NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH u BIỂU mô TUYẾN GIÁP ở BỆNH NHÂN u GIÁP có SIÊU âm TIRADS 3, 4 và 5

CD56 biểu hiện trong các tế bào biểu mô tuyến giáp bình thường, tổnthương nang lành tính hoặc ác tính mà không phải là UTBM nhú.. U tuyến thể nang lành tínhĐịnh nghĩa: là u không xâm n

ĐÀO THỊ LUẬN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

U BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH NHÂN U GIÁP

CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019

ĐÀO THỊ LUẬN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

U BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH NHÂN U GIÁP

CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5

Chuyên ngành : Giải Phẫu Bệnh

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

HÀ NỘI – 2019

Tôi là Đào Thị Luận, học viên lớp chuyên khoa II khóa 31 – Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành hóa sinh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Người làm luận văn

Đào Thị Luận

BIRADS Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến vú

(Breast Imaging Reporting and Data System)

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

TIRADS Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp

(Thyroid Imaging Reporting and Data System)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học, mô học và sinh lý học tuyến giáp 3

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp 3

1.1.2 Mô học 4

1.1.3 Sinh lí học 5

1.2 Tình hình nghiên cứu siêu âm tuyến giáp và u biểu mô tuyến giáp trên thế giới và trong nước 5

1.2.1 Trên thế giới 5

1.2.2 Trong nước 6

1.3 Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp 7

1.3.1 Một số yếu tố nguy cơ 7

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.4 Một số phương pháp chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp 9

1.4.1 Lâm sàng 9

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân 9

1.4.3 Xét nghiệm sinh hóa 10

1.4.4 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 11

1.4.5 Giải phẫu bệnh 12

1.4.6 Điều trị 13

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBM tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017 14

1.5.1 U tuyến thể nang lành tính 16

1.5.2 Các u biểu mô giáp biên của tuyến giáp 16

1.5.3 UTBM tuyến giáp 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 31

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 31

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 32

2.2.5 Hạn chế sai số trong nghiên cứu 39

2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 41

3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

3.3 Kết quả siêu âm 43

3.4 Đặc điểm đại thể của các khối u biểu mô tuyến giáp 46

3.5 Kết quả mô bệnh học 48

3.6 Phân bố các típ mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến giáp 49

3.7 Liên quan giữa một số yếu tố với kết quả mô bệnh học 51

3.8 Đối chiếu TIRADS với kết quả giải phẫu bệnh 55

3.9 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nhân giáp ác tính 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 57

4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 60

4.2.1 Đặc điểm đại thể 60

4.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 62

4.3.2 Giới 66

4.3.3 Vị trí u 67

4.3.4 Số lượng u 68

4.3.5 Kích thước u 69

4.3.6 Màu sắc u 70

4.3.7 Mật độ u 71

4.4 Đối chiếu kết quả mô bệnh học và phân loại nhân tuyến giáp ác tính theo TIRADS 72

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại Bethesda 2018 về kết quả chọc hút kim nhỏ 11

Bảng 1.2 Bảng điểm biến đổi nhân 18

Bảng 3.1 Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

Bảng 3.2 Kết quả siêu âm 43

Bảng 3.3 Đặc điểm đại thể của u biểu mô tuyến giáp 46

Bảng 3.4 Kết quả mô bệnh học 48

Bảng 3.5 Phân bố các típ mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp 49

Bảng 3.6 Liên quan giữa tuổi và kết quả mô bệnh học 51

Bảng 3.7 Liên quan giữa giới và kết quả mô bệnh học 51

Bảng 3.8 Liên quan giữa vị trí u với kết quả mô bệnh học 52

Bảng 3.9 Liên quan giữa số lượng u với kết quả mô bệnh học 52

Bảng 3.10 Liên quan giữa kích thước u với kết quả mô bệnh học 53

Bảng 3.11 Liên quan giữa màu sắc u với kết quả mô bệnh học 54

Bảng 3.12 Liên quan giữa mật độ u với kết quả mô bệnh học 54

Bảng 3.13 Đối chiếu giữa TIRADS với kết quả mô bệnh học 55

Bảng 3.14 Đối chiếu giữa các nhóm TIRADS và kết quả mô bệnh học 56

Bảng 3.15 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u tuyến giáp 56

Bảng 4.1 Tuổi mắc bệnh trung bình trong một số nghiên cứu 57

Bảng 4.2 Tỷ lệ giới theo nghiên cứu của một số tác giả 59

Bảng 4.3 Kết quả mô bệnh học trong một số nghiên cứu 63

Bảng 4.4 Phân bố các típ mô bệnh học UTBM tuyến giáp 65

Bảng 4.5 Đối chiếu kết quả MBH với các nhóm TIRADS trên siêu âm 74

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 41

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 3

Hình 1.2 Cấu tạo mô học tuyến giáp 4

Hình 3.1 Nhân tuyến giáp có cấu trúc dạng nang là chủ yếu, có nốt đặc bám thành, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi, không tăng sinh mạch trong phần đặc 44

Hình 3.2 Nhân có cấu trúc hỗn hợp dạng bọt biển 44

Hình 3.3 Nhân tuyến giáp có vôi hóa viền 45

Hình 3.4 Nhân giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai 45

Hình 3.5 Hình ảnh đại thể của ung thư biểu mô nhú tuyến giáp 47

Hình 3.6 U tuyến thể nang có vỏ rõ 48

Hình 3.7 U nang tuyến giáp không xâm lấn với đặc điểm nhân giống nhú 49

Hình 3.8 Ung thư biểu mô nhú tuyến giáp 50 Hình 3.9 Hình ảnh xâm nhập mạch trong ung thư biểu mô nang tuyến giáp .50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp nhân là bệnh khá phổ biến, có tới 19-67% dân số có nhântuyến giáp được phát hiện trên siêu âm [1], [2] Thăm khám lâm sàng chỉ pháthiện được khoảng 4-7%, tuy nhiên chỉ có dưới 10% là các nhân ác tính [3],[4] Ung thư tuyến giáp là ung thư phổ biến nhất trong hệ nội tiết, nó chiếm tỉ

lệ tới >90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết [5], [6] Theo ước tính tại

Mỹ, tỷ lệ mới mắc trung bình khoảng 2-4 ca/100.000 dân/ năm, năm 2011 cókhoảng 1.700 ca tử vong do ung thư tuyến giáp [7] Tại Việt Nam, theo thống

kê của Tổ chức Chống ung thư năm 2002, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là2,7/100.000 dân với nữ và 1,3/100000 dân đối với nam [8] Tại hai thành phốlớn ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở Hà Nội, nam giới là 0,9%, nữ

là 3% các ung thư nói chung, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượttương ứng là 1,1% và 2,1% [5], [9] Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thưtuyến giáp trên thế giới có 567.233 ca mới mắc đứng thứ 11 trong tất cả cácloại ung thư, trong đó có 436.344 ca là nữ giới và 130.889 ca là nam giới và

số ca tử vong là 18.078.957 còn tại Việt Nam có 5418 ca mới mắc đứng thứ 9trong các loại ung thư với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 4.9, số ca tử vong là 528 [10].Như vậy, so với năm 2002, tỷ lệ mới mắc ung thư tuyến giáp ở Việt Nam đềutăng ở cả hai giới tuy nhiên giới nữ tăng nhiều hơn nam (gấp khoảng 3 lần)

Về mô bệnh học, hơn 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồm thể nhú

và thể nang Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 - 10 năm sau phẫu thuậttương ứng là 95% và 90% Di căn hạch cổ thường gặp, khoảng 50% bệnhnhân đã di căn hạch lúc phát hiện ra bệnh, đặc biệt ung thư thể nhú có đặcđiểm di căn hạch cổ khá sớm Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào thể môbệnh học ung thư, tính chất và mức độ xâm nhập, tình trạng di căn hạch [5].Ngày nay với sự phát triển của khoa học kĩ thuật đã có nhiều biện pháp để

chẩn đoán như: siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắtlớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm tế bào chọchút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, chẩn đoán mô bệnh học…Trong đó việc sửdụng máy siêu âm đầu dò có tần số cao (7.5MHz) với độ phân giải cao giúpkhảo sát chính xác cấu trúc tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp không chỉ giúpphân biệt u đặc, u nang, kích thước u, giới hạn u, đơn nhân hay đa nhân màcòn phát hiện được nhiều u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được Hơn nữasiêu âm còn dẫn đường cho chọc hút tế bào, đánh giá xâm nhập, theo dõi sauphẫu thuật Đối với ung thư tuyến giáp, siêu âm còn đánh giá được sự lan tỏacủa khối u, tính chất đa ổ, xác định hạch vùng cổ di căn, theo dõi sự tái phátsau phẫu thuật của u và hạch Nhiều nghiên cứu đã công bố khả năng dự báonốt tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm dựatrên bảng phân loại mức độ nguy cơ ác tính của u tuyến giáp - TIRADS(Thyroid Imaging Reporting and Data System)[11].

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm trên chẩnđoán hình ảnh của các nhân tuyến giáp cũng như các nghiên cứu về đặc điểmgiải phẫu bệnh của u tuyến giáp Tuy nhiên các nghiên cứu đề cập đến mốiliên quan giữa đặc điểm trên siêu âm tuyến giáp theo phân loại nguy cơ áctính của u tuyến giáp theo TIRADS và mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh củaUTBM tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017 còn chưa

nhiều Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:“Nghiên cứu đặc điểm giải

phẫu bệnh u biểu mô tuyến giáp ở bệnh nhân u giáp có siêu âm TIRADS 3,

4 và 5” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh u biểu mô tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017

2 Đối chiếu kết quả mô bệnh học của u biểu mô tuyến giáp với kết quả siêu

âm tuyến giáp ở bệnh nhân u giáp có TIRADS 3, 4 và 5.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học, mô học và sinh lý học tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp [12]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp [13]

Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhaubởi eo giáp Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng

do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành Ở người lớn tuyến giáp có cânnặng trung bình từ 30-40g, màu vàng hơi hồng, mật độ chun giãn được nhưngbở Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng nên tuyếngiáp di động lên trên khi nuốt vào, đặc tính này cho phép phân biệt một khốithuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ không di động theo nhịp nuốt.Bình thường mỗi người có 4 tuyến cận giáp, có hình bầu dục dẹt, nằm ở bờ sautuyến giáp và ở trong bao giáp

Mạch máu, bạch huyết và thần kinh: Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi các

động mạch giáp trên, giáp dưới cùng các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên mộtđám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy giáp Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên

trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải Tuyến giáp nhậnchi phối từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X (phó giao cảm).

1.1.2 Mô học [14], [15]

Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, tạo bởi các túi tuyến (nang tuyến)gồm hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào cận nang (tếbào C), lót ngoài bởi màng đáy, trong lòng nang chứa chất keo bắt màu axít

Các tế bào nang tuyến: có hình khối vuông, trụ hoặc dẹt tùy vào trạng thái

hoạt động của tế bào Lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng ở giữa chứa chấtkeo có bản chất là glycoprotein (thyroglobulin) Lớp tế bào nang hoạt động chếtiết theo hai chiều ngược nhau: Thu nhận tyroxin và iod từ máu để tổng hợpthyroglobulin tích trữ trong lòng túi tuyến; Hấp thu thyroglobulin (đã iod hóa)trong lòng túi tuyến để thủy phân và bài tiết vào máu thyroxin (T4) và tri-iodothyronin (T3)

Các tế bào cận nang (tế bào C): nằm rải rác hoặc thành đám, xen giữa tế

bào nang và màng đáy Các tế bào C bài tiết hormon Calcitonin và somatostatin,chúng là nguồn gốc gcủa ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy

Hình 1.2 Cấu tạo mô học tuyến giáp [14]

1.1.3 Sinh lí học [16]

Tế bào nang bài tiết 2 hormone Thyroxin (T4) và Tri-iodothyronine(T3) có chức năng quan trọng với cơ thể con người, đặc biệt là chức năngchuyển hóa và sinh dục Các tế bào cận nang bài tiết Calcitonin là hormonetham gia quá trình chuyển hóa canxi (làm giảm canxi máu)

1.2 Tình hình nghiên cứu siêu âm tuyến giáp và u biểu mô tuyến giáp trên thế giới và trong nước

1.2.1 Trên thế giới

Về siêu âm, năm 2009 Horvath là người đầu tiên đưa ra bảng phân loạiTIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) phân tầng nguy cơung thư tuyến giáp dựa trên các đặc điểm siêu âm Tác giả chia tổn thươngtuyến giáp thành 10 nhóm và phân tầng nguy cơ ung thư từ TIRADS1 đếnTIRADS6, tuy nhiên phân loại này khó áp dụng trên lâm sàng [17] Năm

2011, Jin Young Kwak đưa ra bảng phân loại TIRADS từ 1 đến 6 phân tầngnguy cơ ác tính của mỗi nhóm TIRADS tương tự phân tầng nguy cơ ác tínhtrong ung thư vú (BIRADS) dựa trên 5 đặc điểm siêu âm gồm: tổn thươngdạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờkhông đều hoặc có múi nhỏ, vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng Cáchphân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng [18] Năm 2013, Moifonghiên cứu đánh giá độ tin cậy của phân loại TIRADS trong chẩn đoán bướugiáp nhân lành tính và ác tính thấy rằng phân loại này dễ áp dụng và có độtin cậy cao trong chẩn đoán phân biệt bướu nhân lành tính và ác tính [19]

Về đặc điểm giải phẫu bệnh, tỷ lệ u tuyến giáp ác tính trong các nghiêncứu rất dao động: Hamming (1998) là 30,0% [20], Hurtado (2004) là 38,5%[21], Nakahira (2012) là 45,2% [22], Choi (2010) là 45,2% [23], Brooks(2001) là 55,3% [24] Trong số các u tuyến giáp ác tính thì phần lớn là UTBMthể nhú tiếp đến là UTBM thể nang, thể tủy và các thể khác thường chiếm

dưới 5% Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh và siêu âm theo TIRADS, Moon

WJ (2008), Jin Young Kwak (2011), Russ Gilles (2016) thấy rằng: TIRADS

2 là các nhân lành tính, tỷ lệ ác tính là 5% đối với TIRADS 3; 5-85% vớiTIRADS 4a, 4b, 4c và 85%-100% với TIRADS 5 [25], [18], [26] Từ tỷ lệ áctính tăng dần theo các bậc của bảng phân loại TIRADS có thể định hướng xử trínhân tuyến giáp trong thực hành lâm sàng Trong một số nghiên cứu, khi chorằng siêu âm chẩn đoán các nhân giáp có đặc điểm hình ảnh TIRADS 2,3,4a làlành tính còn các nhân TIRADS 4b,4c,5 là ác tính thì các tác giả nhận thấy siêu

âm có độ nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác không cao 80%), giá trị dự báo dương tính còn thấp 50-70% [25], [18], [26]

(60-1.2.2 Trong nước

Các nghiên cứu của Tạ Văn Bình (1999), Lê Văn Quảng (2002) về hìnhảnh siêu âm của bướu giáp nhân trong ung thư tuyến giáp được lồng ghéptrong nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả hầu như chỉ đánh giá sơ

bộ là bướu đặc hay nang, đơn nhân hay đa nhân [27], [28] Nghiên cứu củaTrịnh Thị Thu Hồng (2009) cho thấy các dấu hiệu siêu âm có giá trị dự báoung thư gồm: bờ không đều, vi vôi hóa, giảm âm Khi phối hợp ba dấu hiệutrên thì độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán ung thư giáp là46,6% và 87% [29]

Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh trong nước cho thấy tỷ lệ UTBMtuyến giáp có xu hướng tăng nhanh trong thời gian gần đây: Nguyễn ThịThanh Mai (2011) 27,86%, Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) 34,6%, Đinh HữuTâm (2016) 50,5% Các nghiên cứu này cũng cho thấy típ gặp chủ yếu làUTBMTG thể nhú [30], [31], [32] Nghiên cứu của Bùi Văn Lệnh (2016)nhận thấy nhân giáp có TIRADS càng cao thì tỷ lệ ác tính càng cao trong

đó TIRADS 2 là các nhân lành tính, TIRADS 3 có tỷ lệ ác tính thấp(2,4%), các TIRADS tiếp theo có tỷ lệ ác tính tăng dần, đặc biệt từTIRADS 4b đến TIRADS 5 có tỷ lệ ác tính từ 30,6% đến 93,8% đồng thời

cho thấy siêu âm có độ nhạy 83,3%; độ đặc hiệu 72,1%; giá trị dự báodương tính 48,0%; giá trị dự báo âm tính 93,3%; độ chính xác 75,0% [33].

1.3 Một số yếu tố nguy cơ và sinh bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp

1.3.1 Một số yếu tố nguy cơ

1.3.1.1 Giới

U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới, sự chênh lệch giới tínhđược giải thích có thể là do những ảnh hưởng nội tiết tố của cả estrogen vàprogesterone, sự phát triển của khối u cũng đã được chứng minh có liên quanđến thai nghén [34], [ 35] Tuy nhiên, tỉ lệ u tuyến giáp ác tính ở nữ chỉ cao gấp

2 lần nam giới [36] Vì vậy, ở một người nam giới có u tuyến giáp thì nguy cơung thư cao hơn 2-4 lần so với phụ nữ Nhưng theo nhiều tác giả trên thế giới, đa

số các u tuyến giáp là lành tính, bất chấp giới của bệnh nhân [37]

1.3.1.2 Tuổi

U tuyến giáp ác tính thường xuất hiện ở người trẻ và trung niên, ít gặp ởtrẻ em [38] Tuổi trung bình thường gặp trong chẩn đoán là 30-50 tuổi vớiUTBM nhú [39], 50 tuổi với UTBM nang và tủy, 60 tuổi với UTBM kém hoặckhông biệt hóa [40] Các u tuyến lành tính gặp mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ởtuổi 50-60 Những nhân tuyến giáp mới được phát hiện ra trên lâm sàng với tầnsuất khoảng 0,1% trên 1 năm ở Mỹ [41] Những típ ung thư ác tính nhất thườngxuất hiện ở người già với tiên lượng xấu (sau 40 tuổi) [42] Dù ở bất cứ lứa tuổinào thì các u lành tính tuyến giáp cũng nhiều hơn các u ác tính [43]

1.3.1.3 Tiền sử gia đình

Khoảng 20-25% bệnh nhân bị UTBM tuyến giáp thể tủy có yếu tố ditruyền do bất thường của gen RET nằm trên NST số 10 gây ra [44], [45]

1.3.1.4 Phóng xạ

Tiền sử nhiễm phóng xạ vùng đầu cổ từ môi trường hoặc do chiếu xạ

để điều trị bệnh khi còn nhỏ sẽ làm tăng 20-30% những bất thường củatuyến giáp bao gồm cả nhân lành và ác tính Liều chiếu 1Gy tia X hoặc tia

Gamma làm tăng nguy cơ u tuyến giáp ác tính lên 8,7 lần [46] Khoảng 50% các UTBMTG đã phẫu thuật có tiền sử phơi nhiễm phóng xạ [37].

3-1.3.1.5 Chế độ ăn

Bệnh tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu iod trong chế độ ăn.Thiếu iod là nguyên nhân quan trọng gây bướu cổ địa phương [47] Tuynhiên những người sống ở nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u giáp dễ bịUTBMTG thể nhú hơn những người sống ở những nơi thiếu iod [48]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh [44]

Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của y học cho phép chúng ta

có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư nói chung

và ung thư biểu mô tuyến giáp nói riêng

- Trong UTBMTG người ta thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thưRET (Rearranged during transfection) hoặc gen thyroxin kinase do sự đảođoạn NST hoặc chuyển đoạn ở NST thứ 10, gặp trong 8 - 60% các trường hợpUTBMTG và 5 - 35% ung thư thể nhú thứ phát Nhiều bằng chứng chứng tỏrằng RET là bước khởi đầu then chốt trong bệnh sinh của UTBMTG Độtbiến gen RET cũng thấy trong UTBMTG thể tủy có tính chất gia đình

- Gia tăng biểu lộ gen sinh ung MET (Methylation) gặp trong 70% ung thưthể nhú

- Đột biến gen RAS (Rat sarcoma) thường gặp trong ung thư thể nang ởnhững vùng thiếu iod, hiếm gặp trong UTBMTG thể nhú

- Đột biến gen ức chế u P53 làm bất hoạt hóa gen này, gặp trong 80%ung thư biểu mô không biệt hóa

- Đột biến gen BRAF: trong khoảng 40% các trường hợp UTBMTG.Theo Kimura và cs đột biến gen BRAF là biến đổi gen phổ biến nhất trongUTBMTG thể nhú và đột biến này không tìm thấy trong bất kỳ loại u ác tínhthể nang hay thể biệt hóa nào khác Nó có thể gặp trong 30 - 50% UTBMTG

không biệt hóa, 0-13% UTBMTG kém biệt hóa và không gặp trongUTBMTG thể tủy.

1.4 Một số phương pháp chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp

1.4.1 Lâm sàng [28]

U giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, triệu chứng lâm sàngcủa khối u tuyến giáp thay đổi theo từng nhóm bệnh khác nhau Đôi khi bệnhnhân tình cờ phát hiện trên siêu âm hoặc tự sờ thấy khối u vùng cổ

Các dấu hiêu gợi ý u tuyến giáp ác tính trên lâm sàng:

- Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

- Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh đa u nội tiết típ 2(MEN típ 2)

- Tuổi < 14 hoặc > 70

- Nam giới

- Nhân giáp tiến triển

- Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ, di động kém

- Có hạch cổ

- Có các triệu chứng kéo dài: khó nuốt, nói khàn, ho

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân

1.4.2.1 Siêu âm tuyến giáp

Đối với mỗi nốt tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu đượcdùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm: kích thước, độ sinh âm (giảm

âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hỗn hợp), nốt vôihóa, đường bờ, dòng chảy mạch máu bên trong [49], [50]

Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo nốt tuyến giáp là lành tínhhay ác tính trên trên hệ thống dữ liệu và lưu trữ hình ảnh tuyến giáp -TIRADS Kích thước nốt không dự báo tính chất ác tính, bởi vì khả năng ungthư ở một nốt tuyến giáp đã được chứng minh là không liên quan tới kích

thước [49], [51] Một số đặc điểm siêu âm gợi ý nguy cơ tăng ung thư tuyếngiáp gồm: nốt đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm hoặc rất giảm

âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiềurộng [51], [52] Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính vàdương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu[49] Sự kết hợp số lượng các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng

ác tính Theo Jin Joung Kwak nếu có một yếu tố nguy cơ khả năng ác tính là0,033%, hai đến bốn yếu tố 0,092-0,724% và năm yếu tố 0,875% [18]

1.4.2.2 Xạ hình tuyến giáp [45], [52].

Xạ hình quét hoặc Camera chụp nhấp nháy bằng I-131, I-123 hoặc 99m giúp đánh giá tình trạng hoạt động của tuyến giáp, tìm tuyến giáp lạc chỗ

Tc-và phát hiện di căn xa trong ung thư tuyến giáp

1.4.2.3 Chụp Xquang cổ ngực tư thế thẳng nghiêng

Giúp phát hiện chèn ép khí quản do u hoặc các di căn ở phổi

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Các phương pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kíchthước, mức độ, nốt canxi hóa, vỏ u, mức độ tăng sinh mạch máu trong u, xâmlấn, chèn ép, hạch di căn ngay cả khi hạch có đường kính dưới 1.0 cm [11]

1.4.3 Xét nghiệm sinh hóa

1.4.3.1 Định lượng TSH, T3, T4 trong máu

Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4, T3 để đánh giá chức năng tuyếngiáp: cường giáp, suy giáp hay bình giáp Trong ung thư tuyến giáp, định lượnghormone T3,T4 ít có giá trị chẩn đoán vì đa số các UTBM tuyến giáp thườngkhông làm thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp [31]

1.4.3.2 Định lượng Thyroglobulin

Thyroglobulin tăng trong các UTBM tuyến giáp biệt hóa xuất phát từ biểu

mô nang và cả các bệnh tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp.Định lượng thyroglobulin có ích trong việc theo dõi sau điều trị [53]

1.4.3.3 Xét nghiệm calcitonin

Calcitonin tăng trong UTBM tuyến giáp thể tủy Tuy nhiên xét nghiệmnày không đặc hiệu [53]

1.4.3.4 Định lượng kháng nguyên UTBM phôi (CEA)

CEA thường tăng trong UTBM tuyến giáp nhưng không đặc hiệu vì nócũng tăng cao trong các ung thư khác như ung thư dạ dày, đại tràng, vú [53]

1.4.4 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration)

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là kĩ thuật đơn giản, an toàn, ít tốn kém và

có giá trị Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loạiBethesda năm 2018 [50]

Bảng 1.1 Phân loại Bethesda 2018 về kết quả chọc hút kim nhỏ [50]

Các tiêu chí chẩn

đoán

Nguy cơ ác tính nếu NIFTP≠CA(%)

Nguy cơ ác tính nếu NIFTP=CA(%)

Xử trí

Bệnh phẩm không đủ

Làm lại CHKN dưới siêu âm

và siêu âm Tế bào không điển

Làm lại CHKN, làm xét nghiệm phân tử hoặc cắt thùy tuyến giáp

U nang hoặc nghi ngờ

Làm xét nghiệm phân tử, cắt thùy tuyến giáp Nghi ngờ ác tính 45-60 50-75 Cắt thùy hoặc cắt gần

toàn bộ tuyến giáp

Ác tính 94-96 97-99 Cắt thùy hoặc cắt gần

toàn bộ tuyến giáp

Trong đó: NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) u nang tuyến giáp không xâm nhập có đặc điểm nhân giống thể nhú; CA(carcinoma) ung thư biểu mô

1.4.5 Giải phẫu bệnh

1.4.5.1 Sinh thiết tức thì (cắt lạnh)

Cắt lạnh là phương pháp chẩn đoán mô bệnh học ngay trong phẫuthuật, giúp phẫu thuật viên quyết định phẫu thuật bảo tồn hay triệt căn Đặcbiệt, cắt lạnh rất có giá trị khi kết quả xét nghiệm tế bào là nghi ngờ [21]

1.4.5.2 Giải phẫu bệnh thường quy

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp Tổ chức tuyến giápsau phẫu thuật được cố định bằng dung dịch Formon 10%, sau đó gửi đến làmxét nghiệm tại Khoa Giải Phẫu Bệnh

1.4.5.3 Chẩn đoán UBMTG bằng nhuộm đặc biệt

Hầu hết các khối u biểu mô tuyến giáp được chẩn đoán xác định trêntiêu bản nhuộm HE thường quy Tuy nhiên, trong một số trường hợp việcchẩn đoán và xác định típ mô bệnh học trên HE có thể gặp khó khăn và cần sự

hỗ trợ của các phương pháp nhuộm đặc biệt

Một số dấu ấn và phương pháp nhuộm đặc biệt dùng trong chẩn đoán ubiểu mô tuyến giáp [43]:

- TTF-1: là một protein đặc hiệu của nhân, biểu hiện ở các mô tuyến

giáp, phổi, não trong thời kỳ phôi Ở tuyến giáp tính bắt màu của nhân vớiTTF-1 được thấy trong các tổn thương lành tính và ác tính có nguồn gốc từ tếbào nang tuyến TTF-1 thường giảm tính bắt màu trong UTBM kém biệt hóa

và âm tính trong UTBM thể tủy

- Thyroglobulin: là một sản phẩm chính được tổng hợp đầu tiên ở tuyến

giáp, nó là một phân tử tiền thân của hormone T3,T4 Thyroglobulin cũng là

một dấu ấn miễn dịch có độ nhạy cao với các tế bào có nguồn gốc từ nangtuyến, âm tính trong UTBM tủy.

- Calcitonin: UTBMTG thể tủy và tế bào C dương tính với calcitonin,

cùng với CEA, chromogranin, synaptophysin, calcitonin là các dấu ấn có giátrị trong chẩn đoán UTBM thể tủy

- HBME-1, CK19, Galectin3, Claudin1: là những dấu ấn hỗ trợ phát

hiện tính chất ác tính trong các u tuyến giáp mà đặc điểm UTBM nhú khôngđầy đủ

- CD56: CD56 là phân tử kết dính tế bào thần kinh được biểu hiện

trong các tế bào giết tự nhiên, kích hoạt tế bào lympho T, mô thần kinh và mô

cơ CD56 biểu hiện trong các tế bào biểu mô tuyến giáp bình thường, tổnthương nang lành tính hoặc ác tính mà không phải là UTBM nhú Do vậy,CD56 có vai trò quan trọng trong việc phân biệt các tổn thương tuyến giápkhông phải là UTBM nhú bao gồm cả tổn thương lành và ác tính

- Nhuộm đỏ Congo: Trong UTBM thể tủy thường có lắng đọng amyloid

và khi nhuộm đỏ Congo thì chất amyloid bắt màu xanh táo trên kính hiển viphân cực

1.4.6 Điều trị [28]

Điều trị phẫu thuật: Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy

thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấntại chỗ, di căn, cũng như các nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh mà nên cắt mộtthùy tuyến giáp hay cắt toàn bộ và nạo vét hạch cổ

Điều trị bằng I 13 : có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hóa,

là loại tế bào ung thư có khả năng hấp thụ I131 Trong UTTG sử dụng I131 đểloại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật (bao gồm cả mô giáplành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ), những ổ di căn ung thư xa, điều trịbệnh nhân phẫu thuật tái phát tại chỗ

Điều trị hormon thay thế: Các nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể

biệt hóa đáp ứng tốt với điều trị hormon Dùng T3 hoặc T4 liều cao để ức chếtiết TSH của tuyến yên do đó hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư cónguồn gốc từ tế bào nang Đây được coi là phương pháp điều trị hỗ trợ vớimục đích ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật, ngăn chặn sự phục hồi tạm thời

và lâu dài của các di căn

Xạ trị ngoài: được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật không

lấy được hết các tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệthóa, hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh UTBM tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017 [54]

Tuyến giáp gồm 2 loại tế bào là tế bào biểu mô nang và tế bào C nên tươngứng có 2 loại u biệt hoá từ 2 loại tế bào này và có nhóm nhỏ biệt hoá cả 2 dòngtế bào này Phân loại mới của WHO về UTBMTG năm 2017 dựa trên phân loạicủa WHO năm 2004 nhưng có 4 điểm mới sau: bổ sung một số biến thể mới củaUTBM thể nhú, chẩn đoán UTBM kém biệt hóa theo tiêu chuẩn Turin, đưa racác nhóm u giáp biên và tách riêng nhóm u tế bào ưa axít

