Nghiên cứu đặc điểm nhiễm giun lươn (strongyloides) ở các đối tượng đến khám và điều trị tại viện sốt rét – kí sinh trùng – côn trùng trung ương năm 2017 2018

ẶC IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN .... THAY ỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN TRƯỚC VÀ SAU 1 TUẦN IỀU TRỊ .... Kết quả xét nghiệm phân t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

-

Dương Thị Hồng

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM GIUN LƯƠN (Strongyloides)

Ở CÁC Đ I TƯ NG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN

S T RÉT-K SINH TR NG – CÔN TR NG TRUNG ƯƠNG

NĂM 2017 -2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

-

Dương Thị Hồng

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM GIUN LƯƠN (Strongyloides sp.)

TRÊN CÁC Đ I TƯ NG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN

S T RÉT-K SINH TR NG – CÔN TR NG TRUNG ƯƠNG

NĂM (2017 -2018)

Chuyên ngành: Động vật học

Mã số: 8 42 01 03

LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Hướng dẫn 1: TS Phạm Ngọc Doanh

Hướng dẫn 2: TS Nguyễn Quang Thiều

Hà Nội – 2019

L I CAM ĐOAN

T i xin cam oan y l ề t i do ch nh t i thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS Ph m Ngọc Do nh v TS Nguyễn Qu ng Thiều C c s liệu

kết quả nghi n cứu trong ề t i l trung thực v chưa từng ược c ng tr n một c ng tr nh nghi n cứu khoa học hoặc luận văn/luận n n o kh c

T i xin ho n to n chịu tr ch nhiệm với những lời cam oan tr n

H Nội ng y 22 th ng 5 năm 2019

Dương Thị Hồng

L I C M ƠN

ể ho n th nh luận văn n y t i xin y t l ng iết n s u sắc ến TS

Ph m Ngọc Do nh Viện Sinh Th i v T i nguy n Sinh vật v TS Nguyễn

Qu ng Thiều Viện S t rét – Ký sinh trùng C n trùng Trung ư ng tận t nh

hướng dẫn chỉ dạy những kiến thức về chuy n m n thiết thực v những chỉ dẫn khoa học quý u trong su t qu tr nh t i học tập v viết luận văn

T i xin tr n trọng cảm n Ban L nh ạo Viện S t rét - Ký sinh trùng -

C n trùng Trung ư ng v Ban gi m hiệu Trường Cao ẳng Y tế ặng Văn Ngữ tạo iều kiện thuận lợi cho t i ược học tập v nghi n cứu n ng cao

tr nh ộ

T i xin tr n trọng cảm n c c thầy c gi o tại c sở o tạo Học Viện Khoa học v C ng Nghệ thuộc Viện H n l m Khoa học v C ng nghệ Việt Nam, Khoa sinh Th i v T i Nguy n sinh vật hướng dẫn t i trong qu

tr nh học tập tại y

T i xin tr n trọng cảm n v y t l ng iết n ến L nh ạo v c c

c n ộ vi n chức Khoa Kh m ệnh chuy n ng nh - Viện S t rét - Ký sinh trùng- C n trùng Trung ư ng gi p tạo iều kiện t t nhất cho t i trong

qu tr nh thu thập mẫu thực hiện ề t i

T i xin y t l ng iết n s u sắc tới PGS TS Tạ Thị Tĩnh cùng gia

nh ạn è ồng nghiệp ủng hộ v ộng vi n chia sẻ gi p t i trong

su t qu tr nh học tập l m việc v nghi n cứu ho n th nh luận văn

N i ng 22 th ng 05 năm 2019

Dương Thị Hồng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

SLBC S lượng Bạch cầu

BCAT Bạch cầu i toan

DNA Deoxyribonucleic acid

EDTA Ethylendiamin Tetraacetic Acid - Ống lấy m u có chất ch ng

AST Aspartat transaminase

ALT Alanin transaminase

MỤC LỤC

MỞ ẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ GIUN LƯƠN VÀ BỆNH GIUN LƯƠN Ở NGƯỜI 3

1.1.1 T c nh n g y ệnh v v ng ời ph t triển 3

1.1.2 H nh th i giun lư n 5

1.1.3 Nguồn bệnh v con ường nhiễm bệnh giun lư n 6

1.1.4 Triệu chứng l m s ng v cận l m s ng ệnh giun lư n 7

1.1.4.1 L m s ng 7

1.1.4.2 Cận l m s ng 10

1.1.5 Chẩn o n nhiễm giun lư n 10

1.1.5.1 Xét nghiệm ký sinh trùng 10

1.1.5.2 Kỹ thuật miễn dịch 11

1.1.5.3 Kỹ thuật ph n tử 12

1.1.6 iều trị bệnh giun lư n 13

1.1.7 Ph ng ệnh 13

1.2.TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TRÊN THẾ GIỚI 14

1.3.TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TẠI VIỆT NAM 15

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ỐI TƯỢNG NGUYÊN LIỆU ỊA IỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Thiết kế nghi n cứu 19

2.1.2 i tượng nghi n cứu 20

2.1.3 Nguy n liệu nghi n cứu 20

2.1.4 ịa iểm v thời gian nghi n cứu 20

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20

2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 C mẫu nghi n cứu 21

2.3.2 Phư ng ph p chọn mẫu 22

2.4.CÁC KỸ THUẬT ÁP DỤNG 21

2.4.1 Thu tập th ng tin về triệu chứng l m s ng 21

2.4.2 Lẫy mẫu ph n v mẫu huyết thanh 21

2.4.3 Xét nghiệm huyết học 21

2.4.4 Xét nghiệm sinh hóa 21

2.4.5 Xét nghiệm ph n t m ấu trùng giun lư n 22

2.4.6 Kỹ thuật xét nghiệm ELISA t m kh ng thể kh ng giun lư n 22

2.4.6.1 Ngu ên tắc hoạt đ ng của b kit 22

2.6.4.2 C c bước thực hiện ELISA: 24

2.4.7 ịnh loại h nh th i v ph n tử c c giai oạn ph t triển của giun lư n 25

2.5 IỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN 28

2.6 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU: 28

2.6.1 Mục ti u 1 28

2.6.2 Mục ti u 2 v 3 28

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 29

2.7.1 Phư ng ph p nhập liệu 29

2.7.2 Phư ng ph p ph n t ch s liệu 30

2.8 SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 30

2.9 ẠO ỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 31

3.1 ẶC IỂM HÌNH THÁI CÁC GIAI OẠN PHÁT TRIỂN CỦA GIUN LƯƠN NGOÀI MÔI TRƯỜNG 31

3.2 ỊNH DANH ẤU TRÙNG GIUN LƯƠN DỰA TRÊN DỮ LIỆU PHÂN TỬ 38

3.3 ẶC IỂM NHIỄM GIUN LƯƠN Ở CÁC ỐI TƯỢNG NGHIÊN

CỨU 43

3.3.1 Nhiễm bệnh theo nhóm tuổi 43

3.3.2 Ph n bệnh nh n theo giới t nh 44

3.3.3 Ph n bệnh nh n theo nghề nghiệp 45

3.3.4 Ph n bệnh nh n theo ịa phư ng 46

3.4 ẶC IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN 47

3.4.1 ặc iểm l m s ng 47

3.4.1.1 Chỉ số sinh hiệu khi nhập viện 47

3.4.1.2 Triệu chứng lâm s ng bệnh nhân nhiễm giun lươn 47

3.4.2 ặc iểm cận l m s ng của bệnh nh n nhiễm giun lư n 49

3.4.2.1 C c chỉ số huyết học 49

3.4.2.2 C c chỉ số sinh hóa 50

3.4.2.3 Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn 50

3.4.2.4 Kết quả xét nghiệm ELISA 51

3.5 THAY ỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN TRƯỚC VÀ SAU 1 TUẦN IỀU TRỊ 53

3.5.1 Thay ổi l m s ng trước v sau 1 tuần iều trị 53

3.5.2 Sự thay ổi c c chỉ s cận l m s ng sau iều trị 1 tuần 55

3.5.2.1 Kết quả xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn 55

3.5.2.2 C c chỉ số huyết học trước v sau điều trị 1 tuần 55

3.5.2.3 C c chỉ số sinh hóa trước v sau điều trị 1 tuần (n = 89) 56

3.5.2.4 Sự tha đổi ELISA trước v sau điều trị 1 tuần (n = 89)

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56

KẾT LUẬN 57

4.1 ẶC IỂM HÌNH THÁI CÁC GIAI OẠN PHÁT TRIỂN CỦA GIUN LƯƠN NGOÀI MÔI TRƯỜNG 57

4.2 ỊNH LOẠI ẤU TRÙNG GIUN LƯƠN BẰNG DỮ LIỆU PHÂN TỬ 57 4.3 ẶC IỂM NHIỄM GIUN LƯƠN Ở CÁC ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 4.4 ẶC IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN 57 4.5 THAY ỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN SAU IỀU TRỊ 58 KIẾN NGHỊ: 58

