Khảo sát tương tác thuốc trong điều trị lâm sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGÔ QUYỀN – TP... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGÔ QUYỀN – TP HẢI PHÒNG

THÁNG 6 NĂM 2017

TIỂU LUẬN

HẢI PHÒNG, NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

TIỂU LUẬN KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA NGÔ QUYỀN – TP HẢI PHÒNG

THÁNG 6 NĂM 2017

Người thực hiện :

ĐỖ TIẾN NGHỊ CHU THỊ HẰNG

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, chúng tôi xin chân thành cảm ơn cô Ngô Thị Thu Hằng đã

hướng dẫn chúng tôi trong đợt thực tập tại bệnh viện đa khoa Ngô Quyền từ ngày 05/06/2017 đến 30/06/2017.

Tiếp đến, chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến DSCK 1- Trần Thị

Thanh Phương- Trưởng khoa Dược bệnh viện ĐK Ngô Quyền, người đã

nhiệt tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi được học tập tại bệnh viện trong đợt thực tập này Đồng thời, chúng tôi cũng xin cảm ơn các anh chị trong khoa Dược, các bác sĩ, y tá và cán bộ nhân viên trong bệnh

viện, nhất là cô Trần Thị Liên đã luôn giúp đỡ và chỉ bảo cho chúng tôi,tạo

điều kiện để chúng tôi thu thập số liệu trong suốt quá trình học tập và triển khai đề tài tiểu luận.

Cuối cùng, chúng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình và bạn bè chúng tôi, những người đã luôn ở bên ủng hộ, khích lệ và động viên, giúp chúng tôi vượt qua những thử thách trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống.

Hải Phòng, ngày 28/06/2017

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 2

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc – thuốc 2

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc – thuốc 2

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc 3

1.1.4 Hậu quả của tương tác thuốc bất lợi 5

1.1.5 Kiểm soát tương tác 6

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8

2.1 Đối tượng nghiên cứu 8

2.2.Phương pháp nghiên cứu 8

2.2.1 Các chỉ tiêu cần khảo sát 8

2.2.2 Quy ước mức độ tương tác thuốc 8

2.2.3 Hướng xử lí tương tác thuốc 9

2.2.4 Xử lí số liệu 9

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 10

3.1 Kết quả 10

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng sử dụng thuốc 10

3.1.2 Khảo sát sự tương tác của các thuốc trong đơn thuốc 12

3.1.3 Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong điều trị lâm sàng 13

Chương 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 16

4.1 Kết luận 16

4.2 Kiến nghị 16

PHỤ LỤC Phiếu khảo sát tương tác thuốc trong đơn thuốc tại khoa Nội – bệnh viện đa khoa Ngô Quyền 17

Tài liệu thamkhảo 18

DANH MỤC BẢNG

1 Bảng 1.1 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 6

2 Bảng 2.1 Quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc 7

3 Bảng 3.1 Tuổi của bệnh nhân 10

4 Bảng 3.2 Phân bố giới của bệnh nhân 10

5 Bảng 3.3 Số lượng thuốc sử dụng của bệnh nhân 11

1 Hình 1.1 Phân loại tương tác thuốc 2

2 Hình 2.1 hướng dẫn xử lí tương tác thuốc 9

3 Hình 3.1 Biểu đồ thể hiện số đơn thuốc xuất hiện trong

được tầm quan trọng của vấn đề tương tác thuốc, cùng với sự phát triển của khoa học và y học, các cơ sở dữ liệu (CSDL) về tương tác ngày càng đa dạng,phong phú, tạo điều kiện thuận lợi cho các cán bộ và nhân viên y tế tiếp cận các nguồn CSDL khác nhau Song thực tế đó cũng đặt ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn và xử lý nguồn thông tin từ các CSDL khi có sự chênh lệch trong nhận định và đánh giá tương tác giữa các tài liệu này Hơn nữa, việc liệt kê tương tác thiếu tính chọn lọc đã dẫn tới thái độ tiêu cực của bác sĩ

về tương tác thuốc Bác sĩ có xu hướng bỏ qua cảnh báo tương tác được đưa

ra và điều này trở nên nguy hiểm nếu họ bỏ qua cả những cảnh báo nghiêm trọng

Tại khoa Nội của Bệnh viện đa khoa Ngô Quyền, mỗi ngày phải tiếp nhận

số lượng lớn bệnh nhân tới điều trị với nhiều loại bệnh lý mắc kèm Do đó, tương tác thuốc luôn luôn là vấn đề gặp phải trong điều trị

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài : Khảo sát tương tác thuốc trong điều trị lâm sàng tại khoa Nội- Bệnh viện

đa khoa Ngô Quyền- TP Hải Phòng tháng 6 năm 2017 với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tương tác thuốc trong điều trị lâm sàng tại khoa Nội- bệnh viện đa khoa Ngô Quyền- Tp Hải Phòng trong tháng 6 năm 2017

2 Đề xuất danh mục các tương tác thuốc cần chú ý và hướng xử lí các tương tác này

Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng khoa Nội có thể thiết kế các bảng cảnh báo tương tác dán tại khoa, đồng thời, chúng tôi cũng hy vọng các bác sĩ và nhân viên y tế sẽ tích cực đóng góp những ý kiến phản hồi và chia sẻ nhiều kinh nghiệm từ thực tiễn điều trị trên lâm sàng để danh mục tương tác và các biện pháp xử trí của chúng tôi xây dựng cho khoa được hoànthiện hơn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc-thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùngtrước đó

Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc –thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc Tuy nhiên, “tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau Ví dụ, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm, thuốc – thuốc sử dụng qua đường tiêm Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc-thuốc

Tương tác thuốc – thuốc có thể phân loại theo 2 cách:

Hình 1.1 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác dược lực

học

Tương tác thuốc vừa

có lợi vừa có hại

Dựa trên cơ chếtương tác

Dựa trên kết quảtương tác

Tương tác

thuốc-thuốc

1.1.2.1 Dựa trên kết quả của tương tác

• Tương tác thuốc bất lợi là hiện tượng khi phối hợp hai hay nhiều thuốc làm gia tăng độc tính hay làm giảm hoặc mất hiệu quả điều trị của từngthuốc Ví dụ phối hợp kháng sinh tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng antacid sẽ tạo phức hợp chelat dẫn tới mất hiệu quả điều trị của kháng sinh, phối hợp isoniazid và phenytoin làm tăng nồng độ và nguy cơ tăng độc tính của phenytoin

• Tương tác thuốc có lợi là hiện tượng phối hợp hai hay nhiều thuốc đemlại tác dụng hiệp đồng trong điều trị Ví dụ như phối hợp thuốc hạ huyết áp (nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm chẹn kênh canxi) với thuốc lợi tiểu để tăng tác dụng điều trị tăng huyết áp

• Tương tác thuốc cũng có thể vừa có lợi vừa có hại, ví dụ kết hợp

rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi) nhưng lại làm tăng nguy cơ gây viêm gan (có hại)

1.1.2.2 Dựa trên cơ chế tương tác

• Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, thường gặp khi phốihợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng ngoại ý tương tự nhauhoặc đối kháng lẫn nhau Các thuốc cùng cơ chế tác dụng sẽ có chung một kiểu tương tác dược lực học

• Tương tác dược động học là loại tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc, cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị Một tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng nguy hiểm Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác

* Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt :

Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới

1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; ngườicao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan, thận đồng thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốcdùng cho mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp trên thai nhi Bêncạnh đó, nữ giới, người béo phì, người suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc

* Những yếu tố di truyền:

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh

* Các thuốc có khoảng điều trị hẹp:

Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin),

carbamazepin, phenobarbital, insulin, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid), theophylin, heparin không phân đoạn, methotrexat, amiodaron, digoxin, thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin, simvastatin) là các thuốc có khoảng điều trị hẹp và có nguy cơ cao xảy ra tương tác

* Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc:

Nhiều tương tác thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do

đó, liều dùng và tính chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy

ra tương tác và hậu quả của tương tác đó

* Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng:

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy

cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi

*Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân:

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn

và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát

1.1.4 Hậu quả của tương tác thuốc bất lợi

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị Có những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị, người thầy thuốc vận dụng tương tác đó

để đem lại lợi ích cho bệnh nhân nhưng bên cạnh đó, có những tương tác gây

ra hậu quả nghiêm trọng, đó là những tương tác thuốc bất lợi Tương tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt

Xét về hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện được bệnh cảnh lâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính trên bệnh nhân Nghiêm trọng hơn tương tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm và thậm chí là dẫn đến tử vong.Bác sỹ điều trị phải đối mặt với trách nhiệm y khoa nếu hiệu quả điều trị của bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện trong đơn thuốc một tương tác đã được chứng minh

Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày hơn và tốn nhiều chi phí điều trị hơn

Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng không chỉ riêng bệnh nhân

1.1.5 Kiểm soát tương tác thuốc

1.1.5.1.Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Bảng 1.1: Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc STT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ

1 Tương tác thuốc và chú ýkhi chỉ định Sách Tiếng Việt

2 Drug Interaction Facts Sách Tiếng Anh

3 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng Anh

4 MIMS Drug Interactions Phần mềm Tiếng Anh

5 Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com) Phần mềm Tiếng Anh

6 Drug Interaction Checker (http://www.medscape.com) Phần mềm Tiếng Anh

1.1.5.2.Khuyến cáo kiểm soát tương tác thuốc

• Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể

• Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu, tham khảo

• Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau

• Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khả năng gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như những thuốc có khoảng điều trị hẹp

• Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng

• Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác

• Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gây tương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác

• Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng những phương pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều

• Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy

cơ xảy ra trên bệnh nhân

• Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không Chú ý, việc bắt đầu hoặc ngừng sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổinày

• Hướng dẫn cho bác sỹ và bệnh nhân về nguy cơ xảy ra tương tác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

• Số đơn thuốc: 50 đơn tại khoa Nội- Bệnh viện ĐK Ngô Quyền

• Thời gian: theo dõi trong 1 tuần (19/06– 23/06/2017) Lấy ngẫu nhiên mỗi ngày 10 đơn trong 5 ngày.

• Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc: Drugs.com; Medscape.com

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu

2.2.1 Các chỉ tiêu cần khảo sát

Khi tiến hành khảo sát 50 đơn thuốc tại khoa Nội- Bệnh viện đa khoa Ngô Quyền cần:

• Xác định các yếu tố nguy cơ và mức độ ảnh hưởng đến tương tác thuốc

• Thống kê các nhóm thuốc hay được sử dụng trong điều trị tại khoa Nội

• Xác định số đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc

• Xác định tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc

Từ đó, đề xuất danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong điều trị lâm sàng tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa Ngô Quyền

2.2.2 Quy ước mức độ tương tác thuốc

Chia làm 3 mức độ như sau:

Bảng 2.1: Quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc Mức độ Căn cứ đánh giá

Nhỏ Xuất hiện ở cả 2 CSDL ở mức nhỏ

Trung bình Xuất hiện trong cả 2 CSDL ở mức trung bình, hoặc 1

nhỏ + 1TBNghiêm trọng Tương tác chỉ xuất hiện trong 1 hoặc cả 2 CSDL với

mức cảnh báo cao nhất (nghiêm trọng)

2.2.3 Hướng xử lí tương tác thuốc

• Nhỏ, trung bình: thường xuyên lưu ý, theo dõi chặt chẽ

• Nghiêm trọng:

Kiểm soát tương tác

nghiêm trọng

Hình 2.1 Hướng dẫn xử lí tương tác thuốc

2.2.4 Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2007 để xử lý số liệu Mẫu

nghiên cứu được đại diện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD),

tỷ lệ phần trăm

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 Kết quả

Trong khoảng thời gian 1 tuần từ ngày 19 – 23/06/2017, nhóm nghiên cứu

đã thu thập được 50 đơn thuốc của bệnh nhân tại khoa Nội- Bệnh viện đa khoa Ngô Quyền Các đơn thuốc được khảo sát để phát hiện các tương tác

Hiệu chỉnh liều, theo dõi nghiêm ngặt các chỉ

số sinh hóa và lâm sàng của bệnh nhân

KhôngngChống chỉ định

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc

Những yếu tố thuộc về bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh chính, bệnh mắc kèm, số lượng thuốc sử dụng là những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xảy ra tương tác và hậu quả do tương tác gây ra Sau thời gian 1 tuần khảo sát, nhómnghiên cứu thu được kết quả như sau:

* Tuổi và giới tính bệnh nhân:

- Sau khi tiến hành khảo sát tuổi và giới tính của bệnh nhân, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.1: Tuổi của bệnh nhân

Tuổi bệnh nhân (Năm) 0-18 19-60 >60

 Từ kết quả trên ta thấy, có sự chênh lệch rõ rệt giữa các nhóm tuổi và

giới Độ tuổi của bệnh nhân chủ yếu trên 60 tuổi và nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới: nữ giới gấp 2,57 lần nam giới.