận định thuốc hoạt huyết cótác dụng cải thiện lưu lượng tuần hoàn, cải thiện chức năngbài tiết dịch mật từ gan, thuốc lý khí có tác dụng ức chế hìnhthành và hấp thu chất béo [64]

Yubin Yang và cs nghiên cứu bài thuốc “Linh quế truậtcam thang”, gồm Phục linh, Quế chi, Bạch truật, Cam thảo vớitác dụng kiện tỳ thẩm thấp hoá đàm thấy có tác dụng giảmnồng độ cholesterol và TG ở chuột gây mô hình gan nhiễm mỡ[65]

Tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu về YHCT đều đisâu vào điều trị RLLPM thể đàm thấp Các nghiên cứu trênthực nghiệm và lâm sàng của các tác giả đều có chung nhậnđịnh rằng các vị thuốc, bài thuốc YHCT thực sự có tác dụngđiều chỉnh tình trạng RLLPM

+ Nguyễn Thùy Hương, Đỗ Thị Phương (2006) thấy Viên

HM (TP: Ngưu tất, Hà thủ ô, Sa nhân, Sơn tra, Thảo quyếtminh, Đại hoàng) có tác dụng giảm TC 13%, giảm LDL-C20,7% [66]

+ Vũ Việt Hằng, Phạm Thúc Hạnh và cs (2006) nghiên cứuCốm GCL (TP: Đan sâm, Hoàng tinh, Hà thủ ô, Trạch tả, Ngưutất, Sơn tra, Linh chi) có tác dụng giảm TC 16,19%, TG 26,5%,LDL-C 10,49% và tăng HDL-C 7,14% [67]

+ Phạm Vũ Khánh (2009) nghiên cứu bài thuốc TT2 (TP:Trần bì, Bán hạ, Phục linh, Cam thảo, Thiên ma, Câu đằng,Ngưu tất, Cửu khổng, Hoàng cầm, Ý dĩ, Hồng hoa, Hà thủ ôđỏ) thấy có tác dụng giảm TC 14,9%, TG 27,5%, LDL-C 16,2%

và tăng HDL-C 6,5% [68]

+ Nguyễn Thị Thêm (2012) khi nghiên cứu bài thuốcCT11 (TP: Trần bì, Bán hạ, Bạch linh, Cam thảo, Hoàng kỳ, Sơntra, Xích thược, Đan sâm, Bạch truật, Trạch tả, Quyết minh tử)thấy có tác dụng giảm TC 26,6%, TG 28,9%, LDL-C 57,1% vàtăng HDL-C 35,7% [69]

+ Vũ Thị Hương Giang, Nguyễn Thị Tân (2014) nghiêncứu bài thuốc Nhị trần thang gia giảm (thành phần: Trần bì,Bán hạ, Bạch linh, Cam thảo, Sơn tra, Ngưu tất, Hòe hoa, Sinhkhương, Đan sâm, Cúc hoa) có tác dụng giảm TC 50%, TG88,5%, LDL-C 50% và tăng HDL-C 65,4% [70]

+ Đỗ Quốc Hương, Lê Trung Dũng, Trần Thị Phương Hoa(2016) khi nghiên cứu bài thuốc Đạo đàm thang (TP: Trần bì,Bán hạ, Phục linh, Cam thảo, Chỉ thực, Nam tinh) thấy có tácdụng giảm TC 10,12%, TG 17,6%, LDL-C 11,2% và tăng HDL-C19,0% [71].

+ Đỗ Quốc Hương (2016) nghiên cứu viên Lipidan (TP:Trần bì, Bạch linh, Bán hạ, Ngũ gia bì, Mộc hương nam, Xa tiền

tử, Hậu phác, Sơn tra) có tác dụng giảm TC 22,13%, TG 25,7%,LDL-C 24,0% và tăng HDL-C 10,6% [72]

+ Nguyễn Thị Tâm Thuận (2016) nghiên cứu viênHanomax (thành phần: cao khô rễ Nần vàng) có tác dụnggiảm TC 14,4%, giảm TG 42,3%, giảm LDL-C 15,7% và tăngHDL-C 0,9% [73]

+ Trần Thị Hồng Phương, Nguyễn Khắc Thủy (2016)nghiên cứu Thuốc Địch đàm thang (TP Ngưu tất, Bán hạ, Bạchtruật, Nhân trần ) có tác dụng giảm TC 11,4%, TG 40,2%,LDL-C 27,2% và tăng HDL-C 21,3% [74]

+ Phạm Quốc Bình, Nguyễn Vĩnh Thanh (2017) nghiêncứu bài thuốc Tiêu thực hành khí trừ thấp thang (TP: Thươngtruật, Hậu phác, Trần bì, Sa nhân, Mộc hương, Cam thảo) cótác dụng giảm TC 18,42%, TG 55,87%, LDL-C 16,86% và tăngHDL-C 5,26% [75]

+ Dương Trọng Nghĩa và Nguyễn Thị Thương Huyền(2017) nghiên cứu bài thuốc Đại sài hồ thang (TP: Chỉ thực,Đại hoàng, Hoàng cầm, Sinh khương, Sài hồ, Bạch thược, Bán

hạ chế, Đại táo) có tác dụng giảm TC 13,8%, TG 27,9%, LDL-C16,3% [76]