NGUYỄN DUY HẢINghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị máu tụ dới màng cứng mạn tính hai bán cầu não ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018... NGUYỄN DUY HẢINghiên cứu
Trang 1NGUYỄN DUY HẢI
Nghiên cứu chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị máu tụ
dới màng cứng mạn tính hai bán cầu não
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2NGUYỄN DUY HẢI
Nghiên cứu chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị máu tụ
dới màng cứng mạn tính hai bán cầu não
Chuyờn ngành : Ngoại khoa
Mó số : 60720131
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Kiều Đinh Hựng
2 TS Bựi Huy Mạnh
HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
Trang 31.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính 3
1.1.1 Trên thế giới 3
1.1.2 Các nghiên cứu trong nước 5
1.2 Nhắc lại giải phẫu liên quan 6
1.2.1 Da đầu 6
1.2.2 Xương sọ 6
1.2.3 Màng não 6
1.2.4 Não 6
1.3 Sinh bệnh học tăng áp lực nội sọ 6
1.4 Giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng mạn tính 6
1.4.1 Giải phẫu bệnh 6
1.4.2 Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính 6
1.4.3 Các yếu tố thuận lợi 7
1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính 7
1.5.1 Phân loại máu tụ DMC mạn tính 7
1.5.2 Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính 7
1.5.3 Cận lâm sàng 7
1.6 Điều trị 7
1.6.1 Các phương pháp phẫu thuật 7
1.6.2 Cách thức tiến hành 7
1.7 Biến chứng 7
1.8 Kết quả sau mổ máu tụ DMC mạn tính 7
1.8.1 Kết quả gần 7
1.8.2 Kết quả xa 7
1.9 Tiên lượng sau mổ 7
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8
Trang 42.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 8
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 8
2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 8
2.3 Phương pháp nghiên cứu 9
2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 9
2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu 9
2.3.3 Khám lại bệnh nhân sau mổ, đánh giá kết quả sau mổ 10
2.3.4 Các nội dung nghiên cứu 11
2.4 Xử lý số liệu 12
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 13
3.1 Đặc điểm chung 13
3.1.1 Tần xuất 13
3.1.2 Tuổi 13
3.1.3 Giới 13
3.1.4 Tiền sử chấn thương 14
3.2 Triệu chứng lâm sàng 15
3.2.1 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp 15
3.2.2 Đau đầu và nôn 15
3.2.3 Liệt nửa người 16
3.2.4 Tri giác trước mổ 16
3.3 Hình ảnh chụp căt lớp vi tính 17
3.3.1 Vị trí khối máu tụ 17
3.3.2 Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính hai bên 17
3.3.3 Tỷ trọng khối máu tụ DMC mạn tính hai bên trên CLVT 17
3.3.4 Độ dầy của khối máu tụ đo trên phim CLVT 18
Trang 53.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 20
3.4.1 Kết quả gần sau mổ 20
3.6.2 Đánh giá kết quả xa từ 6 tháng đến 1năm 22
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 23
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.2 Giới tính 13
Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 14
Bảng 3.4 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng 14
Bảng 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp 15
Bảng 3.6 Thời gian từ khi xuất hiện đau đầu và nôn đến lúc mổ 15
Bảng 3.7 Thời gian xuât hiện liệt nửa người đến lúc mổ 16
Bảng 3.8 Tri giác trước mổ theo thang điểm Glasgow 16
Bảng 3.9 Vị trí khối máu tụ hai bên 17
Bảng 3.10 Tỷ trọng khối máu tụ 17
Bảng 3.11 Độ dầy của khối máu tụ tính theo mm 18
Bảng 3.12 Độ di lệch đường giữa tính theo mm 18
Bảng 3.13 Thời gian xuât hiện liệt nửa người và hình ảnh máu tụ 19
Bảng 3.14 Tuổi và độ dầy khối máu tụ 19
Bảng 3.15 Điểm Glasgow với độ dầy khối máu tụ 20
Bảng 3.16 So sánh tri giác trước và sau mổ theo điểm Glasgow 20
Bảng 3.17 Tình trạng vận động trước và sau mổ 21
Bảng 3.18 Kết quả theo thang điểm Glasgow Outcome Scale 21
Bảng 3.19 Kết quả theo thang điểm Glasgow Outcome Scale 22
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là một bệnh cảnh lâm sàng thườnggặp Là tập hợp máu và dịch có vỏ bọc nằm giữa màng cứng và màng nhện,được chẩn đoán từ tuần thứ ba sau chấn thương Năm 1857, Virchow lần đầutiên mô tả bệnh này,ông cho rằng đó là bệnh lý của màng cứng Ngày nay cáctác giả đã thống nhất rằng máu tụ dưới màng cứng mạn tính là do hậu quảchảy máu vào khoang dưới nhện từ một mạch máu nhỏ của vỏ não hoặc cáctĩnh mạch cầu,mà hầu hết do chấn thương
Khác với máu tụ dưới màng cứng cấp tính và bán cấp triệu chứng rầm
rộ, tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề thì ngược lại máu tụ dưới màngcứng mạn tính lại rất nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhânchấn thương nhẹ Đặc biệt là máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bên triệuchứng lại càng không đặc hiệu, không rõ ràng, tiến triển chậm, kéo dài Chẩnđoán lâm sàng khó, đặc biệt là các thầy thuốc không chuyên khoa dễ nhầmvới các bệnh cảnh lâm sàng như u não, tai biến mạch máu não, rối loạn tâmthần… Trước kia việc chẩn đoán chỉ dựa vào chụp động mạch não, tuy đây làphương pháp chẩn đoán tốt nhưng cũng có những tai biến, đặc biệt máu tụdưới màng cứng mạn tính hai bên nhiêu khi dễ bỏ sót Ngày nay nhờ có chụpcắt lớp vi tính nên việc chẩn đoán trở nên dễ dàng, thuận tiện, chính xác vàhiệu quả hơn Việc điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phươngpháp mổ dẫn lưu máu tụ qua một lỗ khoan sọ đang được ứng dụng phổ biếntrong nước cũng như trên thế giới Kết quả sau mổ máu tụ dưới màng cứngmạn tính thường là tốt, nhưng nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, thìkhối máu tụ sẽ gây chèn ép não sẽ tăng thêm, có thể dẫn đến tử vong hoặc đểlại di chứng nặng nề
Trang 8Hiện nay tình hình chấn thương sọ não ngày gia tăng, bệnh nhân bị máu
tụ dưới màng cứng ngày càng phát triển nhiều hơn, trong đó tỷ lệ máu tụ dướimàng cứng mạn tính hai bên cũng tăng hơn, Hà Kim Trung (1986)[16] 10%,Kiều Đình Hùng (1997)[6] 16%, Nguyễn Văn Trung (2004)[17] 25% Nghiêncứu về chẩn đoán xác định, chỉ định và kết quả điều trị máu tụ dưới màngcứng mạn tính là cần thiết góp phần cho công tác đào tạo, cũng như làm cơ sởtriển khai phẫu thuật này ở tuyến tỉnh Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về máu
tụ dưới màng cứng mạn tính nói chung, tuy nhiên với máu tụ dưới màng cứng
mạn tính hai bên thì ít đề cập đến Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bán cầu não”
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính
1.1.1 Trên thế giới
CTSN đã được nghiên cứu từ thời Hippocrates (460 – 377) trước côngnguyên Ông đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN Máu tụ DMC mạntính được Wirchow mô tả lần đầu tiên năm 1857, được coi là bệnh lý củamàng cứng, tồn tại độc lập và là nguyên nhân duy nhất của máu tụ mạn tính.Giả thuyết này dựa trên sự quan sát khi mổ thấy có bao máu tụ và màng cứngdày lên, từ đó các tác giả cho rằng căn nguyên của bệnh là do viêm nhiễm vàgọi đó là bệnh dày màng nãogây chảy máu nội tại
Giả thuyết của Wirchow tồn tại gần một thế kỷ được nhiều tác giả ủng
hộ, thậm chí cho đến thập kỷ 60 vẫn còn nhiều người bàn luận như Erbslow(1958), Angel Pentschew (1958) , Loew và Wustner (1960), Krauland(1961), Krempien (1968) và Jellinger (1969) Đến khi các tác giả nghiên cứu
về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh và bệnh nguyên củamáu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) [37], [50], Link và Shristensen(1955), gần đây là Ito và cộng sự (1976)[16], [42] nghiên cứu quá trình chảymáu bằng cách đánh dấu hồng cầu bằng Cr51 , phân tích sinh hoá dịch máu
tụ, dùng kính hiển vi điện tử xem xét cấu trúc của bao máu tụ đã bác bỏ hoàntoàn giả thuyết của Wirchow Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền sửchấn thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975)[35] là 71%, Tayfun Hakan
và cộng sự (1999)[53] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) Chođến nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính, các tác giảđều cho là hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng, nguồn
Trang 10chảy máu thường là do vết rách của tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọctrên, tĩnh mạch chạy trực tiếp từ vỏ nãotới màng cứng (Veins Pont) Voigt vàSaldeen (1968)[18] cho rằng những tổn thương này thường gây ra do sự vậnđộng không đồng đều hoặc trái ngược nhau của nãovà màng nãokhi bị chấnthương.
Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấnthương, đó là chảy máu dưới màng cứng tiên phát Tuy hiêm gặp, nhưngtrong y văn cũng có mô tả những trường hợp chảy máu DMC do phồng mạch,
u mạch và các rối loạn đông máu Bret P và cộng sự (1976)[31] mô tả 22trường hợp dùng thuốc chống đông kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính
Triệu chứng lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyânman (1996)[45] cũng như các tác giả khác, đã mô tả với các triệu chứng âm thầm, kín đáo
đó là hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của nãobị chèn ép cục bộ
do khối choán chỗ Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện một thời gian sauchấn thương Fogelholm và Heiskanen (1975)[35] đã chứng minh do ảnhhưởng của tuổi người bệnh đén triệu chứng , hội chứng và độ dày của khốimáu tụ DMC mạn tính
Năm 1927, Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch não.Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụ DMC mạntính, Loew (1960), Pirker (1965), Leeds và cộng sự (1968)[16] đều đã nhấnmạnh giá trị chẩn đoán của phương pháp này dựa vào hình ảnh của khoảng vômạch và hình ảnh di lệch của các động mạch não
Vào cuối thập niên 70 của thế kỷ trước chụp cắt lớp vi tính được đưa vào
sử dụng trong chẩn đoán chấn thương sọ não, đến nay là phương tiện chẩn đoánhình ảnh hiện đại có giá trị để chẩn đoán và theo dõi diễn biến sau mổ các máu
tụ trong sọ nói chung và máu tụ DMC mạn tính nói riêng [43], [44], [53]
Trang 11Cũng năm 1970 Suzuki và Takaku điều trị nội khoa bằng truyềnMannitol 20% kéo dài trong vài tuần cho 23 trường hợp máu tụ DMC mạntính, trong đó 22 trường hợp máu tụ được hấp thu hoàn toàn[16].
Điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính ban đầu là mở rộng hộp sọ ,lấy bỏ bao máu tụ là phương pháp đầu tiên được thực hiện để điều trị máu tụDMC mạn tính Năm 1975 Negron và cộng sự [46] đã báo cáo 5 trường hợp
mổ thành công máu tụ DMC mạn tính bằng phương pháp chọc hút máu tụ quamột lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau mổ Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trịngoại khoa máu tụ DMC mạn tính chủ yếu là mổ dẫn lưu máu tụ[43], [51]
1.1.2 Các nghiên cứu trong nước.
Trong luận văn nội trú các bệnh viện “Đánh giá kết quả chẩn đoán vàđiều trị máu tụ mạn tính dưới màng cứng trong 10 năm (1976- 1985)” HàKim Trung (1986)[16] mô tả 31 bệnh án từ lúc vào viện, đáng lưu ý là cácchẩn đoán của tuyến trước đều không chẩn đoán là máu tụ DMC mạn tính, màchẩn đoán là u não(10/31), tăng áp lực nội sọ (6/31).Tác giả cũng đã thống kêphân tích kết quả của 3 phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính tạibệnh viện Việt Đức trước năm 1986, một là mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai
là hút và dẫn lưu máu tụ qua 2 lỗ khoan sọ, ba là khoan 1 lỗ xương sọ vùngđỉnh bên có máu tụ và mở bao trong cho thông với khoang dưới nhện
Trong 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu về máu tụ DMCmạn tính như Kiều Đình Hùng (1998)[6] tại bệnh viện Việt Đức, NguyễnQuang Bài và cộng sự (1999)[2] tại bệnh viện Xanhpôn, Nguyễn Ngọc Bá vàcộng sự (1999)[1] tại bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và cộng sự(2002)[10] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002)[4] tạibệnh viện Trung ương quân đội 108 và gần đây Nguyễn Văn Trung (2004)[17] tại bệnh viện Việt Đức, đều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
Trang 12xác định bằng kết quả chụp CLVT, Kết quả điều trị gần là tốt, phục hồi trigiác và vận động hơn 90% Biến chứng có thể xảy ra là máu tụ ngoài màngcứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch nãotuỷ qua vết
mổ Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo các tác giả có tỉ lệ từ 0%đến 6,4% Lưu Đình Hùng (2001)[8]đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVTcủa máu tụ DMC mạn tính Kết quả này đã góp phần vao chẩn đoán và điềutrị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn
Tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu trong nước về máu tụ DMC mạntính hai bên bán cầu não
1.2 Nhắc lại giải phẫu liên quan.
1.2.1 Da đầu
1.2.2 Xương sọ
1.2.3 Màng não
1.2.4 Não
Gồm có hai bán cầu đại não, tiểu não, thân não
1.2.4.1.Bán cầu đại não
1.2.4.2 Tiểu não
1.2.4.3 Thân não
1.3 Sinh bệnh học tăng áp lực nội sọ.
1.4 Giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng mạn tính
1.4.1 Giải phẫu bệnh
1.4.2 Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính.
Trang 131.4.3 Các yếu tố thuận lợi
1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính.
1.5.1 Phân loại máu tụ DMC mạn tính
Trang 14CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là máu tụ DMC mạn tính hai bênđược mổ tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1năm 2018 đến tháng 6 năm 2019
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán và mổ là máu tụ DMC mạn tính tại bệnhviện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Bệnh án có phim chụp CLVT sọ não, có ghi chép cách thức phẫuthuật đầy đủ
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên
- Bệnh nhân không mổ tại bệnh viện Việt Đức ,bệnh viện Đại học Y Hà nội
- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu
2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu
Khoa Ngoại A bênh viện Đại học y Hà Nội
Khoa PTTK1 bệnh viện Việt Đức
Thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019
Trang 152.3 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu
2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu
Tập hợp số liệu từ các bệnh án lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh viện ViệtĐức,Đại học y Hà Nội theo tiêu chuẩn lựa chọn trên
+ Tiền sử chấn thương, tiền sử các bệnh cao huyết áp, nghiện rượu, bệnhgan, bệnh ưa chảy máu,v.v…
+ Thời gian xuất hiện, đặc điểm và tính chất của các triệu chứng lâmsàng như đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn vân động, tình trạng tri giácđược ghi chép trong hồ sơ lưu trữ
+ Kết quả phim chụp CLVT sọ não tại có máu tụ DMC mạn tính hai bên.+ Chẩn đoán xác định trước mổ là máu tụ DMC mạn tính hai bên
+ Cách thức mổ
+ Kết quả sau mổ
2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu
+ Khám bệnh nhân, làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu bệnh án (kèm theo)+ Chụp ảnh ghi lại phim chụp CLVT sọ não
+Tham gia điều trị những bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính hai bên đã
mổ tại bệnh việnViệt Đức,Đại học y Hà Nội
Sau mổ theo dõi tình trạng tuần hoàn, hô hấp, sự phục hồi tri giác và vậnđộng, tình trạng tâm thần, biến chứng sau mổ
Trang 16Các biến chứng có thể xảy ra cần theo dõi, phát hiện xử trí kịp thời là:+ Chảy máu tái phát
+ Tụ máu ngoài màng cứng sau mổ
2.3.3 Khám lại bệnh nhân sau mổ, đánh giá kết quả sau mổ.
Đánh giá kết quả căn cứ vào bảng Glasgow Outcome Scale (GOS)
Trang 17- Các bệnh kết hợp, tim mạch, hen, tâm phế mãn, cao HA, tiểu đường,
mỡ máu, tăng acid uric v.v
2.3.4.2 Các triệu chứng lâm sàng trước mổ
Đau đầu
Nôn
Rối loạn tâm thần
Tình trạng tri giác theo thang điểm Glasgow coma scale (GCS)
Rối loạn vận động: yếu hoặc liệt nửa người…
Động kinh
2.3.4.3 Hình ảnh chụp CLVT
Vị trí khối máu tụ
Hình ảnh khối máu tụ
Tỷ trọng khối máu tụ: Đồng hoặc giảm tỉ trọng
Độ dầy của khối máu tụ (tính theo công thức WANG 1995)
Biến dạng não thất Hình ảnh di lệch đường giữa
2.3.4.4 Đánh giá kết quả sau mổ.
Trang 18Kết quả gần: Khi ra viện theo Glasgow outcome scale (GOS) Kết quả xa: Khám lại sau 6 tháng đến 1 năm(theo GOS)
Tỷ lệ tái phát
Tử vong
2.4 Xử lý số liệu
Nhập và sử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
Trang 19Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Phân loại tuổi
Trang 20Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương n Tỷ lệ
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt
3.2.1 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp.
Bảng 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Đau đầu