Nhận xét mật độ xương ở bệnh nhân Basedow mới phát hiện

Bệnh Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) là một bệnh nội tiết cường chức năng tuyến giáp hay gặp. Bệnh được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa,nhiễm độc hormon giáp,bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt,đôi khi có thâm nhiễm da1, 2. Bệnh xảy ra ở mọi độ tuổi, thường gặp nhất là độ tuổi 2040. Ở Việt Nam,bệnh Basedow chiếm 45,8%trong các bệnh nội tiết1,trong đó 80% 90% gặp ở nữ 2. Ở Nhật Bản, năm 2002 nhiễm độc tuyến giáp ước tính có khoảng 130000 bệnh nhân trong đó 32000 nam và 98000 nữ3. Vào những năm cuối thế kỷ XX, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mật độ xương ở bệnh nhân cường giáp đã chứng minh hormon tuyến giáp tăng cao và kéo dài dẫn đến tình trạng mất xương và loãng xương 4,5,6.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BOUTSABA SILATHOD

NHẬN XÉT MẬT ĐỘ XƯƠNG

Ở BỆNH NHÂN BASEDOW MỚI PHÁT HIỆN

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BOUTSABA SILATHOD

NHẬN XÉT MẬT ĐỘ XƯƠNG

Ở BỆNH NHÂN BASEDOW MỚI PHÁT HIỆN

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CẢM ƠN

Em xin trân trọng bày tò lòng biết ơn đối với:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học

Y Hà nội đã tạo điều kiện tốt cho em trong quá trình học tập

- Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Đỗ Trung Quân – Ngườithầy đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu vàhoàn thành bản luận văn này

- Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn các anh, chịKhoa khám bệnh theoyêu cầu đã tận tình hướng dẫn, đóng góp các ý kiến quý báu và đã tạonhiều điều kiện thuận lợi trong quá trình lấy số liệu giúp cho bản luận văncủa em sớm được hoàn thành

- Em xin chân thành cảm ơn tới tập thể bác sỹ và y tá khoa Nội tiết – Đáitháo đường, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Bạch Mai cùng toàn thểcác chị em đồng nghiệp đã giúp em thực hiện đề tài này

- Em xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã hỗ trợ em trong suốt quátrình học tập

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

BoutSaBa SiLaThod

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả của bản luận văn này là trung thực, chính xác đã được xácnhận và chấp nhận của cở sở nơi nghiên cứu chưa từng công bố trong bất kì lĩnh vực nào khác

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

BoutSaBa SiLaThod

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI :Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

TSH :Thyrotropin Stimulating Hormon

WHO :World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) TRAB :TSH receptor antibody

DEXA :Dual Energy X ray Absorptiometry

(Đo hấp thụ tia X năng lượng kép)

PTH :Parathyroide Hormone (Hormone tuyến cận giáp)

BMD : Bone Mineral Density (Mật độ xương)

SD : Standard Derivasion (Độ lệch chuẩn)

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Bệnh Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) là một bệnh nội tiết cườngchức năng tuyến giáp hay gặp Bệnh được đặc trưng với tuyến giáp to lantỏa,nhiễm độc hormon giáp,bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt,đôi khi có thâmnhiễm da[1], [2] Bệnh xảy ra ở mọi độ tuổi, thường gặp nhất là độ tuổi 20-40.

Ở Việt Nam,bệnh Basedow chiếm 45,8%trong các bệnh nội tiết[1],trong đó80%- 90% gặp ở nữ [2] Ở Nhật Bản, năm 2002 nhiễm độc tuyến giáp ướctính có khoảng 130000 bệnh nhân trong đó 32000 nam và 98000 nữ[3] Vàonhững năm cuối thế kỷ XX, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mật độxương ở bệnh nhân cường giáp đã chứng minh hormon tuyến giáp tăng cao vàkéo dài dẫn đến tình trạng mất xương và loãng xương [4],[5],[6]

Cường giáp nếu không được điều trị sẽ gây ra nhiều biến chứng nguyhiểm trong đó có loãng xương LX làm cho xương dễ gẫy, các biểu hiện củabệnh loãng xương thường kín đáo,khi trọng lượng xương mất khoảng 30-40%mới có dấu hiệu lâm sàng như:đau cột sống, vẹo cột sống hay gẫy xương ,gây giảm chất lượng cuộc sống,giảm vận động và tốn kém trong điều trị

Với sự tiến bộ của nền y học hiện nay có nhiều phương pháp được ápdụng để đánh giá mật độ xươngtrong đó phương pháp hấp thụ năng lượng képdùng tia X (DEXA)tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi là phươngpháp được sử dụng nhiều nhất và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãngxương[6],[7]

Loãng xương do cường giáp là một bệnh rối loạn chuyển hóa xươngthường gặp Vì vậy phát hiện sớm loãng xương ở những bệnh nhân cườnggiáp để có biện pháp điều trị và phòng ngừa là rất quan trọng

Cho tới nay, đã có một số nghiên cứu về đánh giá mật độ xương ở bệnhnhân nữ mắc bệnh Basedow ở Việt Nam song các nghiên cứu đo mật độ

xương bằng phương pháp DEXA ở bệnh nhân Basedow mới phát hiện còn ít.

Vì vậy,nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu sau:

1.Nhận xét mật độ xương ở bệnh nhân Basedow mớiphát hiện

2.Tìm hiểu một số yếu tố liên quan: tuổi, giới, BMI, nồng độ hormon,mức độ cường giáp ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân Basedowmớiphát hiện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Mô xương và cấu trúc xương

- Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất

căn bản(bone matrix)

- Có hai loại tế bào xương chính:

• Hủy cốt bào là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương

• Tạo cốt bào là tế bào có nhân hình thoi có nhiệm vụ sản sinh ra cácthành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vaitrò quan trọng trong quá trình calci hóa

• Quá trình tạo xương(bone formation) và hủy xương (bone resorption)diễn ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới, bình thường haiquá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40tuổi.Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xươngcao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặcbiệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương [11]

1.1.3.Sự tái tạo xương [ 12 ]

 Chu kỳ tái tạo xương [ 13 ].

- Quá trình tạo xương và hủy xương được điều hòa chặt chẽ,là cần thiết trongquá trình đổi mới xương để đạt được và duy trì hình dạng và độ chắc củaxương để duy trì số lượng bình thường, quá trình tạo xương và hủy xương cầntương đương nhau.Tạo xương được phân biệt với đổi mới xương, đổi mớixương là quá trình mô xương được liên tục tiêu và thay thế để duy trì khốilượng hình dáng và sự toàn vẹn của xương

- Chu kì đổi mới xương bắt đầu với hủy xương do hủy cốt bào,tiếp theo là giaiđoạn đổi chiều với sự kết thúc hủy xương và khởi đầu quá trình tạo xương,trong giai đoạn đổi chiều các hốc xương tạo ra trong quá trình hủy xươngđược lót bởi các tế bào đơn nhân, giai đoạn 3 là giai đoạn tạo xương khi các tếbào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương, các tế bào nàysau đó biệt hóa thành tạo cốt bào chất căn bản chứa calci được lắng đọng, cáchốc được làm đầy dần với xương mới

1.1.4.Hormon tham gia chuyển hóa xương [ 14 ].

Điều hòa sự cân bằng giữa tạo xương và tiêu xương có những hormonetham gia: PTH, vitamin D, hormon sinh dục, hormone tăng trưởng, hormone

vỏ thượng thận, calcitonin …

 Parathyroid hormone (PTH)[5], [14],[16]

 Calcitonin(CT)

 Hormon tăng trưởng (GH)

 Hormon sinh dục

 Vitamin D(1,25 dihydroxy Vitamin D3)

 Hormon tuyến giáp

 Glucocorticoid

1.2 Loãng xương và các phương pháp chẩn đoán loãng xương.

1.2.1.Định nghĩa và phân loại [ 7 ],[ 11 ]

1.2.1.1.Định nghĩa

Năm 2001, tổ chức y tế thế giới(WHO) đã thống nhất đưa ra địnhnghĩaloãng xương là: loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnhcủaxương, sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượngcủaxương.Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúccủaxương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chấtcủa các chất cơ bản của xương [11]

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1994 đã định nghĩa loãng xương:

- Khối lượng xương bình thường khi mật độ xương (Bone mineral density)không thấp hơn 1 độ lệch chuẩn SD(Standard deviation)

Tương đương với T-score >-1

- Khối lượng xương thấp hay giảm mật độ xương khi mật độ xương thấp hơn từ

1 đến 2,5 so với độ lệch chuẩn SD

Tương đương với: -2,5≤T- score ≤-1

- Loãng xương được xác định khi mật độ xương <-2,5 SD

Tương đương với: T-score<-2,5

- Loãng xương nặng khi mật độ xương <2,5 gẫy xương vị trí xương haygãy ở: đốt sống, cổ xương đùi

1.2.1.2.Phân loại

Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại là loãng nguyênphát và loãng xương thứ phát Loãng xương nguyên phát được chia thành 2typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già (typ 2) Loãngxương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt

bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm

 Loãng xương nguyên phát:là loại loãng xương không tìm thấy nguyên nhân

khác ngoài tuổi và tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân do quá trìnhlão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa hủy và tạoxương, gây nên thiểu sản xương,gồm 2 typ:

- Typ 1(loãng xương sau mãn kinh):nguyên nhân do sự thiếu hụtestrogen.Thường gặp ở phụ nữ khoảng từ 50-60 tuổi, đã mãn kinh, tổn thươngchủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè)biểu hiện bằng sự lún cácđốt sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles,loãng xương nhóm này thườngxuất hiện sau mãn kinh từ 5 – 15 năm,nguyên nhân của loãng xươngtyp1,ngoài sự thiếu hụt estrogen ra, còn có sự giảm tiết hormone cận giáptrạng,tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzyme 25 – OH –Vitamin D1α hydroxylase

- Typ 2(loãng xương tuổi già):tình trạng loãng xương liên quan tới tuổi và

sự mất cân bằng tạo xương Loại này xuất hiện cả nam và nữ, thường trên 70tuổi,mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp (xương bè) và xương đặc (xươngvỏ).Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, xuất hiện muộn thường sau 75 tuổi

cả nam và nữ, loại loãng xương này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảmhấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát

 Loãng xương thứ phát.

Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân domột số bệnh hoặc một số thuốc gây nên,thường gặp triệu chứng loãng xương

trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏthượng thận kéo dài Cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calcibất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.

1.2.2.Các phương pháp chẩn đoán loãng xương

1.2.2.1 Xét nghiệm sinh hóa:

Xét nghiệm cho phép đánh giá sự đổi mới xương: loãng xương xảy rakhi hủy xương nhiều hơn tạo xương Bằng phương pháp sinh hóa người ta cóthể định lượng được một số chất đặc trưng cho quá trình hủy xương và quátrình tạo xương qua đó đánh giá sự đổi mới xương

Lưu ý:trong loãng xương nguyên phát, các xét nghiệm về hội chứng

viêm (tốc độ máu lắng, CRP,điện di protein máu …)và bilan phosphor-calci(calci máu, niệu, phosphatase kiềm …)phải bình thường

Ngày sau khi có một lún đốt sống mới, tốc độ máu lắng giờ đầu có thểtăng tới 30mm và phosphatase kiềm tăng thoáng qua, song các chỉ số này sẽtrở lại bình thường trong vòng một tuần

 Các thông số phản ánh quá trình tạo xương:

- Osteocalcin:gồm một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800,

là một protein đặc hiệu được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bàoxương,nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự calci hóa.Trong bệnh loãng xương nồng độ osteocalcin tăngcó giá trị trong đánh giá sựmất xương chậm Đây là xét nghiệm đặc hiệu trong điều trị loãng xương

- Phosphatase kiềm của xương: là một enzyme có ở màng tạo cốt bàocủa xương Hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được sử dụng

để đánh giá sự tạo xương nhưng độ đặc hiệu không cao do phụ thuộc vào tuổinhất là phụ nữ mãn kinh Trong bệnh loãng xương, phosphatase kiềm có thểbình thường hoặc hơi tăng

 Các thông số phản ánh quá trình hủy xương:

- Calci niệu: là một thông số để đánh giá sự hủy xương, tỉ lệ calci/creatinine niệu khi đói tăng tức là sự hủy xương tăng, phương pháp này có độtin cậy không cao

- Pyridinoline và Desoxypyridinolin:hai thành phần này được tạo ra từquá trình hủy xương bởi các hủy cốt bào, nó có thể tăng từ 50-100% trongthời kỳ mãn kinh so với thời kỳ tiền mãn kinh hoặc bị loãng xương, chúng cógiá trị cao trong nghiên cứu và theo dõi điều trị loãng xương

- Phosphatase kiềm Tartrate:là sản phẩm của hủy cốt bào [17],[18],[6]

1.2.2.2.Phương pháp chụp X quang quy ước[ 7 ],[ 17 ],[ 18 ]

Có nhiều tiêu chuẩn để đánh giá mật độ xương bằng phương pháp xquang:tính chỉ số Barnett-Nordin,chỉ số Meunier và chỉ số Singh

 Đo chỉ số Barnett-Nordin (đo chỉ số tủy –vỏ):chụp xương đốt bàn tay thứhai,đo đường kính của thân xương D và đường kính của phần tủy xương d

Chỉ số Barnett-Nordin

Chỉ số này <0,45 được coi là loãng xương

 Chỉ số cột sống Meunier:Chụp nghiêng cột sống lưng và thắt lưng(từ D6-D12

và D12-L5).Sử dụng thuốc và compa đo các chiều cao trước, giữa và sau của

10 thân đốt sống từ D7-L4.Dựa vào kết quả đo đạc và quan sát hình thái cộtsống cho điểm từng đốt theo phương pháp của Meunier

• Đốt sống lõm một hoặc hai mặt 2 điểm

(chiều cao trước dưới 80% chiều cao sau)

• Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lưỡi) 4 điểm

Tính tổng số điểm của 10 đốt sống (từ D7 đến L4) ta có chỉ sốMeunier,khi tất cả các đốt sống bình thường chỉ số Meunier bằng 10(không có

loãng xương),khi có một hoặc nhiều đốt sống biến dạng chỉ số Meunier lớnhơn 10 (có loãng xương).

 Chỉ số Singh:chụp đầu trên xương đùi với tư thể thẳng Bình thường 4 hệthống các dải xương bị đứt gãy, mất đi ít hay nhiều,người ta cho điểm từ 1đến 7(7điểm là bình thường,1 điểm là rất nặng)

1.2.2.3 Các phương pháp đo mật độ xương

 Đohấp thụ pho ton đơn (Single Photon Absorptionmetry-SPA)[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ].

Năm 1963, Cameron và cộng sự phát minh ra kỹ thuật này, đánh dấu sựtiến bộ trong lĩnh vực thăm dò trọng lượng chất khoáng của xương

- Nguyên lý: sử dụng nguồn tia gama phát ra từ iode 125 chiếu vào vùng xươngcần thăm dò Sự hấp thu năng lượng khác nhau của xương và phần mô mềmcho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua.Kết quảđược tính bằng g/cm.Thời gian thăm dò trong 15 phút,tỉ lệ sai số 4 – 5%.Kỹthuật này áp dụng để đo khối lượng ở vị trí ngoại vi như: xương quay, xươnggót

- Ưu điểm: liều tia xạ thấp, thể tích máy gọn nhẹ, cho phép sử dụng thuận lợitrong các nghiên cứu ở cộng đồng

- Nhược điểm:Kỹ thuật này chỉ cho phép đo được mật độ xương ở ngoạivi,không đo được vị trí xương đùi và xương cột sống

 Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absorptionmetry-DPA) [ 19 ],[ 22 ],[ 23 ], [ 24 ]

Kỹ thuật này được tìm ra từ những thập niên 1960-1970 và được Mazess

và cộng sự phát triển

- Nguyên lý:sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau 44kev và 100 kev.Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153.Với hai nguồnphoton này, hệ số hấp thu của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánhgiá được chính xác khối lượng xương Kết quả được biểu diễn bằng lượng

chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm).Liều tia5mrem,thời gian thăm dò khoảng 20 phút, sai số 3 – 6% tùy từng vị trí đo.

- Ưu điểm:cho phép đo mật độ xương ở những vị trí trung tâm như cộtsống,đầu trên xương đùi và toàn bộ cơ thể, sai số giữa các lần đo thấp và liềutia xạ thấp

- Nhược điểm:thời gian thăm dò kéo dài và không đánh giá được mộtcách biệt lập giữa xương đặc và xương xốp

 Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính(Quantitative Computed Tomogaphy –QCT)[ 19 ],[ 22 ].

Ruegsegger và cộng sự đã tìm ra phương pháp này năm 1976 khi thăm

dò mật độ xương cánh tay

- Nguyên lý: dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tổ chức calci ionhóa với nguồn tia xạ ion hóavới những lát cắt 8 – 10mm đi qua trung tâm cácthân đốt sống từ L1 đến L5.Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với mộtphantom đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau Kếtquả được tính bằng g/cm.Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai số 5 – 10%

- Ưu điểm: phương pháp này cho biết tỷ trọng khoáng thực theo ba chiềucủa xương Thành phần xương đặc và xương xốp được đánh giá một cách biệtlập.Phương pháp này có thể đo được mật độ xương tại xương cẳng tay, cột sống

và toàn bộ cơ thể.Tuy nhiên thường dùng đánh giá mật độ xương ở cột sống

- Nhược điểm: giá thành cao, nguồn tia xạ cao (200 – 1500mrem) tùytừng vị trí, tổ chức tủy xương và mô dạng xương có thể tạo ra sai số

 Đo bằng siêu âm định lượng[ 22 ],[ 4 ].

Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương

- Nguyên lý:theo nguyên tắc phát chùm tia sóng siêu âm có tần số từ 200– 1000kHz qua vị trí xương gót, xương chày, xương cẳng tay hoặc xươngngón tay để đánh giá chất lượng xương Khi xương bị xốp do loãng xương,

khả năng dẫn truyền tia siêu âmqua xương sẽ kém đi và khả năng hấp thụ tiacủa xương cũng giảm đi.

- Ưu điểm:không liên quan đến tia xạ, chí phí thấp, thể tích máy gọn, dễ

sử dụng, dễ áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học

- Nhược điểm:độ chính xác bị hạn chế bởi phần mô mềm xung quanh,tính ổn định của kết quả còn đang được tiếp tục nghiên cứu

 Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single-Energy X-ray Absorptionmetry-SXA [ 20 ], [ 25 ]

Kỹ thuật này được Kelly và cộng sự sử dụng từ những năm 1994,dùng

để đo mật độ xương ở những vị trí xương ngoại vi Kỹ thuật này cho phép đo

ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ Người ta thường áp dụng phươngpháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon đơn Tuy nhiên, kỹ thuậtnày khó thực hiện ở phần xương đùi và cột sống

 Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual-Energy X-ray Absorptiometry-DEXA) [ 21 ],[ 25 ],[ 26 ].

Trong những năm gần đây Mazess và Wahner (1988),Stein và cộng sự(1988) đã công bố phương pháp đánh giá mật độ xương bằng đo hấp thụ tia Xnăng lượng kép.Đây là kỹ thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao đã được nhiềunước trên thế giới sử dụng

- Nguyên lý: tương tự như DPA,nhưng nguồn tia gama phát ra từGadonilium 153trong DPA được thay thế bởi nguồn phát ra tia X.Nguồn tia X

có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều so với nguồn chất đồng vị phóng

xạ dùng trong DPA (gấp 500-1000).Vì vậy, độ chính xác cao so với DPA thờigian tiến hành đo khoảng dưới 5 phút

- Ưu điểm: độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp (2 – 4 mrem),khả năng tái lập kỹ thuật tốt Phương pháp này cho phép đo mật

độ xương ở nhiều vị trí như: xương cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi

và toàn cơ thể.Đây là phương pháp dùng trong chẩn đoán loãng xương vàđược sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứudịch tễ học.

- Các thiết bị DEXA ngày càng được phát triển hoàn thiện hơn, phầnmềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo một cách riêng rẽ.Ngoài ra, còn có thể đo mật độ xương cột sống ở mặt chiếu phía sau, do đóđánh giá chính xác được phần bè của xương đốt sống mà kết quả không bị sailệch bởi các yếu tố như gai xương,calci hóa của động mạch chủ…

 Sóng quang phổ cộng hưởng từ với P31 (Spectroscosipie de Resonance Magnetique-PRM [ 22 ],[ 26 ].

Là phương pháp xác định độ muối khoáng xương bằng quang phổ cộnghưởng từ hạt nhân với P31,phương pháp khá chính xác giúp phân biệt môxương và phân mềm bao quanh khá rõ ràng

Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương

Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ xương Tuy nhiên, để lựa chọnmột phương pháp có nhiều ưu điểm phải dựa trên một số tiêu chí như: độchính xác cao, tiện lợi, chí phí thấp, ít ảnh hưởng đến sức khỏe đối tượngnghiên cứu Chúng tôi lựa chọn phương pháp đo mật độ xương dựa trênnguyên lý hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA)

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế thế giới(WHO) là đo mật độ xương ở cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.Để đáp ứngtiêu chuẩn trên

1.3 Đại cương bệnh Basedow

1.3.1 Khái niệm về cường giáp và bệnh Basedow

Định nghĩa: cường giáp (hyperthyroidism) là một hội chứng do tìnhtrạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơnbình thường Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành trong máu, gây

ra những tổn hại về mô và chuyển hóa [27]

Bệnh Basedow là một trong những bệnh cường chức năng tuyến giáptiên phát thường gặp trên lâm sàng.

Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau: Bệnh Graves(Graves’disease), bệnh bướu giáp có lồi mắt (Exophthalmic goiter), bệnh Basedow(Basedow’s disease), bệnh Parry (Parry’s disease), bệnh cường chức năngtuyến giáp do miễn dịch (immunogenic hyperthyroidism)

Nguyên nhân của cường giáp:

- Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất, điền hình nhất thường gặp

ở nữ nhiều hơn

- Bướu tuyến giáp có đơn nhân hoặc đa nhân có cường giáp

- Ung thư tuyến giáp

- Viêm tuyến giáp

- Sử dụng quá nhiều hormone tuyến giáp

- Do dùng quá nhiều iod

- Dùng thuốc (Amiodaron)[28]

- Adenom thùy trước tuyến yên tiết quá nhiều TSH

Trong các nguyên nhân gây cường giáp kể trên thì bệnh Basedow là mộtnguyên nhân chủ yếu của cường giáp (60 – 90% các trường hợp ngộ độcgiáp), đặc biệt ở những người trẻ [29]

1.3.2 Sinh lý bệnh học Basedow

1.3.2.1 Bệnh nguyên

Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân Trước đây, Basedow được coi làhậu quả của tổn thương trục điều hòa tuyến giáp –tuyến yên – dưới đồi Ngàynay, nhờ những tiến bộ miễn dịch học người ta đã hiểu khá chi tiết về nguyênnhân sinh bệnh của Basedow

Ở người có cơ địa di truyền những rối loạn tự miễn dịch xảy ra do tácđộng của các yếu tố môi trường như: nhiễm trùng, stress … Các rối loạn miễndịch này gây ra tổn thương tế bào tuyến giáp

Một số các yếu tố nguy cơ:

- Thai nghén đặc biệt giai đoạn chu sinh

- Dùng nhiều chế phẩm thuốc hoặc thực phẩm chứa nhiều iod

- Muối Lithium có thể thay đổi đáp ứng miễn dịch

- Nhiễm vi khuẩn virus

- Ngừng corticoid đột ngột

- Stress tâm lý ở các giai đoạn đặc biệt của cuộc sống:dậy thì, mãn kinh

- Có HLA – B8 DRW3, HLA – BW36, HLA – BW46, B5 [30],[31]

là điều kiện tiên quyết để khởi động các rối loạn miễn dịch Các tế bào Th với

sự có mặt của monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra yinterferon(IFNy),mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất rakháng thể kích thích tuyến giáp mà quan trọng nhất là kháng thể kháng thụthể TSH (TRAb).Đây là kháng thể kích thích tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp

và giải phóng hormone giáp T3, T4 vào máu gây cường chức năng ở ngườibệnh Basedow[28]

Tại Việt Nam: BN cường giáp chiếm khoảng 5,8 số BN được điều trị nộitrú tại khoa Nội tiết – BV Bạch Mai [32].

1.3.3.2 Tỷ lệ phân bố nam – nữ và tuổi

Bệnh gặp chủ yếu gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam: 7 - 8/1Lứa tuổi hay gặp từ 20 – 40 tuổi Trường hợp điển hình: bệnh gặp ở nữngười trẻ tuổi, tuy nhiên cũng có gặp ở bất cứ tuổi nào [29],[33]

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng

1.3.4.1 Hội chứng cường giáp.

 Triệu chứng tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực nhịp tim nhanh thườngxuyên 90 chu kỳ / phút, tăng lên khi xúc động Nghe tim có thể thấy tiếngthổi tâm thu cơ năng do tăng cung lượng

 Các dấu hiệu toàn thân: gầy sút cân, dù ăn nhiều …

 Triệu chứng vận mạch:

- Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt, có cảm giác ngây ngất sốt

- Ra mồ hôi nhiều, bàn tay bệnh nhân luôn nóng ẩm

- BN luôn có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lượng nước mất qua da

 Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngoài phân nát kéo dài…

 Triệu chứng thần kinh – cơ:

- Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng khi xúc động

- BN hay bồn chồn lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt xúc động, mất ngủ…

- BN có thể bị teo và yếu cơ, rõ nhất ở cơ gốc chi (có dấu hiệu ghế đẩu)

- Có thể gặp hạ kali máu ở BN nam giới trẻ tuổi gây liệt hai chi dưới

 Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảmham muốn…

1.3.4.2 Bướu cổ

Bướu cổ là triệu chứng rất thường gặp, thường bướu chỉ to vừa độ 2,bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất cả hai thùy, di động khi nuốtkhông đau, không có dấu hiệu chèn ép.

1.3.4.3 Dấu hiệu về mắt

- Lồi mắt thực sự một hay hai bên

- Co cơ mi với mức độ khác nhau

- Mất đồng vận nhãn cầu mi trên

- Phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn…

1.3.4.4 Phù niêm trước xương chày

- Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi

- Thường đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân

- Ấn không lõm, không đau [34]

1.3.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.5.1 Xét nghiệm hormone tuyến giáp

 Định lượng FT3, FT4 trong huyết thanh

Trong máu, 93% hormone giáp là T4 chỉ có 7% là T3 Phần lớn hormonlưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, các hormon này không

có tác dụng Các hormone có tác dụng tồn tại dưới dạng tự do, trong đó FT4(Free T4, T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 (Free T3, T3 tự do)chiếm 0,5% tổng lượng T3, lá dạng có tác dụng sinh học lên tế bào

Trong các bệnh cường giáp điển hình, FT3, FT4 đều tăng rất cao, trong

đó, do nồng độ FT3 cao hơn FT4 rất nhiều nên định lượng sẽ cho kết quảnhậy hơn Tuy nhiên, thời gian bán hủy của FT3 lại ngắn hơn FT4 (24h so với

6 – 8 ngày), vì vậy FT4 thường được sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoántheo dõi và đánh giá kết quả điều trị [35]

 Định lượng TSH trong huyết thanh:

Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormone giáp tăng cao trong máu sẽ ứcchế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (cơ chế feedback ).

1.3.6 Chẩn đoán xác định Basedow

Tuy bệnh Basedow có nhiều triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng songchẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:

- Bướu tuyến giáp to lan tỏa

- Nhịp tim nhanh thường xuyên

- Lồi mắt

- Mệt mỏi,nóng bức,ra nhiều mồ hôi ăn nhiều,uống nhiều,sút cân

- Thay đổi tính tình,dễ cáu gắt,rối loạn giấc ngủ,yếu hoặc liệt cơ chukì,run tay đầu ngón

- Tăng nồng độ Hormon tuyến giáp,giảm TSH

- Tăng độ tập trung 131 I tại tuyến giáp[28]

-TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ

- Thường có kết quả cho BN có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ

- Thời gian điều trị từ 18 – 24 tháng

- Thuốc thường dùng:

• Thiamazol (carbimazol, metimazol, thyrozol)

Liều ban đầu 15 – 40mg/ngày, chia 1 – 2 lần (cường giáp nhẹ: liều15mg, trung bình: liều 20 – 30mg, nặng: liều trên 40mg/ngày) Uống thuốcsau ăn.

Chỉnh liều khi BN dần về bình giáp

Liều duy trì: 5 – 10mg/ngày

Tăng enzym gan

Dị ứng mẫn ngứa ngoài da

 Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp

- Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50mg, liều 25 – 100mg/ngày

- Atenolol (Tenormin) viên 50mg, liều 25 – 100mg/ngày

- Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5mg, liều 2,5 – 10mg/ngày

- Propanolol (Inderal) viên 40mg, liều 40 – 240 mg/ngày

 Điều trị hỗ trợ bằng thuốc an thần, chế độ nghỉ ngơi…

1.3.7.2 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định điều trị phẫu thuật: nghi ngờ ung thư, có bướu nhân hoặc đa

nhân, BN muốn chữa khỏi nhanh nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ cóthai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp Tỉ lệ thành công cao, nếuphẫu thuật viên kinh nghiệm

- Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ: cần điều trị bình giáp để giảmnguy cơ cơn cường giáp cấp Điều trị lugol trước mổ 1 tuần để làm giảm tổnghợp hormon và đỡ chảy máu trong mổ

- Biến chứng:suy giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, tụ máu, phù nềthanh quản, suy cận giáp.

1.3.7.3 Điều trị iod-131

- Chỉ định: BN lớn tuổi, suy tim thể trạng yếu hoặc có tai biến của điềutrị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa

- Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú

- Chuẩn bị trước phóng xạ: kháng giáp trạng tổng hợp nếu cường giápnặng (không cần thiết nếu bệnh nhẹ), ngừng thuốc trước phóng xạ ít nhất 3ngày Có thể cho thuốc chẹn beta giao cảm để kiểm soát triệu chứng Phải đo

1.3.7.4 Điều trị một số thể đặc biệt:bắt buộc phải điều trị tại tuyến chuyên

khoa: Basedow ở phụ nữ có thai; ở người cao tuổi hoặc người có bệnh lý timmạch hoặc có biến chứng mắt [34]

1.4 Tuyến giáp và bệnh loãng xương

1.4.1 Đặc điểm cấu tạo tuyến giáp

Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản,gồm hai thùyphải và trái Ở người trưởng thành tuyến giáp nặng 20-50g

Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo được gọi là nang giáp, có đườngkính khoảng 100 – 300micromet.Những nang này chứa đầy các chất bài tiết

được gọi là chất keo trong lòng nang và được lót bằng một lớp tế bào hìnhkhối là những tế bào bài tiết hormone vào lòng nang, đáy tế bào tiếp xúc vớimao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với lòng nang Các tế bào của nang giáp bàitiết hai hormone là triiodothyronine(T3),và tetraiodothyronin (T4) Nhữnghormone này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt là chức năng chuyểnhóa.Ngoài ra cạnh các nang giáp, các tế bào cạnh nang bài tiết ra hormonecalcitonin là hormone tham gia trong chuyển hóa calci [36]

1.4.2.Tác dụng của hormon tuyến giáp.

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid

- Tác dụng lên chuyển hóa protein.

- Tác dụng lên chuyển hóa vitamin

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

1.4.3 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu bệnh xương nhiễm độc giáp.

- Bệnh xương do nhiễm độc giáp được biết từ cuối thế kỷ XIX, bởi VonReklinghausen mô tả vào năm 1891[37],[38]

- Năm 1940 William RH, Morgan HJ, bằng nghiên cứu đầu tiên về hìnhthái học của tổ chức xương, chứng minh sự tăng đổi mới xương ở vùng xương

vỏ ở bệnh nhân cường giáp [39]

- Năm 1967, Bordier P và cộng sự nhận thấy sự thay đổi xương ở bệnhnhân người lớn có rối loạn chức năng giáp

- Năm 1971,Fraser và cộng sự nêu những trường hợp loãng xương, gãyxương, xảy ra sau nhiễm độc giáp Trong nghiên cứu này, mức độ của loãngxương được đánh giá mật độ xương bằng tia X và tia gamma Tác giả thấy rằng

sự hồi phục xương ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi và điều trị bằng thuốc,ngoại khoa, phóng xạ nhiều hơn so với những bệnh nhân trên 50 tuổi, đặc biệt

ở nữ mức độ loãng xương nặng dai dẳng và làm tăng tỉ lệ gãy xương[40]

- Meunier PJ và cộng sự (năm 1972)đã mô tả những bất thường về xương ởbệnh nhân cường giáp như là đau lưng –thắt lưng và xẹp đốt sống Sự biến dạngđốt sống làm giảm chiều cao và làm tăng gù lưng.Gãy xương tự nhiên, gãy cổxương đùi, xương dài và xương bàn tay cũng rất hay gặp.Biểu hiện tổn thươngxương trên hình ảnh X quang là 8% trong 187 bệnh nhân cường giáp [41]

- Năm 1976,Mundy và cộng sự cũng thấy rằng hormone giáp tác độngtrực tiếp lên mô xương, kích thích hủy xương [42] Tiếp đó là các nghiên cứucủa Mose Kilde và Christiansen (năm 1977),Kaptein (năm 1979) Bouillon vàcộng sự (năm 1980) [43]

- Meunier PJ,năm 1990 thấy rằng có sự mất xương bè và đặc biệt xương

vỏ của những bệnh nhân cường giáp Ở cột sống và cổ xương đùi mật độxương mất vừa phải,ở xương quay mất xương nhiều hơn [44]

- Ongphiphadhanakul (1993),cho thấy bisphosphonate có thể dự phòngđược tác hại bất lợi của hormone giáp trên hệ xương [45]

- Năm 1993, Rosen và cộng sự nghiên cứu thấy bisphosphonate phòngđược sự gia tăng của thông số sinh hóa phản ánh hoạt động của tạo cốt bào vàhủy cốt bào xảy ra sau điều trị hormone giáp ở người [46]

- Năm 1994, Diamond, Mudde và cộng sự cho thấy sau khi điều trị khánggiáp ít nhất khoảng 12 tháng có tăng khối xương so với trước điều trị [47]

- Năm 1996, Rosen CJ ở Mỹ, cho rằng mất xương và nguy cơ gãy xươngtăng ở bệnh nhân cường giáp

- Nghiên cứu của Jodar E và cộng sự (Tây Ban Nha) vào năm 1997:đomật độ xương ở cột sống thắt lưng (L2-L4), cổ xương đùi và tam giácWard’sbằng hấp thụ tia X năng lượng kép thấy giảm toàn bộ khối xương vàchỉ hồi phục sự mất xương ở một số vị trí sau khi đạt được bình giáp, với thờigian trung bình 7,5 tháng [48].

- Năm 1997, Gomez Acotto C, Meunier PJ,so sánh mật độ xương đobằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép và phương pháp siêu âm ở

24 bệnh nhân bệnh Basedow trong đó có 8 sau mãn kinh, cho thấy cường giápảnh hưởng đến xương vỏ và xương bè [49]

- Furlanetto RP (năm 2001)đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụphoton kép ở vị trí cột sống ở 14 bệnh nhân mắc bệnh basedow và định lượngcalciionhóa, PTH máu Tác giả thấy: tăng mật độ xương, nồng độ calci vàPTH máu giảm ở bệnh nhân có điều trị kháng giáp và kết luận cường giáp gâymất xương [50]

1.4.4.Biểu hiện xương trong cường giáp

Khi nồng độ hormone tuyến giáp lưu hành trong máu tăng cao sẽ tácđộng gây rối loạn chức năng của các cơ quan và tổ chức trong cơ thể dẫn đếnnhiễm độc hormone tuyến giáp

1.4.5.Sinh bệnh học của loãng xương ở cường giáp.

Hormone giáp tăng hủy xương và tạo xương Thyroxine ức chếphosphodiesterase và tăng AMP vòng ở trong tế bào không tương tác vớiPTH, tăng hoạt hóa proteinkinase ở trong tế bào, ức chế hoạt động của 1α –hydroxylase ở thận và làm giảm nồng độ 1,25(OH)2D3 gây nên giảm hấp thucalci ở ruột [51],[37]

Peter Vestergaard ở Đan Mạch thấy rằng sự dư thừa hormone giáp kích thíchhủy xương, tăng đổi mới xương vỏ và xương bè và làm giảm mật độ xương [52]

Xương là một mô sống, nó luôn biến đổi và không ngừng được thay thế.Bình thường mỗi chu chuyển của xương khoảng 200 ngày, sự dư thừahormone giáp làm gia tăng sự luân chuyển của xương và tăng sự mất xươngmột cách đều đặn [53].Hormon giáp tăng quá cao và quá kéo dài, có nguy cơrất lớn bị loãng xương, do vậy cường giáp cần được chẩn đoán sớm và điềutrị Mặc dù điều trị có thể dẫn đến nồng độ hormone giáp dưới mức bìnhthường và phải điều trị thyroxine bổ sung Liều điều trị thích hợp củathyroxine không gây loãng xương [52].

Tóm lại hormone giáp tác động lên tạo cốt bào và hủy cốt bào, kết quảlàm biến đổi chuyển hóa chất khoáng và chu chuyển xương, sự thay đổi về tếbào học và các phân tử xương, được phản ánh qua mật độ xương [53]

1.4.6 Các yếu tố liên quan tới mật độ xương của bệnh nhân bị Basedow[ 11 ].

 Các yếu tố liên quan tới mật độ xương.

- Tuổi:tuổi càng cao mật độ xương càng giảm Ở người già có sự mất cânbằnggiữa tạo xương và hủy xương, chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm là mộtnguyên nhân dẫn đến tình trạng mất xương ở tuổi già

Giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận Tham gia vàoquá trình hấp thu calci ở ruột có vai trò của 1 – 25 dihydroxycholecalciferol

Ở người già nồng độ 25 Hydroxycholecalciferol(tiền chất của 1 – 25dihydroxycholecalciferol) trong máu cũng giảm do chế độ dinh dưỡng dogiảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời

- Oestrogen: năm 1940 Albright là người đầu tiên đã tìm thấy được mối liên

hệ giữa bệnh loãng xương và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ, mặc dùmất xương là hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả hai giới song rõràng tốc độ mất xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau Ở tuổi 70 có tới50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có25% có năm so với nam giới là do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng

trứng một cách nhanh chóng Như vậy, mãn kinh chính là nguyên nhân trực tiếpgây ra sự khác biệt giữa nguy cơ loãng xương của cả nam và nữ giới Có thể nóiestrogen có vai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương.

- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộxương, chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh caocủa khối xương và sự mất xương sau này

- Yếu tố cân nặng: ở phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn vàtần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn Ngượclại,cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thôngqua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa Androgen của tuyến thượng thậnthành estron ở mô mỡ

- Yếu tố chiều cao:những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xươngthấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương

- Tình trạng vận động: tình trạng giảm vận động ở những người lớn tuổicũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương Ngược lại, sự giảm vận độngdẫn tới mất xương nhanh

- Các yếu tố khác: một số yếu tố như sử dụng một số thuốc(glucocorticoid,heparin…),yếu tố di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, số lầnsinh đẻ … đều có liên quan tới loãng xương

- Các bệnh lý liên quan tới loãng xương:cường giáp,cường cận giáp,cushing,đái tháo đường,sau cắt dạ dày,ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài,suy thận,

xơ gan, suy giáp,viêm khớp mạn tính

 Một số yếu tố có thể tham gia vào cơ chế gây loãng xương.

- Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng,hoặc các du hành vũ trụkhi ở trạng thái không trọng lượng

- Yếu tố di truyền: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng,người gầy và cao hay bị loãng xương hơn,một số loãng xương có tính chất giađình.

- Yếu tố chuyển hóa: thiếu calci hoặc vitamin D và khả năng giảm tạo 1–25 dihydroxyvitamin D ở người lớn tuổi là vấn đề đang được tranh cãi

- Yếu tố hormone:tăng tiết hormone cận giáp trạng hoặc corticoid vỏthượng thận có thể dẫn đến loãng xương thứ phát,giảm tiết oestrogen đóng vaitrò quan trọng trong loãng xương: sau mãn kinh,các trường hợp cắt buồng trứngtrước 45 tuổi,mãn kinh sớm (thời gian có kinh dưới 35 năm).Nguyên nhân loãngxương ở nam giới do giảm testosterone máu ngoại vi,giảm prolactin máu

- Loãng xương do thuốc: sử dụng glucocorticoid,heparin kéo dài

- Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu,ít hoạt động thể lực, chế

độ ăn ít calci(dưới 800mg/ngày) trước 20 tuổi, thiếu VitaminD…

1.5.Tình hình nghiên cứu loãng xương

Trong những năm gần đây, vấn đề loãng xương đã có nhiều nghiên cứu:

- Trần Ngọc Ân đã đề cập nhiều tới bệnh lý loãng xương trong những tài liệugiảng dạy và tìm hiểu nguyên nhân của loãng xương thứ phát trong các bệnhnội tiết [7],[54]

- Trong chuyên mục sức khỏe, Trần Đức Thọ đã nói về tình trạng mất calci vàloãng xương ở người già [55]

- Vũ Thị Thanh Thủy, năm 1996 trong luận án đã xác định các yếu tố liên quantới loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh,cùng năm đó Vũ Đình Chính cũng đềcập đến các yếu tố liên quan tới loãng xương ở phụ nữ nông thôn –tỉnh HảiHưng [56]

- Năm 1996,Nguyễn Đình Khoa nghiên cứu đánh giá tình trạng loãng xương ởbệnh nhân mắc bệnh khớp mãn tính sử dụng glucocorticoid kéo dài bằngphương pháp X quang quy ước cho thấy tỉ lệ loãng xương là 42,6% [57]

- Nguyễn Thị Ngọc Phượng, và cộng sự năm 2000,sử dụng phương phápDEXAđánh giá mối tương quan giữa loãng xương và tuổi, chỉ số BMI phụ nữ, tácgiả thấy phụ nữ sau mãn kinh có tỷ lệ loãng xương rất cao 62,6% so với phụ

nữ tiền mãn kinh 30,5 %

- Nguyễn Thị Thanh Phương 2001,đánh giá mật độ loãng xương ở nữ tuổi 20 –

39 với phương pháp DEXA [58]

- Phạm Hồng Huệ (năm 2001)bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính cột sống

đã đánh giá lượng khoáng xương ở cột sống

- Năm 2002, Đoàn Thị Tuyếtđánh giá mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớpdạng thấp có sử dụng glucocorticoid, bằng phương pháp DEXA nhận thấymật độ xương gót và xương cẳng tay giảm hơn nhóm chứng [59]

- Phạm Văn Tú 2002,nhận xét mật độ xương ở nam giới tuổi trên 50,bằngphương pháp DEXA [60]

- Bệnh lý loãng xương được PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan đề cập nhiều trongBệnh học cơ xương khớp nội khoa[11]

- Mai Thị Minh Tâm 2002, nghiên cứu mật độ xương ở BN nữ Basedow tạiBệnh viện Bạch Mai [63]

- Nguyễn Tiến Đoàn 2009, nghiên cứu mật độ xương của bệnh nhân nữBasedow bằng máy hấp thụ tia X năng lượng kép tại Bệnh viện đa khoa tỉnhPhú Thọ [85]

- Vũ Thị Thanh Thủy và cộng sự đã nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ xẹp đốtsống do loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, đã khuyến cáo cần có một chế

độ theo dõi và dự phòng lún đốt sống do loãng xương ở những phụ nữ đã mãnkinh, đặc biệt là những đối tượng có những yếu tố sau: chiều cao ≤ 145cm,cân nặng <40 kg,mãn kinh ≥20 năm có tiền sử gẫy xương sau 45 tuổi Tác giả

đã kết luận yếu tố tuổi và yếu tố mãn kinh là nguyên nhân gây loãng xươngchủ yếu ở những người trên 50 tuổi [61]

Như vậy, vấn đề loãng xương đã được nghiên cứu bằng nhiều phươngpháp, quan tâm đến nhiều khía cạnh khác nhau, nhưng loãng xương do cácbệnh nội tiết còn ít được chú ý đến.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu cả hai giới tương đồng tuổi, giới đến khám bệnh

và khám sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai.Các đối tượng này đượcchia thành 2 nhóm:

 Nhóm bị Basedow (nhóm bệnh):

 Bệnh nhân đến khám tạiBệnh viện Bạch Mai, đáp ứng theo tiêu chuẩn:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Basedow theo(hướng dẫn chẩnđoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa) của bộ y tế năm 2015

Tuy bệnh nhân Basedow có nhiều triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàngsong chẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:

- Bướu giáp to lan tỏa (hoặc hỗn hợp)

- Nhịp tim nhanh thường xuyên

- Lồi mắt

- Mệt mỏi, nóng bức ra nhiều mồ hôi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân

- Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu kỳ, runtay đầu ngón

- Tăng nồng độ hormone tuyến giáp FT4, giảm TSH

- TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ

 Các bệnh nhân này được chẩn đoán Basedow mớipháthiệnchưa đượcdùng thuốc bình giáp bao giờ

 Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

 Nhóm không bị Basedow (nhóm chứng):

-Bệnh nhân khỏe mạnh đến khám sức khỏe định kỳ tại khoa khám bệnhtheo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai với tiêu chuẩn:

- Khám lâm sàng không có triệu chứng bệnh lý Basedow và các bệnh

lý khác

- Cận lâm sàng: sinh hóa máu, công thức máu, hormone tuyến giápbình thường

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân bị Basedow đã được điều trị thuốc kháng giáp trạng.

- Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến loãng xương:

+ Sử dụng các thuốc glucocorticoid kéo dài với liềucao,Heparin,phenobacbital

+ Bất động lâu,mãn kinh rất sớm trước 40 tuổi,cắt buồng trứng, cắt dạ dày

- Mắc các bệnh nội khoa khác kèm theo:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2017 đến tháng 7/2018 tại Bệnhviện Bạch Mai

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.3.Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.

2.2.3.1.Cỡ mẫu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3.2 Cách chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.Các bệnh nhân được phát hiện lần đầu điều trị tại khoa nội tiết và khoa khámbệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch mai từ tháng 10/2017 đến tháng 7/2018đều được lựa chọn khi đủ cỡ mẫu

2.3.Phương pháp tiến hành

2.3.1.Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng.

Các bệnh nhân đều được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng theo trình tự sau:-Khai thác thông tin chung:tuổi,giới,nghề nghiệp, địa chỉ

- Đo mạch,huyết áp, khai thác tiền sử gia đình và bản thân

- Bệnh nhân được đo chiều cao, cân nặng,tính chỉ số khối cơ thể BMI(Body Mass Index) theo công thức của Kaup:

BMI=Cân nặng/(chiều cao)2

Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của người châu Á:

+ Cận lâm sàng:

• Tăng nồng độ Hormon tuyến giáp FT4, giảm TSH

• TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ

2.3.2 Phân độ to của bướu giáp theo WHO/UNICEF/IDD (1992) [ 62 ]

- Độ 0:Nhìn và sờ không thấy

- Độ Ia:Sờ thấy tuyến giáp to, nhưng nhìn không thấy

- Độ Ib:Sờ thấy bướu to bằng đầu ngón tay cái của bệnh nhân, nhìn thấy

ở tư thế ngửa cổ

- Độ II:nhìn thấy bướu ở tư thế cổ bình thường

- Độ III: bướu rất to gây biến dạng

2.3.3.Xét nghiệm được làm tại khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai

- Calci máu toàn phần,calci ion hóa

- Xác định có tăng nồng độ hormone giáp trạng (FT4)

- Giảm nồng độ TSH của tuyến yên so với mức bình thường

- TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ

Bình thường FT4 trong huyết thanh: 12– 22pmol/l và TSH trong huyếtthanh: 0,27 -4,2MlU/ml

Khi mức FT4 tăng ≥50 pmol/l và TSH giảm <0,05 MlU/ml trong huyếtthanh được xem là tình trạng cường giáp nặng [62]

2.3.4.Đo mật độ xương bằng máy đo hấp thụ tia X năng lượng kép.

Tất cả các bệnh nhân đều được đo mật độ xương vùng cột sống thắt lưngL1–L5 và cổ xương đùi theo phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép(DEXA)

- Địa điểm thực hiện: tại khoa khám bệnh theo yêu cầu và khoa ungbướu y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai

- Loại máy: đo mật độ xương bằng máy Hologic Explorer của Mỹ

- Phần kỹ thuật do bác sỹ chuyên khoa đảm nhiệm

Đánh giá kết quả đo mật độ xương theo tiêu chuẩn LX của WHO 1994:

- BMD bình thường: T – score≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng vàtrên -1 độ lệch chuẩn (ecart-type) so với giá trị trung bình của người trưởngthành trẻ tuổi

- Giảm mật độ xương: -1>T – score> -2,5: khi BMD từ -1 đến -2,5 độlệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

- Loãng xương: T –score ≤-2,5:khi BMD bằng và dưới và ngưỡng cốđịnh là -2,5,độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻtuổi, tại bất cứ vị trí nào của xương

- Loãng xương nặng: T – score ≤-2,5 và có một hoặc nhiều gẫy xương

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS16.0 với các thuật toán thống kê y học

2.5 Đạo đức nghiên cứu.

- Bệnh nhân được giải thích rõ về tình trạng bệnh và phương pháp thămkhám và chẩn đoán

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Sơ đồ quy trình nghiên cứu

BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Nhóm nghiên cứu