NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG THEO THANG điểm SNAP và một số yếu tố LIÊN QUAN đến tử VONG ở TRẺ sơ SINH tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

CRIB : Clinical risk index for babies Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinhDTBS : Dị tật bẩm sinh HSCCSS : Hồi sức cấp cứu sơ sinh NICU : Đơn vị chăm sóc sơ sính

NGUYỄN THỊ THÙY LINH

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG THEO THANG §IÓM SNAP

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN Tö VONG ë TRÎ S¥ SINH

T¹I KHOA S¥ SINH BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

HÀ NỘI - 2018

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng và sâu sắc tới:

- TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga, người thầy đã tận tụy dạy dỗ, hướng dẫn, động viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học.

- PGS.TS Phạm Văn Thắng và các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn đã đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành luận văn thạc sỹ.

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng quản lý Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội và các thầy cô Bộ môn Nhi đã giúp đỡ tôi tận tình và dành cho tôi sự động viên quý báu trong suốt quá trình học tập.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, các thầy cô, các đồng nghiệp và toàn thể nhân viên Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và các đồng nghiệp của Bệnh viện Nhi Trung Ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện và cổ vũ tôi hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những người đã góp phần lớn nhất cho sự thành công của luận văn.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình vì những hy sinh và động viên tôi trong quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Thùy Linh

Tôi là Nguyễn Thị Thùy Linh, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác

đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận củacơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Thùy Linh

CRIB : (Clinical risk index for babies)

Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinhDTBS : Dị tật bẩm sinh

HSCCSS : Hồi sức cấp cứu sơ sinh

NICU : Đơn vị chăm sóc sơ sính tích cực

OR : (Odds ratio) Tỷ suất chênh

ROC : Receiver operating characteristic

SNAP: (Score for neonatal acute physiology)

Thang điểm sinh lý cấp tính cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinhSNAP-PE : (SNAP Perinatal Extension)

Thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh mở rộngTVSS : Tử vong sơ sinh

TVTE : Tử vong trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Tình hình tử vong sơ sinh 4

1.2.1 Tình hình TVSS trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình TVS Sở Việt Nam 8

1.2.3 Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương 10

1.3 Nguyên nhân tử vong sơ sinh 10

1.4 Cách xây dựng và áp dụng thang điểm 11

1.5 Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em 12

1.5.1 Các thang điểm áp dụng ở trẻ em 12

1.5.2 Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh 13

1.6 Thang điểm SNAP 15

1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP 15

1.6.2 Hạn chế của thang điểm 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm 23

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.4 Nội dung nghiên cứu 24

2.4.1 Cách thức tiến hành thu thập số liệu 24

2.5.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25

2.5.2 Các biến số theo thang điểm SNAP 26

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 31

2.7 Xử lý số liệu 31

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 32

2.9 Kỹ thuật khống chế sai số 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SNAP 33

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

3.1.2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong theo thang điểm SNAP 36

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh 45

3.2.1 Giới tính 45

3.2.2 Tuổi 45

3.2.3 Tuổi thai (tuần) 46

3.2.4 Cân nặng lúc sinh 46

3.2.5 Dị tật bẩm sinh 47

3.2.6 Thở máy 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 49

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 49

4.1.2 Đặc điểm về giới 49

4.1.3 Đặc điểm về địa dư 50

4.1.4 Đặc điểm về mô hình bệnh tật 50

4.2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SNAP 51

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong 54

4.3.1 Giới tính 54

4.3.4 Cân nặng 56

4.3.5 Dị tật bẩm sinh 57

4.3.6 Thở máy 58

4.3.7 Ngày nằm viện 58

4.4 Hạn chế của đề tài 59

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005 .6

Bảng 1.2 Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế giới năm 2002 7

Bảng 1.3 Tỷ suất chết sơ sinh IMR và tỷ suất chết thô CDR các vùng trong cả nước năm 2000, 2002, 2004 9

Bảng 1.4 Phân bố tuổi thai theo nhóm điểm SNAP 18

Bảng 1.5 Độ nhạy, độ đặc hiệu tại các điểm cắt khác nhau cho SNAP 19

Bảng 1.6: Khoảng điểm, điểm trung bình và độ lệch chuẩn của hệ thống chấm điểm 20

Bảng 1.7: ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của hệ thống chấm điểm 21

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 33

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 35

Bảng 3.3 Phân bố nhóm điểm SNAP theo kết quả điều trị 36

Bảng 3.4 Khả năng tiên lượng tử vong tại điểm phân tách 38

Bảng 3.5 Phân bố điểm SNAP trung bình theo tuổi thai 40

Bảng 3.6 Phân bố nhóm điểm SNAP theo 2 nhóm tuổi thai 40

Bảng 3.7 Phân bố điểm SNAP theo cân nặng 43

Bảng 3.8 Liên quan giữa điểm SNAP với thở máy 43

Bảng 3.9: Phân bố điểm SNAP trung bình theo dị tật bẩm sinh 44

Bảng 3.10 Phân bố giới tính theo kết quả điều trị 45

Bảng 3.11 Phân bố tuổi theo kết quả điều trị 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi thai và kết quả điều trị 46

Bảng 3.13 Liên quan giữa cân nặng lúc sinh và kết quả điều trị 46

Bảng 3.14 Liên quan giữa DTBS và kết quả điều trị 47

Bảng 3.15 Liên quan giữa thở máy và kết quả điều trị 48

Bảng 4.1 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của chúng tôi với các tác giả khác 52

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ tử vong theo từng nhóm điểm SNAP của chúng tôi với các tác giả khác 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 34

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố điểm SNAP trung bình theo kết quả điều trị 37

Biểu đồ 3.4 Diện tích dưới đường cong ROC của nhóm nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.5 Phân bố điểm SNAP theo giới tính 39

