NGHIÊN cứu sự THAY đổi một số CHỈ số cận lâm SÀNG và đột BIẾN GEN ENV LIÊN QUAN đến đáp ỨNG điều TRỊ ARV TRÊN TRẺ EM NHIỄM HIV

Bệnh nhân nhiễm HIV, cần phải được điều trị thuốc kháng virus ARVantiretroviral, nhằm ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virustrong máu ở mức thấp nhất, cải thiện hệ miễn dịch

VŨ THỊ HUYỀN QUYÊN

NGHI£N CøU Sù THAY §æI MéT Sè CHØ Sè CËN L

¢M SµNG Vµ §éT BIÕN GEN ENV LI£N QUAN §ÕN

§¸P øNG §IÒU TRÞ ARV TR£N TRÎ EM NHIÔM HIV

Chuyên ngành : Xét nghiệm y học

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Trọng Tuệ

2 TS Đặng Vũ Phương Linh

HÀ NỘI - 2019

Để hoàn thành luận văn này cũng như khóa học Thạc sĩ, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Trọng Tuệ – Bộ môn Khoa học Xét nghiệm, Khoa kỹ thuật

Y học, trường Đại học Y Hà Nội và TS Đặng Vũ Phương Linh – Trung tâm

Xét Nghiệm, trường Đại học Y tế Công Cộng, là hai người thầy luôn tận tụy, chu đáo, dạy dỗ tôi những kiến thức quý báu trong chuyên môn, nghiên cứu khoa học, trực tiếp giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận văn này.

Các thầy cô giáo trong khoa Kỹ thuật Y học đã giúp tôi rèn luyện đạo

đức, tiếp thu kiến thức, từng bước trưởng thành trong quá trình học tập, nghiên cứu dưới mái trường Đại học Y Hà Nội.

Các bạn bè, đồng nghiệp của tôi tại Khoa Xét Nghiệm – bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình, trung tâm Xét Nghiệm trường Đại học Y tế Cộng Cộng đã luôn chia sẻ, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình tôi, những người yêu thương của tôi đã luôn là hậu phương vững chắc để tôi hoàn thành nhiệm vụ.

Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2019

Tác giả luận văn

Vũ Thị Huyền Quyên

Tôi là Vũ Thị Huyền Quyên, học viên lớp cao học khóa 26, Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành: Kỹ thuật Y học, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Trọng Tuệ và TS Đặng Vũ Phương Linh

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019

Người viết cam đoan

Vũ Thị Huyền Quyên

Từ viết tắt Giải nghĩa tiếng anh Giải nghĩa tiếng việt

AIDS Acquired immunodeficiency

syndrome

Hội chứng suy giảm miễndịch mắc phải ở ngườiARV Antiretroviral Thuốc kháng retrovirusAST Aspartate aminotransferase Enzyme trao đổi acid aminALT Alanin aminotransferase Enzyme trao đổi acid aminBMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CD4bs CD4 binding site Vị trí liên kết với CD4CTL Cytotoxic T lymphocyte Tế bào lympho T gây độcCRFs Circulating Recombinant

Forms

Hình thức tái tổ hợp

DNA Deoxyribonucleic Acid

IQR Interquartile Range Khoảng tứ phân vịHLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu ngườiHIV Human immunodeficiency

virus

Virus gây suy giảm miễn dịch

ở người

NRTI Nucleoside reverse

transcriptase inhibitor

Thuốc ức chế men sao chépngược nucleosideNNRTI Non- nucleoside reverse

transcriptase inhibitor

Thuốc ức chế men sao chépngược không phải nucleoside

PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerasePNGS Proportional N-linked

glycosylation site

RNA Ribonucleic Acid

TF Treatment failure Thất bại điều trị

TS Treatment success Đáp ứng điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV ở Việt Nam 3

1.2 Tổng quan về HIV 4

1.2.1 Lịch sử phát hiện 4

1.2.2 Đặc điểm virus học 4

1.2.3 Các giai đoạn nhân lên của HIV 6

1.3 Điều trị HIV bằng thuốc kháng virus ARV 8

1.3.1 Mục đích điều trị 8

1.3.2 Lợi ích của điều trị ARV sớm 8

1.3.3 Nguyên tắc điều trị 8

1.3.4 Một số thuốc điều trị HIV hiện nay 8

1.3.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ở trẻ em 9

1.4 Một số chỉ số cận lâm sàng trong theo dõi điều trị ARV 10

1.4.1 Tải lượng virus HIV RNA 10

1.4.2 Số lượng và tỷ lệ tế bào CD4 11

1.4.3 Nồng độ hemoglobin 12

1.4.4 Số lượng tiểu cầu 14

1.4.5 Hoạt độ enzym aspartate transaminase và alanine transaminase 15

1.5 Đột biến trốn thoát miễn dịch trên gen env của virus HIV 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 21

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 22

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu 22

2.7 Sai số và biện pháp kiểm soát sai số 24

2.8 Đạo đức nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tại thời điểm nghiên cứu 25

3.2 Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến đáp ứng điều trị 29

3.3 Đặc điểm của gen env liên quan đến đáp ứng điều trị 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 48

4.1.1 Đặc điểm về giới 48

4.1.2 Đặc điểm về tuổi tại thời điểm bắt đầu điều trị 49

4.1.3 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI) 50

4.1.4 Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu 50

4.1.5 Đặc điểm nhiễm trùng cơ hội 51

4.1.6 Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 52 4.2 Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến đáp ứng điều trị 54

4.2.1 Sự thay đổi về số lượng tế bào CD4 54

4.2.2 Sự thay đổi về tỷ lệ CD4 56

4.2.3 Sự thay đổi tải lượng virus HIV RNA 57

4.2.4 Sự thay đổi nồng độ hemoglobin 58

4.3 Tần suất xuất hiện đột biến gen trốn thoát miễn dịch trên gen env liên

quan đến đáp ứng điều trị 64

4.3.1 Đặc điểm các vùng biến đổi V1 – V4 trên gen env 64

4.3.2 Tần suất xuất hiện một số đột biến gen trốn thoát miễn dịch 67

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi bắt đầu điều trị 25

Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể BMI 26

Bảng 3.4: Đặc điểm giai đoạn lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 27

Bảng 3.5: Đặc điểm nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 27

Bảng 3.6: Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 28

Bảng 3.7: Sự thay đổi số lượng tế bào T-CD4 29

Bảng 3.8: Sự thay đổi tỷ lệ tế bào lympho T-CD4 30

Bảng 3.9: Sự thay đổi tải lượng virus HIV RNA 31

Bảng 3.10: Sự thay đổi nồng độ hemoglobin trong thời gian điều trị 33

Bảng 3.11: Tương quan giữa nồng độ hemoglobin (< 115 g/l) và đáp ứng điều trị 33

Bảng 3.12: Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trong thời gian điều trị 35

Bảng 3.13: Tương quan giữa số lượng tiểu cầu (< 150 G/L) và đáp ứng điều trị 35

Bảng 3.14: Sự thay đổi hoạt độ enzym AST trong thời gian điều trị 36

Bảng 3.15: Tương quan giữa hoạt độ enzym AST (> 40 U/L) và đáp ứng điều trị 37

Bảng 3.16: Sự thay đổi hoạt độ enzym SGPT/ALT trong thời gian điều trị 39

Bảng 3.17: Tương quan giữa hoạt độ enzym ALT (> 40 U/L) và đáp ứng điều trị 39

Bảng 3.18: Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và sự xuất hiện lần đầu của tình trạng không đáp ứng điều trị phân tích theo mô hình hồi quy Cox đơn biến 41