Bảng phân loại UBMTG theo WHO 2017 [54]

 U tuyến thể nang 8330/0

 U bè kính hóa 8336/1

 Các u nang tuyến giáp có vỏ khác

 U thể nang tiềm năng ác tính không xác định 8335/1

 U biệt hóa rõ tiềm năng ác tính không xác định 8348/1

 U nang tuyến giáp không xâm nhập có đặc điểm

nhân giống thể nhú 8349/1

 UTBM nhú biến thể nang 8340/3

 UTBM nhú biến thể có vỏ 8343/3

 UTBM nhú biến thể tế bào trụ 8344/3

 UTBM nhú biến thể tế bào ưa axit 8342/3

 UTBMTG thể nang 8330/3

 UTBM nang xâm nhập tối thiểu 8335/3

 UTBM nang có vỏ xâm nhập mạch máu 8339/3

 UTBM nang xâm nhập rộng 8330/3

 Các u tế bào ưa axit

 U tuyến tế bào ưa axit 8290/0

 UTBM biểu bì nhầy xơ hoá với bạch cầu ưa axit 8430/3

 U biểu mô hình thoi có biệt hoá giống tuyến ức 8588/3

1.5.1 U tuyến thể nang lành tính

Định nghĩa: là u không xâm nhập, có vỏ lành tính cho thấy sự biệt hóa tế

bào nang tuyến giáp mà không có đặc điểm nhân của UTBM nhú tuyến giáp

Đại thể: Khối thường đơn độc, tròn hoặc ovan, có vỏ Đa u tuyến hiếm

gặp và thường do di truyền Kích thước u 1-3cm, có thể lớn hơn Mặt cắt màutrắng xám nhạt đồng nhất hoặc vàng nâu, có thể gặp chảy máu hoặc nang hóa

Vi thể: U có vỏ xơ rõ và liên tục, điển hình vỏ thường mỏng hoặc dày

nhẹ Cấu trúc và tế bào trong u có sự khác biệt rõ với mô tuyến giáp xungquanh U tuyến có nhiều loại cấu trúc khác nhau: nang tuyến bình thường,nang lớn, vi nang, đặc, bè, hiếm khi gặp cấu trúc nhú Tế bào u hình khốihoặc đa diện đôi khi gặp các tế bào nhân quái Nếu u tăng chức năng sẽ thấytế bào cao Mô đệm u rất mảnh, đôi khi gặp mô đệm kính hóa, chế nhày, xơhóa Thoái hóa nang, can xi hóa, dị sản xương sụn có thể gặp trong u

Có 8 típ vi thể:

- U tuyến tăng chức năng

- U tuyến nang kèm tăng sản nhú

- U tuyến mỡ

- U tuyến nang với tế bào nhân quái

- U tuyến nang tế bào nhẫn

- U tuyến nang tế bào sang

- U tuyến nang tế bào thoi

- U tuyến nang đen

1.5.2 Các u biểu mô giáp biên của tuyến giáp

1.5.2.1 U bè kính hóa

Định nghĩa: là u phát triển dạng nang bao gồm các tế bào kéo dài hoặc

đa diện tạo thành các bè lớn kết hợp với sự kính hóa trong và giữa các bè

Đại thể: u thường đơn lẻ, hình tròn hoặc ovan, có vỏ hoặc giới hạn rõ.

Mặt cắt thay đổi từ chắc tới mềm, dạng thùy, màu trắng tới vàng Kích thước

từ 0.5-7.5cm

Vi thể: u giới hạn tròn rõ, không xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch hay

phần mềm quanh tuyến giáp Tế bào u đa diện hoặc kéo dài, kích thước trungbình hoặc lớn, bào tương ưa axít dạng hạt mịn đôi khi sáng, nhân rỗng, cókhía, màng nhân bất thường Tế bào u sắp xếp thành các ổ giới hạn bởi mộtlớp mỏng chất nền gọi là thể Zellballen hay thể thùy Có một lượng lớn chấtkính không có hình dạng nhất định (giống như chất dạng tinh bột nhưngnhuộm đỏ Congo âm tính) nằm trong bè hoặc bao quanh các đám tế bào u

1.5.2.2 Các khối u nang tuyến giáp có vỏ khác

a Các u tiềm năng ác tính không xác định

Định nghĩa: các u tuyến giáp tiềm năng ác tính không xác định là các

khối u tuyến giáp dạng nang được giới hạn rõ hoặc có vỏ nhưng nghi ngờxâm lấn vỏ hoặc mạch máu, không phân biệt sự có mặt hay không các đặcđiểm nhân của UTBM nhú Có hai loại được ghi nhận là:

U dạng nang tiềm năng ác tính không xác định (follicular tumour of

uncertain maglinant potential – FT-UMP) là một khối u có vỏ hoặc giới hạn

rõ bao gồm các tế bào nang biệt hóa cao không có đặc điểm nhân của UTBMnhú và có nghi ngờ xâm lấn vỏ hoặc mạch máu Nghĩa là, đây là khối u trunggian giữa u tuyến nang và UTBM nang

U biệt hóa cao tiềm năng ác tính không xác định (well-differentiated

tumour of uncertain maglinant potential–WDT-UMP) là một khối u có vỏ

hoặc giới hạn rõ bao gồm các tế bào nang biệt hóa cao với những thay đổi vềnhân giống hoặc giống một phần UTBM nhú và nghi ngờ xâm lấn vỏ hoặcmạch máu WDT-UMPs trong đó xâm lấn vỏ hoặc mạch máu được loại trừ

hoàn toàn thì gọi là u nang tuyến giáp không xâm lấn với đặc điểm nhângiống UTBM nhú.

b U nang tuyến giáp không xâm lấn với đặc điểm nhân giống nhú (NIFTP).

Đây là một u không xâm lấn của các tế bào nang tuyến giáp với kiểuphát triển dạng nang và các đặc điểm nhân của UTBM nhú tuyến giáp do đó u

có tiềm năng ác tính vô cùng thấp Dựa trên sự đồng thuận của nhiều chuyên

gia GPB tuyến giáp trên toàn thế giới, tiêu chuẩn chẩn đoán NIFTP được tạpchí JAMA 2016 công bố như sau:

1 Nằm trong nang có ranh giới rõ ràng

2 Kiểu phát triển dạng nang với tất cả các đặc điểm sau:

a <1% nhú

b Không có thể cát

c <30% kiểu phát triển dạng bè, hoặc dạng đảo

3 Các đặc điểm nhân của UTBM nhú (tức là điểm nhân từ 2-3)

4 Không xâm lấn mạch hay xâm lấn vỏ

5 Không hoại tử u

6 Không tăng hoạt động phân bào: <3 /10 HPF

Bảng 1.2 Bảng điểm biến đổi nhân

Cách tính điểm được tính là 1 điểm/1tiêu chí nếu có bất cứ loại biến đổinhân của mỗi tiêu chí và 0 điểm nếu không có biểu hiện của tất cả kiểu biếnđổi nhân trong nhóm tiêu chí.

1.5.3 UTBM tuyến giáp

1.5.3.1 UTBM tuyến giáp thể nhú

 UTBM thể nhú thông thường

*Đại thể: UTBMTG thể nhú điển hình có bờ không rõ, mặt cắt chắc đặc,

màu trắng và có thể có canxi Kích thước u rất thay đổi

*Vi thể: Hai đặc điểm đặc trưng của UTBM thể nhú cổ điển là đặc điểm

nhân (có ý nghĩa xác định chẩn đoán) và cấu trúc nhú

- Cấu trúc nhú: được tạo bởi lõi xơ mạch và phủ bởi các tế bào u Điển

hình, nhú phát triển kéo dài và chia nhánh phức tạp Có thể thấy nhú thẳngxếp song song hay thành đám, nhú nhỏ tạo hình ảnh giả đặc hoặc giả bè

- Đặc điểm nhân: Bất thường về hình dạng và kích thước: nhân có kích

thước lớn, sắp xếp chồng chéo, nhân kéo dài Bất thường màng nhân: màngnhân không đều, có khía dài hay nếp gấp, có giả thể vùi do bào tương vùi vàotrong nhân đẩy chất nhiễm sắc lệch ra phía ngoài tạo nên hình tròn đườngviền rõ và bắt màu axít trên nhuộm HE Đặc điểm chất nhiễm sắc: chất nhiễmsắc bị dạt ra phía rìa màng nhân làm cho màng nhân trông dày bất thường vàtạo hình ảnh nhân rỗng, nhân kính mờ Đặc điểm này chỉ thấy trên nhữngmảnh đúc paraffin nhưng không rõ trong trường hợp cắt lạnh

- Đặc điểm bào tương: ít có giá trị trong chẩn đoán Dị sản vảy thành ổ

hoặc lan rộng trong khoảng 20-40% các trường hợp

-Thể cát: là những khối canxi hình tròn gồm các lá kính đồng tâm gặp

trong khoảng 50% UTBM nhú nhất là các thể trội cấu trúc nhú

- Mô đệm xơ: phổ biến trong UTBMTG thể nhú Xu hướng xơ hoá của

khối u biểu hiện rõ vùng bờ tiến triển

-Xâm nhập mạch: không phổ biến và quan trọng như trong UTBMTG

thể nang Xâm nhập mạch bạch huyết rộng gặp trong biến thể xơ hoá lan toả

 Các biến thể

Biến thể vi UTBM nhú: là u có kích thước < 1cm, u nhỏ nên dễ bỏ sót trên

đại thể, đôi khi thấy ổ nhỏ dạng sẹo xơ bất thường Cần lưu ý xem bệnh nhân có

di căn xa không

UTBM nhú biến thể có vỏ: là u điển hình về cấu trúc và tế bào nhưng có vỏ

xơ nguyên vẹn bao quanh hoặc tế bào u chỉ xâm nhập thành ổ

UTBM nhú biến thể nang: u có thành phần nang chiếm toàn bộ hoặc gần

toàn bộ khối u Biến thể này có hai thứ típ chính là xâm nhập (chiếm đa số) và

có vỏ kèm ổ xâm nhập

Biến thể xơ hoá lan toả: ít gặp, thường xảy ra ở nữ, thập niên thứ 2-3 Trên

lâm sàng, khối u tuyến giáp lớn, lan toả, chắc đặc tương tự như viêm tuyến giápRiedel và thấy tăng kháng thể antiTG, antimicrosomal trong huyết thanh giốngtrong viêm tuyến giáp Hashimoto Ngoài những đặc điểm của thể nhú thôngthường biến thể này có các đặc điểm sau: 1) tổn thương lan toả một hoặc cả haithuỳ; 2) nhiều dải xơ dày; 3) nhiều thể cát; 4) thâm nhiễm nhiều lympho bào; 5)tế bào u tạo cấu trúc đặc với nhiều vùng dị sản vảy; 6) tế bào u hình thành nhiềunhú nhỏ nằm trong các khoảng rộng như là mạch bạch huyết

Biến thể tế bào cao: Chẩn đoán biến thể này khi chiều cao tế bào gấp 2-3

lần chiều rộng, bào tương ưa axít và thành phần tế bào cao chiếm ≥ 30% khối u.Biến thể này hay gặp ở người già, là một biến thể tiến triển vì hay xâm lấn, dicăn và kháng iod phóng xạ

Biến thể tế bào trụ: gồm các tế bào trụ có nhân phân tầng, nhưng thiếu các

đặc điểm nhân trong thể nhú thông thường U giàu tế bào sắp xếp tạo cấu trúc

nhú mảnh hoặc dạng tuyến Bào tương có không bào sáng dưới nhân tương tựnhư tế bào nội mạc tử cung chế tiết, cũng có những vùng tương tự như biểu môđại tràng Nhuộm HMMD tế bào u dương tính với CDX2 và TTF1.

Biến thể dạng sàng/biến thể phôi dâu: là biến thể mới trong phân loại

UTBMTG do có những đặc điểm riêng biệt Biến thể này hay gặp ở nữ giới Uthường có vỏ và biểu hiện hỗn hợp dạng sàng, dạng nang, thể bè và thành phầnđặc với cấu trúc dạng vảy hình tròn được gọi là phôi dâu Xâm nhập mạchvà/hoặc vỏ thường thấy Nhân không sáng rõ nhưng có giả thể vùi và nhân khía.Biến thể này có liên quan đến đột biến gen theo con đường Wnt/β-catenin nênnhuộm HMMD dương tính trong nhân với β-catenin TTF1 thường dương tínhloang lổ, Thyroglobulin dương tính ổ và yếu

Biến thể tế bào đinh tán – Hobnail: được chẩn đoán khi có tế bào “đinh

tán” >30% U có cấu trúc nhú hoặc vi nhú được phủ bởi các tế bào biểu mô cóbào tương ưa axit, hạt nhân nổi trội, tỷ lệ nhân/bào tương giảm, giảm độ gắn kếttế bào Hoại tử, nhân chia (ở thể không điển hình), xâm nhập mạch, xâm nhậpngoài tuyến giáp là thường thấy

Biến thể UTBM nhú với mô đệm giống viêm cân cục/xơ hoá: hiếm gặp, u

có thành phần mô đệm giàu tế bào tương tự như viêm cân cục, bệnh u xơ hoặcbiểu hiện nguyên bào xơ cơ tăng sinh

Biến thể bè/đặc: được chẩn đoán khi toàn bộ hoặc gần toàn bộ u không

thuộc bất kỳ biến thể nào khác có thành phần đặc và/hoặc bè, ổ Dấu hiệu quantrọng chẩn đoán biến thể này là sự hiện diện của các bè xơ hyaline hoá hoặc bè

xơ bất thường bên trong khối u, đôi khi có thể cát và các đám lympho bào quanh

khối u Tiên lượng thể này kém hơn thể nhú thông thường.

Biến thể tế bào ưa axit: Biến thể này cực kỳ hiếm, trong đó tế bào ưa axit

có đặc điểm nhân thể nhú và bào tương ưa axit U thường có vỏ và xâm nhập

Biến thể tế bào hình thoi: Đôi khi UTBM nhú có vùng dị sản tế bào hình

thoi Thành phần này có thể <5% đến 95% khối u Các tế bào hình thoi khôngliên quan đến chảy máu, hemosiderin và không có dạng hình bản đồ để phân biệtvới các tổn thương sau chọc hút kim nhỏ

Biến thể tế bào sáng: Biến thể này rất hiếm gặp và thường kết hợp với tế

bào ưa axit Cần phân biệt biến thể này với UTBM thể tuỷ tế bào sáng, tăng sinhtuyến cận giáp và di căn UTBM tế bào thận dựa vào các dấu ấn TTF1, EMA,chomogranin A, synaptophysin, kháng nguyên biểu mô thận

Biến thể giống u Warthin: Biến thể này giống u Warthin của tuyến nước

bọt U có ranh giới rõ nhưng hiếm khi có vỏ Tế bào u lợp các nhú có kích thướclớn và ưa axit, trục của nhú xâm nhập dày đặc lympho bào Một số u có dạngnang ở trung tâm

1.5.3.2 UTBM tuyến giáp thể nang

*Đại thể: UTBMTG thể nang biểu hiện rất khác nhau từ khối u đặc có

vỏ dày, đôi khi lắng đọng canxi đến khối tương tự như u tuyến Hiếm khi thấy

ổ xâm nhập

*Vi thể: UTBMTG thể nang được chẩn đoán dựa vào xâm nhập vỏ và

/hoặc xâm nhập mạch U có cấu trúc bè/đặc, vi nang, nang bình thường, nanglớn đôi khi có dạng mắt sàng Hỗn hợp các cấu trúc cũng hay xảy ra Tế bào ukhông có đặc điểm nhân của thể nhú U có ba thứ típ: xâm nhập tối thiểu, xâmnhập mạch và xâm nhập rộng

- Xâm nhập mạch: là yếu tố tiên lượng thực sự đối với tiến triển trên lâm

sàng hơn là xâm nhập vỏ Xâm nhập mạch được xác định khi các tế bào u gắnvào thành mạch hoặc được phủ bởi nội mô hoặc có huyết tắc hoặc tơ huyết.Các mạch máu bị xâm nhập phải ở bên trong vỏ u hoặc sát bên ngoài vỏ u.Các khối u xâm nhập mạch giới hạn (< 4 mạch) có tiên lượng tốt hơn vớinhững u có xâm nhập mạch lan rộng

- Thể xâm nhập rộng: u phát triển xâm nhập rộng ra tuyến giáp và mô

mềm ngoài tuyến giáp Thể này có xâm nhập mạch chiếm ưu thế nhưng nếuchỉ có xâm nhập mạch thì không chẩn đoán là xâm rộng

- Xâm nhập vỏ: khi tế bào u lan rộng vào lớp vỏ tạo dạng hình “nấm”.

Các tế bào u xâm nhập xuyên qua lớp vỏ thường không thâm nhập vào nhu

mô xung quanh, thay vào đó hình thành vỏ xơ mới tạo hình “quả tạ”

* Các biến thể: Biến thể tế bào sáng không phổ biến (<1% u tuyến giáp

ác tính), khi thành phần tế bào sáng > 50% khối u; Biến thể tế bào nhẫn với

bào tương chứa đầy chất nhầy, hoặc khoang nhầy trong mô đệm liên kết; Biếnthể dạng cầu thận khi các tế bào biểu mô nang cuộn xung quanh nang giốngcầu thận; Biến thể tế bào hình thoi khi các tế bào u có hình thoi

1.5.3.3 UTBM tuyến giáp kém biệt hoá

UTBMTG kém biệt hoá là khối u tế bào biểu mô nang tiến triển ở mứctrung gian giữa thể biệt hoá và thể bất thục sản Tiêu chuẩn chẩn đoán MBHtheo sự đồng thuận Turin

*Đại thể: Khối u lớn (trung bình 5cm), dạng đặc, màu nâu sáng đến màu

xám Một số khối u mềm, hoại tử xanh xám Bờ khối u thường bị đẩy và u cómột phần vỏ U thường có các khối vệ tinh và xâm nhập ra ngoài tuyến giáp

*Vi thể: Các nhà GPB họp ở Turin, Italy năm 2006 đã đưa ra các tiêu

chuẩn phân loại UTBMTG kém biệt hoá gồm: 1) sự xuất hiện thành phần thểđặc/thể bè/thể đảo; 2) không có các đặc điểm nhân thể nhú; 3) xuất hiện ítnhất một tiêu chuẩn sau: nhân bị gấp, cuốn, nhân chia ≥3/10 HPF, hoại tử u

1.5.3.4 UTBM bất thục sản

U ác tính biểu hiện một phần hoặc toàn bộ khối u có thành phần biểu

mô không biệt hoá được thể hiện trên MBH, HMMD và siêu cấu trúc

* Đại thể: u có kích thước lớn, xâm nhập rộng, mật độ chắc khác nhau,

mặt cắt màu vàng nâu nhạt, lốm đốm do hoại tử và chảy máu

*Vi thể: Có 3 thành phần có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc phối hợp trong u

bao gồm:

 Thành phần dạng sarcoma: gồm các tế bào hình thoi với đặc điểm

trong sarcoma độ cao

 Thành phần tế bào khổng lồ: gồm những tế bào ác tính đa hình

thái, một số nhiều nhân

 Thành phần biểu mô: có hình thái vảy hoặc dạng vảy với bào tương

rộng và ưa axit, đôi khi có hình ảnh cầu sừng

U có tỷ lệ nhân chia cao, hoại tử ổ lớn, phát triển xâm nhập cả trong vàngoài tuyến giáp, xâm nhập mạch thường thấy là các tế bào hình thoi xâmnhập vào thành mạch tạo hình ảnh dạng polyp dưới nội mô lồi vào lòng mạch,ngoài ra có thể gặp tế bào viêm cấp, đại thực bào, tế bào khổng lồ nhiều nhândạng hủy cốt bào và biệt hóa thành phần khác (xương, sụn)

Các biến thể của UTBM bất thục sản: biến thể nghèo tế bào, biến thể

dạng u mạch, dạng cơ vân, dạng u lympho biểu mô và tế bào nhỏ

1.5.3.5 UTBM tế bào vảy

UTBM tế bào vảy là u biểu mô ác tính gồm các tế bào biệt hóa vảy

*Đại thể: khối u thường lớn liên quan một hoặc cả hai thùy, các khối vệ

tinh thường gặp, diện cắt trắng chắc có vùng hoại tử

*Vi thể: toàn bộ tế bào u biệt hoá vảy, u thường xâm nhập rộng mô mềm

xung quanh tuyến giáp cũng như là xâm nhập mạch và xâm nhập thần kinh

1.5.3.6 UTBM tuyến giáp thể tuỷ

UTBMTG thể tuỷ là khối u ác tính của tuyến giáp gồm các tế bào cóbằng chứng biệt hoá tế bào C

*Đại thể: khối u có kích thước từ < 0,1 cm đến chiếm toàn bộ thuỳ tuyến

giáp Ở BN không có tính chất gia đình, khối u đơn độc, có ranh giới rõ, màunâu xám hoặc vàng, kích thước 2-3 cm Trái lại,ở những BN có tính chất ditruyền điển hình u thường nhiều khối

*Vi thể: U có cấu trúc đặc, thùy, bè hoặc đảo Tế bào u có kích thước,

hình dạng khác nhau từ hình tròn, đa diện, dạng tương bào, hình thoi vàthường hỗn hợp các loại tế bào Nhân tế bào tròn, chất nhiễm sắc thô, hạtnhân rõ, mức độ đa hình thái từ thấp đến trung bình, có thể có giả thể vùi.Hầu hết khối u nguyên phát có tỷ lệ nhân chia thấp Bào tương biến đổi từ ưaaxit đến bắt hai màu và có dạng hạt mịn chứa calcitonin Mô đệm lắng đọngchất dạng tinh bột (amyloid) trong 90% các trường hợp và có tích lũycalcitonin Các tế bào u dương tính với Calcitonin, các dấu ấn thần kinh nộitiết, CEA, TTF1 còn PAX8 biểu hiện khác nhau và yếu

Các biến thể: Hầu hết các biến thể không ảnh hưởng tới tiên lượng

nhưng việc biết các biến thể giúp tránh sự nhầm lẫn với các u khác

 Biến thể nang (ống/tuyến): thường nổi trội thành phần nang mà tếbào dương tính với Calcitonin và âm tính với Thyroglobulin

 Biến thể tế bào thoi: gồm các tế bào hình thoi đơn lẻ hoặc tạo đámlỏng lẻo

 Biến thể tế bào khổng lồ: gồm các tế bào nhiều nhân và/hoặc nhânlớn tăng sắc

 Biến thể tế bào sáng: gồm các tế bào có bào tương sáng đôi khigiàu các hạt ưa acid trong bào tương

 Biến thể hắc tố: gồm các tế bào có sắc tố melanin iến thể tế bàovảy: gồm một số tế bào biệt hóa vảy.

 Biến thể lưỡng tiết: gồm các tế bào chế tiết cả mucin và calcitonin

 Biến thể giống u cận hạch: gồm các tế bào có cấu trúc bè gợi lại u

bè kính hóa

 Biến thể giống sarcoma mạch: u có các đặc điểm dạng sarcoma mạch

 Biến thể u có vỏ: u được bao bọc bởi vỏ xơ

 Biến thể tế bào nhỏ: đặc trưng bởi các tế bào nhân tròn tới ô van, bàotương hẹp tạo cấu trúc nhú, bè hoặc lan tỏa, có thể có ổ hoại tử

1.5.3.7 UTBMTG hỗn hợp thể tủy và thể nang

U biểu mô ác tính nguyên phát của tuyến giáp có bằng chứng về hìnhthái và kiểu hình miễn dịch của cả tế bào nang và tế bào cận nang

Mô bệnh học: bao gồm cả UTBM tủy và UTBM từ tế bào nang với tỷ lệ

phần trăm rất thay đổi và không có điểm cut-off đặc hiệu nào được đưa ra, cảhai thành phần u đan xen lẫn nhau Thành phần UTBM tủy giống với típthông thường Thành phần UTBM xuất phát từ tế bào nang thường là UTBMnhú (típ thông thường hoặc biến thể nang), UTBM nang, UTBM kém biệt hóa

và hiếm khi là UTBM bất thục sản Di căn hạch có hình ảnh giống u nguyênphát nhưng thường là một thành phần HMMD giúp chỉ ra nguồn gốc tế bàocận nang (CEA và calcitonin), tế bào nang (thyroglobulin), TTF1 dương tínhvới cả hai thành phần Chẩn đoán phân biệt bao gồm: biến thể nang củaUTBM tủy (thyroglobulin âm tính hoàn toàn), UTBM nang với biệt hóa thầnkinh nội tiết (chromogranin A dương tính, Calcitonin âm tính)

1.5.3.8 UTBM biểu bì nhầy

Khối u ác tính hiếm gặp, đặc trưng bởi sự kết hợp của các tế bào dạngvảy và tế bào chế nhầy U có ranh giới rõ nhưng không có vỏ, màu rám nắng

và màu nâu, có vùng đặc hoặc dạng nang Vi thể, tế bào biểu mô vảy sắp xếpdạng mảng đặc có thể có cầu sừng trong khi các tế bào chế nhầy thường xếpdạng hình ống tuyến Các tế bào u có nhân kích thước trung bình, chất nhiễmsắc nhạt màu giống nhân thể nhú, nhân khía, giả thể vùi cũng có thể thấy,nhân chia và hoại tử ít gặp Mô đệm điển hình xơ hoá, có thể cát trong một sốtrường hợp Chất nhầy dương tính với Mayer mucicarmine và xanh Alcian

1.5.3.9 UTBM biểu bì nhầy xơ hoá giàu bạch cầu ái toan

Khối u ác tính biểu hiện thành phần biểu bì, biệt hoá tuyến và mô đệm xơhoá thâm nhập bạch cầu ái toan và lympho bào Nhìn chung, u xuất hiện trongviêm tuyến giáp Hashimoto, thường ở thể xơ hoá Xâm nhập thần kinh ngoạibiên và xâm nhập mạch là phổ biến

1.5.3.10 UTBM nhày

U biểu mô ác tính đặc trưng bởi các cụm tế bào u có lắng đọng chất nhày

ngoại bào xung quanh Tế bào u nhân lớn hạt nhân rõ, bể chất nhày sulfat

xung quanh được xác định bằng nhuộm sắt diamin, xanh alcian và PAS.UTBM nhày ở tuyến giáp cũng giống như UTBM nhày ở các vị trí khác.Nhân chia không nhiều, xâm nhập vỏ và xâm nhập mạch thường có, hoại tửxuất hiện có thể gợi ý một chuyển dạng bất thục sản của UTBM nhày

1.5.3.11 U biểu mô hình thoi với biệt hoá giống tuyến ức

Là loại u ác tính hiếm gặp, có mật độ tế bào cao tạo cấu trúc dạng thuỳđược chia tách bởi vách xơ dày đặc Hầu hết các trường hợp u có 2 pha gồmcác tế bào hình thoi và cấu trúc tuyến Thành phần tuyến có dạng tuyến cầuthận, tuyến ống hoặc nhú, nang được lót bởi tế bào biểu mô hình khối hoặc trụ

và đôi khi chứa nhầy hoặc có lông chuyển

1.5.3.12 U tế bào ưa axit

U tế bào ưa axit hay còn gọi là u tế bào Hurthe là u tuyến giáp (thường

có vỏ) bao gồm các tế bào ưa axit Các trường hợp không xâm nhập được gọi

là u tuyến tế bào ưa axit, các trường hợp có xâm nhập vỏ và/hoặc mạch đượcgọi là UTBM tế bào ưa axit Hầu hết các nhà giải phẫu bệnh đề nghị chẩnđoán một tổn thương là u tế bào ưa axit khi số tế bào này chiếm trên 75%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân có kết quả siêu âm TIRADS

3, 4 và 5, được phẫu thuật u tuyến giáp và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tạikhoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời gian từ01/1/2018 đến 31/12/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có u biểu mô tuyến giáp được làm siêu âm và được đánhgiá mức độ nghi ngờ ác tính u tuyến giáp là TIRADS 3, 4 và 5

- Phân loại TIRADS trên siêu âm được thực hiện bởi các bác sĩ chẩnđoán hình ảnh có kinh nghiệm tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội theo phươngpháp của Jin Young Kwak (2011)

- Bệnh nhân được phẫu thuật tuyến giáp và làm xét nghiệm Giải phẫubệnh thường quy sau phẫu thuật để đối chiếu

- Bệnh nhân có u giáp là khối u biểu mô nguyên phát và được phẫuthuật lần đầu

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các biến số cần thiết cho nghiên cứu

- Các trường hợp khó chẩn đoán xác định trên tiêu bản nhuộmHematoxylin & Eosin được tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch và cácphương pháp nhuộm đặc biệt khác để khẳng định chẩn đoán

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có u biểu mô tuyến giáp được phẫu thuật tại Bệnh việnĐại Học Y Hà Nội nhưng không được làm siêu âm tại Bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội

- Bệnh nhân u biểu mô tuyến giáp được siêu âm tuyến giáp tại Bệnhviện Đại Học Y Hà Nội nhưng có phân loại hình ảnh siêu âm tuyến giáp làTIRADS <3 hoặc không được đánh giá theo phân loại TIRADS của Jin YoungKwak (2011)

- Bệnh nhân được siêu âm và phẫu thuật u tuyến giáp tại Bệnh viện ĐạiHọc Y Hà Nội, nhưng không có kết quả mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh

- Bệnh nhân đã từng được phẫu thuật u biểu mô tuyến giáp trước đóhoặc khối u ở tuyến giáp không phải là u biểu mô hoặc khối u ở tuyến giáp làthứ phát

- Hồ sơ bệnh án không ghi chép đầy đủ các biến số nghiên cứu cần thiết

- Khối u khó chẩn đoán xác định trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin &Eosin nhưng không được tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch hay các phươngpháp nhuộm đặc biệt khác

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnhviện Đại Học Y Hà Nội

- Thời gian: nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân đủ tiêuchuẩn lựa chọn trong thời gian từ 01/1/2018 đến 31/12/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu