TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM XOANG (1)

Trong nghiên cứu của Võ Tấn và cộng sự [1] viêm xoang bướm rất thường gặp, chiếm 36% trong tổng số bệnh nhân đến khám bêïnh tai mũi họng.. Các thành của xoang bướm -Xoang bướm có 6 thành

VIÊM XOANG BƯỚM

TSNguyễn Hữu Dũng, ĐHYD TP HCM

1 ĐAI CƯƠNG

Viêm xoang bướm là tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng niêm mạc xoang bướm Theo diễn biến có hai loại viêm cấp và viêm mạn tính Viêm xoang bướm biểu hiện rất đa dạng, và thường mượn triệu chứng của các cơ quan khác, có thể không có triệu chứng ở mũi xoang Aubry [5] đã từng gọi "viêm xoang không có viêm xoang" (sinusite sans sinusite) để ám chỉ viêm xoang bướm

Trong nghiên cứu của Võ Tấn và cộng sự [1] viêm xoang bướm rất thường gặp, chiếm 36% trong tổng số bệnh nhân đến khám bêïnh tai mũi họng

2 GIẢI PHẪU, NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH

1.1.1 Phôi thai học:

Xoang bướm xuất hiện rất sớm, ở bào thai 17 tuần rưỡi có thể thấy được xoang bướm Ngay sau khi sinh, xoang bướm vẫn còn rất nhỏ, nằm

ở chỗ khuyết của ngách sàng-bướm Sau đó xoang bướm tiếp tục phát triển lấn vào thân xương bướm, đến 7 tuổi xoang đã lan ra đến hố yên, sau 10 tuổi xoang bướm thông bào ra phía sau hố yên

Hình 1: Sự phát triển của xoang bướm từ lúc mới sinh đến trưởng thành

(Nguồn: Cumming (1999) Otolaryngology& Head and Neck Surgery,

CD-Rom Mosby)

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu:

-Xoang bướm nằm trong thân của xương bướm, có hai xoang ở hai bên thường không cân xứng Chúng được phân cách nhau bởi vách ngăn liên xoang ở giữa Vách ngăn này thường lệch về một bên và có khi gắn vào lồi xương của động mạch cảnh hoặc ống thị giác

-Mức độ thông bào của xoang bướm thay đổi đáng kể, có loại thông bào nhỏ, có loại trung bình và loại lớn Loại thông bào nhỏ như kén hơi nằm trong mô xương xốp của thân xương bướm ở trước hố yên Loại trung bình, thông bào chiếm phân nửa trước thân xương bướm Loại lớn, thông bào có thể lan ra phía trên-ngoài đến cánh nhỏ xương bướm và phần trước của mấu yên; phía ngoài đến cánh lớn xương bướm; phía dưới ngoài đến mấu chân bướm; và ở phía trước dưới vào phần sau vách ngăn mũi

Hình 2: Ba loại thông bào xoang bướm: A: nhỏ, B: trung bình, C: lớn (Nguồn: Kevin Katzenmeyer, Byron J Bailey, 2000, “Aproaches to the

sphenoid”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Otolaryngology )[8].

1.1.3 Các thành của xoang bướm

-Xoang bướm có 6 thành: thành trước, thành dưới, thành sau, thành

trên và hai thành bên:

 Thành trước: hay thành mũi, là thành tiếp cận nội soi và phẫu thuật,

ranh giới mặt trước hai xoang là vách ngăn mũi Thành trước tạo nên

phần sau của vòm họng một hành lang rộng 5-6cm Thành trước có lỗ thông xoang bướm

 Thành sau:

Thành sau tương ứng với tầng sau của đáy sọ qua đó liên quan với xoang tĩnh mạch chẩm ngang, các cơ quan dưới nhện

 Thành dưới:

Thành dưới là trần của vòm họng, ở đây có dây thần kinh Vidien nằm sát vào xương ở sùi vòm (V.A) nếu là trẻ con, loa vòi nhĩ ở hai bên Mặt này hướng xuống thanh quản và miệng thực quản [8],[13],[14]

 Thành trên:

Thành trên tương ứng với với tầng giữa và tầng trước của đáy sọ Thành trên tiếp xúc với tuyến yên và vùng dưới đồi thị, ở phía trước tuyến yên có giao thoa thị giác

 Thành bên hay thành ngoài:

Thành ngoài liên quan từ trước ra sau với:

- Phần sau của thành sau hốc mắt;

- Cực trong của khe bướm, ở phía dưới ống thị;

- Ống thị với thần kinh thị giác và động mạch mắt;

- Hai thành ngoài bên phải và bên trái, liên quan với xoang tĩnh mạch hang, trong xoang tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong cùng với bao giao cảm của nó, xung quanh có các dây thần kinh sọ số III, V1, V2 vàVI

Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang bướm theo đường xoáy trôn ốc mà đỉnh là lỗ thông của xoang bướm Từ lỗ thông, niêm dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách sàng-bướm rồi xuống phía sau trên lỗ vòi nhĩ đến thành sau họng [3],[11],[12]

Hình 3: sự vận chuyển niêm dịch ( các

mũi tên ) của xoang bướm ( xB),xoang

sàng sau ( x.s.s) và xoang sàng trước

(x.s.t) ( theo Stammberger )[11]

1.2.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh viêm xoang bướm:

Nguyên nhân gây viêm xoang bướm, cũng tương tự như những nguyên nhân gây viêm các xoang cạnh mũi khác Hiện nay, nhiều tác giả đều thống nhất sự bít tắc lỗ thông xoang được cho là nguyên nhân thông thường nhất dẫn đến viêm xoang [6], [7], [9], [10], [12] Lỗ thông xoang thường bị tắc trong cả viêm xoang cấp và viêm xoang mạn tính Tác nhân trong phân nửa những bệnh nhân bị viêm mũi xoang cấp chủ yếu do siêu

vi trùng gây ra Vai trò của vi trùng trong viêm xoang trở nên thứ yếu và chỉ được xem như là nhiễm trùng cơ hội [9],[10] Mặt khác, viêm mũi dị ứng cũng làm lỗ thông xoang bị tắc do niêm mạc bị phù nề Viêm xoang bướm do nấm ( thường do nấm aspergillus spp.) được phát hiện ngày càng nhiều, đặc biệt ở những vùng có khí hậu ẩm, mưa nhiều như ở Việt Nam

Những yếu tố nguy cơ gây viêm xoang bướm:

- Những bất thường về cấu trúc giải phẫu gây ảnh hưởng tới phức hợp lỗ thông xoang, như vẹo vách ngăn mũi, kén hơi cuốn mũi giữa hoặc cuốn mũi trên ( concha bullosa), kén hơi vách ngăn mũi (phần mảnh đứng xương sàng)

- Viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch, pô-lýp mũi

- Khối u ở vòm họng hoăïc u sàn sọ

- Rối loạn miễn dịch thông thường (giảm IgA, IgG và những

immunoglobulin khác), AIDS, bệnh tiểu đường

- Bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)

- Rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát, hội chứng Kartagener

- Khói thuốc lá và môi trường ô nhiễm

- Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản

3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1 Thể kinh điển thuộc về tai mũi họng:

3.1.1 Viêm xoang bướm cấp:

Bệnh nhân bị cảm cúm 5-6 ngày, sang tuần lễ thứ hai bệnh nhân lại bị nhức đầu ngày càng tăng dần , nhức vùng đỉnh đầu đau sâu trong ổ mắt lan ra vùng chẩm hoặc nhức một bên trán lan ra thái dương xuống

gáy( đau như đội nón chật) Nhức theo nhịp mạch, cơn đau tăng lên khi đầu di chuyển Các thuốc giảm đau thông thường ít có hiệu quả

Sốt 38-40° C, nhưng không hằng định Chảy mũi nhầy xuống họng 3.1.2 Viêm xoang bướm mạn:

Bệnh nhân nhức đầu âm ỉ liên tục hoặc từng cơn vùng đỉnh, chẩm hoặc thái dương không rõ giờ giấc

Cảm giác vướng đờm ở cửa mũi sau phải khịt khạc ra đờm đặc hoặc đằng hắng Đờm thường có nhiều vào lúc 3-4 giờ khuya hay sáng sớm lúc thức dậy Mắt nhìn thấy mờ dần

Tính tình thay đổi, hay cáu gắt, biếng ăn, kém ngủ, lười suy nghĩ, ngại lao động

Soi mũi sau : mủ chảy từ ngách sàng-bướm xuống thành sau họng

3.2 Thể lâm sàng thuộc tai mũi họng:

Bên cạnh thể kinh điển với triệu chứng đầy đủ, còn rất nhiều những thể lâm sàng với những triệu chứng vay mượn có vẻ như không có liên quan gì đến xoang bướm

3.2.1 Thể nhức đầu:

Bệnh nhân chỉ bị nhức đầu, không có triệu chứng gì về mũi xoang kể cả khithăm khám với phương tiện thông thường Nhức đầu xuất hiện khi thay đổi nhiệt độ đột ngột như ra nắng, vào phòng có máy lạnh làm cho bệnh nhân phải đội nón, đeo kính râm, quấn khăn

Đau ở trung tâm hộp sọ dữ dội hoặc đau hai bên thái dương như có cái vòng kiềng siết lấy đầu, đau sâu trong ổ mắt hoặc lan tỏa khiến bệnh nhân không định khu được Đau có thễ lan đến trán, đến tai, đến mặt 3.2.2 Thể tai:

Viêm tai giữa do mủ của xoang rơi xuống vòi nhĩ

3.2.3 Thể họng:

Viêm họng tái diễn nhiều lần kéo dài dù đã dùng nhiều kháng sinh, thậm chí đã cắt amiđan

3.3.4 Thể thanh quản:

Viêm thanh quản mạn tính, dây thanh đỏ dày mất bóng do nhầy mủ chảy từ xoang bướm xuống thanh quản Bệnh nhân bị khàn tiếng hoặc mất tiếng

3.3 Thể lâm sàng không thuộc lĩnh vực tai mũi họng:

3.3.1 Thể khí phế quản:

_ Ho sặc sụa về đêm do mủ chảy xuống khí-phế quản

_ Viêm khí phế quản xuất tiết

3.3.2 Thể tiêu hóa:

Do người bệnh nuốt mủ, nhầy nên thường bị buồn nôn, chóng mặt cộng với nhức đầu làm thầy thuốc nghĩ đến migraine

3.3.3 Thể răng:

Đau dây V2 đau ở răng hàm trên, ở má, ở thái dương làm bệânh nhân nghĩ đến đau do răng và nhổ răng có khi nhổ hết nửa hàm răng phải đeo hàm răng giả nhưng đau vẫn tồn tại sau khi nhổ

3.3.4 Thể mắt:

Do ảnh hưởng đến giao thoa thị giác, gây viêm thị thần kinh hoặc nhãn cầu, về sau sẽ teo gai thị

3.3.5 Thể thần kinh:

Nhức đầu dữ dội kéo dài kèm theo buồn mửa, chóng mặt và không có triệu chứng tai mũi họng làm dễ løầm với tăng áp lực nội sọ do u não

3.3.6 Thể tâm thần:

Bệnh nhân dễ xúc dộng, hay cắu gắt, không vui vẻ, khó nhớ, mau quên, suy nhược thần kinh

3.3.7 Thể giả thấp khớp:

Đau vùng chẩm lan xuống gáy, xuống vai cộng với mỏi cổ dễ lầm với viêm khớp đốt sống cổ nhưng ấn đốt sống cổ không có điểm đau rõ, các lỗ liên hợp bình thường trên phim cột sống cổ

3.3.8 Thể thân nhiệt:

Trung tâm điều hoà thân nhiệt ở vùng dưới đồi thị bị ảnh hưởng thân nhiệt: sốt không rõ nguyên nhân hoặc hạ thân nhiệt

4 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

4.1 Nội soi mũi xoang:

Nội soi mũi thấy nhầy mủ hoặc mủ chảy từ ngách sàng-bướm xuống thành sau họng, có thể thấy lỗ thông xoang bướm bị bít tắc Nội soi mũi giúp phát hiện những bất thường về cấu trúc mũi xoang, những bệnh có ảnh hưởng đến sự thông khí của xoang bướm như gai vách ngăn mũi, ngách sàng bướm hẹp do kén hơi cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên; u vòm họng hoặc u sàn sọ

Hình 4: Nội soi mũi cho thấy gai vách ngăn mũi ( mũi tên dài), nhầy mủ chảy xuống họng từ ngách sàng-bướm (mũi tên ngắn)

4.2 CTscan:

CTscan cho thấy hình ảnh mờ xoang bướm, niêm mạc xoang bướm dầy, polyp hoặc u nhầy xoang bướm, tình trạng các thành xương xoang bướm dầy lên hoặc bị bào mòn Nếu lẫn trong đám mờ có những đốm cản quang thường do khối nấm trong xoang bướm

Hình 5:CT scan cho thấy xoang bướm bên trái bị mờ ( mũi tên )

4.3 Cộng hưởng từ: MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Phương pháp này ít được chỉ định trong viêm xoang bướm trừ trường hợp nghi ngờ có biến chứng đến mắt hoặc biến chứng thần kinh, nội sọ

5 ĐỊNH BỆNH

Chẩn đoán viêm xoang bướm thường chậm trễ nhất là viêm xoang bướm mạn tính do biểu hiện lâm sàng kín đáo và thật đa dạng Tuy nhiên nếu khai thác kỹ bệnh sử , thầy thuốc có thể nghĩ đến viêm xoang bướm

Những bất thường ở ngách sàng-bướm khi nội soi mũi như : lỗ thông xoang bướm bị bít tắc, dòng mủ nhầy đổ ra từ xoang bướm, polyp ngay tại vị trí lỗ thông xoang bướm… giúp xác định bệnh xoang bướm và loại trừ bệnh ở các xoang khác, đặc biệt là xoang sàng sau vì có triệu chứng lâm sàng tương tự như viêm xoang bướm Viêm xoang sàng mủ nhầy đổ ra lỗ thông ở khe mũi trên

CT scan xoang giúp tái khẳng định tình trạng viêm xoang bướm sau khi nội soi mũi

6 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

Đối với viêm xoang bướm cấp việc điều trị chủ yếu là điều trị nội khoa, trong khi đó đối với viêm xoang mạn tính thường kết hợp giữa điều trị nội khoa với điều trị phẫu thuật để giải quyết những yếu tố nguyên nhân gây bệnh Mục đích của việc điều trị là làm giảm phù nề trả lại sự thông thoáng cho lỗ thông xoang, tạo sự dẫn lưu chất xuất tiết của xoang [1], [8},[10], [12]

Điều trị nội khoa bao gồm: thông xoang bướm bằng que bông có tẩm

thuốc co mạch Thuốc kháng viêm corticoides tại chỗ hoặc toàn thân Kháng dị ứng được sử dụng khi viêm xoang bướm có liên quan đến dị ứng Việc sử dụng kháng sinh chỉ đặt ra khi có bằng chứng về vi trùng học và có kháng sinh đồ

Hình 6: X-quang sọ nghiêng cho thấy hai que thông vào xoang bướm bên phải

và bên trái ( tư liệu do GS Võ Tấn cung cấp )

Điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại Phương

pháp can thiệp ngoại khoa thường sử dụng là mở thông xoang bướm qua nội soi, đồng thời với việc giải quyết các nguyên nhân gây cản trở sự thông thoáng của xoang bướm như cắt gai vách ngăn mũi, cắt kén hơi cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên…

7 TÓM TẮT VÀ CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý

Xoang bướm có hai xoang ngăn cách nhau bằng vách liên xoang Lỗ thông xoang bướm ở thành trước xoang bướm trong ngách sàng bướm

Xoang bướm có liên quan đến các cấu trúc quan trọng như tuyến yên, động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang, thần kinh thị và vùng hạ đồi

Viêm xoang cấp thường xẩy ra sau đợt nhiễm siêu vi, triệu chứng chính là nhức đầu vùng đỉnh, chẩm; chảy đờm xuống cửa mũi sau

Viêm xoang bướm mạn tính thường kín đáo, triệu chứng đa dạng có nhiều triệu chứng mượn từ các cơ quan khác Triệu chứng nhức đầu vùng đỉnh chẩm, đau sâu trong ổ mắt, giảm thị lực là các yếu tố gợi ý

Nội soi mũi phát hiện bất thường ở lỗ thông xoang bướm và các yếu tố nguyên nhân gây viêm xoang bướm

CT scan cùng với nội soi giúp chẩn đoán xác định viêm xoang bướm

MRI chỉ được sử dụng khi nghi ngờ viêm xoang bướm có biến chứng mắt, thần kinh hoặc nội sọ

Điều trị viêm xoang bướm chủ yếu là điều trị nội khoa, mục đích điều trị là làm thông khí xoang bướm

Điều trị ngoại khoa đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại, mở thông xoang bướm qua nội soi là phương pháp được lựa chọn hiện nay

8 TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Đỗ Thị Bích Liên (1986), Viêm xoang bướm: Chẩn đoán và điều

trị, Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sĩ Y Khoa, Trường Đại Học Y Dược

Thành Phố Hồ Chí Minh

[2] Ngô Ngọc Liễn (1/2000), “Sinh lý niêm mạc đường hô hấp trên và

ứng dụng”, Nội san Tai Mũi Họng, tr 68-77

[3] Nguyễn Tấn Phong (1998), Phẫu thuật nội soi chức năng xoang.

Nhà xuất bản Y Học, tr.169-182

[4] Võ Tấn (1989), “Viêm xoang mạn tính”, Tai Mũi Họng thực hành,

tập 1 Nhà xuất bản Y Học Tp Hồ Chí Minh, tr 127- 143

[5] Aubry (1949) “Chirurgie du sphénoide”, Chirurgie de l ùoreille,

du nez, du pharynx et du larynx, pp 548-566.

[6] Jankowski R., Wayoff M (1992), “Physiopathologie des sinus”,

Encyclopédie médico-chirurgicale, Eùditions Techniques,

Paris-France, Oto-rhino-laryngologie, 20 416A10, pp 1-7

[7] Patrice Tran Ba Huy, Roger Jankowski (1996), Bases

anatomo-physiologiques rhino-sinusiennes, NXB Ellipses-Paris, pp 295-307.

[8] Kevin Katzenmeyer, Byron J Bailey (2000), “Aproaches to the

sphenoid”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept of

Otolaryngology.

[9] Naumann HH et al (1965), “Pathology of chronic rhinitis and

sinusitis” VIII International congress of Oto Rhino Laryngo Amsterdam, pp 23-45

[10] Rohr AS, Spector SL (1987), “Sinusitis: Pathophysiology,

Diagnosis, and Management”, Imunology and allergy clinics of

North America, Vol.7, No.3, pp 383-391.

[11] Stammberger H (1991), “Disease of the sphenoid sinus”,

Functional endoscopic sinus surgery, Mosby-Year book, pp

208-211

[12] Stammberger H., Posawetz W (1990), “Functional endoscopic sinus surgery – concepts, indications and results of the

Messerklinger technique” European Archives of

Oto-rhino-laryngology, Vol 247, pp 63-76.

[13] Yanagisawa E (1993), “Endoscopic view of sphenoehtmoidal

recess and superior meatus”, Ear Nose Throat J Vol 72, pp

331-332

[14] Yanagisawa E (1993), “Endoscopic view of sphenoid sinus

cavity”, Ear Nose Throat J Vol 72, pp 393-394

CÂU HỎI ÔN TẬP

1 Xoang bướm xuất hiện vào lúc nào ?

a 17 tuần rưỡi ở bào thai

b Ngay sau khi sinh

c Vào lúc 7 tuổi

d Sau 10 tuổi

2 lỗ thông xoang bướm nằm ở thành nào?

a Thành trước

b Thành dưới

c Thành sau

d Thành trên

3 Thành ngoài xoang bướm liên quan với:

a Oáng thị với thần kinh thị giác và động mạch mắt

b Xoang tĩnh mạch hang và động mạch cảnh trong

c Các dây thần kinh sọ số III, V1, V2 và VI

d Cả a., b và c

4 Triệu chứng nhức đầu vùng đỉnh, chẩm thường gặp trong:

a Viêm xoang bướm