Bảng 3.19: Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và sự xuất hiện lần đầu của tình trạng không đáp ứng điều trị phân tích theo mô hình hồi quy Cox đa biến41 Bảng 3.20: Đặc điểm các vùng biến đổi của gen env 43

Bảng 3.21: Tần suất xuất hiện một số đột biến trốn thoát miễn dịch trên env 45

Biểu đồ 3.1: Sự thay đổi số lượng tế bào T-CD4 trong thời gian điều trị.29 Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi tỷ lệ tế bào lympho T-CD4 trong thời gian điều

trị 30

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi tải lượng HIV RNA trong thời gian điều trị 32

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin dưới 115 g/l 34

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 150 G/L 36

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có hoạt độ enzym SGOT/AST > 40 U/L 38

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có hoạt độ enzym SGPT/ALT > 40 U/L 40

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện mối liên quan giữa nồng độ hemoglobin và nguy cơ thất bại điều trị 42

Biểu đồ 3.9: Tần suất xuất hiện đột biến gen trốn thoát miễn dịch trên env 46

Hình 1.1 Tóm tắt tình hình dịch trên toàn cầu 3 Hình 1.2 Cấu trúc hình thể của virus HIV-1 5 Hình 1.3 Chu kỳ nhân lên của virus HIV 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay đại dịch HIV/AIDS có xu hướng tiến triển chậm lại nhưng về

cơ bản vẫn còn chứa đựng nhiều yếu tố nguy cơ làm bùng phát dịch nếukhông có biện pháp kiểm soát một cách hiệu quả Theo thống kê của chươngtrình phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) năm 2018, ướctính có 37,9 triệu người trong đó có 1,7 triệu trẻ em nhiễm HIV [1] Tại ViệtNam, trong vòng 6 tháng đầu năm 2017, cả nước phát hiện 4541 trường hợpnhiễm mới, 2321 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS, 799 trường hợp tửvong do AIDS [2] HIV/AIDS không chỉ gây ra những hệ lụy cho quá trìnhphát triển kinh tế, văn hóa, xã hội của mỗi quốc gia mà còn ảnh hưởng khôngnhỏ đến cuộc sống của những người sống chung với nó

Bệnh nhân nhiễm HIV, cần phải được điều trị thuốc kháng virus ARV(antiretroviral), nhằm ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virustrong máu ở mức thấp nhất, cải thiện hệ miễn dịch, giúp cơ thể bệnh nhânngăn chặn hoặc giảm tác hại của nhiễm trùng cơ hội [3] Nhờ đó chất lượngcuộc sống được cải thiện, cũng như duy trì sự phát triển bình thường cả về thểchất lẫn trí tuệ, đặc biệt đối với trẻ em Trẻ dương tính với HIV sẽ được điềutrị phác đồ ARV bậc I Khi bệnh nhân có dấu hiệu thất bại điều trị bao gồmthất bại về lâm sàng, thất bại về miễn dịch hoặc thất bại về virus, phải chuyểnsang phác đồ điều trị bậc II, có giá thành cao hơn bậc I và lúc này bệnh nhân

dễ bị nhiễm trùng cơ hội do hệ miễn dịch suy giảm Do đó việc theo dõi trongquá trình điều trị là rất quan trọng, góp phần cải thiện tình trạng sức khỏe,giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân

HIV là một virus tấn công hệ miễn dịch, gây suy giảm số lượng và chứcnăng của tế bào lympho T-CD4, đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễndịch tế bào cũng vì vậy mà giảm sút, không có khả năng chống đỡ bệnh tật

Khi được điều trị bằng thuốc kháng virus ARV, sự hồi phục của hệ miễn dịchđược biểu hiện thông qua tăng số lượng và tỷ lệ tế bào T-CD4, giảm tải lượngvirus cũng như sự hồi phục của các cơ quan thông qua sự thay đổi các chỉ sốcận lâm sàng (sinh hóa, huyết học) [3], [4] Trong quá trình điều trị, một sốthuốc kháng virus ức chế protease có tác động mạnh mẽ đến gan, gây hủyhoại tế bào gan, làm tăng enzym gan (AST/ALT) [5], [6] Ngoài ra, thiếu máucũng là một biểu hiện quan trọng thường thấy ở bệnh nhân nhiễm HIV, đặcbiệt trong giai đoạn tiến triển của bệnh [7], [8] Do vậy, việc theo dõi các chỉ

số cận lâm sàng bao gồm số lượng và tỷ lệ lympho T-CD4, nồng độ RNA, enzym gan AST/ALT, hemoglobin, tiểu cầu sẽ phần nào phản ánh đượctiến triển của bệnh cũng như khả năng đáp ứng điều trị với thuốc ARV, từ đókhuyến cáo cho các bác sĩ có biện pháp can thiệp kịp thời

HIV-Bên cạnh đó, dưới tác dụng của thuốc kháng virus và áp lực đáp ứngmiễn dịch của cơ thể, virus thường tạo ra nhiều phương thức khác nhau để lẩntránh hoặc ngăn cản tác dụng của hệ miễn dịch, trong đó có sự xuất hiện củacác đột biến gen trốn thoát miễn dịch Kết quả là virus có thể phát triển tự do,tăng về số lượng, ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng tác dụng của ARV trênbệnh nhân Nghiên cứu sự thay đổi các đột biến này có thể giúp lý giải mộtphần nguyên nhân không đáp ứng điều trị trên những bệnh nhân cùng đượcđiều trị phác đồ ARV bậc I

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số

cận lâm sàng và đột biến gen env liên quan đến tình trạng đáp ứng điều trị

ARV trên trẻ em nhiễm HIV” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số cận lâm sàng trên trẻ em nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV.

2 Khảo sát một số đột biến gen env của HIV-1 liên quan đến tình trạng đáp ứng điều trị ARV.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Hình 1.1 Tóm tắt tình hình dịch trên toàn cầu (Theo UNAIDS, 2019)

Số người chết liên quan đến AIDS trên toàn cầu tiếp tục giảm, từ 1,7triệu người vào năm 2004 xuống còn 0,77 triệu người vào năm 2018 Số trẻ

em (từ 0 đến 14 tuổi) tử vong do AIDS giảm xuống gần một nửa sau 8 năm,

từ 200 000 người vào năm 2010 xuống 100 000 người vào năm 2018 [1]

Hiệu quả của chiến lược tăng cường phòng và điều trị trên toàn cầu đãlàm giảm sự lây truyền của HIV Từ năm 2010, số người mới nhiễm HIV đãgiảm xuống còn 1,7 triệu người vào năm 2018 Tuy nhiên tốc độ giảm nàycòn quá chậm so với mục tiêu của hội đồng Liên Hiệp Quốc: dưới 500 000người nhiễm mới với HIV mỗi năm vào năm 2020 [1]

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV ở Việt Nam

Trong 6 tháng đầu năm 2017, dịch HIV có xu hướng giảm so với năm

2016 Cả nước xét nghiệm phát hiện mới 4,541 trường hợp nhiễm HIV, sốbệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS 2,321, số bệnh nhân tử vong 799

trường hợp Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh phát hiện nhiều nhất cả nước,tổng hai thanh phố chiếm 20% số phát hiện cả nước Trong số những ngườiđược báo cáo nhiễm mới với HIV, có 2% số trẻ em từ 0 đến 13 tuổi Dịch HIVvẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong cộng đồng, cần có các biện pháp hiệu quả đểlàm giảm lây nhiễm, chẩn đoán và điều trị kịp thời để đẩy lui đại dịchHIV/AIDS trong tương lai [2].

HIV mang đặc điểm chung của họ Retroviridae, hạt virus hoàn chỉnh

(virion) có dạng hình cầu, đường kính 100-120 nm, gồm 3 lớp:

Hình 1.2 Cấu trúc hình thể của virus HIV-1 [11]

Lớp bao ngoài (envelop): Là một màng lipit kép có kháng nguyên chéo

với màng tế bào người Gắn trên màng này là các gai nhú; đó là các phân tử

glycoprotein gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử

120 kDa (gp120), kháng nguyên rất dễ biến đổi gây khó khăn cho các cơ chế

bảo vệ cơ thể và chế vacxin phòng bệnh Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kDa (gp41) Hai phân tử này gắn liền với nhau [9], [10].

Lớp vỏ trong (vỏ capsid):Gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấutạo bởi protein có trọng lượng phân tử 17 kDa với HIV-1 (p17) và 16 kDa vớiHIV-2 (p16) Lớp trong hình trụ không đều cấu tạo bởi các phân tử protein cótrọng lượng 24 kDa (p24) với HIV-1, 25 kDa với HIV-2 Đây là kháng nguyênrất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV sớm và muộn [9], [10]

Lớp lõi:Gồm hệ gen virus và các enzyme đặc biệt:

- Hệ gen: Hai sợi đơn ARN Mỗi sợi gồm 3 gen cấu trúc:

+ Gen Gag: group specific antigen - mã hóa cho protein capsid

+ Gen Pol: polymerase - mã hóa cho các enzyme đặc biệt làm nhiệm vụ

sao chép vật liệu di truyền

+ Gen Env: envelope - mã hoá cho các glycoprotein lớp vỏ ngoài của HIV Ngoài ra HIV còn chứa 6 gen phụ: vif, vpu, vpr, tat, rev và nef với các

1.2.3 Các giai đoạn nhân lên của HIV

- Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào

HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ sự liên kết đặc biệt giữa thụthể tế bào với gp120 của nó Các thụ thể này là các thụ thể CD4 và các đồngthụ thể khác trên bề mặt của tế bào lympho T hỗ trợ và một số tế bào khácnhư bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào, tế bào tua gai, tế bào thần kinhđệm, Tuy nhiên tế bào T-CD4 vẫn là mục tiêu chính vì có nhiều thụ thể CD4hơn hẳn các tế bào khác Mặt khác, tế bào T-CD4 đóng vai trò “nhạc trưởng”trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể do vậy sự suy giảm T-CD4 thường đồnghành với suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng cơ hội [9], [10]

- Sự xâm nhập vào tế bào

Sau khi đã bám được vào thụ thể CD4 của tế bào chủ, phân tử gp41 củaHIV cắm sâu vào màng tế bào chủ tạo nên hiện tượng hòa màng, giúp bộ gen

và enzym của HIV giải phóng vào bên trong tế bào [6], [9], [10]

- Sự nhân lên trong tế bào

Nhờ enzyme sao mã ngược (RT), RNA của virus tạo thành DNA bổsung (cDNA), đoạn DNA bổ sung này chui vào nhân, tích hợp với DNA của

tế bào chủ nhờ enzym intergrase

Khi virus xâm nhập vào tế bào, có hai khả năng xảy ra:

+ Virus “ngủ” trong tế bào bị nhiễm, đây là giai đoạn không triệu chứng Các

tế bào T-CD4 bị nhiễm virus vẫn có thể lây cho người khác Virus gây nhiễmcác hạch bạch huyết và các đại thực bào

+ Khi virus kết hợp được với tế bào T-CD4, cDNA của nó gắn vào DNA của

tế bào Vì vậy, khi T-CD4 hoạt hóa, nó vô tình trở thành một nhà máy sản xuấtHIV Các virus mới được tạo thành sẽ phá vỡ tế bào, đồng thời khi ra khỏi tếbào sẽ tiếp tục lây nhiễm cho các tế bào lành khác [9], [11]

Hình 1.3 Chu kỳ nhân lên của virus HIV [11].

1.3 Điều trị HIV bằng thuốc kháng virus ARV

1.3.1 Mục đích điều trị

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi chức năng miễn dịch [13]

1.3.2 Lợi ích của điều trị ARV sớm

- Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;

- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời;

- Tuân thủ điều trị ARV: uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúngcách theo chỉ định [13]

1.3.4 Một số thuốc điều trị HIV hiện nay

-Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside/nucleotide (NRTI): Abacavir,Didanosine, Emtricitabine, Lamivudine, Stavudine, Tenofovir, Zidovudine

-Thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NNRTI): Delavirdine, Efavirenz,Etravirine, Nevirapine

(Non Thuốc ức chế men protease (Protease Inhibitors- PI): Atazanavir,Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir + Ritonavir, Saquinavir

-Thuốc ức chế hòa màng: Enfuvirtide

-Thuốc đối kháng thụ thể CCR5: Maraviroc 

-Thuốc ức chế men tích hợp Intergrase: Dolutegravir, Elvitegravir,Raltegravir [12], [14]

1.3.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ở trẻ em

(Theo hướng dẫn của WHO năm 2017)

- Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái xuất hiện sự kiện lâm

sàng chỉ điểm cho suy giảm miễn dịch mức độ tiến triển hoặc nặng (giai đoạnlâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO) sau 6 tháng điều trị hiệu quả

- Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học:

Trẻ dưới 5 tuổi: Số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm3 ở 2 lần xét nghiệmliên tiếp cách nhau 6 tháng và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gâygiảm số lượng CD4

Trẻ trên 5 tuổi: Số lượng CD4 dưới 100 tế bào/mm3 ở 2 lần xét nghiệmliên tiếp cách nhau 6 tháng và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gâygiảm số lượng CD4

- Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: Tải lượng vi rút huyết tương > 1000 bản

sao/ml ở 2 lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợtuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng [15]

- Trường hợp không làm được tải lượng HIV, cần đánh giá tình trạng thấtbại miễn dịch, sự tuân thủ điều trị và hội chẩn với tuyến tỉnh trở lên để chẩnđoán thất bại điều trị và chỉ định phác đồ ARV bậc 2 [13]

1.4 Một số chỉ số cận lâm sàng trong theo dõi điều trị ARV

1.4.1 Tải lượng virus HIV RNA

Theo dõi điều trị ARV có vai trò quan trọng trong việc điều trị thànhcông cho bệnh nhân cũng như đánh giá mức độ tuân thủ và cân nhắc chuyểnphác đồ ART trong trường hợp thất bại điều trị Năm 2013, WHO khuyến cáo,xét nghiệm tải lượng virus là phương pháp theo dõi ưu tiên để chẩn đoán vàxác định thất bại điều trị So với việc theo dõi trên lâm sàng và miễn dịch thìtải lượng virus cao là dấu hiệu sớm và chính xác hơn để đánh giá thất bại điềutrị Từ đó bác sĩ lâm sàng có thể quyết định chuyển từ phác đồ điều trị bậc 1sang phác đồ bậc 2, làm giảm tích lũy các đột biến kháng thuốc và cải thiệnhiệu quả trên lâm sàng [16]

Tải lượng virus nên được thực hiện thường xuyên tại thời điểm 6 tháng

và 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị và định kỳ mỗi 12 tháng sau đó Ngưỡngtối ưu để xác nhận thất bại điều trị do virus chưa được thiết lập Tuy nhiênWHO khuyến nghị ngưỡng 1000 bản sao/ml dựa trên thực tế là nguy cơ lâytruyền HIV cũng như mức độ tiến triển bệnh là rất thấp khi tải lượng virusdưới 1000 bản sao/ml [16]

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tải lượng virus cao có liên quan đếntiến triển bệnh và tử vong trên lâm sàng Mellors và cộng sự nhận thấy nồng

độ HIV RNA có thể tiên lượng mạnh mẽ nguy cơ tử vong, với nồng độ virustăng gấp 3 lần so với ban đầu thì nguy cơ tử vong sẽ tăng 1,55 lần (p < 0,001).Sau khi loại trừ những đối tượng có tải lượng virus giảm xuống hơn 80% sovới ban đầu sau thời gian từ 18 đến 24 tháng, Mellors và cộng sự đã theo dõinhững đối tượng có tải lượng virus cao liên tục Kết quả là trong số những đốitượng có tải lượng virus cao này, tỷ lệ sống trên 10 năm sẽ giảm từ 20%xuống dưới 5% và thời gian sống trung bình giảm từ 5,1 xuống còn 2,5 năm [17] Theo dõi tải lượng virus sau 4, 8, 12, 24 tuần điều trị, Coombs và cộng

sự nhận thấy, giảm 50% tải lượng virus so với ban đầu sẽ làm giảm nguy cơtiến triển bệnh 27% [18] Như vậy, hiệu quả điều trị, cũng như sự tiến triểnnhanh hay chậm của bệnh trên lâm sàng có thể giải thích bằng sự thay đổi tảilượng virus trong huyết thanh.

1.4.2 Số lượng và tỷ lệ tế bào CD4

Tải lượng virus được đánh giá là tiêu chuẩn vàng để đánh giá đáp ứngđiều trị, tuy nhiên xét nghiệm này cần hệ thống xét nghiệm hiện đại, giá thànhcao Hơn nữa, trong một số trường hợp, mặc dù bệnh nhân đã ức chế đượcnồng độ virus trong máu nhưng vẫn không có sự phục hồi về miễn dịch [19].Như vậy, ngoài xét nghiệm tải lượng virus thì xét nghiệm tế bào CD4 cũngđược sử dụng như một chỉ số độc lập và đáng tin cậy để theo dõi hiệu quảđiều trị [19]

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh số lượng CD4 tại thời điểm bắt đầuđiều trị là chỉ số dự báo đáng kể cho hiệu quả điều trị Robbins và cộng sựnhận thấy bệnh nhân có số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm3 có nguy cơ thấtbại điều trị cao gấp 1,9 lần so với những bệnh nhân có số lượng CD4 trên

200 tế bào/mm3 [20] Kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong nghiên cứucủa Gesesew và cộng sự [21], hay của Abiyie năm 2016 [22] Một nghiên cứukhác của Egger và cộng sự cũng cho thấy nguy cơ tiến triển đến AIDS và tửvong ở bệnh nhân có số lượng CD4 từ 200 đến 350 tế bào/mm3 chỉ bằng 0,24lần so với nhóm có số lượng CD4 dưới 50 tế bào/mm3 Như vậy, việc điều trịARV khi số lượng CD4 ban đầu còn ở mức cao là cần thiết để nâng cao hiệuquả điều trị cho bệnh nhân

Mức độ phục hồi số lượng CD4 trong thời gian điều trị ARV cũng làmột yếu tố quan trọng để tiên lượng điều trị thành công Phần lớn các tác giảtập trung nghiên cứu mối liên quan giữa số lượng CD4 tăng dần trong quátrình điều trị và giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân Trong một nghiên cứu

gần đây của Marin và cộng sự, khi số lượng CD4 tăng 100 tế bào/mm3 so vớilần đo gần nhất thì nguy cơ tử vong giảm 30% [23] Takuva và cộng sựnghiên cứu trên người trưởng thành nhiễm HIV được điều trị ART trong vòng

6 tháng, nhận thấy sự phục hồi CD4 kém làm tăng tiến triển bệnh và nguy cơ

tử vong mặc dù có sự ức chế virus (tải lượng virus dưới 400 bản sao/ml) [24] Gutierrez và cộng sự cũng chứng minh rằng, trong số bệnh nhân được điều trịART có sự ức chế virus kéo dài, tỷ lệ tử vong không liên quan đến AIDS caohơn gấp 4 lần ở những bệnh nhân không có đáp ứng CD4 [25]

Tuy nhiên, số lượng CD4 bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như trong một

số bệnh truyền nhiễm (lao, sốt rét,…) hay thuốc điều trị (Corticosteroids,Interferon), dao động theo tuổi và thay đổi giữa các khoảng thời gian khácnhau trong ngày Trong khi đó tỷ lệ tế bào lympho T-CD4 không bị ảnh hưởngbởi các yếu tố này [19] Do vậy, ngoài chỉ số số lượng CD4 thì tỷ lệ phần trăm

tế bào lympho T-CD4 được sử dụng để cung cấp thêm thông tin cho việc tiênlượng đáp ứng điều trị Nghiên cứu của Moore và cộng sự cho thấy, trong sốnhững bệnh nhân có cùng số lượng CD4 trong khoảng từ 200 – 350 tếbào/mm3, tỷ lệ CD4 dưới 15% làm nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần so với nhóm

có tỷ lệ CD4 trên 15% tại thời điểm bắt đầu điều trị [26] Mối liên quan giữa

tỷ lệ CD4 và nguy cơ tử vong ở trẻ em cũng được Mofenson và cộng sựchứng minh, khi tỷ lệ tế bào CD4 giảm xuống dưới 15% thì nguy cơ tử vongtương đối là RR = 2,8 và cứ giảm tỷ lệ CD4 xuống 5% thì nguy cơ tử vongtăng 1,3 lần [27]

1.4.3 Nồng độ hemoglobin

Nồng độ hemoglobin là chỉ số dùng để đánh giá tình trạng thiếu máu.Thiếu máu là một biến chứng thường gặp của bệnh nhân nhiễm HIV, được tìmthấy ở 63% – 95% tại một số thời điểm khảo sát trong quá trình tiến triểnbệnh [28]

Thiếu máu trên bệnh nhân nhiễm HIV có thể giải thích bằng 3 cơ chế:

- Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương gặp trong các bệnh lý ác tính(ung thư hạch, bệnh Hodgkin, Kaposi's sarcoma,…), bệnh nhiễm trùng (B19

pavovirrus, Cytomegalovirrus, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium

avium complex), do thuốc điều trị (zidovudine – AZT), thiếu sắt

- Sản xuất hồng cầu không hiệu quả do thiếu acid folic và vitamin B12

- Tăng phá hủy hồng cầu: gặp trong các bệnh nhân nhiễm HIV bị thiếumen G6PD (glucose 6-dehydrogenase), bệnh nhân đông máu rải rác trong lòngmạch (disseminated intravascular coagulation - DIC), xuất huyết giảm tiểu cầuhuyết khối (thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP), hoặc sự xuất hiệncủa các kháng thể miễn dịch (nghiệm pháp Coombs dương tính) [29]

Thiếu máu liên quan đến tiến triển bệnh nhanh hơn và tiên lượng bệnhxấu hơn nếu không được phát hiện và giải quyết phù hợp Ruhinda và cộng sựnhận thấy thiếu máu có liên quan đến giai đoạn tiến triển bệnh (p = 0,034) và

tỷ lệ CD4 thấp (p = 0,048) Sau hơn 3 tháng theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân có sự ứcchế virus (tải lượng virus dưới 400 bản sao/ml) là 53,4% ở nhóm bệnh nhân

có thiếu máu, thấp hơn so với nhóm không có thiếu máu (86,7%), p = 0,002[30] Trong nghiên cứu của Lundgren và cộng sự, nguy cơ tiến triển bệnhhoặc tử vong tương đối là 2,2 đối với thiếu máu nhẹ (nồng độ hemoglobin từ

80 – 140 g/l đối với nam và 80 – 120 g/l đối với nữ), trong khi đối với thiếumáu nặng (nồng độ hemoglobin dưới 80 g/l) là 7,1 [31] Sullivan và cộng sựchứng minh tỷ lệ thiếu máu tăng theo các giai đoạn lâm sàng của bệnh Sau 1năm theo dõi, tỷ lệ thiếu máu trong số những bệnh nhân chỉ nhiễm HIV (chưa

có giảm số lượng CD4 và chưa biểu hiện lâm sàng) là 3%, so với 12% bệnhnhân có số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc tỷ lệ CD4 dưới 14% nhưngchưa có nhiễm trùng cơ hội và 37% bệnh nhân mắc một hoặc kết hợp nhiềubệnh nhiễm trùng cơ hội (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải – AIDS)

22% trong số những bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu có liên quan đếnthuốc điều trị Nguy cơ tử vong liên quan đến thiếu máu khác nhau bởi sốlượng CD4 tại thời điểm ban đầu: đối với bệnh nhân có số lượng CD4 caohơn 200 tế bào/mm3, nguy cơ tử vong là 148% ở những bệnh nhân bị thiếumáu; đối với bệnh nhân có số lượng CD4 ban đầu dưới 200 tế bào/mm3, nguy

cơ tử vong cao hơn 56% ở những người bị thiếu máu [32] Do đó, theo dõitình trạng thiếu máu thông qua xét nghiệm nồng độ hemoglobin có thể giúpbác sĩ lâm sàng có những biện pháp kịp thời làm giảm nguy cơ tử vong trênbệnh nhân

1.4.4 Số lượng tiểu cầu

Mối liên quan giữa HIV và giảm tiểu cầu được mô tả lần đầu năm

1982 Giảm tiểu cầu mạn tính là bệnh lý về huyết học phổ biến, xảy ra vớikhoảng 10% bệnh nhân nhiễm HIV và khoảng 1/3 số bệnh nhân bị AIDS [33] Sullivan và cộng sự theo dõi 30214 bệnh nhân nhiễm HIV trong vòng 1năm, nhận thấy tỷ lệ giảm tiểu cầu trong số những bệnh nhân có một hoặcnhiều nhiễm trùng cơ hội (AIDS lâm sàng) là 8,7%; 3,1% ở những bệnh nhân

có số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm3 và 1,7% ở bệnh nhân không có cả 2điều kiện trên Sau khi kiểm soát các yếu tố (nhiễm trùng cơ hội, số lượngCD4, thiếu máu, giảm bạch cầu, điều trị bằng thuốc kháng virus, điều trị dựphòng P carrini), giảm tiểu cầu làm tăng nguy cơ tử vong (HR = 1,7) [32].Trong số 1004 bệnh nhân nghiên cứu bởi Sloand và cộng sự, 110 (11%) có sốlượng tiểu cầu dưới 150 tế bào/mm3, 42 (4,2%) có số lượng tiểu cầu dưới 100

tế bào/mm3, và 15 (1,5%) có số lượng tiểu cầu dưới 50 tế bào/mm3 Mô hìnhhồi quy logistic ghi nhận mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và sự suy giảm sốlượng tế bào CD4: nguy cơ giảm tiểu cầu tăng 39% khi số lượng CD4 giảm

100 tế bào/mm3 Giảm tiểu cầu xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân bịAIDS, có số lượng CD4 thấp và/hoặc giai đoạn lâm sàng 4 theo phân loại của

WHO [34] Giảm tiểu cầu trên bệnh nhân HIV có thể giải thích bằng 2 cơ chế:Tăng phá hủy tiểu cầu ngoại biên và giảm sản xuất tiểu cầu bởi các nguyênmẫu tiểu cầu trong tủy xương [33]

1.4.5 Hoạt độ enzym aspartate transaminase và alanine transaminase

Nhiễm độc gan là một tác dụng phụ bắt nguồn từ việc sử dụng thuốcđiều trị kháng retrovirus, làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm HIVđược điều trị ARV Tỷ lệ nhiễm độc gan nặng sau khi bắt đầu liệu pháp khángvirus trong khoảng 2% – 18%, dao động từ tăng nhẹ hoạt độ enzymetransaminase không triệu chứng đến xơ gan và các biến chứng (cổ chướng,giãn tĩnh mạch thực quản) Xơ gan là hậu quả nghiêm trọng hơn với ước tính

tỷ lệ mắc là 8,3% trong số bệnh nhân HIV Một số cơ chế gây bệnh đã đượcnghiên cứu bao gồm: độc tính trực tiếp của thuốc kháng virus, phục hồi miễndịch trong nhiễm HIV đồng nhiễm viêm gan virus B/C, nhiễm độc ty thể vàphản ứng quá mẫn của gan Nghiện rượu hay sử dụng các loại thuốc kháccũng là những yếu tố nguy cơ làm tăng hoạt độ enzyme transaminase ở nhữngbệnh nhân nhiễm HIV [35]

Bệnh gan thường được phản ánh bởi các bất thường sinh hóa liên quanđến chức năng gan, trong đó sự tăng hoạt độ của 2 enzym chủ yếu là aspartatetransaminase (AST) và alanine transaminase (ALT) phản ánh mức độ tổnthương tế bào gan [36] Shiferaw và cộng sự nhận thấy tỷ lệ bất thườngenzym gan là 20,1% trong số các bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp khángvirus Viêm gan virus, nhiễm trùng cơ hội, giới tính nam và số lượng CD4 nhỏhơn 200 tế bào/mm3 là những yếu tố liên quan đến tăng hoạt độ enzym gan[36] Mối liên quan giữa hoạt độ enzym gan AST/ALT và tải lượng virus cũngđược tìm thấy trong nghiên cứu của Denue và cộng sự [37], hay trong nghiêncứu của Mata-Marin và cộng sự [38]

