NGHIÊN cứu tổn THƯƠNG tái hẹp STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG cắt lớp VI TÍNH 256 dãyở BỆNH NHÂN NGHI NGỜ có tái hẹp SAU đặt STENT

cảm ơn tới: Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường đại học Y Hà Nội, ban giám đốc bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi

TR NH TH TH Ị Ị Ế

NGHI£N CøU TæN TH¦¥NG T¸I HÑP STENT §éNG

M¹CH VµNH B»NG C¾T LíP VI TÝNH 256 D·Y ë BÖNH NH¢N

NGHI NGê Cã T¸I HÑP SAU §ÆT STENT

LU N VĂN TH C SĨ Y H C Ậ Ạ Ọ

Hà N i – Năm ộ 2019

TR NH TH TH Ị Ị Ế

NGHI£N CøU TæN TH¦¥NG T¸I HÑP STENT §éNG

M¹CH VµNH B»NG C¾T LíP VI TÝNH 256 D·Y ë BÖNH NH¢N

NGHI NGê Cã T¸I HÑP SAU §ÆT STENT

cảm ơn tới: Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường đại học Y Hà Nội, ban giám đốc bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS TS Nguyễn Quốc Dũng- Trưởng khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị, bằng nhiệt huyết và kiến thức sâu sắc của một người thầy đã dạy dỗ và truyền đạt cho tôi rất nhiều kiến thức bổ ích, hướng dẫn tôi rất tận tình trong quá trình học tập cũng như khi thực hiện luận văn này.

Xin được gửi lời cảm ơn đến tập thể các bác sỹ, kỹ thuật viên, nhân viên khoa CĐHA, phòng chụp CLVT 256 dãy, khoa can thiệp tim mạch bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban lãnh đạo, phòng TCCB, tập thể khoa CĐHA bệnh viện đa khoa Kinh Bắc đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Cảm ơn những người bạn đã cùng tôi chia sẻ khó khăn, cùng nhau phấn đấu trong học tập

Xin dành những tình cảm thân yêu nhất cho gia đình tôi, hơn ai hết những người ruột thịt đã giúp tôi có đủ nghị lực và quyết tâm để học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019

Trịnh Thị Thế

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bốtrong bất kỳ một nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019

Trịnh Thị Thế

ACC : American Colleage of Cardiology

(Trường môn Tim m ch Hoa Kỳạ )AHA : American Heart Association

(H i Tim m ch Hoa Kỳộ ạ )BMV : B nh m ch vànhệ ạ

CLVT : C t l p vi tínhắ ớ

DSA : Digital Subtraction Angiography

(Ch p đ ng m ch s hóa xóa n n)ụ ộ ạ ố ềDSCT : Dual Source Computed Tomorgaphy

(ch p c t l p vi tính hai ngu n năngụ ắ ớ ồ

lượng)LMA : Thân chung đ ng m ch vànhộ ạ

LAD : Đ ng m ch liên th t trộ ạ ấ ước

LCX : Đ ng m ch mũộ ạ

RCA : Đ ng m ch vành ph iộ ạ ả

ĐMV : Đ ng m ch vànhộ ạ

FN : False Negative (Âm tính gi )ả

FP : False Positive (Dương tính gi )ả

MSCT :Multislice Spiral Computed Tomorgaphy

(Ch p c t l p vi tính đa dãyụ ắ ớ )

Se : Sensitivity (Đ nh y)ộ ạ

Sp : Specificity (Đ đ c hi u)ộ ặ ệ

TN : True Negative (Âm tính th t)ậ

TP : True Positive (Dương tính th t)ậ

Acc : Đ chính xácộ

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

B nh m ch vành ệ ạ (BMV) là b nh thệ ường g p và là m t trong nh ngặ ộ ữnguyên nhân quan tr ng gây t vong trên th gi iọ ử ế ớ Ở Vi t Nam, cùng v iệ ớ

s phát tri n c a đ i s ng kinh t xã h i, b nh đ ng m ch vành (ĐMV)ự ể ủ ờ ố ế ộ ệ ộ ạngày càng gia tăng

Hi n nay, y h cệ ọ đã có nhi u ti n b trong đi u tr BMV nh đi uề ế ộ ề ị ư ề

tr n i khoa, ph u thu t b c c u n i ch - vành và đ c bi t là phị ộ ẫ ậ ắ ầ ố ủ ặ ệ ươngpháp can thi p đ ng m ch vành qua da (ệ ộ ạ CTĐMVQD) đã tr nên ph bi nở ổ ế

c trên th gi i cũng nh Vi t Nam ả ế ớ ư ệ Năm 2003, tại Hoa Kỳ có 900000bệnh nhân( BN) được CTĐMVQD, vượt xa s ố BN được phẫu thuật bắccầu chủ vành (500000 BN/năm) Năm 2005, con s ố này lên đến 1,2 triệutrường hợp mỗi năm[1] Tại Việt Nam, nhiều trung tâm can thiệp ĐMV

đã được xây dựng và phát triển Phương pháp này đã giúp c i thi n ch tả ệ ấ

lượng đi u tr , làm gi m đáng k t l t vong Tuy nhiên, ề ị ả ể ỷ ệ ử v n đ tái h pấ ề ẹsau can thi p cũng r t nan gi i M c dù stent đã làm gi m đáng k t lệ ấ ả ặ ả ể ỷ ệtái h p nh ng t l táiẹ ư ỷ ệ h pẹ v n khá cao 20-30%[ẫ 2] V i s ra đ i c a cácớ ự ờ ủ

th h stent ĐMV, đ c bi t là stent ph thu c đã giúp c i thi n tìnhế ệ ặ ệ ủ ố ả ệ

tr ng tái h p so v i nong ĐMV b ng bóng, t l tái h p sau đ t stentạ ẹ ớ ằ ỷ ệ ẹ ặ

ph thu c kho ng 3-20% [ủ ố ả 3]

Ngày nay có nhi u phề ương pháp đánh giá tái h p stent ẹ trong đó ch pụĐMV qua da v n đẫ ược coi là tiêu chu n vàng Ch p c t l p vi tínhẩ ụ ắ ớ(CLVT) 256 dãy là m t công c không xâm l n và độ ụ ấ ược kỳ v ng đọ ểđánh giá tái h p stent vì đ phân gi i cao.Trên th gi i đã có m t sẹ ộ ả ế ớ ộ ố

công trình nghiên c u v giá tr ch p CLVT 256 dãy trong đánh giá táiứ ề ị ụ

h p ĐMV sau đ t stent Vi t Nam cũng b t đ u nghiên c u v v n đẹ ặ ệ ắ ầ ứ ề ấ ềnày song s lố ượng còn ít Chính vì v yậ , chúng tôi ti n hành đế ề

tài:“Nghiên c uứ t n th ổ ươ ng tái h p stent đ ng m ch vành ẹ ộ ạ b ng ằ CLVT 256 dãy b ở ệ nh nhân nghi ng có tái h p sau đ t stent ờ ẹ ặ ”, v i haiớ

Ch ươ ng 1 T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ

1.1 Đại cương can thiệp ĐMV

- L ch s c a can thi p ĐMV: ị ử ủ ệ T o hình m ch vành, đạ ạ ược mô tả

m t cách khái ni m b i Dotter và Judkins vào năm 1964 và l n đ u tiênộ ệ ở ầ ầ

được th c hi n b i Andreas Gruntzig vào năm 1977 Stent đự ệ ở ược pháttri n vào gi a nh ng năm 1980 và k t đó đã ch ng ki n nh ng c iể ữ ữ ể ừ ứ ế ữ ả

ti n l n trong thi t k và ch t li u [ế ớ ế ế ấ ệ 2]

