Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

Một số công trình nghiên cứu vềbênḥ VLĐTTCM đa ,̃cho thấy vai trò củacác phản ứng miêñ dicḥ rất quan trongg̣ trong bênḥ sinh của bênh,g̣ liên quan đếncác cytokin vàtếbào T he

Các bằng chứng cho thấy các phản ứng miêñ dicḥ toàn thân vàtaịchỗ liên quan đến sư g̣tiến triển của bênḥ Người ta cho rằng các phản ứng miễn dịchbất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảm về mặt

di truyền Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học cóliên quan đến các phân tử cytokin vàtếbào T helper (Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào T điều hòa),có khả năng liên quan đến sư g̣tiến triển của bênḥ [108]

Một số công trình nghiên cứu vềbênḥ VLĐTTCM đa ,̃cho thấy vai trò củacác phản ứng miêñ dicḥ rất quan trongg̣ trong bênḥ sinh của bênh,g̣ liên quan đếncác cytokin vàtếbào T helper vàcác tâpg̣ hơpg̣ khác của tếbào T… Kết quảcủa cácnghiên cứu cho thấy có tăng nồng độ một số cytokin tiền viêm trong huyếtthanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu và một

số cytokin như TNF-α, IL-6 và IL-8 có liên quan tới mức độ bệnh Đây chính

là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnh VLĐTTCM thểnặng [15], [100] Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra

các hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinhhọc dựa trên cơ chế tác động của các cytokin tiền viêm và ức chế bạch cầu hạtbài tiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bámdính, ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấycó khả quan [87], [101], [103], [56], [75].

Như vây,g̣ viêcg̣ nghiên cứu vai trò của cytokin trong bênḥ VLĐTTCM đanglàmôṭxu hướng nghiên cứu của y hocg̣ hiêṇ nay vàrất cần thiết vàđây cóthểlàcơ

hôịbước đầu cho nghiên cứu vai tròtác nhân gây viêm trong quá trinh̀ tiến triểnbênḥ vàvai tròcủa các chất ức chếmiêñ dicḥ trong điều tri g̣ VLĐTTCM thôngqua sư g̣tác đôngg̣ của cytokin

Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về cytokin cho thấy có

sư g̣thay đổi vàliên quan đến mức đô g̣bênḥ Nồng đô g̣cytokin phu g̣thuôcg̣ nhiềuyếu tốtrong đómức đô g̣bênḥ rất quan trong,g̣ nógơị ýcho viêcg̣ áp dungg̣ cácphương pháp điều tri ự́c chếcác yếu tốmiêñ dicḥ nhằm đaṭhiêụ quảcao trongđiều tri g̣tại các bệnh viện lớn cóđiều kiêṇ với mục đích giảm các biến chứng và

tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 huyết thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ năngg̣ ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đaịcương vàdicḥ tê ̃hocc̣ bênḥ viêm loét đaịtrưcc̣ tràng chảy máu

1.1.1 Đaị cương

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưngbởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trựctràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma,đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tứcviêm đại tràng nặng) [31] Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sựkết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học [82]

Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động.Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng Các triệuchứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ Ngược lại, ở mức

độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ Nói chung mức độ nặng củatriệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm haycác biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràngnặng [13]

1.1.2 Dicḥ tễhocc

* Trên Thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từngvùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người Người da trắng cótỷlê g̣mắcnhiều hơn người da mầu Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần sovới các chủng tộc khác Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5-20,3 người /100.000 dân Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm(Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người /100.000 dân và số người đã mắc bệnhVLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.000dân Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc

Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷlê g̣mắc bênḥ thấp nhưng gần đây cũng tănglên nhiều Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong haithập kỷ qua [59]

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTTchảy máu [50] Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh[63]. Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [80] Ở Bắc Âu, từ 1991

- 1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân [63]

Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiêncứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [79], sau đó hàngnăm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này đượctrình bày ở một số năm gần đây như sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [79]

Tác giả

BernsteinGearryLoftusNerichAbacar-MahamatWilsonLakatos

Các nghiên cứu ởchâu Mỹ, tỷlê g̣mắc mới VLĐTTCM ởbắc Mỹlà10 - 12trường hơp/g̣ 100.000 người với tỷlê g̣cao nhất xảy ra ởđô g̣tuổi 15-25, xảy ra ởnữcao hơn so với nam giới với tỷlê g̣mắc mới cao hơn ởcác vùng phía Bắc sovới vùng phía Nam [45]

Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷ

lệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore,Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp.Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [4] Điều này, cho

thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vàochủng tộc người và được minh hoạ trong bảng dưới đây:

Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á - trích dẫn [4].

Tan YM ghi nhâṇ số bệnh nhân nhập viện tại Ấn Độ có tỷ lệ mắc caonhất là 17,9/100.000, tiếp đến là Trung Quốc với tỷ lệ 11,2/100.000 Malaysiacó tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100.000 [102]

Về lứa tuổi mắc bệnh, Park SJ vàCS cho thấy bệnh VLĐTTCM ở cácnước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổihai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79) Đối vớicác nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp cácnghiên cứu Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt ditruyền nên có thể phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnhtuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây [78]

Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ởchâu Âu, bắc Mĩ vàchâu Átrước kia cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gầnđây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%) Các nghiên cứu gần đây tại HànQuốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũngtrong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái BìnhDương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội [78]

Bảng 1.3 Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu

* Tại Việt Nam

Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xuhướng gia tăng Hiêṇ nay vẫn chưa có tài liệu nào công bố có tính hệ thống.Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Nam chưa đượcquan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cần phải được điềutra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới

Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnhthường gặp ở lứa tuổi trẻ vàtỷlê g̣ nam nữlàtương đương Nghiên cứu củaNguyễn Thị Thu Hiền gặp thấp nhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 [8].Nguyễn Văn Dũng là 32 - 74 tuổi [11] Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi

Bảng 1.4 Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu

Tac gia

́́

Khúc Đình Minh [3]

Nguyễn Thị Thu Hiền [8]

Vũ Văn Khiên và CS [12]

Lê Thị Kim Liên [4]

Phạm Văn Dũng [11]

Mai Đình Minh [1]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

* Các triệu chứng taịđường tiêu hóa:

Thường gặp nhất là triêụ chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máuvà/hoặc chất nhầy trong phân [32], [48] Đau quặn bụng kèm theo mót rặnnếu tổn thương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigmahoặc đại tràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọckhung đại tràng Đại tiện phân máu là triệu chứng chính Đối với bệnh nhẹ, cóthể có đại tiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèmtheo có ít máu Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiềulần phân lỏng có máu, mủ và đau bụng nhiều [13]

Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạnphân kèm theo có máu và nhày trong phân chiếm tỷ lệ cao Kết quả đánh giámức độ bệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.5 Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu

Triệu chứng (%)Tác giả

Ozin Y và CS [77]

Qureshi M và CS [82]

Islam S và CS [48]

Khúc Đình Minh [3]

Mai Đình Minh [1]

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu

Mức độ (%)Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hiền [8]

Lê Thị Kim Liên [4]

Phạm Văn Dũng [11]

Mai Đình Minh [1]

* Các triêụ chứng ngoài đường tiêu hóa:

Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCMcó thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệuchứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47% [63]

Cótới 40% bênḥ nhân VLĐTTCM cóbiểu hiêṇ ngoài ruôṭ [66] Cácbệnh lý ngoài ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng,loãng xương, viêm xơđường mật tiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnhmạch sâu, Việc phát hiện các triệu chứng ngoài ruột có thể theo dõi tiếntrình lâm sàng của bệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh

Jiang X đa ,̃phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên tổng số 10218bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc Kết quả chothấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột [52]

Camarillo GF khi nghiên cứu 40 bệnh nhân VLĐTTCM thấy 73,0%bệnh khớp, 13,0% viêm xơ chai đường mâṭnguyên phát, 6,7% ban đỏ nút,20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ hoại thư [20]

Ozin Y và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ Kếtquả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cộtsống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% và không gặp viêm màng mạch nhỏ [77]

Qureshi M và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM gặp viêm khớpgặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm khớp cùngchậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp gối gặp 3bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [82].

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Đăcg̣ điểm huyết học, sinh hóa và miễn dịch

Các xét nghiệm trong bệnh VLĐTTCM thường không đặc hiệu nhưngnó phản ánh được mức độ nặng nhẹ của chảy máu, viêm và hiệu quả sau đợtđiều trị [13]

- Xét nghiêṃ vềbacḥ cầu:

Đến nay, người ta đã xác định được vai trò của một số bạch cầu trong đáp ứng miễn dịch như bạch cầu hạt, bạch cầu ái kiềm và ái toan Vì lý do nàynên những kháng nguyên đã kết hợp với kháng thể dễ bị bạch cầu hạt trung tính tiêu diệt vì bạch cầu hạt trung tính có chức năng bắt, tiêu diệt vi khuẩn cho nên tập trung nhiều tại ổ viêm và tiết ra một số yếu tố hòa tan có tác dụng điều hòa hoạt động một số tế bào khác Vì vậy, số lượng bạch cầu chung có thể tăng khi có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm trong bệnh tự miễn - Xét nghiêṃ vềCRP vàmáu lắng:

Các dấu hiệu sinh học đã được nghiên cứu tại Hoa Kỳ để đánh giá hoạt

động của bệnh Trong số các marker sinh học truyền thống thìCRP đượcchứng minh là một dấu hiệu tốt cho việc dự đoán quá trình và kết quả củabệnh VLĐTTCM Tuy nhiên, chỉ 51% bệnh nhân có mức hoạt động dựa trênnội soi đại tràng có nồng độ CRP cao, cho thấy mức CRP thêm vào khả năngđánh giá lâm sàng dự đoán viêm niêm mạc ở giai đoaṇ hoạt động [60].Nghiên cứu của Chang S vàCS ghi nhâṇ mức CRP tăng từ 4 đến 6 tháng trướckhi tái phát là môṭ cảnh báo cho sự thay đổi trong điều trị bênḥ VLĐTTCMrất cần thiết với mucg̣ đích thuyên giảm các triêụ chứng lâm sàng

[21]. Khi nồng đô g̣CRP ởngưỡng cao se ,̃hữu ích cho việc xác định giai đoaṇ hoaṭđôngg̣ của bênḥ trên nội soi [36]

Nghiên cứu của Dolar E (1998) cho thấy số lượng trung bình của bạch cầutrong 1mm3 máu, CRP và máu lắng tăng trong trong bênḥ VLDDTTCM lần lươṭ

là8894 ± 4467 và71,0 ± 5,1 khi so sánh với nhóm chứng là7,2 ± 2,5 và71,0 ±34,6 [33] Nghiên cứu của Lê Thi g̣Kim Liên vàMai Đình Minh cũng cho thấyCRP tăng cao [1], [4].

Tốc độ máu lắng có giá trị trong phản ứng viêm, làm rõ hội chứng viêmmặc dù không chỉ dẫn chính xác nguồn gốc của hội chứng này nhưng được sửdụng để kiểm soát mức độ viêm trong nhiều bệnh Đây là một xét nghiệm nhậy nhưng không đặc hiệu đối với tình trạng viêm, hoại tử tổ chức và phản ứng viêm càng mạnh thì tốc độ máu lắng càng tăng - Albumin vàkali huyết thanh:

Albumin huyết thanh có thể giảm do tình trạng mất máu hoặc mất

albumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp cótổn thương lan rộng [13]

- Kali máu:

Giảm kali do ỉa chảy kéo dài và hầu hết các bệnh nhân bị VLĐTTCMmức độ nặng đều có giảm kali trong suốt quá trình điều trị do đại tiện phânlỏng nhiều lần và do tác dụng phụ của corticosteroid Vì vậy, ở những bệnhnhân đang điều trị bệnh VLĐTTCM cần phải theo dõi thường xuyên kali

Bảng 1.7 Kết quả một số xét nghiệm thường sử dụng trong bệnh

VLĐTTCM thông qua một số nghiên cứu

Chỉ số xét

nghiệm (%)

Bạch cầu (G/L) Máu lắng 1h (mm/h) CRP (mg/dL) Albumin

(mmol/l)

- Các globulin miêñ dich:g̣

Globulin huyết thanh là kháng thể dịch thể được tạo ra do quá trình đápứng miễn dịch nên còn được gọi là globulin miễn dịch Dựa vào cấu trúc vàtính khác biệt kháng nguyên của các phân tử globulin miễn dịch người ta phânchúng thành các lớp IgA, IgG, IgM, IgE Đăcg̣ biêt,g̣ IgE tham gia vào phản ứngquá mẫn vàlà kháng thể ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanh chóng lên bềmặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm Khi IgE kết hợp với kháng nguyên đặchiệu (được gọi là dị nguyên) sẽ làm giải phóng các hóa chất trung gian từ tếbào mast, bạch cầu ái kiềm và làm mất hạt của bạch cầu ái kiềm Hơn nữa,IgE được tăng tiết bởi IL-4, IL-12, IL-13

Năm 1986, Levo Y và CS nghiên cứu đánh giá nồng độ IgE trong huyếtthanh và các globulin miễn dịch ở bệnh nhân IBD Các tác giả thấy có tăngnồng độ IgG và IgM trong huyết thanh khi IgA ở mức bình thường Nồng độIgE trong huyết thanh tăng đáng kể ở VLĐTTCM và Crohn Các bệnh nhânIBD tái phát bệnh là có mức IgE cao nhất [64]

- Điện di protein huyết thanh:

Xét nghiêṃ này được nghiên cứu ở bệnh VLĐTTCM từ những năm

1950 Các kết quả cho thấy đều cho thấy có sự thay đổi các phần protein

Năm 1971, Weeke B và CS nghiên cứu nồng độ 19 protein huyết thanhbằng phương pháp điện di ở 42 bệnh nhân Crohn và 36 bệnh nhânVLĐTTCM Các kết quả được so sánh ghép cặp với 78 người khỏe mạnh Kếtquả cho thấy có sự gia tăng rõ rệt của α1 và α2 được trình bày trong bảng dướiđây

Bảng 1.8 Kết quả điện di protein huyết thanh ở bệnh IBD [106]

Ngoài các xét nghiêṃ vềhuyết hoc,g̣ sinh hóa vàmiêñ dicḥ thìhiêṇ nay người ta còn sử dungg̣ xét nghiêṃ phân tìm Calprotectin Đây làmôṭchất đươcg̣

ruôṭtaọ ra khi bi viêṃ cóhữu ích cho viêcg̣ chẩn đoán xác đinḥ VLĐTTCM.

