Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị bệnh do gnathostoma spp, định danh mầm bệnh trên người và vật chủ trung gian tại phía nam việt nam (2016 2017)

Giai đoạn trưởng thành giun sống trong nội tạng của vật chủ chính chó, mèo, lợn...giai đoạn ấu trùng có khả năng lây nhiễm ký sinh các loài thủy sản nước ngọtcá, lươn, ếch..... Để tìm hi

-oOo -TRẦN THỊ HUỆ VÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO

Gnathostoma spp, ĐỊNH DANH MẦM BỆNH TRÊN

NGƯỜI VÀ VẬT CHỦ TRUNG GIAN TẠI PHÍA

NAM VIỆT NAM (2016-2017)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2019

-oOo -TRẦN THỊ HUỆ VÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH DO

Gnathostoma spp, ĐỊNH DANH MẦM BỆNH TRÊN

NGƯỜI VÀ VẬT CHỦ TRUNG GIAN TẠI PHÍA

NAM VIỆT NAM (2016-2017)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌCChuyên ngành: Ký sinh trùng y học

Các số liệu và kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực, chưa được công

bố ở bất kỳ công trình nào khác Các bước tiến hành của đề tài đúng như đềcương nghiên cứu, chấp hành các quy định y đức trong tiến hành nghiên cứu.Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận án

Trần Thị Huệ Vân

các bạn đồng nghiệp và gia đình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, xingửi tới những người yêu thương nhất:

PGS.TS Lê Thị Xuân, PGS.TS Nguyễn Thu Hương là hai giáo viên hướng dẫn khoa học đã dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, giúp

đỡ chỉnh sửa luận án và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trần Thanh Dương-Viện trưởng ViệnSốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương và PGS.TS Nguyễn VănChương - Viện trưởng Viện Sốt rét- Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn đãkhuyến khích, tạo điều kiện cho tôi tham gia nghiên cứu

Trân trọng cảm ơn đến GS.TS Lê Bách Quang, PGS.TS Nguyễn Mạnh Hùng, PGS.TS Lê Xuân Hùng, PGS.TS Hoàng Vũ Hùng, PGS.TS Nguyễn Khắc Lực, PGS.TS Lê Trần Anh, PGS.TS Nguyễn Ngọc San, TS Nguyễn Quang Thiều

đã góp ý kiến quý báu qua các lần bảo vệ luận án cấp Bộ môn, cấp cơ sở và quá trình học tập Đồng thời, xin gửi lời cảm ơn đến các bạn đồng nghiệp tại các khoa Khám bệnh chuyên ngành, Ký sinh trùng, Sinh học phân tử Viện Sốt rét- Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã giúp tôi thu thập số liệu, hoàn thiện luận án.

Chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập vàhoàn thành khóa học, cảm ơn các đồng nghiệp trong Bộ môn Vi-ký sinh trùng

đã gánh vác một phần trách nhiệm để tôi an tâm học tập và công tác

Kính trân trọng cảm ơn ba mẹ - người luôn mong muốn các con mình tiến bộ, cảm ơn chồng và các con là nguồn động lực, gánh vác việc gia đình cho tôi yên tâm học tập, chuyên tâm vào nghiên cứu khoa học Cuối cùng, xin cảm ơn đến các bệnh nhân đã chia sẻ thông tin, các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm và tham gia

Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểmsoát và phòng ngừa dịch bệnh)

Công nhân viên chứcDeoxyribonucleic acidEnzyme Linked Immunosorbent Assay (phản ứng hấp thụ miễndịch liên kết men)

External Transcribed Spacer (Vùng ngoại phiên mã)Good Clinical Practices (Thực hành lâm sàng tốt)Internal Transcribed spacer – 2

Mono – Antibody (Kháng thể đơn dòng)Non Transeribed Spacer (Vùng không phiên mã)Optical Density (Mật độ quang)

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi trùng hợp – Phảnứng khuếch đại gen)

DANH MỤC HÌNH ii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử ấu trùng, giun Gnathostoma spp 3

1.1.1 Lịch sử phát hiện ấu trùng, giun Gnathostoma spp 3

1.1.2 Lịch sử bệnh do Gnathostoma spp trên người 3

1.2 Ký sinh trùng Gnathostoma spinigerum 4

1.2.1 Đặc điểm hình thể của Gnathostoma spinigerum 6

1.2.2 Chu trình phát triển của Gnathostoma spinigerum 8

1.3 Đặc điểm dịch tễ học 12

1.3.1 Phân bố trên thế giới 12

1.3.2 Phân bố tại Việt Nam 15

1.4 Bệnh học 18

1.4.1 Sinh bệnh học 18

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 18

1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 22

1.5 Chẩn đoán bệnh giun đầu gai 27

1.5.1 Chẩn đoán xác định 27

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 27

1.6 Điều trị bệnh giun đầu gai 28

1.6.1 Điều trị nội khoa 28

1.6.2 Điều trị ngoại khoa 30

1.7 Phòng bệnh 30

Gnathostoma spp trên người tại phía Nam Việt Nam (2016-2017) Đánh giá kết quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp bằng ivermectin tại điểm nghiên cứu.

32

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.1.4 Nội dung nghiên cứu 35

2.1.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 36

2.1.6 Các biến số và chỉ số đánh giá 38

2.1.7 Phương pháp xử lý số liệu 43

2.2 Mục tiêu 3: Xác định loài Gnathostoma spp gây bệnh cho người và vật chủ trung gian bằng phương pháp hình thái học và sinh học phân tử 44

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 44

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 45

2.2.5 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 46

2.2.6 Các chỉ số đánh giá 50

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 50

2.3 Sai số và biện pháp hạn chế sai số 51

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 51

2.4.1 Sự phê duyệt Hội đồng Khoa học và Đạo đức y sinh 51

2.4.2 Cam kết tham gia nghiên cứu thông qua 51

2.4.3 Bảo mật thông tin và số liệu 52

2.2.4 Dịch vụ chăm sóc y tế 52

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng bệnh do Gnathostoma spp trên

người tại phía Nam Việt Nam (2016-2017) 53

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 53

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 57

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 57

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 61

3.2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp bằng ivermectin tại điểm nghiên cứu 62

3.2.1 So sánh sự thay đổi về lâm sàng trước (n=112) và sau điều trị 2 tháng (n=107) trên bệnh nhân nghiên cứu 62

3.2.2 So sánh sự thay đổi về cận lâm sàng trước và sau điều trị 2 tháng trên bệnh nhân nghiên cứu 66

3.2.3 So sánh sự thay đổi về lâm sàng trước và sau điều trị 6 tháng trên bệnh nhân nghiên cứu 68

2.2.4 So sánh sự thay đổi về cận lâm sàng trước (n=112) và sau điều trị 6 tháng (n=102) trên bệnh nhân nghiên cứu 71

3.2.5 Đánh giá tác dụng không mong muốn của ivermectin 74

3.3 Xác định loài Gnathostoma spp trên người và vật chủ trung gian bằng phương pháp hình thái học & sinh học phân tử 74

3.3.1 Xác định loài Gnathostoma spp trên vật chủ trung gian 74

3.3.2 Định danh ấu trùng giun Gnathostoma spp bằng hình thái học 76

3.3.3 Định danh ấu trùng giun Gnathostoma spp bằng sinh học phân tử: 78

3.3.4 Kết quả giải trình tự gen định loài giun đầu gai Gnathostoma spp bằng gen 5.8S rRNA-ITS2 đặc hiệu 80

Chương 4: BÀN LUẬN 83

4.1.1 Đặc điểm hành chính 83

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ 86

4.1.3 Về triệu chứng cận lâm sàng ở bệnh nhân mắc Gnathostoma 94

4.2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp bằng ivermectin tại điểm nghiên cứu 96