TÀI LIỆU THAM KH O 59

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

H nh 1.1: Chu kỳ ph t triển của giun lư n 4

H nh 2.1: Bộ Kit Strongyloides ELISA 23

H nh 2.3 S ồ nghi n cứu 19

H nh 3.1 C c giai oạn ph t triển của giun lư n ngo i m i trường 36

H nh 3.2 C y ph t sinh chủng loại ược x y dựng từ tr nh tự vùng HVR-I gen 18S của c c lo i trong gi ng Strongyloides bằng phư ng ph p Maximum Likelihood 42

H nh 3.3 Ph n bệnh nh n theo nhóm tuổi 43

H nh 3.4 Ph n bệnh nh n theo giới t nh ( Thay h nh) 44

H nh 3 5 Ph n bệnh nh n theo nghề nghiệp 45

H nh 3.6 Ph n bệnh nh n theo ịa phư ng ( thay h nh) 46

H nh 3.7 Triệu chứng l m s ng ệnh giun lư n trước iều trị (n = 89) 48

H nh 3.8 Kết quả soi tư i t m ấu trùng giun lư n trước iều trị 51

DANH MỤC B NG

Bảng 2.1 Th nh phần bộ kit 23

Bảng 2.3.Th nh phần hỗn hợp phản ứng PCR 26

Bảng 2.4 Gi trị c c chỉ s huyết học 29

Bảng 2.5 Chỉ s hóa sinh m u (theo Kit của h ng Berkman coulter) 29

Bảng 3.1: K ch thước c c giai oạn ph t triển của giun lư n ngo i m i trường 35

Bảng 3.2 Khoảng c ch di truyền giữa c c lo i trong gi ng Strongyloides dựa tr n tr nh tự HVR-I gen 18S 41

Bảng 3.3 C c chỉ s sinh hiệu khi nhập viện 47

Bảng 3.4 Một s chỉ s huyết học trước iều trị 49

Bảng 3.5 Một s chỉ s sinh hóa trước iều trị 50

Bảng 3.6 Kết quả ELISA ph t hiện kh ng thể kh ng giun lư n 52

Bảng 3.7 Triệu chứng l m s ng ệnh giun lư n sau 1 tuần iều trị (n=89) 54

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm t m ấu trùng giun lư n trước v sau iều trị

Bảng 3.9 Một s chỉ s huyết học trước v sau iều trị 55

Bảng 3.10 Sự thay ổi chie s BCAT trước v sau 1 tuần iều trị (n= 89) 56

Bảng 3.11 Một s chỉ s sinh hóa trước v sau iều trị 56

MỞ ĐẦU

Giun lư n l giun tr n thuộc gi ng Strongyloides ký sinh g y ệnh giun

lư n (Strongyloidiasis) ở người v ộng vật Bệnh giun lư n ở người chủ yếu

do lo i Strongyloides stercoralis g y n n ngo i ra lo i S fülleborni g y ệnh

cho người ở trung Phi v Papua New Guinea y l ệnh giun truyền qua ất với khoảng 30-100 triệu người bị nhiễm tr n to n thế giới [1] Người bị nhiễm giun lư n thường kh ng có triệu chứng iển h nh, chủ yếu l ngứa, nổi

mề ay au ụng ti u chảy v sụt c n Tuy nhi n trường hợp nhiễm nặng (hyperinfection) kh ng kiểm so t ược có thể e dọa t nh mạng i với những bệnh nh n ị suy giảm miễn dịch dẫn ến tỷ lệ tử vong l n ến 85% ở những

nh nh n n y [2]

V ng ời của giun lư n rất phức tạp, gồm hai chu kỳ s ng tự do v ký sinh Giun lư n c n có khả năng tự nhiễm v nh n l n trong vật chủ Ấu trùng rha ditiform ược thải qua ph n có thể ph t triển th nh ấu trùng cảm nhiễm filariform hoặc ph t triển th nh giun trưởng th nh ực v c i s ng tự do, con

c i sản sinh trứng, nở ra ấu trùng rha ditiform v trở th nh ấu trùng cảm nhiễm filariform Ấu trùng filariform x m nhập qua da của con người di h nh

ến ký sinh ở ruột non Trong ruột non ch ng lột x c hai lần ph t triển th nh giun trưởng th nh Chỉ con c i s ng trong biểu m của ruột non v sản sinh trứng, trứng nở th nh ấu trùng rha ditiform ngay trong ruột có thể ược thải

ra ngo i theo ph n rồi theo c c chu kỳ ph t triển như tr n hoặc trở th nh ấu trùng cảm nhiễm filariform ngay trong ruột người v x m nhập v o ni m mạc ruột (tự nhiễm n trong) hoặc qua da của vùng quanh hậu m n (tự nhiễm n ngo i) Hiện tượng tự nhiễm giải th ch khả năng nhiễm trùng dai dẳng trong nhiều năm ở những người kh ng s ng trong vùng dịch tễ v sự tăng nhiễm

qu mức ở những người bị suy giảm miễn dịch

Trong thực tiễn l m s ng nội khoa ở Việt Nam c c thầy thu c ghi nhận kh nhiều bệnh nh n nhập viện với bệnh cảnh r i loạn ti u hóa kéo d i diễn biến t i i t i lại ến kh m v iều trị rất nhiều c sở y tế với nhiều ph c

ồ iều trị kh c nhau song ệnh kh ng khả quan h n i khi c n g y ra nhiều biến chứng

Với t nh h nh ệnh nh n nhiễm giun lư n ến kh m v iều trị tại Khoa

Kh m ệnh chuy n ng nh Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung

ư ng ng y c ng tăng từ 3 bệnh nh n năm 2010 tới 50 bệnh nh n ược chẩn

o n năm 2017 ch ng t i tiến h nh nghi n cứu ặc iểm nhiễm giun lư n ở

c c i tượng ến kh m v iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng với c c mục ti u sau:

1 M tả ặc iểm h nh th i c c giai oạn ph t triển của giun lư n ở m i trường v ịnh danh lo i ằng dữ liệu ph n tử

2 M tả ặc iểm nhiễm giun lư n ở c c i tượng ến kh m v iều trị tại Viện S t rét- Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng

3 nh gi sự thay ổi l m s ng v cận l m s ng ệnh giun lư n ở bệnh

nh n trước v sau iều trị

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 KHÁI QUÁT CHUNG VỀ GIUN LƯƠN VÀ BỆNH GIUN LƯƠN Ở NGƯỜI

1.1.1 Tác nhân gây bệnh và vòng đời phát triển

Bệnh giun lư n ở người (strongyloidiasis) g y ra ởi lo i giun tr n

Strongyloides stercoralis Ở ch u Phi v Papua New Guinea ệnh giun lư n

g y ra ởi 2 ph n lo i S fuelleborni fuelleborni v S fuelleborni kelleyi Dưới

y l vị tr của giun lư n trong hệ th ng ph n loại (Daly –Baxtex 2004)

Gi ng Strongyloides Müller 1780 (Goeze 1782)

Vật chủ ch nh của giun lư n l người v một s ộng vật, như chó linh trưởng Bệnh chủ yếu xuất hiện ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới, ngo i ra những ổ bệnh cũng xảy ra ở vùng n ới n i có iều kiện vệ sinh kém hoặc

c c yếu t kh c tạo thuận lợi cho truyền bệnh qua nhiễm ph n [1],[3]

Giun lư n l lo i giun tr n duy nhất ký sinh ở người m ấu trùng thải qua ph n có thể ph t triển một thế hệ s ng tự do v thế hệ tự do lại sản sinh ra

ấu trùng cảm nhiễm ặc iểm n y gi p giun lư n nh n l n về s lượng ấu trùng cảm nhiễm ở m i trường n ngo i Ấu trùng cảm nhiễm ngo i m i trường chủ ộng x m nhập qua da vật chủ Ngo i ra trứng nở ra ngay trong

l ng ruột của người, dẫn ến khả năng tự nhiễm khi ấu trùng ph t triển sớm

th nh ký sinh ở ruột Chỉ giun c i t m thấy ký sinh ở ruột người Giun c i ẻ trứng v nở ra ấu trùng L1 ngay trong ruột Ấu trùng giun lư n giai oạn L1 ược thải ra ngo i m i trường cùng ph n vật chủ, trải qua 2 lần lột x c ph t triển th nh ấu trùng cảm nhiễm L3 Một s ấu trùng ph t triển th nh con ực

v con c i ở m i trường ngo i Giun ực v giun c i giao hợp với nhau, giun

c i ẻ ấu trùng v tiếp tục chu kỳ mới ch ng dinh dư ng bằng vi khuẩn v chất hữu c trong ất (h nh 1.1)

H nh 1.1: Chu kỳ phát triển củ giun lươn (Strongyloides stercolaris)

Nguồn CDC năm 1998

1.1.2 H nh thái giun lươn

Giun c i ký sinh

C thể mảnh, gần như trong su t d i khoảng 2 mm Miệng có h nh lục

gi c v ược bao quanh bởi s u nh Thực quản h nh trụ d i; 25% ph a trước thực quản có cấu tạo c 75% c n lại l thực quản tuyến Thực quản n i với ruột ó l một ng d i chiều d y một tế o kết th c bằng trực tr ng mở ra ở hậu m n gần m t u i V ng thần kinh ở khoảng 1/4 chiều d i thực quản Hai

ng i tiết chạy dọc hai n c thể ược kết n i với nhau bởi một ng ngang

v một tế o i tiết duy nhất ở ngay ph a sau v ng thần kinh Âm hộ nằm ở ường giữa mặt bụng 1/3 ph a sau c thể Hai tử cung mở rộng về trước v sau c thể từ một m ạo rất ngắn Tử cung chứa một s lượng t trứng ược xếp th nh một h ng v chiếm phần lớn c thể trong vùng n y Mỗi tử cung

v phần h nh h nh tr n Tiếp theo thực quản l ruột, cu i cùng l trực tr ng

mở ra ở hậu m n gần cu i u i Hệ th ng sinh sản tư ng tự như ở con c i ký sinh, ngoại trừ mỗi tử cung chứa nhiều trứng

Giun đực trưởng th nh sống tự do

Con ực nh h n con c i có u i nhọn, u n cong về ph a trước tạo cho giun có h nh chữ J Ruột tư ng tự như ở giun c i Hệ th ng sinh sản l một

ng thẳng n giản Ph a trước l một tinh ho n n i với ng dẫn tinh sau ó

ổ v o t i tinh Những c quan n y chứa tinh trùng ng sinh tinh v tinh trùng ổ v o xoang sinh dục ược bao quanh bởi 2 gai sinh dục

Trứng

Trứng của những con giun lư n c i s ng tự do có v m ng h nh elip

k ch thước khoảng 40 x 70µm Trứng trải qua một s lần ph n chia v trở

th nh ph i ph t triển ầy ủ Trứng của con c i ký sinh tư ng tự nhưng nở trong tử cung v hiếm khi nh n thấy trứng

Ấu trùng giai đoạn đầu L1

Giai oạn n y c n ược gọi l ấu trùng dạng rha ditiform thường thấy trong ph n hoặc dịch ruột K ch thước khoảng 200 µm, rộng h n về ph a trước v có u i h nh nón Miệng mở ra bằng nang h nh c c n ng; ph n iệt với lỗ miệng kitin ặc trưng của ấu trùng rhabditiform giun móc Thực quản

rõ chiếm 1/3 ph a trước của c thể, tư ng tự như ở giun trưởng th nh s ng tự

do Ruột kéo d i ến phần cu i c thể

Ấu trùng giai đoạn thứ hai trước cảm nhiễm

Gi ng ấu trùng L1 nhưng lớn h n về k ch thước Trong trường hợp ấu trùng giai oạn hai ph t triển th nh ấu trùng cảm nhiễm có những thay ổi rõ rệt Thực quản kéo d i v trở n n t phần c h n ở ph a sau

Ấu trùng cảm nhiễm giai đoạn ba

Giai oạn n y c n ược gọi l ấu trùng dạng filariform Ấu trùng n y

có khả năng nhiễm qua da v di chuyển qua c c m Ấu trùng d i v mảnh, biểu mịn Thực quản h nh trụ kéo d i khoảng 40% chiều d i ấu trùng,

kh ng có phần h nh ph a sau v n i với ruột thẳng V ng thần kinh bao quanh thực quản ở khoảng ¼ chiều d i thực quản Bộ phận sinh dục nằm ở khoảng giữa của ruột Ấu trùng cảm nhiễm L3 tự nhiễm kh c với ấu trùng L3 s ng tự

do Ấu trùng tự nhiễm, tức l ấu trùng ph t sinh trong vật chủ bị nhiễm bệnh,

có ường k nh lớn h n chiều d i ngắn h n v thực quản dạng strongyliform

h n so với ấu trùng cảm nhiễm s ng tự do [4]

1.1.3 Nguồn bệnh và con đường nhiễm bệnh giun lươn

Vật chủ ch nh của giun lư n l người v ộng vật, như chó linh trưởng Con người v ộng vật nhiễm bệnh l nguồn dự trữ v ph t t n mầm bệnh

Con người chủ yếu bị nhiễm bệnh qua da, mặc dù thử nghiệm cũng chứng minh nhiễm bệnh g y ra ởi u ng nước bị nhiễm ấu trùng dạng filariform [5]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh giun lươn

mề ay Trong v ng một tuần sau khi bị nhiễm, bệnh nh n có thể ho khan v /hoặc k ch th ch kh quản C c triệu chứng ti u hóa như ti u chảy t o ón

au ụng, hoặc ch n ăn có thể xảy ra sau khi giun ký sinh ở ruột non [2]

Bệnh giun lươn thể mãn tính

Nhiễm giun lư n thể m n t nh thường gặp nhất ở người nh thường

kh ng ị suy giảm miễn dịch Bệnh nh n kh ng có iểu hiện triệu chứng l m

s ng rõ r ng [6] C c triệu chứng có thể thấy l ti u chảy t o ón n n mửa

C c iểu hiện da như nổi mề ay t i ph t ó l c c vết ngứa nằm dọc theo

th n dưới ùi v m ng [7], khi có sự xuất hiện của c c ợt ấu trùng di chuyển [5] Biểu hiện ất thường của nhiễm giun lư n m n t nh ao gồm vi m khớp, hội chứng thận hư t tr ng tắc nghẽn tổn thư ng gan khu tr v hen suyễn t i

ph t [8] Ngo i ra ệnh nh n có thể ho, vi m phổi (X-quang phổi có vùng

i chứng tăng nhiễm/ nhiễm lan tỏa

Thuật ngữ i chứng tăng nhiễm m tả hội chứng tự nhiễm tăng t c,

mặc dù kh ng phải thường xuy n [11] ó l kết quả của sự thay ổi trạng th i miễn dịch Hội chứng tăng nhiễm h m ý chỉ sự hiện diện của c c dấu hiệu v

triệu chứng do gia tăng ấu trùng Sự ph t triển hoặc sự trầm trọng th m c c triệu chứng ti u hóa v phổi l rõ nhất ph t hiện s lượng ấu trùng tăng cao trong ph n Ở ệnh nh n kh ng tăng nhiễm th ấu trùng cũng có thể tăng l n

về s lượng, nhưng chỉ giới hạn ở c c c quan li n quan ến chu kỳ tự nhiễm qua phổi (tức l ường ti u hóa ph c mạc v phổi)

Thuật ngữ nhiễm lan tỏa chỉ sự di chuyển của ấu trùng giun lư n ến

c c c quan ngo i phạm vi của chu kỳ tự nhiễm qua phổi Di chuyển của ấu

trùng ngo i phổi thấy trong qu tr nh nhiễm S stercoralis m n t nh ở chó

th nghiệm [12] v ược o c o l g y ra c c triệu chứng ở con người

kh ng gi ng triệu chứng của hội chứng tăng nhiễm [13]

Đặc điểm lâm s ng của h i chứng tăng nhiễm/ nhiễm lan tỏa

Thường gặp ở người ị suy giảm miễn dịch hoặc dùng thu c ức chế miễn dịch trong thời gian kéo d i C c iểu hiện l m s ng của hội chứng tăng nhiễm giun lư n rất kh c nhau Khởi ph t có thể l cấp t nh hoặc m ỉ S t v

