ADA 2019 BVCR 18 09 19 TS bác sĩ phan hữu hên, phó trưởng khoa nội tiết, bệnh viện chợ rẫy

Bức tranh về bệnh lý Đái tháo đường hiện nay Hiện nay trên thế giới có khoảng 377 triệu người mắc Đái tháo Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đốimặt với nguy cơ mắc biến cố Tim mạch cao gấp đôi so v

Cập Nhật Điều Trị Đái Tháo Đường Típ 2

Theo Hướng Dẫn Điều Trị Mới

ADA 2019, ESC 2019

TS.BS PHAN HỮU HÊN Khoa Nội tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy – BV CHỢ RẪY NGÀY 18 - 09 - 2019

VN1909007935

Nội dung

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ mới

• Cập nhật điều trị ĐTĐ típ 2 theo ADA 2019 –

ESC 2019

• Thảo luận về tính ứng dụng trong thực hành

lâm sàng của các phác đồ này tại Việt Nam

Slide 2

Tài liệu tham khảo được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu Bài trình bày được chuẩn bị với sự hỗ trợ của Novartis

Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

ADA năm 2018

Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

ADA năm 2019

Từ 2019…

Xét nghiệm đồng thời ĐH đói và HbA1c giúp chẩn đoán bệnh ĐTĐ nhanh chóng, thuận tiện

Bức tranh về bệnh lý Đái tháo đường

hiện nay

Hiện nay trên thế giới có khoảng

377 triệu người mắc Đái tháo

Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đốimặt với nguy cơ mắc biến

cố Tim mạch cao gấp đôi

so với người bình thường 6

BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; LDL, low-density lipoprotein.

1 International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 7th edition 2015 Available at: https://www.idf.org/diabetesatlas Last accessed August

2016; 2 Gakidou E, et al Bull World Health Organ 2011;89:172–83;

3 de Pablos-Velasco P, et al Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4 CDC Available at:

http ://www.cdc.gov/diabetes/statistics/comp/fig7_overweight.htm Last accessed September 2015; 5 CDC National Diabetes Statistics Report,

2014 Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014StatisticsReport.html Last accessed September 2015; 6 Gregg EW, et al N

Engl J Med 2014;370:1514–23.

65%

Có tăng LDL cholesterol 5

Cá thể hóa điều trị, mục tiêu thông thường khoảng 7%

Aspirin / clopidogrel Kiểm soát lipid máu Kiểm soát HA

Gluco

se

Điều trị BƯỚC 1 là metformin và điều chỉnh lối sống toàn diện (gồm kiểm soát cân nặng và vận động thể lực).

Nếu HbA 1c trên mục tiêu, xem bên dưới:

ĐỂ TRÁNH TRÌ HOÃN TRÊN LÂM SÀNG, CẦN ĐÁNH GIÁ LẠI VÀ ĐIỀU CHỈNH PHÁC

ĐỒ ĐỊNH KỲ (3-6 THÁNG)

CHƯA CÓ ASCVD HOẶC CKD

ASCV CHIẾM ƯU THẾ

đã kiểm chứng 1 , nếu eGFR

đủ 2

HF HOẶC CKD CHIẾM ƯU THẾ

HOẶC

Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc CCĐ hoặc nếu eGFR không đủ 2 , thêm GLP-1 RA với lợi ích CVD

đã được chứng minh

KHUYÊN DÙNG

SGLT-2i với bằng chứng giảm HF và/hoặc tiến triển CKD trong các thử nghiệm CVOT nếu eGFR đủ 3

Nếu HbA 1c trên mục tiêu Nếu HbA

1c trên mục tiêu

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu cần tăng cường thêm,

hoặc BN lúc này không dung

nạp với GLP-1 RA và/hoặc

SGLT-2i, chọn các thuốc thể

hiện an toàn tim mạch:

§ Xem xét thêm nhóm thuốc

Chọn các thuốc thể hiện

an toàn tim mạch:

§ Xem xét thêm nhóm thuốc khác có lợi ích trên bệnh tim mạch đã kiểm chứng 1

§ DPP-4i (trừ saxagliptin) ở bệnh nhân suy tim (nếu đang ko dùng GLP-1 RA)

HOẶC HOẶC

Tiếp tục thêm nhóm thuốc khác như mô tả bên trên

Xem xét thêm SU 6HOẶC insulin nền:

§ Chọn SU thế hệ sau với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn

§ Xem xét insulin nền có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn 7

CẦN GIẢM THIỂU TĂNG CÂN HOẶC KHUYẾN KHÍCH GIẢM CÂN

HOẶC GLP-1 RA với hiệu quả giảm cân tốt 8

GLP-1 RA với hiệu quả giảm cân tốt 8

Nếu cần phối hợp 3 thuốc, hoặc SGLT-2i và/hoặc GLP-1 RA không dung nạp hoặc CCĐ, dùng phác đồ có nguy cơ tăng cân thấp nhất

KHUYÊN DÙNG

DPP-4i (nếu ko dùng GLP-1 RA)

do trung tính trên cân nặng

Nếu DPP-4i không dung nạp hoặc CCĐ, hoặc bệnh nhân

đã dùng GLP-1 RA, thận trọng thêm các thuốc sau:

HOẶC

§ Xem xét DPP-4i

HOẶC SGLT-2i có chi

phí thấp nhất 10

1 Lợi ích trên bệnh tim mạch đã kiểm chứng: có chỉ định trên thông tin kê

đơn về việc giảm biến cố tim mạch Đối với GLP-1 RA, bằng chứng mạnh

nhất là liraglutide > semaglutide > exenatide XR Đối với SGLT-2i, bằng

chứng mạnh hơn vừa phải với empagliflozin > canagliflozin.

2 Lưu ý rằng SGLT-2i thay đổi theo vùng và từng thuốc cụ thể về mức độ

eGFR được chỉ định cho khởi trị và tiếp tục sử dụng

3 Cả empagliflozin và canagliflozin đều cho thấy giảm suy tim và giảm tiến

triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm CVOT

4 Degludec hoặc Glargine U100 đã chứng minh an toàn trên tim mạch

5 Liều thấp có thể được dung nạp tốt hơn mặc dù ít được nghiên cứu về tác

động trên tim mạch

6 Chọn SU thế hệ sau có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn

7 Degludec / glargine U300 < glargine U100 / detemir < insulin NPH

8 Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide

9 Nếu không có những tình trạng đi kèm đã đề cập (tức là không có bệnh tim mạch, nguy cơ hạ đường huyết thấp, tránh tăng cân ít được ưu tiên, hoặc không có các tình trạng đi kèm liên quan cân nặng)

10 Xem xét chi phí của thuốc theo từng quốc gia và từng khu vực cụ thể

Ở một số nước, TZD khá mắc hơn và DPP-4i khá rẻ hơn

Hình 9.1 – Thuốc giảm đường huyết trong đái tháo đường típ 2: tổng quan về cách tiếp cận Xem Hình 4.1 để hiểu rõ bối cảnh ASCVD, bệnh tim mạch xơ vữa; CKD, bệnh thận mạn;

CV, tim mạch; CVD, bệnh tim mạch; CVOT, thử nghiệm về kết cục tim mạch; DPP-4i, ức chế men dipeptidyl peptidase 4; eGFR, độ lọc cầu thận ước tính; GLP-1 RA, đồng vận thụ thể peptid giống glucagon 1; HF, suy tim; SGLT-2i, ức chế kênh đồng vận chuyển Na-glucose 2; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione Trích dẫn từ Davies et al (39).

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu HbA 1c trên mục tiêu

Nếu cần tăng cường thêm, hoặc BN lúc này

không dung nạp với GLP-1 RA và/hoặc SGLT-2i,

chọn các thuốc thể hiện an toàn tim mạch:

§ Xem xét thêm nhóm thuốc khác (GLP-1 RA

hoặc SGLT-2i) với lợi ích trên bệnh tim mạch

§ Tránh dùng TZD ở bệnh nhân suy tim

Chọn các thuốc thể hiện an toàn tim mạch:

§ Xem xét thêm nhóm thuốc khác có lợi íchtrên bệnh tim mạch đã kiểm chứng1

§ DPP-4i (trừ saxagliptin) ở bệnh nhân suytim (nếu đang ko dùng GLP-1 RA)

CHƯA CÓ ASCVD HOẶC CKD

CẦN GIẢM THIỂU TĂNG CÂN HOẶC KHUYẾN KHÍCH GIẢM CÂN

KHI CHI PHÍ

LÀ VẤN ĐỀ LỚN9-10

Xem xét thêm SU6HOẶC insulin nền :

§ Chọn SU thế hệ sau với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn

§ Xem xét insulin nền có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn 7

Nếu DPP-4i không dung nạp hoặc CCĐ, hoặc bệnh nhân

đã dùng GLP-1 RA, thận trọng thêm các thuốc sau:

● SU 6 ● TZD 5 ●insulin nền

§ Điều trị insulin

chọn insulin nền có chi phí thấp nhất

HOẶC

§ Xem xét DPP-4i HOẶC

SGLT-2i có chi phí thấp nhất 10

CẦN GIẢM THIỂU HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S90 Accessed 3 April 2019

ü HF/Renal Benefit: empagliflozin, canagliflozin,

dapagliflozin

ADA updates 03/2019

ü 3P-MACE reduction: empagliflozin, canagliflozin

ü CV death reduction: empagliflozin

or CRF, or CHF

9340 3P-MACE Expanded MACE > 611 Up to ~5 years Nov-15

All-cause mortality;

HHF

Not specified Up to ~7.5 years Apr-18HARMONY

≥2 CV risk factors

9622 3P-MACE Microvascular composite specifiedNot Up to ~6.5 years Apr-19

Nhóm đồng vận GLP-1 giảm biến cố tim mạch:

không có hiệu quả nhóm

ADA 2019: Tiếp cận điều trị mới

vPhân nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có hay không có bệnh

TM do xơ vữa, bệnh thận mạn hay suy tim

v Khởi đầu dùng metformin, sau đó

ü BN Có ASCVD, CKD hay suy tim: dùng ức chế

SGLT2 hoặc đồng vận GLP1

ü BN Không có ASCVD: chọn thuốc tuỳ theo BN: cần giảm nguy cơ hạ ĐH, cần giảm cân hay cần chi phí thấp

ADA 2019: thuốc tiêm

VN1909007935

Slide 17

ADA 2019: Kiểm soát HA

ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 18

ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 19

ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 20

ADA 2019: Kiểm soát HA

Slide 21

Quan điểm về kiểm soát lipid máu

Các loại statin và hiệu lực

Quan điểm dùng Aspirin thay đổi

Dùng Aspirin (75– 162mg/day) để phòng ngừa nguyên phát trên đối tượng có nguy

cơ tim mạch cần thận trọng C

Phân loại nguy cơ tim mạch

Thảo luận về tính ứng dụng

trong thực hành lâm sàng của các phác đồ này tại Việt Nam

Slide 29

SGLT2i bản chất là thuốc

hạ đường huyết

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Biến

cố tim mạch

BÉO PHÌ

Trong thời đại thuốc mới, vai trò của thuốc

ức chế men DPP4 liệu còn quan trọng?

33

Completed and ongoing CVOTs

DPP4 inhibitors

GLP1 receptor agonists SGLT2

inhibitors

Increases glucose utilisation

by muscle and adipose tissue

Decreases hepatic glucose release improving overall glucose control

Glucose-dependent glucagon suppression

β-cells

α-cells

DPP4

Active GLP1

Inactive GLP1 (9-36) amide

2 amino acids cleaved from amino terminus

Pancreas

DPP4 inhibitors

Intestine

Hiệu quả kiểm soát đường huyết của thuốc

ức chế men DPP4: FDA công nhận

Tên hoạt chất Năm cấp phép Liều dùng

Sitagliptin 19/10/2006 100mg qd Vildagliptin 2007 (EU) 50mg bid Saxagliptin 03/08/2009 5mg qd

Linagliptin 02/05/2011 5mg qd

Alogliptin 25/01/2013 25mg qd

Được đề cập trong các hướng dẫn quốc tế và quen thuộc với các bác sĩ chăm sóc ban

đầu

*Nguy cơ tiềm ẩn liên quan nhập viện do suy tim với saxagliptin và alogliptin 1

DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor

Adapted from: ADA Diabetes Care 2019;42:S1; Cahn A et al Expert Opin Emerg Drugs 2016;21:409; Farr AM et al Adv Ther 2014;31:1287

36

chỉnh liều

ü ü ü ü

ü

Ức chế DPP-4

DPP4i trong thực hành lâm sàng?

Linagliptin Alogliptin Saxagliptin Sitagliptin Vildagliptin

Hiệu quả giảm đường huyết của các

DPP4i tương đương nhau

Phân tích tổng hợp 83 nghiên cứu RCT so sánh hiệu quả các thuốc ức chế DPP-4 trong điều trị ĐTĐ týp 2

Meta-analysis: phân tích tổng hợp

*Có ý nghĩa thống kê so với chất được so sánh: đơn trị liệu so với giả dược, DPP-4i + metformin versus metformin, DPP-4i + SU versus SU, DPP-4i + metformin + SU versus metformin + SU, DPP-4i + pioglitazone versus

pioglitazone, DPP-4i + insulin versus insulin, pioglitazone versus pioglitazone, DPP-4i + insulin versus insulin

CrI, credible interval; DPP-4i, dipeptidylpeptidase-4 inhibitor; RCT, randomised controlled trial; SU, sulphonylurea

DPP4i đã chứng minh an toàn tim mạch

theo FDA?

Product Study Name Completion

Date Patients Results

increase MACE vs placebo

Reference: Clin.Trials.Gov 3/2013; CI quarterly update 12/2012 * CANVAS final data collection date for primary outcome measure; first cohort of 4,391 patients is expected to complete in Q2 '13;data release expected by EOY '13 early ’14, CANVAS will re-open and cohort 2 (~14,000 patients ) will begin enrolling

HR (NV do suy tim)

•Nghiên cứu tiến cứu, quan sát, sau lưu hành, đa trung tâm, đa quốc gia

•27 nước tham gia ở năm khu vực (Đông Á, Châu Âu, Mỹ La Tinh, Trung Đông và Ấn Độ)

•Tổng cộng có 45.868 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu này

Đơn trị liệu

BL demography HbA1c

Weight T2DM meds

HbA1c Weight T2DM meds AEs, SAEs

HbA1c Weight T2DM meds AEs, SAEs

BẮT BUỘC TÙY CHỌN BẮT BUỘC

Month 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Thêm Vildagliptin hay vildagliptin/metformin (liều cố định) Thêm thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống thứ 2 **

DATA COLLECTION OPPORTUNITIES

*Vildagliptin cohort: T2DM patients newly initiating vildagliptin as add-on dual therapy or newly initiating vildagliptin/metformin (fixed-dose) from

non-vildagliptin monotherapy

**Comparator OAD cohort: T2DM patients newly initiating therapy with oral anti-diabetic therapies other than vildagliptin (defined as SU, metformin, TZDs, metiglinides, α-glucosidase inhibitors) as add-on dual therapy except as add-on to vildagliptin, other DPP-4 inhibitors, or GLP-1 mimetics/analogues

AE=Adverse event; BL=baseline; OAD=oral anti-diabetic drugs; T2DM=type 2 diabetes mellitus; TZDs=thiazolidinediones

Int J Clin Pract, October 2013, 67, 10, 947–956 doi: 10.1111/ijcp.12252

NC EDGE: (Effectiveness of Diabetes control with

VildaGliptin and vildagliptin/mEtformin)

Kết luận

– Các Guideline tập trung vào giảm biến cố tim mạch

trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

– Chú trọng các loại thuốc giảm biến cố tim mạch:

SGLT2i và GLP1 _RA

– Nhóm thuốc ức chế men DDP4 có vai trò tích cực,

phối hợp các thuốc khác, an toàn TM, ưu thế BN

suy thận

– Bệnh nhân là trung tâm của điều trị

Slide 43