Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

Một số công trình nghiên cứu về bệnh VLĐTTCM đã cho thấy vai tròcủa các phản ứng miễn dịch rất quan trọng trong bệnh sinh của bệnh, liênquan đến các cytokin và tế bào T

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) còn gọi là viêm loét đạitràng (Ulcerative Colitis: UC) là tình trạng tổn thương ở đại tràng trong bệnhcảnh chung của viêm ruột Bệnh có tính chất tự miễn, nguyên nhân bệnh sinhcho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ và chưa có phương pháp điều trị hoàntoàn đặc hiệu Bệnh thường gặp ở châu Âu và Bắc Mỹ, cứ 100.000 dân thì cótới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm Thời gian gầnđây đang có xu hướng tăng ở châu Á Bệnh gây loét và chảy máu đại trựctràng, tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc Diễn biến bệnhphức tạp, hay tái phát, khó điều trị và để lại nhiều biến chứng nặng như chảymáu nhiều, thủng đại tràng… có thể dẫn đến tử vong

Các bằng chứng cho thấy các phản ứng miễn dịch toàn thân và tại chôliên quan đến sự tiến triển của bệnh Người ta cho rằng các phản ứng miễndịch bất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảmvề mặt di truyền Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quantrọng trong sinh bệnh học có liên quan đến các phân tử cytokin và tế bào Thelper (Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào Tđiều hòa), có khả năng liên quan đến sự tiến triển của bệnh

Một số công trình nghiên cứu về bệnh VLĐTTCM đã cho thấy vai tròcủa các phản ứng miễn dịch rất quan trọng trong bệnh sinh của bệnh, liênquan đến các cytokin và tế bào T helper và các tập hợp khác của tế bào T…Kết quả của các nghiên cứu cho thấy có tăng nồng độ một số cytokin tiềnviêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mômạch máu và một số cytokin như TNF-α, IL-6 và IL-8 có liên quan tới mức độbệnh Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnhVLĐTTCM thể nặng , Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra các

hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh họcdựa trên cơ chế tác động của các cytokin tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt bàitiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám dính,

ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy có khảquan , , , ,

Như vậy, việc nghiên cứu vai trò của cytokin trong bệnh VLĐTTCMđang là một xu hướng nghiên cứu của y học hiện nay và rất cần thiết và đâycó thể là cơ hội bước đầu cho nghiên cứu vai trò tác nhân gây viêm trong quátrình tiến triển bệnh và vai trò của các chất ức chế miễn dịch trong điều trịVLĐTTCM thông qua sự tác động của cytokin

Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu về cytokin cho thấy có

sự thay đổi và liên quan đến mức độ bệnh Nồng độ cytokin phụ thuộc nhiềuyếu tố trong đó mức độ bệnh rất quan trọng, nó gợi ý cho việc áp dụng cácphương pháp điều trị ức chế các yếu tố miễn dịch nhằm đạt hiệu quả cao trongđiều trị tại các bệnh viện lớn có điều kiện với mục đích giảm các biến chứng

và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số cytokin ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ TNF-α, 1β,

IL-6, IL-8, IL-10 huyết thanh ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 huyết thanh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương và dịch tễ học bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.1.1 Đại cương

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một bệnh mạn tính được đặc trưngbởi tình trạng viêm lan tỏa niêm mạc đại tràng và luôn liên quan đến trựctràng (tức là viêm trực tràng) và nó có thể viêm mở rộng đến đại tràng sigma,đại tràng xuống (tức viêm đại tràng bên trái) hoặc viêm toàn bộ đại tràng (tứcviêm đại tràng nặng) Hiện nay, chẩn đoán VLĐTTCM được dựa trên sự kếthợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học

Bệnh VLĐTTCM có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạtđộng Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng Cáctriệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ Ngượclại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ Nói chung mứcđộ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương vàcường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổnthương viêm đại tràng nặng

1.1.2 Dịch tễ học

* Trên Thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từngvùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người Người da trắng có tỷ lệ mắcnhiều hơn người da mầu Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần sovới các chủng tộc khác Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5-20,3 người /100.000 dân Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm(Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người /100.000 dân và số người đã mắc bệnhVLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.000dân Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc

Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lệ mắc bệnh thấp nhưng gần đây cũngtăng lên nhiều Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần tronghai thập kỷ qua

Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTTchảy máu Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm Ở Bắc Âu, từ 1991 -

1993 tỷ lệ mới mắc là 11.8/100.000 dân

Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM được Evans lần đầu tiên nghiêncứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân , sau đó hàng nămđều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trìnhbày ở một số năm gần đây như sau:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu

Tác giả Năm công bố Khu vực Năm nghiên cứu Tỷ lệ mắc

Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lệ mắc mới VLĐTTCM ở bắc Mỹ là 10

-12 trường hợp/ 100.000 người với tỷ lệ cao nhất xảy ra ở độ tuổi 15-25, xảy ra ở

nữ cao hơn so với nam giới với tỷ lệ mắc mới cao hơn ở các vùng phía Bắc sovới vùng phía Nam

Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM là thấp hơn so với châu Âu và tỷlệ bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore,Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp.Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua Điều này, cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo môi quốc gia, phụ thuộc vào chủngtộc người và được minh hoạ trong bảng dưới đây:

Bảng 1.2 Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu

Á - trích dẫn

Nhật Bản

1975198519912001

5,5/100.0007,85/100.00018,2/100.00057,1/100.000

Về lứa tuổi mắc bệnh, Park SJ và CS cho thấy bệnh VLĐTTCM ở cácnước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổihai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79) Đối vớicác nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp cácnghiên cứu Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt ditruyền nên có thể phát bệnh VLĐTTCM trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnhtuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây

Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ở châu Âu, bắc Mĩ và châu Átrước kia cho thấy bệnh VLĐTTCM ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gầnđây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%) Các nghiên cứu gần đây tại HànQuốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũngtrong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái BìnhDương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM của nam giới là vượt trội

Bảng 1.3 Tỷ lệ giới tính và độ tuổi mắc bệnh ở một số nghiên cứu

* Tại Việt Nam

Trước đây, bệnh VLĐTTCM hiếm gặp nhưng gần đây bệnh có xuhướng gia tăng Hiện nay vẫn chưa có tài liệu nào công bố có tính hệthống Điều này, cho thấy việc nghiên cứu bệnh VLĐTTCM tại Việt Namchưa được quan tâm nhiều và vấn đề dịch tễ học về bệnh VLĐTTCM cầnphải được điều tra nghiên cứu cụ thể về tỷ lệ hiện mắc trong những năm tới

Về lứa tuổi mắc bệnh và giới tính, các nghiên cứu cho thấy bệnhthường gặp ở lứa tuổi trẻ và tỷ lệ nam nữ là tương đương Nghiên cứu củaNguyễn Thị Thu Hiền gặp thấp nhất ở lứa tuổi 23 và cao nhất là 58 NguyễnVăn Dũng là 32 - 74 tuổi Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu ghi nhận nữ mắcbệnh chiếm ưu thế hơn nam Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới của một sốnghiên cứu bệnh VLĐTTCM được trình bày ở bảng sau:

Bảng 1.4 Tỷ lệ tuổi và giới mắc bệnh qua một số nghiên cứu

công bố

Năm nghiên cứu

Tuổi trung bình

Tỷ lệ nam/nữ

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

* Các triệu chứng tại đường tiêu hóa:

Thường gặp nhất là triệu chứng đau bụng, tiêu chảy liên tục, có máuvà/hoặc chất nhầy trong phân , Đau quặn bụng kèm theo mót rặn nếu tổnthương ở trực tràng, đau hố chậu trái nếu tổn thương ở đại tràng sigma hoặc đạitràng xuống nhưng cũng có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc đau dọc khung đạitràng Đại tiện phân máu là triệu chứng chính Đối với bệnh nhẹ, có thể có đạitiện phân lỏng hoặc phân bán lỏng 1 hoặc 2 lần trong ngày kèm theo có ít máu.Trái lại, những bệnh nhân bị bệnh nặng có thể đại tiện nhiều lần phân lỏng cómáu, mủ và đau bụng nhiều

Một số nghiên cho thấy ở bệnh nhân VLĐTTCM biểu hiện rối loạn phânkèm theo có máu và nhày trong phân chiếm tỷ lệ cao Kết quả đánh giá mức độbệnh và vị trí tổn thương được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.5 Biểu hiện triệu chứng lâm sàng qua một số nghiên cứu

Triệu chứng (%)

Sútcân

Đaubụng

Phânmáu

Phânnhày

Mai Đình Minh 47,1 54,9 66,7 80,39 68,6

Bảng 1.6 Đánh giá mức độ bệnh thông qua một số nghiên cứu

* Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa:

Ngoài các triệu chứng được trình bày ở trên, thì ở bệnh nhân VLĐTTCMcó thể có phối hợp với bệnh lý của một số cơ quan khác được gọi là các triệuchứng ngoài ruột, tần số biểu hiện lâm sàng ngoài ruột từ 6 - 47%

Có tới 40% bệnh nhân VLĐTTCM có biểu hiện ngoài ruột Các bệnhlý ngoài ruột bao gồm: viêm khớp, loét miệng,loãng xương, viêm xơ đường mậttiên phát, viêm màng bồ đào, viêm mủ da hoại thư, huyết khối tĩnh mạch sâu, Việc phát hiện các triệu chứng ngoài ruột có thể theo dõi tiến trình lâm sàng củabệnh và đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bệnh