ớn lạnh kh ng xuất hiện ồng thời v dễ nghĩ ến nhiễm khuẩn C c triệu chứng kh c ao gồm mệt m i yếu v au to n th n C ng thức m u cho thấy giảm hoặc tăng BCAT khi ị tăng nhiễm [5] C c triệu chứng thường thấy l :

Triệu chứng tiêu hóa

C c triệu chứng ti u hóa phổ iến nhưng kh ng ặc trưng Một s trường hợp kh ng có ất kỳ triệu chứng ti u hóa n o [14] C c triệu chứng

ti u hóa gồm au ụng, ầy h i, ti u chảy t o ón ch n ăn giảm c n khó

nu t au họng uồn n n n n v xuất huyết ti u hóa tắc ruột non ụng au lan t a v s i ụng [8],[15],[16]

Mất protein có thể dẫn ến thiếu al umin cấp t nh, với iểu hiện ngoại

vi phù hoặc cổ trướng [14] Hạ kali huyết hoặc c c ất thường chất iện giải

kh c có thể phản nh những r i loạn ti u hóa Xét nghiệm ph n trực tiếp thường thấy rất nhiều ấu trùng dạng rha ditiform v filariform Vi m thực quản, dạ d y t tr ng ại tr ng Loét ni m mạc phổ iến ở ruột non nhưng

có thể xảy ra ở ất kỳ oạn n o của ường ti u hóa từ thực quản dạ d y ến

ại trực tr ng Ấu trùng có thể thấy trong những vết loét n y tr n ti u ản

sinh thiết Có thể thấy vi m x m nhiễm hoặc c c vùng hoại tử ni m mạc ruột [8],[15] Ruột thừa cũng có thể ị x m nhập ởi ấu trùng H nh ảnh ất thường cũng có thể thấy căng ruột non với chất dịch có kh ng kh [8],[15] Phù ni m mạc v những iểu hiện của ệnh lý mất protein cũng có thể ược quan s t thấy ằng h nh ảnh X quang Chụp cắt lớp vi t nh i khi có thể thấy ệnh lý hạch ạch huyết trong ổ ụng [16]

Triệu chứng tim phổi

C c iểu hiện về tim phổi từ ho kh khè cảm gi c nghẹt thở kh n giọng au ngực xuất huyết nh tr ng ngực rung t m nhĩ khó thở v i khi suy h hấp Nhiễm kiềm h hấp rất phổ iến [8] Tr n kh m ng phổi hiếm khi thấy [17] Xét nghiệm ờm có thể thấy ấu trùng rha ditiform v filariform Những ph t hiện cho thấy ấu trùng filariform ph t triển th nh giun trưởng th nh trong phổi v một thế hệ ấu trùng rhabditiform ược sản sinh cục ộ Giả thuyết n y ược hỗ trợ ởi c c o c o về giun trưởng th nh ược

i xuất sau iều trị v nghi n cứu kh m nghiệm tử thi cho thấy giun trưởng

th nh trong m phổi Chẩn o n h nh ảnh ngực thường cho thấy th m nhiễm hai n hoặc ti u iểm Có thể xuất huyết phế nang, xuất huyết hoặc tăng huyết p của phế quản kh quản v ni m mạc thanh quản [8]

Triệu chứng da

C c vệt ngứa thường thấy ở th n dưới ùi v m ng ở ệnh nh n tăng nhiễm Ph t an ở những khu vực tư ng tự ấu trùng thấy tr n ti u ản sinh thiết da Triệu chứng vi m da hoặc ng m u nội mạch lan t a gắn liền với nhiễm trùng gram m cũng có thể gặp trong qu tr nh tăng nhiễm [8]

Biểu hiện của hệ thần kinh trung ương

Dấu hiệu v triệu chứng m ng n o l phổ iến nhất trong hội chứng tăng nhiễm Hạ natri huyết có thể i kèm với vi m m ng n o Ở ệnh nh n

vi m m ng n o dịch tủy s ng có thể hiển thị c c th ng s vi m m ng n o v trùng (tăng ạch cầu tăng protein glucose nh thường nu i cấy vi khuẩn m

t nh) Ấu trùng ược t m thấy trong dịch tủy s ng m ng n o ngo i m ng cứng dưới m ng cứng v kh ng gian dưới nhện Vi m m ng n o th m nhiễm BCAT chưa ược o c o [8].

Streptococcus bovis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus

pneumoniae a nhiễm trùng cũng có thể xảy ra [8]

1.1.4.2 Cận lâm s ng

- Xét nghiệm ph n cho kết quả ch nh x c nếu ph t hiện thấy ấu trùng giun lư n trong ph n

- Xét nghiệm m u thấy BCAT tăng cao có thể l n tới 60% khi giun lư n

ở giai oạn ấu trùng x m nhập v di chuyển trong c thể, 10-15% ở giai oạn trưởng th nh ký sinh ở ruột

- Xét nghiệm huyết thanh bằng kỹ thuật ELISA x c ịnh kh ng thể

kh ng giun lư n

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm giun lươn

Chẩn o n nhiễm giun lư n dựa v o c c triệu chứng l m s ng như m

tả ở tr n v c c xét nghiệm cận l m s ng C c kỹ thuật sử dụng ể chẩn o n bệnh giun lư n ao gồm: xét nghiệm ký sinh trùng xét nghiệm miễn dịch v

kỹ thuật ph n tử

1.1.5.1 Xét nghiệm ký sinh trùng

Chẩn o n ệnh giun lư n theo truyền th ng sử dụng kỹ thuật xét nghiệm ph n ể ph t hiện ấu trùng giun lư n m kh ng phải ph t hiện trứng như c c bệnh giun ường ruột kh c [18] Tuy nhi n ộ nhạy của kỹ thuật n y

rất thấp [19] do sự i tiết ấu trùng kh ng li n tục [20] Mặc dù n giản v

kh ng t n kém xét nghiệm ph n trực tiếp chỉ ph t hiện ược t h n 30% ệnh nhiễm trùng m n t nh [18]

Kato-Katz l một kỹ thuật n giản ể x c ịnh cường ộ nhiễm bằng

c ch ếm s lượng trứng/ấu trùng tr n mỗi gram ph n [21] Kato-Katz ược

sử dụng rộng r i trong nghi n cứu nhiễm giun s n [22], v kỹ thuật n y ịnh lượng ược cường ộ nhiễm, do ó rất hữu ch trong can thiệp y tế c ng cộng nhằm giảm g nh nặng nhiễm giun truyền qua ất [23] Tuy nhi n kỹ thuật

n y kh ng ph t hiện ược nếu cường ộ nhiễm thấp

C c kỹ thuật xét nghiệm kh c như kỹ thuật tập trung ược ề xuất

ể cải thiện ộ nhạy của chẩn o n giun lư n Kỹ thuật tập trung ether ược sử dụng rộng r i trong thực h nh l m s ng mặc dù kỹ thuật n y cũng có ộ nhạy kém [20] ặc biệt l trong trường hợp nhiễm mật ộ thấp [24]

Formaline-C c phư ng ph p kh c ược sử dụng bao gồm phư ng ph p Baermann

v nu i cấy tr n ĩa thạch [25] Cả hai phư ng ph p ược chứng minh l

t t h n so với kỹ thuật tập trung formaline-ether v soi trực tiếp tăng tỷ lệ

ph t hiện gấp 1,6-6 lần [26],[27] Tuy nhi n do i tiết ấu trùng thấp v

kh ng li n tục, dẫn ến việc x c ịnh m t nh kh ng ch nh x c trong nhiễm giun lư n m n t nh H n nữa c c kỹ thuật n y rất phức tạp, i h i kinh ph cao v có sự hiện diện của ấu trùng s ng, n n t ược sử dụng trong kh m l m

s ng [18] ộ nhạy của c c kỹ thuật xét nghiệm t m ấu trùng có thể tăng l n bằng c ch kiểm tra ph n lặp i lặp lại [22],[28],[29]

1.1.5.2 Kỹ thuật miễn dịch

Ph t hiện kh ng thể Một s xét nghiệm miễn dịch ng ch ý nhất l

xét nghiệm miễn dịch li n li n kết enzyme (ELISA), ng y c ng ược sử dụng kết hợp với c c xét nghiệm ph n ể chẩn o n nhiễm giun lư n Gi trị ti n

o n m t nh cao của c c xét nghiệm miễn dịch n y ặc biệt hữu ch trong

việc loại trừ nhiễm giun lư n Mặc dù có nhiều lợi ch xét nghiệm miễn dịch

ph t hiện kh ng thể có một s hạn chế sau: (1) phản ứng chéo ở bệnh nh n ị nhiễm giun chỉ; (2) ộ nhạy thấp h n ở bệnh nh n có kh i u c t nh về huyết học; v (3) kh ng có khả năng ph n iệt giữa nhiễm hiện tại v qu khứ H n nữa c c kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch hiện h nh dựa v o iều chế kh ng

nguy n ấu trùng S stercoralis từ mẫu ph n người nhiễm bệnh nặng hoặc ộng

vật thực nghiệm bị nhiễm bệnh hoặc từ c c lo i giun lư n có quan hệ gần (v

dụ S ratti) ể khắc phục một s nhược iểm n y kh ng nguy n t i tổ hợp

cho kh ng nguy n th trong c c xét nghiệm miễn dịch như ELISA [32], hệ

th ng kết tủa miễn dịch luciferase [32],[33] v cảm biến sinh học dựa tr n nhiễu xạ [34], việc sử dụng NIE t i tổ hợp v / hoặc SsIR cải thiện ng kể

ộ ch nh x c v tiện ch của c c xét nghiệm dựa tr n kh ng thể n y [35],[36]

Ph t hiện kh ng ngu ên Xét nghiệm ph t hiện kh ng nguy n trong

ph n có khả năng khắc phục một s hạn chế của c c xét nghiệm ph t hiện

kh ng thể Hiện nay một s kỹ thuật ELISA ang thử nghiệm ể ph t hiện

kh ng nguy n S stercoralis trong ph n [37],[38]

1.1.5.3 Kỹ thuật phân tử

Chẩn o n ph n tử - sử dụng PCR ti u chuẩn (hoặc PCR lồng), qPCR hoặc PCR khuếch ại ẳng nhiệt - ng y c ng ược sử dụng trong chẩn o n giun lư n v mức ộ ặc hiệu v ộ nhạy cao [39],[40] ộ ặc hiệu ược cải thiện dựa v o tr nh tự DNA ch (18S rRNA, ITS1, cytochrom c oxidase subunit 1 hoặc c c tr nh tự xen kẽ lặp lại [41] v ộ nhạy cũng ược cải thiện bằng c c phư ng ph p t ch chiết DNA trong ph n t t h n [39] Những kỹ

thuật chẩn o n ph n tử có khả năng x c ịnh nhiễm giun lư n ở thời iểm

hiện tại

1.1.6 Điều trị bệnh giun lươn

Mục ti u iều trị nhiễm giun lư n l ể: (1) tẩy sạch hết giun ể loại

ho n to n khả năng tự nhiễm (2) iều trị triệu chứng; v (3) ngăn ngừa c c biến chứng li n quan ến sự nhiễm ệnh kh ng có triệu chứng

Ivermectin u ng với liều duy nhất 0,2mg/kg l thu c lựa chọn t t ể iều trị ệnh kh ng iến chứng v thu c t c ộng ến cả giun trưởng th nh v

ấu trùng [2],[36],[42]

Al endazole liều 400 mg 2 lần/ ng y trong 3 - 7 ng y t hiệu quả h n

so với ivermectin trong iều trị ệnh nh n kh ng iến chứng, có thể do

al endazole chủ yếu t c ộng ến giun trưởng th nh [42]

Hội chứng tăng nhiễm n n ược coi l một trường hợp cấp cứu v ược iều trị ngay sau khi chẩn o n l hội chứng tăng nhiễm ằng Ivermectin

h ng ng y với thời gian iều trị t i thiểu 2 tuần (v thường cho ến khi xét nghiệm ph n m t nh) có o c o về tăng hiệu quả của sự kết hợp iều trị ằng Ivermectin v al endazole [43], nhưng chưa có thử nghiệm

1.1.7 Phòng bệnh

Bệnh giun lư n ph n rộng khắp c c vùng nhiệt ới Nhiễm ệnh t phổ iến h n, nhưng cũng i khi gặp một s trường hợp, ở c c nước n ới Nhiễm giun lư n cũng có thể lưu h nh trong c c cộng ồng khép k n, như ở

c c tổ chức của người chậm ph t triển về tr tuệ, n i có t nh trạng vệ sinh

kh ng lý tưởng trong c c nhóm qu n nh n [44] v những người tị nạn từ c c

qu c gia lưu h nh ệnh giun lư n [8] Ở c c khu vực lưu h nh bệnh c c nghi n cứu cho thấy nhiễm giun lư n t ch tụ trong thời th ấu v tỷ lệ nhiễm bệnh vẫn giữ nguy n trong phần c n lại của cuộc s ng [45]

C c yếu t truyền bệnh thường li n quan ến nghèo ói v iều kiện vệ sinh kh ng t t ặc biệt l hệ th ng xử lý chất thải, kh ng ủ nước sạch cho

vệ sinh c ản, thiếu gi o dục trong thực h nh vệ sinh Một nghi n cứu gần

y ở một cộng ồng khu ổ chuột thị ở Bangladesh, c c yếu t li n quan

ến sự gia tăng tỷ lệ nhiễm giun lư n l sử dụng nh vệ sinh c ng cộng, s ng trong một ng i nh nền ất d n tộc Bihari v ở ộ tuổi 7-10 tuổi [46] Kh ng ngạc nhi n nhiễm giun lư n cũng thường tập trung ở một s hộ gia nh [47]

Thường có t sự kh c iệt về tỷ lệ nhiễm giữa nam v nữ giới, mặc dù một s nghi n cứu cho thấy tỷ lệ cao h n ở nam giới [46]

V vậy, kiểm so t giun lư n rõ r ng phụ thuộc v o việc cải thiện ho n cảnh kinh tế, lắp ặt hệ th ng xử lý chất thải v nguồn cung cấp nước sạch

C ch tiếp cận n y có nhiều khả năng th nh c ng h n c c iện ph p kiểm so t

ch ng lại ký sinh trùng v thu c tẩy giun có hiệu quả chưa cao ặc biệt l nếu dùng với liều lượng kh ng phù hợp trong một khoảng thời gian qu ngắn Hóa trị liệu kh ng phải l phư ng ph p th ch hợp ể kiểm so t bệnh giun

lư n của cộng ồng, nhưng cũng cần thiết nh gi hiệu quả của hóa trị liệu ở

c c nhóm i tượng có nguy c nhiễm bệnh cao [48]

Một vấn ề ở những n i thiếu nước l mong mu n t i chế nước từ hệ

th ng nước thải ể sử dụng cho trồng trọt Mặc dù nước ược xử lý trong c c

nh m y nhưng s lượng lớn ấu trùng Strongyloides cũng có thể bắt gặp [49]

V ấu trùng có thể x m nhập v o da nguồn nước như vậy dẫn ến nguy c nhiễm bệnh nếu nó ược sử dụng ở c c khu vực giải tr , n i trẻ em hoặc người lớn vui ùa hoặc ch i thể thao có thể tiếp x c với mặt ất

1.2 TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TRÊN THẾ GIỚI

Bệnh giun lư n phổ biến ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới, tuy nhi n một s ổ bệnh có thể xảy ra ở c c vùng n ới, như Ý Úc v Hoa Kỳ [3] Những người nhập cư v người tị nạn óng vai tr tư ng i lớn v o nguy c nhiễm giun lư n ở c c qu c gia có thu nhập cao v trung nh [1]

Bệnh giun lư n ở người ược coi l một bệnh nhiệt ới bị l ng qu n v nhiều người bị nhiễm bệnh chưa ược chẩn o n [50],[51],[52] Chỉ có một

s t nghi n cứu o c o về dịch tễ học của giun lư n tr n thế giới Tỷ lệ nhiễm giun lư n dao ộng từ 10 - 40% ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới [53] Một tỷ lệ phổ biến 40% ược o c o từ khu vực Ch u Phi ng Nam Á Trung ng một phần của Brazil T y Ban Nha v Úc [3],[54] Tỷ lệ nhiễm bệnh 8 7% ược c ng trong khu vực Amazon của Peru [55] Tỷ lệ nhiễm

cao ở trẻ em một s vùng do li n quan ến m i trường vui ch i của ch ng v thói quen vệ sinh [56]

Một nghi n cứu từ Trung Qu c cho thấy tỷ lệ nhiễm giun lư n ng y

c ng tăng [57] Nghi n cứu ở Malaysia xem xét dữ liệu của 12 năm cho thấy

tỷ lệ lưu h nh ở cộng ồng l 0,08%; trong s những người bị nhiễm giun

lư n có 92% người bị nhiễm th m một hoặc nhiều bệnh kh c [58] Nghi n cứu gần y ở vùng n ng th n Campuchia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giun lư n

l 44 7% [59]

Nhiễm giun lư n rất hiếm gặp ở Mỹ, ngoại trừ một s vùng (Appalachia Kentucky West Virginia Puerto Rico v Tennessee) có tỷ lệ nhiễm bệnh l 4% [60] Một trường hợp nhiễm giun lư n ở một c é 8 tuổi

da trắng ược o c o gần y từ ph a ng ắc Mỹ (Pennsylvania) [61]

Nghi n cứu khảo s t dịch tễ học bệnh giun lư n ở người Nhật Bản cho thấy tỷ lệ lưu h nh trong cộng ồng (18 7%) ược ph t hiện cao h n so với

c c trường hợp ược chẩn o n của bệnh viện (13,6%) [62]

Hai nghi n cứu từ Peru tiết lộ rằng tỷ lệ nhiễm giun lư n ược ghi nhận l 22% khi sử dụng nhiều chẩn o n xét nghiệm cao h n so với khi chỉ

sử dụng phư ng ph p dựa tr n huyết thanh học (8,7%), [55],[63]

Mặc dầu nghi n cứu dịch tễ học ở Ấn ộ hầu như kh ng ược thực hiện, ở ó có một s o c o c c trường hợp ri ng iệt iều ó cho thấy rằng

c c o c o phản nh kh ng ch nh x c tỷ lệ nhiễm giun lư n thực tế ở Ấn ộ cũng như ở nhiều qu c gia nhiệt ới v cận nhiệt ới kh c [64]

1.3.TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TẠI VIỆT NAM

Bệnh giun lư n ở Việt Nam ược quan t m nghi n cứu trong khoảng

h n 10 năm trở lại y tr n c sở ph t hiện c c ca ệnh tại c c Bệnh Viện,

ặc biệt l ở c c tỉnh ph a Nam v miền Trung v T y Nguy n Trần Phủ

Mạnh Si u v cs 2006,ghi nhận 3 trường hợp nhiễm giun lư n iển h nh ở ường ti u hóa có ệnh cảnh l m s ng kh phong ph : hội chứng dạ d y t

tr ng hội chứng r i loạn ti u hóa suy nhược c thể BCAT của 3 bệnh nh n

l 1% 3 6% v 19 8% Xét nghiệm ph n ều t m thấy ấu trùng giun lư n p ứng t t với iều trị ặc hiệu giun lư n v phục hồi ho n to n [67] Cũng nhóm t c giả n y khảo s t 447 ệnh nh n có hội chứng dạ d y t tr ng nhập viện tại khoa nội ti u ho Bệnh viện Trưng Vư ng Bệnh viện Bệnh Nhiệt

ới - Tp HCM từ th ng 10/2004 ến 7/2006 x c ịnh tỷ lệ nhiễm giun

lư n ở ệnh nh n có hội chứng dạ d y t tr ng l 24.6 % [68] a s ệnh

nh n có c ịa suy giảm miễn dịch tiểu ường au dạ d y m n Bệnh lý dạ

d y t tr ng do giun lư n kh ng có li n quan ến ệnh lý vi m loét dạ d y t

tr ng do Helicobacter pylori Trong s 447 ệnh nh n có hội chứng dạ d y t

tr ng có 110 ệnh nh n (24 6%) ELISA dư ng t nh với giun lư n Trong s

ó 43 (39%) ca tăng BCAT tr n 5% 23 (20 9%) trường hợp soi ph n t m thấy

ấu trùng giun lư n 24 (21 8%) ca nội soi dạ d y t tr ng thấy ấu trùng giun

lư n

Trần Thị Kim Dung v cộng sự, 2006, so s nh c c kỹ thuật xét nghiệm

ph n ể t m ấu trùng cho thấy kỹ thuật cấy ph n tr n thạch ch nh x c tư ng

ư ng với kỹ thuật Harada-Mori Trong s 44 mẫu ph n cấy tr n ĩa thạch có

ấu trùng giun lư n th tất cả ều t m ược giun bằng kỹ thuật Harada-Mori [69]

Trần Thị Kh nh Tường 2007 th ng o ca ệnh nhiễm giun lư n lan

t a từ ồng Nai Tuy nhi n xét nghiệm lần thứ 3 mới ph t hiện ấu trùng giun

lư n kh ng có s liệu về BCAT nhưng gi trị OD > 2.1 [70]

Trần Phủ Mạnh Si u v cộng sự, 2007, th ng o một ca bệnh vi m

m ng n o thứ ph t do nhiễm giun lư n iều trị kh ng khuẩn v Al endazole sau 2 tuần xét nghiệm vẫn t m thấy ấu trùng giun lư n sau ó iều trị tiếp bằng Thia endazole sau 5 ng y xét nghiệm ph n mới m t nh ấu trùng giun

lư n [71]

L ức Vinh v cộng sự, 2007, iều tra bằng phư ng ph p xét nghiệm

ph n tại x H a ng huyện Củ Chi tp HCM ph t hiện tỷ lệ nhiễm giun

lư n l 9 2% [72]

L Th nh ồng v cộng sự 2014, xét nghiệm ELISA tr n 2151 ệnh

nh n tại c c tỉnh An Giang ồng Th p B nh Phước Ki n Giang Long An v

T y Ninh ph t hiện 373 (chiếm 18,4%) người nhiễm giun lư n [73]

T c giả Huỳnh Hồng Quang v cộng sự, 2013 [74] tr nh y một ca bệnh nhiễm giun lư n kh ng tăng BCAT Bệnh nh n có triệu chứng ho l u năm tr n da có nhiều ường ngoằn nghèo m u hoặc sậm tr n c nh tay hoặc vùng mạng sườn Bệnh nh n xét nghiệm ELISA có kết quả OD=1,36 Bệnh nh n ược chữa kh i bằng Ivermertin (biệt dược Pizar 6mg), sau 3

th ng kiểm tra cho thấy ELISA m t nh v phim chụp x quang sạch ho n to n Cũng nhóm t c giả n y nghi n cứu tr n 46 ệnh nh n ược x c ịnh l nhiễm giun lư n thấy c c triệu chứng: r i loạn ti u hóa ngứa, nổi mề ay có ường ngoằn nghèo BCAT cao tr n 6% ELISA dư ng t nh xét nghiệm thấy ấu trùng Tần xuất bắt gặp c c triệu chứng như sau: au ụng (95,65%) ti u chảy,

ph n l ng (82,61-89,13%), dị ứng (91,3%), u hạt dưới da (4,35%), hội chứng

Loffler (4,35%); ELISA (+) với S stercoralis (100%), tổn thư ng ni m mạc dạ

d y-t tr ng a dạng (100%), ấu trùng ược ph t hiện qua nội soi l 2 17% v soi

ph n ph t hiện 13 04% có ấu trùng Sau iều trị, hầu hết c c triệu chứng l m

s ng BCAT giảm trở về gi trị nh thường trong v ng 1 th ng ELISA chuyển

m t nh ở 80.43% bệnh nh n sau 3 th ng v 95 65% sau 6 th ng; phục hồi ni m mạc ti u hóa sau 1-3-6 th ng lần lượt 43,48%; 86 96% v 95,65% Thu c dung nạp t t t c dụng phụ kh ng ng kể [75]

Tr n c sở quan s t những bệnh nh n nhập viện c c t c giả ều có nhận ịnh chung: triệu chứng l m s ng của bệnh giun lư n rất a dạng khó chẩn o n ệnh nếu chỉ dựa tr n c c iểu hiện l m s ng Tuy nhi n c c quan

s t cũng chỉ ra ược một s biểu hiện l m s ng m c c c sỹ cần quan

t m ó l hội chứng r i loạn ường ti u hóa hội chứng dạ d y t tr ng, ngứa, nổi mề ay

Tại Việt Nam, việc iều trị bệnh giun lư n chủ yếu vẫn l c c thu c: Albendazole, Thia endazole v trong những năm gần y th Ivermectin ược dùng phổ biến C c nghi n cứu ều cho thấy c c loại thu c n y có hiệu quả t t trong iều trị bệnh giun lư n tuy nhi n Al endazole có hiệu quả thấp h n so với Ivermectin [76],[77],[78] Nghi n cứu tr n 62 bệnh nh n (gồm 30 bệnh

nh n dùng Ivermectin: v 32 ệnh nh n dùng A endazole), 3 th ng sau iều

trị, tỷ lệ chữa kh i lần lượt l 84 6% (nhóm Ivermectin) v 53 3% (nhóm Abendazole) v tỷ lệ chữa kh i sau 6 th ng l 95 8% (nhóm Ivermectin) v

77 8% (nhóm Abendazole) Việc iều trị phải lặp i lặp lại nhiều lần hoặc phải

sử dụng ph c ồ d i ng y (21 ng y thay cho 10 ng y) [79] i với những trường hợp nhiễm lan t a th Albedazole kh ng hiệu quả [71]

Những năm gần y s lượng ca nhiễm bệnh giun lư n ở Việt Nam ược ph t hiện ng y c ng nhiều h n [80], th ng o 5 ca ệnh nhiễm giun

lư n Năm 2002 ệnh viện Bệnh Nhiệt ới TP Hồ Ch Minh ghi nhận 40 ca

v s lượng bệnh nh n tăng gấp i sau một năm Trong giai oạn 2003-2005, bệnh viện n y ghi nhận tỷ lệ nhiễm tr n ệnh nh n nhập viện l 3 2% [67] Tại miền Bắc, Nguyễn Thu Hư ng v Nguyễn Thị Nhật Lệ (2013) o c o 02 trường hợp tăng nhiễm giun lư n iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng -

C n trùng Trung ư ng [81] Vũ Thị L m B nh (2014) th ng o tỷ lệ nhiễm giun lư n tại x Dư ng Th nh huyện Ph B nh tỉnh Th i Nguy n l 10 9%

S lượng ệnh nh n ến kh m v iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng -

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ỐI TƯỢNG ỊA IỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghi n cứu m tả c c trường hợp bệnh nhiễm giun lư n v nghi n cứu ịnh loại trong ph ng th nghiệm theo s ồ nghi n cứu như sau

(89 bệnh nh n)

Nghi n cứu ặc iểm nhiễm giun lư n (89 bệnh nh n)

ph n

t m ấu trùng

Xét nghiệm ELISA

Xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm huyết học

ặc iểm

l m

s ng

Xét nghiệm

ph n

Xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm huyết học

2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu

- Ấu trùng giun lư n thu từ ệnh nh n

- Bệnh nh n nhiễm giun lư n kh m v iều trị tại Khoa Kh m ệnh chuy n ng nh Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng

Tiêu chí tuyển chọn bệnh nhân:

- Tuổi: từ 5 ến 80 tuổi

- ược chẩn o n x c ịnh nhiễm giun lư n theo hướng dẫn chẩn o n

của Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng (xét nghiệm ph n

t m thấy ấu trùng giun lư n hoặc có dấu hiệu l m s ng của bệnh giun lư n v ELISA dư ng t nh)

- Bệnh nh n ồng ý tham gia nghi n cứu v tu n thủ iều trị ầy ủ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Nh h n 5 tuổi (c n nặng dưới 15 kg), hoặc lớn h n 80 tuổi

- Phụ nữ có thai hoặc cho con

2.1.3 Nguyên liệu nghiên cứu

- Mẫu ph n mẫu huyết thanh của bệnh nh n

2.1.4 Đị điểm và thời gi n nghiên cứu

- ịa iểm nghi n cứu: Nghi n cứu ược thực hiện tại Viện S t rét - Ký

sinh trùng - C n trùng Trung ư ng v Viện Sinh th i v t i nguy n sinh vật

- Thời gian nghi n cứu: từ năm 2017 - 2018

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

+ ặc iểm h nh th i c c giai oạn ph t triển của giun lư n

+ ịnh danh ấu trùng giun lư n ằng kỹ thuật ph n tử

+ ặc iểm nhiễm giun lư n ở c c i tượng nghi n cứu theo tuổi, giới

t nh ịa phư ng

+ ặc iểm l m s ng v cận l m s ng của bệnh nh n nhiễm giun lư n + Thay ổi l m s ng v cận l m s ng của bệnh nh n nhiễm giun lư n sau iều trị

2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 3 1 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Mẫu nghi n cứu h nh th i, sinh học v ph n tử giun lư n: Ấu trùng

giun lư n thu từ 2 mẫu ph n của bệnh nh n bị nhiễm giun lư n với cường ộ cao ược nu i cấy ể nghi n cứu h nh th i, sinh học v ịnh danh bằng kỹ thuật ph n tử

- C mẫu nghi n cứu ặc iểm nhiễm bệnh giun lư n: 89 bệnh nh n

kh m v iều trị tại Viện S t rét Ký sinh trùng v c n trùng trung ư ng ược chẩn o n ị nhiễm giun lư n p ứng c c ti u ch lựa chọn

2.3.2 Các kỹ thuật áp dụng

2.3.2.1 Thu thập thông tin về triệu chứng lâm s ng

- Thu thập th ng tin của ệnh nh n từ bệnh n lưu trữ tại khoa kh m bệnh chuy n ng nh Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng gồm: Tuổi, giới t nh ịa n cư tr l do ến kh m Kh m l m s ng: C n nặng, chỉ s sinh tồn, triệu chứng c năng thực thể trước iều trị

2.3.2.2 Lẫy mẫu phân v mẫu huyết thanh

+ Mẫu m u:

- Huyết tư ng: Lấy 2 ml m u ở tĩnh mạch v o tuýp có chất ch ng ng

EDTA ể xét nghiệm huyết học

- Huyết thanh: Lấy 2 ml m u v o tuýp kh ng có chất ch ng ng ể chắt

huyết thanh l m xét nghiệm ELISA xét nghiệm sinh hóa

+ Mẫu phân: Lấy 1 lượng ph n ằng ngón ch n c i v o lọ ựng mẫu 2.3.2.3 Xét nghiệm huyết học

- Ph n t ch tr n m y Celatac F (24 th ng s ): Trong nghi n cứu n y

ch ng t i ph n t ch: s lượng hồng cầu (SLHC), Hemoglobin (Hb), S lượng bạch cầu (SLBC) v BCAT trước v sau iều trị

2.3.2.4 Xét nghiệm sinh hóa

- Xét nghiệm sinh hóa m u với c c chỉ s AST, ALT creatinine ure v o

c c thời iểm trước iều trị v sau iều trị 1 tuần

- Ph n t ch tr n m y AU680, sử dụng hóa chất của Berkman coulter

2.3.2.5 Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn

- Xét nghiệm ph n t m ấu trùng giun lư n ằng phư ng ph p soi trực tiếp với dung dịch nước mu i sinh lý v dung dịch lugol

+ Dụng cụ: K nh hiển vi lam k nh 75 x 25 mm lamen 22x 22 mm, que tre, lọ nhựa hoặc thủy tinh y ằng có nắp t dạ k nh pipet nh giọt

+ Hóa chất: Lọ dung dịch nước mu i sinh lý lọ dung dịch lugol

- Tiến h nh th nghiệm:

1 Dùng t viết k nh nh dấu m s bệnh nh n l n góc phiến k nh

2 Nh 1 giọt nước mu i sinh lý v o giữa n tr i phiến k nh v 1 giọt lugol v o giữa phải phiến k nh Sao cho lượng 2 giọt vừa ủ, khoảng c ch giữa 2 giọt vừa phải

3 Dùng que tre lấy ph n một mẩu nh bằng hạt ỗ xanh ặt v o giọt nước mu i sinh lý trước trộn ều cho tan ph n; sau ó lấy phần tư ng tự ặt

v o giọt lugol v nh ều nh ều ph n v o dung dịch ể tạo th nh một dịch treo

4 ậy lamen l n mỗi giọt mẫu ặt nghi ng một cạnh lamen xu ng lam

k nh rồi từ từ hạ lamen sao cho dung dịch tr n ều khắp lamen, kh ng ị tr n

ra xung quanh kh ng có ọt

5 Soi dưới k nh hiển vi ở vật k nh 10x

6 Ghi kết quả v o phiếu xét nghiệm trường hợp kh ng ph t hiện ấu trùng th ghi kết quả l kh ng thấy

Ghi chú: Mỗi mẫu ph n l m 2 ti u ản v o c c thời iểm trước iều trị

v sau iều trị 1 tuần

2.3.2.6 Kỹ thuật xét nghiệm ELISA tìm kh ng thể kh ng giun lươn

- Trong nghi n cứu n y ch ng t i sử dụng bộ KIT ELISA của h ng SCIMEDX- Mỹ, với ộ nhạy v ộ ặc hiệu th ng o của nh sản xuất l 100%

Ngu ên tắc hoạt đ ng của b kit:

Bộ kit hoạt ộng theo nguy n tắc phản ứng ELISA gi n tiếp ph t hiện

kh ng thể: kh ng nguy n Strongyloides gắn sẵn trong c c giếng nhựa

polystyren kết hợp với kh ng thể ặc hiệu có trong huyết thanh người sau ó

kh ng thể kết hợp với kh ng kh ng thể IgG người gắn men peroxidase Phức hợp n y ược ph t hiện bằng c ch cho th m c chất Men peroxidase ph n giải H202 tạo oxy nguy n tử sẽ oxi hóa c chất l m thay ổi m u phản ứng

1 Bản nhựa Microwells, 96 giếng, với 12 thanh, mỗi

thanh 8 giếng gắn sẵn kh ng nguy n

MPS 12 x 8

TT Nội dung (mô tả) Ký hiệu lọ

Strongyloides

2 1 lọ dung dịch chứa kh ng thể 2 gắn Enzym

peroxidase (conjugate)

CONJ

3 1 lọ chứa 1 ml dung dịch pha lo ng

huyết thanh dư ng t nh chuẩn

6 1 lọ chứa 25 ml dung dịch ệm pha lo ng với nước

8 1 lọ dung dịch chứa 11 ml aicd phosphoric 0,37 M

ể dừng phản ứng

STOP

C c bước thực hiện ELISA:

- Chuẩn ị: dung dịch rửa: 475 ml nước cất + 25 ml wash uffer pha

lo ng huyết thanh ệnh nh n (pha lo ng 1/64): 5µl huyết thanh + 315 µl dung dịch ệm Chứng m chứng dư ng kh ng cần pha lo ng

rửa/giếng

+ Nh v o mỗi giếng 02 giọt (100 µl) Conjugate ủ ở nhiệt ộ ph ng 05

ph t

+ Rửa 03 lần ằng dung dịch rửa chuẩn ị như ở tr n

+ Nh v o mỗi giếng 02 giọt (100 µl) c chất TMB ủ ở nhiệt ộ ph ng

05 ph t

+ Nh v o mỗi giếng 02 giọt (100 µl) dừng phản ứng

- ọc kết quả mật ộ quang ằng m y ELISA Elx 808 ở ước sóng 450

nm Ghi trị s OD của từng giếng C ch nh gi kết quả như sau:

Nếu OD > 0 2: Dư ng t nh

Nếu OD ≤ 0 2: Âm t nh

2.3.2.7 Định loại hình th i v phân tử c c giai đoạn ph t triển của

giun lươn

- Thu thập v nu i ấu trùng giun lư n:

Ấu trùng giun lư n thu từ mẫu ph n của 02 bệnh nh n có s lượng ấu trùng nhiều ến từ H Nội v S n La, bằng kỹ thuật lọc qua giấy Harada-Mori theo quy tr nh như sau: Dùng th a gỗ phiết khoảng 5-6 g ph n l n tr n giấy thấm Harada-Mori cuộn tr n lại v ặt trong hộp nhựa chứa một lượng nước nh dưới y ủ ở 30°C Ấu trùng sẽ di chuyển xu ng phần nước dưới

Định loại phân tử kỹ thuật PCR

Chọn gen ch: Vùng iến ổi (Hyper-Variable Region, HVR I) thuộc gen 18S của mẫu giun lư n ược sử dụng ể ịnh danh ấu trùng giun lư n Quy tr nh thực hiện:

1 T ch chiết DNA tổng s bằng DNeasy Tissue Kit (QIAgen) theo quy

tr nh của nh sản xuất như sau:

+ Cho mẫu cần t ch chiết v o ng eppendorf 1,5ml,

+ Bổ sung 180µl dung dịch ệm ATL v 20 µl Proteinase K

+ Ủ hỗn dịch ở 550C/3h cho ến khi mẫu tan ho n to n

+ Bổ sung th m 200µl ệm AL rồi trộn ều

+ Ủ hỗn dịch ở 700C trong 10 ph t rồi trộn ều

+ Th m 200µl ethanol 100% v chuyển to n ộ hỗn dịch v o cột spin + Ly t m t c ộ 8000 v ng/ph t trong 1 ph t chuyển cột spin sang ng eppendoff mới

+ Th m 500µl ệm AW1 ly t m 8000 v ng/ph t trong 1 ph t dịch qua cột

+ Th m tiếp 500µl ệm AW2 rồi ly t m 13000 v ng/ph t trong 3 ph t + ặt cột spin v o ng eppendorf 1,5ml rồi bổ sung th m 200 µl dung dịch ệm AE ể y n tại nhiệt ộ ph ng trong 1 ph t sau ó ly t m

8000 v ng/ph t trong 1 ph t

Nh n ản tr nh tự ch ằng kỹ thuật PCR ti u chuẩn, sử dụng cặp mồi SSU18A 5'-AAAGATTAAGCCATGCATG-3' v SSU26R 5'-CATTCTTGGCAAATGCTTTCG-3' [84] với th nh phần phản ứng v iều kiện như sau:

5 Platinum Taq DNA polymerase 0,2

- Chu tr nh nhiệt của phản ứng PCR như sau: iến t nh ở 950C/1 ph t tiếp theo l 35 chu kỳ - 950C/30 gi y 500C/1 ph t 720C/1 ph t v kết th c

+ Chạy iện di ở 100-120V trong 20-30 ph t

+ Rửa sạch bằng nước cất, soi qua tia cực t m

- Tinh khiết sản phẩm PCR bằng bộ hóa chất QIAquick PCR purification kit (QIAGEN Inc Mỹ) theo quy tr nh như sau:

+ Th m 200µl PB v o 40µl sản phẩm rồi trộn ều

+ Chuyển cột ly t m 13000 v ng/ph t trong 1 ph t dịch qua cột + Th m 750µl PE ly t m 13000 v ng/ph t trong 1 ph t dịch qua cột + Ly t m tiếp 13000 v ng/1 ph t trong 1 ph t dịch qua cột

+ Chuyển cột sang ng eppendorf mới th m 30µl dung dịch EB ly t m

13000 v ng/ph t trong 1 ph t Sản phẩm PCR tinh sạch thu nhận v giữ ở

-200C cho ến khi sử dụng

Sản phẩm PCR ược gửi ọc tr nh tự tại c ng ty Macrogen (H n Qu c) bằng kỹ thuật giải tr nh tự trực tiếp sản phẩm PCR bằng m y tự ộng ABI

Prism 3130 Genetic Analyser (Applied Biosystem), sử dụng BigDye Terminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystem)

- Sử dụng chư ng tr nh phần mềm MEGA (Molecular Evolutionary Genetics Analysis), version 7 ể xử lý ph n t ch ộ s liệu tr nh tự gen v

x y dựng c y ph t sinh chủng loại

2.4 IỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

Bệnh nh n sau khi ược chẩn o n nhiễm giun lư n, v o viện ược iều trị bằng Ivermectin theo ph c ồ NIMPE 08/PP 11

Ivermectin: Vi n nén 3mg v 6 mg (biệt dược: Pizar, Stromectol,

Mectizan, Ivomec)

Liều dùng: Ivermectin 0,2 mg/kg thể trọng, liều duy nhất, u ng v o uổi

s ng trước khi ăn

Bệnh nh n u ng dưới sự theo dõi gi m s t của c n ộ y tế nếu ị n n trong v ng 30 ph t th ệnh nh n ược u ng nhắc lại

iều trị thu c kết hợp với iều trị triệu chứng

2.5 CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU:

2.5.1 Đặc điểm h nh thái và phân tử

- K ch thước h nh th i của ấu trùng c c giai oạn ấu trùng L1, L2, L3 ở ngo i m i trường

- K ch thước v h nh th i của con ực trưởng th nh s ng tự do ở ngo i

m i trường

- Tr nh tự oạn HVRI của gen 18S

2.5.2 Đặc điểm nhiễm bệnh giun lươn

C c chỉ s nghi n cứu gồm

- Tuổi, giới t nh nghề nghiệp v n i cư tr của bệnh nh n

- ặc iểm l m s ng ệnh nh n nhiễm giun lư n: au bụng ti u chảy kéo d i ngứa, mề ay suy kiệt, tiền sử tiếp x c ất c t theo dõi mạch, nhiệt

ộ, huyết p

- Xét nghiệm ph n t m thấy ấu trùng giun lư n

- Xét nghiệm ELISA (kit h ng Scimedx)