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng trên từng cơ quan sau điều trị 96

4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị 102

4.2.3 Một số tác dụng không mong muốn của ivermectin 109

4.3 Xác định loài Gnathostoma spp trên người và vật chủ trung gian bằng phương pháp hình thái học & sinh học phân tử 112

4.3.1 Xác định loài Gnathostoma spp Trên vật chủ trung gian 112

4.3.2 Xác định loài giun đầu gai Gnathostoma spp trên bệnh nhân 116

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Số loài Gnathostoma spp được phát hiện 5

Bảng 1.2: So sánh bệnh do Gnathostoma và bệnh do Angiostrongylus 22

Bảng 1.3: Giá trị bạch cầu và bạch cầu ái toan 22

Bảng1.4: Giá trị enzym gan 22

Bảng 2.1: Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng ivermectine 34

Bảng 2.2: Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 38

Bảng 2.3: Định nghĩa các chỉ số, biến số và phương pháp thu thập 41

Bảng 2.4: Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị 43

Bảng 2.5: Kích thước ấu trùng Gnathostoma spp 47

Bảng 2.6: Số lượng và hình dạng của gai trên đầu ấu trùng 47

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ nơi ở (tỉnh/ thành phố) 53

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 112) 54

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính (n = 112) 55

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n = 112) 56

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn (n = 112) 56

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo dân tộc (n = 112) 56

Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ (n = 112) 57

Bảng 3.8: Phân bố số ngày biểu hiện bệnh trước khi nhập viện (n = 112) 57

Bảng 3.9: Lý do nhập viện (n = 112) 58

Bảng 3.10: Phân bố các triệu chứng lâm sàng (n = 112) 59

Bảng3.11: Triệu chứng trên da và niêm mạc (n=112) 59

Bảng 3.12: Triệu chứng tiêu hóa (n=112) 60

Bảng 3.13: Triệu chứng hô hấp (n = 112) 60

Bảng 3.14: Các triệu chứng thị giác (n = 112) 60

Bảng 3.15: Các triệu chứng thần kinh (n = 112) 61

Bảng 3.16: Chỉ số bạch cầu (n = 112) 61

Bảng 3.17: Chỉ số bạch cầu ái toan (n = 112) 61

Bảng 3.18: Chỉ số SGOT và SGPT (n = 112) 62

Bảng 3.19: Xét nghiệm miễn dịch ELISA (n = 112) 62

Bảng 3.20: So sánh triệu chứng trên da và niêm mạc trước và sau điều trị 63

Bảng 3.21: So sánh triệu chứng tiêu hóa trước và sau điều trị 64

Bảng 3.22: So sánh triệu chứng hô hấp trước và sau điều trị 64

Bảng 3.23: So sánh triệu chứng thị giác trước và sau điều trị 65

Bảng 3.24: So sánh triệu chứng thần kinh trước và sau điều trị 65

Bảng 3.25: So sánh chỉ số bạch cầu trước và sau điều trị 66

Bảng 3.26: So sánh chỉ số BCAT trước và sau điều trị 66

Bảng 3.27: So sánh chỉ số SGOT và SGPT trước và sau điều trị 67

Bảng 3.28: So sánh kết quả ELISA của Gnathostoma trước và sau điều trị677 Bảng 3.29: So sánh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau điều trị 2 tháng 68

Bảng 3.30: So sánh triệu chứng trên da và niêm mạc sau điều trị 69

Bảng 3.31: So sánh triệu chứng tiêu hóa sau điều trị 69

Bảng 3.32: So sánh triệu chứng hô hấp sau điều trị 70

Bảng 3.33: So sánh triệu chứng thị giác sau điều trị 700

Bảng 3.34: So sánh triệu chứng thần kinh sau điều trị 70

Bảng 3.35: So sánh chỉ số bạch cầu trước và sau điều trị 71

Bảng 3.36: So sánh chỉ số BCAT trước và sau điều trị 71

Bảng 3.37: So sánh chỉ số SGOT và SGPT trước và sau điều trị 71

Bảng 3.38: So sánh kết quả ELISA của Gnathostoma trước và sau điều trị722 Bảng 3.39: So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau điều trị 6 tháng 72

Bảng 3.40: Phân bố triệu chứng lâm sàng và ELISA sau điều trị 73

Bảng 3.41: Đánh giá kết quả sau điều trị 6 tháng n=102 73

Bảng 3.42: Các triệu chứng do tác dụng không mong muốn của thuốc 74

Bảng 3.43: Cường độ nhiễm ấu trùng ở lươn 765

Bảng 3.44: kích thước ấu trùng n = 81 76

Bảng 3.45: Số gai trên đầu ấu trùng Gnathostoma spp 76

Bảng 3.46: Hệ số tương đồng về trình tự nucleotide giữa gen 5.8S rRNA-ITS2 của 6 mẫu ấu trùng G spinigerum và thế giới 81

Bảng 3.47: Hệ số tương đồng về trình tự nucleotide giữa gen 5.8S rRNA-ITS2 của 3 mẫu ấu trùng G doloresi, 1 mẫu ấu trùng G hispidum và trên thế giới 81

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại giun Gnathostoma spp 4

Hình 1.2: Đầu Gnathostoma spp trưởng thành (x1000) 4

Hình 1.3: Đuôi G spinigerum trưởng thành 6

Hình 1.4: Các móc gai phần đầu và đuôi Gnathostoma spinigerum cái 7

Hình 1.5: Hình thái trứng của giun G spinigerum 7

Hình 1.6: Ấu trùng G spinigerum giai đoạn 3 8

Hình 1.7: Vòng đời của Gnathostoma spp 10

Hình 1.8: Phân bố bệnh giun đầu gai do Gnathostoma spp trên thế giới 15

Hình 1.9: Sơ đồ một nhóm gen mã hóa rRNA ở eukaryote [10] 26

Hình 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính (n= 112) 55

Hình 3.2: Biểu đồ thể trạng bệnh nhân (n = 112) 58

Hình 3.3: Tỷ lệ ấu trùng Gnathostoma trên lươn xét nghiệm ép lam kính và tiêu cơ 75

Hình 3.4: Ấu trùng Gnathostoma spp thu được trong mẫu mô nội tạng bằng kỹ thuật tiêu cơ 77

Hình 3.5: Ấu trùng Gnathostoma spp thu được trong mẫu mô nội tạng bằng kỹ thuật tiêu cơ (Hình của nhóm nghiên cứu) 77

Hình 3.6: Kết quả khảo sát mức độ biểu hiện gen Cox-1 ở mẫu ấu trùng Gnathostoma spp trên điện di agarose 1,5 % 78

Hình 3.7: Kết quả khảo sát mức độ biểu hiện gen Cox-1 ở mẫu ấu trùng Gnathostoma spp thu trên lươn bằng điện di agarose 1,5 % 79

Hình 3.8: Kết quả khảo sát mức độ biểu diễn gen Cox-1 ở ấu trùng Gnathostoma spp thu trên người 79

Hình 3.9: Kết quả khảo sát mức độ biểu hiệnvùng gen 5.8S rRNA-ITS2 ở 10 mẫu ấu trùng Gnathostoma spp bằng điện di agarose 1,5% 80

Hình 3.10: Cây phát sinh loài xây dựng trên cơ sở so sánh trình tự vùng gen

5.8S rRNA-ITS2 của 6 mẫu G spinigerum, 3 mẫu G doloresi và 1 mẫu

hispidum 82

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh do Gnathostoma (giun đầu gai) là một bệnh động vật ký sinh lây

nhiễm vào người qua đường thực phẩm [62] Giống Gnathostoma đầu tiên được

phát hiện từ u dạ dày của một con hổ đã chết ở vườn bách thú ở London, vào

năm 1836 bởi Richard Owen và được đặt tên là Gnathostoma spinigerum Giai

đoạn trưởng thành giun sống trong nội tạng của vật chủ chính (chó, mèo, lợn )giai đoạn ấu trùng có khả năng lây nhiễm ký sinh các loài thủy sản nước ngọt(cá, lươn, ếch ) Người bị nhiễm do tình cờ ăn phải ấu trùng từ cá hoặc các loài

thủy sản khác bị nhiễm ấu trùng Gnathostoma chưa được nấu chín.

Trường hợp Gnathostoma nhiễm vào người đầu tiên được phát hiện ở

người phụ nữ Thái Lan vào năm 1889 bởi Levinsen, và được đặt tên là

Cheiracanthus siamensis, sau này người ta được biết đó là G spinigerum Đến nay, y văn thế giới đã công nhận giống Gnathostoma spp có 12 loài

ký sinh nhiều loài động vật khác nhau, trong số này có 6 loài có khả năng gây

bệnh cho người: G spinigerum, G hispidum, G doloresi, G malaysiae, G nipponicum và G binucleatum [62] Các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh Gnathostoma cao là Mexico, Nhật Bản, Thái Lan [27] [36] [107].

Ở người, ấu trùng không thể phát triển đến giai đoạn trưởng thành mà dừnglại ở giai đoạn ấu trùng hoặc giun non Giun không ở cố định một chỗ mà

thường xuyên di chuyển từ cơ quan này đến cơ quan khác, từ nội tạng rangoài da và ngược lại, gây nên hội chứng ấu trùng di chuyển ngoài da và /hoặc nội tạng Bệnh nội tạng nghiêm trọng hơn với các biểu hiện ở da, nếugiun đi lạc vào mắt, vào các cơ quan trọng yếu như não, trong trường hợp nàygiun gây bệnh nặng, có thể đưa đến tử vong [4], [45]

Người Việt Nam cũng có thói quen ăn thức ăn tái, sống như gỏi cá và gầnđây thích ăn những món cá sống được chế biến theo lối của Nhật (Sashimi), TháiLan (Somfak) Trường hợp bệnh đầu tiên ở nước ta được báo cáo là em

bé 4 tuổi ở Tây Ninh năm 1965 [22] và mãi đến 1992 có thêm 3 trường hợp nữa

được phát hiện [37] Năm 1997, một trường hợp nhiễm G spinigerum, bệnh

nhân ho, khạc ra máu lẫn giun được ghi nhận ở Hà Nội [33] Từ năm 1999

– 2003 hơn 600 ca được phát hiện tại thành phố Hồ Chí Minh Từ quan niệmtrước đây cho rằng bệnh giun đầu gai được xem là hiếm gặp ở nước ta đếnhiện nay, bệnh giun đầu gai được xem là một bệnh động vật ký sinh mới nổi

và có chiều hướng gia tăng [18], [112]

Tuy nhiên, rất ít Bác sỹ lâm sàng quen thuộc với căn bệnh này và do đóchẩn đoán bệnh thường bị bỏ sót hoặc kéo dài với những hậu quả nghiêmtrọng tìm ẩn Trong thực tế, nhiều trường hợp bệnh giun đầu gai không đượcchẩn đoán và đa số được điều trị như trường hợp dị ứng hoặc các bệnh nộingoại khoa khác [26]

Trên thực tế, các nghiên cứu về bệnh giun đầu gai ở nước ta còn ít, lẽ tẻ,

rời rạc dưới dạng báo cáo ca và điều tra tìm Gnathostoma trên các động vật,

vật chủ trung gian được tiến hành với phương pháp định danh bằng hình tháihọc Để tìm hiểu bệnh giun đầu gai ở người một cách có hệ thống nhằm giúpcho việc chẩn đoán và điều trị bệnh giun đầu gai có hiệu quả hơn, và cũng

nhằm tìm hiểu sự phân bố của loài Gnathostoma ở vật chủ trung gian, chúng tôi thực hiện đề tài ” Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp, định danh mầm bệnh trên người và vật chủ trung gian tại phía Nam Việt Nam (2016 – 2017) ” với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh do Gnathostoma spp

trên người tại phía Nam Việt Nam (2016-2017)

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh do Gnathostoma spp bằng ivermectin

tại điểm nghiên cứu

3 Xác định loài Gnathostoma spp trên người và vật chủ trung gian bằng

phương pháp hình thái học và sinh học phân tử

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử ấu trùng, giun Gnathostoma spp

1.1.1 Lịch sử phát hiện ấu trùng, giun Gnathostoma spp

Gnathostoma spp là loài giun sống ký sinh trong vách dạ dày của các loại

động vật ăn thịt sống như chó, mèo, hổ, báo, sư tử, chồn, chim,

Năm 1836, Gnathostoma spp được tìm thấy trong một khối u vách dạ

dày của một con hổ con đã chết tại vườn thú London và được Owen đặt tên là

Gnathostoma spinigerum.

Tại Việt Nam, Gnathostoma spp được nói đến từ đầu thế kỷ XX.

Năm 1938, G spinigerum được tìm thấy ở những u dưới niêm mạc dạ

dày của 2,23% mèo ở Bắc bộ (Houdemer, 1938) Houdemer bắt được giunnon ở dưới phúc mạc trên mặt những cột của cơ hoành một con mèo xiêm ở

Hà Nội (1938), Bauche bắt được giun này ở dạ dày 1 con hổ ở Huế [37]

1.1.2 Lịch sử phát hiện giun đầu gai trên người

Năm 1889, ca bệnh giun đầu gai đầu tiên ở người được phát hiện bởi bác

sĩ Deutzer, Ông đã bắt được ấu trùng tại một nốt dưới da xung quanh vùng vúmột phụ nữ người Thái Lan, ấu trùng này được Levinsen đặt tên là

Cheiracanthus siamensis, và sau được xác định là G spinigerum.

Bệnh giun đầu gai được ghi nhận ở nhiều nước trên thế giới nhưMalaysia, Ấn Độ, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, Thái Lan, Nhật Bản,Hàn Quốc, Philippines, Lào, Đài Loan, Bangladesh, Pakistan và Israel BệnhPhổ biến nhất và có số ca chiếm tỷ lệ cao là ở Thái Lan, Nhật Bản [107] Tại Việt Nam, ca đầu tiên được báo cáo năm 1965, bởi tác giả Lê VănHòa tại Sài Gòn Bệnh nhân là một bé trai 4 tuổi ở Tây Ninh, nhập bệnh việnBình Dân vì có 1 khối u ở mí mắt, tại đây Bác sỹ bắt được một con giun và

giun này được định danh là ấu trùng giai đoạn 3 của G spinigerum [22].

1.2 Ký sinh trùng Gnathostoma spinigerum

Về phân loại khoa học, giun Gnathostoma spp thuộc ngành Nematoda, lớp Secernentea, bộ Spirurida, phân bộ Spirurina, liên họ Spiruroidea, họ Gnathostomatidae, giống Gnathostoma và trong giống này có nhiều loài khác

Giống Gnathotoma gồm nhiều loài, loài đầu tiên được Owen định danh năm

1836 là G spinigerum, đến nay có nhiều loài khác được phát hiện Theo các tác

giả Thái Lan thì có 23 loài, nhưng theo Miyazaky thì chỉ có 12 loài có những đặcđiểm riêng biệt, còn những tên khác có thể là trùng lắp tên với những loài đãđược phát hiện trước Tác giả Daengsvang và Nawa cũng ghi nhận 12 loài TheoDiaz JH ghi nhận 13 loài, trong đó 6 loài gây bệnh cho người [62]

Bảng 1.1: Số loài Gnathostoma spp được phát hiện [62]

3 G hispidum Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Heo hoang và Có

Đông Nam Á, Úc, Trung Mỹ heo nuôi

4 G malaysiae Nhật Bản và Đông Nam Á Chuột Có

7 G didelphilis Bắc Mỹ Chồn Opossum Chưa

8 G lamothei Bắc Mỹ và Trung Mỹ Gấu Trúc Đỏ Chưa

9 G procyonis Bắc Mỹ và Trung Mỹ Gấu Trúc Đỏ Chưa

10 G miyazakii Nhật Bản, Đông Nam Á và Bắc Mỹ Rái Cá Chưa

11 G socialis Bắc Mỹ Chồn nâu Chưa

Chồn Opossum

1.2.1 Đặc điểm hình thể của Gnathostoma spinigerum

Giun trưởng thành: có màu nâu hơi đỏ, giống màu rỉ sét, thân mình hơi

cong, đầu là một khối tròn, có 8 hàng gai - móc, giống gai hoa hồng, xếpthành hàng đồng tâm vòng quanh đầu Đầu và thân giun cách nhau một rảnh

cổ, tận cùng của phần đầu là miệng, miệng có hai môi (môi lưng và môi bụng)bao quanh và tiếp nối với thực quản Phần ngay phía dưới đầu thót lại, tạo

thành cổ Điểm đặc biệt của G spinigerum là phần đầu có thể thụt sâu vào

hõm cổ nên có những lúc không thấy được đầu giun

Cơ thể G spinigerum được bao phủ các gai cu-tin, gai gần cổ có kích

thước rộng hơn, chân gai có 3 răng, những gai ở giữa thân hẹp hơn, chỉ có 1răng, ở thân trước gai lớn, dày đặc Càng về phía sau thân, gai thưa dần vànhỏ hơn, đến nửa thân sau thì không có gai phủ, phần sau cơ thể hơi cong vềmặt bụng [34] [38] [77]

Giun đực dài 11 - 25mm, đuôi tù, hai gai giao hợp dài không bằng nhau,gai trái dài 1,2 mm, gai phải dài 0,42 mm Giun cái dài 25 - 54 mm, rộng 1,2

mm, lỗ sinh dục cái nằm ở nửa sau cơ thể

A: Đuôi G spinigerum cái B: Đuôi G spinigerum đực

Hình 1.3: Đuôi G spinigerum trưởng thành

(Nguồn: An Illustrated Book of Helminthic Zoonoses, 1991)

Hình 1.4: Các móc gai phần đầu và đuôi G spinigerum cái

(Nguồn An Illustrated Book of Helminthic Zoonoses, 1991)

Trứng: Có hình bầu dục, 2 lớp vỏ mỏng, bên trong chứa 1-2 tế bào phôi,

một đầu có nắp nhô ra, kích thước trứng 0,06-0,07 x 0,036-0,040 mm

Hình1.5: Hình thể trứng của giun G spinigerum

(Nguồn: Parasitology today, 2016)

Ấu trùng giai đoạn 3: Đầu là một khối tròn, miệng có hai môi hình bán

nguyệt, tiếp theo lỗ miệng là thực quản và ruột có màu nâu, hậu môn ở phầnbụng cuối cơ thể Túi cổ nhìn rõ ở vùng thực quản Đầu có 4 hàng gai, mỗi gai

có 1 móc nhọn, số lượng gai trung bình ở mỗi hàng là: 43,2mm ở hàng 1,44,8mm ở hàng thứ 2, 46,7mm ở hàng thứ 3 và 52,3mm ở hàng thứ 4 Gai baophủ 2/3 cơ thể về phía trước Chiều dài từ 0,5 – 4mm, chiều rộng 0,19 –0,23mm [24] [77]

Hình 1.6: Ấu trùng G spinigerum giai đoạn 3

A, B: Ấu trùng giai đoạn 3 G spinigerum C: Đầu ấu trùng G spinigerum giai đoạn 3 với 4 hàng gai (Nguồn: Parasitology today, 2016)

1.2.2 Chu trình phát triển của G spinigerum

1.2.2.1 Chu trình phát triển ở vật chủ vĩnh viễn (vật chủ chính)

Vòng đời của G spinigerum được Prommas và Daengsvang mô tả vào

năm 1933-1937, gồm một vật chủ vĩnh viễn (chó, mèo) và hai vật chủ trung

gian Vật chủ trung gian thứ nhất là loài giáp xác (Cyclops spp) và vật chủ

trung gian thứ hai là cá nước ngọt

Giun trưởng thành sống trong các bướu ở thành dạ dày của vật chủ vĩnhviễn Giun cái đẻ trứng ở vách dạ dày, trứng rơi vào lòng dạ dày qua lỗ củabướu, được thải ra ngoại cảnh theo phân.

Khi trứng gặp nước, trứng nở ra ấu trùng giai đoạn 1 trong vòng 7 ngày

và sau đó ấu trùng sẽ được Cyclops spp nuốt.

Trong cơ thể giáp xác này, ấu trùng phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2,

có đầu phình mang 4 hàng gai Khi Cyclops spp bị vật chủ trung gian thứ II

(cá, lươn, ếch, chim và bò sát), ấu trùng giai đoạn 2 được giải phóng trongruột Chúng di chuyển qua các mô, đóng nang trong cơ của vật chủ này, vàphát triển thành ấu trùng giai đoạn 3 có khả năng gây nhiễm

Khi được ăn bởi một vật chủ vĩnh viễn thích hợp (chẳng hạn như mèo vàchó), ấu trùng được giải phóng trong đường tiêu hóa, từ đó chúng di chuyểnđến gan và khoang bụng Sau khoảng 4 tuần, chúng trở lại dạ dày, xâm lấnvào thành dạ dày, nơi đây, chúng tạo ra một khối u, có một lỗ để trứng có thểđược thoát xuống dạ dày Tại đây, chúng phát triển thành giun trưởng thành.Thời gian cần để hoàn thành vòng đời thường trong khoảng 6 tháng Giun cái

đẻ trứng và trứng được thải ra môi trường theo phân của vật chủ khoảng 8 đến

12 tháng sau khi vật chủ vĩnh viễn nuốt phải ấu trùng giai đoạn ba [57]

Hình 1.7: Vòng đời của Gnathostoma spp

(Nguồn CDC - USA)

Chú thích hình:

1. Trứng hình thành phôi khi ở trong môi trường nước và phóng thích ra ấu trùng giai đoạn 1

2. Ấu trùng thoát ra khỏi vỏ trứng

3. Các loài giáp xác nhỏ (Cyclops, vật chủ trung gian I), ăn phải ấu trùng giai đoạn 1

sẽ phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2

4. Các loài giáp xác Cyclops nhiễm ấu trùng giai đoạn 2 bị cá, ếch hoặc rắn (vật chủ

trung gian II) tiêu hóa, ấu trùng giai đoạn 2 sẽ di chuyển vào cơ và phát triển thành ấu trùng giai đoạn 3

5 Khi vật chủ trung gian II bị tiêu hóa bởi vật chủ chính, ấu trùng giai đoạn 3 phát triển thành con trưởng thành trong thành dạ dày

6 Các vật chủ trung gian II có thể bị ăn bởi các vật chủ như chim, rắn và ếch, trong

đó ấu trùng giai đoạn 3 không phát triển thêm nhưng vẫn gây nhiễm cho các động vật ăn thịt tiếp theo

7 Người bị nhiễm do ăn phải cá nấu chưa chín hoặc gia cầm chưa chín chứa ấu trùng

giai đoạn 3 hoặc nguồn nước nhiễm ấu trùng giai đoạn 2 trong các giáp xác Cyclops