Biểu đồ 3.6 Phân bố điểm SNAP theo tuổi 39

Biểu đồ 3.7 Điểm SNAP trung bình theo 2 nhóm tuổi thai 41

Biểu đồ 3.8 Các đường cong ROC của các yếu tố ở nhóm trẻ có tuổi thai < 37 tuần 42

Biểu đồ 3.9: Các đường cong ROC của các yếu tố ở nhóm trẻ có tuổi thai ≥ 37 tuần 42

Biểu đồ 3.10 Mối liên quan giữa điểm số SNAP và số ngày nằm viện 44

Biểu đồ 3.11 Phân bố cân nặng lúc sinh theo kết quả điều trị 47

tỷ lệ tử vong luôn là vấn đề được quan tâm

Những tiến bộ trong y học, sự phát triển của khoa học kỹ thuật trongchẩn đoán và điều trị đã đóng vai trò quan trọng trong việc cứu chữa bệnh nhân

và làm giảm tỷ lệ tử vong nói chung, đặc biệt giảm tỷ lệ TVSS Nhiều thangđiểm đánh giá mức độ nặng, cũng như nhiều thang điểm tiên lượng nguy cơ tửvong đã được xây dựng và áp dụng Mục đích của việc đánh giá trên là để phânloại bệnh nhân trong các ca bệnh hỗn hợp, phân bổ nhân lực, phương tiện, kinhphí cho việc chăm sóc trẻ bị bệnh đạt hiệu quả cao nhất, nhằm làm giảm nguy cơ

tử vong cũng như giá thành điều trị Trong một thời gian dài, cân nặng, điểmApgar và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS Nhưng các tiêu chí trêndường như không đủ để đánh giá chính xác nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh Đã córất nhiều thang điểm ra đời, một trong số đó có thang điểm SNAP Thang điểmSNAP được Richardson D.K và cộng sự xây dựng và áp dụng năm 1990, đây làthang điểm sinh lý cấp tính cho trẻ sơ sinh, gồm 28 biến số được thu thập trong

24 giờ tuổi đầu tiên Nó có khả năng phân tách bệnh nhân thành các nhóm cónguy cơ tử vong cao hơn từ 2- 20 lần Bệnh nhân có điểm số SNAP cao hơn nên

có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể [2] SNAP tiên lượng tử vong tốt hơn hẳn sovới cân nặng khi sinh và tuổi thai [3].

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về SNAP nhưng hiệntại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về SNAP Với mong muốn tìm ra mộtthang điểm chuẩn có khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong cao ở trẻ sơ sinhđồng thời tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong, để có cơ sở khoa họcđề xuất một số biện pháp làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh Chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng theo thang điểm

SNAP và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương” này nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị tiên lượng theo thang điểm SNAP lúc nhập viện ở

trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ sơ sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm

 Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ tư (28 ngày)sau đẻ Trong thời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng,thay đổi từng tuần Về bệnh lý còn chia ra [4]

Sơ sinh sớm là tuần đầu sau đẻ, bệnh thường liên quan đến người mẹ vàcuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống, dị tật

Sơ sinh muộn là ba tuần sau, bệnh thường do nuôi dưỡng, chăm sóckém và môi trường gây ra

 Dựa vào tuổi thai và cân nặng phân loại trẻ sơ sinh như sau:

Theo tuổi thai

+ Sơ sinh đủ tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 42tuần hay từ 259- 294 ngày

+ Sơ sinh thiếu tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai nhỏ hơn 37 tuầnhay dưới 258 ngày và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được làtrẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng ≥ 500g theo (WHO)

• Trẻ đẻ non vừa: từ 33-36 tuần

• Trẻ đẻ rất non: từ 28-32 tuần

• Trẻ đẻ cực non: <28 tuần

+ Sơ sinh già tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai lớn hơn 42 tuầnhay trên 295 ngày

Theo cân nặng:

+ Sơ sinh cân nặng bình thường: cân nặng từ 2500- 3999g

+ Sơ sinh nhẹ cân: cân nặng dưới 2500g

Trẻ đẻ non nhẹ cân: 1500- 2499g

.Trẻ rất nhẹ cân: 1000- 1499g

Trẻ quá nhẹ cân: < 1000g

+ Sơ sinh cân nặng cao: cân nặng lớn hơn hoặc bằng 4000g

Theo cân nặng và tuổi thai:

+ Sơ sinh có cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropriate forGestational Age): Có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ 10th- 90th

+ Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA: Small forGestational Age): có cân nặng dưới X- 2SD so với tuổi thai hoặc dưới 10th.+ Sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA: Large forGestational Age): có cân nặng trên X+ 2SD so với tuổi thai hoặc trên 90th

1.2 Tình hình tử vong sơ sinh

- Tử vong sơ sinh là tử vong của trẻ trong 4 tuần đầu sau sinh Tỷ lệ tửvong sơ sinh được tính trên 1000 trẻ sinh ra sống

- Tử vong sơ sinh sớm bao gồm tất cả trẻ đẻ ra có dấu hiệu sống vàtửvong xảy ra trong tuần đầu sau sinh

- Tử vong sơ sinh muộn là tử vong xảy ra trong 8 – 28 ngày sau sinh

- Tử vong chu sinh là tử vong xung quanh đẻ, là tử vong của bào thai ≥

22 tuần đẻ ra có khả năng sống đến sau đẻ 7 ngày, có nghĩa là gồm chết bàothai muộn (≥ 22 tuần) và tử vong sơ sinh sớm

Tuổi thai Thời 7 ngày 28 ngày ≥ 22 tuần điểm sinh tuổi tuổi

Tử vong trẻ sơ sinh là một chỉ số quan trọng vì chỉ số đánh giá chấtlượng chăm sóc sản khoa và sơ sinh của một đất nước.Theo ước tính từ cáccuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi Với

Tử vong chu sinh

TVSS sớm TVSS muộn

TVSS

cách ước tính này, tỷ suất TVSS ở Việt Nam năm 2014 vào khoảng 11/1.000 trẻ sinh sống Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy banthông tin và trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của LiênHợp Quốc ước tính tỷ suất TVSS là 9,5‰; trong đó sơ sinh sớm (0-6 ngàytuổi) là 6,9‰ và sơ sinh muộn (7-28 ngày tuổi) là 2,6‰ [1].

