Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

ĐỖ THỊ LỆ THÚY NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌ

ĐỖ THỊ LỆ THÚY

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐỖ THỊ LỆ THÚY

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VỚI YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Chuyên ngành : Khoa học Thần kinh

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Nguyễn Văn Chương

2 TS Nguyễn Liên Hương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác.

Tác giả luận án

Đỗ Thị Lệ Thúy

Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng, khoa, ban liên quan.

Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Văn Chương, TS Nguyễn Liên Hương những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm huyết.

Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án.

Xin cảm ơn Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ công an, các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh, Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện 19-8 đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận án này

Cuối cùng tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh chị em, chồng, con và bạn bè luôn động viên chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này

Tác giả

Đỗ Thị Lệ Thúy

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 3

1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 4

1.1.3 Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 5

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa 8

1.1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 9

1.1.6 Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm 17

1.1.7 Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới

nuôi dưỡng đĩa đệm 21

1.1.8 Thoái hóa đĩa đệm 22

1.2 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch 24

1.2.1 Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch 24

1.2.2 Vai trò của một số yếu tố nguy cơ trong vữa xơ động mạch 25

1.3 Nghiên cứu trên thế giới về mối liên quan giữa bệnh thoát vị đĩa đệm

cột sống thắt lưng với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch 30

2.1.1 Số lượng bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 34

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 35

2.3 Nội dung nghiên cứu 37

2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 37

2.3.2 Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 40

2.3.3 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ 42

2.3.4 Đánh giá liên quan giữa lâm sàng và yếu tố nguy cơ vữa xơ

động mạch 46

2.3.5 Đánh giá liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch 46

2.4 Đạo đức nghiên cứu 46

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ

của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu 49

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 49

3.1.2 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng của đối tượng

nghiên cứu 54

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch 57

3.2 Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu 60

3.2.1 Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82

4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và các yếu tố nguy cơ

của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu 82

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 82

4.1.2 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 91

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch 96

4.2 Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố

nguy cơ của vữa xơ động mạch ở đối tượng nghiên cứu 99

4.2.1 Mối liên quan giữa lâm sàng với các yếu tố nguy cơ 99

4.2.2 Mối liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với các yếu tố

nguy cơ 108

KẾT LUẬN 116

KIẾN NGHỊ 118

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1. ADA : American Diabetes Assocition

(Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)

2 ATP III : Adult Tresment Panal III (bảng điều trị cho người lớn)

3 BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

10 ĐTĐ: : Đái tháo đường

11 HDL-C : High Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein

tỷ trọng cao)

13 LDL-C : Low Densitive Lipoprotein-Cholesterol (Lipoprotein

tỷ trọng thấp)

14 MRI : Magnetic Resonace Imaging (Cộng hưởng từ)

15 MSU : Michigan State University (Đại học Michigan)

16 NCEP : National cholesterol education progrem

(Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia)

17 OR : Odds Ratio (Tỷ số chênh)

18 RLCH : Rối loạn chuyển hóa

19 THA : Tăng huyết áp

21 TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm

22 VXĐM : Vữa xơ động mạch

23 WHO : Worl Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

24 YTNC : Yếu tố nguy cơ

Bảng Tên bảng Trang

2.1 Biểu hiện lâm sàng tổn thương rễ thần kinh của đám rối thần kinh

thắt lưng - cùng 38

2.2 Lượng giá điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 39

2.3 Phân loại BMI của WHO (2000) cho người châu Á 43

2.4 Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 44

2.5 Đánh giá các rối loạn nồng độ lipid máu theo NCEP - ATP III 45

3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới tính 49

3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bị bệnh 50

3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện bệnh 51

3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các triệu chứng lâm sàng 52

3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thể thoát vị đĩa đệm trên

phim chụp cộng hưởng từ 55

3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo hình ảnh thoái hóa cột sống

thắt lưng và đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ 56

3.7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự phù hợp hợp giữa lâm sàng

và hình ảnh cộng hưởng từ 56

3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số BMI 57

3.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kết quả xét nghiệm nồng độ

lipid máu 58

3.10 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ các yếu tố nguy cơ 59

3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ phối hợp các yếu tố nguy cơ 59

3.12 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và nghề nghiệp 60

3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức nồng độ Cholesterol toàn

phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid và nghề nghiệp 613.14 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thời gian

bị bệnh 623.15 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ

bệnh trên lâm sàng 633.16 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ

và mức độ bệnh trên lâm sàng 643.17 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và vị trí

thoát vị đĩa đệm 653.18 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ

và vị trí thoát vị đĩa đệm 663.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và số tầng

thoát vị đĩa đệm 673.20 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ

và số tầng thoát vị đĩa đệm 683.21 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và thể thoát vị

đĩa đệm 693.22 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ

và thể thoát vị đĩa đệm 703.23 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và mức độ

hẹp ống sống 713.24 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ

và mức độ hẹp ống sống 72

3.25 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các yếu tố nguy cơ và hình ảnh

thoái hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ 733.26 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo sự kết hợp các yếu tố nguy cơ

và hình ảnh thoái hóa cột sống, đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ 743.27 Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ

với mức độ bệnh trên lâm sàng 753.28 Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ

với mức độ bệnh trên lâm sàng 763.29 Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ

với số tầng thoát vị đĩa đệm 773.30 Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ

với số tầng thoát vị đĩa đệm 783.31 Hồi quy logistic đơn biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ

với mức độ hẹp ống sống 793.32 Hồi quy logistic đa biến mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ

với mức độ hẹp ống sống 80

1.1 A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W B) Thoái hóa đĩa đệm L4-L5:

Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên ảnh T2W 10

1.2 a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W

cắt dọc b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang 11

1.3 Thoát vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W

và T2W cắt dọc 11

1.4 A) Thoát vị đĩa đệm L3-L4 vào lỗ ghép bên phải trên ảnh T2W cắt ngang B) Thoát vị Schmorl vào mặt trên thân đốt sống L4 trên ảnh

T2W đứng dọc 12

1.5 Các thể thoát vị đĩa đệm 13

1.6 A) Cột sống thắt lưng bình thường B) Cột sống thắt lưng thoái hóa: Giảm đường cong sinh lý, giảm chiều cao thân đốt sống L3, L4

và mỏ xương phía trước thân đốt sống L4 14

1.7 Thoái hóa Modic II: Tăng tín hiệu thân đốt sống L5, S1 trên ảnh

T1W và T2W 15

1.8 A) Ống sống thắt lưng bình thường trên ảnh T2W cắt ngang B)

Hẹp nặng ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang 16

1.9 Hẹp ống sống ở L4-L5 do thoát vị đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W đứng dọc 16

1.10 Hình ảnh dây chằng cột sống 17

1.11 Phân bố thần kinh đĩa đệm 18

1.12 Mạch máu nuôi dưỡng cột sống thắt lưng - cấp máu theo nguyên lý phân đoạn 19

1.13 a) Động mạch thắt lưng và động mạch xương cùng bình thường

b) Tắc động mạch thắt lưng số 4 và hẹp động mạch thắt lưng

số 2, 3 bên phải 20

1.14 Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán 21

1.15 A) Hình ảnh đại thể ở đĩa đệm người trẻ B) Hình ảnh đại thể

ở đĩa đệm người già 24

2.1 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo kích thước 41

2.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm theo vị trí 41

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 50

3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí tổn thương rễ thần kinh

trên lâm sàng 53

3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ bệnh trên lâm sàng 53

3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí đĩa đệm thoát vị trên

phim chụp cộng hưởng từ 54

3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên

phim chụp cộng hưởng từ 54

3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ hẹp ống sống trên

phim chụp cộng hưởng từ 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh có tính thời sự trong lĩnh vực

y học cũng như trong chuyên ngành thần kinh Bệnh thường xảy ra ở nhữngngười trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnhhưởng nhiều tới kinh tế xã hội Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi nămphải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đô la cho thiệt hại do bệnh thoát vị đĩa đệm gây

ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [1] Nền kinh tếPhần Lan cũng thiệt hại 100 tỷ đô la/năm cho giảm năng suất lao động dobệnh gây ra [2] Theo nghiên cứu của Wenig C.M và cộng sự (2009) thì tỷ lệmắc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở Cộng hòa Liên bang Đức tại mộtthời điểm xấp xỉ 30-40%, tỷ lệ mắc một năm khoảng 70-80% và tỷ lệ mắctrong suốt cuộc đời lên đến trên 80%, chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân bịbệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là 1.322 euro mỗi năm [3]

Quá trình thoái hóa có liên quan chặt chẽ với chức năng chịu áp lựctrọng tải của cột sống và phương thức nuôi dưỡng đĩa đệm Cơ chế bệnh sinhcủa thoát vị đĩa đệm được xác định là do thoái hóa và chấn thương, trong đó

cơ chế thoái hóa là cơ sở nền tảng và đóng vai trò chính Trên cơ sở đĩa đệm

đã bị thoái hóa các tác động cơ học bên ngoài như chấn thương, vi chấnthương, áp lực trọng tải của cơ thể, các vận động bất thường của cột sống… làyếu tố thuận lợi để phát sinh bệnh

Do đặc điểm nuôi dưỡng của đĩa đệm thông qua thẩm thấu là chính nên

sự hoàn thiện của các mạch máu nuôi dưỡng cột sống có vai trò rất lớn tới quátrình thoát vị đĩa đệm Quá trình vữa xơ của những động mạch này rất có ýnghĩa trong cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm [4] Vì vậy vấn đề được đặt ra

là liệu các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch có ảnh hưởng ở chừng mựcnào tới mức độ phơi nhiễm cũng như lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ củathoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và khả năng dự phòng thoát vị đĩa đệm cộtsống thắt lưng thông qua ngăn ngừa, điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơvữa xơ động mạch có ý nghĩa như thế nào trong thực tế

Trong những năm gần đây, các nhà nghiên cứu Mỹ cũng như nhiềunghiên cứu trên thế giới đã đề cập đến vai trò của cholesterol và triglyceridtrong bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Những bệnh nhân có tăngnồng độ lipid máu thường có lâm sàng nặng nề hơn các bệnh nhân có nồng độlipid bình thường [5], [6] Như vậy, còn các yếu tố nguy cơ khác như: Tuổi,giới tính, chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose máu ảnh hưởng nhưthế nào tới tình trạng lâm sàng cũng như hình ảnh cộng hưởng từ của bệnhthoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? điều này vẫn còn là dấu hỏi lớn.

Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tươngđối cao Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) củaNguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tạiKhoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [7] Cho đến nay đã có rất nhiềucông trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cũng như cácnghiên cứu sự liên quan rối loạn chuyển hóa lipid máu trong các bệnh tim mạch,nội tiết… Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu vào nghiên cứu sự liên quancủa rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng như các yếu tố nguy cơ khác của vữa xơđộng mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Chính vì lý do đó đề

tài được thực hiện với tên đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ, xác định chỉ số BMI, chỉ số huyết áp, nồng độ glucose, nồng độ cholesterol và nồng độ triglycerid ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

2 Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là nguyên nhângây đau lưng và thường kèm theo đau chân làm hạn chế vận động, bệnh có thểgây hậu quả tàn phế suốt cuộc đời, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống củangười bệnh Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy tỷ lệ đau CSTL trong suốt cuộc đời củangười dân Mỹ khá cao, dự báo từ 54% đến 80% [8] và 1/3 dân số trưởng thànhcủa nước này mắc TVĐĐ cột sống, trong đó 2/3 là TVĐĐ CSTL [9] Chi phícho điều trị TVĐĐ CSTL ở Mỹ chỉ xếp sau bệnh ung thư và tim mạch [10].Theo kết quả nghiên cứu của Rubin D.I (2007) có 15-20% số người trưởngthành bị đau CSTL và trong đó có tới 50-80% ít nhất một lần đau CSTL do cácbệnh lý liên quan đến TVĐĐ CSTL [11]

TVĐĐ CSTL có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, là nguyên nhân khiến

người bệnh phải nhập viện Nghiên cứu của Ma D và cộng sự (CS) (2013) cho

thấy tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL tăng theo tuổi, nhưng sau tuổi 80 thì tỷ lệ mắcTVĐĐ CSTL giảm, đặc biệt giảm mạnh ở giới nữ [12] Nghiên cứu của KimD.K và CS (2011) tỷ lệ mắc bệnh TVĐĐ CSTL ở thiếu niên Hàn Quốc là 0,6%[13] Một nghiên cứu theo dõi 12.058 trẻ em Phần lan từ lúc sinh ra, cho kết quả:

Số bệnh nhi TVĐĐ phải nhập viện chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2% và đến năm 28 tuổi

có 9,5% số trẻ được theo dõi phải nhập viện điều trị TVĐĐ CSTL [2]

TVĐĐ có thể xảy ra ở bất kỳ đĩa đệm nào trong cột sống, nhưng haygặp TVĐĐ CSTL, tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL cao gấp 15 lần TVĐĐ cột sống cổ[1] Nghiên cứu của Vialle L.R và CS (2010) cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL tạiBrazil khoảng 2-3% [14] Theo Mostofi K và CS (2015) tỷ lệ mắc TVĐĐCSTL hằng năm ở Pháp ước tính khoảng 100.000 ca, trong đó phẫu thuậtTVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ 25%-30% các trường hợp phẫu thuật thần kinh [15]

Nghiên cứu của Suk K.S và CS (2001) thì tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật TVĐĐchiếm tới 32,1 % trên các bệnh nhân đã từng được điều trị bằng phẫu thuật vềbệnh lý cột sống và chi phí cho phẫu thuật TVĐĐ khá cao, khoảng 15.000USD/ca phẫu thuật [16]

Theo Gardocki R.J và CS (2013) không có sự khác biệt về bệnh TVĐĐCSTL giữa các chủng tộc nhưng có liên quan đến trình độ học vấn, và cho rằngTVĐĐ CSTL xảy ra ở lứa tuổi dưới 21 có liên quan đến yếu tố gia đình [1] Battié

M C và CS (2006) khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và gen của bệnh TVĐĐ đãchỉ ra rằng tuổi và yếu tố di truyền ảnh hưởng tới bệnh TVĐĐ CSTL [17]

Ở Việt Nam, khi nghiên cứu về thực trạng TVĐĐ cột sống tại cộngđồng, Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011) cho thấy: Tỷ lệ TVĐĐ CSTL trongdân số là 0,64%; TVĐĐ cột sống cổ là 0,03% Tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nữ (1%)cao hơn nam (0,3%) [18] Theo thống kê cơ cấu bệnh tật tại khoa Nội Thầnkinh bệnh viện 103 từ 2004 đến 2008 của Nhữ Đình Sơn và CS (2010) thìTVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) [19]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cột sống là trụ cột của cơ thể, là nơi gánh toàn bộ sức nặng của cơ thể,trong đó CSTL chịu những tác động đặc biệt mạnh và nhiều tư thế khác nhau.Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, có chức năng hấp thụ xung động, chịu áp lựctrọng tải của cơ thể và những tác động lên cột sống, bảo vệ cột sống Đĩa đệmgồm 2 phần, nhân nhày ở giữa và bao xơ bên ngoài Ở tư thế vận động củaCSTL thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm tăng rất cao Khi CSTL ở tưthế nằm thoải mái thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm khoảng 25 kg lực,thay đổi tư thế CSTL nhẹ thì áp lực trọng tải tác động lên đĩa đệm là 75 kglực, khi đứng áp lực trọng tải tăng 100kg lực, khi cúi xuống trước thì áp lựctăng lên 150 kg lực và nếu xách thêm vật nặng thì áp lực trọng tải tác độnglên đĩa đệm CSTL sẽ tăng cao nữa, khoảng 220 kg lực [20] Áp lực trọng tảităng cao tác động thường xuyên, liên tục lên đĩa đệm làm bao xơ bên ngoài

nhân nhày bị tổn thương, mặt khác nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, là nhữngyếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đệm Thoái hóa đĩa đệm là tiến trìnhtất yếu theo thời gian, làm thay đổi cấu trúc đĩa đệm Thoái hóa đĩa đệm khởiđầu cho thoái hóa cột sống.

Khi đĩa đệm còn nguyên vẹn có thể chịu những chấn thương mạnh và

trọng tải lớn Khi đĩa đệm thoái hóa thì một chấn thương nhẹ hoặc một tác độngcủa trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể làm bao xơ bị rách, nhân nhày thoát

ra ngoài gây nên TVĐĐ Thực nghiệm gây chấn thương CSTL bằng cách ép dọctrục và bẻ gập CSTL sang các phía thì tổn thương đốt sống xảy ra trước trongkhi các đĩa đệm còn nguyên vẹn [21] Trong thực tế lâm sàng không phải tất cảcác trường hợp chấn thương cột sống đều gây TVĐĐ mà đa phần TVĐĐ hìnhthành từ từ không do yếu tố chấn thương cột sống, những trường hợp này là dođiều kiện nghề nghiệp, buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làmviệc trong tư thế gò bó, rung xóc… những yếu tố bất lợi trên đây đã trở thành vi

chấn thương đối với đĩa đệm CSTL, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.

Như vậy giữa 2 yếu tố thoái hóa và chấn thương có sự tác động qua lại lẫn nhau,

vi chấn thương làm tăng quá trình thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm làm chochấn thương trở thành yếu tố thuận lợi để phát sinh TVĐĐ Có thể khái quát cơ

chế bệnh sinh của TVĐĐ như sau: Thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát, sự phối hợp của 2 yếu tố này là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [ 22], [23].

1.1.3 Lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Được thể hiện bằng hai hội chứng

a) Hội chứng cột sống thắt lưng

- Có điểm đau cột sống ở vị trí tương ứng TVĐĐ L4-L5 có điểm đaucột sống ở L5, TVĐĐ L5-S1 điểm đau cột sống ở S1

- Hình dáng cột sống thay đổi

+ Dấu hiệu “Chuông bấm” dương tính, dấu hiệu Lasègue dương tính,

hệ thống điểm Valleix ấn đau bên bệnh Ngoài ra các dấu hiệu Neri, Bonnet,Siccar… dương tính

- Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh

+ Rối loạn cảm giác vùng da do rễ thần kinh chi phối TVĐĐ L4-L5gây tổn thương rễ L5: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới trước ngoài cẳngchân, đến mắt cá ngoài, mặt mu và ngón 1, 2 bàn chân TVĐĐ L5-S1 gây tổnthương rễ S1: Giảm cảm giác dọc mặt sau đùi tới mặt sau ngoài cẳng chân, bờngoài bàn chân và ngón út

+ Rối loạn vận động nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương.TVĐĐ L4-L5 gây tổn thương rễ L5, nghiệm pháp đứng gót bàn chân khônglàm được TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, nghiệm pháp đứng mũi chânkhông làm được

+ Rối loạn phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ do rễ thần kinh chiphối bị tổn thương TVĐĐ L5-S1 gây tổn thương rễ S1, làm giảm hoặc mấtphản xạ gân gót TVĐĐ L4-L5 không gây rối loạn phản xạ

+ Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ ở giai đoạn muộn, thay đổi về da (lạnh,khô ) TVĐĐ L4-L5 có thể gây teo cơ trước ngoài cẳng chân, TVĐĐ L5-S1

có thể gây teo cơ dép [23], [24]

1.1.3.2 Chẩn đoán lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Hồ Hữu Lương dựa vào “tam chứng lâm sàng” để chẩn đoán TVĐĐCSTL [23]:

- Có yếu tố chấn thương

- Chỉ số Schober dưới 14/10

- Có dấu hiệu Lasegue

Có thể chẩn đoán đúng tới 89% với độ nhậy 93,4%; độ đặc hiệu 56,5%.Trường hợp không có yếu tố chấn thương, dựa vào “tam chứng lâm sàng”:

- Đau có tính chất cơ học

- Chỉ số Schober dưới 14/10

- Có dấu hiệu Lasegue

Với độ nhậy 87,5%; độ đặc hiệu 60,6%

Trên thực tế lâm sàng thường dựa vào 4 yếu tố sau để chẩn đoánTVĐĐ CSTL:

- Khởi phát sau chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức đặc biệt

là sau cúi nâng vật nặng

- Đau có tính chất cơ học

- Bệnh phát triển theo hai thời kỳ: Thời kỳ đầu đau thắt lưng, thời kỳsau đau lan xuống chân theo rễ thần kinh hông to

- Khám lâm sàng có hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ

1.1.3.3 Chẩn đoán định khu thoát vị đĩa đệm

Căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng (như rối loạn vận động, cảm giác,phản xạ, dinh dưỡng) để xác định rễ thần kinh bị tổn thương, rồi dựa vào quyluật xung đột đĩa - rễ để suy ra đĩa đệm bị thoát vị

- Trường hợp TVĐĐ đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ tổn thương là dođĩa đệm ở trên thoát vị chèn ép Tổn thương rễ L4 do TVĐĐ L3-L4, tổnthương rễ L5 do TVĐĐ L4-L5 và hoặc TVĐĐ L5-S1

- Trường hợp thoát vị vào lỗ ghép, quy luật là: Các rễ thần kinh là dođĩa đệm cùng tầng bị thoát vị chèn ép vào Tổn thương rễ thắt lưng L4 là doTVĐĐ L4-L5, tổn thương rễ thắt lưng L5 là do TVĐĐ L5-S1.

- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau thì chẩn đoánđịnh khu dựa vào lâm sàng sẽ khó khăn hơn

- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đa số do TVĐĐ lớn ở vị trí sau trungtâm hoặc TVĐĐ sau bên ở hai bên Triệu chứng đau rễ thường tăng, giảm ởhai bên không đều nhau, do đó tư thế chống đau cũng thay đổi Chẩn đoánđịnh khu loại thoát vị này tương tự như trong chẩn đoán đau một rễ

- Trường hợp đau nhiều rễ: Ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khunhưng quan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do TVĐĐlớn chèn ép đuôi ngựa [ 23], [24]

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng đuôi ngựa

1.1.4.1 Hội chứng đuôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương

từ L1 đến S5)

- Liệt ngoại vi hai chi dưới

- Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới

- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi

1.1.4.2 Hội chứng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 đến S5)

- Liệt gấp, duỗi cẳng chân

- Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân

- Rối loạn cảm giác mông, mặt sau đùi, toàn bộ cẳng chân và bàn chân

- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi

1.1.4.3 Hội chứng đuôi ngựa thấp (tổn thương từ S3 đến S5)

- Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa

- Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi [24]

1.1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

Chụp cộng hưởng từ (CHT) (magnetic resonance imaging) là phươngpháp tối ưu nhất hiện nay được ứng dụng để chẩn đoán các bệnh lý cột sống,tủy sống nói chung và đặc biệt là chẩn đoán TVĐĐ CSTL Phương pháp nàycho phép đánh giá cấu trúc tủy sống, dịch não tủy, các dây chằng, tổ chức mỡ,cột sống, đĩa đệm và các rễ thần kinh bị chèn ép Phương pháp chụp CHT cónhiều ưu điểm: An toàn, không gây nhiễm xạ, với nhiều lớp cắt ở nhiều bìnhdiện khác nhau, mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt dọc (sagital, coronal) có độtương phản cao của các tổ chức phần mềm, cho hình ảnh trực tiếp, chính xác

và chi tiết về đĩa đệm thoát vị

1.1.5.1 Hình ảnh đĩa đệm trên cộng hưởng từ

- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa cácthân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trênxuống dưới Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chứctăng tín hiệu do chứa nhiều nước

- Thoái hóa đĩa đệm: Hình giảm tín hiệu đĩa đệm trên ảnh T2W, kèmgiảm chiều cao đĩa đệm Dấu hiệu khác là có thể có kén khí trong đĩa đệm

+ Dấu hiệu sớm của thoái hóa đĩa đệm gồm: Mất dịch trong nhân nhầyđĩa đệm và tăng hàm lượng collagen do đó làm giảm tín hiệu phần trung tâmđĩa đệm trên ảnh T2W

+ Dấu hiệu khác của thoái hóa đĩa đệm là nhòa vùng chuyển tiếp giữanhân nhầy đĩa đệm và bao xơ, hẹp khoang đĩa đệm

Hình 1.1 A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W (mũi tên)

B) Thoái hóa đĩa đệm L4-L5: Giảm tín hiệu và giảm chiều cao đĩa đệm trên

ảnh T2W (mũi tên)

Nguồn: (A) Theo Living Art Enterprise (2014) [25]; (B) Theo Donald C (2010) [26]

- Đĩa đệm thoát vị: Là phần đồng tín hiệu với mô đĩa đệm bị đẩy vượt

ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống, đè vào ống sống, không ngấm thuốcđối quang từ

- Hình thái TVĐĐ

+ Lồi đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm lệch khỏi vị trí sinh lýnhưng chưa tạo thành cổ và đầu thoát vị Đĩa đệm lồi ra ngoài so với bờ thânđốt sống Trên hình cắt ngang, lồi đĩa đệm thường có nền rộng, đồng tâm và đốixứng, phần lồi có thể chiếm từ 50-100% chu vi đĩa đệm Lồi đĩa đệm nhẹ biểuhiện mất đường cong lõm bình thường của đĩa đệm Lồi mức độ trung bình, đĩađệm lồi lan tỏa, không khu trú, ra ngoài bờ thân sống Các dấu hiệu kèm theo lồiđĩa đệm là giảm chiều cao, giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W, có thể kèm theorách vòng sợi với các vùng tăng tín hiệu trên ảnh T2W [27], [28]

- Thoát vị đĩa đệm: Tình trạng nhân nhầy đĩa đệm di trú ra khỏi vị trísinh lý, xé rách vòng sợi tạo thành cổ và đầu thoát vị, có tín hiệu ngang bằngvới đĩa đệm hoặc có tín hiệu cao hơn do kèm theo rách vòng sợi

Hình 1.2 a) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc

b) Lồi đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W cắt ngang (mũi tên)

Nguồn: (a) Theo Mertz J (2016) [29]; (b) Theo Fatterpekar G và cs (2012) [30]

+ Các thể thoát vị đĩa đệm

 TVĐĐ ra trước: Ổ thoát vị hướng ra trước cột sống

Hình 1.3 Thoát vị đĩa đệm L2-L3, L3-L4, L4-L5 ra trước trên ảnh T1W và

T2W cắt dọc (mũi tên)

Nguồn: Theo Tang Y.Z và cs (2013) [31]

 TVĐĐ ra sau: Ổ thoát vị hướng ra sau cột sống Dựa vào vị trí ổ

thoát vị trên ảnh T2W cắt ngang, chia ra các thể: TVĐĐ ra sau trung tâm (ổ

thoát vị ở chính giữa, chèn ép ống sống cân đối, chèn ép phía trước tuỷ sốnghoặc rễ thần kinh ở chùm đuôi ngựa) TVĐĐ ra sau - bên (bên phải, bên trái)hay TVĐĐ cạnh trung tâm Đây là thể thoát vị gặp chủ yếu trên lâm sàng

 Thoát vị bên hay thoát vị vào lỗ ghép: Ổ thoát vị nằm ở vị trí bên,vào trong lỗ gian đốt bên trái hoặc bên phải Thoát vị trong lỗ ghép tuy ít gặpnhưng thể hiện bằng tính chất cấp tính và tổn thương rầm rộ trên lâm sàng.Trên phim CHT loại thoát vị này được thể hiện rõ nét bằng hình ảnh đẩy rễthần kinh ra phía sau trên hướng cắt ngang và làm hẹp lỗ ghép trên hướng cắtđứng dọc bên Chẩn đoán bằng chụp CHT là phương pháp tốt nhất để pháthiện loại thoát vị này so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

 Thoát vị vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl): Ổ thoát vị di trú vàothân đốt sống liền kề trên hoặc dưới trên ảnh T2W đứng dọc

Hình 1.4 A) Thoát vị đĩa đệm L3-L4 vào lỗ ghép bên phải trên ảnh T2W cắt

ngang (mũi tên)B) Thoát vị Schmorl vào mặt trên thân đốt sống L4 trên ảnh T2W đứng dọc

(mũi tên)

Nguồn: (A) Theo Fatterpekar G và cs (2012) [30]; (B) Theo Kaner T và cs (2010) [32 ]

 TVĐĐ dưới dây chằng: Có thể còn một số ít vòng xơ bao bọc nhưngnói chung nhân nhầy đã di chuyển ra ngoài vòng xơ, nhưng còn được che phủbởi dây chằng dọc sau nguyên vẹn

 TVĐĐ qua dây chằng: Nhân nhầy đã lồi ra ngoài, xuyên qua vòng xơ

và cả dây chằng dọc sau Khi đó đĩa đệm có đầu thoát vị và cổ thoát vị Khinhân nhầy chui ra phía sau, hình thành nên kiểu TVĐĐ ra sau, bao gồm cácthể: Thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm (lệch phải hay lệch trái) Cókhi nhân nhầy chui vào lỗ ghép gây nên thoát vị lỗ ghép có bệnh cảnh rấtnặng trên lâm sàng

 TVĐĐ có mảnh rời (sequester) hay thể giả u: Một phần nhân nhầy

thoát vị (phần đầu thoát vị) tách rời khỏi nhân nhầy xuyên qua bao xơ, quadây chằng dọc sau rơi vào và tự do di chuyển trong khoang dưới nhện, bao rễthần kinh [27], [28]

Hình 1.5 Các thể thoát vị đĩa đệm `

Nguồn: Theo Phạm Ngọc Hoa và cs (2011) [33]

1.1.5.2 Hình ảnh cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ

- Thân đốt sống: Có hình chữ nhật, gồm 2 phần: Phần vỏ xương là viềnngoài giảm tín hiệu trên ảnh T1W, phần tủy xương có tín hiệu cao hơn vàđồng nhất trên ảnh T1W và T2W do có chứa nhiều phân tử mỡ Các thân đốtsống xắp xếp cân đối, mềm mại theo đường cong sinh lý

Hình 1.6 A) Cột sống thắt lưng bình thườngB) Cột sống thắt lưng thoái hóa: Giảm đường cong sinh lý, giảm chiều cao

thân đốt sống L3, L4 và mỏ xương phía trước thân đốt sống L4

Nguồn: Theo Donald C (2010) [26]

- Hình ảnh thoái hóa CSTL: Giảm đường cong sinh lý CSTL, giảmchiều cao thân đốt sống, gai xương thân đốt sống, trượt thân đốt sống, nhữngthay đổi tủy xương bề mặt thân đốt sống, được Modic mô tả thành 3 loại:Modic typ I: Tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng trên ảnh T2W, thayđổi dạng viêm, phù do tăng mô sợi giàu mạch máu Modic typ II: Tủy xương

có tăng tín hiệu trên ảnh T1W và tăng hoặc đồng tín hiệu trên ảnh T2W, thayđổi tủy xương do mô mỡ Modic typ III: Tủy xương giảm tín hiệu trên ảnh

T1W và ảnh T2W, thay đổi tủy xương do xơ hóa [27], [28].

Hình 1.7 Thoái hóa Modic II: Tăng tín hiệu thân đốt sống L5, S1 trên ảnh

T1W và T2W (mũi tên đôi)Hình gai xương phía trước thân đốt sống L5, S1 (mũi tên đơn)

Nguồn: Theo Rahme R và cs (2008) [34]

1.1.5.3 Hình ảnh ống sống

Là khoang chứa dịch não tủy, tủy sống, các rễ thần kinh, là tổ chứcđồng nhất, giảm tín hiệu trên ảnh T1W và rất tăng tín hiệu trên ảnh T2W Hẹpống sống: Là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc đường kính

ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các thành phầnthần kinh trong ống sống Trên phim CHT hình ảnh hẹp ống sống biểu hiện:Hình ảnh dịch não tủy trên T2W bị thu hẹp lại, mất lớp mỡ quanh tủy, có thểthấy hình ảnh lồi đĩa đệm vào trong ống sống, hình ảnh phì đại dây chằng vàng,phì đại diện khớp…Chẩn đoán hẹp ống sống dựa vào đường kính ống sống.Theo Verbiest (1976), đường kính trước-sau của ống sống thắt lưng <10mm làhẹp tuyệt đối, từ 10-12mm là hẹp tương đối và theo Godeau P (1985) đườngkính ống sống thắt lưng <15mm được coi là hẹp [21].

Hình 1.8 A) Ống sống thắt lưng bình thường trên ảnh T2W cắt ngang B) Hẹp nặng ống sống thắt lưng trên ảnh T2W cắt ngang

Nguồn: Theo Panagos A (2017) [35]

Hình 1.9 Hẹp ống sống ở L4-L5 do thoát vị đĩa đệm L4-L5 trên ảnh T2W

Hình 1.10 Hình ảnh dây chằng cột sống

Nguồn: Theo Moradian M và cs (2017) [36]

1.1.6 Đặc điểm thần kinh và mạch máu cột sống thắt lưng và đĩa đệm

1.1.6.1 Đặc điểm phân bố thần kinh

Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tủy, là một nhánhngọn của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận nhữngsợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, quay trở lại chui qua lỗ tiếphợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân

bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng, các lớp ngoàicùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng nhữngsợi ly tâm và giao cảm Những cấu trúc này, nhất là dây chằng dọc sau, baokhớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tủy sống dễ bị kích thích cơ học

và gây nên triệu chứng đau [24], [37]

Hình 1.11 Phân bố thần kinh đĩa đệm

Nguồn: Theo Kallewaard J W và cs (2010) [38]

1.1.6.2 Đặc điểm phân bố mạch máu

CSTL, tủy sống và các rễ thần kinh được cung cấp máu bởi các nhánhđộng mạch (ĐM) chạy dọc và các ĐM tiết đoạn Ba ĐM chạy dọc chính là

ĐM tủy sống trước và hai ĐM tủy sống sau

Các ĐM dọc tủy sống gồm có một ĐM tủy trước, một ĐM tủy sau vàhai ĐM tủy sau bên

- ĐM tủy sống trước: Là một ĐM nhỏ, tách ra từ ĐM đốt sống đixuống ở phía trước hành tủy để kết hợp với nhánh bên đối diện tạo thânchung, thân chung tiếp tục đi xuống trên mặt giữa, trước của tủy sống và đượctiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các ĐM đoạn tủy trước Các ĐM đoạn tủy trước

là những nhánh của nhiều ĐM: ĐM đốt sống, ĐM thắt lưng Mỗi ĐM đoạn tủykhi đi vào đến khe giữa trước tủy chia thành hai nhánh lên và xuống, những nhánhnày tiếp nối với nhau thành chuỗi mạch dọc Các nhánh trung ương của ĐM tủysống trước cấp máu cho 2/3 trước tủy sống và phần trước thân đốt sống

- ĐM tủy sống sau: Bắt nguồn tực tiếp từ ĐM đốt sống cùng bên hoặc

từ ĐM tiểu não dưới sau Nó đi xuống và chia thành hai nhánh đi trongrãnh bên sau của tủy sống, trên đường đi xuống nó được tiếp ứng bởi hàngloạt các ĐM đoạn tủy sau, riêng nhánh trước của nó còn nhận được nhánh

đến từ ĐM Adamkiewicz ĐM tủy sống sau cấp máu cho 1/3 sau tủy vàphần sau thân đốt sống.

Các ĐM ngang đoạn tủy: Xuất phát từ các nhánh tủy sống Mỗi nhánhtủy sống đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống và chia thành:

- Các nhánh rễ trước và sau cung cấp máu cho rễ trước và rễ sau củathần kinh sống

- Các ĐM đoạn tủy: Đi thẳng tới các mạch dọc để tiếp nối và tăngcường cho các ĐM này và cùng nhau tạo nên đám rối màng mềm trên bề mặttủy sống ĐM đoạn tủy lớn nhất là ĐM Adamkievicz, được tách ra từ mộtnhánh tủy sống hoặc là của một trong các ĐM gian sườn sau phía dưới hoặc của

ĐM dưới sườn hoặc ít gặp hơn của các ĐM thắt lưng (L1 và L2) ĐMAdamkievicz phát sinh hầu hết ở bên trái, chỉ khoảng 30% ở bên phải, khi đi tớitủy sống tách ra một nhánh đi tới ĐM tủy sống trước và một nhánh khác nối vớinhánh của ĐM tủy sống sau Nó có thể là nguồn cung cấp máu chính cho haiphần ba dưới của tủy sống thắt lưng cùng Ngoài ra còn có các ĐM trực tràng -giữa, ĐM thắt lưng tham gia tưới máu cho vùng CSTL [37], [39]

Hình 1.12 Mạch máu nuôi dưỡng cột sống thắt lưng - cấp máu theo nguyên

lý phân đoạn (thiết đồ ngang)

Nguồn: Theo Moore K L và cs (2010) [40]

Quá trình vữa xơ động mạch (VXĐM) thường xảy ra ở ngã ba phânnhánh của ĐM, những vùng mà dòng máu bị xáo trộn, ở ĐM có cơ đàn hồi

lớn, trung bình [41], [42], [43] nó có thể làm tắc ĐM tưới máu vùng CSTL.

Do sự cấp máu vùng CSTL lưng theo nguyên lý phân đoạn và hình thànhmạng lưới mao mạch bên nên sự hẹp tắc các ĐM nuôi dưỡng sẽ dẫn đến sựgia tăng cấp máu qua mạng lưới mao mạch bên, nhưng sự phát triển củacác nhánh bên này rất chậm không đáp ứng đủ nhu cầu bình thường Sựcản trở lưu thông dòng máu qua ĐM cột sống gây rối loạn dinh dưỡng đĩađệm, giảm oxy và dự trữ dinh dưỡng trong đĩa đệm, phá hủy các sản phẩmtrao đổi chất của đĩa đệm Mặc dù các tế bào đĩa đệm có thể sống sót trongđiều kiện thiếu oxy và độ PH thấp nhưng khả năng hoạt động của chúng bịgiảm rất nhanh chóng, tạo điều kiện cho quá trình thoái hóa đĩa đệm Tổchức đĩa đệm là chất keo thuần nhất, có đặc tính lý học của chất lỏng và áplực trong đĩa đệm lại biến đổi theo tư thế của thân đốt nên mạch máu ở đâythường xuyên bị chèn ép

Hình 1.13 a) Động mạch thắt lưng và động mạch xương cùng bình thường (mũi tên)b) Tắc động mạch thắt lưng số 4 và hẹp động mạch thắt lưng số 2, 3 bên phải

(mũi tên)

Nguồn: Theo Kauppila L.I (2009) [44]

1.1.7 Đặc điểm dinh dưỡng đĩa đệm và những yếu tố ảnh hưởng tới nuôi dưỡng đĩa đệm

Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hai phương thức khuyếch tán vàthẩm thấu

1.1.7.1 Phương thức khuyếch tán

Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hình thức khuyếch tán, cácchất được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng bề mặtthân đốt và lớp calci dưới mâm sụn để nuôi dưỡng cho khoang đốt sống.Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng mạch máucho tới 2 tuổi, các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi vào giai đoạn trẻchuyển từ tư thế cột sống nằm ngang sang đứng thẳng, từ sau giai đoạn nàyđĩa đệm được nuôi dưỡng bằng hình thức thẩm thấu thông qua mâm sụn Dođược tưới máu bằng phương thức khuyếch tán nên chất lượng nuôi dưỡng đĩađệm kém và thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm [22]

Hình 1.14 Nuôi dưỡng đĩa đệm thông qua phương thức khuếch tán (mũi tên)

Nguồn: Theo Huang Y.C và cs (2014) [45]

1.1.7.2 Phương thức thẩm thấu

Tổ chức biên giới của đĩa đệm có đặc tính của một màng bán thấm,vòng sợi và tấm sụn có cấu trúc mắt lưới siêu hiển vi, chỉ có những phần tửnhỏ mới lọt qua được, glucose khuyếch tán vào đĩa đệm chủ yếu qua tấm sụn,ion sulfat, nước và một số chất thải chuyển hóa khuyếch tán qua vòng sợi.Hàng rào thẩm thấu của tấm sụn và vòng sợi đã phân chia tổ chức đĩa đệm

thành hai khoang: Khoang trong đĩa đệm và khoang ngoài đĩa đệm Ở khoangngoài đĩa đệm, áp lực mô bình thường chỉ có vài mmHg, còn ở trong khoangđĩa đệm áp lực tăng cao tùy thuộc vào tư thế và trọng tải phải gánh, nhữngphần tử lớn ở khoang bên trong đĩa đệm có khả năng hút nước mạnh tạo nên

áp lực keo đủ để cân bằng áp lực tải trọng, giữ cho đĩa đệm không bị không bịkhô và có khả năng chịu tải mạnh khi bị nén ép Khi áp lực trọng tải tăng cao

sẽ dẫn đến phân tán dịch lỏng ra khỏi đĩa đệm [21]

Như vậy tình trạng nuôi dưỡng đĩa đệm luôn có những bất lợi bởi các

áp lực trọng tải mà bản thân đĩa đệm phải gánh chịu và chất lượng nuôi dưỡngđĩa đệm, hình thành xung đột giữa phương thức dinh dưỡng với chức năngmang tải, hạ áp lực lên cột sống của đĩa đệm Hơn nữa VXĐM làm xấu điđiều kiện dinh dưỡng của đĩa đệm, làm tăng quá trình và tốc độ thoái hóa củađĩa đệm so với các phần khác của cột sống và của cơ thể

1.1.8 Thoái hóa đĩa đệm

Quá trình thoái hóa đĩa đệm được bắt đầu bằng sự thay đổi cấu trúckhoang gian đốt sống: Do dáng đi đứng thẳng làm thay đổi điều kiện sinh - cơhọc khoang gian đốt sống theo hướng không thuận lợi, các mạch máu bị xẹp,teo đi và cuối cùng biến mất, tuần hoàn trong khoang gian đốt sống trở nênkhó khăn hơn, sự trao đổi chất qua mô đĩa đệm chuyển sang cơ chế thẩmthấu, nuôi dưỡng đĩa đệm kém, khả năng thích nghi của tế bào đĩa đệm bịgiảm sút nên đĩa đệm sớm bị thoái hóa Có thể nói dáng đi đứng thẳng đã làmtình trạng dinh dưỡng của đĩa đệm kém đi rõ rệt, thoái hóa đĩa đệm tất yếuxảy ra - thoái hóa sinh học, và phải chăng bệnh đĩa đệm chính là cái giá màcon người phải trả cho dáng đi đứng thẳng của mình?

Thoái hóa đĩa đệm được biểu hiện bằng sự thay đổi sinh hóa và cânbằng thẩm thấu trong đĩa đệm: Nước là thành phần chính của đĩa đệm, dấuhiệu đặc trưng của lão hoá đĩa đệm là giảm tỷ lệ nước [21], lượng nước trong

đĩa đệm giảm dần theo tuổi Với sự giảm lượng nước thì các tổ chức ở khoanggian đốt sống được nuôi dưỡng kém hơn vì nước không chỉ là thành phần cấutạo của các phân tử lớn trong đĩa đệm mà còn là phương tiện vận chuyển vậtchất và các sản phẩm bị đào thải trong quá trình chuyển hoá tế bào Sự lão củađĩa đệm còn được thể hiện bằng sự giảm các mucopolysaccharide dẫn đếngiảm áp lực keo trong đĩa đệm, tăng quá trình thoát dịch thể, làm đĩa đệm bịmất nước Tỷ lệ nước và khả năng hấp thụ nước của đĩa đệm bị giảm, dẫn đếngiảm thể tích và giảm chiều cao khoang gian đốt sống, kéo theo sự suy yếucủa vòng sợi và giập nát các sợi Đĩa đệm bị rạn nứt, mất đàn hồi nên khôngcòn khả năng đảm nhiệm chức năng làm giảm áp lực trọng tải tác động lên cộtsống Những thành phần còn lại của cột sống như khớp đốt sống, dây chằng

sẽ buộc phải làm việc quá mức và chịu những tác động bất lợi khác Đây cũng

là cơ sở cho sự xuất hiện của triệu chứng đau gián tiếp do đĩa đệm Ở người,vào tuổi 30 hầu như không còn một cột sống nào nguyên vẹn, chưa có biếnđổi thoái hoá [22], [23]

Như vậy, thoái hoá đĩa đệm được hình thành và bắt đầu từ những nămđầu của tuổi đời, trên thực tế rất khó phân biệt được quá trình thoái hoá sinhhọc với thoái hoá bệnh lý Trong quá trình phát triển cá thể, thoái hoá sinh lý

ở các đĩa đệm thắt lưng diễn ra rất sớm Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dầntheo tuổi, diễn biến từ từ suốt cả cuộc đời và có những giai đoạn không biểuhiện lâm sàng Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, quá trìnhthoái hoá tiến triển nhanh hơn, trở thành thoái hoá bệnh lý Nhiều tác giả chorằng TVĐĐ là một “đột biến”, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lýcủa đĩa đệm

Hình 1.15 A) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người trẻ

B) Hình ảnh đại thể (cắt ngang) ở đĩa đệm người già

Nguồn: Theo Phạm Ngọc Hoa và cs (2011) [33]

1.2 Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch

VXĐM là sự phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của cácđộng mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộglucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid và hiện tượngnày kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc

1.2.1 Phân loại yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch

Dựa trên các công trình nghiên cứu [41], [43], [46], [47] có thể phânloại các yếu tố nguy cơ (YTNC) của VXĐM như sau:

- Các YTNC không thể thay đổi được: Tuổi, giới, di truyền

- Các YTNC có thể thể thay đổi được: Thừa cân (béo phì), tăng huyết

áp (THA), giảm dung nạp glucose/đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn nồng độlipid máu, hút thuốc lá, lười vận động thể lực

- Một số YTNC có thể: Yếu tố đông máu và chảy máu, các dấu ấnviêm, rối loạn các thành phần Apo-Protein máu, yếu tố CRP (C-reactiveprotein), homocystein, lipoprotein (a), căng thẳng tinh thần, yếu tố tâm lý xãhội, estrogen, hói sớm và nhiều ở đỉnh đầu nam giới, mãn kinh sớm ở nữ, yếu

tố gia đình, chủng tộc, biến đổi gen, ngừng thở khi ngủ, tiền sử gia đình mắcbệnh mạch vành, bệnh tim, nhiễm vi sinh vật truyền nhiễm như virus herpeshoặc chlamydia pneumoniae và một số tổ hợp các yếu tố khác