Nghiên cứu giải phẫu động mạch thận và động mạch phân thùy thận trên hình ảnh chụp CLVT 128 dãy

Ống phúc tinh mạc phát triển trong suốt tháng thứ ba của thai kì, theodây chằng bìu để xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, thời gian này tinh hoàn vẫn còn nằmtrong ổ bụng, cho đến tháng thứ bảy củ

NGUYỄN THỊ TRANG GIẢI PHẪU CHUYÊN ĐỀ ỐNG BẸN

Cán bộ hướng dẫn: PGS TS Ngô Xuân Khoa

Cho đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu động mạch thận và động mạch

phân thùy thận trên hình ảnh chụp CLVT 128 dãy"

Chuyên ngành: Giải phẫu người

Mã số: 60720102

CHUYÊN ĐỀ THẠC SỸ

HÀ NỘI – 2018

1 PHÔI THAI HỌC 2

2 GIẢI PHẪU ỐNG BẸN 3

2.1.Cấu tạo vùng bẹn 3

2.2.Giải phẫu các lớp thành bụng và vùng bẹn 4

3 Giải phẫu ống bẹn 13

3.1.Thành trước 13

3.2.Thành trên 13

3.3.Thành sau 14

3.4.Thành dưới ống bẹn 17

3.5.Lỗ bẹn sâu 18

3.6.Lỗ bẹn nông 18

3.7.Thừng tinh 18

3.8.Phúc mạc và các khoang trước phúc mạc 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO

đến khi sinh và sự hình thành ống phúc tinh mạc 3

Hình 1.2 Cấu trúc của ống bẹn 4

Hình 1.3 Vị trí thoát vị bẹn gián tiếp 6

Hình 1.4 Vị trí thoát vị bẹn trực tiếp 6

Hình 1.5 Các dây thần kinh ở lớp nông chi phối cảm giác vùng bụng – bẹn 6

Hình 1.6 Cơ chéo bụng ngoài 7

Hình 1.7 Cấu trúc dây chằng bẹn 8

Hình 1.8 Cơ chéo bụng trong 9

Hình 1.9 Cân cơ ngang bụng 10

Hình 1.10 Mặt cắt ngang các lớp cơ thành bụng 12

Hình 1.11 Mạc ngang và dây chằng gian hố 13

Hình 1.12 Vùng bẹn phải, nhìn từ phía sau: tam giác đau (xanh) và tam giác chết (đỏ) 22

ĐẠI CƯƠNG

Ống bẹn là khe hở xẻ giữa các lớp cơ của thành bụng nằm ở vùng bẹnbụng Dài từ 4 -6 cm, chiếm nửa trong đường nối từ củ mu tới cách gai chậutrước trên 1 cm Ở nam giới ống bẹn là đường di chuyển của tinh hoàn từbụng xuống bìu trong thời kì phôi thai, nên qua ống bẹn của nam giới cóthừng tinh đi qua, còn của nữ có dây chằng tròn Là điểm yếu của thành bụngtrước bên nên hay xảy ra thoát vị bẹn, nhất là ở nam giới

Hiểu được rõ cấu trúc giải phẫu của ống bẹn giúp các nhàngoại khoa tìm ra phương pháp điều trị thoát vị bẹn một cáchtối ưu, tránh tái phát, tổn thương các nhánh thần kinh và tìnhtrạng đau sau phẫu thuật, tính thẩm mỹ cao

1 PHÔI THAI HỌC

Gần cuối tháng thứ hai của thai kì, tinh hoàn và phần di tích tồn tại củaống trung thận dính vào thành bụng sau bởi sự hẹp lại của mạc treo niệu dục.Thoạt đầu nếp phúc mạc này rộng, nhưng với sự biến đổi phần lớn của ốngtrung thận chỗ dính trở nên hẹp, nếp phúc mạc ở phần đầu của tinh hoàn trảirộng lên cực trên của tinh hoàn, còn trung thận áp sát vào cơ hoành Nhờ sự dichuyển trở lại của ống trung thận, nếp này dần dần biến mất còn phần đuôicủa tinh hoàn được dính chặt vào bìu bơi dây chằng bìu Ở tháng thứ hai, do

sự phát triển quá nhanh, không đồng bộ giữa cực trên và cực dưới của phôicộng thêm sự thoái hóa của dây chằng bìu làm tinh hoàn di chuyển từ ổ phúcmạc xuống bìu một túi phôi mạc song song đi cùng và sau đó trởi thành ốngphúc tinh mạc, ống này về sau sẽ bít tắc ở đoạn trong thừng tinh để ngăn cách

ổ phúc mạc ở trên và ổ tinh mạc ở dưới

Ống phúc tinh mạc phát triển trong suốt tháng thứ ba của thai kì, theodây chằng bìu để xuống bìu qua lỗ bẹn sâu, thời gian này tinh hoàn vẫn còn nằmtrong ổ bụng, cho đến tháng thứ bảy của thai kì tinh hoàn vẫn còn nằm ở vùngbẹn Sau tháng thứ bảy, tinh hoàn bắt đầu đi xuống bìu kèm theo sự trải dài củaống phúc tinh mạc vào trong bìu Ống phúc tinh mạc đống vai trò khá quan trọngtrong quá trình đi xuống của tinh hoàn, có lẽ tạo ra lực đẩy đủ mạnh để đẩy tinhhoàn vào trong bìu Từ 1931, qua một quá trình nghiên cứu, các nhà khoa học đãcho biết yếu tố nội tiết đặc biệt là kích tố hướng sinh dục và kích tố sinh dục nam

có ảnh hưởng tới quá trình đi xuống của tinh hoàn, tuy nhiên thực sự cơ chếchính xác đến nay vẫn chưa được biết một cách rõ ràng

Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc từ hố bẹn ngoài đến tinh hoàn thườngxảy ra sau khi tinh hoàn đã hoàn tất việc đi xuống bìu nhưng thời gian ốngphúc tinh mạc được đóng lại sau sinh thì không thể biết một cách chính xác.Một số tác giả có quan điểm cho rằng ống phúc tinh mạc sẽ tự bít ngay sau

khi sinh Tuy nhiên, năm 1969, tác giả Sneyder và cộng sự qua các công trìnhnghiên cứu của mình đã cho thấy sự thông ống phúc tinh mạc ở trẻ mới sinhchiếm tỷ lệ 80 – 94%, còn trẻ từ bốn tháng tuổi đến một năm thì sự tồn tại ốngphúc tinh mạc này chiếm tỷ lệ 57% [1]

Hình 1.1 Sự đi xuống của tinh hoàn bắt đầu từ lúc thai ở tuần lễ thứ bảy

cho đến khi sinh và sự hình thành ống phúc tinh mạc [2]

Vùng bẹn là một vùng được giới hạn bởi xương mu và dây chằng lược ởphía trong, bó mạch thượng vị và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu ởphía ngoài; bao đùi ở phía trước, dải chậu mu và dây chằng bẹn ở phía dưới,

cân cơ ngang bụng và cung của nó ở phía trên; phía sau có mạc ngang làthành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn [4].

Hình 1.2 Cấu trúc của ống bẹn [2]

2.2.3 Mạch máu vùng bẹn

Ở lớp nông: vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ nằm nông, xuất phát từ phầntrên của động mạch đùi, có tĩnh mạch đi kèm để dẫn máu về tĩnh mạch hiển.Gồm: động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài và lên trên qua ống bẹn,động mạch thượng vị nông chạy lên trên và vào trong, động mạch thẹn ngoàinông chạy vào phía trong cấp máu cho da dương vật, bìu và quan trọng hơnnữa là nối với mạch máu thừng tinh nằm trong bìu [5], [6]

Ở lớp sâu: động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậungoài sát dây chằng bẹn, nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên,động mạch này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn Lỗ thoát vị bẹn gián tiếpnằm bên ngoài (hình 1.3) và thoát vị trực tiếp nằm bên trong động mạchnày (hình 1.4) [2]

Các dây thần kinh ở lớp nông: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuấtphát từ dây thắt lưng đầu tiên Dây thần kinh chậu bẹn thường nhỏ hơn thầnkinh chậu hạ vị Thần kinh chậu hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo ngoài ngayphía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu Thầnkinh chậu bẹn đi qua phần dưới ống bẹn qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác

da của bìu và phần nhỏ bên trong – trên của đùi (hình 1.5) [7]

Thần kinh sinh dục đùi cho nhiều nhánh Ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinhdục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờlật lên của dây chằng bẹn Vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó dễ bị tổnthương trong quá trình phẫu thuật [8].

2.2.4 Cơ chéo bụng ngoài

Phần trên có nguyên ủy xen kẽ với cơ răng trước, phần dưới xen kẽ với

cơ lưng rộng Từ nguyên ủy các thớ cơ chạy xuống dưới và ra trước, riêng cácthớ sợi phía sau chạy dọc và bám vào mép trước ngoài của mào chậu Hết hếtcác thớ sợi ở trên đi vào giữa, tạo nên cân cơ chéo bụng ngoài Phần trên cân

cơ mỏng, phía dưới cân rất vững chắc Dọc theo bờ dưới của cân tạo nên dâychằng bẹn Phía trên – ngoài dây chằng bẹn bám vào gai chậu trước trên vàbên dưới – trong bám vào củ mu (Hình 1.6)

Hình 1.6 Cơ chéo bụng ngoài [2]

Hình 1.7 Cấu trúc dây chằng bẹn [9]

Khi bám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơichếch lên trên tạo nên dây chằng khuyết bám vào mào lược xương mu rồi tiếptục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu Ở đây, hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốtmạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược.Một phần của dây chằng bẹn chạy lên trên vào trong, bám vào đườngtrắng giữa gọi là dây chằng bẹn phản chiếu

2.2.5 Cơ chéo bụng trong

Ở vùng bẹn, cơ chéo bụng trong rất khá thay đổi, các thớ dưới đôi khihợp với các thớ của cơ ngang bụng tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp bám tậnvào mào lược xương mu Phần thấp nhất của cơ chéo bụng trong dính vào dâychằng bẹn, nên thừng tinh liên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ Bên ngoàithừng tinh nằm sâu so với các thớ cơ, chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéoxuống dưới tận bìu tạo nên cơ bìu

Hình 1.8 Cơ chéo bụng trong [2]

Theo công trình của Anson, Morgan và Mc Vay khảo sát 425 mẫu thấyphần cơ của cơ chéo bụng trong lan rộng đến vùng bẹn chỉ thấy được 2% cácmẫu khảo sát Có 75% các trường hợp phần cơ chỉ chiếm nửa trên của vùngbẹn Cũng với mẫu trên, sự lan rộng vào trong của phần cơ rất thay đổi Ở75% trường hợp, phần cơ bao phủ 75% vùng bẹn Ở 7% các trường hợp, phần

cơ lan rộng nhiều hơn, bao phủ khoảng 85% vùng bẹn Ở 18% các trườnghợp, phần cơ chỉ bao phủ khoảng 60% Khoảng 3% các sợi cơ của cân cơchéo bụng trong uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngang bụng, để bámtrực tiếp vào củ mu và ngành trên xương mu tạo nên gân kết hợp [8]

Theo Dương Văn Hải khảo sát 78 trường hợp ở nam bình thường,khoảng cách trung bình từ bờ dưới cơ chéo bụng trong đến dây chằng bẹn đo

ở phần xa nhất 15,3 mm [10]

Theo Nguyễn Văn Liễu [1] khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơchéo bụng trong đến dây chằng bẹn của 63 bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn(đo ở phần xa nhất) có kết quả là 21,6 mm Trong đó, số đo ở bệnh nhân cókhoảng cách gần nhất là 17,4 mm và số đo ở bệnh nhân có khoảng cách xanhất là 25,2 mm

2.2.6 Cơ ngang bụng

Cơ ngang bụng nằm sâu nhất của 3 lớp cơ tạo nên thành bụng Hầu hếtcác sợi cơ chạy ngang Khi xuống dưới, các sợi cơ hướng xuống dưới và uốncong vào phía trong tạo thành một cung bao lấy ống bẹn Cơ ngang bụng cócấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéobụng ngoài (hình 1.9)

Theo Anson, Morgan và McVay [8] khảo sát 425 mẫu có 67% trườnghợp các thớ cơ chỉ chiếm ½ trên của vùng bẹn, chỉ có 14% trường hợp các sợi

cơ này được tìm thấy ở cungg sợi thấp nhất bao phủ đến bờ trên ống bẹn (ởphần ngoài) còn ở bên trong không có trường hợp nào có cơ đi đến bờ ngoài

cơ thẳng bụng Tương tự, 71% trường hợp các sợi cơ không lan tỏa về phíatrong đến bó mạch thượng vị dưới

Hình 1.9 Cân cơ ngang bụng [2]

Cân cơ ngang bụng ở vùng bẹn cũng rất thay đổi, chính sự thay đổi nàyđóng vai trò quan trọng trong mổ tái tạo thoát vị bẹn Hầu hết các sợi cơ chạyngang, khi xuống phía bụng dưới các sợi cơ hướng xuống dưới và uống congvào phía trong để tạo thành một cung bao lấy ống bẹn Cung cơ ngang bụngbắt chéo trên thừng tinh ở lỗ bẹn sâu Số sợi cơ ở bờ dưới này rất thay đổi,những yếu tố như khoảng cách từ cung đến dây chằng bẹn (đo phần xa nhất),

số lượng sợi và độ ền của sợi có ảnh hưởng rất nhiều trong sự phát sinh thoát

vị bẹn trực tiếp

Theo Dương Văn Hải [10] khảo sát 78 trường hợp ở nam bình thườngkhoảng cách trung bình từ bờ dưới cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn đo ởphần xa nhất là 20,7 mm Theo Khương Thiện Văn khảo sát 5 tiêu bản có kếtquả: 20,1 mm

Theo Nguyễn Văn Liễu [1] khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơngang bụng đến dây chằng bẹn của 63 trường hợp được mổ thoát vị bẹn (đo ởphần xa nhất) có kết quả là 27,6 mm Trong đó, số đo ở bệnh nhân có khoảngcách gần nhất là 25,4 mm và số đo ở bệnh nhân có khoảng cách xa nhất là29,4 mm

Bao cơ thẳng bụng được cấu tạo khác nhau giữa ¾ trên và ¼ dưới Ở ¾trên, lá trước của bao cơ được tạo thành bởi lá cân cơ chéo bụng trong và mộtphần cân cơ chéo bụng ngoài, lá trước của bao cơ được tạo thành bởi lá cân

cơ chéo bụng trong và một phần cân cơ chéo bụng ngoài Lá sau bao cơ chỉ

gồm có mạc ngang, vì vật lá sau của bao cơ, nơi giới hạn ¾ trên và ¼ dưới tạothành một đường cong hơi lõm xuống dưới gọi là đường cung (hình 1.10)

Hình 1.10 Mặt cắt ngang các lớp cơ thành bụng [3]

2.2.8 Mạc ngang.

Mạc ngang nằm sâu hơn lớp cơ ngang bụng Được mô tả lần đầu tiên bởiAstley Cooper vào năm 1807, ở vùng bẹn mạc ngang bao gốm 2 lớp Lớpvững chắc nằm phía trước bao phủ phía trong của cơ ngang bụng Lớp sâuhơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang vàphúc mạc Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa 2 lá của mạc ngang

Ở phần bụng dưới, mạc ngang như một bức mang liên tục, chỉ bị giánđoạn bởi thừng tinh đi qua ngay lỗ bẹn sâu Mạc ngang bao quanh thừng tinhgọi là mạc tinh sâu Bờ trong của lỗ bẹn sâu mạc ngang hội tụ lại giống nhưmột đai hình chữ U gọi là dây chằng gian hố (hình 1.11) [8]

Hình 1.11 Mạc ngang và dây chằng gian hố [8]

Từ dây chằng bẹn, bờ dưới hai cơ này chạy vòng lên trên ôm lấy thừngtinh (hau dây chằng tròn ở nữ) rồi dính vào nhau tạo nên liềm bẹn Ở phía

trong liềm bẹn nằm sau thừng tinh (hay dây chằng tròn) rồi chạy ra trước cơthẳng bụng để tận hết ở ngành trên xương mu cho tới dây chằng lược.

3.3 Thành sau

Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, được Astley Cooper

mô tả vào năm 1807, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng, che phủ sau cơ ngangbụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, tiếp tục đi xuống dưới để tận hết ởbên ngoài của mạc chậu, ở giữa và bên trong trên bờ sau của dây chằng bẹn.Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng Vì đượccấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát

vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn thể trực tiếp

Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp: lớp vững chắc nằm phía trướcbao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng và lớp sâu hơn của mạcngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc Bómạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang

Ở bờ trong của lỗ bẹn sâu mạc ngang hội tụ lại như một cái đai hình chữ

U, thừng tinh được nâng đỡ ngay chỗ lõm của lỗ bẹn và hai ngành của chữ Utrải rộng lên trên và ra ngoài tạo nên một cái móc quay về phía sau của cơngang bụng Sự uốn cong hình chữ U này nằm ngay bờ dưới cung của cân cơngang bụng gọi là dây chằng gian hố Nếp chữ U này gọi là băng treo của mạcngang, có chức năng cơ bản trong cơ chế của ống bẹn, bởi lẽ cơ ngang co kéotrong khi ho hoặc làm động tác gắng sức, các trụ của lỗ bẹn cùng co kéo vàtoàn bộ băng treo được kéo lên trên và ra ngoài Chính vì sự gia tăng hoạtđộng chéo của cấu trúc nêu trên khi thừng tinh đi qua lỗ bẹn và cũng do cơchế bảo vệ một lực đẩy mạnh dẫn đến nguyên nhân gây thoát vị gián tiếp.Mạc ngang phía trên trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung

cơ ngang bụng Phía trong mạc ngang lại hòa lẫn với bao cơ thẳng bụng vàbao cơ ngang bụng hoặc với gân cơ kết hợp Như vậy, mạc ngang đã tạo nên

thành sau ống bẹn, sự chống đỡ của thành sau ống bẹn tùy thuộc vào sự trảirộng khác nhau của mạc ngang khi cung của cơ ngang chạy xuống thấp bámvào xương mu và đường chậu lược.

Các nhà phẫu thuật luôn nhận thấy mạc ngang có độ dày thay đổi, phủkín vùng hở tạo bởi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngang mức thànhsau ống bẹn, kéo căng giữa bờ dưới cơ ngang bụng phía trên, dây chằngCooper và bao mạch đùi phía dưới và bao cơ thẳng bụng ở phía trong Mạcngang kéo dài mặt sau cơ thẳng bụng phía dưới đường cung dưới dạng lá mô

tế bào lỏng lẻo

Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực chomạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở cáclớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹnthêm vững chắc Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể chỉ

đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, các cấu trúc tăngcường của mạc ngang gốm có hai cấu trúc dọc và một cấu trúc ngang, đó làcác cấu trúc dọc gọi là dây chằng gian hố ở bên ngoài, và dây chằng Henlebên trong

- Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach: là một băng cân kéo dài

từ trên xuống dưới, có dạng gần như hình tam giác đỉnh nghiêng lên trên vàvào trong để tiếp tục đi vào cung Douglas của lá sau bao cơ thẳng bụng, đáytam giác cố định bên ngoài trên mạc chậu và bên dưới ở phần giữa của dảichậu mu và dây chằng bẹn và là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹnsâu Dây chằng này nằm trước bó mạch thượng vị dưới như một màng nhện,

nó không là một dây chằng thực sự và đôi khi không nhìn thấy rõ, ở trên dâychằng này dính vào mặt sau của cơ ngang bụng và phía dưới dính vào dâychằng bẹn Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng Đôi khi còn