THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịpPhân loại & Sơ lược về Dược học Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử ở bệnh nh

Trang 1

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG

Trang 2

Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp

Phân loại & Sơ lược về Dược học

Khuyến cáo dựa trên đặc điểm bệnh nhân

Khuyến cáo dựa trên loại rối loạn nhịp

Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao

Lưu ý về an toàn của thuốc

Trang 3

Phân loại khuyến cáo theo EHRA/ESC

Trang 4

Quyết định khởi đầu sử dụng thuốc

chống loạn nhịp

• NC CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial): Thuốc chống loạn nhịp (TCLN) có thể gây nguy hiểm, đặc biệt khi có bệnh tim cấu trúc

• TCLN có cửa sổ điều trị hẹp

• ICD và cắt đốt góp phần làm giảm ưa thích dùng TCLN

• Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của TCLN: Giới, di truyền, bệnh đồng mắc, tương tác thuốc, yếu tố khởi kích, thay đổi về hệ thần kinh – nội tiết

“Bệnh lý, bệnh nhân, loại thuốc, liều lượng”

Trang 5

INITIATE AND FOLLOW-UP AADS

THERAPY

Trang 6

Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp

Phân loại & Sơ lược về Dược học

Trang 7

CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY

1 “action” not “drugs”

2 Their effects differ in different cardiac tissues

3 Incomplete

4 Multiple mechanism of APD

5 Oversimplified and an incomplete link between the mechanism and efficacy

Singh–Vaughan Williams 1970

Trang 8

CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY

the Sicilian Gambit 1991

• Describe drug’s effects on different molecular targets (ion channels, receptors,pumps) as well as their clinical effects

• Consider arrhythmia mechanism and electrophysiological remodelling

• Estimate of the global AAD effect (electrophysiological, clinical, and ECG)

Trang 9

Cách tiếp cận mới đối với TCLN

‘vulnerable’ electrophysiological parameter

Singh–Vaughan Williams classification

Khuyến cáo Biểu tượng

Lượng giá tương tác TCLN – thuốc trị bệnh đồng mắc

bằng các công cụ dựa trên web

Trang 10

Khởi đầu và theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược về Dược học

Trang 11

Nữ giới là 1 YTNC của xoắn đỉnh

→ khi dùng TCLN nhóm I, III nên monitoring ECG trong 24h đầu

Trang 12

Bệnh tim có sẵn

Tránh dùng TCLN nhóm IA, IC, III (trừ amiodarone,sotalol) ở BN

có bệnh tim cấu trúc đáng kể, bao gồm phì đại thất trái ≥ 14mm

Disopyramide được khuyên dùng ở BN bệnh cơ tim phì đại tắc

nghẽn (kết hợp beta-blockers) để cải thiện triệu chứng

Thận trọng khi dùng TCLN ở BN có tiền sử ngất, nhịp chậm

xoang, PR dài hoặc có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

Nếu BN có nhịp chậm có triệu chứng, cần đặt máy tạo nhịp

trước khi dùng TCLN

Thận trọng khi dùng TCLN nhóm IC ở BN có QRS >130 ms

Trang 13

Bệnh thận mạn

TCLN Đào thải Chỉ định ở BN bệnh thận mạn

Amiodarone Không thải qua thận Không cần chỉnh liều, không thể lọc thận

Sotalol Thải qua nước tiểu dạng không

thay đổi

Giảm liều 1/2 ở BN có bệnh thận mạn và còn 1/4 ở BN có GFR < 30 mL/phút

Diltiazem 2% - 4% thải qua nước tiểu dạng

không thay đổi

Cẩn thận

Verapamil 80% thải qua nước tiểu Giảm liều 25–50% nếu GFR <10mL/phút,

không thể lọc thận Lidocaine <10% thải qua nước tiểu dạng

không thay đổi

Không cần chỉnh liều

Flecainide 35% thải qua nước tiểu dạng

không thay đổi

Giảm liều nếu GFR < 35 mL/phút

Cần đánh gia chức năng thận ở tất cả BN có dùng thuốc chống loạn nhịp

Trang 14

Thai kỳ

• Hầu hết TCLN thuộc loại C theo FDA (trừ lidocaine)

• Cắt cơn PSVT: nghiệm pháp vagal → adenosine → metoprolol → sotalol hoặc flecainide

• Nhanh thất ổn định: lidocaine → tạo nhịp vượt tần

số → procainamide or quinidine ; CCĐ amiodarone (FDA Category D)

Ở BN mang thai, chỉ điều trị khi rối loạn nhịp tái phát và có

triệu chứng đáng kể

Khi dùng thuốc thất bại, xem xét cắt đốt qua catheter với hạn

chế soi tia X

Trang 15

Sau phẫu thuật

Ưu tiên kiểm soát tần số ở BN rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

(Beta-blockers là số 1)

Kiểm soát nhịp nên được xem xét ở Bn rung nhĩ có rối loạn huyết động

hoặc nhiều triệu chứng

Để phòng ngừa rung nhĩ: beta-blockers (ﬁrst-line therapy), amiodarone

(second option), sotalol (third option)

Để phòng ngừa rung nhĩ: Magnesium sulphate có hiệu quả khi dùng hỗ

trợ cho TCLN

Để chuyển nhịp rung nhĩ ở BN huyết động ổn định: amiodarone hoặc

vernakalant là chọn lựa đầu tay

Không cần dùng TCLN để trị NTT thất và cơn nhanh thất ngắn Cân bằng

điện giải (lưu ý Magnesium) và chẹn beta là đủ

IV amiodarone, lidocaine, và mexiletine có thể hiệu quả cắt cơn và phòng

tái phát VT có huyết động ổn định; amiodarone phòng ngừa tái phát VF

Trang 16

Khởi đầu dùng TCLN trong – ngoài

bệnh viện

Trước khi khởi đầu TCLN, bắt buộc phải lượng giá nguy cơ sinh loạn

nhịp của thuốc dựa trên từng BN

Trước khi cho BN ngoại trú uống ﬂecainide hoặc propafenone, cần cho

BN uống ﬂecainide hoặc propafenone và theo dõi trong BV Cần thêm

beta-blocker để tránh đáp ứng thất 1:1 trong trường hợp rung nhĩ

chuyển thành cuồng nhĩ

Trước khi cho BN ngoại trú uống ﬂecainide hoặc propafenone, không

khuyến cáo dùng flecainide hoặc propafenone tĩnh mạch trong BV vì

không có bằng chứng an toàn.

Trang 17

Trang 18

Ngoại tâm thu thất và cơn nhanh thất ngắn

• NTT thất dày (>10%, esp >24% hoặc >20 000 NTT trong 24 h): Nguy cơ rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp

• Điều trị : Chỉ khi BN có triệu chứng hoặc NTT thất dày, hoặc rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh cơ tim do loạn nhịp

Cắt đốt là chọn lựa hàng đầu

BN không có bệnh tim cấu trúc: Beta-blocker,verapamil,

propafenone, flecainide, disopyramide

BN có rối loạn chức năng thất trái: beta-blockers, amiodarone

Không dùng TCLN cho BN có NTT thất không triệu chứng,

không có bệnh cơ tim do loạn nhịp

Trang 19

Điều trị cắt cơn PSVT ổn định

Adenosine: Cẩn thận ở BN có bệnh ĐM vành vì có thể gây cướp máu vùng thiếu máu

Trang 20

Điều trị ngừa cơn PSVT

Trang 22

Kiểm soát nhịp rung nhĩ

Trang 23

TCLN Liều dùng Hiệu quả

Amiodarone I.V: 5–7 mg/kg trong 1–2 h → 50 mg/h (max

1.2 g trong 24 h)P.O: 3 x 200 mg/ngày trong 4 weeks → 2 x

200 mg trong 4 tuần kế → 200 mg/ngày

Vernakalant I.V: 3 mg/kg trong 10 phút → 2 mg/kg trong

10 phút (sau liều đầu 10 – 15 phút)

65% <1 h (50% trong vòng 10 phút)

Trang 24

Kiểm soát tần số rung nhĩ

Trang 25

Nhịp nhanh thất

• Beta-blockers, amiodarone, lidocaine I.V

• Amiodarone: I.V 150 mg trên 10 phút → 1mg/phút trong 6 h → 0.5 mg/min trong 18 h

• TCLN không hiệu quả ngừa đột tử → chỉ xem như

là điều trị hỗ trợ cho ICD hoặc cắt đốt

• Kết hợp amiodarone và beta-blocker thì hiệu quả hơn beta-blocker (OPTIC trial)

Trang 26

Nhanh thất đa dạng và rung thất ở BN

không có QT dài

• Nhanh thất đa dạng hoặc rung thất tái phát: thường do thiếu máu cơ tim cấp hoặc tái tưới máu không hoàn toàn

• Beta-blockers, amiodarone (150–300 mg I.V), lidocaine

• Tìm và điều chỉnh các nguyên nhân có thể khắc phục

• Nhanh thất đa dạng tăng catecholamine: Beta-blockers + ICD Flecainide nên được xem xét ở BN nhanh thất đa dạng tái phát hoặc ngất dù đang dùng beta-blocker, hoặc

ở BN không cấy ICD

Trang 27

Nhanh thất đa dạng ở BN QT dài

• Magnesium sulfate 2 g I.V ngay lập tức bất kể mức Magnesium máu

• Tăng tần số tim > 70 l/phút bằng tạo nhịp tạm thời hoặc isoproterenol

Trang 28

Trang 29

Ngừa đột tử ở bệnh nhân nguy cơ cao

• Hội chứng vành cấp: Tái tưới máu, chẹn beta, statin Amiodarone: nhanh thất, rung thất tái phát sau shock điện

• Bệnh mạch vành ổn định: Chẹn beta phòng ngừa tiên phát sau NMCT Amiodarone chỉ làm giảm cơn VT/VF, không giúp giảm tỷ lệ tử vong Class IC: CCĐ

• Suy tim: Tối ưu hóa điều trị suy tim

• Loạn nhịp do di truyền: ARVC: amiodarone, sotalol; Brugada syndrome: ICD/ Quinidine; HCM có AF/ AFL/ VF: amiodarone.

Trang 30

Trang 31

Lưu ý về an toàn của thuốc

Khi khởi đầu TCLN, nên cân nhắc lợi ích – nguy cơ trên từng

BN, nhất là người có bệnh tim cấu trúc

Khi khởi đầu TCLN, nên lượng giá cẩn thận nguy cơ xoắn

đỉnh trên từng cá thể

Theo dõi ECG liên tục để phát hiện xoắn đỉnh khi dùng TCLN

cho các BN có nguy cơ

Ngưng thuốc có nguy cơ gây xoắn đỉnh, I.V magnesium

sulfate ngay lập tức, tăng tần số tim và theo dõi ECG liên tục

với máy sốc điện khi có xoắn đỉnh

Đánh giá chức năng tuyến giáp trước khi dùng amiodarone

và xét nghiệm lại sau 6 tháng

Ngưng amiodarone nếu có nhiễm độc giáp do amiodarone

Trang 32

• Luôn xem xét toàn diện trước khi khởi đầu TCLN: Dược động học, dược lực học và tương tác thuốc

• Cá thể hóa điều trị tùy vào cơ địa BN và loại rối loạn nhịp

• Cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng TCLN

Định dạng
Số trang	32
Dung lượng	1,01 MB