1.2.2.2 Đặc điểm nội soi đại trực tràng

Nội soi đại trực tràng là một kỹ thuật có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán

và đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh VLĐTTCM mặc dù khi các triệuchứng lâm sàng như rối loạn phân, đại tiện phân máu và đau bụng cải thiệnsau khi điều trị [17] Vì trên thực tế có một số lượng đáng kể bệnh nhân cótriệu chứng lâm sàng và tổn thương trên nội soi là không tương quan vớinhau Hơn nữa, đánh giá niêm mạc trên nội soi là rất quan trọng để xác định

sự hoạt động của bệnh và cũng cho phép đánh giá sự thuyên giảm bệnh trênnội soi có liên quan đến chữa lành niêm mạc đại tràng Những thay đổi đặctrưng và phổ biến trên nội soi ở bệnh VLĐTTCM đầu tiên là mất cấu trúcmacḥ máu bình thường dưới niêm mạc, sau đó có tổn thương loét và tiết dịch

Sự thay đổi này được thấy trong một nghiên cứu của Lê Thi g̣Kim Liên (2016)trên 37 bệnh nhân VLĐTTCM với kết quả đặc điểm phổ biến nhất trên nội soiđại tràng ở nhóm bệnh có phùnềxung huyết (100%), tiếp theo là mất cấu trúcmacḥ máu dưới niêm mạc (100%) [4] Ngoài ra, còn có các biểu hiện tiếp theonếu tổn thương nặng hơn là niêm mạc mủn, có thể chảy máu niêm mạc tựphát Các ổ loét nông hoặc sâu tập trung thành từng đám hoặc rải rác và có thểthấy ở đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng Trên ổloét có nhày trắng hoặc mủ, máu bầm tím hoặc máu tươi Có thể gặp hình ảnhgiả polyp gồ lên vào trong lòng đại tràng

Nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong chẩn đoánxác định bệnh VLĐTTCM Các tổn thương thường mang tính chất liên tụckhông có vùng niêm mạc lành xen kẽ và thường được bắt đầu từ trực tràngsau đó lan dần lên đại tràng sigma, đại tràng lên Như vậy, các tổn thươngthường xuất hiện ở đại tràng trái nhiều hơn so với đại tràng phải [13] Cáchình thái tổn thương đại tràng được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.9 Tỷ lệ tổn thương đại tràng thông qua một số nghiên cứu

Tác giảHình ảnh

tổn thương (%)

Mất cấu trúc mạng lươi macḥ

́́

máu bình thường dưới niêm mạc

Niêm mạc phù nề xung huyết

do sinh thiết làm mô bệnh học đối với bệnh VLĐTTCM bao gồm: xác địnhchẩn đoán, phân biệt VLĐTTCM và bệnh Crohn [13], [97], loại trừ loạn sản[13], loại trừ bệnh lý kết hợp hoặc biến chứng Từ đó có thể đánh giá đượcmức độ hoạt động của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh [13], và phạm vilan rộng của tổn thương [13]

1.2.2.3 Đặc điểm mô bệnh học

Trên Thế giới, Seldenrijk(1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn mô bệnhhọc để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnh viêm đạitràng cấp do vi khuẩn Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kết hợp ba đặcđiểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chia nhánh, bạch cầu

đa nhân trung tính trong mô khe hốc (apxe khe hốc) cho phép chẩn đoán phânbiệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới 89% Kết hợp 3 đặc điểm:

Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫubệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên sự thayđổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm [51].

Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêuchuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM với sư g̣tham dư g̣của nhiều nhàkhoa hocg̣ Hôịnghi g̣đa ,̃thành lâpg̣ môṭnhóm hành đôngg̣ gồm 13 chuyên gia giảiphâũ bênḥ tiêu hóa và12 nhàgiải phâũ đa khoa, không phải chuyên gia tiêu hóacủa các nước Pháp, Bỉ, Đức, HàLan, Canada, Sri - Lanka, Nhât,g̣ My ,̃và Anh[18] Hội nghị đã đưa ra các tiêu chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng, dễ ápdụng đối với các nhà giải phẫu bệnh đa khoa sau khi được cập nhật các tiêuchuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn đoán đúng với tỷ lệ tương đương cácchuyên gia của chuyên ngành rất sâu về mô bệnh học Một số Hội nghị Quốctế sau này như Ban lâm thời bệnh học của Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêmvới nhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa cũng đã thống nhất áp dụng vàquảng bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD mà Hội nghị Nottingham năm

2000 đã đề xướng [40], [97]

Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương

mô bệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM Kết quả cho thấy tổn thương mô bệnhhọc chiếm tỷ lệ khá cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa

Năm 2016, Islam S và CS ghi nhận các bệnh nhân VLĐTTCM có sựthâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp92,59% và áp xe nang là 81,48% [48] Nghiên cứu của Daniel S cho thấy có8,6% độ 0; 39,2% độ 1; 21,8% độ 2; 16,0% độ 3; 14,4% độ 4 [26] Trong mộtnghiên cứu khác của Camarillo GF cho thấy không hoạt động/nhẹ/trungbình/nặng lần lượt là 15/5/16/4 [20] Nghiên cứu của Pongprasobchai S gặpmức độ nhẹ là 28%, mức độ vừa là 60%, mức độ nặng là 12% [81] NguyễnVăn Hưng gặp 27,9% mức độ nhẹ 72,1% ca mức độ nặng [9] Mai Đình Minh(2016) là 33,3% độ nhẹ; 39,2% độ vừa và 27,5% độ nặng [1]; Lê Thị Kim Liên

là 10,3% độ nhẹ 51,2% mức độ vừa, 38,5% độ nặng [4]

HÌNH ẢNH NÔỊ SOI VÀMÔ BÊNḤ HOCc̣ BÊNḤ VIÊM LOÉT ĐAỊ TRƯCc̣ TRÀNG CHẢY MÁU [37].

A: Niêm macg̣ phùnềxuất huyết vàtiết dicḥ Tổn thương loét bềmăṭkèm theo giảpolyp B- C- D: Sư g̣hinh̀ thành các ổhoaịtử kèm theo loét nông môṭphần Các tuyến méo móchia nhánh vàmôṭsốtuyến bi g̣teo méo mó, giảm sốlươngg̣ khe tuyến, BCĐNTT xâm nhâpg̣ lớp mô đêm,g̣ các macḥ máu đươcg̣ hinh̀ thành giañ ra đáng kểvàcótắc ngheñ macḥ máu.

A: Niêm macg̣ phùnềxung huyết, không cógiảpolyp.

B: Hoại tử biểu mô niêm mạc, phá hủy, méo mó và phân nhánh Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn và các tế bào lypho giảm đáng kể; một số lượng lớn tế bào lympho và tế bào huyết tương xâm nhập vào lớp đệm, có bạch cầu trung tính trong mô đêṃ và tế bào lympho tăng lên đáng kể ở đáy niêm mạc; một số lượng lớn các tế bào lympho và các tế bào plasma xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.

C: Các tuyến méo móvà phân nhánh kèm theo áp xe khe tuyến và các bộ phận của tuyến biểu hiện teo Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn laị Tình trạng viêm ở vùng đệm của lớp dưới niêm macg̣ là đồng nhất, với sự xâm nhập của nhiều tế bào lympho và các tế bào plasma, và các mạch máu giãn và tắc nghẽn.

1.2.3 Tiến triển và biến chứng

1.2.3.1 Tiến triển

Bệnh VLĐTTCM diễn biến theo nhiều chiều hướng khác nhau phụthuộc vào diện tích, mức độ tổn thương, quá trình viêm nặng hay nhẹ Diễnbiến kéo dài có giai đoạn tạm ổn rồi lại tái phát với một số yếu tố thuận lợi

Một số bệnh nhân trở thành mạn tính không lui bệnh: đi lỏng liên tục,thiếu máu và các triệu chứng không đặc hiệu

Một số bệnh nhân có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó 10 - 15 năm sứckhỏe trở về bình thường và không còn hình ảnh VLĐTTCM trên nội soi

Một số bệnh nhân có các triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng biểu hiện:

đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt và có các biến chứng ngoàiđại tràng

1.2.3.2 Biến chứng

+ Phình đại tràng nhiễm độc

Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có viêm loét toàn bộ đại tràng.Thời điểm xuất hiện biến chứng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào của bệnhnhưng thường xuất hiện giai đoạn đầu khi phát bệnh

+ Thủng đại tràng

Đây là một trong những biến chứng nặng nề của bệnh Thủng đại tràngthường gặp ở mức độ nặng, khi thành ruột bị viêm lan tỏa và ổ loét sâu rộng.Người ta thấy rằng biến chứng thủng đaị tràng ở những bệnh nhân bịVLĐTTCM có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao làtừ 27% -57% [86]

+ Chảy máu nhiều

Bệnh thường được phát hiện chảy máu trong khi nội soi đại tràng hoặcbệnh nhân đi đại tiện có máu theo phân Nếu chảy máu nhiều thì đây là biếnchứng nặng của bệnh do đại tràng có loét kèm theo nhiều ổ xuất huyết

+ Xơ chít hẹp đại tràng

Quá trình xơ chít hẹp kéo dài cần phải cắt bỏ đại tràng tại vị trí có xơchít hẹp nhiều và chít hẹp kéo dài và sinh thiết theo dõi định kỳ trên mô bệnhhọc Nếu có kết quả loạn sản độ cao thì phải can thiệp phẫu thuật nhằm ngănngừa chuyển thành ác tính

+ Tiến triển thành ung thư đại tràng

Tỷ lệ ung thư tăng dần theo thời gian mắc bệnh thường xảy ra ở thể tổnthương lan tỏa toàn bộ đại tràng Khi nội soi đại tràng phải sinh thiết nhiềumảnh để tăng khả năng chẩn đoán Trong một phân tích côngg̣ gôp,g̣ các nhàđiều tra phát hiện nguy cơ ung thư đại tràng là 2% trong 10 năm đầu tiên củaviêm loét đại tràng, 8% trong 20 năm đầu, 18% trong 30 năm đầu bệnh chỉviêm loét trực tràng hoặc đại tràng sigma [63]

1.2.4 Phân độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Hiện nay, chẩn đoán xác định và phân loại mức độ bệnh VLĐTTCMdựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ kết hợp với mô

bệnh học Viêcg̣ đánh giámức đô g̣năngg̣ của bênḥ cóhữu ích trong tiến hànhnghiên cứu lâm sàng [69]

Về mặt lâm sàng, các triệu chứng bệnh thường thay đổi tùy theo mức

độ nặng nhẹ và mức độ lan rộng của tổn thương Bệnh có thể ở giai đoạn ổnđịnh hoặc giai đoạn hoạt động, thường bệnh nhân đến viện vì đợt khởi phátđầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

Trong giai đoạn ổn định bệnh thường không có triệu chứng gì đặc biệttrên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi

Trong giai đoạn bệnh tiến triển có thể khởi phát với các triệu chứng lâmsàng rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ củabệnh Nổi bật và thường gặp nhất là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theo

sốt và sút cân Bênḥ cóthểđươcg̣ phân loaịthành các mức đô g̣nhe,g̣trung binh̀ ,năngg̣ [42] Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện khác nhau

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nhẹ, biểu hiện lâm sàng thường nghèonàn, thỉnh thoảng có triệu chứng đại tiện phân nát, lỏng, có nhày, có máu chỉ kéodài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không có thiếu máu hoặc giảmprotid huyết thanh Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện qua nội soi đại tràng

Đối với những bệnh nhân ở mức độ trung bình có các đợt tiêu chảythường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiệnthường dưới 6 lần/ngày Thường kèm theo sốt, giảm protid huyết thanh, làmbệnh nhân mệt mỏi

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nặng tổn thương có thể lan rộng lan

ra toàn bộ đại tràng, biểu hiện bằng nhiều ổ loét kèm theo đại tiện phân lỏng

Số lần đại tiện phân máu hơn 6 lần/ngày thậm chí đến 20 lần/ngày Toàn trạngsuy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng Nếu khôngđược điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất huyết trầmtrọng, phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn huyết,suy thận, rối loạn điện giải và suy kiệt nặng

Đánh giá mức độ bệnh là quan trọng cho việc tiên đoán, quyết định điều trịvàrất quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng

Năm 2007, Langan RC đã sửa đổi bổ sung trên cơ sở phân loại mức độnặng bệnh VLĐTTCM của Troulove và Witts như sau:

Bảng 1.10 Phân loại mức độ bệnh theo Langan RC [63]

Dấu hiệu (triệu chứng)

Số lần đại tiện / ngày

2

3

4

Điểm sốMayo và chỉ số hoạt động bệnh gần giống như nhau (DAI) cũngđược mô tả bởi Sutherland [55], [65] Bao gồm bốn đánh giá (chảy máu, tần sốphân, nội soi và đánh giá của bác sĩ ) điểm đánh giá từ 0 - 3 điểm cho mỗi mộtđánh giá và tổng số điểm tổng kết trong khoảng từ 0-16 điểm Tuy nhiên, chỉ sốhoạt động bệnh VLĐTTCM (Ulcerative Colitis Disease Activity Index- UCDAI)dao động từ 0-12 điểm, với tổng số điểm cao hơn đại diện cho bệnh nặng hơn.Nói chung, một bệnh nhân được xem là có khả năng thuyên giảm nếu UCDAIbằng hoặc ít hơn 2, và có bệnh nặng nếu điểm số lớn hơn 10 Một số nghiên cứu

đã sử dụng điểm sốnày để đánh giá hoạt động bệnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên đốichứng ở bệnh VLĐTTCM từ loét nhẹ đến nặng và thay đổi hoạt động của bệnhđược coi như là tiêu chuẩn vàng [69], [62]

Bảng 1.12 Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bênḥ

VLĐTTCM [65]

Đặc điểm

Số lần đại tiện trong ngày

Bình thường

1-2 lần mỗi ngày phân nhiều hơn bình thường

3-4 lần phân nhiều hơn bình thường

≥ 4 lần phân nhiều hơn bình thường

Chảy máu trực tràng

Không có máu nhìn thấy

Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian

Máu rõ ràng với phân hầu hết thời gian

Máu tươi liên tục

Kết quả nội soi

Bệnh thông thường hoặc không hoạt động

Năm 1998, Walmsley RS và CS đã sử dụng hệ thống chấm điểm Mayo

và chỉ số Powell-Tuck đánh giá mức độ hoạt động của VLĐTTCM và thấy cómối tương quan thuận giữa mức độ hoạt động của viêm theo Mayo với chỉ sốPowell-Tuck và điểm số hoạt động complex lần lượt là (r=0,959, p<0,0001 vàr=0,924, p<0,0001) [105]

Năm 1964, Baron phân loại các giai đoạn sớm mô tả chính xác sự thayđổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau củaVLĐTTCM bao gồm 4 giai đoạn sau:

Bảng 1.13 Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron [16]

Giai đoạn

0I

left - sided colitis)

E3(viêm loet đaịtrang toan bô g̣

́́

- Extensive colitis)

báo tái phát bệnh VLĐTTCM Bệnh ở giai đoạn hoạt động được xác địnhbằng sự hiện diện của bạch cầu trung tính liên quan đến tổn thương tế bàobiểu mô Bệnh mạn tính không hoạt động được xác định là sự hiện diện của

sự thay đổi cấu trúc và tăng tế bào bạch cầu đơn nhân trong biểu mô liên kết.Bệnh ở giai đoạn yên lặng có nghĩa là có sự hiện diện của sự thay đổi cấu trúc

mà không có sự thay đổi cường độ và thành phần của thâm nhiễm biểu môliên kết Dấu hiệu bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện trong biểu mô niêmmạc liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của các tổn thương như phá hủy cấutrúc khe tuyến, trợt hoặc loét niêm mạc Chính lý do này đã cho phép chẩnđoán bệnh VLĐTTCM ngay cả khi không có ổ loét niêm mạc Vì áp xe tronglòng tuyến là dấu hiệu viêm hoạt động mạnh nhất, trong khi hoạt động viêmnhẹ nhất nếu bạch cầu đa nhân trung tính chỉ ngấm vào lớp biểu mô bề mặtniêm mạc Độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học được đánh giá ở đô g̣1 đến

đô g̣7

Bảng 1.15 Phân loại mức độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học theo

Độ hoạt động

12345

6

7

Trên mô bệnh học cần phân biệt phạm vi tổn thương của ống tiêu hóa

để loaị trừ bênḥ Crohn: VLĐTTCM chỉ tổn thương ở đại tràng và tổn thươngkhông đến lớp cơ còn trong bệnh Crohn toàn bộ ống tiêu hóa đến hậu môn vàtổn thương đến lớp cơ niêm Thực hiện sàng lọc bệnh nhân đưa vào nghiêncứu chúng tôi phân biệt bệnh VLĐTTCM và bệnh Crohn dựa vào đặc điểm vàcấu trúc niêm mạc như sau:

Bảng 1.16 Đặc điểm phân biệt bệnh VLĐTTCM và Crohn

trên nôịsoi và mô bệnh học Đặc điểm

Nôịsoi

́́

Môbênḥ

hocg̣

1.3 Cơ chếbênḥ sinh bênḥ viêm loét đaịtrưcc̣ tràng chảy máu

quan đến các cytokin gây tổn thương niêm mạc đại tràng vàbiểu hiện bệnh làkết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố gen, môi trường và quá trìnhhoạt hóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột Nhiều tác giả cho rằng,niêm mạc của bệnh nhân Crohn bị chi phối bởi tế bào (TB) lympho CD4 vớiphenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon và IL-2 Ngược lại, niêmmạc của bệnh nhân VLĐTT CM được chi phối bởi TB lympho CD4 vớiphenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng (TGF- ) và IL-5,nhưng không có IL-4 [25].

1.3.1 Bản chất của cytokin

Có nhiều loại tế bào khác nhau tham gia vào đáp ứng miễn dịch, chủyếu là các tế bào dạng lympho, các tế bào viêm và các tế bào tạo máu khác.Những tương tác phức tạp xảy ra giữa các tế bào này với nhau được thực hiệnthông qua một nhóm các protein được gọi chung là các cytokin

Các cytokin gắn vào các thụ thể đặc hiệu dành cho chúng trên màng cáctế bào đích làm khởi động các con đường dẫn truyền tín hiệu vào bên trong tếbào và cuối cùng dẫn đến thay đổi biểu hiện gen của tế bào đích Tế bào nào

sẽ là tế bào đích của cytokin được thể hiện bởi sự có mặt của các thụ thể đặchiệu dành cho cytokin trên bề mặt tế bào ấy Thường thì ái lực giữa cytokine

và thụ thể dành cho cytokin là rất cao với hệ số phân tách (dissociationconstant) dao động từ 10-10 đến 10-12 M Chính vì có ái lực cao mà cytokin cótác động sinh học ngay cả ở các nồng độ rất thấp tới mức picomole

Bản chất cytokin là protein hay glycoprotein do nhiều tế bào tiết ra, cókhả năng điều hòa và khuyếch đại phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm vàtăng cường khả năng tạo máu, chúng có vai trò quan trọng trong đề kháng của

cơ thể chống nhiễm trùng và ung thư Tuy nhiên, ở mức độ bất thường thìcytokin gây bệnh lý Các cytokin có 2 đặc điểm chung như sau:

Được sản xuất một lượng rất nhỏ nhưng tác dụng rất lớn và được sảnxuất từ các tế bào đã được kích thích (hoạt hóa)

Hình 1.1 Sơ đồ sản xuất một số cytokin

Các cytokin sau khi được sản xuất tác dungg̣ hiêpg̣ đồng với nhau như IL-1với TNF-α tác động lên nhiều loại tế bào (lympho T và B, đại thực bào, tế bàotủy xương, ) IL-6 phối hợp với TNF và IL-1 kích thích phát triển tủy xương,phối hợp với IL-2 phát triển hệ miễn dịch dịch thể và tăng tạo kháng thể

1.3.2 Nguồn gốc của cytokin

Cytokin được xác định là những protein giống hormon, có trọng lượngphân tử thấp, được sản xuất chủ yếu bởi lympho bào hoạt hóa và đại thực bào.Ngoài ra còn được sản xuất bởi một số tế bào khác như tế bào thần kinh, biểu

bì, nguyên bào xơ, biểu mô tuyến,…

Các cytokin được sản xuất từ tế bào lympho hoạt hóa thì được gọi làlymphokin và từ đại thực bào thì được gọi là monokin Hoạt động của cáccytokin có thể phân thành các loại sau đây: Một số cytokin hoạt động theokiểu tự tiết (autocrine) có nghĩa là chúng sẽ bám lên chính tế bào đã tiết rachúng; Một số khác thể hiện hoạt động theo kiểu cận tiết (paracrine) có nghĩa

là chúng bám vào các tế bào lân cận Và một số trường hợp các cytokin thểhiện hoạt động kiểu nội tiết (endocrine), có nghĩa chúng bám vào các tế bào ở

xa nơi chế tiết Các cytokin điều hoà cường độ và thời gian của đáp ứng miễndịch bằng cách kích thích hoặc ức chế sự tăng sinh của các tế bào khác nhauhoặc bằng cách điều hoà sự tiết các kháng thể hoặc các cytokin khác

1.3.3 Vai trò của một số cytokin

Cytokin chủ yếu là tham gia vào sự điều hoà phát triển của các tế bàomiễn dịch, đồng thời có một số cytokin có tác động trực tiếp lên ngay bảnthân tế bào đã tiết ra chúng Một số trong chúng có ý nghĩa trong sinh lý bệnhcủa một số bệnh

Cytokin có thể tác dụng theo các kiểu đa dụng (pleiotropy), có nghĩa làcác cytokin gây ra các hoạt tính sinh học khác nhau trên các tế bào đích khácnhau; đồng dụng (redundancy), có nghĩa là các cytokin khác nhau có thể gây

ra những chức năng tương tự và điều này làm cho khó có thể qui một hoạttính sinh học biết trước cho một loại cytokin nào đó; hiệp đồng (synergy), cónghĩa là khi hai cytokin cùng tác động thì gây ra hiệu quả lớn hơn tổng tácđộng của từng cytokin khi tác động riêng lẻ; hoặc đối kháng (antogonism), tức

là một cytokin này có tác dụng ức chế một cytokin khác

Hoạt động của một cytokin trên một tế bào đích tương ứng nhìn chung

sẽ điều hoà sự xuất hiện của các thụ thể dành cho cytokin và xuất hiện cáccytokin mới, những cytokin mới này sẽ tác động trên các tế bào khác tạo nênmột phản ứng dây chuyền Bằng cách đó, đáp ứng đặc hiệu của một lymphobào với một kháng nguyên sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của hàng loạt tế bàocần thiết cho việc sinh ra một đáp ứng miễn dịch hữu hiệu Ví dụ, các cytokin

do các tế bào Th hoạt hoá tiết ra sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của các tế bào B,tế bào Tc, tế bào diệt tự nhiên (NK), đại thực bào, bạch cầu hạt, các tế bào gốctạo máu và như vậy có thể hoạt hoá toàn bộ hệ thống các tế bào miễn dịch

Cytokin đóng vai trò quan trọng đối với quá trình đáp ứng miễn dịchcủa cơ thể, biểu hiện thông qua số lượng và chức năng của các cytokin thamgia điều hòa tương tác các tế bào miễn dịch Gần đây, với sự phát triển củamiễn dịch, người ta đã nghiên cứu về cytokin trong bệnh VLĐTTCM Các kếtquả nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ một số cytokin so với người khỏemạnh và liên quan tới mức độ bệnh như TNF-α, IL-6 và IL-8, [101]

*Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor Necrosis Factor Alpha - α)

TNF-được cô lập bởi Carswell vào năm 1975 trong quá trình xác

định các yếu tố hoại tử khối u, TNF- có tác dụng làm huỷ tế bào u Trên lâm

sàng và thực nghiệm thấy, TNF- còn gây sốt, gây tổn thương tế bào và làmsuy kiệt cơ thể (những triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư).

TNF- được sản xuất chủ yếu từ đại thực bào và bạch cầu đơn nhân.Ngoài ra, còn do các tế bào khác như tế bào NK (natural killer cell), tế bào uhắc tố, một vài tế bào ung thư Sau khi được sản xuất, nó đi vào máu rồi đếncác mô và cơ quan khác Đây là chất chủ lực phát động phản ứng viêm, bằngcách tương tác “dương” với các cytokin khác như IL-1, IL-6, yếu tố hoạt hóatiểu cầu (PAF), do vậy nó có vai trò then chốt trong đáp ứng viêm Đặc biệt nócó vai trò quan trọng trong điều hòa phản ứng miễn dịch viêm tại chỗ

Hầu hết các cơ quan của cơ thể bị ảnh hưởng bởi TNF-α do nó có cả 2tính chất: tính kích thích tăng trưởng và tính ức chế quá trình tăng trưởng Mặtkhác, TNF- có khả năng tự điều tiết, ở nồng độ thấp TNF-α thúc đẩy quá trínhsửa chữa hoặc thay thế các mô bị thương và lão hóa bằng cách kích thích tăngtrưởng nguyên bào sợi

TNF- có tác dụng gây độc trực tiếp đối với tế bào u mà không có tácdụng đối với các tế bào bình thường TNF- đóng một vai trò quan trọng trong

sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu có tác dụng “thanh lọc” các tácnhân gây bệnh khác nhau xâm nhập vào cơ thể Cùng với IL-1, TNF-hoạtđộng trên rất nhiều loại tế bào khác nhau bao gồm các tế bào T, tế bào B, bạchcầu đa nhân trung tính, các nguyên bào sợi, tế bào nội mô, và các tế bào tuỷxương làm cho các tế bào này chế tiết nhiều yếu tố khác nhau cần thiết cho sựphát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu Tuy nhiên, việc sản xuất TNF- làmột con dao hai lưỡi, nó có thể dẫn tới những phản ứng có hại, đôi khi có thểgây tử vong

TNF-α là một cytokin tiền viêm có vai trò quan trọng trong việc duy trì

và tăng quá trình viêm niêm mạc ở bệnh VLĐTTCM do có tác dụng như mộtprotein hòa tan hoặc xuyên qua màng bằng cách truyền tín hiệu thay đổi từhoạt hoá tế bào, tăng sinh đến gây độc và tham gia vào quá trình chết theochương trình của tế bào qua hai thu g̣thểTNF(TNFR1 vàTNFR2) [110] Khởiđầu trong viêm cấp, các yếu tố gây viêm trực tiếp hoạt hóa các đại thực bàolàm chúng tiết ra các cytokin: TNF-α, IL-1, IL-6 Ba cytokin này hoạt động

hiệp đồng với nhau tạo ra rất nhiều thay đổi toàn thân và tại chỗ Đặc biệttrong biến đổi tại chỗ, TNF-α và IL-1 làm tăng bộc lộ các phân tử kết dính,kích thích tế bào nội mô sản xuất IL-8 (là một cytokin hoạt động rất mạnh) cótác dụng tập trung các bạch cầu đa nhân trung tính về ổ viêm tăng bám dínhvào tế bào nội mô sản xuất ra một yếu tố kích thích tạo clon bạch cầu làmtăng số lượng chung của bạch cầu.

* Interleukin - 1 (IL-1) [73], [23], [30]

IL-1 được sản xuất chủ yếu bởi các đại thực bào, bạch cầu đơn nhânđược kích thích Đây là một chất điều hòa chính quan trọng trong phản ứngviêm và miễn dịch IL-1 ảnh hưởng đến một loạt các chức năng sinh học vì nótác dụng như một pyrogen nội sinh và làm tổn thương tế bào gan và tổng hợpprotein ở giai đoạn cấp tính Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổnghợp kháng thể bởi tế bào B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương,tăng cường sản xuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuấtprostaglandin Do đó IL-1 đóng một vai trò chính trong đáp ứng viêm

Các cytokin của họ IL-1 đóng vai trò chính trong một số bệnh viêm tựmiễn, bao gồm IBD IL-1 cóhai dạng cấu trúc: IL-1α và IL-1 β Đối với cả IL-1αβ, đặc tính quan trọng và liên quan nhất là sự khởi đầu của cyclooxygenaseloại 2, synthase oxit nitric gây ra và phospholipase A2, được tạo ra bởi cácloại tế bào khác nhau Chất đối kháng thụ thể nội sinh IL-1 (IL-1Ra), một chấtđối kháng xảy ra tự nhiên của IL-1, điều chỉnh cân bằng miễn dịch bìnhthường trong ruột Sự gia tăng tỷ số IL-1 / IL-1Ra tương ứng với hoạt độngcủa viêm đại tràng, trong khi tỷ lệ IL-1 / IL-1Ra vẫn không đổi trong phầnkhông bị ảnh hưởng (phần niêm macg̣ lành) của đại tràng và trong các kiểm

soát viêm không phải do IBD Nguồn gốc chinh́ của IL-1 trong IBD là hệthống monocyte / macrophage vì nó có thể kích hoạt enzym chuyển đổi IL-1,

do đó hoạt tính IL-1β được giải phóng vào niêm mạc đại tràng [74]

IL-1 tác động tại chỗ bằng cách giải phóng prostaglandin, thromboxan,yếu tố kích hoạt tiểu cầu từ các tế bào viêm và tác dụng như một hormonetuần hoàn gây ra sốt và sản xuất các chất phản ứng giai đoạn cấp tính bởi gan

Hệ thống 1 có thể được điều chỉnh quá mức bởi đối kháng thụ thể 1(IL-1RA) Người ta thấy nồng độ IL-1RA huyết thanh tăng cao ở bệnh nhân

IL-IBD, điều này đã chỉ ra IL- 1RA tăng là do cơ thể đáp ứng để ức chế quá trìnhviêm và nồng độ IL-1 tăng trong bệnh IBD là kết quả của sự kích thích củacác đại thực bào trong đại tràng có thể kích hoạt men chuyển IL-1 [74].

IL-1 có tác dụng điều hòa miễn dịch, tạo huyết, gây tổn thương tế bào gan,tổng hợp protein ở giai đoạn cấp tính, giảm nồng độ sắt và kẽm trong huyếtthanh Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổng hợp kháng thể bởi tế bàolympho B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương, tăng cường sảnxuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuất prostaglandin

Năm 2011, Silvio Danese vàcs nhận thấy các tế bào biểu mô kích hoạtIL-1β kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính Giảm biểu hiện thụ thể γ, kíchhoạt tăng sinh peroxisome bởi tế bào biểu mô đại tràng, bất thường chất nhầy,bất thường tế bào T điều tiết (Treg) [23] Điều này có thể đóng góp cho tựmiễn dịch chọn lọc và các biến cố qua trung gian miễn dịch trong bệnh sinh ởbệnh VLĐTTCM

* Interleukin - 6 (IL-6)

IL-6 được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào khác nhau, nhưng chủ yếu từbạch cầu đơn nhân và đại thực bào khi các tế bào này bị kích hoạt bởi các kíchthích như TNF- , IL-1, virus và các độc tố của vi khuẩn… IL-6 có chức năngbiệt hoá tế bào B, kích thích tiết IgG, làm tăng trưởng các u tương bào, hoạthóa tế bào T, cùng kích thích tăng sinh tế bào tuyến ức, kích thích tế bào gansản xuất các protein trong pha cấp IL-6 là một cytokin đa hướng (pleiotropic)với rất nhiều tác dụng sinh học IL-6 được sản xuất bởi các bạch cầu và một

số loại tế bào khác, chủ yếu là từ các thực bào đơn nhân, các tế bào nội mạcmạch máu, các nguyên bào sợi và một số loại tế bào khác trong đáp ứng với visinh vật và các cytokin khác, chủ yếu là IL-1 và TNF- Ngoài ra, IL-6 cònđược tổng hợp bởi các tế bào T Chức năng chính của IL-6 là điều hòa quátrình viêm và có ảnh hưởng tới hệ miễn dịch Tác dụng thích ứng miễn dịchđặc biệt được thực hiện sau khi hoạt hóa tế bào lympho B và T, nó tạo ra bướccuối cùng của việc phát triển tế bào lympho B ngoại vi trong tế bào huyếttương và đóng một vai trò quan trọng đối với việc sản xuất protein giai đoạncấp tính trong tế bào gan [30]

IL-6 và CRP được biết là có tương quan với hội chứng kháng insulin vàrối loạn chức năng nội mô Trong chấn thương, nhiễm trùng hoặc stress khác,IL-6 nồng độ tăng cao và thấy có liên quan đến các bệnh sinh một số bệnhmãn tính như bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch, IBD và béo phì.

Vai trò của IL-6 trong mạch máu rất phức tạp Người ta thấy, IL-6 đượcphát hiện có liên quan đến sự phát triển của xơ vữa Nhưng vai trò cụ thể củaIL-6 trên sự phát bệnh và tiến triển trong VLĐTTCM chưa thực sự sáng tỏ

IL-6 trong huyết thanh đươcg̣ tìm thấy cótương quan đáng kểvới mức đôg̣nghiêm trongg̣ của viêm đaịtràng, tương tư g̣mức đô g̣IL-6 huyết thanh tăng lênđáng kểởbênḥ IBD vàIL-6 tương quan dương tinh́ (tương quan thuân)g̣ với tinh̀trangg̣ hoaṭđôngg̣ của bênḥ Ngoài ra tăng nồng đô g̣các phức hơpg̣ Sil-6R vàIL-6/Sil-6R trong huyết thanh cho thấy cơ chếchuyển tiń hiêụ IL-6 hoaṭ đôngg̣thông qua gp130 (protein màng) trong bênḥ IBD [101]

IL-8 là một cytokin hoạt động rất mạnh có nồng độ cao trong máu vàdịch viêm ở bệnh nhân VLĐTTCM IL-8 là yếu tố khuyếch đại phản ứngviêm và có vai trò trong viêm mạn bởi sự xâm nhiễm lymphocyt, monocyt,đồng thời nó làm mất hạt của bạch cầu ái toan và ái kiềm Ali Keshavarziancho rằng: việc xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và bài tiết của chúngsinh ra các loại oxy phản ứng gây độc cho niêm mạc đại tràng liên quan vớitổn thương mô Sự di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính có thể do các chấthấp dẫn hóa học, chẳng hạn như các cytokin trong niêm mạc đại tràng Mộttrong những chất hấp dẫn hóa học là IL-8, chemokin, bạch cầu đa nhân trungtính có nồng độ cao ở niêm mạc bị viêm Tuy nhiên, tầm quan trọng của IL-8trong thu hút và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính trong VLĐTTCM chưađược thiết lập [57].

* Interleukin 10 (IL-10)

IL-10 là cytokin chống viêm quan trọng nhất và được biết rõ nhất Cáccytokin chống viêm tác động tới cả sản xuất lẫn hoạt động của các cytokinviêm IL-10 được sản xuất bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và cácđại thực bào, có khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng của một sốcytokin viêm chủ chốt như TNF- , IL-1, IL-6 và IL-8 (đây là một hoạt độngđối kháng với IL-4) [49]

IL-10 gây ức chế điều hòa các cytokin tiền viêm khi có sự hiện diện củachất kích thích kháng nguyên và ức chế sự sản xuất IL-1β, IL-6 và TNF-αbằng cách làm giảm hiện diện kháng nguyên của bạch cầu đơn nhân thôngqua giảm MHCII [73]

IL-10 được coi là một cytokin chống viêm quan trọng, chủ yếu đượctiết ra bởi các tế bào Th2, và các monocyte, đại thực bào Tế bào T và tế bào Bcũng tiết ra IL-10, nó ức chế các tế bào đơn nhân ngoại vi và các tế bào đơnnhân ở lớp đệm niêm mạc làm tiết IL-1β, TNF-α, IFN-γ, và do đó gây ra phảnứng chống viêm [38]

Hình 1.2 Sơ đồ sản xuất cytokin trong bệnh VLĐTTCM

Nguồn Silvio Danese S và CS (2011) [23]

Glycolipid từ tế bào biểu mô, vi khuẩn hoặc cả hai yếu tố này làm tăng trưởng IL-13 receptor α2(IL-13α2) hoạt hóa tế bào này là kích thích tăng số lượng và tạo ra một vòng đáp ứng làm tăng IL-13, tế bào T độc, gây ra rối loạn chức năng hàng rào biểu mô Điều này dẫn đến việc tăng hấp thụ vi khuẩn tăng sinh và các loại kháng thể chống vi khuẩn Yếu tố này làm tế bào sản xuất kháng thể kháng Tropomuoxin bởi tế bào lympho B, trong khi protein nhân từ bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất kháng thể kháng pANGA Hơn nữa typ 1 và 17 giúp tế bào T tăng số lượng typ 2 tăng (Th2) sản xuất IL-13 làm tăng rối loạn chức năng hàng rào biểu mô dẫn đến tăng tính thẩm thấu và IL-5 làm hoạt hóa bạch cầu ưa base Sự hấp thụ tăng lên khi

vi khuẩn tăng sinh, kích thích tế bào tua (tế bào trình diện kháng nguyên) và đại thực bào, dẫn đến tạo điều kiện phản ứng viêm cytokin và chemokin IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết bạch cầu đa nhân trung tính, hoạt hóa peptide 78(ENA-78) và IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết BCĐNTT, màng biểu mô hoạt hóa ENA78 và IL-

8 thu hút BCĐNTT như bạch cầu đơn nhân MCP 1, thu hút các đại thực bào hướng động và RANTES (điều hòa hướng động, di chuyển, bài tiết), thu hút và tập trung tế bào T Sự thay đổi về gen phối hợp có liên quan đến VLĐTTCM gây hoạt hóa PPAR -γ bởi các tế bào đại tràng, tế bào nhày di hướng và sự đột biến

của tế bào T (Treg) có thể góp phần tạo miễn dịch tự động và miễn dịch giántiếp trong sinh bệnh học của VLĐTTCM làm tăng IL-1, IL-6 và TNF-α,…

1.3.4 Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokin bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang

Cytokin được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểusandwich trên bề mặt của các vi hạt từ Bề mặt của vi hạt được gắn sẵn cácphân tử kháng thể đơn clôn đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên trênphân tử cytokin Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt phủ kháng thể, các phân tửcytokin sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào bề mặt hạt Sau đó khángthể đơn clôn thứ hai đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên khác củacytokin đã gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch gồm phân

tử cytokin kẹp giữa hai kháng thể đơn clôn Cuối cùng phức hợp

streptavidin-PE được thêm vào sẽ gắn vào kháng thể đơn clôn thứ hai qua tương tácstreptavidin-biotin Dưới tác động của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ phát

ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt của cytokin trong mẫu xétnghiệm Lượng PE gắn vào tỷ lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượngcytokin có trên bề mặt hạt từ Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các hạtđược ủ với những nồng độ cytokin đã biết cho phép định lượng được cytokin

Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch vi hạt huỳnh quang (Fluorescence covalentmicrobead immunosorbent assay-FCMIA) là kỹ thuật sử dụng các hạt từhuỳnh quang có kích thước bằng nhau (tương tự như tế bào) nhưng phát ra tínhiệu huỳnh quang khác nhau làm giá đỡ để gắn các phân tử sinh học nhưkháng thể đặc hiệu lên bề mặt Các hạt này được phân tích bằng phương phápđếm tế bào/hạt theo dòng chảy (flowcytometry) với hai nguồn lase và detector

khác nhau để kích thích và nhận hai loại tín hiệu huỳnh quang độc lập do hạt

từ huỳnh quang phát ra (tín hiệu định tính) và từ phản ứng đặc hiệu trên bềmặt hạt từ phát ra (tín hiệu định lượng) Nhờ phần mềm máy tính có khả năngphân biệt được nhiều loại hạt từ huỳnh quang khác nhau cho phép gắn mỗiloại hạt với một kháng thể đặc hiệu khác nhau rồi trộn lại để phát hiện đồngthời nhiều kháng nguyên khác nhau trong cùng một mẫu xét nghiệm

1.3.5 Điều tri cbênḥ viêm loét đaị trưcc tràng chảy máu

1.3.5.1 Tại Việt Nam [7]

a) Điều trị viêm loét đại tràng phải và đại tràng toàn bộ mức độ bệnh

nặng * Điều trị tấn công:

Kết hợp 5-ASA đường uống và steroid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, kháng sinh đường tĩnh mạch

- AZA(Imuren): liều 2-2,5mg/kg/ngày

- CyA(Sadimun): truyền tĩnh mạch liều 2-4mg/kg/ngày

* Điều trị duy trì: khi các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 4-6 tuần, giảm

liều 5-ASA dần đến liều duy trì bằng 5-ASA đường uống (1g/ngày chia 2 lần).

b) Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu thể nặng hoặc tối cấp

- Bù nước và điện giải, nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Tiêm tĩnh mạch: prednisolone hoăcg̣ methylprednisolone

- 5-ASA đường uống vàkháng sinh truyền tĩnh mạch

- Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch

c) Mức độ nhẹ đến vừa

* Điều trị tấn công:

Kết hợp 5 - ASA tại chỗ, 5 - ASA đuờng uống và kháng sinh

- 5-ASA nang đạn đặt hậu môn

- 5-ASA uống: 4 - 6 g/ngày chia 3 lần

- Ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1g/ngày

* Điều trị duy trì: Sau 6 tuần sử dụng liều duy trì: 2g sulfasalazine,

1.2-2.4g mesalamine, 1g olsalazine/ngày

1.3.5.2 Trên thếgiới

Mục đích chính của điều trị bệnh VLĐTTCM là dùng các thuốc sinhhọc thông qua các khâu tác động vào hệ thống miễn dịch như ức chế bài tiết