1.5 Đột biến trốn thoát miễn dịch trên gen env của virus HIV

Lớp vỏ bao ngoài (envelope) của virus HIV mã hóa bởi gen env, là một

phức hợp glycoprotein bao gồm 2 tiểu đơn vị gp120 và gp41 Gp120 đóng vaitrò trong cơ chế nhận diện và bám vào tế bào đích thông qua thụ thể CD4 và

các đồng thụ thể CCR5, CXCR4 Gp41 là một protein xuyên màng, tạo điềukiện cho virus xâm nhập vào tế bào chủ Trong cấu tạo của gen mã hóa gp120

có 5 vùng biến đổi V1 – V5 xen kẽ 5 vùng bảo tồn C1 – C5 Mặc dù các vùngbiến đổi có sự biến thiên cao về độ dài cũng như trình tự nhưng lại là yếu tốquan trọng, quyết định đến liên kết với các đồng thụ thể, là đích tác động củacác kháng thể trung hòa, ảnh hưởng đến sinh bệnh học và tiến triển bệnh [39],[40] Người ta cũng nghiên cứu rằng V3 là yếu tố quyết định chính trong việc

sử dụng đồng thụ thể của virus [41], [42] Vùng V1,V2 có thể ảnh hưởng đến

liên kết đồng thụ thể và tham gia che chắn các khu vực nhạy cảm trên env.

Chiều dài vùng V1, V2 và các vị trí liên kết glycosyl hóa quan trọng (PNGS)

đã được chứng minh là tăng trong giai đoạn nhiễm trùng mạn tính trước khigiảm trong nhiễm trùng giai đoạn cuối [43] Tăng chiều dài cũng như sốlượng vị trí PNGS làm tăng khả năng kháng của virus với các kháng thể trunghòa của cơ thể [40] Những biến đổi về chiều dài và số lượng PNGS trongvòng lặp V4 cũng được quan sát trong thời kỳ đầu của nhiễm trùng ở các phântype B, G, CRF-02 [44] Ngoài ra, một số vùng biến đổi còn là đích tác độngcủa các kháng thể đơn dòng đặc hiệu HIV-1 như kháng thể VRC01, 3BNC117tác động vào vị trí liên kết với CD4 (CD4bs) [45, 1]; PGT121 và 10-1074nhắm đến vùng biến đổi V3 [46], [47]; PG9 và PGT145 là kháng thể trực tiếpcủa V1, V2 [47], [48] Những phát hiện này khẳng định vai trò của các vùngbiến đổi trên envelope glycoprotein trong quá trình xâm nhập và tiến triểnbệnh trong nhiễm virus HIV

Khi bị nhiễm HIV, đáp ứng miễn dịch của cơ thể xảy ra mạnh mẽ nhằmchống lại virus, trong đó có các kháng thể đặc hiệu glycoprotein gp120 vàgp41 trên lớp vỏ của virus HIV Nếu như trong nhiều bệnh truyền nhiễm dovirus, kháng thể chống lại các kháng nguyên bề mặt có thể thiết lập khả năngmiễn dịch bảo vệ thì một số kháng thể đặc hiệu lớp vỏ của virus HIV ít có khả

năng phát huy tác dụng, do các glycoprotein bề mặt phát triển nhiều cơ chế đểtrốn thoát khỏi đáp ứng miễn dịch của vật chủ Một trong những lí do HIV làmục tiêu khó đối với kháng thể trung hòa là do sự glycosyl hóa dày đặc trongprotein envelope gp120 và gp41 Với khoảng 25 vị trí glycosyl hóa tronggp120, tạo thành những cấu trúc carbohydrat lớn, phức tạp, che chắn cácepitope dễ bị tổn thương trên bề mặt virus làm cho kháng thể không thể trunghòa virus Chức năng của các glycans này có thể được chứng minh bằng cáchloại bỏ đi các vị trí glycosyl hóa quan trọng, làm tăng đáng kể độ nhạy trunghòa của kháng thể đối với virus [39], [49] Ngoài ra với tốc độ sao chép nhanhcủa virus (hàng tỷ hạt virus mới được tạo ra mỗi ngày) và sự sai sót cao củaenzym phiên mã ngược dẫn đến tỷ lệ đột biến cao [14] Điều này làm chovirus phát triển liên tục và nhanh chóng nhằm thoát khỏi kháng thể trung hòa.

Để xâm nhập vào tế bào đích, HIV phải liên tục liên kết với các thụ thể CD4

và đồng thụ thể (CCR4, CXCR5) Do đó một số kháng thể có mục tiêu lànhắm đến vị trí gắn CD4 (CD4 binding sites) và các đồng thụ thể trên gp120.Tuy nhiên virus có thể tạo ra một hàng rào che khuất các vị trí gắn này bằngcách tổ chức lại hình dạng, cho phép virus trốn tránh khỏi tác dụng của cáckháng thể trung hòa [50], [51, 1]

Cho tới nay đã có rất nhiều đột biến trốn thoát miễn dịch chủ yếu được

tìm thấy trên gen env mã hóa vỏ virus Đối với hầu hết các kháng thể, đột biến

trốn thoát nằm trên vị trí tiếp xúc trực tiếp với kháng thể, tuy nhiên cũng cónhững đột biến trên các vị trí không tiếp xúc trực tiếp mà nằm cách cácepitope một khoảng 5-10 Å hoặc xa hơn Mức độ trốn thoát khác nhau đáng

kể giữa các kháng thể khác nhau [52] Năm 2018, tác giả Dingens và cộng sự

đã đưa ra một bản đồ kháng nguyên về sự trốn thoát của HIV khỏi các khángthể trung hòa rộng rãi (bnAbs - broadly neutralizing antibodies) [52]

- Đối với kháng thể kháng V1-V2 (PG9 và PGT145), sự trốn thoát xảy rabằng cách loại bỏ acid amin asparagine ở vị trí 160 Đột biến tại các vị trí tiếpxúc giữa kháng thể trung hòa và V1-V2 như R166, K169, K171, K121, R161;hay những đột biến làm thay đổi điện tích của epitope, cản trở liên kết vớikháng thể tại các vị trí 123, 124, 127, 200, 202, 203, 312, 313, 315 cũng làmcho virus trốn thoát khỏi kháng thể [52].

- Đột biến trốn thoát miễn dịch đối với 2 kháng thể anti-V3 (PGT121,10-1074) xảy ra trên các vị trí: N332, S334, D325, R327, H330, I323, I326,T415, G441 Tuy nhiên ảnh hưởng của một số đột biến trốn thoát lên tác dụngcủa 2 kháng thể này là khác nhau Đột biến tại D325 hay N332 ảnh hưởng lớnhơn đối với kháng thể 10-1074 so với PGT121 Trong khi đó đột biến tại các

vị trí 323, 327, 330 là tương tự nhau cho 2 kháng thể Đột biến tại N332 vàS334 làm mất cấu trúc N-linked glycosylation tại vị trí 332, cũng như nhữngđột biến tại các vị trí 325, 326, 327 làm thay đổi cấu trúc cố định 324 GDIR 327

(đây là vị trí liên kết đồng thụ thể CCR5) Sự thay đổi trong những vị trí cốđịnh này làm virus trốn thoát khỏi cả 2 kháng thể Ngoài ra, virus còn có thểtrốn thoát cả 2 kháng thể thông qua đột biến tại T415, G441 Tuy 2 vị trí nàykhông tiếp xúc trực tiếp với kháng thể nhưng nó nằm gần các vị trí tiếp xúcnhư N332, N301 trên V3 [52]

- Đột biến trốn thoát khỏi kháng thể liên kết với vị trí bám CD4 (CD4bs)(VRC01, 3BNC117) xảy ra cả ở trong và ngoài của epitope CD4bs Đột biến

có ảnh hưởng lớn nhất đối với 2 kháng thể này là sự thay thế asparagine (N)bởi serine (S) hoặc threonine (T) tại vị trí N197 N197 là 1 phần của hàng ràoglycan che chắn cho CD4bs, đột biến N197S/T loại bỏ liên kết glycosyl hóa tạiN197 và nhưng thêm vào 1 vị trí PNGS khác tại N195, làm virus trốn thoátkhỏi kháng thể [52] Ngoài ra sự trốn thoát cả 2 kháng thể cũng xảy ra thôngqua đột biến D113N, thêm 1 liên kết glycosyl hóa tại vị trí 113, và đột biến tại

các vị trí 279 và 369 Đối với từng kháng thể, đột biến trốn thoát 3BNC117 cònxảy ra trên vị trí 304, 308, 312, 316 – 320, 326 (V3), 207, 209 (β3 – β4) [52].

- Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát đặc điểm các vùng biến đổi

trên gen env (V1, V2, V3, V4) bao gồm độ tương đồng với trình tự CM240 (là

trình tự tham khảo cho subtype CRF01-AE phân lập ở Thái Lan năm 1996của tác giả J.K.Carr [53], [54]), chiều dài (số lượng acid amin), số lượng vị tríglycosyl hóa (PNGS), và tần suất xuất hiện một số đột biến trốn thoát miễndịch đã được công bố bởi nghiên cứu của tác giả Dingens và cộng sự (baogồm 36 vị trí nêu trên đối với 6 loại kháng thể trung hòa PGT121, 10-1074,PG9, PGT145, VRC01 và 3BNC117)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân nhi nhiễm HIV được điều trị ARTtrong khoảng thời gian từ 2008 – 2012, gồm 49 bệnh nhân đáp ứng điều trị(ca chứng) và 53 bệnh nhân không đáp ứng điều trị (ca bệnh) Tất cả mẫumáu và hồ sơ bệnh án được cung cấp và hỗ trợ bởi nhóm nghiên cứu của TS.Đặng Vũ Phương Linh – Trường Đại học Y tế Công Cộng

2.2 Địa điểm nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng thiết kế bệnh chứng lồng thuần tập (nested case-control study)

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Bệnh nhi được chia thành 2 nhóm bệnh và chứng với các tiêu chí sau:

- Ca bệnh (thất bại điều trị - TF): gồm 53 bệnh nhân thất bại điều trị theotiêu chuẩn: trong thời gian theo dõi điều trị diễn ra một trong ba thất bại

Thất bại lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái xuất hiện sự kiện lâm sàng

chỉ điểm cho suy giảm miễn dịch mức độ tiến triển hoặc nặng (giai đoạn lâmsàng 3 hoặc 4 theo WHO) sau 6 tháng điều trị hiệu quả

Thất bại miễn dịch học:

Trẻ dưới 5 tuổi: Số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm3 ở 2 lần xét nghiệmliên tiếp cách nhau 6 tháng và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gâygiảm số lượng CD4

Trẻ trên 5 tuổi: Số lượng CD4 dưới 100 tế bào/mm3 ở 2 lần xét nghiệmliên tiếp cách nhau 6 tháng và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gâygiảm số lượng CD4

Thất bại vi rút học: Tải lượng vi rút huyết tương >1000 bản sao/ml ở 2

lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ởngười bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng [15]

- Ca chứng (đáp ứng điều trị -TS): gồm 49 bệnh nhân đáp ứng điều trịđược đưa vào nghiên cứu

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi bắt đầu điều trị, giớitính, tình trạng dinh dưỡng (chỉ số khối cơ thể BMI), tình trạng nhiễm trùng

cơ hội, giai đoạn bệnh tại thời điểm bắt đầu điều trị

- Các biến số cận lâm sàng: tỷ lệ và số lượng CD4, tải lượng virus HIVRNA, hoạt độ enzym gan AST/ALT, số lượng tiểu cầu, nồng độ hemoglobin

- Chỉ số OR (Odd ratio): tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và đápứng điều trị

- Chỉ số HR (Hazard Ratio - tỉ số nguy cơ): được phân tích từ mô hìnhhồi quy Cox: Mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và sự xuất hiện lầnđầu của tình trạng không đáp ứng điều trị khi tất cả các bệnh nhân đều sửdụng chung một phác đồ

- Độ tương đồng với trình tự CM240, chiều dài (số lượng acid amin) và

số lượng vị trí glycosyl hóa quan trọng (PNGS) trên các vùng biến đổi của

env V1 – V4.

- Tần suất xuất hiện một số đột biến gen trốn thoát miễn dịch trên gen env.

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu thông tin có sẵn trong bệnh án gồm thông tin bệnh nhân và kếtquả xét nghiệm cận lâm sàng (số lượng và tỷ lệ tế bào T-CD4, xét nghiệm tảilượng virus, hoạt độ enzym gan, số lượng tiểu cầu, nồng độ hemoglobin)

Thu thập mẫu máu của 102 bệnh nhân, tiến hành tách RNA, rồi chuyểnthành cDNA và lưu trữ ở -80ºC DNA của các mẫu đã tách sẽ được sử dụng

để giải trình tự nhằm tìm kiếm các đột biến trốn thoát miễn dịch đã được tìmthấy trong các nghiên cứu khác bằng các kỹ thuật sinh học phân tử PCR(polymerase chain reaction) và giải trình tự gen sequencing, các đột biến được

cân nhắc: Các đột biến trốn thoát miễn dịch trên đoạn gen env của virus

HIV-1 được tìm thấy trong nghiên cứu của Dingens và cộng sự [52]

2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu

- Đối với các biến định tính (giới tính, nhiễm trùng cơ hội, giai đoạn lâmsàng theo WHO): tính tần số, tỷ lệ phần trăm Nếu tần số mong đợi ≥ 5, sửdụng test Chi bình phương (χ2), nếu tần số mong đợi < 5, sử dụng Fisher’sexact test để so sánh, tìm sự khác biệt giữa nhóm đáp ứng và nhóm không đápứng điều trị

- Đối với các biến định lượng (tuổi, chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m2), tỷ lệ

và số lượng tế bào T-CD4, tải lượng virus, hoạt độ enzym AST/ALT, số lượngtiểu cầu, hemoglobin ): sử dụng phương pháp thống kê mô tả biến địnhlượng Do số liệu phân bố không chuẩn, nên chúng tôi sử dụng trung vị vàkhoảng tứ phân vị để báo cáo kết quả Test Mann-Whitney dùng trong phântích sự khác biệt của các số liệu định lượng giữa nhóm đáp ứng và không đápứng điều trị

- Ngoài ra đối với các biến định lượng, chúng tôi tiến hành chia nhóm vàphân tích như biến định tính Biến tuổi chia thành 2 nhóm < 5 tuổi và ≥ 5 tuổi,BMI < 18,5 và BMI ≥ 18,5 kg/m2, nồng độ hemoglobin < 115 và ≥ 115 g/l, sốlượng tiểu cầu < 150 và ≥ 150 G/L, hoạt độ enzym AST/ALT < 40 và ≥ 40 U/L.

- Tỷ suất chênh OR (Odd ratio): dựa trên mô hình hồi quy logistic vớibiến phụ thuộc là tình trạng đáp ứng điều trị (TS/TF), biến độc lập là các chỉ

số cận lâm sàng dưới dạng nhị phân (như trên)

- Tỷ số nguy cơ (HR – hazard ratio) thu được bằng cách phân tích theo

mô hình Cox propotional hazards regression để tìm mối liên quan giữa sựthay đổi các chỉ số cận lâm sàng và tình trạng đáp ứng điều trị sau thời gian

36 tháng, biến cố quan tâm là sự xuất hiện lần đầu tiên của tình trạng khôngđáp ứng điều trị khi tất cả bệnh nhân đều sử dụng chung một phác đồ

- Sử dụng biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ thất bại điều trị theothời gian dựa trên sự phân nhóm các biến số cận lâm sàng Kiểm định Log-rank test được sử dụng để đánh giá sự khác biệt thống kê giữa các nhóm

- Trình tự nucleotide sau khi giải trình tự được căn chỉnh bằng chương

trình ClustalW trong phần mềm BioEdid Trình tự tham chiếu HXB2 env (mã

truy cập trên GenBank là K03455) được sử dụng để đánh số vị trí acid amintheo vị trí tương ứng trên trình tự tham chiếu này, từ đó đánh dấu được các vịtrí xuất hiện đột biến chèn, xóa hay thay thế acid amin Vị trí các vùng biến

đổi trên env tương ứng với trình tự HXB2 lần lượt là V1 (131 - 157), V2 (158

– 196), V3 (296 – 331), V4 (385 – 418)

- Độ tương đồng với trình tự tham khảo CM240 (mã truy cập trênGenBank là ACC55466) được tính toán bằng cách sử dụng chương trìnhblastp trên website https://blast.ncbi.nlm.nih.gov [55] Chiều dài (số lượng acidamin), số lượng vị trí glycosyl hóa (Potential N-linked glycosylation sites, có

dạng NXS/T trong đó N là asparagine, S/T lần lượt là serine và threonine, X cóthể là bất kỳ acid amin nào trừ proline) trên các vùng biến đổi của env được xácđịnh bằng cách sử dụng công cụ “Variable Region Characteristics tool” và “N-glycosite tool” tại HIV database website http://www.hiv.lanl.gov [56]

- Nhập số liệu trên Microsoft excel 2010 và xử lý số liệu trên phần mềmthống kê y học Stata 14.1

2.7 Sai số và biện pháp kiểm soát sai số

-Sai số do chọn mẫu: Chọn nhóm bệnh: bệnh nhân thất bại điều trị (TF)

và nhóm chứng: bệnh nhân đáp ứng điều trị (TS) dựa trên tiêu chuẩn chẩnđoán thất bại điều trị theo hướng dẫn của WHO 2017

-Sai số trong quá trình thu thập, xử lý số liệu:

+ Kiểm tra và làm sạch số liệu trước khi phân tích

+ Mã hóa khi nhập số liệu

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được đệ trình và thông qua bởi hội đồng y đức

và hội đồng khoa học của Đại học Y Hà Nội

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tại thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi bắt đầu điều trị

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p (Mann-Whitney test) = 0,611 > 0,05

- Bằng cách chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo 2 nhóm tuổi (< 5 và ≥5), nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có tuổi < 5 trong nhóm không đáp ứng (TF) cao

hơn trong nhóm bệnh nhân đáp ứng điều trị (77,4% so với 61,2%), sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,077 Như vậy trong nghiên cứu này,chúng tôi chưa nhận thấy có mối liên quan giữa tuổi bắt đầu điều trị và tìnhtrạng đáp ứng điều trị của bệnh nhân.

Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể BMI

- Chỉ số BMI theo tuổi không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05)

- Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu ở cả 2 nhóm đáp ứng và không đáp ứngđiều trị đều có chỉ số khối ở thể BMI < 18,5 kg/m2 với 41/45 bệnh nhân TS(chiếm 91%) và 46/47 bệnh nhân TF (chiếm 98%) Sự khác biệt về tỷ lệ bệnhnhân có BMI < 18,5 kg/m2 ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p(Fisherexact test) = 0,153 > 0,05

Bảng 3.4: Đặc điểm giai đoạn lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Giai đoạn

lâm sàng

test)

có 17 bệnh nhân giai đoạn 2 và 17 bệnh nhân giai đoạn 3 chiếm 34,7% mỗi giaiđoạn Sự khác biệt về giai đoạn lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ở cả

2 nhóm bệnh nhân là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,197 > 0,05)

Bảng 3.5: Đặc điểm nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Nhận xét:

- Ở cả 2 nhóm, tỷ lệ bệnh nhân có xuất hiện ít nhất 1 nhiễm trùng cơ hộichiếm chủ yếu, với 85,7% bệnh nhân nhóm đáp ứng và 98% bệnh nhân nhómkhông đáp ứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02)

Bảng 3.6: Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

(Mann-Whitney test) Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR)

Số lượng CD4

(tế bào/mm 3 )

273 (97 – 480)

162 (68 – 378)

189 (90 – 454) 0,095

Tỷ lệ CD4

(%)

10,9 (6 – 16,6)

8 (3,5 – 13.3)

8,7 (4,7 – 14,4) 0,128HIVRNA

log(copies/ml)

4,66 (2,6 – 5,04)

5,07 (4,2 – 5,49)

4,72 (3,91 – 5,25) 0,362Hemoglobin

(g/l)

103,5 (96 – 116)

104 (98 – 115)

103,5 (97 – 115,5) 0,526Tiểu cầu

(G/l)

232 (181 – 376)

280,5 (214,5 – 428)

252 (185 – 380) 0,252SGOT/AST

(U/l)

39 (31,5 – 74)

42,9 (37,5 – 50)

42,5 (33 – 63,2) 0,783SGPT/ALT

(U/l)

27 (19,7 – 50,3)

25,4 (18,4 – 35,2)

27 (18,5 – 42,9) 0,513Nhận xét:

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, ở nhóm bệnh nhân đáp ứng điều trị, sốlượng – tỷ lệ tế bào lympho T-CD4 cao hơn, tải lượng virus thấp hơn, các chỉ

số hemoglobin, số lượng tiểu cầu, hoạt độ enzym gan AST/ALT chênh lệchkhông đáng kể so với nhóm không đáp ứng điều trị Sự khác biệt ở 2 nhóm vớitất cả các chỉ số tại thời điểm ban đầu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2 Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến đáp ứng điều trị

Bảng 3.7: Sự thay đổi số lượng tế bào T-CD4

Median (IQR)

TF Median (IQR)

Cả 2 nhóm Median (IQR)