Nong ĐMV b ng bóng ằ

Nong ĐMV b ng bóng qua da đằ ược th c hi n đ u tiên b i Andreasự ệ ầ ởGruentzig năm 1977 t i Th y Sỹ ạ ụ đã t o ra cu c cách m ng m đ u choạ ộ ạ ở ầtim m ch can thi p ạ ệ [3] Cùng v i thành công ban đ u, vi c s d ng r ngớ ầ ệ ử ụ ộrãi nong đ ng m ch vành trong lâm sàng đã cho th y đ ng m ch ph n ngộ ạ ấ ộ ạ ả ứ

l i b ng quá trình tăng sinh l p áo trong làm cho lòng m ch b h p l i Đóạ ằ ớ ạ ị ẹ ạchính là hi n tệ ượng tái h pẹ Tuy nhiên phương pháp này có t l tái h p caoỷ ệ ẹlên t i 30-60%ớ [4]

Đ t stent ĐMV ặ

Năm 1986, Sigwart và c ng s tri n khai đ t stent ĐMV đ u tiênộ ự ể ặ ầ

nh là m t khung đ (stent thư ộ ỡ ường – Bare Metal Stent) Đây là m t cu cộ ộcách m ng th hai trong can thi p m ch vànhạ ứ ệ ạ Phương pháp này đã làm

gi m s t c nghẽn m ch trong nong ĐMV b ng bóng qua da và gi m tả ự ắ ạ ằ ả ỷ

l tái h p sau can thi p m chệ ẹ ệ ạ Tuy nhiên t l này v n còn cao lên t i 20-ỷ ệ ẫ ớ30% [2]

Năm 2003, stent ph thu c (Drug Eluting Stent - DES) đủ ố ược đ a vàoư

s d ng nh là m t bử ụ ư ộ ước đ t phá trong tim m ch h c can thi pộ ạ ọ ệ Đây là

m t cu c cách m ng th ba trong can thi p m ch vànhộ ộ ạ ứ ệ ạ giúp làm gi m tả ỷ

l tái h p stent cũng nh t l các bi n c tim m ch chính (MACE)ệ ẹ ư ỷ ệ ế ố ạ [2]

M c dù thu c ch ng tăng sinh đặ ố ố ược ph kéo dài quá trình ch a lànhủ ữthành m ch và làm gi m s tăng s n thành m ch, nh ng v n có nguy cạ ả ự ả ạ ư ẫ ơ

hi n tệ ượng tăng sinh mu nộ

Năm 2011: khung giá đ t tiêu (Bioabsorbable Drug-eluting Stent).ỡ ựĐây là cu c cách m ng th t trong can thi p tim m ch Phộ ạ ứ ư ệ ạ ương phápnày dường nh gi i quy t đư ả ế ược nh ng thi u sót c a DES [ữ ế ủ 5]

- C u t o stent ấ ạ

Stent được làm b ng thép không g , tantalum, vàng hay m vàng, làằ ỉ ạ

nh ng v t li u có đ tinh khi t cao và đữ ậ ệ ộ ế ược đánh bóng kỹ đ làm gi mể ảnguy c b huy t kh i gây t c stent Cùng v i s phát tri n c a khoa h cơ ị ế ố ắ ớ ự ể ủ ọ

kỹ thu t và công ngh s n xu t stent, đã có r t nhi u lo i stent đậ ệ ả ấ ấ ề ạ ược thửnghi m trên lâm sàng nhệ ư:

+ Stent t n (Self- Expanding stent): đự ở ượ ấc c u t o b i các s i nhạ ở ợ ỏ

b ng thép không g d t thành lằ ỉ ệ ưới Sau khi được đ t trong t n thặ ở ổ ươngđích, stent ti p t c n ra cho đ n khi đ t đế ụ ở ế ạ ược s cân b ng gi a l c coự ằ ữ ự

ép đàn h i c a thành m ch và l c giãn n c a stent.ồ ủ ạ ự ở ủ

+ Stent n ra b ng bóng (Balloon- Expandable stent): đở ằ ược làm

b ng thép không g , g n trên m t qu bóng Đằ ỉ ắ ộ ả ường kính cu i cùng c aố ủstent được xác đ nh b i kích thị ở ước to nh t c a bóng đấ ủ ược dùng đ nongểstent Stent lo i này có s c ch ng đ l i l c co đàn h i c a thành m chạ ứ ố ỡ ạ ự ồ ủ ạcao

+ Stent nh hình theo nhi t đ (Thermal Memory stent): Nitinol cóớ ệ ộ

th n r ng t nh thành to t i m t nhi t đ nh t đ nh, nh ng dùngể ở ộ ừ ỏ ạ ộ ệ ộ ấ ị ư

lo i stent này cho ĐMV r t ph c t p b i vì c n ph i làm l nh trạ ấ ứ ạ ở ầ ả ạ ước khi

đ a vào c th và có nguy c stent n ra trong ng thông can thi pư ơ ể ơ ở ở ố ệ

trước khi vào đ n ĐMV.ế

+ Stent ph thu c heparin: trên b m t c a stent đủ ố ề ặ ủ ược ph m t l pủ ộ ớheparin giúp làm gi m nguy c t o huy t kh i trong stent.ả ơ ạ ế ố

+ Stent gi i phóng thu c t i ch : stent đả ố ạ ỗ ược b c m t l p thu c cóọ ộ ớ ốtác d ng ch ng tăng sinh t bào giúp làm gi m t l tái h p sau đ tụ ố ế ả ỷ ệ ẹ ặstent, đ c bi t là nh ng t n thặ ệ ữ ổ ương c n ph i đ t stent dài.ầ ả ặ

- Phân lo i stent ĐMV[ạ 5]

*Stent kim lo i tr n ạ ầ

Stent kim lo i tr n (BMS- Bare Metal Stent), hay còn g i là stentạ ầ ọ

thường, là nh ng ng đ đ ng m ch b ng kim lo i không có b t kỳ l pữ ố ỡ ộ ạ ằ ạ ấ ớ

*Stent ph thu c: ủ ố

Stent phủ thuốc (DES- Drug Eluting Stent) được coi là cuộc cách mạngthứ ba trong lĩnh vực tim mạch can thiệp sau nong ĐMV bằng bóng và stentkim loại trần

Stent phủ thuốc thế hệ thứ nhất (ra đời năm 2003) có khung polymerkhông tiêu gắn thuốc chống tăng sinh nội mạch là sirolimus hoặc paclitaxel.Sau khi thuốc được giải phóng, nó sẽ trở thành stent kim loại trần bìnhthường Dựa vào cơ chế tác dụng của thuốc có thể chia thành các nhóm như:

ức chế miễn dịch, chống tăng sinh, chống viêm và phục hồi nội mạc healing) Trong đó, nhóm thuốc ức chế miễn dịch và chống tăng sinh là được

(pro-sử dụng nhiều nhất Mặc dù có sự phân chia theo cơ chế tác dụng nhưng cómột số thuốc có tác động vào nhiều khâu khác nhau Sirolimus và paclitaxel

là thuốc chống tăng sinh nhưng còn có tác dụng chống viêm và điều hòa miễndịch Việc sử dụng stent có giải phóng thuốc tại chỗ đã kết hợp được cả tácdụng chống đỡ cơ học và tác động của thuốc, do đó nó làm giảm nguy cơ táitắc hẹp hoặc tái tưới máu mạch đích so với stent không phủ thuốc.Tuy nhiênnguy cơ gặp phải huyết khối (cục máu đông) trong stent phủ thuốc thế hệ thứnhất cao hơn so với stent thường do lớp Polymer không tiêu gây viêm thànhmạch, nên dễ dẫn đến cơn nhồi máu cơ tim cấp Nhiều nghiên cứu lâm sàngđược thực hiện so sánh stent phủ thuốc thế hệ thứ nhất và stent không phủthuốc: kết quả cho thấy không khác biệt về tử vong, nhưng tăng nguy cơhuyết khối trong stent muộn ở nhóm stent phủ thuốc thế hệ thứ nhất Do đóngười bệnh phải kéo dài thời gian dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu képlên tới một năm, dẫn đến làm tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết

* Khung giá đ t tiêu (BRS)[ ỡ ự 5 ]: đây là ti n b ti p theo trongế ộ ếngành tim m ch can thi p.ạ ệ Khung giá đỡ tự tiêu sinh học Absorb được làm

từ polylactic acid, là vật liệu có thể tiêu tự nhiên, thường được dùng làm vậtliệu cấy ghép y khoa như chỉ tan Cấu tạo stent Absorb là hình ống lưới, được

phủ Everolimus, là chất có tác dụng chống tăng sinh tế bào Điều đặc biệt củastent Absorb là 2 -3 năm sau khi đặt vào ĐMV thì Absorb sẽ tự tiêu biến bằngcách tự phân hủy thành acid lactic và được cơ thể hấp thu dưới dạng nước vàCO2 Tuy nhiên giá thành của stent Absorb còn khá cao.

A B C

Hình 1.1 Các loại stent ĐMV

A: Stent kim loại trần

B: stent phủ thuốc

C: Khung giá đỡ tự tiêu

1.2 Đại cương tái hẹp ĐMV sau can thiệp

1.2.1 Định nghĩa tái hẹp ĐMV sau can thiệp [ 6 ]

- Trên ch p ĐMV qua da: đụ ược đ nh nghĩa là hi n tị ệ ượng h p ≥ 50 %ẹ

đường kính lòng m ch đã can thi p trạ ệ ước đó Đ i v i trố ớ ường h p đ tợ ặstent thì đánh giá t i v trí stent và trong kho ng 5 mm tính t 2 đ u c aạ ị ả ừ ầ ủstent

- Trên lâm sàng:

+ Có h p ≥ 50 % đẹ ường kính lòng m ch đã can thi p trạ ệ ước đó và

m t trong các y u t sau:ộ ế ố

1) Ti n s c n đau th t ng c tái phát, đề ử ơ ắ ự ược cho là có liên quan đ nế

m ch t n thạ ổ ương đích

2) D u hiêu khách quan thi u máu c tim khi ngh (thay đ i đi nấ ế ơ ỉ ổ ệtâm đ ) ho c khi xét nghi m g ng s c (hay tồ ặ ệ ắ ứ ương đương), được cho là

có liên quan đ n m ch t n thế ạ ổ ương đích

3) Có các xét nghi m đánh giá ch c năng m ch vành xâm nh p cóệ ứ ạ ậ

k t qu b t thế ả ấ ường (Phân xu t d tr l u lấ ự ữ ư ượng ĐMV(FFR) < 80, siêu

âm trong lòng m ch (ạ IVUS) có di n tích lòng m ch nh nh t(ệ ạ ỏ ấ MLA) <4mm2 hay 6 mm2 đ i v i thân chung ĐMV trái).ố ớ

+ H p ≥ 70 % k c khi không có tri u ch ng lâm sàng hay b ngẹ ể ả ệ ứ ằ

ch ng thi u máu c tim trên xét nghi m.ứ ế ơ ệ

1.2.2 Cơ chế tái hẹp sau can thiệp mạch vành

• Co chun c a thành m ch ủ ạ

Là s khác bi t gi a đự ệ ữ ường kính lòng m ch khi b m bóng so v iạ ơ ớ

đường kính lòng m ch t i thi u khi bóng x p đi Ph n l n s co chunạ ố ể ẹ ầ ớ ựthành m ch x y ra trong vòng 30 phút sau khi bóng nong x p đi ạ ả ẹ [7] Cochun thành m ch thạ ường x y ra sau nong ĐMV nh ng t n thả ở ữ ổ ương l chệtâm, t n thổ ương l ĐMV Hi n tở ỗ ệ ượng này g p nhi u nh t sau khi nongặ ề ấ

b ng bóng đ n thu n, ít g p h n sau khi c t m ng x v a có đ nhằ ơ ầ ặ ơ ắ ả ơ ữ ị

hướng và ít nh t t n thấ ở ổ ương có đ t stent [ặ 8]

• Dày lên c a l p áo trong ủ ớ

Là ph n ng c a thành m ch máu khi b t n thả ứ ủ ạ ị ổ ương do nong ĐMV

b ng bóng và các d ng c can thi p khác Các y u t đông máu và t bàoằ ụ ụ ệ ế ố ếviêm ho t đ ng do s kích ho t c a các ch t trung gian hóa h c, các y uạ ộ ự ạ ủ ấ ọ ế

t tăng trố ưởng d n đ n hình thành huy t kh i, quá s n l p áo trong (tẫ ế ế ố ả ớ ếbào c tr n di trú và tăng sinh) [ơ ơ 9]

Hình 1.2 Cơ chế tái hẹp sau nong ĐMV [ 12 ]

• Tái h p sau đ t stent th ẹ ặ ườ ng[ 13 ]

Tuy stent làm gi m đáng k t l tái h p sau can thi p ĐMV so v iả ể ỷ ệ ẹ ệ ớnong b ng bóng nh ng nó v n không th gi i quy t tri t đ tình tr ngằ ư ẫ ể ả ế ệ ể ạtái h p trong stent do quá s n l p áo trong ẹ ả ớ

Khi có tác nhân (stent) tương tác vào, thành m ch chun co l i gâyạ ạ

h p kh u kính; s ti p xúc v i stent gây tình tr ng tái c u trúc đ ngẹ ẩ ự ế ớ ạ ấ ộ

m ch và quá s n l p áo trong ạ ả ớ

Th c nghi m cho th y có 4 quá trình d n t i hi n tự ệ ấ ẫ ớ ệ ượng quá s nả

l p áo trong t i đo n ĐMV đớ ạ ạ ược can thi p:ệ

- Hình thành huy t kh i t i ch b t n thế ố ạ ỗ ị ổ ương

- Viêm

- Tăng sinh và di chuy n c a các t bào c tr nể ủ ế ơ ơ

- Hình thành ch t gian bào (Extracellular matrix)ấ

Đây là nguyên nhân chính gây nên hi n tệ ượng tái h p sau đ t stentẹ ặ

thường (không ph thu c).ủ ố

• Tái h p sau đ t stent ph thu c ẹ ặ ủ ố

* C ch c a tái h p stent ph thu cơ ế ủ ẹ ủ ố

M c dặ ù đã được ph thu c v i m c đích ch ng hi n tủ ố ớ ụ ố ệ ượng quá

s n l p áo trong, v n có m t t l nh t đ nh stent ph thu c b tái h p.ả ớ ẫ ộ ỷ ệ ấ ị ủ ố ị ẹ

C ch tái h p trong stent ph thu c hi n v n còn nhi u đi m ch a rõơ ế ẹ ủ ố ệ ẫ ề ể ưràng Người ta tìm th y t i v trí t n thấ ạ ị ổ ương có m t ph c h p t o b iộ ứ ợ ạ ởnhi u lo i t bào nh Lymphocyte T, t bào c tr n, v.v và s l ng đ ngề ạ ế ư ế ơ ơ ự ắ ọfibrin Ngoài ra người ta còn th y m t vùng quá s n n i m c thu n âmấ ộ ả ộ ạ ầqua siêu âm n i m ch (IVUS)ộ ạ , g i là “h đen”ọ ố C ch phân t cơ ế ử ủa hi nệ

tượng này v n ch a rõ ràng Năm 2006, Oikawa tìm th y h đen khiẫ ư ấ ố

kh o sát các b nh nhân b tái h p stent b c ả ệ ị ẹ ọ thu c mà trố ước đó có c tắ

* M t s nguyên nhân tái h p trong stent ph thu cộ ố ẹ ủ ố : stent không

n h t, stent n quá l n, stent b gãy, polymer b gãy v , thu c không cóở ế ở ớ ị ị ỡ ốtác d ng ho c kháng thu c, quá nh y c m v i polymer ho c thu c…ụ ặ ố ạ ả ớ ặ ố

* Các ki u tái h p trong stent [ ể ẹ 12 ](hình 1.3)

- Tái h p đi m (focal): Khi chi u dài t n thẹ ể ề ổ ương t 10mm trừ ở

xu ng G m các thố ồ ể:

Tái h p t i ch gián đo n c a stent (articulation/gap)ẹ ạ ỗ ạ ủ

Tái h p t i mép (b ) c a stent (margin/edge)ẹ ạ ờ ủ

Tái h p t i m t đi m trên thân stent (focal body)ẹ ạ ộ ể

Tái h p t i nhi u đi m trên thân stent (multifocal)ẹ ạ ề ể

- Tái h p lan to (diffuse): Khi chi u dài t n thẹ ả ề ổ ương trên 10mm

Hình 1.3 Các kiểu tái hẹp trong stent[ 12 ]

1.3 Các yếu tố nguy cơ tái hẹp stent sau can thiệp ĐMV

• Các y u t ế ố nguy c ơ tái h p liên quan đ n ẹ ế b nh nhân ệ

Các y u t d báo liên quan đ n ế ố ự ế b nh nhânệ là: Đái tháo đường (đ cặ

bi t là nh ng ệ ữ b nh nhânệ đái tháo đường ph thu c insulin) và h i ch ngụ ộ ộ ứ

m ch vành c p [ạ ấ 8] S tăng t l tái h p ự ỷ ệ ẹ ở ệ b nh nhân đái tháo đường là

do r i lo n ch c năng n i m c, s n sinh b t thố ạ ứ ộ ạ ả ấ ường các y u t tăngế ố

trưởng, tăng kh năng ng ng k t ti u c u và huy t kh i Cũng có b ngả ư ế ể ầ ế ố ằ

ch ng v insulin và tình tr ng kháng insulin trong sinh b nh h c c a táiứ ề ạ ệ ọ ủ

h p ĐMV các b nh nhân ti u đẹ ở ệ ể ườ g [n 14] nh ng BN có h i ch ngỞ ữ ộ ứ

m ch vành c p, tình tr ng viêm và huy t kh i sau can thi p can thi pạ ấ ạ ế ố ệ ệ

ĐMV làm tăng cường hình thành huy t kh i và tăng sinh l p áo trongế ố ớ

d n đ n hi n tẫ ế ệ ượng tái h p.ẹ

Ngoài ra, nh ng b nh nhân tăng huy t áp do có s r i lo n ch cở ữ ệ ế ự ố ạ ứnăng n i m c, m t cân b ng gi a h th ng co và giãn m ch d n đ n tìnhộ ạ ấ ằ ữ ệ ố ạ ẫ ế

tr ng m ch b x v a và gi i phóng quá m c các y u t tăng trạ ạ ị ơ ữ ả ứ ế ố ưởng d nẫ

đ n tăng sinh t bào c tr n là c ch chính làm cho lòng m ch b h p l iế ế ơ ơ ơ ế ạ ị ẹ ạsau khi đ t stent[ặ 15]

Các y u t b t thế ố ấ ường v gen nh : gen đa hình thái c a enzym chuy nề ư ủ ể

d ng angiotensin, receptor GP IIb/ IIIa c a ti u c u, apolipoprotein – E …ạ ủ ể ầcũng là y u t d báo nguy c tái h p stent sau can thi p.ế ố ự ơ ẹ ệ

• Các y u t liên quan đ n t n th ế ố ế ổ ươ ng và th thu t can thi p ĐMV ủ ậ ệ

Tính ch t c a t n thấ ủ ổ ương ĐMV có nh hả ưởng đ n tái h p là: đế ẹ ườngkính m ch tham chi u, đạ ế ường kính lòng m ch trạ ước can thi p, chi u dàiệ ề

t n thổ ương và đường kính lòng m ch t i thi u sau can thi p Có m i tạ ố ể ệ ố ươngquan ngh ch gi a đị ữ ường kính m ch tham chi u v i tái h p stent: Đạ ế ớ ẹ ườngkính m ch tham chi u càng nh thì t l tái h p càng cao và ngạ ế ỏ ỷ ệ ẹ ượ ạc l i[16].Trong m t phân tích g p thì chi u dài stent cũng là y u t d báo táiộ ộ ề ế ố ự

h p quan tr ng [ẹ ọ 17], [ 18], [ 19]

Đường kính lòng m ch t i thi u sau can thi p có m i tạ ố ể ệ ố ương quan ngh chị

v i tái h p sau nong ĐMV b ng bóngớ ẹ ằ [18].Theo Kunzt và c ng sộ ự, đườngkính m ch sau can thi p càng l n càng làm gi m ạ ệ ớ ả t l ỷ ệ tái h p Đi u nàyẹ ề

được nh n m nh h n khi s d ng siêu âm trong lòng m ch đánh giáấ ạ ơ ử ụ ạ

di n tích m t c t ngang sau khi đ t stent Di n tích m t c t ngang >ệ ặ ắ ặ ệ ặ ắ9mm² là y u t d báo m ch không b tái h p[ế ố ự ạ ị ẹ 20], [ 21]

1.4 Các ph ươ ng pháp ch n đoán tái h p ẩ ẹ

1.4.1 Chụp mạch vành qua da (DSA)

Ch p ĐMV l n đ u tiên đụ ầ ầ ược th c hi n vào năm 1945 do Bondenerự ệ

th c hi n b ng cách đ a thu c c n quang vào g c đ ng m ch ch Kỹự ệ ằ ư ố ả ố ộ ạ ủthu t đã không ng ng đậ ừ ược c i ti n t Seldinger, Bellman đ n Judkins,ả ế ừ ế

ch p DMV qua da ụ được coi là tiêu chu n vàng đ đánh giá b nh lýẩ ể ệĐMV[22], [ 23] S ra đ i c a h th ng máy ch p m ch máu s hóa xóaự ờ ủ ệ ố ụ ạ ố

n n DSA (Digital Subtraction Angiography) đã góp m t ph n quan tr ngề ộ ầ ọtrong ch n đoán cũng nh đi u tr b nh lý ĐMV Đây là m t phẩ ư ề ị ệ ộ ươngpháp ch n đoán hình nh tiên ti n Đó là s k t h p gi a ch p Xquangẩ ả ế ự ế ợ ữ ụ

và x lý s , s d ng thu t toán đ xóa n n trên hai hình nh thu nh nử ố ử ụ ậ ể ề ả ậ

được trước và sau khi b m thu c c n quang vào ơ ố ả c th ngơ ể ườ ệi b nh qua

ng thông (đ c lu n vào t đ ng m ch quay ho c đ ng m ch đùi) Nh

v y h th ng m ch máu c n kh o sát sẽ hi n rõ trên màn tăng sáng Quaậ ệ ố ạ ầ ả ệ

đó các bác sỹ có th quan sát và đánh giá chính xác để ược tình tr ng t nạ ổ

thương x v a, vôi hoá, các đi m h p hay tái h p stent sau can thi pơ ữ ể ẹ ẹ ệ

m ch vành (hình 1.4) Tuy nhiên phạ ương pháp này không đánh giá đượctính ch t c a m ng x v a, tính ch t c a thành m ch Ngoài ra, đây còn làấ ủ ả ơ ữ ấ ủ ạ

m t th thu t xâm l n có nhi u tai bi n nh ch y máu, bi n ch ng m chộ ủ ậ ấ ề ế ư ả ế ứ ạmáu, huy t kh i lòng m ch hay d ng v i thu c c n quang…Vì v y vi cế ố ạ ị ứ ớ ố ả ậ ệ

ch đ nh phỉ ị ương pháp này c n cân nh c t i l i ích th c s c a b nh nhânầ ắ ớ ợ ự ự ủ ệ

Hình 1.4 Đánh giá tổn thương stent ĐMV trên chụp DSA

Hình nh tái h p stent đo n xa đ ng m ch vành ph i (đ u mũi tên) ả ẹ ạ ộ ạ ả ầ

• Phương pháp đánh giá m c đ h p stent ĐMV và các v trí khác ngoàiứ ộ ẹ ịstent:

Có 2 phương pháp:

Ph ươ ng pháp 1: Ướ ược l ng b ng m t c a các bác sỹ can thi p timằ ắ ủ ệ

m ch có kinh nghi m K t qu ph thu c vào ch quan c a bác sỹ canạ ệ ế ả ụ ộ ủ ủthi p Tuy nhiên trong th c hành hàng ngày cho th y k t qu ệ ự ấ ế ả ước

lượng b ng m t thằ ắ ường c a các bác sỹ can thi p có kinh nghi m cũngủ ệ ệ

tương đ i chính xác so v i đo b ng phố ớ ằ ương pháp QCA

Phương pháp 2: b ng ph n m m QCA có s n trên máy ch p, g m 5ằ ầ ề ẵ ụ ồ

bước:

- Ch n đo n ĐMV sẽ phân tích: đo n này nên đọ ạ ạ ược đ đ y thu cổ ầ ố

c n quang, mu n v y nên l y chu kỳ tim th hai tính t lúc b t đ uả ố ậ ấ ở ứ ừ ắ ầ

ch p và l y hình th i kỳ cu i tâm trụ ấ ở ờ ố ương, đo n đ ng m ch đạ ộ ạ ược ch nọ

đ phân tích ph i có hình nh rõ ràng, không b che khu t b i nhánhể ả ả ị ấ ởbên, ch n góc đ ch p mà m c đ h p ọ ộ ụ ứ ộ ẹ ướ ược l ng b ng m t là nhi uằ ắ ề

nh t Sau khi ch n đấ ọ ược đo n đ ng m ch vành đ phân tích ta sẽ đánhạ ộ ạ ể

d u đi m đ u và đi m cu i.ấ ể ầ ể ố

- Vẽ đường trung tâm: đường này sẽ n i t đi m đ u và đi m cu iố ừ ể ầ ể ố

đã đánh d u trên, đấ ở ường này không nh t thi t ph i trung tâm c aấ ế ả ở ủĐMV, mi n là trong lòng m ch không đi ra ngoài là đễ ở ạ ược Đường này là

c s cho xác đ nh đơ ở ị ường vi n n i m c đ ng m ch.ề ộ ạ ộ ạ

- T o đạ ường vi n n i m c c a đo n đ ng m ch vành: đề ộ ạ ủ ạ ộ ạ ường vi nề

n i m c sẽ độ ạ ược máy t đ ng làm, sau đó ta sẽ vẽ l i b ng tay đ choự ộ ạ ằ ể

đường vi n này đi đúng v i đề ớ ường n i m ch ĐMV m t l n n a.ộ ạ ộ ầ ữ

- K đẻ ường th ng n i hai đẳ ố ường vi n n i m c ĐMV sao cho đề ộ ạ ường

th ng này vuông góc v i đẳ ớ ường trung tâm (t o ra trong bạ ước 1) v tríở ị

đ ng m ch vành h p nh t ta sẽ độ ạ ẹ ấ ược đường kính ch h p nh t c a lòngỗ ẹ ấ ủ

đ ng m ch vành Độ ạ ường kính tham chi u là đế ường kính trung bình c aủ

đo n ĐMV b h p mà ta ch n phân tích, giá tr này ph n m m trong máyạ ị ẹ ọ ị ầ ề

sẽ t đ ng tính.ự ộ

L y đấ ường kính ch h p nh t c a ĐMV chia cho đỗ ẹ ấ ủ ường kính thamchi u và nhân v i 100% ta sẽ đế ớ ượ ỷ ệc t l % h p v trí h p nh t c aẹ ở ị ẹ ấ ủĐMV Các thông s nh đố ư ường kính lòng m ch so sánh, đạ ường kính lòng

m ch t i thi u/nh nh t và ph n trăm đạ ố ể ỏ ấ ầ ường kính h p đẹ ược tính toán

1 Đau ng c tái phát trong vòng 12 tháng sau m b c c u ch vànhự ổ ắ ầ ủ(ch ng c B).ứ ứ

2 Test không xâm nh p nguy c cao b t kỳ th i đi m nào sau táiậ ơ ở ấ ờ ểthông ĐMV (ch ng c B).ứ ứ

3 Đau ng c tái phát không ki m soát đự ể ược b ng thu c sau tái thôngằ ố

m ch vành (ch ng c C).ạ ứ ứ

Lo i II b ạ

1 Không đau ng c trong vòng 1 tháng sau nong m ch vành, có b tự ạ ấ

thường trên test không xâm nh p nh ng không ph i nguy c cao (ch ng cậ ư ả ơ ứ ứB)

2 Đau ng c tái phát, test không xâm nh p không ph i nguy c caoự ậ ả ơ

h n 1 năm sau tái thông m ch vành (ch ng c C).ơ ạ ứ ứ

3 Không đau ng c sau m b c c u m ch vành, có b t thự ổ ắ ầ ạ ấ ường trêntest không xâm nh p nh ng không ph i nguy c cao (ch ng c C).ậ ư ả ơ ứ ứ

1.4.2 Siêu âm trong lòng mạch (Intravascular Ultrasound – IVUS)

Siêu âm trong lòng m ch là phạ ương pháp m i phát hi n m ng xớ ệ ả ơ

v a ữ đ ng m chộ ạ b ng s d ng chuy n đ i v i quay gằ ử ụ ể ổ ớ ương ph n x ả ạ ở

đ nh đ u dò, nó có th thu đỉ ầ ể ược hình nh c t ngang c a ả ắ ủ đ ng m chộ ạ ,cung c p thông tin không ch v lòng m ch mà còn đ dày và mô m mấ ỉ ề ạ ộ ềthành m ch Trong nhi u nghiên c u, siêu âm trong lòng m ch đã gi iạ ề ứ ạ ảthích các c ch hình thành, s phát tri n và tác đ ng c a m ng x v aơ ế ự ể ộ ủ ả ơ ữ

lên thành đ ng m ch[ộ ạ 25], [ 26] Calci nhìn th y là hình tăng âm có bóngấ

c n M ng x v a không vôi hoá là vùng gi m âm không có bóng c n.ả ả ơ ữ ả ảSiêu âm trong lòng m ch giúp phát hi n h p m ch có ý nghĩa nh y h nạ ệ ẹ ạ ạ ơ

so v i phớ ương pháp ch p m ch vành thụ ạ ường quy Ngoài ra, IVUS còn là

m t phộ ương pháp h u ích trong vi c đánh giá hi u qu c a các phữ ệ ệ ả ủ ươngpháp đi u tr xâm l n, xác đ nh d đoán c a tái h p, huy t kh i và c chề ị ấ ị ự ủ ẹ ế ố ơ ếhình thành tái h p trong stent ẹ Tuy nhiên, siêu âm trong lòng m ch là m tạ ộ

th thu t can thi p và ch th c hi n đủ ậ ệ ỉ ự ệ ược khi ti p n i v i ch p ĐMV,ế ố ớ ụ

c n có ng thông đ a vào lòng đ ng m ch và h th ng máy tính, do đóầ ố ư ộ ạ ệ ốchi phí cho kỹ thu t v n còn cao.ậ ẫ

1.4.3 Tính phân suất dự trữ lưu lượng (Fractional flow reserve-FFR):

Là phương pháp đo áp l c trong m ch vành b ng guide wire, dùngự ạ ằ

đ đánh giá huy t đ ng trong nh ng trể ế ộ ữ ường h p h p ĐMV ho c tái h pợ ẹ ặ ẹ

t i stent.ạ

Người ta tính t s gi a l u lỷ ố ữ ư ượng dòng ch y t i đa đi qua ch ĐMV h pả ố ỗ ẹchia cho l u lư ượng dòng ch y t i đa bình thả ố ường Thông qua vi c đánhệgiá t s trên sẽ đ a ra quy t đ nh can thi p m ch vành hay không ỷ ố ư ế ị ệ ạ [27]

1.4.4 Xạ hình tưới máu cơ tim (Myocardial perfusion imaging – MPI)

Đ phân bi t thi u máu c tim do t n thể ệ ế ơ ổ ương tái h p hay do m ngẹ ả

x v a ti n tri n gâyơ ữ ế ể ra, người ta có th s d ng phể ử ụ ương pháp ghi hình

tưới máu c tim v i đ ng v phóng x thallium – 201 ho c technetium – 99.ơ ớ ồ ị ạ ặ

Phương pháp này cho phép xác đ nh vùng c tim b thi u máu, đ i chi uị ơ ị ế ố ế

v i vùng c p máu c a ĐMV th ph m (đã đớ ấ ủ ủ ạ ược can thi p) đ xác đ nhệ ể ị

ch n đoán Theo khuy n cáo, MPI hi u qu cho c b nh nhân có và khôngẩ ế ệ ả ả ệ

có tri u ch ng, do đó nên ch đ nh m t cách thệ ứ ỉ ị ộ ường quy sau khi can thi pệ

m ch vành 6 thángạ [28]

1.4.5 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI)

Ch p c ng hụ ộ ưởng t là m t kĩ thu t quan tr ng trong ch n đoánừ ộ ậ ọ ẩhình nh tim và các m ch máu l n u đi m c a MRI tim m ch làả ạ ớ Ư ể ủ ạ

trường nhìn r ng, đ phân gi i không gian và th i gian cao và kh năngộ ộ ả ờ ả

mô t các lo i mô khác nhau v i thu c đ i quang t MRI có nh ng uả ạ ớ ố ố ừ ữ ư

đi m n i b t khi so sánh v i các bi n pháp thăm dò ch y máu và khôngể ổ ậ ớ ệ ả

ch y máu khác: có th thăm dò toàn b c u trúc gi i ph u m ch vành vàả ể ộ ấ ả ẫ ạ

c tim trong khi c a s siêu âm tim b h n ch , trong khi đó phơ ử ổ ị ạ ế ươngpháp đ ng v phóng x b vồ ị ạ ị ướng nhi u y u t nhi u, MRI không liênề ế ố ễquan đ n ph i nhi m phóng x ion hóa… ế ơ ễ ạ Do đó có th áp d ng cho cácể ụ

trường h p d ng c n quang có ch a iod, suy th n hay không th ph iợ ị ứ ả ứ ậ ể ơnhi m v i v i các b c x ion hóa Tuy nhiên, vễ ớ ớ ứ ạ i c đánh giá thành ệ đ ngộ

m chạ cũng nh t ch c dư ổ ứ ưới stent là khó khăn vì hi n tệ ượng nhi u nhễ ả

do v t li u kim lo i Vì v y c ng hậ ệ ạ ậ ộ ưởng t ít có vai trò trong đánh giá t nừ ổ

thương đ ng m ch vành sau đ t stentộ ạ ặ [29]

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Năm 2004, CT xo n c 64 dãy đắ ố ược đ a vào s d ng trong lĩnh v cư ử ụ ự

ch n đoán hình nh là m t bẩ ả ộ ước ngo t quan tr ng trong thăm khámặ ọ

b ng hình nh V i m t l n ch p, máy ch p đằ ả ớ ộ ầ ụ ụ ược 64 quang nh nh v yả ư ậ

t c đ ch p r t nhanh ố ộ ụ ấ Cu i năm 2006, máy ch p CLVT 64 dãy (Lightố ụspeed) c a hãng GE (Mỹ) đã đủ ượ ắc l p đ t t i b nh vi n H u Ngh , sauặ ạ ệ ệ ữ ị

đó là nhi u trung tâm ch n đoán hình nh khác nh B ch Mai, Vi tề ẩ ả ư ạ ệ

Đ c…cho th y hi u qu to l n c a nó trong vi c đánh giá b nh lý toànứ ấ ệ ả ớ ủ ệ ệthân, m ch máu và đ c bi t là b nh lý m ch vành ạ ặ ệ ệ ạ Đây là bi n phápệkhông xâm nh p, đánh giá tậ ương đ i chính xác v kh năng phát hi n h pố ề ả ệ ẹ

m ch và m c đ h p so v i ch p đ ng m ch vành qua da, tránh choạ ứ ộ ẹ ớ ụ ộ ạ

nh ng b nh nhân b đau th t ng c n đ nh ph i tr i qua ch p m ch vànhữ ệ ị ắ ự ổ ị ả ả ụ ạxâm nh p.ậ CT xo n c 64 dãy cũng giúp đánh giá đắ ố ược đi m vôi hoá vàể

tr ng thái m ng x v a, d đoán nguy c x y ra b nh m ch vành trongạ ả ơ ữ ự ơ ả ệ ạ

tương lai Đi u này đ c bi t quan tr ng v i b nh nhân và cácề ặ ệ ọ ớ ệ nhà tim

m ch h c đ có k ho ch đi u tr và phòng ng a h i ch ng m ch vànhạ ọ ể ế ạ ề ị ừ ộ ứ ạ

c p Ngoài ra, CT xo n c 64 dãy cũng phát hi n đấ ắ ố ệ ược các b t thấ ường

b m sinh, các b t thẩ ấ ường gi i ph u, c u c ĐMV.ả ẫ ầ ơ Phương pháp này cũng

đượ ử ục s d ng đ đánh giá đ m c a stent ĐMV, đánh giá chính xác h nể ộ ở ủ ơlòng m ch trong lòng stent (đi u này là không th đánh giá các máyạ ề ể ở

ch p CLVT th h th p)ụ ế ệ ấ [30], [ 31] Tuy nhiên do th i gian quay c aờ ủbóng dài (330 - 400ms), đ phân gi i th i gian dài (165 – 200 ms) vì v yộ ả ờ ậ

th i gian ch p dài, th i gian nh n th t 8 – 12 giây Thêm vào đó, đ thuờ ụ ờ ị ở ừ ể

được ch t lấ ượng hình nh t t, nh p tim trung bình < 65 chu kì / phút, doả ố ị

đó ph i dùng thu c h nh p tim [ả ố ạ ị 32] Nh v y MSCT 64 dãy không thư ậ ể

ch p đụ ược v i nh ng trớ ữ ường h p ch ng ch đ nh dùng thu c h nh p timợ ố ỉ ị ố ạ ị

ho c nh p tim còn cao sau khi đã s d ng thu c h nh p tim.ặ ị ử ụ ố ạ ị S gia tăngự

v s lề ố ượng các l p c t t 64 đ n 256 l p ớ ắ ừ ế ớ v i t c đ quay 0,28s, đớ ố ộ ộphân g i th i gian 29ms, ch p tu n t v i đ ph 160mm và công nghả ờ ụ ầ ự ớ ộ ủ ệtái t o l p th h m i ASIR –V(li u th p và ch t lạ ặ ế ệ ớ ề ấ ấ ượng hình nh t i u)ả ố ư ,

do đó máy CLVT 256 dãy có th ch p ể ụ m ch vành khi nh p tim cao và h nạ ị ạ

ch đế ược các nhi u nh do chuy n đ ng, do vôi hóa, do stentễ ả ể ộ

* Ch đ nh và ch ng ch đ nh c a ch p CLVT đ ng m ch vành[ỉ ị ố ỉ ị ủ ụ ộ ạ 33]

Ch đ nh ỉ ị

B nh nhân có đau ng c không đi n hình.ệ ự ể

B nh nhân nghi ng có b nh lý m ch vành khi đã có các k t qu xétệ ờ ệ ạ ế ảnghi m khác (siêu âm, nghi m pháp g ng s c…)ệ ệ ắ ứ

B nh nhân có các y u t nguy c b nh lý tim m ch (tăng huy t áp,ệ ế ố ơ ệ ạ ế

r i lo n lipid máu, đái tháo đố ạ ường, hút thu c lá, thu c lào…)ố ố

Khách quan: ph n c ng c a máy, tình tr ng b nh nhân (nh p tim,ầ ứ ủ ạ ệ ị

tu n hoàn, vôi hóa, stent )ầ

Ch quan: kỹ thu t ch p (s lủ ậ ụ ố ượng, th i đi m tiêm thu c c nờ ể ố ảquang, th i đi m ch p….) ờ ể ụ

Ch tiêu đánh giá ch t lỉ ấ ượng nh c a CLVT đa dãy đ ng m ch vànhả ủ ộ ạtheo tiêu chu n c a Wang L ẩ ủ [34]:

Ch t lấ ượng hình nh đả ược chia thành 4 m c đ là:ứ ộ

Ch t lấ ượng hình nh t t: không có nhi u nh ho c nhi u nh r tả ố ễ ả ặ ễ ả ấ

17 đoạn như sau:

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành động mạchliên thất trước và ĐM mũ

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho đến nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho đến nhánh chéo hai

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo hai

* ĐM mũ: chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho đến nhánh bờ 1

+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1

* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau

Hình 1.5 Phân chia giải phẫu ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ.

15 Nhánh xuống sau

ĐM mũ

16 Nhánh PLB ĐMVphải

17 Nhánh phân giác

*Đánh giá m c đ h p ĐMV ứ ộ ẹ : đường kính h p lòng m ch đẹ ạ ược tính theo

t l %, theo công th c:ỷ ệ ứ

DS= [(RVD-MLD)/RVD] x 100

Trong đó:

- DS là đường kính h p (Diameter stenosis)ẹ

- RVD là đường kính m ch tham chi u (Reference vessel diameter),ạ ế

được tính b ng trung bình c a đằ ủ ường kính đ u g n và đầ ầ ường kính đ uầ

*Ph ươ ng pháp đo m c đ h p lòng m ch ứ ộ ẹ ạ : áp d ng phụ ương pháp QCA

tương t nh đo trên DSA.ự ư

*Đánh giá m c đ tái h p trong stent ĐMV (theo phân đ c a Ehara) ứ ộ ẹ ộ ủ [ 36 ]

Đ 1: Không có tăng sinh l p n i m c ho c tăng sinh nh (<25%)(hìnhộ ớ ộ ạ ặ ẹ1.6A)

Đ 2: Tăng sinh l p n i m c gây h p lòng m ch không có ý nghĩa (<ộ ớ ộ ạ ẹ ạ50%) (hình 1.6B)

Đ 3: Tăng sinh l p n i m c gây h p lòng m ch m c đ v a (≥ộ ớ ộ ạ ẹ ạ ứ ộ ừ50%) (hình 1.6C)

Đ 4: Tăng sinh l p n i m c gây h p lòng m ch m c đ n ng (≥ộ ớ ộ ạ ẹ ạ ứ ộ ặ75%) (hình 1.6 D)

Hình 1.6 Hình ảnh tái hẹp stent ĐMV trên CLVT so sánh với DSA

A: Tái h p đ 1 (không h p ho c h p r t nh ) ẹ ộ ẹ ặ ẹ ấ ẹ

B: Tái h p đ 2 ( h p nh 25 % - 50%) ẹ ộ ẹ ẹ

C: Tái h p đ 3 (h p v a 50 % - 75 %) ẹ ộ ẹ ừ

D: Tái h p đ 4 (h p n ng ≥ 75%) ẹ ộ ẹ ặ

*Đ đánh giá hình thái và v trí h p stent ĐMV, các nghiên c u ể ị ẹ ứ

đ u áp d ng theo phân lo i c a Mehran [ ề ụ ạ ủ 12 ]

- Đánh giá hình thái h p trong stent: đ ẹ ượ c chia làm 4 lo i nh ạ ư sau:

+ Lo i 1 ạ : Tái h p đi m v i chi u dài t n thẹ ể ớ ề ổ ương dưới 10mm cácở

v trí không ch u l c (ch kh p n i ho c ch tr ng stent), thân stent, bị ị ự ỗ ớ ố ặ ỗ ố ờ

trước và b sau stent ho c c hai đ u stent (nhi u đi m) (hình 1.7A).ờ ặ ả ầ ề ể

A

D C

B

+ Lo i 2: ạ Tái h p lan t a trong stent v i chi u dài t n thẹ ỏ ớ ề ổ ương trên

10 mm, không phát tri n ra ngoài stent (hình 1.7 B).ể

+ Lo i 3: ạ Tái h p tăng sinh lan t a trên 10 mm chi u dài, phát tri nẹ ỏ ề ể

ra phía ngoài stent (hình 1.7C)

+ Lo i 4: ạ T n thổ ương tái h p gây t c hoàn toàn stent (hình 1.7 D).ẹ ắ

Hình 1.7.Các hình thái tái hẹp trong stent

A: Tái h p đi m ẹ ể

B: Tái h p lan t a ẹ ỏ

BA

DC

C: Tái h p lan t a tăng sinh ẹ ỏ

D: T c hoàn toàn ắ

*Đánh giá v trí tái h p trong stent ĐMV[ ị ẹ 12 ]

- Tái h p trong stent (In Stent Restenosis): t n thẹ ổ ương tái h p chẹ ỉtrong đo n stent (tạ ương ng v i lo i 1, 2 – hình 1.7A, B).ứ ớ ạ

- Tái h p trong t n thẹ ổ ương (In Lesion Restenosis): t n thổ ương tái h pẹtrong stent và c trả ở ước và sau stent 5mm (tương ng v i lo i 3 – hìnhứ ớ ạ1.7C)

- Tái h p trong đo n (In Segment Restenosis): t n thẹ ạ ổ ương tái h p ẹ ở

v trí trong đo n ĐMV.ị ạ

* Đánh giá b n ch t m ng x v a: ả ấ ả ơ ữ

- M ng x v a m m: không có vôi, t tr ng < 130 HU.ả ơ ữ ề ỷ ọ

- M ng x v a vôi hóa: có > 50% t tr ng vôi.ả ơ ữ ỷ ọ

ch n đoán tái h p stent ĐMV ẩ ẹ cho th y ấ giá tr ịđ nh y, đ đ c hi u ộ ạ ộ ặ ệ r tấcao t 78-100%ừ trong vi c đánh giá tái h p stentệ ẹ [34],[37],[38], [ 39],[40]

Nghiên c u c a Lian – Fa Wang (2015) ti n hành trên 106 b nhứ ủ ế ệnhân (v i 173 stent), s d ng ớ ử ụ CLVT 256 dãy đánh giá tái h p stent ĐMVẹ

có đ i chi u v i ch p ĐMV qua da Các BN có đ tu i t 43 đ n 82 tu i,ố ế ớ ụ ộ ổ ừ ế ổ

nh p xoang, t n s tim trung bình là 70,6 ± 14,7 chu kì / phút K t quị ầ ố ế ảthu được các giá tr đ nh y, đ đ c hi u, giá tr d báo dị ộ ạ ộ ặ ệ ị ự ương tính, giá

tr d báo âm tính và đ chính xác c a ị ự ộ ủ CLVT 256 dãy trong ch n đoán táiẩ

h p (≥ 50 % đẹ ường kính lòng m ch) l n lạ ầ ượt là 86,8%, 94,1%, 82,5%,95,7%, 92,3% Tuy nhiên khi phân tích riêng theo t ng nhóm đừ ường kínhstent, tác gi nh n th y các giá tr đ nh y, đ đ c hi u, giá tr d báoả ậ ấ ị ộ ạ ộ ặ ệ ị ự

dương tính, giá tr d báo âm tính và đ chính xác c a ị ự ộ ủ CLVT 256 dãy ở

nh ng stent có đữ ường kính ≥ 3mm (các giá tr này l n lị ầ ượt là 85,7%,95,2%, 86,7%, 96,3% và 93,8%) cao h n so v i các stent có đơ ớ ường kính <3mm (các giá tr trên l n lị ầ ượt là 77,8%, 91,4%, 70%, 94,1%, 88,6%) [34]Nghiên c u c a ứ ủ Xia Yang( năm 2016) nghiên c u ti n c u trên 120ứ ề ứ

b nh nhân v i 260 stentệ ớ , s d ng ử ụ DSCT đánh giá tái h p stent ẹ ĐMV có

đ i chi u v i ch p ĐMV qua da K t qu thu đố ế ớ ụ ế ả ược các giá tr đ nh y, đị ộ ạ ộ

đ c hi u, giá tr d báo dặ ệ ị ự ương tính, giá tr d báo âm tính c a DSCTị ự ủtrong ch n đoán tái h p (≥ 50 % đẩ ẹ ường kính lòng m ch) l n lạ ầ ượt là92,3%, 96,7%, 88,9% và 97,8% [38]

đ ng m ch vành”[ộ ạ 41] hay nghiên c u c a Nguy n Th H ng Ng c nămứ ủ ễ ị ồ ọ2017: “ Nghiên c u vai trò c a ch p c t l p vi tính đa dãy trong đánh giáứ ủ ụ ắ ớ

t n thổ ương tái h p ẹ stent đ ng m ch vành”ộ ạ [42] và nghiên c u c a tác giứ ủ ả

Lê Văn Di n năm 2013: “Đ c đi m hình nh đ ng m ch vành trên ch pễ ặ ể ả ộ ạ ụ

CLVT 64 dãy” Tuy nhiên, s lố ượng các bài báo còn ít và m t s đi m cònộ ố ểkhác v i các tác gi nớ ả ước ngoài Ch ng h n nh nghiên c u c a Nguy nẳ ạ ư ứ ủ ễ

Th H ng Ng c k t lu n ị ồ ọ ế ậ v kh năng phát hi n tái h p (≥ 50 %) trênề ả ệ ẹDSCT: có đ nh y, đ đ c hi u, giá tr d báo dộ ạ ộ ặ ệ ị ự ương tính, giá tr d báoị ự

âm tính, đ chính xác l n lộ ầ ượt là: 80%, 100%, 100%, 92,7%, 94,4% Vàtác gi k t lu n là ch a th y rõ nh hả ế ậ ư ấ ả ưởng c a đủ ường kính stent đ n giáế

tr ch n đoán tái h p c a CLVT đa dãy trong khi đó tác gi ị ẩ ẹ ủ ả Lian – FaWang nh n th y các giá tr đ nh y, đ đ c hi u, ậ ấ ị ộ ạ ộ ặ ệ giá tr d báo dị ự ươngtính, giá tr d báo âm tính và đ chính xác c a CLVT 256 dãy nh ngị ự ộ ủ ở ữstent có đường kính ≥ 3mm (các giá tr này l n lị ầ ượt là 85,7%, 95,2%,86,7%, 96,3% và 93,8%) cao h n so v i các stent có đơ ớ ường kính <3mm (các giá tr trên l n lị ầ ượt là 77,8%, 91,4%, 70%, 94,1%, 88,6%)[34 ]

CH ƯƠ NG 2 Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

- Các BN sau can thi p đ t stent ĐMVệ ặ

- B nh nhân có d u hi u ho c có tri u ch ng thi u máu c c b táiệ ấ ệ ặ ệ ứ ế ụ ộphát – đau ng c, khó th , h n ch g ng s c ho c không có tri u ch ngự ở ạ ế ắ ứ ặ ệ ứ

nh ng đi n tim có thay đ i.ư ệ ổ

- Được ch p ĐMV b ng máy ụ ằ CLVT 256 dãy t i khoa Ch n đoán hìnhạ ẩnh

2.2.1 Th i gian và đ a đi m nghiên c u ờ ị ể ứ :

- Th i gian nghiên c uờ ứ : 1 năm (t tháng 5/2018 đ n tháng 5/2019).ừ ế

- Đ a đi m nghiên c uị ể ứ :

+ Khoa ch n đoán hình nh – B nh vi n ẩ ả ệ ệ H u Ngh ữ ị

2.2.4 Ph ươ ng pháp l a ch n đ i t ự ọ ố ượ ng nghiên c u ứ

T t c các đ i tấ ả ố ượng có đ tiêu chu n l a ch n và không có tiêuủ ẩ ự ọchu n lo i tr đẩ ạ ừ ược ch n vào nghiên c u theo trình t th i gian ọ ứ ự ờ

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- BN đ n khám b nh t i b nh vi n H u Ngh đế ệ ạ ệ ệ ữ ị ược các bác sỹ tim m chạ

h i b nh, khám lâm sàngỏ ệ và được làm m t s xét nghi m c n lâm sàngộ ố ệ ậ :sinh hóa máu (đường máu, HbA1C, urê máu, creatinin máu, GOT, GPT, CK,CK-MB, xét nghi m cholesterol toàn ph n, triglycerid, HDL-C, LDL-C)ệ ầ ,

đi n timệ Sau đó b nh nhân nghi ng tái h p (b nh nhân có d u hi uệ ờ ẹ ệ ấ ệ

ho c có tri u ch ng thi u máu c c b tái phát – đau ng c, khó th , h nặ ệ ứ ế ụ ộ ự ở ạ

ch g ng s c ho c không có tri u ch ng nh ng đi n tim có thay đ i)ế ắ ứ ặ ệ ứ ư ệ ổ

được ch p CLVTụ 256 dãy ĐMV t i khoa CĐHA ạ B nh vi n ệ ệ H u Ngh ữ ị =>

Ch n BN vào nghiên c u.ọ ứ

- Làm b nh án theo m u nghiên c u.ệ ẫ ứ

- Thu th p các k t qu ch p ậ ế ả ụ CLVT 256 dãy

- Ch p ĐMV qua da nh ng BN có ch đ nh t i phòng can thi p ụ ở ữ ỉ ị ạ ệ B nh vi nệ ệ

H u Nghữ ị và thu th p các k t qu ch p DSAậ ế ả ụ (th i gian ch p DSA sauờ ụ

- Phương ti n: ệ Máy ch p m ch s hóa xóa n n Allura Xper FD20ụ ạ ố ề

Do các chuyên gia can thi p tim m ch th c hi n.ệ ạ ự ệ

• Xác đ nh v trí stent trên các nhánh ĐMV chính và các đo n ĐMVị ị ạ

d a theo khuy n cáo c a h i tim m ch Hoa Kỳ AHA (hình 1.5 ph nự ế ủ ộ ạ ầ

t ng quan) [ổ 24]

• Đánh giá m c đ h p stent ĐMV và các v trí khác ngoài stent.ứ ộ ẹ ị