1.2.2.2 Sự phát triển ở người

Nếu ấu trùng giai đoạn 3 nằm trong vật chủ trung gian II bị ăn bởi cácđộng vật không phải là vật chủ vĩnh viễn (vật chủ chính) trong đó có người,thì ấu trùng 3 vào đến dạ dày cũng thoát nang, xuyên qua thành ruột đến cơ vàcác cơ quan khác

Trong tự nhiên, hiện tượng này rất phổ biến Trong cơ thể của những vậtchủ này được gọi là vật chủ chờ thời, ấu trùng giai đoạn 3 không phát triển,không thay đổi hình dạng, không thể trưởng thành được Ở người, ấu trùngcũng không thể trưởng thành được, đôi khi có thể lớn lên đôi chút thành giunnon, chúng ta gọi tình trạng này là giun rơi vào ngõ cụt ký sinh

Trong vòng 48 giờ sau khi ăn vào, ấu trùng xâm nhập vào thành dạ dàyhoặc ruột non, dẫn đến hình thành triệu chứng tại chỗ và tăng bạch cầu ái toan(BCAT) Chúng di chuyển đến và đi khắp nhu mô gan Sự di chuyển và chu ducủa chúng khắp cơ thể bắt đầu 3-4 tuần đến vài năm sau khi nhiễm Điển hình,giai đoạn đó có thể kéo dài 1-2 tuần, qua thời gian thì các triệu chứng và dấuhiệu này ngày càng hiếm gặp mà nó thường ngắn hơn Bệnh hình thành do cơchế tổn thương cơ học đến các mô do quá trình di chuyển, sinh sản và tác động

của độc tố như acetylcholine, hyaluronidase, protease và hemolysine cũngnhư đáp ứng của vật chủ với tình trạng nhiễm Trong trường hợp hiếm ấutrùng có thể sống trong cơ thể người đến 10-12 năm.

1.3 Đặc điểm dịch tễ học

1.3.1 Phân bố trên thế giới

Bệnh lưu hành chủ yếu ở Đông Nam Á, đặc biệt là Nhật Bản và Thái Lan.Năm 1889, trường hợp đầu tiên người bị nhiễm bệnh được phát hiện ở Thái Lan,sau đó bệnh giun đầu gai ở người được ghi nhận ở nhiều nước trên thế giới nhưMalaysia, Ấn Độ, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, Thái Lan, Nhật Bản, HànQuốc, Philippines, Lào, Đài Loan, Bangladesh, Pakistan và Israel

Bệnh giun đầu gai được xem là bệnh nhập khẩu mới nổi ở Châu Âu vàcác nước phương Tây khác do những du khách bị nhiễm trở về sau khi đếnthăm Đông Nam Á hoặc Trung và Nam Mỹ

Trong những năm gần đây, nó đã trở thành một vấn đề được thu hút sựquan tâm ở Trung và Nam Mỹ, đặc biệt là ở Mexico (do việc tiêu thụ ceviche[cá sống ướp trong vôi]) và cả ở Guatemala, Peru và Ecuador Cũng có báocáo về các trường hợp bệnh giun đầu gai ở Myanmar, Zambia, và gần đâynhất là Botswana [66]

Bệnh Phổ biến nhất và chiếm tỷ lệ cao ở Thái Lan, Nhật Bản [80]

Năm 1889, trường hợp đầu tiên người bị nhiễm bệnh được phát hiện ở TháiLan, sau đó bệnh giun đầu gai được ghi nhận ở nhiều nước trên thế giới nhưMalaysia, Ấn Độ, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, Thái Lan, Nhật Bản, HànQuốc, Philippines, Lào, Đài Loan, Bangladesh, Pakistan và Israel Bệnh Phổ biếnnhất và có số ca chiếm tỷ lệ cao là ở Thái Lan, Nhật Bản [107]

Nhiều loài cá, bò sát, lưỡng cư và động vật có vú đã được báo cáo là vật

chủ trung gian của Gnathostoma spp ở các khu vực lưu hành như Trung, Nam

Mỹ và Châu Á Thịt tươi từ những động vật này có thể làm thức ăn cho conngười khi chế biến chưa chín hoặc tái Gần đây, một số trường hợp bệnh giunđầu gai đã được báo cáo ở những du khách trở về sau khi đến thăm Đông Nam

Á hoặc Trung và Nam Mỹ Bệnh giun đầu gai được xem là bệnh nhập khẩu mới nổi ở Châu Âu và các nước phương Tây khác

Thái Lan là một trong những nước Đông Nam Á, báo cáo về giun

Gnathostoma spp nhiều nhất Năm loài Gnathostoma spp đã được báo cáo từ Thái Lan: G spinigerum, G hispidum, G doloresi, G vietnamicum và G malaysiae Các loài động vật có xương sống đã được xác định là vật chủ tự nhiên của G spinigerum [57] Nhiều ca bệnh giun đầu gai trên người đã được

báo cáo, nhưng không có hồ sơ về tổng số ca mắc bệnh ở Thái Lan Kết quảđiều tra từ năm 1961-1963 cho thấy mỗi năm có 900 trường hợp bệnh giunđầu gai được phát hiện tại các cơ sở y tế Từ năm 1967-1981, có 10 ca tửvong do bệnh giun đầu gai được ghi nhận do các biến chứng và thể bệnh thầnkinh trung ương Hiện nay, có từ 100-400 ca bệnh mới được phát hiện mỗinăm tại Đơn vị điều trị Y học Nhiệt đới, Đại học Mahidol, Thái Lan Báo cáo

ở Thái Lan bệnh nhân nhập viện có triệu chứng của bệnh viêm tủy 55%, bạiliệt một phần cơ thể 46%, viêm não 35%, viêm não tủy, viêm màng não, xuấthuyết dưới màng nhện chiếm 6% ở người lớn, 18% ở trẻ nhũ nhi và trẻ em liệtnữa người Nhóm này tỷ lệ tử vong tương đối cao 12%, ở Thái Lan tỷ lệ tửvong do bệnh giun đầu gai gây tổn thương hệ thần kinh trung ương chiếm 8-25% và số ca để lại di chứng là 30% [112] Chotmongkol và cộng sự đã ghinhận một bệnh nhân bị liệt hai chi dưới và mất cảm giác và được chẩn đoán làbệnh giun đầu gai gây viêm rễ tủy thần kinh

Trong Giai đoạn 1997 – 2002 có 100 đến 400 trường hợp nghi ngờ đếnkhám bệnh giun đầu gai của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, Bangkok [58]

Bộ môn giun sán, Khoa Y học Nhiệt đới, Đại học Mahidol, (từ 1995 đến2005) đã làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh giun đầu gai cho 7136bệnh nhân, kết quả có 3173 mẫu dương tính, chiếm 44,5%, [58].

+ Tại Nhật: Trước năm 1940, bệnh giun đầu gai ít gặp ở Nhật Tuy nhiên

từ thập niên 1940 đến 1960, có nhiều trường hợp đã được ghi nhận, đặc biệt là

ở vùng phía nam nước Nhật, người dân thường ăn cá lóc bị nhiễm G spinigerum Nhờ có biện pháp kiểm soát thực phẩm hữu hiệu sau đó số ca bệnh giảm,

bệnh chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở vài nơi trong nước Nhật Năm 1980, bệnh được phát hiện tạiHiroshima (Tsushima và cs.,1980) và có những vụ dịch xảy ra ở các vùng đô thị(Araki và cs., 1986) do người dân ăn cá chạch sống nhập từ Đài

Loan, Hàn Quốc hoặc Trung Quốc Đến nay bệnh vẫn được ghi nhận rải rác

khắp nước Nhật Ngoài G.spinigerum còn có những loài khác cũng được phát hiện ở người: G hispidum, G doloresi và G.nipponicum [80].