Jiang X đã phân tích đặc điểm bệnh VLĐTTCM trên tổng số 10218bệnh nhân được báo cáo trong các tài liệu y văn Trung Quốc Kết quả chothấy gặp 6,1% bệnh nhân có triệu chứng ngoài ruột

Camarillo GF khi nghiên cứu 40 bệnh nhân VLĐTTCM thấy 73,0%bệnh khớp, 13,0% viêm xơ chai đường mật nguyên phát, 6,7% ban đỏ nút,20,0% viêm khớp cùng chậu, 6,7% viêm da mủ hoại thư

Ozin Y và CS nghiên cứu trên bệnh nhân VLĐTTCM tại Thổ Nhĩ Kỳ Kếtquả cho thấy bệnh khớp cấp tính gặp 3,0%, viêm khớp cùng chậu 1,2%, bệnh cộtsống cứng khớp 1,0%, ban đỏ 0,2% và không gặp viêm màng mạch nhỏ

Qureshi M và CS nghiên cứu 54 bệnh nhân VLĐTTCM gặp viêm khớpgặp là 5 bệnh nhân, viêm màng mạch nhỏ là 2 bệnh nhân, viêm khớp cùngchậu gặp 2 bệnh nhân, viêm khớp 1 bên và các vị trí bị bệnh là khớp gối gặp 3bệnh nhân và không gặp bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Đặc điểm huyết học, sinh hóa và miễn dịch

Các xét nghiệm trong bệnh VLĐTTCM thường không đặc hiệu nhưngnó phản ánh được mức độ nặng nhẹ của chảy máu, viêm và hiệu quả sau đợtđiều trị

- Xét nghiệm về bạch cầu:

Đến nay, người ta đã xác định được vai trò của một số bạch cầu trongđáp ứng miễn dịch như bạch cầu hạt, bạch cầu ái kiềm và ái toan Vì lý do nàynên những kháng nguyên đã kết hợp với kháng thể dễ bị bạch cầu hạt trungtính tiêu diệt vì bạch cầu hạt trung tính có chức năng bắt, tiêu diệt vi khuẩncho nên tập trung nhiều tại ổ viêm và tiết ra một số yếu tố hòa tan có tác dụngđiều hòa hoạt động một số tế bào khác Vì vậy, số lượng bạch cầu chung cóthể tăng khi có nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm trong bệnh tự miễn

- Xét nghiệm về CRP và máu lắng:

Các dấu hiệu sinh học đã được nghiên cứu tại Hoa Kỳ để đánh giá hoạtđộng của bệnh Trong số các marker sinh học truyền thống thì CRP đượcchứng minh là một dấu hiệu tốt cho việc dự đoán quá trình và kết quả củabệnh VLĐTTCM Tuy nhiên, chỉ 51% bệnh nhân có mức hoạt động dựa trênnội soi đại tràng có nồng độ CRP cao, cho thấy mức CRP thêm vào khả năngđánh giá lâm sàng dự đoán viêm niêm mạc ở giai đoạn hoạt động Nghiêncứu của Chang S và CS ghi nhận mức CRP tăng từ 4 đến 6 tháng trước khi táiphát là một cảnh báo cho sự thay đổi trong điều trị bệnh VLĐTTCM rất cầnthiết với mục đích thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng Khi nồng độ CRP ở

ngưỡng cao sẽ hữu ích cho việc xác định giai đoạn hoạt động của bệnh trênnội soi

Nghiên cứu của Dolar E (1998) cho thấy số lượng trung bình của bạchcầu trong 1mm3 máu, CRP và máu lắng tăng trong trong bệnh VLDDTTCM lầnlượt là 8894 ± 4467 và 71,0 ± 5,1 khi so sánh với nhóm chứng là 7,2 ± 2,5 và71,0 ± 34,6 Nghiên cứu của Lê Thị Kim Liên và Mai Đình Minh cũng cho thấyCRP tăng cao ,

Tốc độ máu lắng có giá trị trong phản ứng viêm, làm rõ hội chứng viêm

mặc dù không chỉ dẫn chính xác nguồn gốc của hội chứng này nhưng được sửdụng để kiểm soát mức độ viêm trong nhiều bệnh Đây là một xét nghiệmnhậy nhưng không đặc hiệu đối với tình trạng viêm, hoại tử tổ chức và phảnứng viêm càng mạnh thì tốc độ máu lắng càng tăng

- Albumin và kali huyết thanh:

Albumin huyết thanh có thể giảm do tình trạng mất máu hoặc mấtalbumin qua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp cótổn thương lan rộng

- Kali máu:

Giảm kali do ỉa chảy kéo dài và hầu hết các bệnh nhân bị VLĐTTCMmức độ nặng đều có giảm kali trong suốt quá trình điều trị do đại tiện phânlỏng nhiều lần và do tác dụng phụ của corticosteroid Vì vậy, ở những bệnhnhân đang điều trị bệnh VLĐTTCM cần phải theo dõi thường xuyên kali

Bảng 1.7 Kết quả một số xét nghiệm thường sử dụng trong bệnh

VLĐTTCM thông qua một số nghiên cứu

Tác giả Chỉ số xét

nghiệm (%)

Khúc Đình Minh

(g/l) < 35 35,0 48,7 74,5 Kali

- Các globulin miễn dịch:

Globulin huyết thanh là kháng thể dịch thể được tạo ra do quá trình đápứng miễn dịch nên còn được gọi là globulin miễn dịch Dựa vào cấu trúc vàtính khác biệt kháng nguyên của các phân tử globulin miễn dịch người ta phânchúng thành các lớp IgA, IgG, IgM, IgE Đặc biệt, IgE tham gia vào phản ứngquá mẫn và là kháng thể ái tế bào, nó có khả năng cố định nhanh chóng lên bềmặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm Khi IgE kết hợp với kháng nguyên đặc hiệu(được gọi là dị nguyên) sẽ làm giải phóng các hóa chất trung gian từ tế bào mast,bạch cầu ái kiềm và làm mất hạt của bạch cầu ái kiềm Hơn nữa, IgE được tăngtiết bởi IL-4, IL-12, IL-13

Năm 1986, Levo Y và CS nghiên cứu đánh giá nồng độ IgE trong huyếtthanh và các globulin miễn dịch ở bệnh nhân IBD Các tác giả thấy có tăngnồng độ IgG và IgM trong huyết thanh khi IgA ở mức bình thường Nồng độIgE trong huyết thanh tăng đáng kể ở VLĐTTCM và Crohn Các bệnh nhânIBD tái phát bệnh là có mức IgE cao nhất

- Điện di protein huyết thanh:

Xét nghiệm này được nghiên cứu ở bệnh VLĐTTCM từ những năm

1950 Các kết quả cho thấy đều cho thấy có sự thay đổi các phần protein

Năm 1971, Weeke B và CS nghiên cứu nồng độ 19 protein huyết thanhbằng phương pháp điện di ở 42 bệnh nhân Crohn và 36 bệnh nhânVLĐTTCM Các kết quả được so sánh ghép cặp với 78 người khỏe mạnh.Kết quả cho thấy có sự gia tăng rõ rệt của α1 và α2 được trình bày trong bảngdưới đây

Bảng 1.8 Kết quả điện di protein huyết thanh ở bệnh IBD

1.2.2.2 Đặc điểm nội soi đại trực tràng

Nội soi đại trực tràng là một kỹ thuật có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán

và đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh VLĐTTCM mặc dù khi các triệuchứng lâm sàng như rối loạn phân, đại tiện phân máu và đau bụng cải thiệnsau khi điều trị Vì trên thực tế có một số lượng đáng kể bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng và tổn thương trên nội soi là không tương quan với nhau.Hơn nữa, đánh giá niêm mạc trên nội soi là rất quan trọng để xác định sự hoạtđộng của bệnh và cũng cho phép đánh giá sự thuyên giảm bệnh trên nội soi cóliên quan đến chữa lành niêm mạc đại tràng Những thay đổi đặc trưng và phổbiến trên nội soi ở bệnh VLĐTTCM đầu tiên là mất cấu trúc mạch máu bìnhthường dưới niêm mạc, sau đó có tổn thương loét và tiết dịch Sự thay đổi nàyđược thấy trong một nghiên cứu của Lê Thị Kim Liên (2016) trên 37 bệnhnhân VLĐTTCM với kết quả đặc điểm phổ biến nhất trên nội soi đại tràng ởnhóm bệnh có phù nề xung huyết (100%), tiếp theo là mất cấu trúc mạch máudưới niêm mạc (100%) Ngoài ra, còn có các biểu hiện tiếp theo nếu tổnthương nặng hơn là niêm mạc mủn, có thể chảy máu niêm mạc tự phát Các ổloét nông hoặc sâu tập trung thành từng đám hoặc rải rác và có thể thấy ở đạitràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏa khắp đại tràng Trên ổ loét có nhàytrắng hoặc mủ, máu bầm tím hoặc máu tươi Có thể gặp hình ảnh giả polyp gồlên vào trong lòng đại tràng

Nội soi đại tràng đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong chẩn đoánxác định bệnh VLĐTTCM Các tổn thương thường mang tính chất liên tụckhông có vùng niêm mạc lành xen kẽ và thường được bắt đầu từ trực tràngsau đó lan dần lên đại tràng sigma, đại tràng lên Như vậy, các tổn thương

thường xuất hiện ở đại tràng trái nhiều hơn so với đại tràng phải Các hìnhthái tổn thương đại tràng được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 1.9 Tỷ lệ tổn thương đại tràng thông qua một số nghiên cứu

Tác giảHình ảnh

tổn thương (%)

NguyễnThị ThuHiền

Lê Thị

KimLiên

Phạm VănDũng

MaiĐìnhMinh Mất cấu trúc mạng lưới mạch

máu bình thường dưới niêm mạc 100 100 96,4

do sinh thiết làm mô bệnh học đối với bệnh VLĐTTCM bao gồm: xác địnhchẩn đoán, phân biệt VLĐTTCM và bệnh Crohn , , loại trừ loạn sản , loại trừbệnh lý kết hợp hoặc biến chứng Từ đó có thể đánh giá được mức độ hoạtđộng của bệnh và có thể dự báo tái phát bệnh , và phạm vi lan rộng của tổnthương

1.2.2.3 Đặc điểm mô bệnh học

Trên Thế giới, Seldenrijk(1991) dựa trên tập hợp 41 tiêu chuẩn môbệnh học để đưa ra chẩn đoán phân biệt VLĐTTCM, Crohn và các bệnhviêm đại tràng cấp do vi khuẩn Seldenrijk nhận thấy rằng dựa trên sự kếthợp ba đặc điểm: tăng lympho bào và tương bào ở mô đệm, khe hốc chianhánh, bạch cầu đa nhân trung tính trong mô khe hốc (apxe khe hốc) chophép chẩn đoán phân biệt viêm đại tràng cấp do vi khuẩn chính xác tới89% Kết hợp 3 đặc điểm: tổn thương u hạt chỉ xuất hiện ở bệnh Crohn đây

là điểm chẩn đoán phân biệt giữa bệnh VLĐTTCM với bệnh Crohn

Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫubệnh để chẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát dựa trên sự

thay đổi bất thường về cấu trúc niêm mạc và cấu trúc mô đệm

Năm 2000, Hội nghị Quốc tế Nottingham tại Anh đã đề xuất các tiêuchuẩn mô học để chẩn đoán bệnh VLĐTTCM với sự tham dự của nhiều nhàkhoa học Hội nghị đã thành lập một nhóm hành động gồm 13 chuyên gia giảiphẫu bệnh tiêu hóa và 12 nhà giải phẫu đa khoa, không phải chuyên gia tiêuhóa của các nước Pháp, Bỉ, Đức, Hà Lan, Canada, Sri - Lanka, Nhật, Mỹ vàAnh Hội nghị đã đưa ra các tiêu chuẩn là chính xác, đơn giản, rõ ràng, dễ ápdụng đối với các nhà giải phẫu bệnh đa khoa sau khi được cập nhật các tiêuchuẩn mô bệnh học cũng có thể chẩn đoán đúng với tỷ lệ tương đương cácchuyên gia của chuyên ngành rất sâu về mô bệnh học Một số Hội nghị Quốc tếsau này như Ban lâm thời bệnh học của Tổ chức Quốc tế về bệnh ruột viêm vớinhiều nhà bệnh học hàng đầu về tiêu hóa cũng đã thống nhất áp dụng và quảng

bá những tiêu chuẩn vi thể của bệnh IBD mà Hội nghị Nottingham năm 2000 đãđề xướng ,

Trên thực tế, trong nước đã có một số nghiên cứu đánh giá tổn thương môbệnh học ở bệnh nhân VLĐTTCM Kết quả cho thấy tổn thương mô bệnh họcchiếm tỷ lệ khá cao là các tuyến không đều chia nhánh hình ảnh lan tỏa

Năm 2016, Islam S và CS ghi nhận các bệnh nhân VLĐTTCM có sựthâm nhiễm lympho (100%); rối loạn tuyến gặp 92,59%; viêm hang gặp92,59% và áp xe nang là 81,48% Nghiên cứu của Daniel S cho thấy có 8,6%độ 0; 39,2% độ 1; 21,8% độ 2; 16,0% độ 3; 14,4% độ 4 Trong một nghiên cứukhác của Camarillo GF cho thấy không hoạt động/nhẹ/trung bình/nặng lần lượt

là 15/5/16/4 Nghiên cứu của Pongprasobchai S gặp mức độ nhẹ là 28%, mứcđộ vừa là 60%, mức độ nặng là 12% Nguyễn Văn Hưng gặp 27,9% mức độ nhẹ72,1% ca mức độ nặng Mai Đình Minh (2016) là 33,3% độ nhẹ; 39,2% độ vừa

và 27,5% độ nặng ; Lê Thị Kim Liên là 10,3% độ nhẹ 51,2% mức độ vừa,38,5% độ nặng

HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI

TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU

A: Niêm mạc phù nề xuất huyết và tiết dịch Tổn thương loét bề mặt kèm theo giả polyp B- C- D: Sự hình thành các ổ hoại tử kèm theo loét nông một phần Các tuyến méo mó chia nhánh và một số tuyến bị teo méo mó, giảm số lượng khe tuyến, BCĐNTT xâm nhập lớp mô đệm, các mạch máu được hình thành giãn ra đáng kể và có tắc nghẽn mạch máu.

A: Niêm mạc phù nề xung huyết, không có giả polyp.

B: Hoại tử biểu mô niêm mạc, phá hủy, méo mó và phân nhánh Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn và các tế bào lypho giảm đáng kể; một số lượng lớn tế bào lympho và tế bào huyết tương xâm nhập vào lớp đệm, có bạch cầu trung tính trong mô đệm và tế bào lympho tăng lên đáng kể ở đáy niêm mạc; một số lượng lớn các tế bào lympho và các tế bào plasma xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc.

C: Các tuyến méo mó và phân nhánh kèm theo áp xe khe tuyến và các bộ phận của tuyến biểu hiện teo Khoảng cách giữa các tuyến ở một số vùng ngắn lại Tình trạng viêm ở vùng đệm của lớp dưới niêm mạc là đồng nhất, với sự xâm nhập của nhiều tế bào lympho và các tế bào plasma, và các mạch máu giãn và tắc nghẽn

1.2.3 Tiến triển và biến chứng

1.2.3.1 Tiến triển

Bệnh VLĐTTCM diễn biến theo nhiều chiều hướng khác nhau phụthuộc vào diện tích, mức độ tổn thương, quá trình viêm nặng hay nhẹ Diễnbiến kéo dài có giai đoạn tạm ổn rồi lại tái phát với một số yếu tố thuận lợi.

Một số bệnh nhân trở thành mạn tính không lui bệnh: đi lỏng liên tục,thiếu máu và các triệu chứng không đặc hiệu

Một số bệnh nhân có cơn cấp tính ban đầu, tiếp đó 10 - 15 năm sứckhỏe trở về bình thường và không còn hình ảnh VLĐTTCM trên nội soi

Một số bệnh nhân có các triệu chứng mức độ vừa hoặc nặng biểu hiện:

đi lỏng nhiều lần, mất máu nhiều, đau bụng, sốt và có các biến chứng ngoàiđại tràng

1.2.3.2 Biến chứng

+ Phình đại tràng nhiễm độc

Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có viêm loét toàn bộ đại tràng.Thời điểm xuất hiện biến chứng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào của bệnhnhưng thường xuất hiện giai đoạn đầu khi phát bệnh

+ Thủng đại tràng

Đây là một trong những biến chứng nặng nề của bệnh Thủng đại tràngthường gặp ở mức độ nặng, khi thành ruột bị viêm lan tỏa và ổ loét sâu rộng.Người ta thấy rằng biến chứng thủng đại tràng ở những bệnh nhân bịVLĐTTCM có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao là từ 27% -57%

+ Chảy máu nhiều

Bệnh thường được phát hiện chảy máu trong khi nội soi đại tràng hoặcbệnh nhân đi đại tiện có máu theo phân Nếu chảy máu nhiều thì đây là biếnchứng nặng của bệnh do đại tràng có loét kèm theo nhiều ổ xuất huyết

+ Xơ chít hẹp đại tràng

Quá trình xơ chít hẹp kéo dài cần phải cắt bỏ đại tràng tại vị trí có xơchít hẹp nhiều và chít hẹp kéo dài và sinh thiết theo dõi định kỳ trên mô bệnhhọc Nếu có kết quả loạn sản độ cao thì phải can thiệp phẫu thuật nhằm ngănngừa chuyển thành ác tính

+ Tiến triển thành ung thư đại tràng

Tỷ lệ ung thư tăng dần theo thời gian mắc bệnh thường xảy ra ở thể tổn

thương lan tỏa toàn bộ đại tràng Khi nội soi đại tràng phải sinh thiết nhiềumảnh để tăng khả năng chẩn đoán Trong một phân tích cộng gộp, các nhàđiều tra phát hiện nguy cơ ung thư đại tràng là 2% trong 10 năm đầu tiên củaviêm loét đại tràng, 8% trong 20 năm đầu, 18% trong 30 năm đầu bệnh chỉviêm loét trực tràng hoặc đại tràng sigma

1.2.4 Phân độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Hiện nay, chẩn đoán xác định và phân loại mức độ bệnh VLĐTTCMdựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ kết hợp với môbệnh học Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh có hữu ích trong tiến hànhnghiên cứu lâm sàng

Về mặt lâm sàng, các triệu chứng bệnh thường thay đổi tùy theo mứcđộ nặng nhẹ và mức độ lan rộng của tổn thương Bệnh có thể ở giai đoạnổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường bệnh nhân đến viện vì đợt khởiphát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

Trong giai đoạn ổn định bệnh thường không có triệu chứng gì đặc biệttrên lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi

Trong giai đoạn bệnh tiến triển có thể khởi phát với các triệu chứng lâmsàng rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ củabệnh Nổi bật và thường gặp nhất là đau bụng, tiêu chảy phân máu kèm theosốt và sút cân Bệnh có thể được phân loại thành các mức độ nhẹ, trung bình ,nặng Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểu hiện khác nhau

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nhẹ, biểu hiện lâm sàng thường nghèonàn, thỉnh thoảng có triệu chứng đại tiện phân nát, lỏng, có nhày, có máu chỉ kéodài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không có thiếu máu hoặc giảmprotid huyết thanh Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện qua nội soi đại tràng

Đối với những bệnh nhân ở mức độ trung bình có các đợt tiêu chảythường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiệnthường dưới 6 lần/ngày Thường kèm theo sốt, giảm protid huyết thanh, làmbệnh nhân mệt mỏi

Đối với những bệnh nhân ở mức độ nặng tổn thương có thể lan rộng lan

ra toàn bộ đại tràng, biểu hiện bằng nhiều ổ loét kèm theo đại tiện phân lỏng

Số lần đại tiện phân máu hơn 6 lần/ngày thậm chí đến 20 lần/ngày Toàn trạngsuy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng chướng Nếu khôngđược điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong do xuất huyết trầmtrọng, phình giãn đại tràng nhiễm độc, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn huyết,suy thận, rối loạn điện giải và suy kiệt nặng

Đánh giá mức độ bệnh là quan trọng cho việc tiên đoán, quyết định điều trị

và rất quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng

Năm 2007, Langan RC đã sửa đổi bổ sung trên cơ sở phân loại mức độnặng bệnh VLĐTTCM của Troulove và Witts như sau:

Bảng 1.10 Phân loại mức độ bệnh theo Langan RC

Nhiệt độ cơ thể 0C Bình thường 3702-3708 > 3708

Năm 1987, Surtheland đưa ra thang điểm đánh giá mức độ bệnh dựa trêntần số phân lỏng, tổn thương nội soi và kết quả thăm khám chủ quan như sau:

Bảng 1.11 Phân loại mức độ bệnh của Surtheland

1 Tần số đi lỏng Không lần/ngày1-2 3-4 lần/ngày > 5lần/ngày

2 Chảy máutrực tràng Không Thành vệt Nhìn thấy rõ Nhiều

3 niêm mạcHình ảnh thườngBình Mủn nhẹ Niêm mạcmủn vừa

Niêm mạc

rỉ dịch,chảy máu

khám

Bình

Cách tính điểm: < 2: hồi phục; 3-5: nhẹ; 6-10: vừa; 11-12: nặng

Điểm số Mayo và chỉ số hoạt động bệnh gần giống như nhau (DAI) cũngđược mô tả bởi Sutherland , Bao gồm bốn đánh giá (chảy máu, tần số phân, nội

soi và đánh giá của bác sĩ ) điểm đánh giá từ 0 - 3 điểm cho môi một đánh giá vàtổng số điểm tổng kết trong khoảng từ 0-16 điểm Tuy nhiên, chỉ số hoạt độngbệnh VLĐTTCM (Ulcerative Colitis Disease Activity Index- UCDAI) dao động

từ 0-12 điểm, với tổng số điểm cao hơn đại diện cho bệnh nặng hơn Nói chung,một bệnh nhân được xem là có khả năng thuyên giảm nếu UCDAI bằng hoặc íthơn 2, và có bệnh nặng nếu điểm số lớn hơn 10 Một số nghiên cứu đã sử dụngđiểm số này để đánh giá hoạt động bệnh từ thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng ởbệnh VLĐTTCM từ loét nhẹ đến nặng và thay đổi hoạt động của bệnh được coinhư là tiêu chuẩn vàng ,

Bảng 1.12 Hệ thống chấm điểm Mayo đánh giá hoạt động bệnh

VLĐTTCM

Số lần đại tiện trong ngày

1-2 lần môi ngày phân nhiều hơn bình thường 1

Chảy máu trực tràng

Vệt máu với phân ít hơn một nửa thời gian 1

Kết quả nội soi

Bệnh thông thường hoặc không hoạt động 0

Năm 1998, Walmsley RS và CS đã sử dụng hệ thống chấm điểm Mayo

và chỉ số Powell-Tuck đánh giá mức độ hoạt động của VLĐTTCM và thấy cómối tương quan thuận giữa mức độ hoạt động của viêm theo Mayo với chỉ số

Powell-Tuck và điểm số hoạt động complex lần lượt là (r=0,959, p<0,0001 vàr=0,924, p<0,0001)

Năm 1964, Baron phân loại các giai đoạn sớm mô tả chính xác sự thayđổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giai đoạn hoạt động khác nhau củaVLĐTTCM bao gồm 4 giai đoạn sau:

Bảng 1.13 Bảng phân loại giai đoạn tổn thương của Baron

0 Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt

I Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần

II Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không

nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải

III Những ổ loét lớn, kèm theo niêm mạc phù nề, chảy máu tự

phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi theo phân loại Montreal chianhư sau :

Bảng 1.14 Phân loại phạm vi tổn thương đại trực tràng - trích dẫn từ tài

liệu

E1(viêm trực tràng - proctitis) Tổn thương chỉ ở trực tràng

E2 (viêm loét đại tràng trái -

left - sided colitis)

Tổn thương từ trực tràng đến đại tràng góc lách

E3(viêm loét đại tràng toàn bộ

sự thay đổi cấu trúc và tăng tế bào bạch cầu đơn nhân trong biểu mô liên kết.Bệnh ở giai đoạn yên lặng có nghĩa là có sự hiện diện của sự thay đổi cấu trúc

mà không có sự thay đổi cường độ và thành phần của thâm nhiễm biểu mô

liên kết Dấu hiệu bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện trong biểu môniêm mạc liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của các tổn thương như pháhủy cấu trúc khe tuyến, trợt hoặc loét niêm mạc Chính lý do này đã chophép chẩn đoán bệnh VLĐTTCM ngay cả khi không có ổ loét niêm mạc.Vì áp xe trong lòng tuyến là dấu hiệu viêm hoạt động mạnh nhất, trong khihoạt động viêm nhẹ nhất nếu bạch cầu đa nhân trung tính chỉ ngấm vào lớpbiểu mô bề mặt niêm mạc Độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học đượcđánh giá ở độ 1 đến độ 7

Bảng 1.15 Phân loại mức độ hoạt động của viêm trên mô bệnh học theo

Geboes K và CS

Độ hoạt động Xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính hoặc ái toan

1 - Biểu mô bề mặt

2 - Biểu mô khe tuyến

3 - Biểu mô bề mặt

- Biểu mô khe tuyến

4 - Áp xe khe tuyến

5 - Biểu mô bề mặt

- Áp xe khe tuyến

6 - Biểu mô khe tuyến

- Áp xe khe tuyến7

- Biểu mô bề mặt

- Biểu mô khe tuyến

- Áp xe khe tuyến

Trên mô bệnh học cần phân biệt phạm vi tổn thương của ống tiêu hóa

để loại trừ bệnh Crohn: VLĐTTCM chỉ tổn thương ở đại tràng và tổnthương không đến lớp cơ còn trong bệnh Crohn toàn bộ ống tiêu hóa đếnhậu môn và tổn thương đến lớp cơ niêm Thực hiện sàng lọc bệnh nhân đưavào nghiên cứu chúng tôi phân biệt bệnh VLĐTTCM và bệnh Crohn dựavào đặc điểm và cấu trúc niêm mạc như sau:

Bảng 1.16 Đặc điểm phân biệt bệnh VLĐTTCM và Crohn

trên nội soi và mô bệnh học

Có thể xảy ra ở bất kỳphần nào của đường tiêuhóa từ miệng tới hậu

môn

Tính chấttổn thương

Tổn thương chỉ dừng lạiở lớp niêm mạc và dướiniêm mạc, không tổnthương đến lớp cơ

Tổn thương có thể sâutới lớp cơ thậm chí toànbộ chiều dày của thànhruột gây thủng ruột hoặctạo thành các lô dò

Mô

bệnh

học

Cấu trúc Không đều, chia nhánh,

khe tuyến lan tỏa

Không đều, chia nhánh,khe tuyến khu trú

Viêm mạn

Tương bào, lympho bàonằm ở vùng đáy khetuyến

Viêm xuyên niêm mạclan tỏa không vượt qua

cơ niêm

Tương bào, lympho bàokhông nằm ở vùng đáykhe tuyến

Viêm xuyên niêm mạclan tỏa vượt qua cơ niêm

1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Bệnh VLĐTTCM là bệnh có tính chất tự miễn, mặc dù nguyên nhânbệnh chưa rõ, nhưng người ta thấy rõ sự tác động của phản ứng viêm có liênquan đến các cytokin gây tổn thương niêm mạc đại tràng và biểu hiện bệnh làkết quả của sự tác động qua lại giữa các yếu tố gen, môi trường và quá trình hoạthóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột Nhiều tác giả cho rằng, niêmmạc của bệnh nhân Crohn bị chi phối bởi tế bào (TB) lympho CD4 vớiphenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon và IL-2 Ngược lại, niêmmạc của bệnh nhân VLĐTT CM được chi phối bởi TB lympho CD4 vớiphenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng  (TGF-) vàIL-5, nhưng không có IL-4

