Nghiên cứu ứng dụng cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy khung chậu không vững

nghiên cứu 110 trường hợp gãy khung chậu không vững điều trị bằng khung cố định ngoài CĐN tại Bệnh viện Đại học y khoa Helsinki Phần Lan, tác giả cho thấy có 62% các trường hợp do TNGT,

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Văn Ninh

MỤC LỤC Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục hình

Danh mục bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐI M GI I U UNG C U 3

1.1 1 Đặc điểm xương chậu 3

1.1.2 Hệ thống dây chằng 4

1.1.3 Các cơ đáy chậu 5

1.1.4 Các cơ quan trong chậu hông 5

1.1.5 Mạch máu vùng chậu hông 6

1.1.6 Thần kinh vùng chậu hông 6

1.1.7 Chức năng khung chậu 7

1.2 TỔN T ƯƠNG GI I U GÃY UNG C U 7

1.2.1 Cơ chế chấn thương 7

1.2.2 Tổn thương xương chậu 8

1.2.3 Gãy khung chậu không vững 9

1.2.4 Phân loại gãy khung chậu 9

1.2.5 Các tổn thương kết hợp 11

1.3 C ẨN ĐOÁN ÌN N GÃY UNG C U 13

1.3.1 Chụp X quang qui ước 13

1.3.2 Chụp CT- scan khung chậu 14

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 15

1.4 ĐIỀU TRỊ GÃY UNG C U 15

1.4.1 Hồi sức cấp cứu 15

1.4.2 Điều trị bảo tồn gãy khung chậu 16

1.4.3 Phẫu thuật kết xương bên trong 17

1.5 CỐ ĐỊN UNG C U BẰNG UNG CỐ ĐỊN NGOÀI 20

1.5.1 Các nghiên cứu thực nghiệm về cơ sinh học của khung cố định ngoài điều trị gãy khung chậu 20

1.5.2 Điều trị gãy xương bằng cọc ép ren ngược chiều 23

1.5.3 Chỉ định điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài 25

1.5.4 Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài trên thế giới 26

1.5.5 Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài tại Việt Nam…30 1.5.6 Cơ sở lý luận nắn chỉnh các loại gãy khung chậu bằng bộ Cọc ép ngược chiều 33

1.5.7 Ưu nhược điểm của phương pháp cố định ngoài 34

1.5.8 Tính cấp thiết và thời sự của đề tài 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ ƯƠNG Á NG IÊN CỨU 36

2.1 NG IÊN CỨU T ỰC NG IỆM 36

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm 37

2.2 NG IÊN CỨU LÂM SÀNG 46

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 46

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng 46

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 47

2.2.4 Qui trình điều trị gãy khung chậu không vững bằng cọc ép ren ngược chiều 50

2.2.5 Đánh giá kết quả 56

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 60

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 60

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu trên lâm sàng 61

Chương 3 ẾT QU NG IÊN CỨU 62

3.1 ẾT QU NG IÊN CỨU T ỰC NG IỆM 62

3.1.1 Đặc điểm tổn thương trên các mô hình khung chậu 62

3.1.2 Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B1 bằng cọc ép ren ngược chiều trên mô hình thực nghiệm 62

3.1.3 Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B 2.1 bằng cọc ép ren ngược chiều trên mô hình thực nghiệm 65

3.1.4 Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B 2.2 bằng cọc ép ren ngược chiều trên mô hình thực nghiệm 66

3.1.5 Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại C1 bằng cọc ép ren ngược chiều trên mô hình thực nghiệm 68

3.1.6 Kết quả nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu mô hình khung chậu.70 3.2 ẾT QU ĐIỀU TRỊ 71

3.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 71

3.2.2 Đặc điểm tổn thương 73

3.2.3 Điều trị gãy khung chậu không vững 77

3.2.4 Kết quả gần 84

3.2.5 Kết quả xa 87

Chương 4 BÀN LU N 91

4.1 Lý do chọn khung cọc ép ren ngược chiều để nghiên cứu 91

4.2 Về quy trình kỹ thuật cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren ngược chiều trên thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng 94

4.2.1 Về vị trí xuyên đinh trong thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng 94

4.2.2 Hướng xuyên đinh 96

4.2.3 Lắp khung cọc ép ren ngược chiều 98

4.2.4 Quy trình nắn chỉnh của cọc ép ren ngược chiều trên thực nghiệm và ứng dụng trong lâm sàng 98

4.3 Một số đặc điểm tổn thương của gãy khung chậu 102

4.3.1 Vấn đề chảy máu trong gãy khung chậu 102

4.3.2 Gãy hở khung chậu 105

4.3.3 Vai trò của bảng phân loại gãy khung chậu của Tile 106

4.4 Chẩn đoán gãy khung chậu trong cấp cứu 106

4.5 Sốc chấn thương và truyền máu trong gãy khung chậu 108

4.6 Điều trị gãy khung chậu không vững bằng phương pháp cố định ngoài với bộ cọc ép ren ngược chiều 112

4.6.1 Chỉ định cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren ngược chiều 112

4.6.2 Thời điểm tiến hành cố định ngoài khung chậu 113

4.6.3 Xử trí tổn thương kết hợp 114

4.7 Nhiễm khuẩn chân đinh 116

4.8 Về kết quả điều trị 117

4.9 Các di chứng của điều trị gãy khung chậu bằng cố định ngoài 121

4.9.1 Đau 121

4.9.2 Ngắn chi 123

ẾT LU N 124 DAN MỤC CÁC CÔNG TRÌN CÔNG BỐ ẾT QU NG IÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN

TÀI LIỆU T AM O

Ụ LỤC

DAN MỤC CÁC CÔNG TRÌN CÔNG BỐ ẾT QU

NG IÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN

1 Nguyễn Văn Ninh, hạm Đăng Ninh, Nguyễn Tiến Bình và CS (2018)

Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định

ngoài Tạp chí y - dược học quân sự, 43 (7): 65-76

2 Nguyễn Văn Ninh, hạm Đăng Ninh, Nguyễn Tiến Bình và CS (2018)

Nghiên cứu khả năng nắn chỉnh trên thực nghiệm đối với gãy khung chậu

không vững bằng khung cố định ngoài Tạp chí Y học Việt nam, 469

(1&2): 165-170

3 Nguyen Van Ninh, Pham Dang Ninh, Nguyen Tien Binh, et al (2019)

External fixation of unstable pelvic fracture Journal of Military Pharmaco-Medicine 44 (3): 132-139

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy khung chậu là một tổn thương nặng và không hiếm gặp trên thực

tế lâm sàng [1] Năm 1981, Melton L.J và CS đã thống kê trong 10 năm (1968-1977) tại Minnesota, tác giả cho thấy tần suất gặp gãy xương chậu là

37 bệnh nhân (BN)/100.000 dân/năm [2] Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang (1995), gãy xương chậu chiếm từ 3-5% tổng số các gãy xương [3] Hình thái thương tổn bệnh lý của gãy khung chậu rất đa dạng Có thể gãy từng phần của xương chậu và gãy phức tạp, di lệch lớn Nhìn chung, gãy khung chậu là tổn thương nặng, đôi khi rất phức tạp, thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương Cũng thường gặp các thương tổn kết hợp nên rất dễ sốc và có tỷ lệ tử vong cao nếu như không được điều trị tích cực và đúng phương pháp

Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông (TNGT)

và tai nạn lao động Năm 1999, Lindahl J và CS nghiên cứu 110 trường hợp gãy khung chậu không vững điều trị bằng khung cố định ngoài (CĐN) tại Bệnh viện Đại học y khoa Helsinki (Phần Lan), tác giả cho thấy có 62% các trường hợp do TNGT, 28% do ngã cao, và 10% là do các chấn thương năng lượng cao khác Tỷ lệ tử vong của BN gãy khung chậu theo tác giả là 12% [4] Ở Việt Nam, theo Ngô Bảo Khang (1995) [3], Nguyễn Đức Phúc (2004) [5] nguyên nhân do TNGT chiếm 50%, còn theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Toàn (2014), nguyên nhân do TNGT là 88,3% [6]

Phương pháp điều trị kinh điển đối với gãy khung chậu là để người bệnh nằm bất động, chân gác cao trên giá Braun, trong trường hợp nửa khung chậu có di lệch trượt lên trên thì kết hợp với kéo liên tục và băng treo để ép khung chậu Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện nhưng kết quả phục hồi giải phẫu (PHGP) không cao, cố định không vững chắc và BN phải nằm bất động lâu nên nguy cơ biến chứng cao [7], [8], [9]

Kết xương bên trong cũng là một đường hướng tích cực đang phát triển trong những năm gần đây Nhờ nắn chỉnh trực tiếp và cố định bằng một hệ thống nẹp vít, vít xốp nên khả năng phục hồi hoàn chỉnh về giải phẫu và cố định ổ gãy vững chắc để người bệnh có thể vận động sớm là rất cao nhưng do tổn thương phức tạp, chấn thương phẫu thuật lớn, mất máu nhiều nên không

thể chỉ định trong giai đoạn cấp cứu hoặc các trường hợp gãy hở phức tạp… [9], [10], [11]

Nắn chỉnh kín và cố định bằng khung CĐN là phương pháp điều trị gãy khung chậu không vững đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ lâu và rất hiệu quả Những năm vừa qua, Ngô Bảo Khang, Nguyễn Ngọc Toàn và các cộng sự ở Bệnh viện Chợ Rẫy đã nghiên cứu dùng khung CĐN tự chế theo mẫu khung Muller để điều trị gãy khung chậu không vững và thu được kết quả rất tốt [8]

Bộ cọc ép ren ngược chiều (CERNC) của Nguyễn Văn Nhân được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị gãy xương ở tứ chi từ những năm 60 của thế kỷ trước Đây được xem như là “bộ khung cố định ngoài của Quân y Việt nam” Một số báo cáo về kết quả ứng dụng bộ CERNC vào điều trị gãy khung chậu không vững trong những năm vừa qua đã cho thấy bộ khung này có thể

sử dụng trong cấp cứu với tác dụng cố định ổ gãy vững chắc, giảm đau, cầm máu và thuận lợi cho việc chăm sóc BN hoặc xử trí các tổn thương kết hợp [9], [12], [13]…Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chúng tôi thấy có nhiều điểm cần nghiên cứu bổ sung Đối với riêng từng loại gãy khung chậu (loại B

và loại C - theo phân loại của Tile M.) thì sau khi xuyên đinh vào hai mào chậu và lắp khung CERNC, vặn chỉnh để căng giãn hay nén ép và kết hợp với kéo liên tục như thế nào cho phù hợp cho riêng từng loại gãy là rất cần thiết

Từ những đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng trên các dạng gãy khung chậu thường gặp, cần nghiên cứu xây dựng quy trình nắn chỉnh, cố định ổ gãy khung chậu không vững bằng CERNC trên thực nghiệm, lấy đó làm cơ sở để tiếp tục nâng cao t nh năng tác dụng của bộ khung CĐN này trong điều trị gãy khung chậu không vững Xuất phát từ những lý do trên đây, những năm vừa

qua, chúng tôi đã triển khai đề tài: N ng dụng cọ ép re ược chiều đ ều trị gãy khung chậu không vững” Với hai mục tiêu là:

1 Xây dựng quy trình kỹ thuật nắn chỉnh và cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren ngược chiều trên thực nghiệm

2 Đánh giá kết quả điề rị gãy khung chậu không vững bằng cọc ép ren ngược chiều

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Mặt trong của khung chậu có eo chậu, được cấu tạo gồm: Ụ nhô xương cùng phía sau, tiếp nối với đường chậu lược, bờ xương mu và phần trên của khớp mu Eo chậu chia chậu hông thành hai phần: chậu hông lớn phía trên và chậu hông bé ph a dưới, chứa các tạng nằm ở phần dưới ổ bụng [17], [18]

Hình 1.1 Xương chậu nhìn ph a trước

* Nguồn: Theo Frank H.N (2012) [14]

Khung chậu được cấu tạo từ các xương xốp lớn nên khi bị gãy hay gặp biến chứng sốc do lượng máu mất rất lớn, trung bình 1,5 lít , có thể đến 2-3 lít [3] Xương chậu rất nhanh liền xương nên muốn nắn chỉnh các di lệch phải

thực hiện sớm trong vòng một tuần đầu, càng sớm càng tốt Nguyễn Vĩnh Thống và CS (2002) [19] , Nguyễn Đức Phúc (2007) [20], đều thống nhất cho rằng nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn thương; sau hai tuần là ổ gãy có thể đã có can non và nắn chỉnh sẽ khó khăn

- Dây chằng cùng chậu sau (posterior sacroiliac ligament)

- Dây chằng cùng chậu trước (anterior sacroiliac ligament)

+ Dây chằng ngoài khớp cùng chậu

- Dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberous ligament)

- Dây chằng cùng gai hông (sacrospinous ligament)

- Dây chằng chậu thắt lưng (iliolumbar ligament): nối từ đỉnh mỏm ngang đốt sống L5 tới mào chậu

Ngoài ra, phía sau khớp cùng chậu còn được tăng cường thêm dây chằng thắt lưng c ng ngoài và dải cân sau

* Hệ thống dây chằng ph a trước khung chậu: Dây chằng liên mu, đây

là các sợi nối thân hai xương mu với nhau tại khớp mu

* Vai trò của các dây chằng đối với độ vững chắc của khung chậu

Dây chằng là thành phần quan trọng kết nối các xương của khung chậu với nhau và tạo ra độ vững chắc cho khung chậu, chống lại các di lệch

1.1.4 Cá ơ q a tro ậu hông

* Hệ tiết niệu, sinh dục

Bàng quang là tạng rất dễ bị tổn thương khi có lực chấn thương đập trực tiếp từ ph a trước, hoặc trong các trường hợp gãy khung chậu có di lệch kiểu xé dọc Niệu đạo nam giới dài khoảng 14 - 18 cm, chia thành đoạn: niệu đạo tiền liệt tuyến, niệu đạo màng và niệu đạo dương vật Niệu đạo màng xuyên qua hoành niệu dục, rất dễ bị tổn thương khi khung chậu bị gãy có di lệch [21] Niệu đạo nữ giới ngắn hơn nam giới và rất ít khi tổn thương trong gãy khung chậu Cơ quan sinh dục nữ âm đạo, cổ tử cung và tử cung

* Đường tiêu hoá dưới

Gồm trực tràng và hậu môn, nằm sát ngay ph a trước xương c ng và xương cụt, trực tràng bị tổn thương gây ra gãy hở khung chậu, loại gãy hở này

có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao Khi khám BN gãy khung chậu không được

bỏ qua thăm trực tràng để loại trừ gãy hở khung chậu

1.1.5 Mạch máu vùng chậu hông

Nguồn cấp máu cho xương chậu và các cơ quan trong chậu hông gồm: + Động mạch cùng giữa, ngành tận cùng của động mạch chủ bụng + Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới + Động mạch chậu trong, một trong hai ngành cùng của động mạch chậu gốc, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông Các nhánh của động mạch chậu trong (đặc biệt là động mạch mông trên), khi đi ra khỏi chậu hông nằm ngay sát xương, dễ bị tổn thương trong gãy khung chậu có di lệch [21]

Hình1.4 Hệ thống mạch máu vùng chậu hông

* Nguồn: Theo Thomas G (2007) [23].

1.1.6 Thần kinh vùng chậu hông

* Vùng chậu hông có hai đám rối thần kinh (đám rối thắt lưng c ng vàđám rối trước xương cụt) được hình thành từ các rễ thần kinh sống từ D12 - C1:

+ Đám rối thắt lưng c ng, chủ yếu được hình thành từ các rễ L4 - S4, chia thành hai nhóm chính:

- Các nhánh đi ra từ rễ của đám rối, chủ yếu là nhánh cơ

- Các nhánh đi qua khuyết hông lớn, có thần kinh hông to, đây là dây thần kinh lớn nhất của cơ thể, gồm hai nhánh: hông kheo trong và hông kheo ngoài

+ Đám rối trước xương cụt: Đám rối này được hình thành từ các rễ thần kinh sống S5 - C1 Tác dụng cảm giác cho v ng quanh xương cụt

* Tổn thương thần kinh trong gãy khung chậu hay gặp: tổn thương các rễthần kinh khi gãy vùng lỗ liên hợp của xương c ng, tổn thương thần kinh hông

to trong gãy xương, sai khớp vùng phía sau ổ cối

1.1.7 Ch ă k ậu

Khung chậu có ba chức năng quan trọng:

+ Tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi

+ Khung chậu là điểm bám cho các cơ của hai chi dưới

+ Khung chậu tạo thành chậu hông chứa các cơ quan trong ổ bụng: đoạn cuối của ống tiêu hóa, các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục

1 2 TỔN THƯƠNG GI I PH U GÃY KHUNG CH U

1.2.1 Cơ ế ấ t ươ

Gãy khung chậu có thể do cơ chế chấn thương trực tiếp, ngã đập mông xuống đường, bị bánh xe lăn qua, tường đổ đè vào khung chậu hay cơ chế gián tiếp như ngã từ trên cao xuống, lực chấn thương dồn từ chân lên khung chậu,

loại này thường làm khung chậu bị gãy và có di lệch lên cao Theo Pennal G.F

và CS (1980) [24], lực chấn thương làm gãy khung chậu gồm 3 loại chính:

* Lực ép trước - sau (APC-Antero Posterior Compression)

Làm khung chậu gãy kiểu mở quyển sách (Open-book), làm xoay ngoài nửa khung chậu một bên hoặc cả hai bên, khớp mu doãng rộng

* Lực ép bên (LC-Lateral Compression )

Làm khung chậu gãy kiểu khép quyển sách (Close-book), lực chấn thương tác động trực tiếp vào mào chậu và cánh chậu từ ph a bên như tường

đổ vào BN trong tư thế nằm nghiêng, hoặc gián tiếp qua mấu chuyển lớn

xương đ i, qua khớp hông có thể gây vỡ ổ cối kèm theo gãy khung chậu, làm xoay trong nửa khung chậu một bên hoặc cả hai bên

* Lực xé dọc (VS-Vertical Shear)

Lực tác động theo chiều dọc vào một bên hoặc cả hai bên khung chậu Thường gặp do BN ngã cao, chạm đất bằng một chân, hoặc cả hai chân, lực chấn thương dồn từ chi dưới dọc lên khung chậu, làm nửa khung chậu di lệch lên cao, khung chậu mất vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiều dọc

A Hình 1.5 Cơ chế chấn thương các loại gãy khung chậu (A Lực ép bên;

B Lực ép trước-sau; C Lực xé dọc)

* Nguồn: theo Tile M (2003) [25].

1.2.2 Tổ t ươ xươ ậu

Theo Tile M (2003) [25], trước đây các tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu t được tìm hiểu và đa số các gãy khung chậu đều được điều trị bảo tồn Manson T (2010) [26], Malgaigne J.F (1980) [27], Bucholz R.W (1981)

[28], Jorge E A (2003) [29], Lin E.A và CS (2010) [30], chia tổn thương giải

phẫu của gãy khung chậu thành hai vùng

+ Tổn thương cung chậu trước: Sai khớp mu; gãy ngành chậu mu, ngồi

mu một bên hoặc cả hai bên

+ Tổn thương cung chậu sau: các tổn thương có thể gặp là sai khớp

cùng chậu; gãy xương c ng, gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp; gãy xương cánh chậu; vừa gãy xương vừa sai khớp cùng chậu

1.2.3 Gãy khung chậu không vững

Cũng như các gãy xương khác nói chung, gãy khung chậu được phân thành hai nhóm: gãy vững và gãy không vững Theo Tile M [25] chia gãy khung chậu không vững thành hai loại gồm:

- Gãy khung chậu không vững theo chiều xoay gồm có :

+ Gãy khung chậu có di lệch xoay ngoài - kiểu mở quyển sách

+ Gãy khung chậu có di lệch xoay trong - kiểu khép quyển sách

- Gãy khung chậu không vững theo chiều thẳng đứng gồm:

+ Gãy xé dọc một bên khung chậu Nửa khung chậu bên tổn thương di lệch lên cao do lực kéo của nhóm cơ thân mình

+ Gãy xé dọc cả hai bên khung chậu

1.2.4 Phân loại gãy khung chậu của Tile

* Theo Tile M [25] một hệ thống phân loại lý tưởng cho gãy xương nóichung và gãy khung chậu nói riêng phải đạt được các yêu cầu sau đây:

+ Xác định được các thương tổn dễ dàng, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng + Bảng phân loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiên lượng được mức độ nặng của thương tổn xương và các thương tổn kết hợp

+ Bảng phân loại phải là cơ sở để đưa ra chỉ định, lựa chọn chiến thuật điều trị và cho phép so sánh được kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau

* Trên nguyên tắc đó, năm 200 Tile M [25] đã đề xuất bảng phân loại

gãy khung chậu như sau

+ Nhóm A: các gãy vững

- A1: Gãy từng phần khung chậu, không bao gồm gãy vòng chậu

- A2: Gãy cánh chậu vững hoặc gãy vòng chậu di lệch tối thiểu

- A Gãy ngang xương cụt và xương c ng

+ Nhóm B: Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (mất vững chiều xoay, còn vững chiều đứng dọc)

- B1: Gãy khung chậu loại mở quyển sách (open book)

A B

Hình 1.8 (A) Hình ảnh X - quang, (C) CT- scan gãy khung chậu kiểu B1

*Nguồn: theo Tile M (2003) [25].

- B2: Gãy khung chậu loại khép quyển sách (close book)

Hình 1.9: (A) Hình ảnh X - quang gãy khung chậu loại B2; (B) hình ảnh CT-scan cho thấy rõ tổn thương ở khớp cùng chậu

*Nguồn: theo Tile M (2003) [25].

- B3: Gãy khung chậu cả hai bên (mở quyển sách)

+ Nhóm C: Gãy không vững hoàn toàn (cả chiều xoay và chiều dọc)

- C1: Gãy không vững cả xoay và dọc một bên

- C2: gãy không vững xoay và dọc hai bên ( một bên loại B, một bên loại C)

- C3: gãy khung chậu cả hai bên loại C

C1 C2

C3

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa gãy khung chậu loại C1, C2 và C3

*Nguồn: theo Tile M (2003) [25].

Bảng phân loại của Tile M đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng và đánh giá được đầy đủ các tổn thương giải phẫu c ng cơ chế chấn thương, phân biệt

rõ ràng giữa gãy vững và không vững Tác giả có đưa vào các hình ảnh tổn thương trên phim XQ qui ước và phim CT-Scan để minh họa, từ đó giúp thầy thuốc tiên lượng được các biến chứng và xác định được chiến thuật điều trị hợp lý với từng loại gãy khác nhau

1.2.5 Các tổ t ươ kết hợp

* Chảy máu

- Các cơ quan trong tiểu khung giàu mạch máu nuôi dưỡng, cấu trúc xương của khung chậu là xương xốp, khoang sau phúc mạc là tổ chức lỏng lẻo dễ tạo thành các hồ chứa nên khi gãy xương sẽ chảy máu rất nhiều, nhất là khi gãy xương ở nhiều vị trí, gãy xương có di lệch lớn và gãy xương có tổn thương mạch máu trong chậu hông Nhiều nghiên cứu cho rằng chảy máu là biến chứng sớm thường gặp nhất trong gãy khung chậu [31]

- Khi gãy khung chậu kiểu mở quyển sách (B1), gãy khung chậu loại C

sẽ làm tăng thể tích tiểu khung, dẫn đến làm tăng áp lực âm và tạo ra các

khoảng trống trong khung chậu và điều đó làm chảy máu nhiều hơn Vì thế đối với gãy khung chậu loại này thường phải băng ép khung chậu ngay từ đầu để cầm máu

* Tổn thương các cơ quan tiết niệu - sinh dục

Nghiên cứu của Demetriades D (2002) [32], trong các trường hợp gãy xương chậu nghiêm trọng, tỉ lệ thương t ch trong ổ bụng là 0,7%, và các cơ quan bị tổn thương phổ biến nhất là bàng quang và niệu đạo (14,6%) Do đặc điểm về giải phẫu nên tổn thương niệu đạo thường hay gặp ở đoạn niệu đạo màng của năm giới, rất hiếm có tổn thương niệu đạo trong gãy khung chậu ở

nữ giới [21], [33], [34]

Ngoài ra trong gãy khung chậu có thể gặp tổn thương kết hợp ở cơ quan sinh dục như rách âm đạo, cổ tử cung, đặc biệt lưu ý là rách âm đạo trong gãy hở khung chậu [35]

* Tổn thương thần kinh: Tổn thương thần kinh chủ yếu là các rễ củađám rối thần kinh c ng, đám rối thần kinh trước xương cụt và nặng nhất là tổn thương thần kinh hông to Tổn thương thần kinh là một trong các nguyên nhân dẫn đến kết quả phục hồi chức năng (PHCN) kém ở BN gãy khung chậu

* Tổn thương phần mềm và gãy hở khung chậu

+ Tổn thương phần mềm (da và tổ chức dưới da) có thể gặp như bầm

dập, xây xát da, tụ máu, lóc da ngầm, các vết thương rách da, đứt các dây chằng cùng chậu trước, c ng gai hông và các cơ đáy chậu [36]

+ Faringer P.D và CS (1994), chia tổn thương phần mềm trong gãy khung chậu thành ba vùng: vùng 1, vùng 2, vùng 3 [37], trong đó tổn thương phần mềm vùng I dễ gây biến chứng lộ xương cùng nếu tổn thương phía sau và nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi tổn thương ở ph a dưới gần khu vực lỗ hậu môn

+ Gãy hở khung chậu: thật sự là một thách thức trong lâm sàng vì nguy

cơ nhiễm khuẩn cao, kèm theo tổn thương các cơ quan trong chậu hông, đặc biệt gãy hở vào trực tràng, gây ô nhiễm từ phân Nguy cơ chảy máu cũng tăng cao do vết thương gãy hở thông thương với chậu hông, làm giảm áp lực trong các khoang, hạn chế sự cầm máu, nhất là chảy máu từ mặt xương gãy và từ các đám rối tĩnh mạch, những lý do trên làm tiên lượng BN thêm nặng, tỷ lệ

tử vong cao Vincenzo G và CS (2016) gặp 30 BN gãy khung chậu hở, tỷ lệ

tư thế chụp eo chậu (Inlet) và tư thế chụp tiếp tuyến (Outlet) [39]

+ Chụp khung chậu tư thế thẳng (trước – sau), đây là tư thế phổ biến, khảo sát được toàn cảnh khung chậu, xác định các tổn thương cung chậu trước và cung chậu sau, phát hiện di lệch lên cao của nửa khung chậu

C

Hình 1.13 chụp X - quang khung chậu tư thế trước sau

*Nguồn: theo Tile M (2003) [39].

+ Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Inlet

- BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ ph a trên đầu xuống giữa khung chậu, tạo một góc 600 với trục thân người (tia chụp vuông góc với eo chậu)

Tư thế này khảo sát rõ nhất hình ảnh eo chậu

- Phim chụp ở tư thế này cho phép khảo sát các di lệch ra sau của xương cánh chậu, biến dạng xoay trong của cánh chậu, gãy lún cánh xương c ng

A B C Hình 1.14 (A) Chụp X - quang khung chậu tư thế Inlet

*Nguồn: theo Tile M và CS (2003) [39].

+ Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Outlet

Hình 1.15 (A) Chụp X - quang khung chậu tư thế Outlet

*Nguồn: theo Tile M và CS (2003) [39].

- BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ dưới lên khớp mu, tạo góc 450 với trục thân người, tia chụp sẽ đi tiếp tuyến với mặt phẳng trên của khung chậu

- Phim chụp ở tư thế này cho phép khảo sát các di lệch theo trục dọc của hai cung chậu sau và trước, đồng thời cũng thấy rõ tình trạng các lỗ liên hợp ở xương c ng và các đường gãy qua vùng này

1.3.2 Chụp cộ ưởng từ và CT- Scan khung chậu

Chụp cộng hưởng từ, CT-Scan: khi gãy khung chậu mà trên phim XQ thường chưa xác định rõ tổn thương, đặc biệt các tổn thương ở cung chậu sau; khi nghi ngờ có thương tổn kết hợp các cơ quan khác trong ổ bụng, tiểu khung mà các biện pháp khám và thăm dò khác chưa xác định được; đánh giá các biến chứng tắc tĩnh mạch sâu của hệ tĩnh mạch chậu và chi dưới

1.3.3 Cá p ươ p áp chẩ đoá ì ảnh khác

Tile M (2003) [39] đã tổng kết một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán gãy khung chậu và đưa ra những nhận định như sau

- Siêu âm: Siêu âm ổ bụng đánh giá tổn thương các cơ quan trong ổ bụng

và trong chậu hông Trong cấp cứu BN gãy khung chậu, sau khi thực hiện công tác sơ cấp cứu ban đầu, cần thực hiện ngay siêu âm ổ bụng (tốt nhất là siêu âm tại chỗ, ngay tại phòng cấp cứu) Một số thương tổn qua siêu âm có thể nhanh chóng phát hiện được như dịch tự do trong ổ bụng, khối máu tụ sau phúc mạc, tình trạng tổn thương bàng quang và một số tạng khác như gan, lách, tụy…Siêu

âm Doppler đánh giá các biến chứng tổn thương mạch máu chi dưới

- Chụp động mạch chậu: Phát hiện các tổn thương động mạch ở vùng chậu hông, xác định chẩn đoán và qua đó có thể tiến hành kỹ thuật can thiệp mạch gây tắc mạch để cầm máu trong gãy khung chậu có biến chứng chảy máu mà các biện pháp cầm máu khác không hiệu quả

- Chụp cản quang niệu đạo, bàng quang ngược dòng để phát hiện tổn thương niệu đạo và bàng quang

1.4 ĐIỀ TRỊ GÃY H NG CH

1.4.1 Hồi s c cấp c u

Bệnh nhân bị gãy khung chậu nói chung đặc biệt các trường hợp có gãy khung chậu mất vững thường nằm trong bệnh cảnh của một BN bị đa chấn thương, nhập viện trong tình trạng sốc: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Do vậy ưu tiên hàng đầu là hồi sức cấp cứu để cứu sống tính mạng BN, chú ý khai thông đường thở, kiểm soát tốt hô hấp và tình trạng tim Khi huyết động

BN đã ổn định sẽ tiến hành đánh giá lại tổn thương tại chỗ khung chậu và các

tổn thương kết hợp qua khám lâm sàng, hỏi bệnh và làm các xét nghiệm cần thiết đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh (chụp XQ và chụp CT-Scan hoặc phim chụp MRI), [40], [41], [42], [43], [44]

1.4.2 Đ ều trị bảo tồn gãy khung chậu

* Cố định tạm thời gãy khung chậu: Trên nguyên tắc phải bất độngđược ổ gãy xương chậu trong quá trình vận chuyển, hồi sức cấp cứu BN hoặc trong khi chờ có biện pháp xử tr gãy xương chậu tiếp theo Một số biện pháp

cố định tạm thời như đai vải băng ép quanh khung chậu (nếu không có đai chuyên dụng thì có thể sử dụng băng vải, băng thun hoặc mảnh vải để băng ép khung chậu) đồng thời cố định 2 chân BN vào với nhau tại vị trí khớp gối, khớp cổ chân, để BN nằm ngửa, kê gối dưới khớp gối BN tạo tư thế khớp gối, khớp háng gấp nhẹ qua đó làm tr ng các cơ bám vào khung chậu [45], kéo liên tục cũng là một phương pháp bất động ổ gãy xương chậu Ngoài ra có thể dùng nẹp chống xoay bất động chi dưới bên khung chậu tổn thương kết hợp băng ép khung chậu

* Điều trị bảo tồn gãy khung chậu:

- Phương pháp đơn giản nhất là để BN nằm bất động trên giường, gác 2 chân trên giá Braunn tư thế “ếch”

- Băng ép quanh chu vi khung chậu, tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch toác khớp mu, cố định ổ gãy, có thể áp dụng sơ cứu cho BN ngay sau khi bị tai nạn hoặc áp dụng khi BN đang được hồi sức cấp cứu tích cực

- Phương pháp kéo liên tục qua đầu dưới xương đ i [7], [48] được áp dụng trong giai đoạn cấp cứu để cố định ổ gãy đồng thời giúp nắn chỉnh một phần các di lệch đối gãy khung chậu loại C1 hi đánh giá về phương pháp điều trị bảo tồn, các tác giả đều có chung nhận định như sau:

+ Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiều tuyến, nhiều cơ sở điều trị

+ Nhược điểm: Cố định ổ gãy không vững chắc, phục hồi về giải phẫu hạn chế BN phải bất động lâu, dễ bị các biến chứng toàn thân nặng Không thuận lợi cho chăm sóc khi BN có các tổn thương kết hợp

1.4.3 Phẫu thuật kết xươ b tro g

1.4.3.1 Phẫu thuật mở ổ gãy nắn chỉnh

Năm 195 , Whiston báo cáo kết quả cố định khớp mu bằng cách mở vào ổ gãy, nắn chỉnh và cố định bằng hai đinh irschner xuyên chéo Năm

2003, Routt M.L.C và CS [49], [50], Culemenn U và CS (2010) [51],

Sathappan S.S và CS (2010) [52], Guthrie H.C và CS (2010) [53], Choy W

S và CS (2012) [54], Lindahl J (2011) [55], báo cáo kết quả các ca bệnh gãy khung chậu không vững được điều trị bằng phẫu thuật, điều trị di lệch ở khớp cùng chậu và gãy xương c ng bằng bắt các vít xốp từ xương cánh chậu vào xương c ng dưới màn tăng sáng Điều trị các ổ gãy ở xương cánh chậu, ổ cối, ngành xương mu hay sai khớp mu bằng các nẹp tạo hình (Reconstruction plate) cho kết quả rất khả quan Berton R M và CS (2003) [10], Kim W.Y (2014) [56], Yin Y và CS (2019) [57], sử dụng các nẹp tạo hình để kết xương trong điều trị gãy khung chậu, đặc biệt tác giả sử dụng nẹp vít bắc cầu qua xương c ng và khớp cùng chậu bắt vít vào mặt sau GCST để điều trị các tổn thương sai khớp cùng chậu và gãy xương c ng

Gorczyca J và CS (2003) [58] nghiên cứu cơ sinh học và phương pháp kết xương khung chậu cho rằng đối với các gãy khung chậu không vững có tổn thương cả vòng chậu trước và sau, thì CĐN ở vòng chậu trước và kết xương bên trong ở vòng chậu sau cho kết quả kết xương cố định ổ gãy xương là tối ưu

- Ở Việt Nam, phẫu thuật kết xương bên trong mới chỉ thực hiện ở một

số cơ sở chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình [59], [60], [61] Năm 2002, Nguyễn Vĩnh Thống và CS báo cáo kết quả điều trị 40 BN gãy khung chậu có tổn thương ổ cối được phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả phục hồi cơ năng đạt mức tốt và chấp nhận được là 90% [62] Năm

2009, trong nghiên cứu của mình, Nguyễn Vĩnh Thống cho rằng: nếu gãy ổ cối mà mổ sớm, nắn chỉnh tốt thì kết quả liền xương và phục hồi chức năng rất khả quan, nhưng mổ muộn thì nắn chỉnh khó khăn và kết quả về chức năng rất hạn chế [63]

* Chỉ định của phương pháp nắn chỉnh mở, kết xương bên trong

+ Các tổn thương vòng chậu sau, làm mất vững khung chậu theo cả chiều xoay và chiều thẳng đứng (gãy loại gãy C theo Tile M.)

+ Tổn thương vòng chậu trước: cân nhắc giữa CĐN và kết xương bên trong + Gãy ổ cối có di lệch

* Nhược điểm:

+ Là phẫu thuật lớn, yêu cầu phải có gây mê hồi sức tốt, phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, có trang thiết bị và dụng cụ chuyên khoa dùng cho xương chậu

+ Không thực hiện được trong giai đoạn cấp cứu để chống sốc

+ Hạn chế chỉ định với gãy khung chậu hở, vết thương phần mềm rộng vùng khung chậu, gãy khung chậu có tổn thương tiết niệu, tiêu hóa kết hợp, vì làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

+ Có thể gặp các tai biến như tổn thương thần kinh hông to trong quá trình phẫu thuật Nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn cao, nhất là các trường hợp

có kèm theo các tổn thương v ng hậu môn, sinh dục Trong các trường hợp có tổn thương cả vòng chậu trước và vòng chậu sau, để sửa chữa các di lệch, một

số tác giả như Muller J và CS (1978) [64], Tile M (2003) [42], Rommens P.M và CS (2003) [65], Burlew C và CS (2011) [66] gợi ý nên phối hợp giữa kết xương bằng CĐN ph a trước với cố định bên trong ở vòng chậu sau

1.4.3.2 Nắn chỉnh kín ổ gãy và kết xươ b tro

Theo Routt M.L.C và CS [49], Berton R M và CS (2003) [10], Tile M

và CS (2003) [67], David L.H và CS (2003) [68], Kanakaris N.K (2009) [69], Nicodemo A và CS (2011) [70], phẫu thuật nắn chỉnh kín và kết xương bên trong chủ yếu chỉ định cho các gãy xương và sai khớp vòng chậu sau nhưng di lệch không nhiều Ví dụ như các trường hợp bán sai khớp cùng chậu, gãy dọc cánh xương c ng…Một trong những phương pháp thường được áp dụng là bắt vít xốp qua da dưới sự hỗ trợ của XQ (C-arm) để cố định khớp cùng chậu Đây là phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu, chấn thương phẫu thuật t, t nguy cơ nhiễm khuẩn và sớm PHCN Tuy nhiên

chỉ áp dụng với những gãy khung chậu ít di lệch hoặc gãy không di lệch và cần có máy C- arm

1.5 CỐ ĐỊNH KHUNG CH U BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI

1.5.1 Các nghiên c u thực nghiệm về ơ s ọc của khung cố định ngoài đ ều trị gãy khung chậu

Trong những năm 1950 và 1960, các báo cáo về điều trị gãy khung chậu bằng phương pháp CĐN tại các hội nghị CTCH thường niên trên thế giới đã gây được tiếng vang [trích từ 25], [71] Phương pháp CĐN trong điều trị gãy khung chậu là phẫu thuật ít xâm lấn, kỹ thuật đơn giản nhưng an toàn

và cũng rất hiệu quả Hiện nay phương pháp này đã được áp dụng khá phổ biến trên thế giới, nhưng ở trong nước thì chưa được phổ biến nhiều, mới chỉ thực hiện ở một số bệnh viện tuyến cuối Trước khi nghiên cứu trên lâm sàng, nhiều nghiên cứu thực nghiệm về khả năng cố định ổ gãy khung chậu trên các mô hình kết xương bằng khung CĐN đã được thực hiện Dưới đây là tóm tắt một số nghiên cứu thử nghiệm tiêu biểu đã được công bố:

Gunterberg và CS (1978) [72], đã nghiên cứu về khả năng cố định vững chắc của khung CĐN trên các mô hình gãy xương chậu được kết xương bằng khung CĐN đã rút ra nhân xét rằng: Trong chấn thương gãy không vững khung chậu cả hai bên thì khung CĐN ph a trước tuy cố định được ổ gãy nhưng không cho phép khung chậu chịu được hoàn toàn lực tải trọng của cơ thể ở giai đoạn sớm

Trong trường hợp gãy một bên cánh xương c ng hoặc xương cánh chậu

ở vòng chậu sau đồng thời có gãy cả vòng chậu trước thì khung CĐN đặt ở

ph a trước đủ cho phép khung chậu chịu được lực tải trọng của cơ thể ở giai đoạn sớm

Nghiên cứu của Mear D.C và CS (1980) [73], cho rằng trong trường hợp đặt khung CĐN ph a trước cho thấy cách tăng đường kính của đinh Schanz lên đến ≥ 4,5 mm ở gai chậu trước trên,bổ sung thêm một đinh thứ hai

về ph a trước ở xương mu và đồng thời sử dụng thanh liên kết hình chữ nhật

sẽ làm tăng khả năng chịu lực tải trong của hệ thống khung chậu + khung CĐN Sau này Brown T.D và CS (1982) [74], đã thiết kế một khung CĐN

2 chiều ( có t nh năng căng giãn và nén ép) trong đó với một cặp đinh đặt phía trên qua mào chậu hai bên và một cặp thứ hai đặt ở điểm giữa khoảng cách GCTT và GCTD Mear D.C đã đề xuất xem xét kết xương bên trong kết hợp CĐN trong điều trị gãy khung chậu, theo tác giả một khung CĐN Slatis P đặt

ph a trước kết hợp với kết xương bên trong bằng các vít xốp bắt ngang qua khớp cùng chậu sẽ phục hồi được sự vững chắc như một khung chậu còn nguyên vẹn Borozda I.V (2016) [75], Ma X.(2017) [76], Balbachevsky D và CS ( 2019) [77], cũng như Brown và các đồng nghiệp khác đều thừa nhận việc nắn chỉnh ổ gãy không hoàn chỉnh về giải phẫu đã làm giảm đáng kể khả năng cố định vững chắc của khung CĐN Các tác giả cho rằng khi nắn chỉnh ổ gãy khung chậu làm sao cho bề mặt khớp và các chỗ gãy áp sát và cài vào nhau sẽ làm tăng khả năng chịu lực tải trọng của hệ thống khung CĐN và khung chậu Tại khoa phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện phẫu thuật Helsinki, Phần Lan: Slatis P và CS (1975) [78] đã nghiên cứu cơ sinh học với một loại khung nén ép hình thang dùng trong cố định ổ gãy khung chậu Hai tác giả đã nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình khung chậu một tử thi nam giới 30 tuổi

bị chết đột ngột, tổ chức phần mềm được cắt bỏ chỉ để lại hệ thống dây chằng, sau đó khớp mu và khớp cùng chậu trái được tách rời ra tạo mô hình khung chậu bị tổn thương gần giống với một khung chậu bị chấn thương sai khớp

mu và khớp cùng chậu trái mất vững một nửa khung chậu

Một khung CĐN nén ép hình thang được d ng để cố định khung chậu với đinh xuyên vào mào chậu mỗi bên, mục đ ch để đạt được sự cố định vững vòng chậu bởi sự tạo ra lực nén ép vào khớp mu và khớp cùng chậu Lực ép được truyền từ khung CĐN đến ép tại bề mặt khớp mu và khớp cùng chậu trái Thông qua việc đo lực tác động lên hai quả bóng cao su có chứa thủy ngân đặt vào giữa khe khớp khớp mu và khớp cùng chậu, bằng một dụng cụ đo

sự thay đổi của áp lực trong quả bóng

Hình 1.20 Minh họa thí nghiệm đo lực nén ở khớp mu và khớp cùng chậu: (a) Các bóng cao su chứa thủy ngân được đặt vào khớp mu và khớp cùng chậu Các bóng cao su được nối tới một Piston chỉ báo (b) trong một ống hình trụ nằm ngang Áp lực được đo bằng cách cân bằng áp suất trong bóng với một ống thủy ngân đứng thẳng có thể di chuyển được (c)

*Nguồn: Theo Slatis P và CS (1975) [78].

A B

Hình 1.21 Hình ảnh khung cố định ngoài nén ép hình thang của Slatis P

*Nguồn: Theo Slatis P và CS (1975) [78].

Khung Slatis P gồm 2 thanh nối cố định với hai mào chậu và 2 thanh ngang Thanh có chức năng nén ép và căng giãn (hình A) nằm giữa các mào chậu và thanh trên cùng của khung, khi vặn nén ép sẽ tạo ra lực ép lên vòng chậu với mục đ ch cố định chắc ổ gãy hung đặt nghiêng 70 º so với trục thẳng

đứng của cơ thể (B) Vặn chỉnh thanh nén ép ở giữa có tác dụng căng giãn và nén ép Lực nén ép của khung chủ yếu tác động vào nửa sau của khung chậu.

Nếu thanh nén ép căng giãn của khung được đặt vào điểm giữa 2 thanh dọc (giữa mào chậu và đỉnh của khung), kết quả đo được trên máy cho thấy số

đo trên dụng cụ đạt gần bằng áp suất thực được đo trong khớp c ng chậu Nghiên cứu này cũng cho thấy khung chậu bị gãy có thể cố định vững chắc được bằng khung CĐN Kết quả nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng lực ép muốn đạt được độ vững chắc tối đa thì điểm lực tác động đến khung chậu phải nằm ở nữa vòng chậu phía sau thì mới đạt được độ vững tối đa khi cố định Điều này có thể dễ dàng đạt được trong thực tế nếu độ nghiêng của khung nén được điều chỉnh bằng cách khung được dịch chuyển đến gần khớp cùng chậu

1.5.2 Đ ều trị ãy xươ bằng cọ ép re ược chiều

1.5.2.1 Cấu tạo của bộ cọ ép re ược chiều

Bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhân gồm hai thành phần chính:

- Thành phần thứ nhất là: 2 thanh trục bằng thép không gỉ đường kính

10 mm, dài 350 mm (35cm), ở chính giữa mỗi thanh có một đoạn hình lục lăng dài 2cm để cho cờ lê 10 vặn chỉnh, trên mặt có khắc chữ V để đánh dấu chiều vặn Hai phía có tiện ren ngược chiều, nhờ vậy khi vặn thanh trục thì các ốc ở 2 bên đối diện cùng chạy vào giữa và vặn ngược lại sẽ cùng chạy ra

xa Khi vặn theo chiều đáy chữ V là vặn ép vào và ngược lại là vặn giãn ra (1) Bước ren của bộ cọc ép được tiện theo Tiêu chuẩn Việt Nam 2248: 1977 Ren hệ mét Thanh trục của CERNC có đường k nh = 10mm, bước ren = 1, khi vặn mỗi vòng thì 2 đai ốc kẹp giữ đinh ở 2 đầu của CERNC sẽ cùng dịch chuyển vào giữa hoặc giãn ra xa với khoảng cách = 2mm

- Thành phần thứ hai là: Bộ phận giữ cố định đinh được tiện ren để liên kết với các vòng ren của thanh trục CERNC và có ốc kẹp giữ đinh Schanz hoặc đinh Steinmann (2) Mỗi thanh trục của CERNC có 4 bộ phận giữ cố định đinh, mỗi bên 2, khi cần thiết có thể lắp bổ sung thêm các bộ phận kẹp

giữ đinh vào các thanh trục Khi sử dụng trong CĐN khung chậu, ngoài hai thành phần chính nêu trên còn có thêm nột số thứ:

Hình 1.22 Bộ cọc ép ren ngược chiều

*Nguồn: Ảnh chụp dụng cụ nghiên cứu - số 01.

- Hai bộ phận giữ đinh nằm ở hai bên của mỗi thanh trục về phía trong được d ng để kết nối hai thanh trục với nhau.(3)

- 4 đinh Schanz Ø 4,5mm, dài 180 mm có đoạn tiện ren dài 5 cm ở một đầu để xuyên vào mào chậu (4)

- 2 hai đoạn đinh Steinmann (thanh liên kết) Ø 4,5mm dài 100mm (10cm) d ng để kết nối 2 thanh trục (5)

Hình 1.2 (4) Các đinh Schanz; (5) 2 đoạn đinh Steinmann (thanh liên kết)

*Nguồn: Ảnh chụp dụng cụ nghiên cứu - số 02.

Khi mới đưa vào sử dụng, bộ CERNC của Nguyễn Văn nhân được dùng dưới dạng khung CĐN hai bên cân xứng với các đinh Steinmann có đường kính từ 4,5 – 5,0 mm Sau đó một số phẫu thuật viên ở trong nước đã cải tiến và

sử dụng dưới dạng khung CĐN một bên với các đinh Schanz để dùng cho gãy xương chầy, xương đ i, xương cánh tay và khung chậu [79], [80], [81], [82]

1.5.2.2 Một số ng dụng của cọ ép re ược chiều tro đ ều trị ãy xươ

và di ch ng ở ơ q a vậ động

Bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhân đã được đưa vào sử dụng trong điều

trị gãy xương ở tứ chi từ những năm 60 của thế kỷ trước và được coi là “bộ khung cố định ngoài của Quân y Việt nam” Nhiều báo cáo về kết quả ứng dụng bộ CERNC vào điều trị gãy xương chầy, xương đ i, xương cánh tay và

di chứng đã được công bố, có thể kể ra một số công trình tiêu biểu sau đây:

+ Năm 1998, Nguyễn Văn T n và cộng sự tại khoa CTCH Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 công bố kết quả điều trị 27 BN gãy xương k n và

di chứng bằng khung CERNC, trong đó có 4 BN cố định ổ gãy xương chầy,

17 BN gãy thân xương đ i, 4 BN gãy hở xương chậu và 2 BN khớp giả nhiễm khuẩn xương cánh tay [80]

+ Năm 2000, Phạm Đăng Ninh [81] đã báo cáo kết quả điều trị 48 BN gãy hở 2 xương cẳng chân (độ II, độ III A, III B theo phân loại của Gustilo) và gãy hở nhiễm khuẩn bằng phương pháp CĐN 1 bên với khung CERNC Theo

đó, kết quả xa đạt mức tốt, rất tốt là 96,42%, chỉ có ,58% đạt mức trung bình

+ Phạm Đăng Ninh và CS (2005) đã báo cáo kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung CERNC và kết quả thu được rất khả quan [82]

Như vậy, theo tham khảo của chúng tôi, trong khoảng thời gian từ năm

1990 đến năm 2010, ở Việt Nam đã có những công trình nghiên cứu tổng kết điều trị gãy xương ở nhiều vị trí, chủ yếu là các gãy xương hở và gãy xương

có biến chứng nhiễm khuẩn bằng phương pháp CĐN với khung CERNC của Nguyễn Văn Nhân

Qua các nghiên cứu đã được công bố cho thấy khung CERNC vừa có khả năng cố định ổ gãy vững chắc vừa có chức năng căng giãn nén ép Nhờ cấu tạo đơn giản, dễ vận hành nên bộ khung này đã được nhiều cơ sở CTCH trong quân đội áp dụng để điều trị gãy xương và di chứng đặc biệt là nhiều trường hợp do tình trạng toàn thân và tại chỗ không thể kết xương bên trong

1.5.3 Chỉ đị đ ều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài

Theo các tác giả như Tile M (2003) [42], Rommen P.M và CS (2003) [ 65]; Mear D.C và CS (1980) [73], Nguyễn Ngọc Toàn (2014) [6] chỉ định kết xương bằng khung CĐN đối với khung chậu như sau

- Chỉ định trong giai đoạn cấp cứu, mục đ ch để cố định tạm thời ổ gãy, cầm máu, giảm đau và chống sốc

- Chỉ định để điều trị thực thụ cho các loại gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (gãy khung chậu loại B1, B2 theo Tile)

- Chỉ định CĐN khung chậu kết hợp với kéo liên tục cho các gãy khung chậu mất vững loại C1, có nửa khung chậu di lệch lên cao hoặc CĐN

hỗ trợ cho kết xương bên trong cung chậu sau

- Chỉ định cho các gãy hở khung chậu hoặc gãy kín khung chậu nhưng

có tổn thương kết hợp ở vùng tầng sinh môn có nguy cơ nhiễm khuẩn cao

1.5.4 Đ ều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài trên thế giới

Phương pháp điều trị gãy khung chậu bằng khung CĐN đã được một số tác giả trên thế giới báo cáo từ những năm 50 của thế kỷ trước, tuy nhiên đến đầu những năm 70 thì phương pháp này mới được sử dụng rộng rãi trên thế giới

Năm 1978, Muller J và CS [64], đã thông báo hai trường hợp gãy khung chậu kiểu Malgaigne được điều trị bằng khung CĐN [68] Mears D.C

và CS (1980) đưa ra khái niệm hiện đại về phương pháp CĐN điều trị gãy khung chậu và đề xuất một loại khung CĐN d ng riêng cho các trường hợp gãy vòng chậu sau và gãy ổ cối [73] Mẫu khung này có ưu điểm vừa có khả năng nắn chỉnh và bất động ổ gãy xương chậu và xương đ i, nhưng nhược điểm cồng kềnh, phức tạp, hiện nay t được sử dụng trên thế giới

Năm 1980, Slatis P và CS [8 ] đã thông báo kết quả điều trị 22 BN gãy khung chậu không vững bằng loại khung CĐN kiểu nén ép hình thang do

ông tự chế (hình 1.25) Kết quả kiểm tra trên X-quang khung chậu tư thế thẳng cho thấy khung có khả năng nắn chỉnh và cố định ổ gãy vững chắc, trong đó kết quả rất tốt trong 15 trường hợp (68%), tốt trong bốn trường hợp (18%) và kém trong hai trường hợp (0,9%), 1 trường hợp tử vong Tác giả cho rằng tác dụng cố định ổ gãy vững chắc của khung CĐN đã làm cho các BN đỡ đau và tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc các tổn thương kết hợp khác

Cố định ổ gãy khung chậu sớm đã giúp kiểm soát được tình trạng chảy máu từ xương xốp, góp phần giảm tỷ lệ tử vong xuống mức thấp nhất Theo tác giả trong gãy khung chậu, CĐN nên được làm càng sớm càng tốt

*Nguồn: theo Slatis P và CS (1980) [83].

Hình 1.25 Khung cố định ngoài nén ép hình thang ưu việt trong điều trị khung chậu gãy loại B1, hạn chế nắn chỉnh với các gãy loại B2

và không nắn chỉnh được gãy loại C1 (theo Tile M.)

Những năm gần đây, một số mẫu khung CĐN khung chậu được các tác giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng điều trị trên lâm sàng và kết quả thu được rất khả quan, giúp các bác sĩ có thêm nhiều lựa chọn trong điều trị gãy khung chậu

C Hình 1.26 Khung Hoffmann và các cách lắp ghép để CĐN khung chậu: (A) Lắp khung tứ giác * Nguồn: Rommens P.M và CS (2003) [65];

(B) Lắp khung tam giác * Nguồn: Wild J Jr và CS (1982) [84];

(C) Lắp khung hình thang * Nguồn: Enes M (2006) [85]

Năm 2003, Rommens P.M và CS [86], trong nghiên cứu về mối liên quan giữa phẫu thuật kết xương khung chậu bằng khung CĐN và đường mổ vào ph a trước ổ bụng, tác giả cho rằng khung CĐN lắp kiểu tam giác đặt ở ph a trước thành bụng sẽ không làm hạn chế khi cần phẫu thuật mở ổ bụng

Năm 1999, Lindahl J và CS [4], nghiên cứu điều trị 110 BN gãy khung chậu không vững bằng khung CĐN, kết quả liền xương đạt 95%,

tỷ lệ không liền xương 5%; ết quả PHCN theo thang điểm Majeed, đạt rất tốt là 30,9%; tốt: 20%; trung bình: 23,6% và kém: 25,4% Kết quả kém về chức năng liên quan có ý nghĩa thống kê với các trường hợp nửa sau vòng chậu di lệch >10mm hoặc có tổn thương thần kinh kết hợp Theo tác giả, phương pháp CĐN rất có giá trị trong giai đoạn hồi sức cấp cứu; nhưng trong điều trị thực thụ, với loại gãy không vững hoàn toàn, phương pháp này cho kết quả hạn chế

Năm 2010, Michelangelo S và CS [87], ở khoa phẫu thuật chỉnh hình, Đại học Pisa (Italia), báo cáo điều trị 47 BN gãy khung chậu không vững bằng phương pháp CĐN Tác giả đã kiểm tra kết quả xa 41 ca (21 nam giới và 20 nữ) với độ tuổi trung bình là 37,7 tuổi Nguyên nhân tai nạn giao thông đường bộ là 34 trường hợp (72,3%) Tác giả đã đánh giá kết quả xa theo thang điểm Majeed, theo đó kết quả Tốt có: 12 trường hợp (29%), khá 18 (44%), trung bình 7 trường hợp (17%) và kết quả xấu 4 trường hợp (10%) Biến chứng ch nh là nhiễm tr ng chân đinh chiếm 5% Các tác giả nhận thấy 80 % số BN tử vong do gãy khung chậu chết trong giờ đầu tiên sau khi chấn thương, nguyên nhân là do sốc và mất máu trầm trọng Vì thế các tác giả cho rằng, trong tình huống gãy khung chậu mà huyết động của BN

không ổn định, thì cố định ngay ổ gãy khung chậu bằng khung CĐN là rất cần thiết và cần phải làm thật sớm Việc cố định ổ gãy xương nên được thực hiện ngay trong giờ đầu sau tai nạn (càng sớm càng tốt) và cần được xem xét như

là một việc rất quan trọng của quá trình hồi sức Các tác giả thường thực hiện

cố định khẩn cấp ổ gãy khung chậu bằng khung CĐN Theo kinh nghiệm của tác giả, CĐN với các đặc t nh của nó, là tiêu chuẩn vàng cho phương pháp ổn định khẩn cấp của các tổn thương này, và hầu hết trong số đó, trong giai đoạn sau khung CĐN vẫn được duy trì với mục đ ch điều trị thực thụ Tác giả cho rằng phương pháp CĐN là phương pháp có thể thực hiện sớm và dễ dàng vì là thao tác

kỹ thuật đơn giản đối với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm về kỹ thuật này

Enes M K và CS (2006) [85], Burkhardt M và CS (2014) [88], sử dụng khung Ganz và kẹp chữ C (C- Clamp) cố định cung chậu sau và kết hợp khung CĐN cung chậu trước cấp cứu BN gãy khung chậu không vững, tác giả phát hiện ra rằng 62% trong số tất cả các BN tử vong sau khi bị vỡ vùng chậu

đã chết vì chảy máu ồ ạt từ v ng xương chậu [88] Do đó, việc ngăn chặn xuất huyết vẫn đặt ra một thách thức lớn trong việc kiểm soát nhiều BN chấn thương với gãy xương chậu Ưu điểm của loại khung này là kỹ thuật đơn giản, thao tác nhanh trong cấp cứu BN, tuy nhiên chỉ thực hiện cố định tạm thời trong cấp cứu, khung cồng kềnh làm ảnh hưởng các thủ thuật khác trên BN

A

B Hình 1.28: (A) Khung Ganz * Nguồn: Burkhardt M.và CS (2014) [88].

(B)Khung cố định ngoài kiểu kẹp chữ C * Nguồn: Enes M K (2006) [85].

+ Từ đầu những năm 1980 cho đến nay, nhiều tác giả trên thế giới như

Tile M (1988) [89], David E.A và CS (2003) [90], Kim W.Y và CS (1999)

[91], Apostolov P và CS (2011) [92], Calafi L A và CS (2013) [93], đã báo

cáo kết quả các nghiên cứu về điều trị gãy khung chậu không vững bằng

khung CĐN, trong đó có các nghiên cứu cơ sinh học về vị tr xuyên đinh CĐN (GCTT, GCTD, dưới mào chậu), các tác giả cũng đã chỉ ra ưu nhược điểm của từng phương pháp này, như xuyên đinh vào mào chậu thì đơn giản

và dễ thực hiện và ít gây biến chứng tổn thương các tạng bên trong khung chậu, xuyên đinh vào GCTD có khả năng cố định ổ gãy xương chậu vững chắc nhất nhưng kỹ thuật phức tạp và dễ gây tổn thương các tạng bên trong khung chậu như mạch máu, thần kinh

Apostolov P (2011) [94], báo cáo 89 BN gãy xương chậu được điều trị bằng CĐN và kết xương bên trong, trong đó 65 BN được điều trị bằng CĐN thì có 51/65 BN (78,5%) đạt kết quả tốt và rất tốt và 24 BN được điều trị bằng kết xương bên trong thì có 20/24 BN (8 , %) đạt kết quả tốt và rất tốt Sự khác biệt về tỷ lệ tốt + rất tốt giữa 2 phương pháp là < 5% C ng chung quan điểm với Olerud S (1990) [95], Vécsei V và CS (2010) [96], Grubor P và CS (2011)

[97], tác giả cho rằng trong nhiều trường hợp CĐN là không thể thay thế và nhấn

mạnh rằng ngày nay phương pháp này vẫn có tầm quan trọng và vị tr nhất định

Hiện nay, phương pháp điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung CĐN đã được nhiều nước trên thế giới áp dụng và nhiều báo cáo gần đây đều đã thông báo kết quả ngày càng khả quan hơn [98], [99], [100]

1.5.5 Đ ều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài tại Việt nam

Trước đây ở Việt Nam, điều trị gãy khung chậu chủ yếu theo phương pháp bảo tồn, cho nằm bất động tư thế "ếch" Với các trường hợp gãy có di lệch nửa khung chậu bị lên cao thì kết hợp kéo liên tục.Việc ứng dụng phẫu thuật vào điều trị gãy khung chậu mới chỉ bắt đầu thực hiện ở nước ta vào những năm 90 của thế kỷ trước và chủ yếu ở một số bệnh viện có chuyên khoa sâu về chấn thương chỉnh hình

Từ năm 1992, Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu sử dụng khung CĐN tự chế theo mẫu khung Muller để điều trị gãy khung chậu không vững Nguyễn Vĩnh Thống và CS (2001) [8] báo cáo 30 BN gãy khung chậu được CĐN (từ tháng 1/1995 - 5/1997), trong đó 5 BN sau đó được chuyển sang mổ kết xương bên trong (4 BN gãy ổ cối và 1 BN toác khớp mu) Kết quả PHCN tốt 18 ca (60%), khá 8 ca (26%), xấu 4 ca (13%),

có 5 ca nhiễm tr ng chân đinh (5%)

Nguyễn Ngọc Toàn (2014) [6], báo cáo 94 BN gãy khung chậu không vững được điều trị bằng khung CĐN tại Bệnh viện Chợ Rẫy với khung CĐN

tự tạo theo mẫu khung Muller Khung tự tạo cấu tạo của khung gồm: 2 thanh ngang và thanh giằng chéo bằng thép đường kính  = 6 mm; 2 thanh dọc liên kết hình cong bằng thép  = 8 mm; các cấu hình kết nối các thanh liên kết với nhau;

4 đinh Schanz  = 5 mm, dài 15 cm Khung tự tạo của BN Chợ Rẫy không có khả năng căng giãn và nén ép sau khi kết xương, nên chủ yếu có tác dụng cố định

Hình 1.29 Khung cố định ngoài khung chậu của Bệnh viện Chợ Rẫy

*Nguồn: Nguyễn Ngọc Toàn (2014) [6].

Tác giả nghiên cứu 94 BN, trong đó tiến cứu (79BN) và hồi cứu

(15BN) Các gãy khung chậu không vững: loại gãy APC (Antero-Posterior Compression - lực ép trước sau), 1/2 khung chậu thường di lệch xoay ngoài; loại gãy LC (Lateral Compression - lực ép bên), 1/2 khung chậu thường di lệch xoay trong; loại gãy VS (Vertical Shear - gãy khung chậu không vững

cả chiều xoay và chiều dọc); loại gãy CM (Combined Mechanism - cơ chế hỗn

hợp) theo phân loại của Young và Burgess (1990) Các loại gãy trên tương ứng với các loại gãy B1, B2, C1 (theo phân loại của Tile M.) trong nghiên cứu của chúng tôi Kỹ thuật xuyên đinh CĐN khung chậu tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả được thực hiện theo 2 cách:

+ Cách thứ nhất: Xuyên hai đinh Schanz vào mỗi bên mào chậu Kỹ thuật này thực hiện đơn giản, nhanh, được tác giả chỉ định khi phải tiến hành thủ thuật cấp cứu trong tình trạng BN đang sốc, vừa phải chống sốc tích cực vừa đặt khung CĐN Tiến hành thủ thuật kết hợp cùng các chuyên khoa khác, trong hoàn cảnh toàn trạng BN nặng, không cho phép kéo dài cuộc mổ Chỉ định cho BN có nguy cơ nhiễm khuẩn vùng mổ cao

+ Cách thứ hai: cũng xuyên mỗi bên hai đinh Schanz, một đinh vào

mào chậu và một đinh vào GCTD ỹ thuật xuyên đinh vào GCTD phức tạp hơn, thời gian làm thủ thuật lâu hơn nên thường được tác giả chỉ định trong cấp cứu trì hoãn, khi toàn trạng BN ổn định, tiến hành phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, nắn chỉnh hoàn thiện các di lệch của ổ gãy xương và CĐN khung chậu

A

B

Hình 1.30 Hình ảnh bệnh nhân được cố định ngoài khung chậu tại Bệnh viện Chợ Rẫy: (A) hình ảnh bệnh nhân sau khi được cố định ngoài khung chậu; (B) hình ảnh X - quang khung chậu sau mổ

*Nguồn: Nguyễn Ngọc Toàn (2014) [6].

Về kỹ thuật nắn chỉnh và lắp khung CĐN tác giả tiến hành nắn chỉnh trước, sau đó mới tiến hành lắp khung CĐN khung chậu Trước hết là lắp thanh dọc để liên kết hai đinh Schan ở mỗi bên cánh chậu với nhau, sau đó lắp tiếp hai thanh ngang để kết nối với hai thanh dọc đã gắn trước và cuối cùng lắp thêm thanh giằng chéo để tăng cường giữ chắc cho hệ thống khung

Tác giả đánh giá kết quả dựa vào bảng tiêu chuẩn phục hồi giải phẫu (PHGP) của Majeed (1990) Có 81/94 BN được kiểm tra đánh giá kết quả xa, đạt tỷ lệ 86,2%: kết quả PHCN rất tốt và tốt đạt tỷ lệ khả quan 52/81 BN (64,2%), trung bình 20/81 BN (24,7%), kém 9/81 BN (11,1%)

hung CĐN khung chậu tại Bệnh viện Chợ Rẫy là bộ khung chỉ chuyên dùng cho khung chậu và không có hệ thống căng giãn và nén ép như bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhân nên khi cần nắn chỉnh bổ sung thì phải nới lỏng các ốc trên thanh ngang và d ng tay để nắn chỉnh, như vậy tính vững chắc của khung lúc này không còn được duy trì

Tại Bệnh viện Quõn y 103, bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhõn đó được nghiờn cứu và đưa vào sử dụng trong điều trị góy xương ở tứ chi từ những năm 60 của thế kỷ trước và được xem như là “bộ khung CĐN của ngành Quõn y Việt nam” Đến đầu những năm 1990 bộ CERNC đó được cỏc bỏc sĩ ứng dụng vào điều trị góy khung chậu khụng vững tại Bộ mụn - khoa Chấn thương chỉnh hỡnh, Học viện Quõn y, mang lại kết quả khả quan, đặc biệt trong cỏc trường hợp góy khung chậu cú sốc chấn thương Thực tế lõm sàng cho thấy bộ CERNC này đó phỏt huy hiệu quả tốt trong điều trị cỏc góy khung chậu khụng vững nhờ tỏc dụng cố định vững khung chậu, giảm đau, cầm mỏu, thuận lợi cho việc chăm súc BN và xử trớ cỏc tổn thương kết hợp [12], [88]

Phạm Đăng Ninh và CS (2007) [9], đó bỏo cỏo kết quả điều trị 24 BN góy khung chậu khụng vững bằng khung CĐN tại Bệnh viện Quõn y 103 và Viện bỏng Quốc gia trong thời gian từ thỏng 5/2003- 6/2009 Cỏc BN trong độ tuổi từ

1 đến 45, tuổi trung bỡnh là 26,75 Nguyờn nhõn do TNGT là 21 và TN lao động

là 3 Phõn loại góy khung chậu theo Tile gồm 16 BN góy loại B1, 4 BN góy B2

và 4 BN góy loại C1 Tỏc giả đã kiểm tra kết quả xa đ-ợc 18 BN với thời gian theo dõi từ 7 tháng đến 3 năm, trung bình là 16,4 tháng Cú 2 BN khụng theo dừi được kết quả xa do thất lạc địa chỉ và 4 BN chưa đủ thời gian theo dừi trờn

6 thỏng ết quả tốt cú 12 BN ( 66,66%), khỏ 4 BN (22,22%) và trung bỡnh 2

BN (11,11%) hụng cú kết quả kộm Biến chứng nhiễm khuẩn chõn đinh 6

BN chiếm tỷ lệ 25%, trong đú một BN nhiễm khuẩn sõu BN kết quả trung bỡnh do góy khung chậu phức tạp, cũn ngắn chi 2-3cm

1.5.6 Cơ sở lý luận nắn chỉnh cỏc loại góy khung chậu bằng bộ cọc ộp ren ược chiều

* Nắn chỉnh góy khung chậu loại B1 (phõn loại theo Tile M.)

- Đõy là loại góy khung chậu kiểu mở quyển sỏch, với cỏc tổn thương đặc trưng sai khớp mu doóng rộng ở cung chậu trước, bỏn sai khớp cựng chậu ở cung sau làm nửa khung chậu bờn tổn thương xoay ngoài

- Việc nắn chỉnh với loại góy này phải thực hiện kỹ thuật vặn chỉnh 2 CERNC làm sao cho xoay trong nửa khung chậu bờn tổn thương để khớp

mu, khớp cựng chậu và cỏc ổ góy xương về vị trớ giải phẫu

* Nắn chỉnh góy khung chậu loại B2 (phõn loại theo Tile M.)