Đánh giá khuynh hướng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần đà nẵng năm 2016

Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá khuynh hướng xử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng năm 2016” với các mục tiê

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ những năm 1950 của thế kỷ XX việc điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt (TTPL) đã có nhiều thay đổi do sự xuất hiện của các thuốc an thần kinh (ATK)

Nếu như trước đây các bệnh nhân tâm thần phân liệt bị nuôi nhốt trong các bệnh viện, các nhà tù và bị cách ly hoàn thoàn với thế giới bên ngoài thì kể từ khi thuốc an thần kinh ra đời, họ có thể trở về cuộc sống tại gia đình và cộng đồng Bệnh viện chỉ là nơi lưu giữ bệnh nhân trong giai đoạn bệnh cấp tính

Hiệu quả điều trị của thuốc an thần kinh đối với tâm thần phân liệt là không cần bàn cãi nhưng chỉ định thuốc, liều lượng và sự phối hợp thuốc ở các quốc gia khác nhau cũng có nhiều khác biệt

Mặc dù có những đồng thuận về các nguyên tắc xử dụng thuốc ATK trong điều trị tâm thần phân liệt trên toàn thế giới, tuy nhiên vẫn có những khác biệt nhất định trong cách dùng thuốc như chọn thuốc, liều dùng, phối hợp thuốc, …ở các quốc gia, vùng lãnh thổ khác nhau

Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương đã có một số nghiên cứu về vấn

đề này

Tại Việt Nam hiện đang có một nghiên cứu khảo sát về vấn đề này, tuy nhiên chưa công bố kết quả

Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá khuynh hướng

xử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng năm 2016” với các mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá khuynh hướng sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng

2 Đưa ra các khuyến cáo từ các kết quả thu được

2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Thuốc an thần kinh (neuroleptic) hay còn được gọi là thuốc chống loạn thần (antipsychotic), là một nhóm thuốc được phát triển từ những năm 1950 để điều trị các rối loạn loạn thần mà trong đó chủ yếu là tâm thần phân liệt

Có hai nhóm thuốc ATK: nhóm ATK điển hình (typical) hay còn gọi là ATK thế hệ thứ nhất (first generation) và nhóm ATK không điển hình (atypical neuroleptic) hay còn gọi là ATK mới (được phát triển từ những năm 1990) Thuốc ATK mới khác thuốc ATK điển hình ở cấu trúc hóa học, do vậy mỗi nhóm sẽ tác dụng trên những nhóm receptor ưu tiên

Các ATK điển hình tác dụng đối vận trên receptor dopamine 2 (D2), theo

đó các thuốc này chẹn receptor D2 tại con đường dopamine của hệ viền, tác dụng này giải thích cho tác dụng chống loạn thần và các tác dụng phụ đặc trưng của nhóm ATK này (loạn động cấp, loạn trương lực cơ, bồn chồn bất an, loạn động muộn ,…)

Các ATK không điển hình tác dụng chủ yếu lên receptor D2 và receptor serotonin - 2A và tạo ra tác dụng điều trị cũng như tác dụng phụ liên quan tới cả hai nhóm receptor này [10] Các ATK không điển hình mặc dù có tác dụng đối vận lên receptor D2 để điều trị loạn thần, tuy nhiên vẫn không gây các tác dụng phụ như của ATK điển hình (hội chứng ngoại tháp, tăng prolactin máu) Giả thiết đưa ra là các thuốc này có tác dụng chặn receptor D2 trong một khoảng thời gian ngắn đủ để tạo tác dụng chống loạn thần nhưng không đủ dài để gây các tác dụng phụ điển hình của hệ dopamine

Các thuốc ATK hiệu quả tốt đối với các triệu chứng dương tính nhưng ít hiệu quả hơn với các triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt [7]

3

Bảng 1.1: Một số thuốc ATK đại diện cho hai nhóm

Các thuốc ATK điển hình Các thuốc ATK không điển hình

Tioridazine Hydrochloride Quetiapine

Vì có nhiều thuốc ATK được xử dụng trong điều trị TTPL, do vậy để thuận tiện cho các nghiên cứu khoa học liên quan đến thuốc ATK trong điều trị các trạng thái loạn thần, các nhà khoa học đã đồng thuận về khái niệm “liều tương đương”, theo đó liều tương đương của một thuốc chính là liều của thuốc

đó tạo hiệu quả điều trị tương đương 100 mg Chlorpromazine (CPZeq)

Bảng 1.2: Liều tương đương của một số ATK thường dùng

Thuốc Liều tương đương đồng

thuận (mg/ ngày)

Giới hạn có thể của giá trị tương đương theo y văn (mg/ ngày)

Những bệnh nhân được dùng từ 1000 mg CPZeq trở lên được quy ước là dùng liều cao (excessive dose)

Các thuốc ATK không điển hình mặc dù được cho là những thuốc ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc ATK cổ điển tuy nhiên thực sự không phải vậy Thuốc ATK không điển hình mới thực sự gây nhiều tác dụng phụ trên thể chất

4

như mù, cục máu đông gây tử vong, rối loạn nhịp tim, trụy tim, bất lực và rối loạn tình dục, rối loạn máu, các cơn co giật và khiếm khuyết khi sinh,…

Bảng 1.3: Sự đồng thuận của ADA/APA đối với một số tác dụng phụ trên

chuyển hóa của các ATK không điển hình

đường

Rối loạn chuyển hóa lipid

+ = tăng tác dụng; - = không có tác dụng; D = các kết quả chênh lệch; Nguồn: Diabetes care 2004; 27:596-601; J Clin Psychiatry, 2004; 65:267-272

Vai trò của ATK trong điều trị TTPL là vô cùng quan trọng Mặc dù có những nguyên tắc sử dụng ATK đã được đưa ra và được sự đồng thuận của các bác sĩ chuyên khoa tâm thần trên toàn thế giới nhưng trong thực tế tại mỗi nước, mỗi trung tâm lại có sự lựa chọn khuynh hướng xử dụng thuốc ATK khác nhau

Năm 2012, tác giả Hiroto Ito đã tổng hợp các nghiên cứu chỉ định thuốc chống loạn thần năm 2001, 2004 và 2008 ở Đông Á và nhận thấy các nước có khuynh hướng xử dụng đa trị liệu là Singapore, Nhật Bản, Hàn Quốc và Trung Quốc

Dùng liều cao lại thuộc về các nước Hàn Quốc, Nhật Bản và Hồng Kong Singapore lại là nơi dùng liều thấp ATK [3]

5

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 Đối tượng

Các bệnh nhân TTPL được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ICD – 10, đang điều trị nội/ ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng trong tháng 3 năm

2016

1.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang tại một thời điểm

Những bệnh nhân TTPL đang điều trị nội hoặc ngoại trú tại bệnh viện sẽ được các bác sĩ giải thích về nghiên cứu và mời tham gia Sau khi bệnh nhân đồng ý sẽ tiến hành ký cam kết

Thông tin được thu thập theo bảng số liệu đã được thống nhất

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel và SPSS

6

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1.1: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân Số (%) Tuổi TB P

< 0,05

Nhận xét: Trong 50 bệnh nhân, bệnh nhân nữ có 21 người (chiếm tỉ lệ 42 %)

Tuổi trung bình của bệnh nhân nữ là 38,7; của bệnh nhân nam là 39,5 (P < 0,05)

Bảng 3.1.2: Tuổi trung bình bệnh nhân nội và ngoại trú

> 0,05

Nhận xét: Có 33 bệnh nhân nội trú có (chiếm tỉ lệ 66 %) Tuổi trung bình

bệnh nhân nội trú là 37,7; của bệnh nhân ngoại trú là 42,0 (P > 0,05)

Bảng 3.1.3: Tiến triển bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân

Tiến triển bệnh

Tổng cộng (%) Thuyên giảm

hoàn toàn (%)

Còn triệu chứng

(%)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nội trú có 33 người (100 %) còn triệu chứng

Nhóm bệnh nhân ngoại trú có 14 người (82,3 %) thuyên giảm hoàn toàn, 3 bệnh nhân (17,7 %) còn triệu chứng

7

3.2 Một số vấn đề liên quan đến chỉ định thuốc của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.2.1: Tỉ lệ đơn trị liệu và đa trị liệu

Trị liệu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Cộng dồn

Nhận xét: Có 44 bệnh nhân (88 %) dùng đa trị liệu, trong khi chỉ có 6 bệnh

nhân (12 %) dùng đơn trị liệu

Bảng 3.2.2: Liều CPZeq trung bình của bệnh nhân nội và ngoại trú (mg)

< 0,05

Nhận xét: CPZeq trung bình của bệnh nhân nội trú là 466,5 mg; của bệnh

nhân ngoại trú là 223,5 mg; CPZeq trung bình của cả hai nhóm là 383,9 mg

Bảng 3.2.3: So sánh liều CPZeq trung bình của nhóm bệnh nhân ổn định và

nhóm bệnh nhân còn triệu chứng

Nhóm bệnh nhân Số lượng Liều CPZeq

(mg)

P

Không còn triệu chứng 14 182,1 (114,9)

< 0,01

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân còn triệu chứng được dùng liều CPZeq cao hơn

nhóm bệnh nhân không còn triệu chứng (P <0,01)

8

Bảng 3 2.4: Số bệnh nhân dùng liều cao ở bệnh nhân nội trú và ngoại trú

Bệnh nhân Số bệnh

nhân

Số bệnh nhân dùng

< 0,05

Nhận xét: Có 2 bệnh nhân (6%) được chỉ định thuốc ở liều cao

Bảng 3.2.5: CPZeq ở nhóm đơn trị liệu và nhóm đa trị liệu

P < 0,05

Nhận xét: Nhóm đơn trị liệu có CPZeq thấp hơn nhóm đa trị liệu

Bảng 3.2.6: BMI của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Có 6 bệnh nhân (12 %) bị tiền béo phì, 3 bệnh nhân (6 %) bị béo

phì độ I

Bảng 3.2.7: Số bệnh nhân được theo dõi điện tim khi dùng ATK

Bệnh nhân Theo dõi điện tim

Tổng cộng (%)

Có (%) Không (%)

9

Nhận xét: Trong số 33 bệnh nhân nội trú có 25 bệnh nhân (75,8 %) được

kiểm tra điện tim Trong số 17 bệnh nhân ngoại trú, không có bệnh nhân nào được kiểm tra điện tim

10

Chương IV BÀN LUẬN

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được điều trị nội/ ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng vào tháng 3 năm 2016

Độ tuổi bệnh nhân từ 22 đến 65, tuổi trung bình là 39,1 Sự khác biệt về tuổi ở hai nhóm bệnh nhân nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.1.1)

Bệnh nhân nội trú có 33 người (chiếm tỉ lệ 66 %) Tuổi trung bình bệnh nhân nội trú là 37,7; tuổi trung bình bệnh nhân ngoại trú là 42,0 Như vậy bệnh nhân ngoại trú có tuổi trung bình lớn hơn bệnh nhân nội trú (P > 0,05) Điều này

có thể giải thích do bệnh nhân ngoại trú đa số là những bệnh nhân đã bị bệnh nhiều năm và đang được điều trị, theo dõi ngoại trú tại bệnh viện (Bảng 3.1.2)

Qua Bảng 3.2.1, Chúng ta thấy tỉ lệ bệnh nhân TTPL dùng từ 2 loại ATK trở lên chiếm 88 % So sánh với các nước trong khu vực, trong một nghiên cứu năm 2012, tác giả Hiroto Ito đã nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân TTPL được dùng đa trị liệu năm 2008 ở các nước như sau: Trung Quốc 50,5 %, Hồng Kong 33,3 %, Nhật Bản 65,9 %, Hàn Quốc 46,9 % [3] Chung cho các nước ở Đông Á, một nghiên cứu của Kang Sim năm 2003 cho thấy tỉ lệ đa trị liệu tại các nước Đông

Á là 45,7 % [6]

Một nghiên cứu khác vào năm 2004 cho thấy khuynh hướng sử dụng ATK

ở các nước Đông và Nam Á: “một phần ba bệnh nhân được dùng ATK với liều

từ 300 – 599 mg tương đương chlorpromazine Liều trung bình cho toàn thể mẫu là 675,3 ± 645,1 mg tương đương chlorpromazine, Nhật bản là nước sử dụng liều cao hơn rõ rệt so với các nước khác (1033,8 ± 884,3 mg) Đối với đa trị liệu thì Singapore và Nhật Bản là hai nước có tỉ lệ dùng đa trị liệu cao nhất (72 % và 79 %), 95 % đa trị liệu ở Singapore là dùng ATK thế hệ thứ nhất trong

đó có các ATK chậm Việc dùng 3 thuốc ATK (thậm chí 8 thuốc ATK) là rất

11

phổ biến tại các bệnh viện ở Nhật Bản, thường là sự kết hợp ATK thế hệ thứ nhất

và thế hệ thứ hai (93,2 %) [7]

Mặc dù không thể so sánh với tỉ lệ sử dụng đa trị liệu ở các nước nhưng rõ ràng tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng các bác sĩ điều trị có khuynh hướng sử dụng đa trị liệu ở tỉ lệ cao (88 %)

Đa trị liệu có lợi thế là tác dụng trên nhiều hệ receptor khác nhau, giúp giải quyết được nhiều triệu chứng đích mà bác sĩ và bệnh nhân mong đợi

Tuy nhiên, do tác dụng trên nhiều hệ receptor nên đa trị liệu trong thời gian dài

có nguy cơ dẫn đến việc bệnh nhân bị nhiều tác dụng phụ hơn, bệnh nhân dễ bị quá liều thuốc và gia tăng nguy cơ tử vong

Hơn thế nữa, kết hợp nhiều hơn hai loại thuốc làm gia tăng các tương tác thuốc dẫn đến thậm chí tác dụng tiêu cực trên điều trị, điều này có thể dẫn đến tái phát nhiều hơn và bệnh nhân phải nhập viện nhiều hơn [2]

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng đa trị liệu cho bệnh nhân như bác sĩ không tuân thủ nguyên tắc sử dụng ATK, sự yêu cầu của đội ngũ chăm sóc, tình trạng bệnh của bệnh nhân, …[4]

Tuy nhiên, việc sử dụng đơn hay đa trị liệu cho bệnh nhân TTPL vẫn còn nhiều bàn cãi Một số nghiên cứu phân tích lớn (meta – analysis) so sánh đơn trị liệu và đa trị liệu ở bệnh nhân TTPL cho thấy đa trị liệu tốt hơn về phương diện hiệu quả điều trị và tuân thủ điều trị Điều này cho thấy đa trị liệu không phải luôn luôn là chống chỉ định [1]

Về liều thuốc ATK được chỉ định điều trị cho bệnh nhân TTPL tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng, Bảng 3.2.2 cho chúng ta thấy liều tương đương trung bình của bệnh nhân TTPL tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng đối với bệnh nhân nội trú là 466,5 mg chlorpromazine; đối với bệnh nhân ngoại trú là 223,5 mg chlorpromazine (P < 0,05) Kết quả này phù hợp với thực tế lâm sàng và diễn

12

biến của bệnh nhân, theo bảng 3.2.3 thì 100 % số bệnh nhân nội trú còn triệu chứng, có nghĩa phải dùng liều ATK cao hơn so với đa số bệnh nhân ngoại trú đã

ổn định và chỉ dùng liều ATK duy trì

Liều tương đương trung bình cho bệnh nhân của cả hai nhóm TTPL đang điều trị nội trú và nhóm bệnh nhân TTPL đang điều trị ngoại trú là 383,9 mg chlorpromazine

Tương tự như vậy, nhóm bệnh nhân còn triệu chứng dùng liều CPZeq cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân đã hết triệu chứng (Bảng 3.2.3)

Khi so sánh liều CPZeq trung bình của nhóm bệnh nhân được dùng đơn trị liệu và nhóm được dùng đa trị liệu (Bảng 3.2.5) chúng ta thấy liều CPZeq trung bình của nhóm bệnh nhân dùng đa trị liệu cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân dùng đơn trị liệu (P < 0,05) Điều này cho chúng ta thấy rằng nếu bệnh nhân được dùng đơn trị liệu thì liều trung bình ATK hằng ngày của bệnh nhân sẽ thấp

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 6 % số bệnh nhân dùng liều cao thuốc ATK và số bệnh nhân này đều là những bệnh nhân đang điều trị nội trú Đây là điều phù hợp vì những bệnh nhân này đều đang trong đợt điều trị cấp tính

Nghiên cứu của tác giả Hiroto Ito năm 2008 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân dùng liều ATK cao ở các nước Đông Á như sau: Trung Quốc 17,2 %, Hồng Kong 14,3

%, Nhật Bản 17,6 %, Hàn Quốc 34,4 %, Đài Loan 5,8 % [3]

Mặc dù không thể làm phép so sánh số liệu của nghiên cứu tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với số liệu của các quốc gia khác trong khu vực, tuy nhiên chúng tôi cũng có cảm nhận rằng tỉ lệ bệnh nhân dùng liều ATK cao tại bệnh viện là thấp Dường như các bác sĩ tại bệnh viện đã tuân thủ tốt một trong những nguyên tắc khi dùng thuốc ATK cho bệnh nhân TTPL là phải dùng liều thấp tăng

13

dần đến liều hiệu quả, sau đó duy trì để đạt hiệu quả tối ưu chứ không phải dùng liều ATK cao ngay từ đầu

Một trong những vấn đề gây trở ngại đối với bệnh nhân TTPL khi dùng thuốc lâu dài đó là tăng cân Qua Bảng 3.2.6 chúng ta thấy có tổng cộng 18 % bệnh nhân bị tiền béo phì và béo phì độ I

Cơ chế gây tăng cân hiện tại vẫn chưa rõ nhưng có một số giả thuyết sau:

Do các tác dụng êm dịu của ATK, do ATK gây khô miệng dẫn đến khát nước và bệnh nhân uống nước nhiều trong đó có loại nước giàu calorie, do cài đặt lại sự kiểm soát, do các chất dẫn truyền thần kinh: các thuốc làm tăng vận chuyển serotonine cho thấy gây tăng hấp thu carbonhydrate ở người và loài vật [5]

Một nghiên cứu tại Australia, bắc Mỹ và Châu Âu về vai trò của thuốc ATK đối với rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân TTPL cho thấy những bệnh nhân

bị thừa cân và béo phì chiếm 46% - 79 % [11]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ 18 % bệnh nhân bị tiền béo phì và béo phì độ I, không có bệnh nhân nào bị béo phì độ II hoặc độ III

Một nghiên cứu của các tác giả Malaysia được đăng năm 2008 cho thấy trong 63 bệnh nhân điều trị bằng ATK không điển hình có 45 (71 %) bệnh nhân

bị thừa cân hoặc béo phì [8]

Với mẫu nghiên cứu hiện có chúng ta không thể kết luận được tỉ lệ béo phì của bệnh nhân TTPL được điều trị bằng ATK tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng

là thấp hơn tỉ lệ này của nghiên cứu tại Malaysia Tuy nhiên con số 18% bệnh nhân bị tiền béo phì và béo phì độ I cũng đáng để chúng ta suy ngẫm

Toàn bộ 18 % bệnh nhân tiền béo phì và béo phì độ I ở đây đều được dùng

đa trị liệu trong đó chủ yếu là các thuốc ATK không điển hình trong đó có olanzapin, clozapin và risperidone