GHI NHẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU SỐC TRẺ EM

Mở đầuSốc là tình trạng hệ thống tuần hoàn không đảm bảm đủ chức năng cung cấp các chất và loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa, dẫn đến chuyển hóa yếm khí và toan các mô.. Chức năng hệ tuầ

GHI NHẬN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU

SỐC TRẺ EM

TS BS Trần Minh Điển Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương

Mở đầu

Sốc là tình trạng hệ thống tuần hoàn không đảm bảm đủ chức năng cung cấp các chất và loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa, dẫn đến chuyển hóa yếm khí và toan các mô Nếu không được kiểm soát có thể xảy ra tổn thương tế bào không hồi phục

Chức năng hệ tuần hoàn: Thể tích máu, chức năng tim, trương lực mạch

3 nhóm chính: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc phân bố

Khó xác định giai đoạn sớm trên lâm sàng, hạ huyết áp là giai đoạn muộn

PHÂN LOẠI SỐC

Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock)

Sốc tim (cardiogenic shock)

Sốc phân bố (distributive shock)

Sốc tắc nghẽn (obstructive shock)

Sốc phân ly (dissociative shock)

 Định nghĩa (IPSCC-2002):

 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Bất thường

thân nhiệt và bạch cầu, nhịp thở, nhịp tim tăng

 Nhiễm trùng (Infection): Lâm sàng, xét nghiệm, x-quang…

 Nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + Bằng chứng nhiễm trùng

 Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn, hoặc suy hô hấp, hoặc suy ≥ 2 tạng

 Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock): nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn

Suy tuần hoàn:

 Suy tuần hoàn: 1 trong các dấu hiệu (đã cho 40 ml/kg NaCl 9‰/ 1 giờ):

 Hạ HA

Cần vận mạch để duy trì HA (Dopamine >5 µg/kg/ph, hoặc

Dobutamine, Adrenaline, Noradrenaline…)

Suy hô hấp

Suy hô hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:

 PaO2 /FiO2 <300, không áp dụng cho tim bẩm sinh tím và bệnh phổi trước đó.

 PaCO2 >65 torr hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó.

 Cần FiO2 >50% để duy trì SpO2 >92%.

 Phải thông khí nhân tạo (xâm nhập hoặc không xâm nhập)

Suy chức năng các cơ quan:

Suy thần kinh trung ương:

 Điểm Glasgow < 11điểm.

 Thay đổi tri giác cấp, điểm Glasgow giảm ≥3 điểm so trước đó.

Rối loạn đông máu:

 Tiểu cầu < 80 000/mm 3 hoặc giảm xuống 50% giá trị

trước đó 3 ngày (cho BN bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).

 INR > 2.

Suy chức năng các cơ quan:

Suy thận: Creatinin huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn

trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần giá trị nền

Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

 Bil toàn phần ≥ 4mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh).

 ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.

 Giảm trương lực mạch ngoại biên

 Giảm tri giác

 Thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây

 Chi lạnh và ẩm

 Giảm bài niệu

Hạ huyết áp là giai đoạn muộn của sốc

GIAI ĐOẠN CỦA SỐC

Ghi nhận sớm:

Thay đổi ý thức.

Mạch nhanh.

Bài niệu ít.

Refill kéo dài.

Lactate máu tăng.

Mỗi giờ ghi nhận sớm thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm và ngược lại

ĐIỀU TRỊ

1 Theo dõi:

xâm nhập, cung lượng nước tiểu liên tục Đặt TMTT cần thiết để theo dõi áp lực TMTT

Phân tích khí máu, để kiểm tra toan chuyển hóa và nồng độ lactate máu

Siêu âm tim đánh giá cung lượng tim, tình

trạng dịch, chức năng có bóp

Đánh giá tuần hoàn qua siêu âm tim

 Đánh giá suy chức năng thất phải, thất trái, gián tiếp chỉ ra suy chức năng tâm thu và tâm trương, giúp điều chỉnh thuốc tăng cường co bóp cơ tim.

 Các chỉ số theo dõi:

 LVEF: chỉ suất tống máu thất trái.

 LVEDV: thể tích thất trái cuối thì tâm trương.

 RVDS: đường kính thất phải thì tâm trương

 IVS: hình dạng và hoạt động vách liên thất

 SVC: đường kính tĩnh mạch chủ trên

 Siêu âm tim qua thực quản để tính CI, CO, SV.

Ghi nhận sớm và xử trí ban đầu SSC-2008

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

3 Bù dịch

Bù dịch là bước đầu tiên trong điều trị

Bù nhanh đủ trả lại thể tích lòng mạch

Bù dịch cần phải theo dõi sát: tần số tim,

huyết áp động mạch không xâm nhập và xâm nhập, tưới máu ngoại biên, bài niệu, CVP, các chỉ số sinh hóa như độ bão hòa oxy tĩnh mạch, lactate, chênh lệch ion, và kiềm thiếu hụt

Dung dịch sử dụng bù dịch tinh thể

(NaCl0,9%, Ringer’s Lactare

 Dopamin và Dobutamin là hai thuốc lựa chọn hàng đầu cho SNK trẻ em.

 Adrenalin cho khi có sốc lạnh, Noradrenalin cho sốc nóng, khi kháng Dopamin.

 HA bình thường/ Sốc lạnh: thêm Milrinone.

 HA thấp/ Sốc lạnh: tăng Adrenalin, bù dịch tiếp.

 HA thấp/ Sốc nóng: tăng Noradrenalin, bù dịch tiếp.

Các liệu pháp còn tranh cãi: Noradrenalin/Vasopressin

Dobutamin/Levosimendan Dopamin liều

thấp/Fenoldopam

Sử dụng thuốc vận mạch:

Sử dụng thuốc vận mạch:

 Các loại thuốc (theo đặc điểm huyết động):

Tăng cường co bóp cơ tim: Dobutamin, Milrinone.

Tăng co bóp và tăng hậu gánh: Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin.

Tăng co bóp và giảm hậu gánh: Milrinone, Dobutamin, Adrenalin/Dopamin + Nitroprussid

Đơn thuần tăng hậu gánh: Vasopressin, Phenylephrin.

Đơn thuần giảm hậu gánh: Nitroprussid, Nitroglycerin.

 Trong SNK trẻ em chú ý tình trạng tăng áp lực ĐM phổi.

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

5 Đánh giá hiệu quả của điều trị cấp cứu

 Đích cho các dấu hiệu lâm sàng cụ thể trong giai đoạn cấp cứu này gồm:

o Mạch trở về bình thường theo tuổi.

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

6 Kháng sinh

nhân nghi nhiễm khuẩn máu

 KS TM ngay sau xác định NK và cấy máu.

 KS phổ rộng theo kinh nghiệm

 Chú ý các yếu tố: tuổi, tiền sử bệnh, bệnh mạn tính có sẵn, dịch tễ KS tại chỗ, thuốc qua hệ TKTW, suy gan, thận.

 KS theo vị trí ổ NK: Bảng sau:

Vị trí NK VK hay gặp VK ít gặp Kháng sinh

Tiêu hóa dưới và

tiểu khung B FragilisVK Gr âm hiếu khí S AureusE.Faecalis MeropenemTigecyclin

Ertapenem

Sinh dục tiết niệu VK Gr âm hiếu khí

E.Faecalis B FragilisS Aureus Pipez/TazobactamMeropenem

KT TMTT S Aureus B Fragilis Meropenem

Đường truyền TM VK Gr âm hiếu khí

E Faecalis

Tygecyclin Pipez/Tazobactam

Phổi (NP, VAP) P Aeruginosa

VK Gr âm hiếu khí

S Aureus Enterobacter sp.

Kiểm soát nhiễm khuẩn:

Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng KS theo ổ NK.

B.A.Cunha 2008, Crit Care Clin; 24: 313-334

ĐIỀU TRỊ (tiếp)

 Kiểm soát đường máu:

 Đường máu tăng hoặc giảm đều có nguy cơ tử vong cao Trẻ nhỏ và

sơ sinh có nguy cơ hạ đường máu.

 Hạ đường máu: glucose 0,5 g/kg, TM

 Tăng đường máu: insulin truyền TM liên tục, cần theo dõi sát nồng độ đường máu.

 Bù NaBiCa:

 pH <7.15: bù đủ lượng kiềm thiếu hụt.

 pH ≥7.15: không cải thiện được huyết động, nhu cầu thuốc vận mạch

 Rối loạn điện giải: Chú ý RL kali, canxi, magie, phospho máu Theo dõi và điều chỉnh kịp thời, đặc biệt RL kali máu.

 Hỗ trợ thận:

 Tối ưu hóa huyết động, theo dõi cân bằng toan kiềm, điện giải, tăng Crea HT và sẵn sàng điều trị thận thay thế.

 Các biện pháp: furosemid, dopamin, fenoldopam, lọc màng bụng, CVVH.

 Xử trí rối loạn đông máu:

 Xử trí: sản phẩm thay thế (khối tiểu cầu, FFP, Cryoprecipitate), heparin liều thấp, chế phẩm chống đông (AT III, rhAPC…).

 Hỗ trợ thần kinh:

 Giải pháp tình thế, kiểm soát tăng ALNS do phù não.

tốt

Hỗ trợ các cơ quan:

 Liều sử dụng: cho chống stress (50 mg/m 2 /24h), liều điều trị (?)

Tiếp cận các phương pháp điều trị theo cơ chế

bệnh sinh:

 Protein C hoạt hóa tái tổ hợp (rhAPC):

đẩy tiêu fibrin.

tạng, nguy cơ tử vong (APACHE II >25) Không có chỉ định trên trẻ em SNK.

 AT III:

chế ngưng kết tiểu cầu

Tiếp cận các phương pháp điều trị theo cơ chế

bệnh sinh:

 Sản phẩm Globulin miễn dịch:

 Globulin MD đơn dòng: dòng TB đơn clôn gắn trực tiếp vào

KN đặc hiệu Hiệu quả không rõ rệt, chỉ từng nhóm NC nhỏ.

 Globulin MD đa dòng: chiết xuất từ huyết tương chứa nhiều thành phần MD khác nhau, không gắn trực tiếp vào KN đặc hiệu Cải thiện TLTV, đặc biệt trẻ sơ sinh mắc NKN và SNK.

 SSC 2008: chỉ định IVIG cho trẻ em mắc NKN.

 Liều lượng IVIG: 500 mg/kg TM trong 4 giờ

Tiếp cận các phương pháp điều trị theo cơ chế

bệnh sinh:

KẾT LUẬN

 Sốc được ghi nhận với các biểu hiện nhịp tim nhanh, thở nhanh, bất thường về tưới máu như tưới máu da, trương lực mạch, tình trạng tinh thần, và suy chức năng hệ

thống các cơ quan khác.

 Ở trẻ em nhỏ, biểu hiện chủ yếu là tình trạng sốc lạnh

(yếu tố suy giảm chức năng cơ tim), trẻ lớn và thanh

thiếu niên biểu hiện giống sốc ở người lớn là tình trạng sốc nóng (yếu tố suy giảm chức năng mạch).

 Sốc ở trẻ em nhìn chung đều có biểu hiện, hoặc liên quan đến giảm khối lượng tuần hoàn, cấp cứu ban đầu luôn là

bù dịch nhanh (bolus) 20 ml/kg Nếu thêm dịch tiếp tục cần phải đánh giá sát tình trạng tuần hoàn chung.