 Tại Trung Quốc: Bệnh giun đầu gai ở người và động vật đã được báo cáo

ở nhiều thành phố Bắc Kinh, Thượng Hải và Hồng Kông Một trong 85 con chó, haitrong số 58 con mèo và hai trường hợp của con người đã được báo cáo từ khu vựcHankow Tại Thượng Hải 0,7% chó và 3,8% mèo đã được tìm thấy trong một cuộc

khảo sát bị nhiễm Gnathostoma spp Trong một trường hợp được báo cáo từ Hồng

Kông, một phụ nữ phàn nàn về vết sưng di chuyển dưới da, thừa nhận thường xuyên

ăn cá sống, có thể chứa ấu trùng truyền bệnh của

Gnathostoma spp [78] [98] đã phát hiện ấu trùng của G doloresi từ cơ của cá chạch nhập từ Trung Quốc sang Hàn Quốc Nó đã được báo cáo rằng G spinigerum và G hispidum đã được biết đến ở Nhật Bản thông qua cá nhập từ

Trung Quốc

Trong vòng 20 năm trở lại đây, do sự phát triển của ngành du lịch nên bệnhgiun đầu gai cũng đã được ghi nhận ở những nước được xem là không có

mầm bệnh như châu Âu, Bắc Mỹ do du khách đến các quốc gia có bệnh lưuhành trở về và được ghi nhận mắc bệnh do có thói quen ăn các thực phẩm tươisống [90] [107].

Hình 1.8: Phân bố bệnh giun đầu gai trên thế giới

(Nguồn: http://www.cdc.gov/parasites/gnathostoma/)

1.3.2 Phân bố tại Việt Nam

Bốn loài Gnathostoma đã được báo cáo nhiễm trên người và động vật tại Việt Nam: G spinigerum, G hispidum, G doloresi và G vietnamicum Trong

khi đó trên thế giới báo cáo có 6 loài gây bệnh cho người [62]

Ca đầu tiên được báo cáo năm 1965, bởi tác giả Lê Văn Hòa tại Sài Gòn.Bệnh nhân là một bé trai 4 tuổi ở Tây Ninh, nhập bệnh viện Bình Dân vì có 1khối u ở mí mắt, tại đây Bác sỹ bắt được một con giun từ khối u và giun này

được định danh là ấu trùng giai đoạn 3 G spinigerum [22].

Năm 1992, Trần Xuân Mai và cộng sự nghiên cứu về những bệnh lâytruyền từ chó mèo sang người, mới báo cáo thêm 4 trường hợp ấu trùng giun

di chuyển ra da và tác nhân đều là G spinigerum [37].

Nguyễn Văn Tiến và cộng sự (1997) đã báo cáo một ca nhiễm G.

spinigerum ở tạng phổi, bệnh nhân ho, khạc ra máu lẫn những giun nhỏ [33] Năm 1999, Lê Thị Xuân và cộng sự đã bắt được ấu trùng giai đoạn 3 G spinigerum từ một nốt u hạt ở vùng mông trái của một bệnh nhân Nguyễn

Quang Vinh và cộng sự (1999) đã ghi nhận 15 trường hợp tại Trung Tâm chẩn

đoán Y khoa Medic bằng phương pháp huyết thanh miễn dịch hấp phụ liênkết men (ELISA), với 11 ca sưng da di chuyển, hai ca có tràn dịch màng phổi

và tăng BCAT, và một ca có khối u ở thành dạ dày [26]

Một báo cáo tổng hợp giai đoạn 1999 - 2003, khoảng 600 ca được chẩnđoán bằng cách sử dụng kết hợp triệu chứng lâm sàng và huyết thanh học(ELISA) Trong đó có 16 trường hợp bắt được ấu trùng, tất cả đều được định

danh là G spinigerum Các thể bệnh gồm chủ yếu là thể ngoài da 63,8%, thể

nội tạng chiếm tỷ lệ thấp hơn 14,7%, gồm có những trường hợp viêm màngnão, não tủy, viêm dạ dày ruột, tràn dịch màng phổi, giun chui vào mắt Trungbình từ 125 đến 150 bệnh nhân mỗi năm được phân bố giữa một số thành phố

ở miền Nam Việt Nam [18]

Nguyễn Hữu Hoàn và cộng sự (2001) đã tổng kết trong vòng 10 năm ở

bệnh viện Chợ Rẫy, có 4 bệnh nhân bị viêm não tủy do G spinigerum gây ra,

2 trong 4 trường hợp bắt được giun [25]

Năm 2002, Lê Thị Xuân và cộng sự báo cáo một ca nội nhãn được chẩn

đoán là ấu trùng G spinigerum được tìm thấy trong khoang thủy tinh thể của

mắt phải và viêm màng bồ đào [111] và năm 2004 tác giả Lê Thị Xuân và

cộng sự cũng báo cáo một trường hợp viêm đại tràng do G spinigerum [14].

Các kết quả điều tra trên các vật chủ chính và trung gian truyền bệnh cũng

cho thấy G spinigerum được tìm thấy trong dạ dày của hổ ở Huế từ năm 1914,

trong dạ dày mèo nhà năm 1938 ở miền Bắc và ở mèo nhà năm 1965 tại Sài gòn

G hispidum được phát hiện ở lợn nuôi tại Huế từ năm 1911 bởi A Railliet và A Henry (1911) Tại Sài gòn năm 1965, tỷ lệ nhiễm G hispidum ở lợn tại lò mổ là

30-40% với cường độ nhiễm cao từ 10-20 con trên mỗi vật chủ, có 1 con lợn bịnhiễm đến 42 giun trưởng thành và rất nhiều ấu trùng trong lớp cơ thành dạ dày

G doloresi cũng được tìm thấy trên lợn nhưng tỷ lệ nhiễm thấp 1% Năm 1965,

kết quả điều tra của nhóm tác giả Lê Văn Hòa đã tìm thấy

và xác định G vietnamicum trên rái cá [22] Các điều tra gần đây về Gnathostoma spp trên vật chủ vĩnh viễn ở các tỉnh phía Nam cho thấy lợn bị nhiễm cả G hispidum và G doloresi Nghiên cứu trên chó của tác giả Lê Hữu Khương cũng thấy chó bị nhiễm G spinigerum với tỷ lệ nhiễm chung là 5%

Với các dữ liệu ghi nhận và nghiên cứu ở trên cho thấy bệnh giun đầugai ở Việt Nam không phải là bệnh hiếm gặp, dường như đã bị lãng quên, nêncần phải chú ý trên lâm sàng khi có các yếu tố dịch tễ liên quan và triệu chứnglâm sàng điển hình khi điều tra cộng đồng cũng như trong thực hành thămkhám tại cơ sở điều trị Bệnh thường diễn tiến kéo dài, ảnh hưởng đến sứckhỏe của bệnh nhân Bệnh nhân có thể rơi vào tình cảnh với nhiều biến chứng

ở các cơ quan nghiêm trọng hoặc để lại các di chứng trên hệ thần kinh và nãotủy bị tổn thương Hướng đến chẩn đoán phân biệt bệnh là cần thiết, tiênlượng không thể lường trước được

Do khả năng lây nhiễm Gnathostoma spp trên động vật hoang dã dẫn đến

bệnh giun đầu gai xảy ra rộng khắp trên toàn cầu Một số nghiên cứu cho thấybệnh xảy ra sau khi ăn phải thủy sản nấu không chín có chứa nang ấu trùng

Gnathostoma spp Như vậy, có thể thấy rằng bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ đối

tượng nào Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Lê Thị Xuân (2005) thì tỷ lệ nam

giới bị nhiễm nhiều hơn nữ giới và đa số ở nhóm đối tượng lớn hơn 15 tuổi[19].

Năm 2009, Strady và cộng sự nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình nhiễm là

38 (27-60 tuổi), tỷ lệ giữa nữ và nam là 1,6 [99] Nghiên cứu của Nguyễn VănChương (2013) cho thấy có mối liên quan giữa ăn thịt thủy sản nấu không chín

có chứa ấu trùng Gnathostoma spp với bệnh do giun Gnathostoma spp [29].

1.4 Bệnh học

1.4.1 Sinh bệnh học

Bệnh giun đầu gai ở người là một bệnh động vật ký sinh, diễn tiến mạntính, thời gian ủ bệnh thay đổi từ vài tuần đến vài tháng, vài năm, và có khảnăng gây tử vong

Sau khi xâm nhập vào người, ấu trùng giai đoạn 3 xuyên qua vách dạdày, tá tràng để đến gan Giai đoạn ấu trùng xâm nhập gan là giai đoạn quantrọng và hầu như bắt buộc đối với sự phát triển của ký sinh trùng Tiếp theo

ấu trùng di chuyển trong cơ thể gây tác hại mà biểu hiện lâm sàng chủ yếugồm 2 hội chứng: Hội chứng ấu trùng di chuyển dưới da và Hội chứng ấutrùng di chuyển nội tạng

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh giun đầu gai có thể có biểu hiện những triệu chứng ở da hoặc ở nội

tạng tùy thuộc vào sự di chuyển của ấu trùng Gnathostoma spp và biểu hiện của

bệnh còn tùy thuộc phản ứng miễn dịch của cơ thể bệnh nhân [56] Sau hơn

24 giờ nuốt vào dạ dày của người bệnh, ấu trùng đi xuyên qua thành ruột[47] Trong giai đoạn này, bệnh nhân có thể có biểu hiện lâm sàng ở đường

tiêu hóa như buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, đau thượng vị

Ấu trùng có thể di chuyển trong cơ thể bệnh nhân từ tuần thứ 3 - 4 đến vàinăm sau khi bị nhiễm Lúc này bệnh nhân sẽ có những triệu chứng tùy thuộc vàonơi ấu trùng có mặt như ở cơ sẽ gây viêm cơ, đau cơ, xuất hiện những khối

u di chuyển, nổi những sẩn ngứa như nổi mề đay hoặc dị ứng, nếu giun vào hệthần kinh thì bệnh nhân sẽ có triệu chứng về thần kinh như yếu liệt, nhức đầu, cóthể dẫn đến suy nhược cơ thể trầm trọng.

Thời gian ủ bệnh thay đổi, có thể dao động từ 3 ngày đến 7 ngày [76]

- Thể ở da và mô mềm

Tổn thương có thể là một mảng "hồng ban" ở da, phẳng, hoặc dưới dạng

1 chấm đỏ xuất hiện trên mảng hồng ban, cũng có thể là một khối phù nề, giớihạn không rõ, làm sưng cả vùng kèm theo đau, nóng và đỏ, khi ấu trùng di chuyểnsát da thì khối u có thể gom lại thành một lằn đỏ hoặc một nốt nhỏ Ấu trùng dichuyển trong cơ, mô mỡ, mô liên kết, dưới da của vật chủ với tốc độ 1-2 cm/giờ[8] [47] [80]

Thể thường gặp nhất là nốt vệt phù di chuyển dưới da, tái hồi 78,2% đặc

điểm của biểu hiện ở da do ấu trùng Gnathostoma spp là tổn thương thay đổi

vị trí theo thời gian xuất hiện một hay nhiều lần Ấu trùng có thể định vị ở các

độ nông sâu khác nhau Ban đỏ đơn thuần dạng vệt, vằn vèo nổi hoặc ẩn dưới

da mỏng hoặc hiện lên da có hình ảnh như bản đồ 67,53%, ban trườn đi cùngvới ấu trùng di chuyển 49,35%, ban đỏ đi kèm dấu viêm quầng 32,47%, phốihợp ban đỏ và ấu trùng di chuyển 11,69%, viêm, phù nề mô mỡ dưới da5,19% [30]

Ấu trùng di chuyển khắp nơi trong cơ thể bệnh nhân, khi ra ngoài dathường hay ở hai chi trên 36,36%, vùng thắt lưng cũng như chi dưới 15,58%,vùng mặt, cổ 7,79%, vùng bụng và ngực hai bên đồng thời 3,89%, một bênbụng hoặc ngực 61,03% Có thể xuất hiện từng đợt dạng ban đỏ, ban trườn51,95% [30]

Sylivia Paz Diaz Camacho và cộng sự nghiên cứu vị trí tổn thương da trên

300 bệnh nhân ở Mexico nhận thấy tỷ lệ tổn thương ở chi trên là 27,3%,ở chi

dưới 29,7%, ở đầu là 16%, ở thân mình 27%, nhiễm Gnathostoma spp thường

một con và khối u di chuyển có thể tồn tại trên 17 năm, nhưng nhiễm nhiềucon cùng lúc cũng đã được báo cáo [61]

- Thể thần kinh

G spinigerum không được xem là một trong những tác nhân ký sinh trùng có tính hướng thần kinh, một số tác giả cho rằng đây là các trường hợp giun xâm nhập vào hệ thần kinh chỉ là ngẫu nhiên Khi Gnathostoma spp di

chuyển trong hệ thần kinh thể bệnh thường gặp là viêm não-tủy rễ thần kinh

và tùy thuộc vào vị trí tổn thương ở trung ương hay ngoại biên mà có nhữngbiểu hiện lâm sàng khác nhau [25] [29] [54]

Tổn thương hệ thần kinh trung ương là thể thường gặp nhất, bệnh nhân

có các triệu chứng rối loạn tri giác, yếu liệt nửa người, khó tiểu, có khi bí tiểu,trên lâm sàng dễ nhầm lẫn với các bệnh lý thần kinh khác [29] Tổn thươngthần kinh ngoại biên thường là viêm đau các dây thần kinh với biểu hiện làbệnh nhân bị đau theo rễ thần kinh và dị cảm các chi gây giảm cảm giác tạmthời, tê liệt chi các triệu chứng này được nghĩ là do sự di chuyển trực tiếp củagiun dọc theo dây thần kinh ngoại biên vào trong tủy sống [75] [87] [94].Xuất huyết dưới màng cứng không do chấn thương là tình trạng thầnkinh nghiêm trọng gây ra nhức đầu rất trầm trọng và tỷ lệ tử vong có thể lênđến 60% [73] Ngoài ra, bệnh còn biểu hiện bởi các triệu chứng lâm sàng đơnđộc như nhức đầu, sốt, sợ ánh sáng, đôi khi cũng gặp các triệu chứng tăng áplực nội sọ, liệt các dây thần kinh sọ não, tiêu tiểu tiện không tự chủ

Viêm màng não tăng BCAT nguyên nhân do Gnathostoma spp và Angiostrongylus cantonensis có bệnh cảnh thường giống nhau nên cần chẩn

đoán phân biệt

Bảng 1.2: So sánh bệnh do Gnathostoma và bệnh do Angiostrongylus [1]

Đặc điểm Do Gnathostoma Do Angiostrongylus

Bệnh Viêm não tủy tăng BCAT Viêm não-màng não tăng

BCAT

Bệnh lý chủ yếu Xuất huyết hoại tử U hạt do BCAT

Thể nội tạng

Y văn ghi nhận, Gnathostoma spp có thể di chuyển vào nội tạng và gây tổn

thương ở một số mô và cơ quan nội tạng khác Thể nội tạng hiếm gặp hơn

thể ngoài da

 Thể phổi: Bệnh nhân ho, đau ngực do viêm màng phổi, khó thở do dày

dính màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch-tràn khí màng phổi Có trường hợpbệnh nhân khạc ra giun [33]

 Thể dạ dày-ruột: Hiếm gặp, khi ấu trùng giun di chuyển đến thành dạdày- ruột thì bệnh nhân có thể có cảm giác khó chịu, sốt, nổi mày đay, chán

ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau thượng vị

 Thể gan: Khi ấu trùng giun di chuyển đến gan, bệnh nhân bị đau mộtphần tư trên phải, ngoài ra còn có các triệu chứng khác tùy thuộc sự di chuyển ấutrùng

 Thể tiết niệu, sinh dục: Ít gặp hơn như giun chui vào tử cung

 Thể mắt: Rất hiếm xảy ra, Gnathostoma spp có thể xâm nhập trực tiếp

vào mắt gây viêm màng bồ đào, viêm mống mắt, teo mống mắt, xuất huyết

trong mắt, tăng áp lực nhãn cầu, sẹo võng mạc, rối loạn thị giác, dẫn đến giảmthị lực, đau, sợ ánh sáng và mù [29] [79] [88].

+ Thể tai: Gnathostoma spp có thể gây tổn thương cơ quan tiền đình-ốc

tai làm đau tai, giảm thính lực hoặc ù tai

1.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm huyết học, sinh hóa

+ Xét nghiệm công thức máu toàn phần: Xác định trị số tuyệt đối BCAT + Tăng BCAT là dấu hiệu quan trọng, có thể là chỉ báo sớm để chẩn đoán

và đánh giá hiệu quả điều trị [56] [91]

Bảng 1.3: Giá trị bạch cầu và bạch cầu ái toan [84]

Số lượng bạch cầu 4.000-10.000/ mm3 máu Khi > 10.000/ mm3 máuBạch cầu ái toan 100-500 BC/ mm3 máu Khi > 500 BC/ mm3 máu

+ Sinh hóa máu: Các xét nghiệm kiểm tra enzym SGOT, SGPT, GGT.

Bảng 1.4: Giá trị enzym gan

(Theo quyết định số 2570/QĐ-BYT Ngày 24/7/2012 của Bộ Y tế)

Xét nghiệm miễn dịch học

Các xét nghiệm huyết thanh học có thể giúp chứng thực chẩn đoán lâmsàng Tuy nhiên, các xét nghiệm này không cung cấp bằng chứng khoa học

cho danh tính của các loài ký sinh trùng, bởi vì tất cả các loài Gnathostoma

phản ứng chéo huyết thanh với nhau

Có nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhiễm

Gnathostoma spp

Hiện nay, kỹ thuật ELISA là kỹ thuật được dùng phổ biến trong cácphòng xét nghiệm để phát hiện kháng thể IgG có trong huyết thanh bệnh nhângiun đầu gai Kỹ thuật này có ưu điểm là độ nhạy cao, ít tốn kém hóa chất,cho kết quả nhanh, giá thành rẻ; độ đặc hiệu tùy thuộc chất lượng khángnguyên Kỹ thuật này dùng men để đánh dấu kháng nguyên hoặc kháng thể, từ

đó phát hiện sự kết hợp đặc hiệu của chúng

Các bộ sinh phẩm được điều chế từ những kháng nguyên khác nhau có độnhạy và độ đặc hiệu khác nhau, từ 56-100% [17] [23] Một nghiên cứu tại NhậtBản về phát triển bộ sinh phẩm ELISA sử dụng kháng nguyên làm từ giun

trưởng thành Gnathostoma doloresi để chẩn đoán bệnh nhiễm Gnathostoma ở

người, cho biết kháng nguyên này kém đặc hiệu hơn kháng nguyên được làm từ

ấu trùng giai đoạn 3 của G spinigerum nhưng có độ nhạy tương tự nhau Sử dụng kháng nguyên chất tiết của ấu trùng giai đoạn 3 của G spinigerum sẽ giảm được các phản ứng chéo với Toxocara canis, Anisakis, Paragonimus westermani

và Fasciola sp [102] Kháng nguyên 21 kDa được điều chế từ G spinigerum cho

kết quả dương tính 100% với huyết thanh từ bệnh nhân bệnh giun đầu gai và IgG

4 là kháng thể cho phản ứng dễ dàng hơn [63] IgG 4 có chín dải băng đặc hiệuvới trọng lượng phân tử 94, 51, 47, 43, 38, 24, 21, 20 và

15 kDa Độ nhạy của mỗi dải băng trong số chín dải băng phản ứng nằm trongkhoảng 64,3% - 100% Tất cả các trường hợp kháng nguyên chất tiết thô của

ấu trùng giai đoạn 3 của G spinigerum tương ứng 21 kDa ở người nhiễm Gnathostoma, với độ nhạy và độ đặc hiệu 100% Các dải băng protein 20 và

24 kDa là các dải băng chẩn đoán bổ sung để xác nhận chẩn đoán nhiễm ký

sinh trùng khác trong đó dải băng 21 kDa mờ nhạt Nghiên cứu chưa tìm thấy

có sự ràng buộc cụ thể của kháng thể IgG 1, IgG 2 hoặc IgG 3 trong cáctrường hợp mắc bệnh giun đầu gai [41]

+ ELISA sử dụng kháng thể đơn dòng (mAbs) đã được nghiên cứu sảnxuất, tuy nhiên chưa được áp dụng cho việc chẩn đoán bệnh giun đầu gai ở người[105].

Kỹ thuật Western-Blot: Dải băng chẩn đoán cụ thể là thành phần protein

có trọng lượng phân tử 21 kDa [40], có độ nhạy 91,7% và độ đặc hiệu 100%

so với nhóm chứng người khỏe mạnh [54], kỹ thuật này có độ đặc hiệu caohơn kỹ thuật ELISA, tuy nhiên giá thành cao, hiện tại ở Việt Nam kỹ thuậtnày mới đang được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm [15]

Xét nghiệm hình thái học

Hình thái học có vai trò để phân loại ký sinh trùng Hình thái học chủ yếu dựa vào hình thể bên ngoài của ký sinh trùng

Định loài bằng hình thái học: định loài dựa vào đặc điểm kích thước, hình

thái, cấu tạo của Gnathostoma Đặc điểm để phân biệt những ấu trùng giai đoạn

3 của các loài Gnathostoma spp dựa vào số hàng gai trên hành đầu, số gai trên

mỗi hàng, cấu tạo gai trên cơ thể và khả năng thích nghi trên từng loại vật chủ

[57] [77]

Xét nghiệm Sinh học phân tử:

Sinh học phân tử (molecular biology), hiểu theo nghĩa gốc, là nghiên cứusinh học ở mức độ phân tử (ADN, RNA, protein) Từ thập kỹ 70 - 80 của thế kỷ

20, hàng loạt kỹ thuật của sinh học phân tử ra đời giúp các nhà khoa học có thểtách, cắt, nối, chép (nhân bản), chuyển và biểu hiện gene theo mong muốn Cónhiều khái niệm đồng nghĩa được sử dụng để mô tả các kỹ thuật đó: Công nghệADN tái tổ hợp (recombinant ADN technology), kỹ thuật gene (geneengineering), kỹ thuật di truyền (genetic engineering, genetic manipulation) Gần đây các kỹ thuật phân tử rất có ý nghĩa để xác định chính xác đến loài

Gnathostoma spp [39] [70].

Ngày nay, các kỹ thuật sinh học phân tử đã phát triển mạnh mẽ và khôngchỉ được sử dụng trong sinh học mà còn được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực