Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại bệnh viên Đa khoa Kiên Giang tt

Hiện nay, bệnh nhân sỏi đường mật chính ở nước ta được điều trị chủ yếu vẫn là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr.. Sỏi mật ở nước ta có đặc điểm khác biệt so với các nước Âu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

SỬ QUỐC KHỞI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên

2 PGS.TS Đặng Việt Dũng

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn

Phản biện 3: GS.TS Lê Trung Hải

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

3 ………

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới Sỏi đường mật tại nước ta thường là sỏi nguyên phát, hình thành tại chổ, số lượng nhiều, kích thước lớn, nhiều vị trí, tỷ lệ sỏi trong gan

và tái phát cao

Điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp khác nhau nhưng đến nay phẫu thuật vẫn chiếm vai trò quan trọng Hiện nay, bệnh nhân sỏi đường mật chính ở nước ta được điều trị chủ yếu vẫn

là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật nội soi ra đời là một cuộc cách mạng mới trong ngoại khoa Năm 1991, Stoker M.E và CS phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính Tiếp sau đó có nhiều báo cáo của Berthou J.C và CS (2007), Grubnik V và CS (2012) , Petelin J.B (2003) cho kết quả tốt, tỷ lệ sạch sỏi từ 92- 96,7%, tai biến, biến chứng thấp

Sỏi mật ở nước ta có đặc điểm khác biệt so với các nước Âu -

Mỹ nên mặc dù phẫu thuật nội có ưu điểm thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục nhưng việc ứng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính gặp khó khăn trong chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật và nhất là phát hiện, làm sạch sỏi Nội soi đường mật ống mềm trong mổ giúp làm tăng tỷ

lệ phát hiện sỏi và sạch sỏi Tuy nhiên, nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở nước ta còn ít, với số lượng chưa nhiều Do đó, rất cần nhiều công trình nghiên cứu hơn nữa để ứng dụng tốt kỹ thuật này đặc biệt là ở tuyến tỉnh gặp nhiều khó khăn do hạn chế về trang thiết

bị, trình độ, kỹ năng phẫu thuật nội soi

Tại Kiên Giang, chưa ứng dụng được hiệu quả phẫu thuật nội soi

điều trị sỏi đường mật chính Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi

điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang”

nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét chỉ định và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang

Những đóng góp mới của luận án:

- Xác định được một số chỉ định chính của phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính

- Xác định được đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính

- Chứng minh tính an toàn, hiệu quả của phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính: tỷ lệ thành công cao, tăng tỷ lệ sạch sỏi

Bố cục của luận án:

Nội dung của luận án được trình bày trong 116 trang, gồm 4 chương Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1 - Tổng quan: 32 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trang; Chương

3 - Kết quả nghiên cứu: 27 trang; Chương 4 - Bàn Luận: 31 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang Luận án gồm có: 44 bảng, 26 hình, 6 biểu đồ Tham khảo: 120 tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.4.4 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính

Hai phương pháp chính phẫu thuật nội soi (PTNS) lấy sỏi đường mật:

+ Lấy sỏi qua ống cổ túi mật

+ Lấy sỏi qua mở ống mật chủ (OMC)

Bên cạnh đó, một số phương pháp PTNS được chỉ định điều trị sỏi đường mật chính nhưng ít được áp dụng như:

+ PTNS cắt gan

+ PTNS nối mật - ruột

+ PTNS nối OMC - TM – da

Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc nhiều yếu tố

1.6 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở nước ngoài

Sỏi đường mật chính ở các nước phương Tây thường là sỏi thứ phát, từ túi mật rơi xuống, nên sỏi thường nhỏ, không nhiều viên, thường đồng thời có sỏi túi mật và sỏi OMC, sỏi nằm dưới ống túi mật và không có sỏi trên gan nên khả năng lấy sỏi qua ống túi mật rất cao 50,4 - 82,5% Ngược lại, những tác giả Châu Á tỷ lệ lấy sỏi qua ống túi mật ít hơn

Việc nghiên cứu áp dụng PTNS soi điều trị sỏi đường mật chính đạt nhiều tiến bộ hơn, chỉ định đã được mở rộng hơn Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu có nhóm chứng để xác định ưu điểm PTNS điều trị sỏi đường mật chính

Do sỏi ở Âu Mỹ sỏi đường mật chủ yếu là sỏi thứ phát, sỏi OMC, kích thước nhỏ, số lượng ít, không có sỏi trong gan và kèm sỏi túi mật NSĐM trong mổ nhằm phát hiện sỏi, lấy sỏi hoặc tán sỏi

được thực hiện thường quy và gần như 100%TH PTNS đường mật có thực hiện nội soi Tuy nhiên, dụng cụ NSĐM có thể thực hiện bằng nội soi ống cứng, ống nội soi đường niệu, ống soi nội soi phế quản hoặc sử dụng ống soi mềm của ống soi chuyên dụng

1.7 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở Việt Nam

Năm 1999, bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh PTNS điều trị sỏi đường mật chính bằng kỹ thuật bơm hơi ổ bụng và lấy sỏi qua ống túi mật và mở OMC

Bảng 1.6 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính

ở Việt Nam Tác giả n Thành công (%) Biến chứng (%)

Về chỉ định có nhiều chỉ định khác nhau: Chỉ định sỏi mật mổ lại

có tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007) và Nguyễn Khắc Đức (2010) nhưng số lượng hai tác giả chỉ 15 TH; chỉ định sỏi mật ngoài gan được chỉ định bởi các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007), Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) Nguyễn Hoàng Bắc (2007) chỉ định cho sỏi OMC đơn thuần có kích thước sỏi ≥ 20mm, Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) chỉ yêu cầu đường kính sỏi, OMC 8-10mm là thực hiện được Chỉ định PTNS cho sỏi OMC đơn thuần, làm nội soi mật tụy ngược dòng thất bại

được 3 tác giả thực hiện nhưng số lượng ít Bên cạnh đó, Nguyễn Hoàng Bắc (2007) còn chỉ định cho sỏi trong gan với tỷ lệ 33,1% Đặc điểm kỹ thuật: Nguyễn Hoàng Bắc (2010) thực hiện lấy sỏi qua ống túi mật với số lượng 10 TH và qua mở OMC lấy sỏi, cắt gan điều trị sỏi trong gan Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) chỉ thực hiện mở OMC lấy sỏi cho sỏi đường mật ngoài gan Vấn đề khâu kín OMC, không dẫn lưu đường mật được cả 3 tác giả thực hiện.Về NSĐM trong mổ kết hợp PTNS: Trần Mạnh Hùng (2012) không thực hiện, Nguyễn Khắc Đức (2010), Nguyễn Hoàng Bắc(2007) không thực hiện được 100% TH do ống soi hỏng Đây là một trong những hạn chế chung của các nghiên cứu về phẫu thuật sỏi đường mật chính

Kết quả phẫu thuật khi tính gộp sỏi trong và ngoài gan, mổ lần đầu và mổ mật lại, lấy sỏi qua ống túi mật và qua mở OMC, dẫn lưu

và không dẫn lưu đường mật: PTNS điều trị sỏi đường mật chính có

tỷ lệ thành công thay đổi từ 86,5% đến 99,0% TH Tỷ lệ chuyển mổ

mở dao động từ 1% đến 13,5% Tai biến trong mổ 1,2 - 2,75% Biến chứng sau mổ 3,91 - 7,6%

1.8.2.2 Nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi

Việc lấy sỏi bằng dụng cụ dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên để xác định đã lấy sạch sỏi đường mật hay chưa rất khó khăn

Sử dụng kỹ thuật NSĐM ống mềm giúp khắc phục nhược điểm này NSĐM ống mềm PTNS có thể thực hiện nội soi qua ống túi mật hoặc qua chổ mở OMC

Năm 1991, Stoker M.E và CS thực hiện NSĐM ống mềm trong PTNS cho kết quả tốt

Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện NSĐM trong mổ cho 167/168 trường hợp (TH), kết quả phát hiện còn sỏi 53,6% TH sau khi đã lấy sỏi bằng dụng cụ

Năm 2010, Nguyễn Khắc Đức thực hiện NSĐM cho 15/128 TH

và số bệnh nhân này xác định đã sạch sỏi trong mổ thì sau mổ không

có sót sỏi ở nhóm này

NSĐM không chỉ chẩn đoán được sỏi sót mà còn giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn và sử dụng các biện pháp lấy sỏi như dùng rọ, tán sỏi, dụng cụ, bơm rửa nhằm hạ thấp tỷ lệ sót sỏi sau mổ Bên cạnh

đó, NSĐM như là một phương tiện giúp phẫu thuật viên trong mổ xác định đường mật sạch sỏi chưa, niêm mạc đường mật có viêm không, có hẹp đường mật không từ đó quyết định khâu kín OMC

Ở Việt Nam, đặc điểm sỏi mật khác các nước Âu Mỹ Vì vậy, tác giả chọn mở OMC lấy sỏi, không chọn lấy sỏi qua ống túi mật PTNS

có nhiều ưu điểm nhưng cần kết hợp NSĐM trong mổ làm tăng hiệu quả sạch sỏi Tuy nhiên, hiện nay còn ít nghiên cứu đánh giá phương pháp mở OMC lấy sỏi kết hợp NSĐM trong mổ điều trị sỏi đường mật chính Đây là một nhu cầu bức thiết, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân có sỏi đường mật chính được điều trị PTNS mở OMC lấy sỏi tại khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang thời gian từ năm 2014 đến năm

2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có sỏi đường mật chính bao gồm cả bệnh nhân có sỏi đường mật chính tái phát (mổ mật lại) được chẩn đoán xác định vị trí sỏi đường mật, kích thước sỏi và OMC bằng chụp cắt lớp vi tính trước mổ Chọn các TH sau:

+ Sỏi OMC đơn thuần: Chọn sỏi OMC có kích thước ≥ 20mm hoặc nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại

+ Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật

+ Sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan có hay không kèm theo sỏi túi mật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tuổi < 18 tuổi, BMI > 30

- Xác định trên chụp cắt lớp vi tính, sỏi OMC < 10 mm, chít hẹp đường mật

- Bệnh nhân có sỏi trong nang đường mật

- Sỏi trong gan đơn thuần, không có sỏi OMC

- Chống chỉ định PTNS: bệnh mạch vành, suy hố hấp, sốc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n ≥ Z2

(1- α/2)p(1-p)/d2 Mức tin cậy 95%, Z = 1,96

p: Tỷ lệ thành công của PTNS mở OMC lấy sỏi đường mật chính 86,5 - 97,7% [10], [14], [67] Chúng tôi chọn p = 0,95 (95%)

d = 0,05 (sai số tối thiểu cho phép)

Thay các giá trị vào công thức trên, số bệnh nhân cần có ít nhất 73 TH

2.2.4 Kỹ thuật

- Mê nội khí quản Tư thế bệnh nhân nằm ngửa

- Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải, người cầm camera đứng bên trái người bệnh

+ Tỷ lệ mổ mật lại hay mổ lần đầu

+ Tỷ lệ sỏi OMC đơn thuần

+ Tỷ lệ sỏi OMC kèm sỏi túi mật

+ Tỷ lệ sỏi OMC kèm sỏi trong gan

+ Tỷ lệ sỏi đường mật chính ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi và < 70 tuổi + Tỷ lệ nội soi mật tụy ngược dòng thất bại

So sánh giữa các nhóm về thời gian mổ, trung tiện, sử dụng giảm

đau, thời gian nằm viện và tỷ lệ sạch sỏi

2.2.7 Nghiên cứu trong mổ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi

*Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar

* Thăm dò ổ bụng :

+ Kích thước OMC

+ OMC có sỏi, không sỏi

+ Đánh giá túi mật: có viêm không? Có sỏi không?

+ Thăm dò cuống gan dính hay không dính

+ TH có sẹo mổ cũ: không dính, dính ít, dính nhiều ở thành bụng trước, vùng rốn gan

*Kỹ thuật mở OMC: mở dọc hay ngang, vị trí

*Cách lấy sỏi

Đánh giá thuận lợi, khó khăn của kỹ thuật, phương pháp lấy sỏi

*Kiểm tra sạch sỏi và lưu thông đường mật

NSĐM: có sót sỏi không? xử lý, kết quả?

* Đặt dẫn lưu đường mật: Đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín

*Cắt túi mật: Có cắt túi mật không

*Tai biến trong mổ: Chảy máu, thủng tá tràng

*Chuyển mổ mở: Tỷ lệ, nguyên nhân?

*Tính thời gian phẫu thuật

2.2.8 Nghiên cứu kết quả phẫu thuật

+ Thời gian nằm viện

+ Kết quả siêu âm kiểm tra sau mổ

+ Kết quả chụp X-quang qua ống Kehr

 Siêu âm sau mổ không phát hiện sỏi

 Chụp đường mật qua Kehr không phát hiện sỏi

+ Tái phát, ghi nhận thời gian tái phát sỏi

* Đánh giá kết quả chung của PTNS:

- Kết quả gần sau phẫu thuật:

+ Tốt: Bệnh nhân được kiểm tra đường mật sau mổ thấy hết sỏi + Trung bình: Bệnh nhân ổn định, kiểm tra đường mật còn sót sỏi Phải can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr hoặc nội soi can thiệp Có biến chứng (trừ nhiễm trùng vết mổ) nhưng điều trị nội khoa ổn định, không di chứng

+ Xấu: Xuất hiện biến chứng phải can thiệp mổ lại hoặc tử vong

- Kết quả xa sau mổ từ 6 tháng trở lên:

+ Tốt: Bệnh nhân khỏe mạnh trở lại công việc cũ, Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính không tái phát sỏi

+ Trung bình: Bệnh nhân không trở lại làm được công việc cũ Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính có tái phát sỏi nhưng chưa cần phẫu thuật lại hoặc chỉ nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi

+ Xấu: Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính có tái phát sỏi, chỉ định phẫu thuật lại, tử vong do bệnh liên quan đường mật

2.2.9 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu, các biến số được mã hóa và nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

* Tuổi và giới

- Tổng số bệnh nhân: 103 TH

- Giới: Nam 35/103 TH; Nữ 68/103 BN ; Tỷ lệ nữ/nam: 2/1

- Tuổi trung bình: 56,2 ± 14,9 (24 - 89) tuổi

* Tiền sử

Tiền sử phẫu thuật vùng bụng: 41/103 TH, chiếm 39,8%

3.2 Chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi

103 TH được phẫu thuật, 3 TH chuyển mổ mở Vì vậy, PTNS là

100 TH

Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật nội soi

Phương pháp phẫu thuật n = 100 Tỷ lệ (%)

Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr 54/100 54,0

Mở OMC lấy sỏi, cắt túi mật, dẫn lưu Kehr 46/100 46,0

+ Sỏi OMC đơn thuần: 25/100(25%) TH

+ Sỏi OMC, sỏi túi mật: 22/100(22%) TH

+ Sỏi OMC, sỏi trong gan: 53/100(53%) TH

- Sỏi ngoài gan: 47/100(47%) TH

- Sỏi OMC, sỏi trong gan: 53/100(53%) TH

3.2.2 Kỹ thuật, kết quả phẫu thuật nội soi

3.2.2.1 Nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi

- So sánh tỷ lệ còn sỏi phát hiện trong NSĐM nhóm sỏi trong gan (84,5%) cao hơn nhóm chỉ có sỏi ngoài gan (25,5%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000

*Xử lý sỏi sót trong mổ khi NSĐM phát hiện sỏi:

32/57(56,1%) TH có tán sỏi điện thủy lực trong mổ

* Kết quả xử lý sỏi còn được phát hiện bằng NSĐM trong mổ:

Bảng 3.24 Kết quả xử lý sỏi còn bằng nội soi đường mật

3.2.2.2 Thời gian mổ

Thời gian mổ trung bình: 139,3 ± 50,0 (55 - 275) phút

Thời gian phẫu thuật nhóm phẫu thuật lại kéo dài hơn nhóm phẫu thuật lần đầu và khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,0001 Thời gian phẫu thuật nhóm có sỏi trong ngoài gan và nhóm chỉ sỏi có sỏi ngoài gan khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Thời gian phẫu thuật nhóm có cắt túi mật và nhóm không có cắt túi mật khác nhau không ý nghĩa thống kê với p=0,467

Thời gian phẫu thuật nhóm có tán sỏi trong mổ và nhóm không

có tán sỏi trong mổ khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,001

3.2.2.3 Chuyển mổ mở

3/103 TH (2,9%) chuyển mổ mở

3.2.2.4 Tai biến trong mổ

4/103(3,9%) TH có tai biến trong mổ

3.2.2.5 Biến chứng sau mổ

4/100(4%) TH có biến chứng sau mổ:

+ 2(2%) TH đau bụng nhiều sau rút Kehr

+ 2(2%) TH nhiễm trùng vết mổ

3.2.2.6 Thời gian trung tiện

Trung bình: 1,6 ± 0,7(1- 4) ngày 93% trong 2 ngày đầu sau mổ

- Thời gian trung tiện giữa nhóm bệnh nhân < 70 tuổi và nhóm ≥

70 tuổi khác biệt không ý nghĩa thống kê với p = 1,000

- Thời gian trung tiện giữa nhóm mổ lần đầu và mổ mật lại khác nhau không ý nghĩa thống kế với p = 0,571

- Thời gian trung tiện giữa nhóm chỉ có sỏi ngoài gan và nhóm

có sỏi trong gan khác nhau không ý nghĩa thống kế với p = 0,964

- Thời gian trung tiện giữa nhóm tán sỏi và không có tán sỏi trong mổ không khác nhau ý nghĩa thống kê p = 0,650 theo t - test