1.3.1 Bản chất của cytokin

Có nhiều loại tế bào khác nhau tham gia vào đáp ứng miễn dịch, chủyếu là các tế bào dạng lympho, các tế bào viêm và các tế bào tạo máu khác.Những tương tác phức tạp xảy ra giữa các tế bào này với nhau được thực hiệnthông qua một nhóm các protein được gọi chung là các cytokin

Các cytokin gắn vào các thụ thể đặc hiệu dành cho chúng trên màngcác tế bào đích làm khởi động các con đường dẫn truyền tín hiệu vào bêntrong tế bào và cuối cùng dẫn đến thay đổi biểu hiện gen của tế bào đích Tếbào nào sẽ là tế bào đích của cytokin được thể hiện bởi sự có mặt của các thụthể đặc hiệu dành cho cytokin trên bề mặt tế bào ấy Thường thì ái lực giữacytokine và thụ thể dành cho cytokin là rất cao với hệ số phân tách (dissociationconstant) dao động từ 10-10 đến 10-12 M Chính vì có ái lực cao mà cytokin có tácđộng sinh học ngay cả ở các nồng độ rất thấp tới mức picomole

Bản chất cytokin là protein hay glycoprotein do nhiều tế bào tiết ra, cókhả năng điều hòa và khuyếch đại phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm và tăngcường khả năng tạo máu, chúng có vai trò quan trọng trong đề kháng của cơthể chống nhiễm trùng và ung thư Tuy nhiên, ở mức độ bất thường thì cytokingây bệnh lý Các cytokin có 2 đặc điểm chung như sau:

Được sản xuất một lượng rất nhỏ nhưng tác dụng rất lớn và được sảnxuất từ các tế bào đã được kích thích (hoạt hóa)

Hình 1.1 Sơ đồ sản xuất một số cytokin

Các cytokin sau khi được sản xuất tác dụng hiệp đồng với nhau như IL-1với TNF-α tác động lên nhiều loại tế bào (lympho T và B, đại thực bào, tế bàotủy xương, ) IL-6 phối hợp với TNF và IL-1 kích thích phát triển tủy xương,phối hợp với IL-2 phát triển hệ miễn dịch dịch thể và tăng tạo kháng thể.

1.3.2 Nguồn gốc của cytokin

Cytokin được xác định là những protein giống hormon, có trọng lượngphân tử thấp, được sản xuất chủ yếu bởi lympho bào hoạt hóa và đại thực bào.Ngoài ra còn được sản xuất bởi một số tế bào khác như tế bào thần kinh, biểubì, nguyên bào xơ, biểu mô tuyến,…

Các cytokin được sản xuất từ tế bào lympho hoạt hóa thì được gọi làlymphokin và từ đại thực bào thì được gọi là monokin Hoạt động của cáccytokin có thể phân thành các loại sau đây: Một số cytokin hoạt động theokiểu tự tiết (autocrine) có nghĩa là chúng sẽ bám lên chính tế bào đã tiết rachúng; Một số khác thể hiện hoạt động theo kiểu cận tiết (paracrine) có nghĩa

là chúng bám vào các tế bào lân cận Và một số trường hợp các cytokin thểhiện hoạt động kiểu nội tiết (endocrine), có nghĩa chúng bám vào các tế bào ở

xa nơi chế tiết Các cytokin điều hoà cường độ và thời gian của đáp ứng miễndịch bằng cách kích thích hoặc ức chế sự tăng sinh của các tế bào khác nhauhoặc bằng cách điều hoà sự tiết các kháng thể hoặc các cytokin khác

1.3.3 Vai trò của một số cytokin

Cytokin chủ yếu là tham gia vào sự điều hoà phát triển của các tế bàomiễn dịch, đồng thời có một số cytokin có tác động trực tiếp lên ngay bảnthân tế bào đã tiết ra chúng Một số trong chúng có ý nghĩa trong sinh lý bệnhcủa một số bệnh

Cytokin có thể tác dụng theo các kiểu đa dụng (pleiotropy), có nghĩa làcác cytokin gây ra các hoạt tính sinh học khác nhau trên các tế bào đích khácnhau; đồng dụng (redundancy), có nghĩa là các cytokin khác nhau có thể gây ranhững chức năng tương tự và điều này làm cho khó có thể qui một hoạt tính sinhhọc biết trước cho một loại cytokin nào đó; hiệp đồng (synergy), có nghĩa là khihai cytokin cùng tác động thì gây ra hiệu quả lớn hơn tổng tác động của từng

cytokin khi tác động riêng lẻ; hoặc đối kháng (antogonism), tức là một cytokinnày có tác dụng ức chế một cytokin khác

Hoạt động của một cytokin trên một tế bào đích tương ứng nhìn chungsẽ điều hoà sự xuất hiện của các thụ thể dành cho cytokin và xuất hiện cáccytokin mới, những cytokin mới này sẽ tác động trên các tế bào khác tạo nênmột phản ứng dây chuyền Bằng cách đó, đáp ứng đặc hiệu của một lymphobào với một kháng nguyên sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của hàng loạt tế bàocần thiết cho việc sinh ra một đáp ứng miễn dịch hữu hiệu Ví dụ, các cytokin

do các tế bào Th hoạt hoá tiết ra sẽ ảnh hưởng đến hoạt tính của các tế bào B,tế bào Tc, tế bào diệt tự nhiên (NK), đại thực bào, bạch cầu hạt, các tế bào gốctạo máu và như vậy có thể hoạt hoá toàn bộ hệ thống các tế bào miễn dịch

Cytokin đóng vai trò quan trọng đối với quá trình đáp ứng miễn dịchcủa cơ thể, biểu hiện thông qua số lượng và chức năng của các cytokin tham giađiều hòa tương tác các tế bào miễn dịch Gần đây, với sự phát triển của miễndịch, người ta đã nghiên cứu về cytokin trong bệnh VLĐTTCM Các kết quảnghiên cứu cho thấy tăng nồng độ một số cytokin so với người khỏe mạnh vàliên quan tới mức độ bệnh như TNF-α, IL-6 và IL-8,

* Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor Necrosis Factor Alpha - TNF- α)

TNF- được cô lập bởi Carswell vào năm 1975 trong quá trình xácđịnh các yếu tố hoại tử khối u, TNF- có tác dụng làm huỷ tế bào u Trên lâmsàng và thực nghiệm thấy, TNF- còn gây sốt, gây tổn thương tế bào và làmsuy kiệt cơ thể (những triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư)

TNF- được sản xuất chủ yếu từ đại thực bào và bạch cầu đơn nhân.Ngoài ra, còn do các tế bào khác như tế bào NK (natural killer cell), tế bào uhắc tố, một vài tế bào ung thư Sau khi được sản xuất, nó đi vào máu rồi đếncác mô và cơ quan khác Đây là chất chủ lực phát động phản ứng viêm, bằngcách tương tác “dương” với các cytokin khác như IL-1, IL-6, yếu tố hoạt hóatiểu cầu (PAF), do vậy nó có vai trò then chốt trong đáp ứng viêm Đặc biệtnó có vai trò quan trọng trong điều hòa phản ứng miễn dịch viêm tại chô

Hầu hết các cơ quan của cơ thể bị ảnh hưởng bởi TNF-α do nó có cả 2tính chất: tính kích thích tăng trưởng và tính ức chế quá trình tăng trưởng

Mặt khác, TNF- có khả năng tự điều tiết, ở nồng độ thấp TNF-α thúc đẩyquá trính sửa chữa hoặc thay thế các mô bị thương và lão hóa bằng cách kíchthích tăng trưởng nguyên bào sợi

TNF- có tác dụng gây độc trực tiếp đối với tế bào u mà không có tácdụng đối với các tế bào bình thường TNF- đóng một vai trò quan trọngtrong sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu có tác dụng “thanh lọc”các tác nhân gây bệnh khác nhau xâm nhập vào cơ thể Cùng với IL-1, TNF-hoạt động trên rất nhiều loại tế bào khác nhau bao gồm các tế bào T, tế bào B,bạch cầu đa nhân trung tính, các nguyên bào sợi, tế bào nội mô, và các tế bàotuỷ xương làm cho các tế bào này chế tiết nhiều yếu tố khác nhau cần thiếtcho sự phát triển của một đáp ứng viêm đặc hiệu Tuy nhiên, việc sản xuấtTNF- là một con dao hai lưỡi, nó có thể dẫn tới những phản ứng có hại, đôikhi có thể gây tử vong

TNF-α là một cytokin tiền viêm có vai trò quan trọng trong việc duy trì

và tăng quá trình viêm niêm mạc ở bệnh VLĐTTCM do có tác dụng như mộtprotein hòa tan hoặc xuyên qua màng bằng cách truyền tín hiệu thay đổi từhoạt hoá tế bào, tăng sinh đến gây độc và tham gia vào quá trình chết theochương trình của tế bào qua hai thụ thể TNF(TNFR1 và TNFR2) Khởi đầutrong viêm cấp, các yếu tố gây viêm trực tiếp hoạt hóa các đại thực bào làmchúng tiết ra các cytokin: TNF-α, IL-1, IL-6 Ba cytokin này hoạt động hiệpđồng với nhau tạo ra rất nhiều thay đổi toàn thân và tại chô Đặc biệt trongbiến đổi tại chô, TNF-α và IL-1 làm tăng bộc lộ các phân tử kết dính, kíchthích tế bào nội mô sản xuất IL-8 (là một cytokin hoạt động rất mạnh) có tácdụng tập trung các bạch cầu đa nhân trung tính về ổ viêm tăng bám dính vàotế bào nội mô sản xuất ra một yếu tố kích thích tạo clon bạch cầu làm tăng sốlượng chung của bạch cầu

* Interleukin - 1 (IL-1) , ,

IL-1 được sản xuất chủ yếu bởi các đại thực bào, bạch cầu đơn nhânđược kích thích Đây là một chất điều hòa chính quan trọng trong phản ứngviêm và miễn dịch IL-1 ảnh hưởng đến một loạt các chức năng sinh học vì nótác dụng như một pyrogen nội sinh và làm tổn thương tế bào gan và tổng hợp

protein ở giai đoạn cấp tính Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổnghợp kháng thể bởi tế bào B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương,tăng cường sản xuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuấtprostaglandin Do đó IL-1 đóng một vai trò chính trong đáp ứng viêm

Các cytokin của họ IL-1 đóng vai trò chính trong một số bệnh viêm tựmiễn, bao gồm IBD IL-1 có hai dạng cấu trúc: IL-1α và IL-1 β Đối với cảIL-1αβ, đặc tính quan trọng và liên quan nhất là sự khởi đầu củacyclooxygenase loại 2, synthase oxit nitric gây ra và phospholipase A2, đượctạo ra bởi các loại tế bào khác nhau Chất đối kháng thụ thể nội sinh IL-1 (IL-1Ra), một chất đối kháng xảy ra tự nhiên của IL-1, điều chỉnh cân bằng miễndịch bình thường trong ruột Sự gia tăng tỷ số IL-1 / IL-1Ra tương ứng vớihoạt động của viêm đại tràng, trong khi tỷ lệ IL-1 / IL-1Ra vẫn không đổitrong phần không bị ảnh hưởng (phần niêm mạc lành) của đại tràng và trongcác kiểm soát viêm không phải do IBD Nguồn gốc chính của IL-1 trong IBD

là hệ thống monocyte / macrophage vì nó có thể kích hoạt enzym chuyển đổiIL-1, do đó hoạt tính IL-1β được giải phóng vào niêm mạc đại tràng

IL-1 tác động tại chô bằng cách giải phóng prostaglandin, thromboxan,yếu tố kích hoạt tiểu cầu từ các tế bào viêm và tác dụng như một hormonetuần hoàn gây ra sốt và sản xuất các chất phản ứng giai đoạn cấp tính bởi gan

Hệ thống 1 có thể được điều chỉnh quá mức bởi đối kháng thụ thể 1(IL-1RA) Người ta thấy nồng độ IL-1RA huyết thanh tăng cao ở bệnh nhânIBD, điều này đã chỉ ra IL- 1RA tăng là do cơ thể đáp ứng để ức chế quá trìnhviêm và nồng độ IL-1 tăng trong bệnh IBD là kết quả của sự kích thích của cácđại thực bào trong đại tràng có thể kích hoạt men chuyển IL-1

IL-IL-1 có tác dụng điều hòa miễn dịch, tạo huyết, gây tổn thương tế bàogan, tổng hợp protein ở giai đoạn cấp tính, giảm nồng độ sắt và kẽm trong huyếtthanh Đồng thời kích hoạt tế bào lympho T, tăng tổng hợp kháng thể bởi tế bàolympho B, làm tổn thương bài tiết bạch cầu hạt từ tủy xương, tăng cường sảnxuất collagen nguyên bào sợi và làm thay đổi sản xuất prostaglandin

Năm 2011, Silvio Danese và cs nhận thấy các tế bào biểu mô kích hoạtIL-1β kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính Giảm biểu hiện thụ thể γ, kíchhoạt tăng sinh peroxisome bởi tế bào biểu mô đại tràng, bất thường chất nhầy,

bất thường tế bào T điều tiết (Treg) Điều này có thể đóng góp cho tự miễndịch chọn lọc và các biến cố qua trung gian miễn dịch trong bệnh sinh ở bệnhVLĐTTCM.

* Interleukin - 6 (IL-6)

IL-6 được tổng hợp bởi nhiều loại tế bào khác nhau, nhưng chủ yếu từbạch cầu đơn nhân và đại thực bào khi các tế bào này bị kích hoạt bởi cáckích thích như TNF-, IL-1, virus và các độc tố của vi khuẩn… IL-6 có chứcnăng biệt hoá tế bào B, kích thích tiết IgG, làm tăng trưởng các u tương bào,hoạt hóa tế bào T, cùng kích thích tăng sinh tế bào tuyến ức, kích thích tế bàogan sản xuất các protein trong pha cấp IL-6 là một cytokin đa hướng(pleiotropic) với rất nhiều tác dụng sinh học IL-6 được sản xuất bởi các bạchcầu và một số loại tế bào khác, chủ yếu là từ các thực bào đơn nhân, các tếbào nội mạc mạch máu, các nguyên bào sợi và một số loại tế bào khác trongđáp ứng với vi sinh vật và các cytokin khác, chủ yếu là IL-1 và TNF- Ngoài

ra, IL-6 còn được tổng hợp bởi các tế bào T Chức năng chính của IL-6 là điềuhòa quá trình viêm và có ảnh hưởng tới hệ miễn dịch Tác dụng thích ứngmiễn dịch đặc biệt được thực hiện sau khi hoạt hóa tế bào lympho B và T, nótạo ra bước cuối cùng của việc phát triển tế bào lympho B ngoại vi trong tếbào huyết tương và đóng một vai trò quan trọng đối với việc sản xuất proteingiai đoạn cấp tính trong tế bào gan

IL-6 và CRP được biết là có tương quan với hội chứng kháng insulin vàrối loạn chức năng nội mô Trong chấn thương, nhiễm trùng hoặc stress khác,IL-6 nồng độ tăng cao và thấy có liên quan đến các bệnh sinh một số bệnhmãn tính như bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch, IBD và béo phì

Vai trò của IL-6 trong mạch máu rất phức tạp Người ta thấy, IL-6 đượcphát hiện có liên quan đến sự phát triển của xơ vữa Nhưng vai trò cụ thể củaIL-6 trên sự phát bệnh và tiến triển trong VLĐTTCM chưa thực sự sáng tỏ

IL-6 trong huyết thanh được tìm thấy có tương quan đáng kể với mứcđộ nghiêm trọng của viêm đại tràng, tương tự mức độ IL-6 huyết thanh tănglên đáng kể ở bệnh IBD và IL-6 tương quan dương tính (tương quan thuận)với tình trạng hoạt động của bệnh Ngoài ra tăng nồng độ các phức hợp Sil-6R

và IL-6/Sil-6R trong huyết thanh cho thấy cơ chế chuyển tín hiệu IL-6 hoạtđộng thông qua gp130 (protein màng) trong bệnh IBD

* Interleukin-8 (IL- 8)

IL-8 được sản xuất từ tế bào đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mạc,

được kích thích bởi lipopolysaccharid, nguyên bào xơ, các tế bào màng

IL-8 là một chemokin tiêu biểu Người ta chia chemokin thành hai nhómchính là, nhóm với các chuôi CXC (như IL-8) chủ yếu tương tác với bạch cầutrung tính, nhóm với chuôi CC (MCP-1: Monocyte chemoattractant protein- 1)có vai trò chính là điều biến các tế bào đơn nhân Chemokin làm tăng ái lực củacác integrin trên tế bào bạch cầu với các ligand (nối kết) trên thành mạch trongquá trình xuyên mạch của bạch cầu, điều hòa sự trùng hợp và khử trùng hợp củaactin trong bạch cầu để vận động và di cư Các chemokin cũng điều hòa sự dichuyển của các tế bào lympho T, lympho B, tế bào đuôi gai qua các hạch bạchhuyết và lách Khi được sản xuất với khối lượng lớn, các chemokin có thể gâytổn thương các tổ chức khỏe mạnh như được thấy trong viêm khớp dạng thấp,hen, ARDS và sốc nhiễm trùng Các chemokin có thể được sản xuất bởi nhiềuloại tế bào như các bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu, tế bào biểu mô và cácnguyên bào sợi sau kích thích của các cytokin như TNF-

IL-8 là một cytokin hoạt động rất mạnh có nồng độ cao trong máu vàdịch viêm ở bệnh nhân VLĐTTCM IL-8 là yếu tố khuyếch đại phản ứngviêm và có vai trò trong viêm mạn bởi sự xâm nhiễm lymphocyt, monocyt,đồng thời nó làm mất hạt của bạch cầu ái toan và ái kiềm Ali Keshavarziancho rằng: việc xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và bài tiết của chúngsinh ra các loại oxy phản ứng gây độc cho niêm mạc đại tràng liên quan vớitổn thương mô Sự di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính có thể do cácchất hấp dẫn hóa học, chẳng hạn như các cytokin trong niêm mạc đại tràng.Một trong những chất hấp dẫn hóa học là IL-8, chemokin, bạch cầu đa nhântrung tính có nồng độ cao ở niêm mạc bị viêm Tuy nhiên, tầm quan trọngcủa IL-8 trong thu hút và kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính trongVLĐTTCM chưa được thiết lập

* Interleukin 10 (IL-10)

IL-10 là cytokin chống viêm quan trọng nhất và được biết rõ nhất Cáccytokin chống viêm tác động tới cả sản xuất lẫn hoạt động của các cytokinviêm IL-10 được sản xuất bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và cácđại thực bào, có khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng của một sốcytokin viêm chủ chốt như TNF-, IL-1, IL-6 và IL-8 (đây là một hoạt độngđối kháng với IL-4)

IL-10 gây ức chế điều hòa các cytokin tiền viêm khi có sự hiện diện củachất kích thích kháng nguyên và ức chế sự sản xuất IL-1β, IL-6 và TNF-α bằngcách làm giảm hiện diện kháng nguyên của bạch cầu đơn nhân thông qua giảmMHCII

IL-10 được coi là một cytokin chống viêm quan trọng, chủ yếu đượctiết ra bởi các tế bào Th2, và các monocyte, đại thực bào Tế bào T và tế bào

B cũng tiết ra IL-10, nó ức chế các tế bào đơn nhân ngoại vi và các tế bào đơnnhân ở lớp đệm niêm mạc làm tiết IL-1β, TNF-α, IFN-γ, và do đó gây ra phảnứng chống viêm

Hình 1.2 Sơ đồ sản xuất cytokin trong bệnh VLĐTTCM

Nguồn Silvio Danese S và CS (2011)

Glycolipid từ tế bào biểu mô, vi khuẩn hoặc cả hai yếu tố này làm tăng trưởngIL-13 receptor α2(IL-13α2) hoạt hóa tế bào này là kích thích tăng số lượng và tạo

ra một vòng đáp ứng làm tăng IL-13, tế bào T độc, gây ra rối loạn chức năng hàngrào biểu mô Điều này dẫn đến việc tăng hấp thụ vi khuẩn tăng sinh và các loạikháng thể chống vi khuẩn Yếu tố này làm tế bào sản xuất kháng thể khángTropomuoxin bởi tế bào lympho B, trong khi protein nhân từ bạch cầu đa nhântrung tính sản xuất kháng thể kháng pANGA Hơn nữa typ 1 và 17 giúp tế bào Ttăng số lượng typ 2 tăng (Th2) sản xuất IL-13 làm tăng rối loạn chức năng hàng ràobiểu mô dẫn đến tăng tính thẩm thấu và IL-5 làm hoạt hóa bạch cầu ưa base Sự hấpthụ tăng lên khi vi khuẩn tăng sinh, kích thích tế bào tua (tế bào trình diện khángnguyên) và đại thực bào, dẫn đến tạo điều kiện phản ứng viêm cytokin vàchemokin IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết bạch cầu đa nhân trung tính, hoạt hóapeptide 78(ENA-78) và IL-1β hoạt hóa tế bào biểu mô tiết BCĐNTT, màng biểu

mô hoạt hóa ENA78 và IL-8 thu hút BCĐNTT như bạch cầu đơn nhân MCP 1,thu hút các đại thực bào hướng động và RANTES (điều hòa hướng động, dichuyển, bài tiết), thu hút và tập trung tế bào T Sự thay đổi về gen phối hợp có liênquan đến VLĐTTCM gây hoạt hóa PPAR -γ bởi các tế bào đại tràng, tế bào nhày

di hướng và sự đột biến của tế bào T (Treg) có thể góp phần tạo miễn dịch tự động

và miễn dịch gián tiếp trong sinh bệnh học của VLĐTTCM làm tăng IL-1, IL-6 vàTNF-α,…

1.3.4 Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokin bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang

Cytokin được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểusandwich trên bề mặt của các vi hạt từ Bề mặt của vi hạt được gắn sẵn cácphân tử kháng thể đơn clôn đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên trênphân tử cytokin Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt phủ kháng thể, các phân tửcytokin sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào bề mặt hạt Sau đó khángthể đơn clôn thứ hai đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên khác củacytokin đã gắn biotin được thêm vào, tạo thành phức hợp miễn dịch gồm phân

tử cytokin kẹp giữa hai kháng thể đơn clôn Cuối cùng phức hợp

streptavidin-PE được thêm vào sẽ gắn vào kháng thể đơn clôn thứ hai qua tương tác

streptavidin-biotin Dưới tác động của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ phát

ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt của cytokin trong mẫu xétnghiệm Lượng PE gắn vào tỷ lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượngcytokin có trên bề mặt hạt từ Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các hạtđược ủ với những nồng độ cytokin đã biết cho phép định lượng được cytokin

Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch vi hạt huỳnh quang (Fluorescence covalentmicrobead immunosorbent assay-FCMIA) là kỹ thuật sử dụng các hạt từhuỳnh quang có kích thước bằng nhau (tương tự như tế bào) nhưng phát ra tínhiệu huỳnh quang khác nhau làm giá đỡ để gắn các phân tử sinh học nhưkháng thể đặc hiệu lên bề mặt Các hạt này được phân tích bằng phương phápđếm tế bào/hạt theo dòng chảy (flowcytometry) với hai nguồn lase và detectorkhác nhau để kích thích và nhận hai loại tín hiệu huỳnh quang độc lập do hạt

từ huỳnh quang phát ra (tín hiệu định tính) và từ phản ứng đặc hiệu trên bềmặt hạt từ phát ra (tín hiệu định lượng) Nhờ phần mềm máy tính có khả năngphân biệt được nhiều loại hạt từ huỳnh quang khác nhau cho phép gắn môiloại hạt với một kháng thể đặc hiệu khác nhau rồi trộn lại để phát hiện đồngthời nhiều kháng nguyên khác nhau trong cùng một mẫu xét nghiệm

1.3.5 Điều trị bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.3.5.1 Tại Việt Nam

a) Điều trị viêm loét đại tràng phải và đại tràng toàn bộ mức độ bệnh nặng

- CyA(Sadimun): truyền tĩnh mạch liều 2-4mg/kg/ngày.

* Điều trị duy trì: khi các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 4-6 tuần, giảm

liều 5-ASA dần đến liều duy trì bằng 5-ASA đường uống (1g/ngày chia 2 lần)

b) Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu thể nặng hoặc tối cấp

- Bù nước và điện giải, nhịn ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Tiêm tĩnh mạch: prednisolone hoặc methylprednisolone

- 5-ASA đường uống và kháng sinh truyền tĩnh mạch

- Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch

c) Mức độ nhẹ đến vừa

* Điều trị tấn công:

Kết hợp 5 - ASA tại chỗ, 5 - ASA đuờng uống và kháng sinh

- 5-ASA nang đạn đặt hậu môn

- 5-ASA uống: 4 - 6 g/ngày chia 3 lần

- Ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1g/ngày

* Điều trị duy trì: Sau 6 tuần sử dụng liều duy trì: 2g sulfasalazine,

1.2-2.4g mesalamine, 1g olsalazine/ngày

1.3.5.2 Trên thế giới

Mục đích chính của điều trị bệnh VLĐTTCM là dùng các thuốc sinhhọc thông qua các khâu tác động vào hệ thống miễn dịch như ức chế bài tiếtcác cytokin (TNF-α, IL-6, IL-8…), ức chế các phân tử kết dích ở bề mặt tếbào, làm suy yếu bạch cấu đơn nhân, giảm sự phân chia tế bào, ức chế phiênmã các gen kích hoạt mã hóa IL-2, TNF-α, INFγ

* 5-Aminosalicylic

Nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp về hiệu quả của Aminosalicylic (5-ASA) trên bệnh VLĐTTCM đã chứng minh 5-ASA cóhiệu quả cao làm thuyên giảm bệnh tương đối dựa trên phân tích dữ liệu chothấy sự thuyên giảm bệnh không đạt được trong 887 (60,3%) bệnh nhân trong

5-số 1470 bệnh nhân dùng 5-ASA so với 494 (80,2%) trong 5-số 616 bệnh nhân dùnggiả dược

* Kháng thể đơn dòng Infliximab

Infliximab (IFX) là một kháng thể đơn dòng chống lại TNF-α, được

dùng có hiệu quả điều trị bệnh VLĐTTCM ở mức độ trung bình và nặng cho

cả người lớn và trẻ em Nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp vềhiệu quả của kháng thể chống TNF-α bệnh ở mức độ vừa và nặng chứng minhđược IFX làm thuyên giảm bệnh trội hơn so với giả dược Kết luận này dựatrên số liệu cho thấy sự thuyên giảm của bệnh không đạt được ở 231 (42,9%)trong số 539 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dùng IFX so với 201 (69,8%)trong số 288 bệnh nhân được dùng giả dược

* Adalimumab

Adalimumab (ADA) là một kháng thể đơn dòng của người chống lạiTNF-α Hiệu quả và tính an toàn của ADA đã được điều tra trong hai thửnghiệm lâm sàng 2 lần mù (ULTRA 1 và ULTRA 2) ,

ULTRA1 tiến hành trên 576 bệnh nhân đề kháng với TNF Kết quả chothấy đáp ứng lâm sàng và lành niêm mạc thu được ở nhóm điều trị ADA 160 -

80 mg tương ứng lần lượt là 55% và 47% và dùng ADA 80 - 40 mg tương ứng

là 51% và 38% ULTRA2 tiến hành trên 494 bệnh nhân, 40% trong số họđược điều trị bằng thuốc kháng TNF-α nhưng ngưng sử dụng 8 tuần cuối cùng

và 50% bệnh nhân ở thể nặng Kết quả lành vết loét niêm mạc đạt 41,1% ởnhóm dùng ADA và ở 31,7% ở nhóm giả dược (p <0,032)

* Vedolizumab

Vedolizumab cũng dùng trong điều trị duy trì và được đánh giá trongnghiên cứu GEMINI Kết quả cho thấy một tỷ lệ lớn ở nhóm dùngvedolizumab có thuyên giảm lâm sàng và lành niêm mạc cao hơn so vớinhững người dùng giả dược Vedolizumab hiệu quả hơn so với giả dược khi

dự phòng tái phát ở bệnh nhân đã thuyên giảm bệnh Dựa trên số liệu cho thấy

140 (54%) trong số 247 bệnh nhân ngẫu nhiên sử dụng vedolizumab tái phátvề mặt lâm sàng ở tuần 52, so với 106 (84%) trong số 126 bệnh nhân đượcphân bổ dùng giả dược (RR =0,67; 95% CI: 0,59- 0,77)

Qua trên, chúng tôi thấy vedolizumab dùng trong quản lý điều trị bệnhVLĐTTCM cho kết quả đầy hứa hẹn trong các thử nghiệm lâm sàng, với nhiều

dữ liệu mong đợi từ các nghiên cứu được công bố gần đây nhất Nó có hiệu quả

ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu với glucocorticoid và ởnhững bệnh nhân đã thất /bại điều trị khi dùng thuốc kháng TNF-α

1.4 Các nghiên cứu cytokin ở bệnh viêm loét đại tràng chảy máu trên thế giới và Việt Nam

* Trên Thế giới

Chúng tôi đã tìm hiểu các nghiên cứu về cytokin về mối liên quan giữanồng độ một số cytokin với một số đặc điểm lâm sàng trong nhiều nghiên cứukhác không thấy đề cập đến

Năm 2006, Umehara Y và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6,IL-8 vàcác phân tử kết dính Kết quả cho thấy IL-6 và IL-8 giảm đáng kể sau điều trị

và ngay cả khi mức độ bệnh được cải thiện nhưng TNF-α hầu như không có

sự thay đổi mặc dù bệnh đang ở trong giai đoạn hoạt động

Năm 2007, Olsen T và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α Kết quả chothấy nồng độ TNF-α tăng so với nhóm chứng và tăng rõ rệt ở nhóm bệnh nhânmức độ trung bình và nặng

Năm 2009, Szkaradkiewicz A nghiên cứu các cytokin tiền viêm và

IL-10 trong bệnh IBD và ung thư đại tràng (15 người khỏe mạnh, 20 bệnh nhânVLĐTTCM, 12 bệnh nhân Crohn, và 15 bệnh nhân ung thư đại tràng) Kếtquả cho thấy nhóm VLĐTTCM có nồng IL-10 cao hơn có ý nghĩa so vớinhững người bình thường TNF-α, IL-1β tăng cao so với nhóm chứng IL-6tăng cao gấp 8 lần, IL-8 tăng gấp 3 lần so với nhóm chứng Một nghiên cứucytokin trên các mảnh sinh thiết ruột của Olsen T và CS ở 44 bệnh nhânkhông được điều trị và 28 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy mức mRNA -TNF-α ở nhóm VLĐTTCM tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng, đặc biệt ởnhững bệnh nhân mức độ vừa đến nặng và tương quan với mức độ bệnh Sựkhác biệt về IFN-γ IL-18, IL-4 và IL-10 cũng được quan sát thấy ở nhómbệnh và nhóm chứng

Năm 2014, Takac B và CS nghiên cứu tầm quan trọng của IL-6 huyếtthanh trên 100 bệnh IBD và 71 người hiến máu Chỉ tiêu lâm sàng cho nhómbệnh được đánh giá theo tiêu chí Truelove-Witt Các tác giả ghi nhận IL-6 làmột tham số có liên quan với lâm sàng và có tương quan chặt chẽ với hoạt

động kháng viêm ở bệnh IBD Nghiên cứu của Rana SV và CS cũng cho thấynồng độ IL-6, IL-8, TNF-α và IL-10 huyết thanh ở 120 bệnh nhânVLĐTTCM cao hơn đáng kể (p<0,01) so với nhóm chứng

Năm 2015, Korolkova OY và CS nghiên cứu đặc điểm cytokin huyếtthanh ở 25 bệnh nhân VLĐTTCM, 28 bệnh nhân Crohn và 30 người khỏe mạnh.Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ IL-6 giữa nhóm bệnh nhânVLĐTTCM với người khỏe mạnh nhưng tăng ở nhóm bệnh Crohn IL-7 vàTNF-α tăng cao, có sự khác biệt ở nhóm bệnh với nhóm chứng Đặc biệt IL-8tăng rất cao ở cả 2 nhóm bệnh và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Năm 2016, Avdagić N và CS nghiên cứu nồng độ TNF-α trên 60 bệnhnhân và 30 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy có sự gia tăng TNF-α ở nhómbệnh (VLĐTTCM và Crohn) và sự khác biệt có ý nghĩa và liên quan đến giaiđoạn hoạt động của bệnh Trong một nghiên cứu khác của Eidan A và CScũng cho thấy TNF-α tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng với p=0,000

* Tại Việt Nam

Nghiên cứu về cytokin đã cho thấy rõ vai trò của của nó trong đáp ứngmiễn dịch ở cơ thể vật chủ và chỉ ra được tầm quan trọng của các cytokintrong hệ thông miễn dịch như đáp ứng miễn dịch tế bào thông qua một sốnghiên cứu về cytokin ở bệnh lao, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớpdạng thấp Trên thực tế, bệnh VLĐTTCM mới chỉ có một nghiên cứu bướcđầu khảo sát nồng độ TNF-α của Mai Đình Minh (2016) Kết quả cho thấynồng độ TNF-α tăng ở nhóm bệnh có ý nghĩa thống kê nhưng không có mốiliên quan với mức độ bệnh Về nghiên cứu thêm nhiều các cytokin kháctrong bệnh VLĐTTCM thì chưa có ai nghiên cứu Chúng tôi hy vọng quanghiên cứu này làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh trong bệnh VLĐTTCM và ápdụng xét nghiệm cytokin trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện để từ đótiên lượng và đề ra các phương pháp điều trị thích hợp, đặc biệt có thể ứngdụng có hiệu quả các thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 2 nhóm (nhóm bệnh và nhóm chứng)

- Nhóm bệnh: Gồm 78 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám

bệnh và khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ 5/2014 - 12/2016

- Nhóm chứng: Gồm 30 người đến khám bệnh vì kiểm tra sức khỏe,

tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

2.1.1 Nhóm bệnh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi: từ 16 - 73 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Bệnh nhân không có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm loét đại trực tràng chảy máu

- Về lâm sàng:

Gồm có 1 triệu chứng bắt buộc là đại tiện phân máu hoặc dây máu

và có thể kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

+ Rối loạn phân: đại tiện phân táo/ lỏng thất thường hoặc phân lỏngkèm theo nhầy và số lần đại tiện 1 - 2 lần tới vài chục lần/ngày

+ Có thể có đau bụng, mót rặn

+ Có thể có sốt

+ Có thể có sút cân

- Về hình ảnh nội soi đại tràng toàn bộ:

Bao gồm hai tiêu chuẩn bắt buộc sau:

+ Mất cấu trúc mạng lưới mạch máu bình thường dưới niêm mạc

+ Niêm mạc phù nề xung huyết

Và có thể kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

Ổ loét nông hoặc sâu ở trực tràng, có thể tập trung thành từng đám hoặcrải rác, ổ loét có thể thấy ở cả đại tràng sigma, đại tràng xuống hoặc lan tỏakhắp đại tràng Trên ổ loét có giả mạc bám Có thể gặp hình ảnh giả polyp

- Về mô bệnh học: Sử dụng tiêu chuẩn Nottingham 2000.

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân đang mắc bệnh ung thư

- Bệnh nhân kèm theo mắc các bệnh tự miễn khác (viêm khớp dạngthấp, lupus ban đỏ, Crohn,…)

- Bệnh nhân có sử dụng thuốc corticoid và pentase trong 3 tháng trướckhi tham gia nghiên cứu

- Mô bệnh học còn nghi ngờ Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng do vikhuẩn hoặc amip, viêm đại tràng giả mạc, u lympho đại tràng

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng

Gồm 30 người đến khám bệnh vì kiểm tra sức khỏe:

- Không mắc các bệnh tự miễn

- Được hỏi bệnh tỉ mỉ và khám lâm sàng kỹ lưỡng thấy hoàn toàn khỏemạnh, không mắc các bệnh cấp tính, mạn tính

- Được làm các xét nghiệm AST, ALT, ure, creatinin, công thức máu,máu lắng và CRP trong giới hạn bình thường

+ Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

Nhóm chứng chọn chỉ dùng để khảo sát hàm lượng TNF-α, IL-1β, IL-6,IL-8, IL-10 trong huyết thanh ở người khỏe mạnh, không dùng để so sánh vớiđặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm mắc bệnh VLĐTTCM

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có nhóm chứng so sánh

2.2.2 Cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả một giá trị trung bình

Trong đó:

n: Số bệnh nhân mắc VLĐTTCM cần nghiên cứu

Z1-α/2: Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1,96

: Nồng độ cytokin trung bình ở bệnh nhân VLĐTTCM ước tính theo cácnghiên cứu trước

: độ lệch chuẩn của cytokin từ nghiên cứu trước

: độ chính xác tương đối, chọn = 0,2

Theo nghiên cứu trước, nồng độ TNF-α là 17,78 ± 11,62 , chọn α=0,05,

=0,2, thay vào công thức trên, tính được n= 42

Tương tự với các cytokin khác như sau: