CẬN LÂM SÀNG TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Chụp X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị : Thấy hình ảnh cản quang sỏi tuyến tiền liệt, vôi hóa tuyến tiền liệt Có thể thấy hình ảnh sỏi bàng quang, sỏi hệ tiết niệu kèm theo 2.. Nếu tăn

CẬN LÂM SÀNG TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Xét nghiệm thường quy:

Chụp XQ hệ niệu

Siêu âm: trên xương mu- trực

tràng

Đo thể tích nước tiểu tồn dư

Máu: ure, creatinin,PSA

Phân tích nước tiểu

Xét nghiệm nên làm khi thấy cần thiết:

Qmax: tắc nghẽn trung bình:10-15 ml/s, nặng: <10ml/s Cấy nước tiểu

Soi bàng quang Đo áp lực bàng quang, niệu đạo

Chụp cắt lớp vi tính Xét nghiệm tế bào và mô bệnh học:

1 Chụp X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị :

Thấy hình ảnh cản quang sỏi tuyến tiền liệt, vôi hóa tuyến tiền liệt

Có thể thấy hình ảnh sỏi bàng quang, sỏi hệ tiết niệu kèm theo

2 Chụp UIV

- Giá trị chụp UIV:

Cổ bàng quang bị đội lên cao, làm méo mó hình ảnh của bàng quang, niệu quản đoạn thành đội cao kiểu hình móc câu hay hình chữ J

Chụp bàng quang đầy nước tiểu có thuốc cản quang, biểu hiện có bí đái mạn tính Hình ảnh ứ đọng nước tiểu đài, bể thận cả hai bên, đoạn niệu quản bị chèn ép bởi u tăng sản đến lớp cơ bàng quang làm cho có hình ảnh chít hẹp lại Nếu tăng sản thuỳ giữa, bàng quang bị khuyết viền tròn, nằm ở giữa phía trên cổ bàng quang

Các hình ảnh khác như: sỏi ở tuyến tiền liệt, ở bàng quang, các hình ảnh bất thường khác: sỏi ở thận, túi mật, phồng động mạch chủ bị vôi hoá, các thương tổn ở xương bị phá huỷ hay lắng đọng cô đặc

Các phim chụp lúc bệnh nhân đi tiểu: Cổ bàng quang mở ra rất kém Niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo dài ra, bị chèn ép bởi các thuỳ bên của u

tăng sản (goi là hình ảnh lưỡi kiếm khi chụp nghiêng hoặc 3/4, đường đi của nó nhỏ, đều đặn, ở chính giữa, nếu lấy phim ở tư thế đối mặt) Đánh giá được lượng nước tiểu dư, còn lại ở bàng quang sau khi bệnh nhân đi tiểu

Phút 15 ( thì thuốc xuống bàng quang ) : thấy hình ảnh móc câu do tuyến tiền liệt to đẩy 2 niệu quản lên cao

Hình ảnh khuyết thuốc ở đáy bảng quang

Cho bệnh nhân đi tiểu thấy hình ảnh lá lúa do cổ bàng quang hẹp và kéo dài ra Có thể thấy nước tiểu trào ngược lên niệu quản

Khi đi tiểu xong nước tiểu còn tồn dư

3 Siêu âm tuyến tiền liệt

Đây là một phương pháp được áp dụng rất rộng rãi với ưu điểm không gây sang chấn

Giá trị của siêu âm trong tăng sản lành tính tuyến tiền liệt:

- Đánh giá về thể tích tuyến tiền liệt, để có định hướng trong việc chọn lựa kỹ thuật xử trí

- Đánh giá tình trạng nhu mô để chuẩn đoán phân biệt với ung thư TTL,

áp xe tuyến tiền liệt

- Đánh giá một số biến chứng do tăng sản lành tính tuyến tiền liệt gây ra

ở bàng quang và đường dẫn niệu trên như sỏi, giãn đài bể thận

- Đánh giá gia đoạn và kết quả phẫu thuật thông qua đo nước tiểu tồn dư

- Đánh giá các bệnh kết hợp khác của đường niệu như sỏi thận

*Có nhiều phương pháp siêu âm tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- Siêu âm phía trên xương mu

- Siêu âm qua đường trực tràng

- Siêu âm qua đường tầng sinh môn, ít có kết quả và cũng ít được ứng dụng

- Siêu âm bằng cách đưa đầu dò qua niệu đạo, cũng ít được làm do có nguy cơ gây rập vỡ niệu đạo và nhiễm khuẩn

- Siêu âm mầu Doppler: khi cần có thể làm kết hợp cùng với các biện pháp siêu âm kinh điển

Thường thực hiện qua đường bụng ( trên xương mu ) hoặc trực tràng

- Khảo sát về kích thước, khối lượng, mật độ, hình dạng của tuyến tiền liệt ( quy ước : 1cm3 = 1gr )

Công thức tính thể tích tuyến tiền liệt : V(cm3) = LxExH/2

V : thể tích TTL

L : đường kính ngang

E : đường kính trước sau

H : đường kính dọc

- Khi thể tích nhỏ hơn 60cm3 có

thể áp dụng công thức :

V = (D1xD2xD3)/2

với D1,D2,D3 là chiều dài 3 phương

bất kì của tuyến tiền liệt

Ở người trưởng thành, tuyến nặng 8g, ngang= 4cm, cao=3cm, trước sau= 2,5cm

TSLTTTL to nhỏ khác nhau, từ trên 20 gam đến hàng trăm gam ( có thể hình ảnh siêu âm và triệu chứng lâm sàng không tương ứng với nhau: tiền liệt tuyến rất lớn không gây bí tiểu, nhưng có trường hợp tiền liệt tuyến không to lắm nhưng lại gây

bí tiểu)

Trong trường hợp tăng sinh lành tính, tuyến thường vẫn giữ được hình cân đối, nhưng đôi khi có thể phát triển nổi trội ở một thùy và làm cho tuyến mất dáng cân đối U to dần dần làm tuyến biến dạng, đường kính ngang và trước sau tăng lên làm cho tuyến có khuynh hướng trở thành hình cầu

Thùy giữa có vai trò đặc hiệu trong quá trình phát triển tóng sinh lành tính TTL Trên các mặt cắt dọc thẳng đứng, thuỳ giữa làm thành một khối lồi vào trong bàng quang ở phần trên của tuyến.

Tính dội âm của cấu trúc lành cũng đa dạng, có thể thấy từ dạng giảm âm đến dạng tăng âm hoặc đồng âm TSLTTTL hiếm khi đồng nhất và ngược lại thường dội âm không đều, gồm những vùng giảm âm, vùng tăng âm, vùng đậm âm cùng với cột bóng cản âm phía sau tương ứng với những nốt đọng vôi

Tất cả những bất thường này đều phát triển ở vùng tuyến chuyển tiếp, còn phần ngoại vi phải chắc chắn bình thường, đồng nhất Trong những điều kiện như vậy thương tổn u lành tính có xác xuất khá cao, nhưng ta cần phải luôn nhớ là khoảng 40% các ca ung thư phát triển ở ngoài vùng tuyến ngoại vi có nghĩa là ở vùng trung tâm hoặc vùng chuyển tiếp Bởi vậy, khi phát hiện ra những phần tử nhân u, nhất là nhân u giảm âm, thái độ ta phải thận trọng, phải làm chọc dò, sinh thiết có siêu âm hướng dẫn.

- Khảo sát hệ tiết niệu ( tình trạng thành bàng quang, giãn đường dẫn niệu

đánh giá tình trạng thành bàng quang (dày thành bàng quang, túi thừa bàng quang,

u bàng quang…), dị vật trong bàng quang (sỏi bàng quang…)

Thấy giãn niệu quản, bể thận một hoặc hai bên không đối xứng; trong u tiền liệt tuyến thấy giãn cả 2 bên

- Đo thể tích nước tiểu tồn dư ( bình thường < 30ml; >100ml đánh giá tình trạng tắc nghẽn có ý nghĩa )

- Đo thể tích cặn bàng quang:

Các phương pháp để ước lượng lượng nước tiểu tồn dư:

- - Cho bệnh nhân đi tiểu sau đó đặt sonde tiểu và đo lượng nước tiểu chảy ra là nước tiểu tồn dư.

- - Cho đi tiểu hết sau đó siêu âm.

- - Chụp UIV ở thì bệnh nhân đái xong

- Nếu > 100ml => điều trị ngoại khoa.

4 Xét nghiệm nước tiểu :

Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn : nitrit, bạch cầu niệu, hồng cầu niệu,

tế bào mủ, vi khuẩn

Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm:

+ Có mặt bạch cầu thoái hoá trong nước tiểu

+ Số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml nước tiểu

5 Xét nghiệm máu :

Định lượng ure, creatinineđể đánh giá chức năng thận

Urê nitơ và creatinin huyết thanh có thể tăng ở những bệnh nhân có thể tích còn lại sau tiểu tiện cao và giảm chức năng thận

Xét nghiệm creatinin tin cậy hơn xét nghiệm urê vì nó ít chịu ảnh hưởng bởi chế độ ăn, nó chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ (ổn định hơn) của cơ thể

Creatinin là sản phẩm của sự thoái hóa creatin trong các cơ, được đào thải qua thận

và là chỉ số phản ánh chính xác chức năng của thận Creatinin lọc qua các cầu thận và

không được ống thận tái hấp thu nên phản ánh chính xác chức năng lọc của thận

Ure máu : bình thường 3,6-6,6mmol/l

Creatinine máu : bình thường 55-110mol/l

- Độ thanh thải creatinine 24h = UxP/V

U : nồng độ creatinine niệu (mg%)

V : thể tích nước tiểu trong một đơn vị thời gian (ml/ph)

P : nồng độ creatinine máu (mg%)

Bình thường: Độ thanh thải của creatinin = 70 - 120 ml/phút

Độ thanh thải creatinin thấp là chỉ dấu quan trọng của tình trạng suy thận.

- Định lượng PSA ( Prostate Specific Antigen ) : Kháng nguyên

đặc hiệu tuyến tiền liệt

PSA là một glycoprotein, có khối lượng phân tử 30.000- 34.000 dalton, có chức năng của một serine proteinase, được tiết ra bởi các tế bào biểu mô của tuyến tiền liệt

Phần lớn PSA trong máu được gắn với các protein huyết tương, một lượng nhỏ (khoảng 30%) của PSA không gắn với protein được gọi

là PSA tự do (free PSA), dạng này không có hoạt tính phân hủy protein

Tỷ lệ PSA tự do/ PSA toàn phần (free PSA/ total PSA ratio = fPSA/ tPSA) được đánh giá để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt khi

nồng độ tPSA nằm trong khoảng từ 4 đến 10 ng/mL.Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt cao nếu tỷ lệ f PSA/ tPSA ≤ 0,15

+ PSA < 2.5ng/l : xét nghiệm kiểm tra 2 năm/lần

+ PSA 2,5-4ng/l : xét nghiệm kiểm tra mỗi năm/lần

+ PSA 4-10ng/l : thử tỉ lệ PSA tự do/ toàn phần : tỷ lệ dưới 1/20 sinh thiết qua trực tràng, tỷ lể trên 1/20 kiểm tra mỗi năm một lần

+ PSA >10ng/ml, sinh thiết, nếu kết quả bình thường, xét nghiệm kiểm tra 1 năm/lần

Lưu ý: việc thăm khám tiển liệt tuyến qua thăm trực tràng, sinh thiết, sau xuất tinh, đặt sonde tiểu, bí tiểu làm căng niệu đạo cũng có thể làm tăng nồng độ PSA

PSA có thời gian bán thải t/2 = 23 ngày> sau 2 tuần thì mất hết hẳn

-> trong trường hợp nghi ngờ thì sau 2 tuần xét nghiệm lại

6 Đo lưu lượng dòng nước tiểu

Tiêu chuẩn đo :

Hình ảnh đường biểu diễn : hình chuông

Tốc độ tối đa ( Qmax ) : là số ml nước tiểu tối đa trong 1 giây

Tốc độ trung bình

Thời gian đi tiểu

Chỉ có giá trị chẩn đoán khi lượng nước tiểu mỗi lần >150ml, tốt nhất 200-400ml Phụ thuộc vào sự co bóp của cơ chóp bàng quang, sự giãn của cơ thắt ngoài bàng quang và sự thông suốt của niệu đạo

Qmax < 10ml/s : 88% có tắc nghẽn

Qmax : 10-15ml/s : tắc nghẽn nhẹ

Qmax > 15ml/s : không tắc nghẽn

Lứa tuổi Tốc độ dòng chảy tối đa Qmax

( nam )

7 Soi bàng quang

Đánh giá túi thừa, sỏi bàng quang, tình trạng cổ bàng quang trước mổ

Chụp niệu đạo ngược dòng, cho hình ảnh gián tiếp sự ảnh hưởng của TTL chèn ép niệu đạo như: niệu đạo TTL dài, cong và dẹt Ngoài ra còn thấy hình ảnh U TTL đẩy lồi vào lòng bàng quang

Phương pháp này ngày nay ít áp dụng vì có biến chứng nhiễm khuẩn

8 Áp lực đồ bàng quang

Đặt thông tiểu để lấy hết nước tiểu trong bàng quang, sau đó truyền nước vào bàng quang với tốc độ 30-50ml/phút Ghi nhận cảm giác của bệnh nhân, sự ổn định của bàng quang, độ giãn nở thành bàng quang và

sự co thắt thành bàng quang

- Cảm giác : mắc tiểu ở thể tích 150ml, cảm giác mắc tiểu nhưng còn nhịn tiểu được ở thể tích 250ml, cảm giác mắc tiểu nhưng không nhịn tiểu được ơ thể tích 350ml

- Hoạt động của bàng quang : trong giai đoạn đổ đầy không có co thắt cơ chóp bàng quang

- Áp lực thành bàng quang : trong giai đoạn đổ đầy không gia tăng hoặc gia tăng rất ít

- Co thắt của bàng quang : cảm giác đi tiểu đến sớm hơn hoặc muộn hơn

do thần kinh, viêm, ung thư, tâm lý,…

8.1: Giai đoạn đổ đầy

Dung tích bàng quang tăng rất nhiều nhưng áp lực bên trong bàng quang tăng rất ít, biểu đồ áp lực thành bàng quang gần như nằm ngang

Tăng độ dãn nở bàng quang có thể gặp trong ứ đọng nước tiểu mạn tính

đo bất kỳ nguyên nhân nào

Giảm độ dãn nở bàng quang có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm viêm bàng quan mạn tính, viêm bàng quang do xạ trị, viêm bàng quang

kẽ, carcinoma bàng quang

8.2 Giai đoạn co bóp

Co bóp cơ chóp bàng quang thể hiện bởi sự gia tăng áp lực chậm và ổn định trên đường biểu diễn đến 60 - 120 cm H2O Giai đoạn này xuất hiện cùng cảm giác mắc tiểu, tuy nhiên có thể kiềm hãm sự co bóp này nếu muốn

Tăng hoạt cơ chóp - do nguyên nhân thần kinh hoặc không : dung tích bàng quang trên áp lực đồ dưới 200 ml và không có khả năng ức chế sự

co bóp cơ chóp Người ta thường dùng từ tăng phản xạ cơ chóp (detrusor hyperreflexia) cho những trường hợp do nguyên nhân thần kinh, và

từ bất ổn định cơ chóp (detrusor instability) để chỉ những trường hợp không do nguyên nhân thần kinh hay không rõ nguyên nhân

Không co bóp cơ chóp - không thấy sự co bóp cơ chóp khi đo áp lực bọng đái Lưu ý rằng do sự ức chế tâm lý trong lúc đo mà khoảng 10% đàn ông và 50% phụ nữ vốn đi tiểu bình thường lại không thể biểu hiện

co bóp cơ chóp trên áp lực đồ bọng đái Người ta dùng từ bất phản xạ cơ chóp (detrusor areflexia) cho những trường hợp do nguyên nhân thần

kinh, còn không co bóp cơ chóp (detrusor acontractile) cho những

trường hợp khác

Suy yếu co bóp cơ chóp - biểu hiện bởi những co bóp yếu và ngắn,

thường gặp ở người già thuộc cả hai phái, có lẽ do sự thay thế cơ trơn bọng đái bằng thành phần collagen

9 Xét nghiệm tế bào và mô bệnh học:

- Sinh thiết chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với ung thư TTL,

- Kết hợp siêu âm qua trực tràng và sinh thiết : Không thể chỉ sinh thiết một điểm, đa số tác giả đề nghị sinh thiết 6 điểm quanh tuyến, có người

đề nghị 10 điểm

- Thăm khám qua trực tràng và sinh thiết

10

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính xác định khối lượng TTL, đánh giá các bệnh lý kết hợp như ung thư bàng quang, xác định một số biến chứng của bệnh TSLTTTL như giãn thận và niệu quản, sỏi bàng quang, bí đái Xác định khối bất thường trong tuyến khi mà vỏ bao tuyến vẫn còn nguyên vẹn, đánh giá sự phát triển lan rộng của tuyến trong trường hợp ung thư

Chụp cắt lớp vi tính ta không thể phân biệt được các vùng khác nhau của

TTL

11 Cấy nước tiểu:

thực hiện trong trường hợp cần xác định nhiễm khuẩn niệu và xác định danh tính vi khuẩn, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh