Khảo sát đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị liệu pháp kích hoạt hành vi nhóm trên phụ nữ bị trầm cảm

Do đó tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị liệu pháp kích hoạt hành vi nhóm trên phụ nữ bị trầm cảm” với 2 mục tiêu: 1.. Đánh giá

Người thực hiện : BSCKII Trần Thị Hải Vân

BSCKI Ngô Thị Nhị CNTL Ngô Hoàng Anh CNTL Truương Thị Hương Lan

Đà Nẵng, tháng 10 năm 2017

BADS : Behavior Activation for Depression Scale

(Thang kích hoạt hành vi cho trầm cảm)

BADS - SF : Behavior Activation for Depression Scale - Short Form

(Thang rút gọn kích hoạt hành vi cho trầm cảm)

BDI : Beck Depression Inventory (Bảng câu hỏi trầm cảm Beck)

CLCS : Chất lượng cuộc sống

GAD : General Anxiety Disorders (Rối loạn lo âu lan tỏa)

ICD-10 : International Classification of Diseases 10 th Edition (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)

LPKHHV : Liệu pháp kích hoạt hành vi

LPTL : Liệu pháp tâm lý

MDD : Major Depressive Disorder (Rối loạn trầm cảm nặng)

PHQ-9 : Patient Health Questionaire (Bảng câu hỏi sức khỏe số 9)

TC : Trầm cảm

TTPL : Tâm thần phân liệt

VVAF : Vietnam Veterans of American Foundation

(Quỹ Cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam)

SF-12 : Short Form-12

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM 3

1.1.1 Khái niệm chung của trầm cảm 3

1.1.2 Lịch sử bệnh trầm cảm 3

1.1.3 Vài nét về dịch tễ học lâm sàng 4

1.1.4 Bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM 6

1.2.1 Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 6

1.2.2 Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng 8

1.3 TRẦM CẢM Ở NỮ GIỚI 10

1.3.1 Các yếu tố sinh học 10

1.3.2 Các yếu tố tâm lý 11

1.3.3 Các yếu tố do Stress 11

1.3.4 Trầm cảm sau sinh 11

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM 12

1.4.1 Liệu pháp hóa dược 12

1.4.2 Liệu pháp tâm lý 14

1.4.3 Vật lý trị liệu 14

1.5 LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI 15

1.5.1 Tổng quan về liệu pháp kích hoạt hành vi 15

1.5.2 Chỉ định của liệu pháp kích hoạt hành vi 16

1.5.3 Tình hình nghiên cứu về liệu pháp kích hoạt hành vi trong nước và trên thế giới 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 18

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 19

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 19

2.2.4 Thời điểm đánh giá 21

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 21

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 22

Chương 3 KẾT QUẢ 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

3.2 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 26

3.2.1 Đánh giá các triệu chứng trầm cảm 26

3.2.2 Đánh giá mức độ lo âu và mối liên quan giữa trầm cảm và lo âu 27

3.2.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống và mối liên quan giữa trầm cảm với chất lượng cuộc sống 30

3.2.4 Đánh giá mức độ kích hoạt hành vi và sự liên quan giữa trầm cảm với mức độ kích hoạt hành vi 34

3.2.5 Đánh giá sự liên quan của các yếu tố lo âu, chất lượng cuộc sống và kích hoạt hành vi ở các bệnh nhân trầm cảm 36

3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 38

3.3.1 Đánh giá chung của hai nhóm 38

3.3.2 Đánh giá sự thay đổi mức độ trầm cảm sau khi can thiệp: 39

3.3.3 Đánh giá sự thay đổi mức độ lo âu sau can thiệp 42

3.3.4 Thay đổi chất lượng sống của bệnh nhân sau can thiệp 43

3.3.5 Thay đổi điểm kích hoạt hành vi trong quá trình can thiệp 45

3.3.6 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 51

4.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân phụ nữ trầm cảm theo lứa tuổi 51

4.1.2 Phân bố trình độ học vấn của các bệnh nhân 51

4.1.3 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 52

4.1.4 Phân bố tình trạng hôn nhân của bệnh nhân 52

4.1.5 Phân bố mức độ thu nhập của bệnh nhân 53

4.1.6 Phân bố mức độ thu nhập bình quân đầu người 53

4.2 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

4.2.1 Đánh giá các triệu chứng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu 53

4.2.2 Đánh giá mức độ lo âu và mối liên quan giữa trầm cảm và lo âu 54

4.2.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống và mối liên quan giữa trầm cảm với chất lượng cuộc sống 56

4.2.4 Đánh giá mức độ kích hoạt hành vi và sự liên quan giữa trầm cảm với mức độ kích hoạt hành vi 60

4.2.5 Đánh giá sự liên quan của các yếu tố lo âu, chất lượng cuộc sống và kích hoạt hành vi ở các bệnh nhân trầm cảm 61

4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 63

4.3.1 Đánh giá trầm cảm sau can thiệp của hai nhóm nghiên cứu 63

4.3.2 Đánh giá sự thay đổi mức độ lo âu sau can thiệp 64

4.3.3 Thay đổi chất lượng sống của bệnh nhân sau can thiệp 65

4.3.4 Thay đổi điểm kích hoạt hành vi trong quá trình can thiệp 67

4.3.5 Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 68

4.3.6 Mối tương quan của sự thay đổi các điểm trầm cảm, lo âu, kích hoạt hành vi và chất lượng cuộc sống 69

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm của các bệnh nhân 26

Bảng 3.2 Điểm trung bình của các triệu chứng trầm cảm theo bảng PHQ-9 26

Bảng 3.3 Tương quan giữa tổng điểm PHQ-9 và điểm của từng triệu chứng 27

Bảng 3.4 Điểm trung bình PHQ-9 và GAD 27

Bảng 3.5 Tỷ lệ mức độ gây khó khăn của các triệu chứng trầm cảm và điểm trung bình của PHQ-9 ở các mức độ khó khăn 28

Bảng 3.6 Sự tương quan giữa các triệu chứng trầm cảm theo PHQ-9 với lo âu theo GAD 29

Bảng 3.7 Các chỉ số của phương trình tương quan giữa tổng điểm SF-12 với tổng điểm PHQ-9 và mức độ khó khăn của triệu chứng trầm cảm đến chức năng 34

Bảng 3.8 Điểm trung bình BADS và các tiểu mục 34

Bảng 3.9 Các chỉ số của phương trình tương quan giữa tổng điểm BADS với tổng điểm PHQ-9 và mức độ ảnh hưởng của triệu chứng trầm cảm đến chức năng 35

Bảng 3.10 Sự tương quan giữa các triệu chứng trầm cảm theo PHQ-9 với BADS 35

Bảng 3.11 Điểm trung bình của PHQ-9, GAD-7, SF-12, BADS 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ mức độ trầm cảm của hai nhóm tại các thời điểm 39

Bảng 3.13 Thay đổi điểm PHQ-9 qua các thời điểm của hai nhóm 41

Bảng 3.14 Thay đổi điểm của từng triệu chứng trong PHQ-9 giữa thời điểm T0 và T1 của hai nhóm 41

Bảng 3.15 Sự thay đổi điểm GAD tại các thời điểm của hai nhóm 43

Bảng 3.16 Thay đổi điểm SF-12 qua các thời điểm của hai nhóm 44

Bảng 3.17 Thay đổi điểm phân nhóm liên quan đến sức khỏe thể chất trong SF-12 qua các thời điểm của hai nhóm 44

Bảng 3.19 Thay đổi điểm BADS qua các thời điểm của hai nhóm 46Bảng 3.20 Thay đổi điểm kích thích trong BADS qua các thời điểm của

hai nhóm 46Bảng 3.21 Thay đổi điểm PHQ-9 ở thời điểm T0 và T1 theo các mức độ

văn hóa của bệnh nhân ở hai nhóm 47Bảng 3.22 Thay đổi điểm PHQ-9 ở thời điểm T0 và T1 theo các nhóm

tuổi của bệnh nhân ở hai nhóm 48Bảng 3.23 Thay đổi điểm SF-12 ở thời điểm T0 và T1 theo các mức độ

văn hóa của bệnh nhân ở hai nhóm 48Bảng 3.24 Thay đổi điểm SF-12 ở thời điểm T0 và T1 theo các nhóm tuổi

của bệnh nhân ở hai nhóm 49Bảng 3.25 Sự tương quan giữa điểm GAD theo điểm PHQ-9 tại thời điểm

T1 của hai nhóm 49Bảng 3.26 Sự tương quan giữa điểm BADS theo điểm PHQ-9 tại thời

điểm T1 của hai nhóm 50Bảng 3.27 Sự tương quan giữa điểm SF-12 theo điểm PHQ-9 tại thời

điểm T1 của hai nhóm 50

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phụ nữ trầm cảm theo lứa tuổi 23

Biểu đồ 3.2 Phân bố trình độ học vấn của các bệnh nhân 23

Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 24

Biểu đồ 3.4 Phân bố tình trạng hôn nhân của bệnh nhân 24

Biểu đồ 3.5 Phân bố mức độ thu nhập của bệnh nhân 25

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa mức độ trầm cảm và lo âu thông qua điểm PHQ-9 và GAD-7 28

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các mức độ tự đánh giá sức khoẻ bản thân của các bệnh nhân trầm cảm trong SF-12 30

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ mức độ hạn chế các công việc nhẹ và nặng do vấn đề sức khoẻ thể chất của các bệnh nhân trầm cảm theo SF-12 30

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ mức độ đau nhức ảnh hưởng đến công việc của các bệnh nhân trầm cảm theo SF-12 31

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ vấn đề cảm xúc ảnh hưởng đến việc hoàn thành công việc 32

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ mức độ cảm thấy tràn trề sinh lực theo SF-12 32

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ mức độ ảnh hưởng hoạt động xã hội theo SF-12 33

Biểu đồ 3.13 Tương quan giữa điểm SF-12 với tổng điểm của PHQ-9 33

Biểu đồ 3.14 Tương quan giữa điểm SF-12 và GAD 36

Biểu đồ 3.15 Tương quan giữa điểm SF-12 và BADS 37

Biểu đồ 3.16 Tóm tắt các mối tương quan giữa điểm PHQ-9, GAD, BADS và SF-12 37

Biểu đồ 3.17 Số lượng bệnh nhân của hai nhóm tại các thời điểm 38

Biểu đồ 3.18 Sự thay đổi tổng điểm PHQ-9 tại 3 thời điểm 40

Biểu đồ 3.19 Thay đổi tổng điểm GAD tại các thời điểm 42

Biểu đồ 3.20 Thay đổi tổng điểm SF-12 tại các thời điểm 43

Biểu đồ 3.21 Thay đổi tổng điểm BADS tại các thời điểm 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một rối loạn tâm thần tương đối phổ biến và ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên khắp thế giới Trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ thời thơ ấu đến tuổi già và gây ra tổn hại to lớn cho xã hội, vì rối loạn này có thể gây ra nỗi đau khổ nghiêm trọng, phá hoại cuộc sống bình thường và nếu không điều trị ki ̣p thời có thể dẫn đến tử vong do tự sát hoặc suy kiệt trong những trường hợp nặng

Những rối loạn đặc trưng của trầm cảm là biểu hiện khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú, cảm giác tội lỗi, tự đánh giá thấp bản thân, rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống, cảm thấy mệt mỏi và giảm tập trung Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu khoảng 5% dân số, đây

là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng nghề nghiệp xã hội ở bệnh nhân và đứng hàng thứ 2 chỉ sau các bệnh lý tim mạch vào năm 2020 Trầm cảm có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, người trưởng thành cũng như người cao tuổi Tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ cao hơn nam giới và tỷ lệ này khoảng 2:1 [8] Vào năm

2012 trầm cảm được coi là nguyên nhân thứ ba trong gánh nặng bệnh tật và dự đoán sẽ là nguyên nhân hàng đầu vào năm 2030 [98] Các quốc gia thu nhập cao trung bình là 28,1% và quốc gia thu nhập thấp trung bình là 19,8% trong cộng đồng có trải nghiệm trầm cảm trong đời Các quốc gia có tỷ lệ trầm cảm cao nhất là ở Ấn độ (36%), Pháp, Hà Lan, Hoa Kỳ có trên 30% Ở Hoa Kỳ 6,6% dân số có nguy cơ mắc bệnh này trong 12 tháng qua 12% phụ nữ Hoa

Kỳ có biểu hiện trầm cảm vào một thời điểm nào đó trong đời Cứ mười phụ

nữ thì có một người bị trầm cảm vào các tuần sau khi sinh 80% bệnh nhân trầm cảm không được nhận bất kỳ điều trị trầm cảm nào [37]

Để điều trị trầm cảm có nhiều liệu pháp khác nhau: hóa trị liệu, tâm lý trị liệu, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu Trong đó phổ biến và thông dụng nhất là hóa trị liệu và tâm lý trị liệu

Liệu pháp kích hoạt hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức và là một liệu pháp đơn giản, có lợi về thời gian, tiết kiệm chi phí trong trị liệu trầm cảm Đây là liệu pháp đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cứ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm

Trong thời gian 2010-2015, Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng đã tiến hành thực hiện liệu pháp kích hoạt hành vi Một trong những mặt bất lợi của liệu pháp tâm lý cá nhân này, đó là thời gian để thực hiện liệu pháp quá nhiều Liệu pháp tâm lý kích hoạt hành vi nhóm là một liệu pháp giúp cho bệnh nhân trong quá trình điều trị chia sẻ được trải nghiệm với thành viên tham gia , đồng thời làm giảm thời gian can thiệp Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào

đánh giá được hiệu quả của liệu pháp này Do đó tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị liệu pháp kích hoạt hành vi nhóm trên phụ nữ bị trầm cảm” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của rối loạn trầm cảm trên phụ nữ bị trầm cảm tại thành phố Đà Nẵng

2 Đánh giá hiệu quả của việc kết hợp điều trị liệu pháp kích hoạt hành vi nhóm với thuốc chống trầm cảm ở các đối tượng nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.1.1 Khái niệm chung của trầm cảm

Rất nhiều người dùng từ “trầm cảm” để mô tả cảm giác buồn hoặc mất mát Những cảm giác này thường qua đi sau vài giờ hoặc vài ngày Trong giai đoạn đó, mọi người vẫn có thể giải quyết mọi việc bình thường Y học định nghĩa trầm cảm khác với cảm giác buồn nhất thời Trầm cảm là một chứng rối loạn, trong đó cảm giác buồn diễn ra rất mạnh và kéo dài, có thể ảnh hưởng đến công việc, gia đình và cuộc sống xã hội của con người [16] Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứng của rối loạn khí sắc

Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu

kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác phong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động, thích ứng với xã hội và xung quanh

Về lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiều hơn, vì các rối loạn này có bệnh sinh phức tạp hơn và điều trị khó hơn so với rối loạn hưng cảm

1.1.2 Lịch sử bệnh trầm cảm

Trầm cảm hay trầm uất là thuật ngữ được Hyppocrate dùng trong học thuyết thể dịch của ông Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinel mô tả trầm uất là một trong 4 loại loạn thần Sau đó Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận trầm cảm mà ông gọi là lypemanie (cơn buồn rầu) và đi sâu nghiên cứu các yếu tố bệnh căn, bác bỏ thuyết thể dịch

Thế kỷ XIX người ta đã mô tả lâm sàng rõ ràng hơn trong các bệnh: Loạn thần có hai thể (Baillarger, 1854), loạn thần tuần hoàn (Falret J.P, 1854)

và loạn thần hưng trầm cảm (Kraepelin, 1899) Kraepelin cũng đã tách ra bệnh trầm cảm thoái triển thành một bệnh riêng Các tác giả cổ điển muốn nhấn mạnh các yếu tố nội sinh, thể tạng, di truyền, sinh học… Song nhiều trạng thái trầm cảm còn phát sinh do các yếu tố ngoại sinh (thực tổn hay tâm lý)

1.1.3 Vài nét về dịch tễ học lâm sàng

Rối loạn trầm cảm là một trong những nguyên nhân hàng đầu trong nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 1990 và 2000 Tỷ lệ trầm cảm suốt cuộc đời từ khảo sát dựa vào cộng đồng là từ 4,9% đến 17,1% Ở Pháp 16,4%, Hoa Kỳ 5,2%, Đài Loan 1,5%, Hàn Quốc 2,9% [78] Tại Malaysia, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trong cơ sở chăm sóc người lớn tại cộng đồng báo cáo tỷ lệ trầm cảm là 5,8% Nghiên cứu dọc gợi ý rằng khoảng 80% người có trải nghiệm giai đoạn trầm cảm sẽ có tối thiểu bị lại một cơn trầm cảm trong cuộc đời và xấp xỉ 12% bệnh nhân bị trầm cảm sẽ tiến triển mạn tính [33]

Trong nhiều quốc gia, văn hóa và dân tộc, phụ nữ bị trầm cảm gấp đôi nam giới Trầm cảm là rối loạn tương đối phổ biến ở nữ, tỷ lệ trầm cảm suốt cuộc đời ở nữ giới là 21,3% trong khi đó ở nam giới là 12,7% [24]

1.1.4 Bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm

1.1.4.1 Các giả thuyết về sinh học

- Các giả thuyết về di truyền

Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gen di truyền, thay đổi monoamin trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần kinh Các giả thuyết hiện đại căn cứ vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh Có một bằng chứng khác đó là một người có người thân thế hệ thứ nhất bị trầm cảm thì có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình thường 1,5 đến 3% [5]

- Các giả thuyết về monoamin

Theo giả thuyết này, người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não, các tổn thương này

là nguyên nhân gây ra các rối loạn trầm cảm Giả thuyết về monoamin có nguồn gốc từ sự quan sát reserpine, chất làm giảm monoamin của não, gây ra các rối loạn trầm cảm, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm thể đặc biệt và thay đổi các thụ cảm thể nói chung

1.1.4.2 Giả thuyết về rối loạn nội tiết

Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận với các biểu hiện sau:

Tăng tiết hormone adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh Cushing và cũng hay gặp trong rối loạn trầm cảm Sử dụng steroid ngoại sinh có thể gây

ra rối loạn trầm cảm

1.1.4.3 Các giả thuyết về tâm lý - xã hội

- Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn định, cảm xúc chu kỳ, lo âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm

Khi các yếu tố di truyền, sinh học và các sang chấn trong cuộc sống đi cùng với nhau sẽ gây nên trầm cảm Stress có các hậu quả sinh lý riêng của

nó Nó khởi đầu cho một chuỗi các phản ứng hóa học và các đáp ứng trong cơ thể Nếu stress chỉ xảy ra trong một giai đoạn ngắn, cơ thể sẽ quay trở lại bình thường Nhưng khi stress kéo dài và bệnh nhân mắc kẹt trong stress đó thì não

sẽ bị tổn thương [5]

Bệnh nhân trầm cảm thường có stress trước cơn trầm cảm, đặc biệt là dạng trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng Tuy nhiên cũng có thể gặp stress trong

bê ̣nh nhân trầm cảm nặng

1.1.4.4 Các giả thuyết về tổn thương thực thể

Để có thể chẩn đoán chúng ta cần dựa vào:

- Kết quả thăm khám về thần kinh, nội khoa… và các xét nghiệm đặc hiệu

- Kết quả chẩn đoán xác định của các chuyên khoa liên quan

- Chú ý trầm cảm do các chất ma túy và các chất hướng thần

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.2.1 Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10

1.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

- Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

- Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm

+ Ăn ít ngon miệng

- Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ

+ Giảm cảm giác ngon miệng

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước)

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ

- Các triệu chứng loạn thần

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo dõi, bị hại)

1.2.1.2 Phân theo mức độ các triệu chứng lâm sàng

- Giai đoạn trầm cảm nhẹ

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi ảnh hưởng đến công việc hằng ngày và hoạt động xã hội Ít nhất phải có 2 trong số những triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở trên để chẩn đoán xác định Thời gian xuất hiện tối thiểu là khoảng 2 tuần liên tiếp, không có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ

- Giai đoạn trầm cảm vừa

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải

- Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần

Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy

vô dụng hoặc thấy có tội lỗi, nếu trầm trọng thì có hành vi tự sát

Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác

- Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần

Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng,

ảo giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm

1.2.2 Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

1.2.2.1 Các biểu hiện lâm sàng của trầm cảm

Biểu hiện lâm sàng của trầm cảm rất đa dạng Nó phụ thuộc nhiều yếu

tố khác nhau như mức độ trầm cảm, lứa tuổi, giới, các nền văn hóa, các bệnh

cơ thể hoặc tâm thần phối hợp

Một nghiên cứu về các than phiền chính ở các bệnh nhân trầm cảm mức

độ nhẹ cho thấy triệu chứng phổ biến nhất đó là mất ngủ, sau đó là các triệu chứng cơ thể như mệt mỏi, nặng đầu, đau đầu, đau bụng, cứng vai, đau lưng, không thích ăn, khó chịu trong bụng, táo bón, chóng mặt và đánh trống ngực, các triệu chứng này phổ biến hơn các triệu chứng trầm cảm [46]

Biểu hiện lâm sàng của trầm cảm khác nhau ở các độ tuổi khác nhau Trong tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm của DSM-5, tiêu chuẩn 1 được ghi nhận: Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày, hầu như mỗi ngày được khai báo bởi bệnh nhân (ví dụ: cảm thấy buồn hay trống rỗng, tuyệt vọng) hoặc thông qua quan sát của người khác (ví dụ: khóc) Chú ý: ở trẻ em và thanh thiếu niên có thể biểu lộ việc dễ bực tức Các triệu chứng trầm cảm của người lớn tuổi khác với người trẻ Ví dụ người lớn tuổi ít có các biểu hiện về cảm xúc như loạn cảm xúc, cảm thấy vô giá trị và cảm giác tội lỗi, mà chủ yếu là các triệu chứng thay đổi nhận thức, các triệu chứng cơ thể như rối loạn giấc ngủ, kích động và giảm toàn bộ hứng thú [45] Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân nam rối loạn trầm cảm khởi phát sau 40 tuổi tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, Đinh Văn Đoan nhận xét: các triệu chứng chủ yếu là mất thích thú và mất ngủ (96,8%), cáu kỉnh và mệt mỏi (93,7% - 90,6%), khó tập trung chú ý (65,6%) [4]

1.2.2.2 Các biểu hiện triệu chứng cơ thể trong trầm cảm

Các biểu hiện lâm sàng được xác định và nghiên cứu nhiều tại các nước phương Tây Nền văn hóa phương Đông và phương Tây có sự khác biệt trên nhiều lĩnh vực Tại các nước phương Tây, mọi người thường chú ý đến các cảm xúc tích cực và tự đánh giá tốt về bản thân Khi bị trầm cảm, triệu chứng quan trọng nhất đó là mất hứng thú với các công việc ưa thích trước đây và lòng tự trọng giảm Khi xem xét con người trên phương diện cá nhân, đó là con người độc lập và có quyền quyết định cho bản thân và trầm cảm là biểu hiện của rối loạn hướng nội Tuy nhiên ở các nước phương Đông con người được xem là “mối phụ thuộc lẫn nhau”, do đó trầm cảm là rối loạn mối quan hệ giữa người và người, và biểu hiện lâm sàng chủ yếu là thu mình và thất bại trong mối quan hệ với người khác Tại các nước phương Đông người ta nhận thấy các biểu hiện triệu chứng cơ thể xuất hiện nhiều hơn ở các nước phương Tây

1.2.2.3 Trầm cảm và lo âu

Sự giống nhau nhiều giữa rối loạn lo âu lan tỏa và các rối loạn khí sắc đã khiến một số nhà nghiên cứu kết luận rằng rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện một biến thể của trầm cảm hoặc là triệu chứng báo hiệu trước của trầm cảm [11] Trong một nghiên cứu của Hiller, một mẫu gồm 150 bệnh nhân có trầm cảm và

lo âu, người ta nhận thấy rằng nếu quan niệm sự chồng lấp hai biểu hiện này khi chỉ cần có một triệu chứng giống nhau thì tỷ lệ chồng lấp là 52% Ngược lại, nếu chồng lấp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán thì tỷ lệ là 28,7% [27]

1.2.2.4 Chất lượng sống của bệnh nhân trầm cảm

Theo Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2012 trầm cảm là nguyên nhân thứ ba trong gánh nặng bệnh tật và sẽ là nguyên nhân hàng đầu vào năm

2030 Điều đó thể hiện trầm cảm ảnh hưởng rất nặng nề đến cuộc sống của bệnh nhân Để chẩn đoán trầm cảm cần phải đáp ứng tiêu chuẩn ảnh hưởng của triệu chứng trầm cảm đến cuộc sống gia đình, công việc/học tập và xã hội Người ta cho rằng trầm cảm có ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của

người bị bệnh Chất lượng sống là một khái niệm tương đối rộng nó thường bao gồm các đánh giá chủ quan về các nét tích cực và tiêu cực của cuộc sống [37] Theo một nghiên cứu của Mỹ, điểm trung bình của các tiểu mục về chất lượng sống đều thấp hơn so với chuẩn, đặc biệt điểm về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe tâm thần có chỉ số thấp nhất (37,30) [50]

1.3 TRẦM CẢM Ở NỮ GIỚI

Nghiên cứu tại cộng đồng cho thấy bắt đầu sau 13 tuổi, trẻ em nữ bị trầm cảm nhiều hơn trẻ nam Một nghiên cứu cho thấy cả trẻ em nữ và nam tỷ lệ trầm cảm đều tăng ở lứa tuổi 15-18 (từ 3% tăng đến 17%), tuy nhiên ở trẻ em

nữ tăng nhiều hơn trẻ em nam (nữ: 4% tăng đến 23%; nam 1% đến 11%) [47]

Theo nghiên cứu của Hoeksema S.N thì không có sự khác biệt về giới tính trong tỷ lệ trầm cảm của ở trẻ em dưới 15 tuổi; nhưng sau độ tuổi này thì

tỷ lệ trầm cảm ở nữ giới có khả năng gấp đôi ở nam giới [23]

* Nguyên nhân

1.3.1 Các yếu tố sinh học

Dường như có mối liên kết quan trọng giữa các thay đổi cảm xúc với

các sự kiện sức khỏe sinh sản Sự khác biệt giới tính về tỷ lệ trầm cảm xuất phát từ khi trẻ em nữ đi vào giai đoạn dậy thì và duy trì mức độ cao qua các năm chăm sóc con cái và đến cuối tuổi trung niên Các yếu tố hormon đóng một vai trò quan trọng trong rối loạn cảm xúc ở phụ nữ 20-40% phụ nữ hành kinh có thay đổi hành vi và cảm xúc trước khi có kinh nguyệt Xấp xỉ 2-10% phụ nữ có rối loạn loạn khí sắc trước khi có kinh, một dạng nặng nề của hội chứng trước kinh nguyệt, nó được đặc trưng bởi thay đổi hành vi và cảm xúc nặng nề Hơn 10-15% phụ nữ có biểu hiện trầm cảm trong khi có thai hoặc sau khi sinh Có một sự gia tăng trầm cảm trong giai đoạn trước khi mãn kinh,

nhưng sau khi mãn kinh không có tình trạng này

1.3.2 Các yếu tố tâm lý

Các yếu tố tâm lý có thể làm cho tỷ lệ phụ nữ bị trầm cảm cao hơn nam giới là stress tại công việc và trách nhiệm gia đình, lạm dụng tình dục và cơ thể, thiếu các hỗ trợ xã hội, trải nghiệm sang chấn trong cuộc sống và sự nghèo đói

Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về giới tính trong lạm dụng tình dục

về cơ thể hoặc tình cảm đối với trẻ em Trong một mẫu nghiên cứu người trưởng thành trong lâm sàng, 17% người lớn bị trầm cảm có lạm dụng tình dục trong giai đoạn niên thiếu, và 87% trong những người bị lạm dụng tình dục ở giai đoạn niên thiếu bị trầm cảm này là phụ nữ [22]

1.3.3 Các yếu tố do Stress

Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ thường đề cập đến sang chấn nhiều hơn nam giới Phụ nữ có xu hướng chăm sóc người khác và dành nhiều thời gian cho công việc gia đình, nuôi dạy con và chăm sóc người lớn tuổi Tất cả các điều này là các stress dễ gây trầm cảm cho phụ nữ Một loại stress khác

đó là sự nghèo đói Trong thực tế, qua điều tra của Gourounti Kleanthi, tỷ lệ phụ nữ trong diện nghèo đói và trình độ học vấn thấp thì có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn [30]

Thuốc chống trầm cảm (antidepressant) được khám phá trong thập niên

1950 và qua nhiều năm nghiên cứu và ứng dụng trong y học, trở thành một trong những loại thuốc thông dụng nhất hiện nay Thuốc chống trầm cảm được sử dụng để điều trị rối loạn trầm cảm và một số bệnh khác như: loạn khí sắc, lo âu, rối loạn ám ảnh cưỡng bức, rối loạn ăn uống, đau mãn tính, đau dây thần kinh, rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD), lạm dụng chất và rối loạn giấc ngủ Chúng có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc đa trị liệu

+ Một số loại thuốc chính: Izocarboxazid, Fenelzin, Tranylcypromin

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có sự tác động giống nhau trên tất cả các thụ cảm thể serotoninergic , noradrenergic, dopaminergic, muscarinic, histaminergic Điều này giải thích vì sao thuốc có tác du ̣ng chống trầm cảm

và nhiều tác dụng phụ

- Thuốc chống trầm cảm 4 vòng

Thuốc có cơ chế tác dụng là ức chế tái thu nhận NA và 5-HT

Một số thuốc chống trầm cảm 4 vòng chính: Maprotiline (Ludiomil), Mianserine (Miabene, Lerivon Athymil)

- Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI)

Là thuốc chống trầm cảm mới tác động biệt định lên một hệ dẫn truyền serotoninergic

+ Ưu điểm:

* Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, không có tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng hoặc IMAO

* An toàn hơn trong trường hợp quá liều và dung nạp tốt hơn

- Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin phổ biên nhất là: Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, Citalopram…

- Thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong đề tài: Amitriptyline Amitriptyline là thuốc chống trầm cảm ba vòng được tổng hợp từ năm

1960 và được sử dụng vào năm 1961 tại Hoa Kỳ, nhưng đến nay vẫn được sử dụng trong điều trị và cũng được xem như một thuốc so sánh khi nghiên cứu hiệu quả của các thuốc mới

+ Dược lý học và cơ chế tác dụng

Amitriptyline là thuốc chống trầm cảm ba vòng, làm giảm lo âu và có tác dụng an thần Cơ chế tác dụng của Amitriptyline là ức chế tái thu nhận các monoamin như serotonin và noradrenalin ở các nơron monoaminergic Tác dụng tái thu nhận noradrenalin được coi là có liên quan đến tác dụng chống trầm cảm của thuốc Amitriptyline cũng có tác dụng kháng cholinergic ở cả thần kinh trung ương và ngoại vi

+ Dược động học

Amitriptyline hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn sau khi tiêm bắp 5 - 10 phút và sau khi uống 30 - 60 phút Với liều thông thường, 30 - 50% thuốc đào thải trong vòng 24 giờ Amitriptyline chuyển hóa bằng cách khử N - metyl và hydroxyl hóa Thời gian bán hủy của Amitriptyline khoảng từ 9 đến 36 giờ

đã làm giảm các triệu chứng của trầm cảm và có thể giúp cho bệnh nhân vượt qua trầm cảm và duy trì ổn định trong thời gian dài

Liệu pháp tâm lý cần được áp dụng liên tục trong suốt quá trình khám

và chữa bệnh, kể từ khi bệnh nhân tới phòng khám, điều trị nội trú tại các bệnh phòng, lúc ra viện và cả những lần tái khám sau khi ra viện Tác động tâm lý trong quá trình điều trị là tác động tổng hòa của các tác động tâm lý

từ môi trường điều trị, từ nhà trị liệu và tác động qua lại giữa bệnh nhân với bệnh nhân, giữa bệnh nhân với gia đình

Liệu pháp nhóm là phương pháp sử dụng tác động tâm lý của nhà trị liệu lên toàn bộ nhóm và từng thành viên trong nhóm; đồng thời sử dụng tác động tâm lý giữa các thành viên với nhau Trong tác động tâm lý tương hỗ giữa các thành viên nhóm, nhà trị liệu đã sử dụng động lực nhóm là một công cụ điều trị

1.4.3 Vật lý trị liệu

- Liệu pháp ánh sáng: trên thực tế có một tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm theo

mùa Ở bệnh nhân này cứ đến mùa đông (lúc ít ánh sáng mặt trời, tia hồng ngoại ít) bệnh tái phát trở lại Từ đó các nhà khoa học đã nghiên cứu thấy được

ý nghĩa của tia hồng ngoại trong quá trình chuyển hóa chất Melatonin thành các chất thần kinh trung gian Để điều trị, người ta sử dụng chiếu đèn hồng ngoại cho bệnh nhân trầm cảm

- Kích thích từ xuyên sọ: Dưới ảnh hưởng của từ trường, các chất thần

kinh trung gian được chuyển hóa Tùy theo cường độ, tần số xung mà có các ảnh hưởng khác nhau

- Shock điện: Trước đây được sử dụng nhiều, chủ yếu đối với trầm cảm

nặng có các hành vi ảnh hưởng đến tình mạng của bệnh nhân

1.5 LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI

1.5.1 Tổng quan về liệu pháp kích hoạt hành vi

Liệu pháp hành vi cổ điển bao gồm thành phần kích hoạt, mục tiêu của liệu pháp là làm gia tăng tiếp cận các sự kiện gây thích thú và các sự kiện củng cố tích cực, đồng thời làm giảm về cường độ và tần suất các sự kiện và hậu quả nguy hại

Ferster (1973) phát triển mô hình trầm cảm dựa vào học thuyết tập nhiễm: khi người ta bị trầm cảm, nhiều hoạt động thể hiện sự tránh và trốn khỏi các suy nghĩ, cảm xúc tiêu cực Bởi vậy trầm cảm xảy ra khi một người thu hẹp các hành vi tích cực và tránh các kích thích gây khó chịu Điều này làm cho người bị trầm cảm ít tham gia vào các hoạt động gây thích thú và từ

đó ít thu nhận được các củng cố tích cực

Liệu pháp kích hoạt hành vi là thế hệ thứ 3 của liệu pháp hành vi trong điều trị trầm cảm Đó là một trong những liệu pháp tâm lý phân tích chức năng dựa trên mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của Skinner Liệu pháp kích hoạt hành vi là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức

Một trong những cách để giúp cho bệnh nhân vượt qua trầm cảm là gia tăng các hoạt động phù hợp Những người có nhiều hoạt động thì nguy cơ trầm cảm thấp hơn những người ít hoạt động Liệu pháp kích hoạt hành vi là một trong những liệu pháp tâm lý có thể giúp cho bệnh nhân làm được điều này

Pim nhận xét, lập chương trình hoạt động là một điều trị hành vi cho bệnh nhân trầm cảm, lúc này bệnh nhân học được cách kiểm soát cảm xúc và các hoạt động hằng ngày và đồng thời biết cách làm gia tăng số lượng các hoạt động thích thú và làm gia tăng các tương tác tích cực với môi trường Nhiều nghiên cứu cho thấy lập kế hoạch hoạt động so với liệu pháp hành vi có hiệu quả tương đương [17]

1.5.2 Chỉ định của liệu pháp kích hoạt hành vi

- Rối loạn trầm cảm

- Lo âu

- Ám ảnh sợ

- Rối loạn stress sau sang chấn

1.5.3 Tình hình nghiên cứu về liệu pháp kích hoạt hành vi trong nước và trên thế giới

1.5.3.1 Các nghiên cứu liệu pháp kích hoạt hành vi tại Việt Nam

Khi nghiên cứu 30 bệnh nhân trầm cảm điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng, Trần Văn Mau nhận thấy tình trạng bệnh nhân ở nhóm can thiệp giảm nhiều hơn so với nhóm chứng [14] Khi nghiên cứu 6 trường hợp điều trị bệnh nhân trầm cảm kết hợp liệu pháp kích hoạt hành vi và hóa dược, Trương Văn Lợi kết luận liệu pháp kích hoạt hành vi

có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân trầm cảm [13]

1.5.3.2 Các nghiên cứu liệu pháp kích hoạt hành vi trên thế giới

Khi nghiên cứu 25 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại Bệnh viện Derek R Hopko nhận thấy sau thời gian điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi điểm trung bình của thang Beck trầm cảm từ 35,1 (SD = 7,4) giảm xuống còn 19,1 (SD = 13,1) [26]

- Liệu pháp kích hoạt hành vi nhóm: Các nhà nghiên cứu nhận thấy liệu pháp kích hoạt hành vi có hiệu quả hơn liệu pháp hành vi nhận thức khi điều trị bệnh nhân trầm cảm Một trong các điểm ưu việt của liệu pháp hành vi nhận

thức đó là có thể sử dụng như liệu pháp cá nhân cũng như liệu pháp nhóm Theo nghiên cứu Mazzucchelli T.G khi sử dụng liệu pháp kích hoạt hành vi nhóm Mỗi nhóm có 8 người, có 12 buổi điều trị, mỗi buổi kéo dài 60-90 phút

Và kết quả điểm trầm cảm trong thang DASS giảm từ 5.19 còn 3.88; điểm lo âu: 2.88-2.69, điểm stress: 7.50-5.12 Sau một thời gian theo dõi tác giả nhận thấy liệu pháp có hiệu quả ngay sau khi thực hiện và duy trì trong một thời gian dài [36]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Chúng tôi sàng lọc để chọn 159 bệnh nhân nữ bị trầm cảm tại 4 phường tại

Đà Nẵng và được chia thành 02 nhóm nghiên cứu có các tiêu chuẩn sau

2.1.1.1 Được chẩn đoán trầm cảm theo tiêu chuẩn của ICD-10

2.1.1.2 Tiêu chuẩn khác

- Tất cả bệnh nhân nữ trong độ tuổi từ 18-65

- Có khả năng đọc viết

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không chọn nghiên cứu những đối tượng sau:

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện tại 4 phường tại thành phố Đà Nẵng Trong

đó Hòa Cường Nam và Hòa Cường Bắc là 2 phường của Quận Hải Châu Còn Hòa Minh và Hòa Hiệp Nam là hai phường của Quận Liên Chiểu Chúng tôi chia hai nhóm: nhóm can thiệp: Hòa Cường Nam và Hòa Minh, và nhóm đối chứng: Hòa Cường Bắc và Hòa Hiệp Nam

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ 10 /2016 đến 10/2017

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang cho mục tiêu mô tả

đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan

- Theo dõi dọc và tiến cứu có thời gian theo dõi 6 tháng cho mục tiêu

đánh giá kết quả điều trị của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu tối thiểu:

Chúng tôi sàng lọc để chọn 159 bệnh nhân nữ bị trầm cảm tại 4 phường tại

Đà Nẵng và được chia thành 02 nhóm nghiên cứu:

+ Nhóm can thiệp: 87 bệnh nhân nữ bị trầm cảm tại hai phường : Hòa Cường Nam và Hòa Minh, các bệnh nhân này được điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành

vi theo hình thức nhóm

+ Nhóm chứng: 72 bệnh nhân nữ bị trầm cảm tại hai phường: Hòa Cường Bắc và Hòa Hiệp Nam, các bệnh nhân này được điều trị theo chế độ thông thường như hiện tại

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

là tác giả đề tài

+ Chẩn đoán xác định:

Tác giả sẽ gặp bệnh nhân tiến hành khám và chẩn đoán xác định bệnh nhân

có rối loạn trầm cảm phải dựa vào các triệu chứng theo ICD - IO [9] :

Nếu bệnh nhân bị trầm cảm sẽ được tác giả giải thích về chương trình, thuyết phục bệnh nhân tham gia điều trị Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị, chúng tôi tiến hành các bước sau:

+ Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án

+ Tiến hành trị liệu với liệu pháp kích hoạt hành vi Trên bệnh nhân ở nhóm này trước tiên ta cần làm:

* Giới thiệu liệu pháp kích hoạt hành vi cho bệnh nhân

* Tổ chức 8 nhóm, mỗi nhóm có 8-10 bệnh nhân nữ bị trầm cảm được điều hành bởi một nhà trị liệu bằng liệu pháp kích hoạt hành vi

* Mỗi nhóm được điều trị bằng 12 buổi điều trị của liệu pháp kích hoạt hành vi

* Mỗi buổi tiến hành trong thời gian từ 1-1g30 phút

* Trong 8 buổi đầu, điều trị 1 lần/tuần, sau đó 1 lần/2 tuần

2.2.3.2 Quy trình điều trị ở nhóm đối chứng

 Bước 1: Chẩn đoán

+ Sàng lọc:

Được tiến hành tại phòng khám, tất cả các phụ nữ tại hai phường thuộc nhóm đối chứng khi đến khám bệnh đều được bác sĩ phòng khám sàng lọc bằng bảng PHQ-9 Nếu PHQ-9 trên 9 điểm và phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối tượng của đề tài nghiên cứu, bệnh nhân sẽ gặp Bác sĩ chuyên khoa- là tác giả đề tài

+ Chẩn đoán xác định:

Tác giả sẽ gặp bệnh nhân tiến hành khám và chẩn đoán xác định bệnh nhân

có rối loạn trầm cảm phải dựa vào các triệu chứng theo ICD – IO giống như quy

trình của nhóm can thiệp

Nếu bệnh nhân bị trầm cảm sẽ được tác giả giải thích về chương trình Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, chúng tôi tiến hành các bước sau

+ Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án

+ Can thiệp theo khả năng thông thường hiện có của trạm y tế phường

2.2.3.3 Các bảng đánh giá

- Đánh giá nhân khẩu học

- Đánh giá tình trạng kinh tế của bệnh nhân và gia đình

- PHQ-9:

- Bảng đánh giá lo âu (GAD):

- Bảng đánh giá chất lượng sống (SF-12):

- Thang đánh giá BADS-SF:

2.2.4 Thời điểm đánh giá

Chúng tôi thu thập dữ liệu tại ba thời điểm:

+ T0: ngay trước khi điều trị:

* Đánh giá nhân khẩu học và tình trạng kinh tế

- Phép kiểm định bằng các test 2

(Chi-square test) ở mức ý nghĩa p < 0,05 được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các biến định danh

- Phép kiểm định T test cho các số trung bình

- Kiểm định hai trung bình (kiểm định T hai mẫu độc lập Independent - Samples T - test)

+ So sánh sự khác biệt tổng điểm trung bình trên các thang điểm giữa hai nhóm trước khi điều trị

- Kiểm định T ghép cặp (Paired Samples T-Test)

+ So sánh sự khác biệt tổng số điểm trung bình trên các thang của mỗi nhóm điều trị tại các thời điểm đánh giá

- Phân tích hệ số tương quan Pearson (Pearson’s correlation coefficient) Mối tương quan giữa tổng điểm trung bình trên thang PHQ-9 với GAD, SF-12 hoặc BADS

Mối tương quan sự thay đổi điểm PHQ-9 với SF-12 và mức độ ảnh hưởng của triệu chứng trầm cảm

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của từng đối tượng nghiên cứu và được sự chấp nhận của đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân

- Sử dụng các thang công cụ phỏng vấn nên không gây tổn thương, ảnh hưởng gì cho người tham gia nghiên cứu

- Mục tiêu nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan trong điều trị các rối loạn trầm cảm và hiệu quả liệu pháp để giúp bệnh nhân mau chóng hồi phục tái hòa nhập cộng đồng Tuy vậy, đối tượng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu này

- Đây là nghiên cứu mô tả, có can thiệp nên mọi chỉ định dùng thuốc đều được người nghiên cứu và bác sỹ điều trị thống nhất quyết định theo tình trạng của người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

p = 0,35 > 0,05

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phụ nữ trầm cảm theo lứa tuổi

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của phụ nữ bị trầm cảm trong hai nhóm là 43,4

- Tỷ lệ bệnh nhân phụ nữ trầm cảm tăng dần theo lứa tuổi

- Bệnh nhân nữ trên 49 chiếm tỷ lệ cao nhất (37,1%)

- Không có sự khác biệt giữa hai nhóm vì p = 0,35

p = 0,67 > 0,05

Biểu đồ 3.2 Phân bố trình độ học vấn của các bệnh nhân

Nhận xét:

- Trong quần thể các phụ nữ bị trầm cảm được nghiên cứu, tỷ lệ học hết trung học cơ sở và đang học trung học phổ thông chiếm cao nhất (27,7% và 22,6%) Tỷ lệ học hết trung học phổ thông chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,3%)

- Sự khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân

Nhận xét:

- Bệnh nhân có nghề buôn bán chiếm tỷ lê ̣ cao nhất (37%)

- Bệnh nhân có nghề nghiệp khác và nội trợ chiếm tỷ lê ̣ thấp (4% và 11%)

- Sự khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê

p = 0,76 > 0,05

Biểu đồ 3.4 Phân bố tình trạng hôn nhân của bệnh nhân

- Có 10,7% bệnh nhân không có thu nhập cá nhân

- Có 20,8% bệnh nhân thu nhập dưới 2 triệu đồng/tháng

- Sự khác biệt của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê

3.2 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

- Triệu chứng xuất hiện nhiều nhất là tình trạng mệt mỏi (100%), tiếp đến

là triệu chứng giảm hứng thú (98%), rối loạn giấc ngủ và khó tập trung (97%)

- Triệu chứng ít gặp nhất là tự sát (7%)

Bảng 3.2 Điểm trung bình của các triệu chứng trầm cảm theo bảng PHQ-9

Bảng 3.3 Tương quan giữa tổng điểm PHQ-9 và điểm của từng triệu chứng

Triệu chứng Hệ số tương quan (R) p

- Triệu chứng rối loạn giấc ngủ có hệ số tương quan thấp nhất (0,421)

3.2.2 Đánh giá mức độ lo âu và mối liên quan giữa trầm cảm và lo âu

Bảng 3.4 Điểm trung bình PHQ-9 và GAD

Nhận xét:

- Điểm trung bình PHQ-9 của cả hai nhóm là 14,86

- Điểm trung bình GAD của cả hai nhóm là 9,72

R = 0,46; p < 0,001

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa mức độ trầm cảm và lo âu

thông qua điểm PHQ-9 và GAD-7

Nhận xét:

- Giữa tổng điểm của PHQ-9 và tổng điểm GAD có mối tương quan thuận

- Mức độ tương quan với R = 0,46 và sự tương quan có ý nghĩa thống

kê p < 0,001

Bảng 3.5 Tỷ lệ mức độ gây khó khăn của các triệu chứng trầm cảm

và điểm trung bình của PHQ-9 ở các mức độ khó khăn

Mức độ gây khó khăn Tỷ lệ % Điểm trung bình SD p

- Các triệu chứng trầm cảm gây cực kỳ khó khăn cho bệnh nhân trong hoạt động cuộc sống có điểm PHQ-9 cao nhất (20,75), mức khó khăn một chút có điểm PHQ-9 thấp nhất (13,38)

- Sự khác biệt điểm PHQ-9 giữa các mức độ khó khăn đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.6 Sự tương quan giữa các triệu chứng trầm cảm theo PHQ-9

với lo âu theo GAD

Triệu chứng Hệ số tương quan (R) p

- Rối loạn giấc ngủ và chán ăn là hai triệu chứng có mối tương quan rất thấp với GAD (0,076 và 0,130)

3.2.3 Đánh giá chất lƣợng cuộc sống và mối liên quan giữa trầm cảm với chất lƣợng cuộc sống

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các mức độ tự đánh giá sức khoẻ bản thân

của các bệnh nhân trầm cảm trong SF-12

Nhận xét:

- Không có trường hợp nào tự đánh giá sức khoẻ tuyệt vời và rất tốt

- 62,89% trường hợp tự đánh giá tạm ổn 36,48% trường hợp tự đánh giá sức khoẻ kém

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ mức độ hạn chế các công việc nhẹ và nặng

do vấn đề sức khoẻ thể chất của các bệnh nhân trầm cảm theo SF-12

Nhận xét:

- 8,18% trường hợp tự đánh giá không hạn chế các công việc nhẹ và 1,26% đối với công việc nặng

- 70,44% trường hợp tự đánh giá hạn chế một phần các công việc nhẹ

và 69,18% đối với công việc nặng

- 21,38% trường hợp tự đánh giá hạn chế nhiều các công việc nhẹ và 29,56% đối với công việc nặng

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ mức độ đau nhức ảnh hưởng đến công việc

của các bệnh nhân trầm cảm theo SF-12

- 88,68% bệnh nhân tự cho rằng vấn đề cảm xúc làm hạn chế công việc

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ mức độ cảm thấy tràn trề sinh lực theo SF-12

Nhận xét:

- 52,2% bệnh nhân tự đánh giá không lúc nào cảm thấy tràn trề sinh lực

- Không có trường hợp nào tự đánh giá là luôn luôn hoặc hầu hết thời gian cảm thấy tràn trề sinh lực