10-1.2.1 Tình hình TVSS trên thế giới

- TVSS sớm là tử vong xẩy ra trong tuần đầu sau sinh

- TVSS là tử vong của trẻ đẻ sống trong 4 tuần đầu sau sinh và tỷ lệTVSS được tính trên 1000 ca đẻ sống (tỷ lệ ‰)

Theo WHO (1996), tỷ lệ tử vong sơ sinh ở các nước và châu lục trên thếgiới không giống nhau [5], [6]:

- Các nước Đông Âu tỷ lệ TVSS so với trẻ đẻ sống ở mức thấp (< 15‰),Bắc Âu (< 10‰) và Tây Âu (< 5‰), đây là những nước tiên tiến có nền kinhtế phát triển

- Các nước vùng Đông Phi và Tây Phi tỷ lệ TVSS ở mức cao (45 - 65‰),vùng Bắc Phi (20 - 35‰), đây là các nước nghèo có nền kinh tế lạc hậu

- Vùng Châu Á, tỷ lệ TVSS so với trẻ đẻ sống giữa các nước trong khuvực cũng khác nhau, đối với vùng Đông Á thì Trung Quốc và Mông cổ là

35‰, Nhật Bản và Hồng Kông (5‰), vùng Nam Trung Á thì Ấn Độ và Nepal

(50-55‰) và Tây Á là dưới 30‰ Đặc biệt, vùng Đông Nam Châu Á có sựchênh lệch về tỷ TVSS giữa các nước rất rõ rệt, ví dụ: Lào (70‰), Campuchia(50‰), Myanmar và Indonesia (35‰), Philippine và Thái Lan (20‰) vàSingapore (5‰)

Hiện nay trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 130 triệu trẻ được sinh

ra và có hơn 8 triệu trẻ sơ sinh chết, chiếm hơn 38% tử vong ở trẻ em và phần

lớn là tử vong sơ sinh ở các nước nghèo Tỷ lệ tử vong sơ sinh của các nướctrên thế giới khác nhau, có thể chia ra 4 mức độ [7]:

Loại thấp: < 15‰

Loại trung bình: 15 – 29‰

Loại rất cao: > 45‰

- Đáng chú ý nhất, 10 quốc gia có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao nhất vàchiếm 67% tử vong sơ sinh của thế giới Bảng dưới đây thể hiện tỷ lệ TVSS ở

10 nước cao nhất thế giới [7]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005 [7]

Quốc gia (nước) Số sơ sinh

chết (ngàn)

Chiếm (%) so với TVSS thế giới

Tỷ lệ TVSS (‰)

trẻ đẻ sống và chiếm 27% tỷ lệ TVSS của thế giới Nhưng nước có tỷ lệ

TVSS cao nhất thế giới lại là Afghanistan và Pakistan

- Theo WHO năm 1996, đánh giá về tỷ lệ tử vong của trẻ em chết dưới 1tuổi [5], [6] gồm:

+ 1/3 chết trước sinh (thai chết lưu)

+ 1/3 chết ở giai đoạn sơ sinh

+ 1/3 chết ngoài giai đoạn sơ sinh

Bảng 1.2 Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế giới

năm 2002 [6], [7], [8].

(%)

TVSS sớm (%)

TVSSM (%)

TV trẻ 29 ngày đến dưới

Bản đồ 1.1: Phân bố TVSS theo các nước trên thế giới năm 2009 [9]

Nhìn vào bản đồ cho thấy tỷ lệ chết sơ sinh cao ở vùng Châu Phi vàvùng Đông Nam Á

Châu Á, tỷ lệ TVSS ở các nước có sự khác biệt rõ rệt, theo báo cáo năm

2000 thì tỷ lệ TVSS ở Trung Quốc là 21‰, Nhật Bản (3‰), Philippin (29‰),Thái Lan (20‰) và Singapore (10‰)… [10]

1.2.2 Tình hình TVS Sở Việt Nam

Trước năm 1970 rất ít tác giả nghiên cứu TVSS ở Việt Nam Những năm1970-1980 TVSS chiếm khoảng 50- 800/00 theo nghiên cứu của Nguyễn ThịKiểm, Trần Hữu Thiều [11], [12]

Bộ Y tế đã thống kê tỷ suất chết sơ sinh IMR và tỷ suất chết thô CDR(0/00) các vùng trong cả nước năm 2000, 2002, 2004 như sau [13]:

Bảng 1.3 Tỷ suất chết sơ sinh IMR và tỷ suất chết thô CDR ( 0 / 00 ) các vùng

trong cả nước năm 2000, 2002, 2004 [13]

Nhóm tuổi

Tỷ suất chết sơ sinh IMR ( 0 / 00 )

Tỷ suất chết thô CDR ( 0 / 00 )

Vùng Đông Nam Bộ 22,9 18,9 11,5 4,4 5,3 4,2Vùng đồng bằng sông Cửu

1.2.3 Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu

sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

Khoa HSCCSS thành lập cùng với sự ra đời của Bệnh viện Nhi vào năm

1969 Đối tượng bệnh nhân: đẻ non, viêm phổi, ngạt, nhiễm trùng huyết, vàng

da, các bệnh sơ sinh khác Điều trị những bệnh nhân sơ sinh nặng từ các bệnhviện tuyến tỉnh ở phía bắc chuyển đến bằng cách áp dụng các kỹ thuật caonhư thở máy, thở CPAP, thay máu…

Theo báo cáo tổng kết năm 2007 tại khoa HSCCSS Bệnh viện Nhi TrungƯơng: có 4516 bệnh nhân vào khoa, trong đó có 239 bệnh nhân tử vong chiếm5,29 % và 406 bệnh nhân nặng xin về chiếm 8,99%, cả hai nhóm chiếm 14,28%

1.3 Nguyên nhân tử vong sơ sinh.

Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác nhau giữa các nước phát triển vàđang phát triển Ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong làcác dị tật bẩm sinh, còn ở các nước đang phát triển tử vong sơ sinh chủ yếu là

do nhiễm trùng và đẻ non

Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnhnăm 2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân(23%), ngạt sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12%) và dị tậtbẩm sinh (12,9%) [19] Theo nghiên cứu được đăng tải gần đây trên tạp chíLancet, 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh là đẻ non (15%), ngạt(11%), nhiễm khuẩn nặng (7%) và dị tật bẩm sinh (4%) [20]

Mô hình tử vong sơ sinh trong nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến, NguyễnNgọc Lợi năm 2012 là: non tháng/nhẹ cân và bệnh lý (48,62%), xuất huyếtnão - màng não (22,2%), đa dị tật (7,48%), suy hô hấp (5,99%), phù thai(4,74%), sốc, suy đa tạng (3,99%), viêm ruột hoại tử (2,99%), nhiễm trùng sơsinh (1,99%) [18]

Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ có tuổi thai ≤ 28 tuần (59,2%) và nhóm cócân nặng < 1000gr (49,1%) trong tổng số trẻ tử vong, tỷ lệ sống so với từngnhóm là rất thấp 31,2% (97/311) và 34,7% (128/369) Trong số nhóm trẻ <

1000gr thì trẻ có tuổi thai ≤ 28 tỷ lệ tử vong cao nhất chiếm 88,9% [18].

1.4 Cách xây dựng và áp dụng thang điểm

Một thang điểm được phát triển và có giá trị đòi hỏi phải rõ ràng, đơngiản, dễ định nghĩa, có độ tin cậy và hiệu quả [21]

Hầu hết các thang điểm đo lường độ nặng của bệnh, một số trực tiếpqua các rối loạn tình trạng sinh lý, hoặc thay thế bằng các điểm (ví dụ nhưtrong điều trị và chẩn đoán), và nhiều thang điểm định cỡ các quan sát địnhlượng bằng nguy cơ hậu quả riêng (thường là sống và tử vong) [21]

Quá trình thiết lập một chỉ số độ nặng cần trải qua các bước sau [21], [22],[23]:

- Bước 1: lựa chọn các thông số có vai trò tiên lượng, như dùng các triệu

chứng lâm sàng, sinh hoá, biện pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân

- Bước 2: trong các thông số trên, lựa chọn các thông số có vai trò tiên

lượng độc lập và qui cho chúng các mức điểm tuỳ theo mức độ biến đổi sovới nguy cơ tử vong của bệnh nhân Các biến số tiên lượng cần phải được đolường có giá trị và độ tin cậy Độ tin cậy được đánh giá theo hai cách: khi dữliệu được đo lường bởi một người (intraobserver reliability), hoặc bởi ngườikhác (interobserver reliability) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê dựa vào: đốivới biến số nhỏ (thống kê Kappa), biến thông thường (thống kê trọng số K),biến liên tục (hệ số tương quan)

- Bước 3: đánh giá mối quan hệ thống kê giữa tổng số điểm thu được với

tỷ lệ tử vong, phân loại bệnh nhân thành nhiều nhóm có độ nặng khác nhau đểdự đoán nguy cơ tử vong

- Bước 4: đánh giá hiệu quả của chỉ số độ nặng khi áp dụng cho mẫu

bệnh nhân mới trước khi được công bố rộng rãi

Có hai tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả của một chỉ số là: khả năng phântách (discrimination) và khả năng định cỡ (calibration).

+ Khả năng phân tách: là khả năng tiên lượng tử vong hay sống ở từng

bệnh nhân, đánh giá dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (ReceiverOperating Characteristic) [24] Một thang điểm có khả năng phân tách tốt khidiện tích dưới đường cong ROC > 0,80

+ Khả năng định cỡ: cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có độ nặng

khác nhau tương ứng với các mức điểm của chỉ số, sau đó ước tính nguy cơ tửvong của nhóm [25]

Một mô hình có thể có khả năng định cỡ và phân tách tốt trên mẫu bệnhnhân ban đầu kém ở mẫu bệnh nhân mới Nguyên nhân có thể là do sai sóttrong quá trình thu thập, xử lý số liệu, sự khác biệt về nhóm bệnh nhân, về môhình bệnh tật, hoặc có thể do chính mô hình tiên lượng chưa hoàn thiện, một

số mô hình giảm giá trị theo thời gian bởi vì có sự đổi mới kỹ thuật trong điềutrị Do đó mỗi mô hình luôn luôn phải được cập nhật, sửa đổi để phù hợp vớitừng đặc điểm ở từng bệnh viện, từng nước khác nhau

1.5 Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em

Trên thế giới đã và đang áp dụng nhiều thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em

1.5.1 Các thang điểm áp dụng ở trẻ em

+ Pre-ICU PRISM (Paediatric risk of mortality): thang điểm nguy cơ tử

vong Dựa vào 14 giá trị thu thập ở bệnh viện khu vực trong 24 giờ trước khiđến trung tâm điều trị tích cực

+ PIM (Paediatric index of mortality): thang điểm nhi khoa về tử vong là

thang điểm bao gồm 8 giá trị thu thập trong giờ đầu tiên khi bệnh nhân vàotrung tâm điều trị tích cực

+ PRISM II: sử dụng các giá trị giống như pre-ICU PRISM nhưng trong

24 giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân được thu nhận vào trung tâm điều trị tích

cực (chỉ tính những bệnh nhân ở tại trung tâm điều trị tích cực >8 giờ)

Ba thang điểm này có thể áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân, nhưngtrong 3 thang điểm trên, PIM là thang điểm có thuận lợi hơn 2 thang điểm kia,

ít giả tạo bởi quá trình hồi phục và dễ dàng thu thập số liệu [26]

1.5.2 Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh

Trước đây tiên lượng tỷ lệ TVSS chỉ dựa vào cân nặng hoặc tuổi thai, giátrị tiên lượng không cao Hiện nay các nhà sơ sinh học dựa vào một số thangđiểm sau [27]:

+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơ

lâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/ hoặctuổi thai< 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh Thang điểm này gồm 6 biến

số (tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max)

+ CRIB - II: áp dụng cho trẻ có tuổi thai< 32 tuần Là thang điểm được

cải tiến từ thang điểm CRIB và được công bố gần đây, chưa được sử dụngrộng rãi Gồm 5 biến số (cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ, giới tính, kiềm dư),cách tính điểm phức tạp vì ứng với mỗi cân nặng và tuổi thai tương ứng với 1điểm khác nhau

+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): thang điểm sinh lý cấp

cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh Thang điểm này gồm 28 biến sốđược thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xétnghiệm máu

+ SNAP-PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối với

trẻ sơ sinh mở rộng Thang điểm này bao gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3biến (cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai)

+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn

chu sinh Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ

gồm 6 biến số (HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO2/FiO2, pH, co giậtphức tạp, lượng nước tiểu).

+ SNAPPE-II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng <

749 g, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai)

+ MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): thang điểm đánh

giá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh Thang điểm này gồm 47 biến số Chia làm 4mức độ dựa vào số điểm MAIN ≤ 300: bệnh rất nhẹ; 301 - 600: bệnh nhẹ; 601 -2000: bệnh nhẹ đến trung bình;> 2000: bệnh từ trung bình đến nặng Thang điểmnày phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó đánh giá [28]

+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang

điểm liệu pháp can thiệp Thang điểm này gồm 59 biến số, được công bố năm

1992 Thang điểm dựa vào điều trị nhận được hơn là đo các yếu tố bệnh lý do

đó nó không có khả năng so sánh giữa các bệnh viện

+ Berlin score: là một thang điểm được sử dụng ở Đức, gồm có 5 biến

số (cân nặng, mức của suy hô hấp, điểm Apgar trong 5 phút, thông khí nhântạo, kiềm dư) dùng để so sánh giữa các trung tâm điều trị

+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): thang điểm dự đoán tử

vong sơ sinh Gồm 7 biến số (tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PO2/FiO2.,DTBS nặng, nhiễm khuẩn) Thang điểm này không được sử dụng rộng rãi

+ NICHHD (National Institute of Child Health and Human

Development): thang điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển conngười, gồm 5 biến số (cân nặng, tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1phút), nhưng thang điểm này không được sử dụng rộng rãi

+ NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): thang điểm nguy cơ thần

kinh ở trẻ nhỏ, gồm 7 biến số (pH máu, hạ đường máu, xuất huyết trong não

thất, leucomalacia quanh não thất, co giật, nhiễm khuẩn, cần thở máy), có tácdụng tiên lượng về thần kinh ở nhóm trẻ đẻ thấp cân nhưng nó bị cản trở bởithời gian thu thập dữ liệu và ảnh hưởng của quá trình chăm sóc.

1.6 Thang điểm SNAP

1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP

Những tiến bộ trong sản khoa và sự phát triển của khoa học kỹ thuậttrong điều trị ở các trung tâm điều trị tích cực đã làm giảm tỷ lệ TVSS trongnhóm trẻ có cân nặng rất thấp Để đánh giá nguy cơ tử vong, sử dụng các biến

số có thể làm hạn chế tỷ lệ tử vong là mục đích nghiên cứu của các nước khácnhau và các trung tâm điều trị sơ sinh khác nhau Trong một thời gian dài, cânnặng và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS Tuy nhiên, gần đây hệthống điểm đánh giá nguy cơ tử vong đã được phát triển với sự tập hợp cácthông số về sinh lý, đã phản ánh tình trạng lâm sàng đầu tiên ở trẻ mới sinh.Trong các thang điểm dựa vào các thay đổi sinh lý, một vài thang điểm đơngiản với ít biến số và có thể cho kết quả nhanh, một số khác phức tạp vớinhiều biến số và cho kết quả trong thời gian dài

Một trong các thang điểm ra đời sớm nhất là thang điểm Apgar, được Dr.Virginia Apgar xây dựng từ 1952 [29] Tên của thang điểm là tên của tác giảngoài ra còn do sự hợp thành chữ cái đầu của năm dấu hiệu đánh giá

A (Appearance): vẻ bề ngoài, màu sắc da

P (Pulse): mạch

G (Grimace): biểu hiện nét mặt khi kích thích

A (Activity): hoạt động

R (Respiration): hô hấp

Tùy mức độ nặng đến nhẹ cho điểm từ 0-3, đánh giá ở thời điểm 1phút,

5 phút ngay sau sinh, có khả năng đánh giá sự hồi tỉnh của trẻ mới sinh, 7 -10điểm là bình thường, 4-6 điểm: ngạt nhẹ, ≤ 3 điểm: ngạt nặng Thang điểm đãđược sử dụng rộng rãi Sau đó do mục đích nghiên cứu ngày càng đa dạng,thang điểm ít thích hợp cho các mục đích này, nhiều dấu hiệu bệnh nặng đã được

sử dụng, trong đó đa số dựa vào tình trạng hô hấp và nhu cầu hô hấp hỗ trợ Các

hệ thống điểm hiện đại, tinh vi hơn áp dụng cho bệnh nhân trong các khoa điều trịtích cực đã được phát triển và được sử dụng rộng rãi đến tận bây giờ, bao gồm:APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): thangđiểm đánh giá tình trạng sinh lý cấp và mãn áp dụng cho người trưởng thành.PRISM (Pediatric Risk of Mortality): thang điểm nguy cơ tử vong ápdụng cho bệnh nhân nhi ở khoa điều trị tích cực

PSI (Physiologic Stability Index): chỉ số đánh giá sinh lý bệnh cấp tínhcủa trẻ em điều trị tại khoa hồi sức tích cực

Thang điểm PSI được Yeh T.S và cộng sự phát triểnnăm 1984, thangđiểm gồm 34 biến số được phân tầng theo 7 dấu hiệu về sinh lý gồm:

- Chuyển hoá: 7 biến số

Mỗi biến số được gán cho 1, 3, 5 điểm, thang điểm được đánh giá trong

24 giờ đầu khi bệnh nhân nhập viện [30]

Thang điểm SNAP được Richardson D.K và cộng sự xây dựng dựa trên

cơ sở thang điểm PSI [2] Từ PSI 13 mục đã bị xoá, 7 mục được thêm Chỉ số

sử dụng thang điểm từ 0- 5 điểm,trong đó 0 điểm như bình thường, một điểmkhi thay đổi chỉ số sinh lý học cần theo dõi sát Ba điểm là có sự thay đổi chỉ

số sinh lý học nghiêm trọng cần có sự can thiệp điều trị của bác sĩ 5 điểm cónguy cơ đe doạ tính mạng.Trái ngược với PSI bệnh nhân có thể nhận điểmcho cả hai giá trị cao và thấp cho mỗi biến số, vì điều này thể hiện sự rối loạnsinh lý nghiêm trọng

Theo Richardson D.K và cộng sự đã sử dụng thang điểm SNAP trên

1643 (114 ca tử vong) trong 3 NICU từ tháng 11/ 1989 đến tháng 10/ 1990 tại

Mỹ Richardson D.K đã nghiên cứu ra SNAP và sử dụng nó để đánh giá mức

độ nặng của trẻ sơ sinh nhập viện vào các đơn vị sơ sinh Thang điểm cungcấp các thông tin vượt ra ngoài các yếu tố tiên lượng cũ như: tuổi thai, cânnặng khi sinh, Appgar, giới Nó có khả năng phân tách bệnh nhân thành cácnhóm có nguy cơ tử vong cao hơn từ 2- 20 lần Bệnh nhân có điểm số SNAPcao hơn có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể Hệ thống chấm điểm SNAP gồm

28 mục Việc ghi điểm đòi hỏi 5 đến 15 phút Điểm số dao động từ 0- 42 vớitrung bình 8,7 (± 6,7) [2]

Theo Maiya P.P và cộng sự đã nghiên cứu trên 295 trẻ sơ sinh nhâp việntrong 24 giờ đầu tại 1 NICU ở Ấn Độ trong vòng 11 tháng từ tháng 7/1996đến tháng 6/ 1997 cho thấy SNAP tương quan tốt với tử vong; điểm phân tách(cut off) của SNAP là 15 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 63% và95% Trẻ sơ sinh non tháng rất nhẹ cân tử vong cao SNAP trung bình củanhóm tử vong cao hơn nhóm sống Bằng cách sử dụng phân tích hồi quy babiến bao gồm trọng lượng lúc sinh, tuổi thai và SNAP, kết quả cho thấySNAP có khả năng phân tách giữa nhóm trẻ tử vong và sống sót tốt hơn cânnặng riêng lẻ và tuổi thai Về tương quan SNAP với thời gian nằm viện,76,8% trẻ sơ sinh sống sót với SNAP <16 có thời gian điều trị <15 ngày,nhưng một số trẻ có thời gian điều trị kéo dài mặc dù SNAP thấp Có 9 đứatrẻ có SNAP>15 điểm và thời gian điều trị >15 ngày [3] Điểm SNAP tăng

cho thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong (thiếu tháng, đủ tháng)

Bảng 1.4 Phân bố tuổi thai theo nhóm điểm SNAP [3]

Tổng Tử vong Tổng Tử vong Tổng Tử vong

Cũng theo nghiên cứu của Zardo M.S và Procianov R.S trên 494 trẻ sơsinh tại bệnh viện Porto Alegre ở Brazil từ 01/03/1997 đến 30/06/1998 cho thấy

tỷ lệ tử vong sơ sinh 8,9% SNAP có khả năng tiên lượng tử vong sơ sinh tốt hơncân nặng khi sinh với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,85 và 0,81 [32].Theo nghiên cứu của Vasudevan A và cộng sự tại một bệnh viện ở miền

bắc Ấn Độ từ năm 2000 đến năm 2002.102 trẻ sơ sinh được đưa vào nghiêncứu Năm mươi (51%) trẻ sơ sinh được được chẩn đoán nhiễm trùng huyết,

11 (11,2%) ngạt và 9 (9,2%) viêm phổi [33]

Điểm SNAP đã phân tách giữa 2 nhóm sống và tử vong; diện tích dướiđường cong ROC cho điểm SNAP là 0,777(khoảng tin cậy 95% 0,68-

0,87) Điểm số SNAP trung bình ở trẻ đã tử vong là 18,8 + 9,8 và 10,1 + 6,4

trong những người sống sót (P <0,001)

Bảng 1.5 cho thấy tỷ lệ tử vong ở các nhóm điểm SNAP có sự khác

nhau SNAP càng cao tử vong càng tăng Điểm cutoff của SNAP là 15, với độnhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 64,8% và 75,4% [33]

Bảng 1.5 Độ nhạy, độ đặc hiệu tại các điểm cắt khác nhau cho SNAP [33].

Điểm SNAP n Tử vong (%) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

CRIB, CRIB II, SNAP, SNAP II, SNAPPE cho tất cả trẻ sơ sinh nhập viện.Kết quả cho thấy mỗi chỉ số có điểm trung bình khác nhau (bảng 1.6) vàSNAP là công cụ dự đoán tỷ lệ tử vong sơ sinh tốt nhất trong tất cả các chỉ số.SNAP có diện tích dưới đường cong và độ nhạy, độ đặc hiệu cao nhất.CRIBII là thấp nhất (bảng 1.7) [34].

Bảng 1.6: Khoảng điểm, điểm trung bình và độ lệch chuẩn của hệ thống

Bảng 1.7: ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của hệ thống

chấm điểm [34]

Hệ thống

chấm điểm

Điểmcắt

Diện tích dướiđường cong(ROC)

Li Y và cộng sự (2013) đã sử dụng thang điểm SNAP để tiên lượngbệnh loạn sản phổi và tử vong đối với 160 trẻ sơ sinh dưới 33 tuần tại Bệnhviện Soochow của Trung Quốc Kết quả cho thấy rằng điểm SNAP càng cao

có giá trị tiên lượng càng cao SNAP có giá trị tiên lượng cao hơn tuổi thaivới diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,83; 0,78 Giá trị tiên lượngtăng nếu có sự kết hợp giữa SNAP với tuổi thai và nhóm cơn ngừng thở, cònống động mạch, surfactant với diện tích dưới đường cong ROC tương ứng là:0,88; 0,92 [36]

Từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới áp dụng thang điểmSNAP: Brazil [37], ở Mỹ [38] Các kết quả đều cho thấy điểm số SNAP cao

có khả năng tiên lượng tốt cho tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

1.6.2 Hạn chế của thang điểm [2], [3]:

- Dài và phức tạp, mất thời gian để thu thập và tổng hợp điểm

- SNAP phản ánh dấu hiệu nặng chỉ trong ngày đầu của cuộc sống, cácdấu hiệu về sinh lý thay đổi theo thời gian.Trong khi các thang điểm khác củatrẻ em và người lớn có phạm vi rộng hơn.

- Khả năng tiên lượng kém hơn CRIB đối với trẻ sơ sinh non tháng dưới1500g [39]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm

Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 1/10/2017 đến 28/2/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Trẻ sơ sinh nhập viện trong vòng 24 giờ tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Trẻ tử vong sớm ngay khi vào khoa HSCCSS, chưa lấy được xét nghiệm.+ Trẻ có gia đình từ chối điều trị

+ Trẻ được chuyển về tỉnh để tiếp tục điều trị

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

+ Nghiên cứu thuần tập tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đều được khám, làm xét nghiệm và theo dõi theo mộtmẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Công thức tính cỡ mẫu:

n=Z1−α /22 p(1− p)

( pε )2

+ Trong đó: * p: lấy p = 0,1 vì theo kết quả nghiên cứu của RichardsonD.K cho thấy tỷ lệ tử vong chiếm 10%[2]

* ε : độ chính xác mong muốn từ 0,1 đến 0,4 (chọn 0,4)

* : là độ tin cậy có ý nghĩa thống kê 95%, Z tương ứng bằng 1,96.+ Qua tính toán cỡ mẫu nghiên cứu: n = 219

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Cách thức tiến hành thu thập số liệu

+ Các bệnh nhân khi vào khoa HSCCSS được chọn vào mẫu nghiên cứu

sẽ được khám lâm sàng tỷ mỷ, tiến hành làm xét nghiệm, điều trị, theo dõi,thu thập biến số lúc nhập viện, các thông số nghiên cứu được ghi nhận theobệnh án mẫu Chấm điểm SNAP ngay lúc vào viện

+ Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa sinh hoá và Khoa huyết họcBệnh viện Nhi Trung Ương

2.4.2 Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu

2.4.2.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Phân bố bệnh nhân theo giới tính

- Phân bố kết quả điều trị: sống, tử vong

- Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị

- Phân bố bệnh nhân theo địa dư

- Phân bố bệnh tật theo kết quả điều trị

2.4.2.2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SNAP.

 Khả năng phân tách giữa nhóm sống và tử vong của thang điểm tại thời điểm nhập viện.

- Dựa vào diện tích dưới “đường cong nhận dạng’’: ROC (Receiveroperating characteristic) [24]

- ≥ 0,80: mô hình có khả năng phân tách tốt

- 0,70 – 0,79: mô hình tiên lượng có thể chấp nhận được

- ≤ 0,5: không có khả năng phân tách

- So sánh trung bình điểm số SNAP: giữa nhóm sống và tử vong

Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm với các yếu tố khác

- Đánh giá phân bố điểm số SNAP theo giới tính

- Đánh giá phân bố điểm số SNAP theo nhóm tuổi

- Phân bố điểm SNAP theo tuổi thai

- Phân bố điểm SNAP theo cân nặng lúc sinh

- Liên quan giữa điểm SNAP với thở máy

- Liên quan giữa điểm SNAP và số ngày nằm viện

2.4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

 Giới tính: Nam, nữ

 Tuổi thai: Tính theo tuần bằng cách hỏi ngày đầu tiên của kì kinhcuối của mẹ, hoặc dựa vào tuần thai siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc đánh giá

tuổi thai dựa trên lâm sàng trong 24 giờ đầu sau đẻ theo thang điểm Finston(phụ lục 1), chia làm 4 nhóm:

2.5.2 Các biến số theo thang điểm SNAP

Huyết áp trung bình (mmHg): Huyết áp trung bình (Huyết áp độngmạch trung bình – Mean Arterial Pressure – MAP) là áp lực trung bình củađộng mạch trong một chu kỳ tim

Huyết áp trung bình động mạch = huyết áp tâm trương + 1/3 (huyết áptâm thu – huyết áp tâm trương) [40]

HA được đo bằng:

+ Băng quấn

+ Hoặc đặt huyết áp động mạch xâm nhập, kết quả hiện thị trên mànhình monitoring

Nhịp tim (lần/ phút): đo trên monitoring

Tần số thở (lần/ phút): Đếm nhịp thở trong vòng 1 phút

Nhiệt độ (oC): được đo ở hậu môn.

FiO2:

 Nồng độ oxy trong khí thở vào

 Kết quả từng giờ được ghi vào bảng theo dõi đầu giường

 Khí máu:

Lấy máu động mạch

Mẫu máu được làm ngay tại khoa HSCCSS

Kết quả được phân tích do loại máy sinh hoá hiện đang có tại khoaHSCCSS

Khí máu bao gồm:

- Pa02: Là áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch

- PaC02: Là áp lực riêng phần của C02 trong máu động mạch

- HCO3-

- pH

- OI (oxy index):chỉ số oxy hoá tăng trong trường hợp tình trạng oxy hoáxấu đi [41]:

OI = { FiO2 x MAP} x100/ PaO2

 MAP (mmHg): áp lực trung bình đường thở

MAP = TS × (PIP - PEEP) × Ti/60 + PEEP

PEEP (Positive end expiratory pressure): áp lực dương cuối thì thở ra

PIP (Peak inspiratory pressure): áp lực đỉnh đường thở

Ti: Thời gian thở vào

Công thức máu: Các chỉ số được làm và phân tích bằng máy tại khoaHuyết học Bệnh viện Nhi Trung Ương

Hematocrit (%)

Số lượng bạch cầu (G/l)

Tỷ lệ bạch cầu chưa trưởng thành

Số lượng bạch cầu chưa trưởng thành (G/l)

Cơn ngừng thở: là tình trạng ngừng thở dẫn đến thay đổi về nhịp tim và

độ bão hoà oxy Nguyên nhân có thể do hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnhhoặc do tình trạng bệnh lý như rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng… [42] [43]

< 20 giây: Cơn ngừng thở sinh lý

>20 giây hoặc < 20 giây có kèm theo nhịp tim < 100 lần/ phút: cơnngừng thở bất thường

Cơn co giật

Có máu trong phân: dựa vào xét nghiệm phân

Lượng nước tiểu (ml/kg/h): cân bỉm ghi vào phiếu theo dõi cạnhgiường trẻ

2.5.2.1 Cách tính điểm SNAP( phụ lục 2)

Số điểm SNAP bằng tổng điểm chấm được của 28 chỉ số trên

2.5.2.2 Các biến số không theo thang điểm SNAP

 Nhiễm khuẩn: chẩn đoán dựa trên SIRS + nhiễm trùng [44].

- SIRS: Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc làbất thường về nhiệt độ và bạch cầu máu ngoại vi

o Thân nhiệt trên 38o5 hoặc dưới 36oC

Đẻ non

Chậm tiêu dịch phổi: Suy hô hấp xẩy ra trên trẻ đẻ mổ chủ động, thườngkhông biểu hiện suy hô hấp ngay sau sinh Bệnh thường cải thiện sau 48-72 giờ

Màng trong: suy hô hấp xảy ra trên trẻ đẻ non, cấp tính trong những giờ

đầu sau đẻ, X-Quang: phổi ít nở, nốt mờ lan toả hai phế trường, giảm độ sángcủa nhu mô phổi, ứ khí trong các nhánh phế quản [4]

Hít phân su: Thường xẩy ra ở trẻ già tháng, suy hô hấp ngay sau sinh,

nước ối bẩn, nhuốm đầy phân su, đặt nội khí quản thấy phân su, Xquang phổi

có hình ảnh xẹp, xen kẽ ứ khí từng vùng

Viêm phế quản phổi: lâm sàng có thể có biểu hiện suy hô hấp, X-Quang

phổi nốt mờ không đều rải rác hai phế trường tập trung chủ yếu cạnh rốn phổi

và cạnh tim, cấy dịch nội khí quản có vi khuẩn

 Xuất huyết não – màng não: Triệu chứng lâm sàng khu trú đôi khi khó

đánh giá ở trẻ đẻ non, thường xảy ra 2-3 ngày sau đẻ Siêu âm qua thóp là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán (phụ lục 4).

Dị tật bẩm sinh [45]:

o Dị tật bẩm sinh (DTBS) gây chết ngay sau đẻ: vô sọ; phù bào thai; không thận

o DTBSnặng (đe dọa tính mạng cấp): tim bẩm sinh tím sớm (chuyểngốc động mạch; thân chung động mạch; thất phải 2 đường ra, thất trái 2đường vào, tứ chứng Fallot hẹp động mạch phổi nặng, bất thường động mạchvành; hẹp eo, quai động mạch chủ); thiểu sản thanh khí phế quản, thoát vịhoành bẩm sinh

o DTBS nhẹ: dị tật vùng mặt, tay, chân; tim bẩm sinh tím muộn (cònống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ); đảo ngược phủ tạng

Vàng da: lâm sàng da có màu vàng, xét nghiệm lượng Bilirubin trong

máu >120μmol/lmol/l [4]

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

2.7 Xử lý số liệu

- Toàn bộ mẫu bệnh án nghiên cứu đều được kiểm tra trước khi tiến hànhnhập số liệu Các số liệu sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu thống nhất

và phân tích bằng phần mền SPSS 16.0

■ Phân tích thống kê mô tả: tính tỷ lệ phần trăm

■ Thuật toán thống kê: Test t-student, 2 (chi squared), ANOVA mộtchiều, Test Kuskal-Wallis H, Mann Whitney test

■ Đường cong nhận dạng (ROC)

■ Phân tích đơn biến

Trẻ sơ sinh nhập khoa HSCCSS

Nghiên cứu giá trị tiên lượng

theo thang điểm SNAP lúc nhập

viện ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ

sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ sơ sinh