Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật u nang tụy lành tính tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Nhiều u nang tuyến tụy là lành tính và không có triệu chứng, nhưng một số u nang là ung thư hay tiền ung thư có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờthấy u, gầy sút cân…[2],[3],[4] Chẩn đo

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang tụy là tập hợp chất dịch ở phần đầu, thân, đuôi hoặc nhiều nơicủa tụy Một số u nang tụy là u nang thực sự, có nghĩa là, nó được lót bởi mộtlớp các tế bào đặc biệt chịu trách nhiệm tiết chất lỏng ra thành các u nang [1]

U nang khác là nang giả và không chứa các tế bào lót đặc biệt đó Kích thước

u nang tuyến tụy có thể dao động nhiều từ vài mm đến vài cm

Nhiều u nang tuyến tụy là lành tính và không có triệu chứng, nhưng một

số u nang là ung thư hay tiền ung thư có các biểu hiện như: đau, vàng da, sờthấy u, gầy sút cân…[2],[3],[4]

Chẩn đoán được bản chất nang trước mổ vô cùng khó mặc dù có cácphương tiện chẩn đoán hiện đại Qua các xét nghiệm CĐHA phần nào có thểđịnh hướng được tính chất của u nang tụy thông qua đánh giá vị trí, kíchthước và tính chất dịch và vỏ nang nhưng bản chất của nang chỉ được chẩnđoán nhờ giải phẫu bệnh và thường là sau phẫu thuật [5],[6],[7]

Phẫu thuật là phương án được lựa chọn khi u có kích thước lớn hoặc có cácbiến chứng Các phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào vị trí u, kích thước u

và mức độ xâm lấn sang các tổ chức lân cận và các tổ chức khác [3],[8]

Trên thế giới, theo báo cáo của Panmucci và cộng sự năm 2014 tổn thươngnang tụy bao gồm một chuỗi lớn các tổn thương từ các nang thật đến các tổnthương nang do thoái hóa U tụy thể nang chiếm khoảng 1% u tụy và chỉ có 1%

u tụy thể nang là u ác tính U nang thanh dịch, u nang nhầy, u nhầy thể nhú trongống tụy và u đặc giả nhú chiếm tới 90% các khối u tụy thể nang [9]

Tại Việt Nam các nghiên cứu về u tụy thể nang lành tính còn rất hạn chế.Tác giả Nguyễn Duy Huề viết về u nang tụy nhưng trên phương diện của chẩnđoán hình ảnh như siêu âm, CT hay MRI [10] Theo Lê Tư Hoàng và cộng sựnghiên cứu trong 2 năm từ (2010-2011) tại BV Việt Đức có 22 BN được chẩnđoán u tụy thể nang và được phẫu thuật [7]

Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng gần 10 BN được chẩn đoán

u nang tụy lành tính và được điều trị bằng phẫu thuật Do bệnh lý ít gặp, ít

có nghiên cứu sâu nên chẩn đoán và thái độ xử trí còn gặp nhiều khó khăn Nhằm tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài:

“Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật u nang tụy lành tính tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”

Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nang tụy lành tính.

2 Kết quả sớm phẫu thuật u nang tụy lành tính tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ năm 2013 đến năm 2017.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tụy

Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc hình “Pistol”nặng trung bình 85gr và dài 12-15cm [11],[12] Nằm giữa tá tràng bên phải vàlách bên trái, vắt ngang trước cột sống hơi chếch lên trên sang trái, một phầnlớn ở tầng trên đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới, nó được xemnhư là cố định Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau, lên khi trưởng thànhtụy đã nằm ở sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạsườn trái Tụy trông như cái búa dẹt, là tuyến duy nhất được chia ra làm 4phần: đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy [13]

Hình 1.1: Tụy và các tạng liên quan [ 14 ]

1.1.1 Đầu tụy

Đầu tụy dài 4cm, rộng 7cm, cao 3 cm Nó nằm tương ứng với đốt sốngthắt lưng thứ 2 ở giữa hoặc hơi lệch sang bên phải Đầu tụy được treo vào gancùng với tá tràng bởi dây chằng gan – tá tràng Dây chằng này là ranh giới giữađầu tụy và cổ tụy Phía trước là động mạch tá tràng, phía sau là đường nối từtĩnh mạch cửa phải trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên dưới Đầu tụy dẹt có 2mặt trước và sau Mặt trước liên quan tới rốn và bờ giữa của thận phải, tĩnhmạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, nơi đây còn có tĩnh mạch thượng thận phải,trụ phải của cơ hoành và ống mật chủ nằm phía sau đầu tụy thành một rãnh

1.1.2 Móc tụy

Là phần nở to ra của phần thấp phía mặt sau đầu tụy, nó nằm trước tĩnhmạch cửa, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trên lát cắt dọc móc tụy nằmgiữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ

1.1.3 Cổ tụy

Cổ tụy dài 1,5-2cm nó thường nằm trước đốt sống lưng thứ nhất, cố địnhbởi tĩnh mạch thân tạng ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới Phíatrước cổ tụy được môn vị che phủ một phần Mặt sau là tĩnh mạch cửa đượctạo lên bởi hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách tràng

1.1.4 Thân tụy

Hình lăng trụ có mặt trước, sau, trên và dưới, 2 bờ trên và dưới Thân tụynằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạcnối nhỏ, nó cũng liên quan đến đại tràng ngang Động mạch đại tràng giữatách ra từ đáy bờ dưới tụy chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng

 Bóng Vater là đoạn nở to ra của phần hợp nhất giữa OMC và ống tụy tớiPapilla Giải phẫu của bóng Vater có thể thay đổi Sự thay đổi này bắt nguồn

từ bào thai

 Hệ thống cơ thắt Oddi là một hệ thống cơ gồm: Cơ thắt trơn trên, cơ thắtdưới, cơ thắt bóng và cơ thắt trơn ống tụy Vai trò chính của hệ thống cơ thắtnày là chống trào ngược hệ dịch tiêu hóa vào đường mật tụy

 Ống tụy: Gồm ống tụy chính (Wirsung) và ống tụy phụ (Santorini) Hai ống

có thể đi riêng rẽ đổ vào 2 Papilla cũng có thể hợp với nhau rồi đổ chung vàmột Papilla Sự không thông thương giữa OTC và OTP chiếm khoảng 10%,đôi khi người ta còn thấy có 3 Papilla

 Hệ thống mạch máu tụy:

Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy [ 13 ]

+ Động mạch: Tụy được nuôi bởi động mạch thân tạng và động mạch

mạc treo tràng trên Đầu tụy được cấp máu giàu hơn thân và đuôi tụy, cổ tụy

là nơi được cấp máu ít nhất Động mạch tá tụy là động mạch lớn nhất cấp máucho vùng đầu tụy tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch vị tá tràng tách

ra từ động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạchmạc treo tràng trên cho ra 2 nhánh là động mạch tá tụy dưới trước và sau liêntiếp nối với tá tụy trên trước và sau hình thành nên cung mạch cho đầu tụy.Ngoài ra tụy còn được nuôi bởi các động mạch như: Động mạch thân tụy,động mạch tụy dưới, các nhánh của động mạch lách và động mạch đuôi tụy.

+ Hệ tĩnh mạch tụy.

Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết tụy [ 15 ]

Nói chung tĩnh mạch tụy thường hay đi song song với động mạch vànằm nông hơn động mạch nhưng cả hai đều nằm sau ống tụy Hệ tĩnh mạchtụy dẫn máu về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên

và tĩnh mạch màng treo tràng dưới

Như vậy xét về phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia làm 2phần cơ bản, phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm – vùng bên tráiđộng mạch chủ là vùng an toàn (Nền tảng của nhận xét này là sự liên quancủa tụy với các mạch máu lớn)

+ Hệ bạch huyết của tụy:

Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú nối với nhau thành lưới đổ về

những kênh chính chạy dọc theo bề mặt tuyến và khoang liên thùy cùng với

hệ mạch máu chúng đổ về 5 hệ hạch chính: Hạch trên, hạch dưới, hạch trước,hạch sau và hạch lách

+ Thần kinh chi phối tụy:

Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ giao cảm gồm các sợi tách ra từ thầnkinh hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ dây X

 Cấu trúc vi thể của tụy [Microscopic Anatomy]

Hình 1.4: Hình ảnh vi thể một đảo tụy và nang tuyến xung quanh [ 14 ]

+ Chùm nang tụy: Là tổ chức liên kết tinh tế gồm những tiểu thùy ngăncách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết Nang chếtiết tạo nên bởi những tế bào nang tiết hình núm và tế bào ống dẫn dẹt mở vàotrung tâm nang Những ống trung tâm nang nối với nhau đổ về ống gian tiểuthùy ở vách liên kết rồi đổ vào ống tụy Tế bào nang tụy chứa nhiều mạng hệlưới nội nguyên sinh phong phú, bộ máy golgi phát triển và nhiều hạt chế tiết.+ Đảo tụy: Tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng khôngtiếp nối với hệ ống tụy Đó là tiểu đảo Langerhan, tiểu đảo nằm độc lập vớinang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máucác tế bào nội mạch mao mạch của nó có cửa sổ Tiểu đảo tụy có kích thước

từ 75-100mm, tụy có khoảng 1 triệu đảo chiếm 1-2% trọng lượng tụy.

1.2 Sinh lý tụy [16],[17]

Tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết

+ Tụy ngoại tiết:

Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, một chất lỏng kiềm tính, gồm các loạimuối Canxi, Natri và các enzym: protease, amylase, và lipase, những enzymtiêu hóa ba loại chất dinh dưỡng: protein, carbohydrate và lipid Nhữngenzym tiêu protein tạo thành 70% enzym trong dịch tụy (kể cả trypsin,chymotrypsin và elastase) Enzym amylase của tụy thủy phân tinh bột vàglycogen thành dissacharid Enzym lipase của tụy làm các triglycerid chuyểnthành những acid béo và glycerol

Amylase và lipase được tụy chế tiết dưới dạng hoạt động còn nhữngenzym tiêu protein được chế tiết dưới dạng những tiền chất chưa có khảnăng hoạt động Do đó, trong ruột non, enterokinase của niêm mạc ruộtchuyển chất trypsinogen thành trypsin là enzym có khả năng hoạt động.Đồng thời, chất trypsin đến lượt mình có khả năng hoạt hóa tất cả những tiềnenzym tiêu protein khác

Các enzym của tụy khi vẫn còn ở trong tế bào của nang đều được baobởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt động, do đókhông gây tổn thương cho tụy Nhưng trong điều kiện bệnh lý, các tiền enzym

có thể chuyển thành enzym hoạt động Các enzym này có khả năng tiêu hủyngay chính bản thân tuyến tụy

+ Tụy nội tiết [ 16 ]:

Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, một polypeptid gồm 51 acidamin Insulin là loại hormon rất quan trọng, có tác động trực tiếp hoặc giántiếp đến chức năng của hầu hết các cơ quan, làm giảm đường huyết do ảnh

hưởng đến sự vận chuyển glucose qua màng của nhiều loại tế bào, đặc biệt là

tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ

Khi insulin liên kết với màng bào tương của tế bào, sẽ làm tăng khả năngxâm nhập của glucose vào bào tương của tế bào Hiện tượng glucose dễ dàngvào trong tế bào một mặt làm tăng nguồn năng lượng cần thiết cho sự hoạtđộng của các tế bào, mặt khác giúp cho sự chuyển hóa trong tế bào diễn rabình thường Trong tế bào, insulin nhanh chóng được phosphoryl hóa dẫn đếnkết quả tăng tích lũy glucose trong tế bào và đồng thời làm nồng độ glucosetrong máu giảm Glucose trong tế bào sẽ được tích lũy dưới dạng glycogen.Chất glucagon có tác dụng ngược lại với insulin, nghĩa là làm cho nồng

độ glucose trong máu tăng Có lẽ glucagon làm tăng hoạt tính của enzymphosphorylase trong gan khởi động khả năng chuyển glycogen dự trữ trong tếbào thành glucose và giải phóng glucose vào máu

1.3 Các nghiên cứu về u tụy thể nang

- Đau bụng: đau bụng là lí do BN hay đi khám nhất theo Joe ¨ l Le Borgne thì tỉ

lệ bênh nhân có triệu chứng đau bụng chiếm 59-71% Theo Lê Tư Hoàng tỉ lệnày là 63,6% không có báo cáo nào nhắc đến triệu chứng đau bụng liên quanđến vị trí u

- Sờ thấy u: theo Le Borgne thì tỉ lệ này là 16-22% Theo Lê Tư Hoàng là36,4%.

- Gầy sút cân: triệu chứng ít gặp và thường có tiên lượng xấu triệu chứng haygặp trong các tổn thương ác tính Tỉ lệ gặp trong nghiên cứu của Lê Tư Hoàng

là 31,8% Của Le Borgne đối với u thanh dịch thì tỉ lệ gầy sút chỉ là 4/170 cònđối với nang nhầy là 6/150 nhưng với nang ác tính thì tỉ lệ này lên tới 13/78

- Vàng da: Bản thân u tụy thể nang không gây vàng da Dấu hiệu vàng da chỉxuất hiện khi có chèn ép OMC Với các u vùng đầu tụy thì nguy cơ vàng caohơn Theo Lê Tư Hoàng thì tỉ lệ này chỉ gặp trong 4.5%, theo Le Borgne thì tỉ

lệ vàng da tăng cao trong u ác tính Với u nang thanh dịch tỉ lệ trong nghiêncứu của ông chỉ là 7/170, đối với nang nhầy là 4/150, còn u nang ác tính tỉ lệgặp 32/78

- Viêm tụy cấp: trong nghiên cứu của Lê Tư Hoàng không thấy đề cập đếnnhưng theo Le Borgne thì tỉ lệ gặp viêm tụy cấp không nhiều 14/398

- Không có triệu chứng: trong nghiên cứu của Le Borgne tỉ lệ không có triệuchứng lâm sàng là 72/398 Còn theo nghiên cứu của R Ferrone tỉ lệ BN BNphát hiện ngẫu nhiên là 71%

- Bệnh phối hợp Trong nghiên cứu của Le Borgne cho thấy các BN u tuy thểnang tụy có một số bệnh kèm theo như Đái tháo đường, Tăng huyết áp, ungthư cơ quan khác 26/398 BN có ĐTĐ, 27/398 BN có THA, 38/398 BN có u

cơ quan khác

- Chúng tôi không tìm được nghiên cứu nào thống kê về tỷ lệ gặp các triệuchứng toàn thân khác như gan lách to, hạch to, thiếu máu, phù trong bệnh utụy thể nang trên thế giới cũng như tại Việt Nam

- Vị trí u:

Bảng 1.1: Phân bố vị trí u nang theo một số nghiên cứu

Vị trí Lê Tư Hoàng Le Borgne R Ferrone

sự lựa chọn đầu tiên để đầu tiên phát hiện tổn thương, định hướng cho cácbiện pháp tiếp theo Qua siêu âm có thể xác định được vị trí nang, tính chấtdịch, thành nang dày hay mỏng Đối với siêu âm Doppler còn có thể xácđịnh tăng sinh mạch quanh u Nhưng kết quả phụ thuộc nhiều vào máy móc,trình độ bác sỹ…[19]

- U nang tuyến thanh dịch: Gặp khoảng 30% trong các u tụy thể nang Cóthể thấy u nang tuyến thanh dịch ở mọi vị trí của tụy nhưng hay gặp ở thân vàđuôi Hình ảnh trên SÂ là thấy các nang nhỏ trong trung tâm, các nang lớn ngoại

vi Kích thước thường nhỏ hơn 5cm, trung bình khoảng 2,5-3cm Nhiều váchngăn, trung tâm xơ hóa Dịch trong nang là thanh dịch hoặc chảy máu

- Nang tuyến nhỏ thanh dịch:

Gồm nhiều nang nhỏ, thông thường trên 6 nang nhỏ Mỗi nang nhỏ kíchthước từ 0,1–2cm Các khối không đều, chủ yếu tăng âm, vôi hóa trung tâm.Nang lớn hơn ở ngoại vi

Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ thanh dịch tụy[ 10 ]

- Nang tuyến thanh dịch khổng lồ

Đây là tổn thương hiếm gặp, có thể 1 nang hay nhiều nang nhưng ítnang và nang lớn hơn nang tuyến nhỏ Dễ nhầm lẫn với u nang nhầy hoặcnang giả tụy

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ[ 18 ]

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

U nang tuyến nhầy là nang đơn độc hoặc một vài nang Kích thước lớn6-35cm thường có vị trí ở thân và đuôi, trên siêu âm có thể thấy thành dầy vàkhông thông với ống tụy trừ trường hợp dò với ống tụy Dịch trong nangthường là dịch nhầy, chảy máu hay hoại tử Đặc trưng của u nang nhầy là có

nụ sùi trong nang Thành nang gồm 2 lớp, lớp trong là lớp chế nhầy, lớp ngoài

mô tụy phía sau Tuy nhiên đôi khi trên siêu âm chỉ thấy thành phần đặc màkhông thấy hình ảnh nang dịch nhất là với u có kích thước nhỏ dù trên vi thể uvẫn có thoái hóa nang và chảy máu trong u Siêu âm cũng có thể thấy nốt canxihóa trong u.

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú [ 10 ]

Độ tin cậy của siêu âm đạt 63-78% có khi đến 93%

+ CT scanner [ 10 ],[ 20 ],[ 21 ],[ 22 ],[ 23 ]:

Đây là phương tiện CĐHA được sử dụng thường xuyên nhất để khẳngđịnh chẩn đoán và quyết định phẫu thuật Trên phim chụp có thể xác địnhđược vị trí của u nang, số nang, tính chất dịch , thành nang dày hay mỏng, độbắt thuốc cản quang, liên quan với các tạng xung quanh [24],[25].Sau đây làhình ảnh CT của một số u tụy thể nang

- U nang xơ: Trên CT là các nang có thành mỏng, tỉ trọng dịch trong nang bằng

tỉ trọng dịch Hay gặp trên các BN bị bệnh Hippen Lindau, kèm với là cácnang xơ ở gan và thận

Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan)[ 19 ]

- U tuyến nhỏ thanh dich

Hình ảnh khối giảm tỉ trọng (<20 HU), hình ảnh tổ ong sau tiêm cảnquang, có thể có vôi hóa trung tâm Có các vách xơ, như các khối rắn nêunang nhỏ dễ nhầm với các u nang thần kinh trên hình ảnh cắt ngang TrênMRI có thể phân biệt dấu hiệu này tốt hơn

Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ thanh dịch [ 10 ]

- U nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy

Nang đơn độc hoặc một vài nang, thành dày, có nụ sùi và vách ngăntrong nang, vôi hóa ngoại vi

Hình 1.12: CT u nang tuyến và ung thư nang tuyến dịch nhầy [ 10 ]

- U nhú dịch nhầy trong ống tụy

Hình ảnh giãn ống tụy nếu u ở vùng đầu tụy, giãn ống tụy khu trú nếu u ởvùng thân tụy, tăng sinh tổ chức, tăng âm trong ống tụy giãn Kèm theo là hìnhảnh viêm tụy cấp thứ phát, đây là hậu quả tất yếu của u nhầy nhú ống tụy

Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy trong ống tụy [ 10 ]

+ MRI [ 10 ],[ 25 ]:

Là phương tiện CĐHA hiện đại rất hữu ích trong chẩn đoán tổn thươngnang của tụy vì ngoài những khả năng của chụp CT, MRI còn đánh giá đượcliên quan của nang với ống tụy, đánh giá bản chất dịch (thanh dịch hay nhày)tốt hơn chụp CT MRI được cho là có độ đặc hiệu cao hơn trong việc thể hiệnhình ảnh của vỏ khối u và chảy máu trong u Tuy nhiên MRI chỉ có thể thựchiện được ở các cơ sở y tế, trung tâm lớn và hình ảnh trên CT cũng có độ tincậy và chẩn đoán cao lên MRI chưa được sử dụng nhiều

- U nang thanh dịch

Trên MRI u nang thanh dịch là một cụm các nang nhỏ trong tuyến tụy,không có sự thông thương với ống tụy, các nang hiển thị tín hiệu dịch trênT2W, vách xơ mỏng giữa chúng làm tăng độ tương phản

Hình 1.14: MRI u nang thanh dịch [ 25 ]

- U nang nhầy

Trên MRI u nang nhầy là một nang đơn độc hoặc là các tổn thương cóvách ngăn thành dầy, tăng độ tương phản Dịch trong nang đồng nhất, thấpcường độ tín hiệu trên T1, cao cường độ ở T2

Hình 1.15: MRI u nang nhầy [ 25 ]

- U nhầy thể nhú trong ống tụy

MRI có giá trị hơn CT trong u nhầy thể nhú trong ống tụy do phân biệtống tụy tốt hơn MRI cho phép quan sát dọc ống tụy hoặc một phần ống khutrú đối với từng loại u nhầy thể nhú Phân biệt với viêm tụy mạn tính tiến triển

do cũng mất tín hiệu trên T1, giãn nhiều nhánh trên T2W

+ Siêu âm nội soi [ 19 ],[ 26 ],[ 27 ]:

Siêu âm nội soi (SANS) là xét nghiệm có xâm lấn và là xét nghiệm duynhất có thể chẩn đoán được bản chất u nang trước mổ SANS ngày càng được

sử dụng nhiều để chẩn đoán phân biệt u nang lành tính, tiền ác tính và ác tính.Xác định bản chất u nang sẽ quyết định đến thái độ điều trị, theo dõi hay chỉđịnh phẫu thuật với các u chưa có biến chứng, các u được phát hiện tình cờ.Với các u nang nhỏ có kích thước <2cm sẽ khó có thể đánh giá đượccác thương tổn trên CT hay MRI nhưng SANS lại có thể đánh giá các unang nhỏ rất tốt

Nội soi dạ dày tá tràng đơn thuần thường chỉ cho thấy hình ảnh khối từtụy đè đẩy vào dạ dày tá tràng nhưng siêu âm qua nội soi ngoài đánh giá nang

có thể giúp chọc hút dịch nang tụy để xét nghiệm (amylaza, CEA, CA19-9…)

và sinh thiết, có thể coi như tiêu chuẩn vàng chẩn đoán trước mổ Ngoài raqua nội soi có thể chụp ống tụy ngược dòng để đánh giá sự thông thương giữanang và ống tụy[23],[28],[29]

Ngoài việc chẩn đoán nội soi siêu âm còn có thế là một phương tiện điềutrị Theo tác giả Siriboon Attasaranya và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 48

BN Thực hiện chọc hút qua nôi soi siêu âm có kết quả tốt Các BN đều giảmcác triệu chứng như đau bụng, sút cân, vàng da hay viêm tụy

Hình 1.16: Nội soi siêu âm chẩn đoán

+ Xét nghiệm Tumor Marker [ 30 ]:

Các Tumor Marker được chỉ định làm thường quy là CEA, CA19-9, AFP

• CEA (Carcinoembryonic antigen) là một protein được tìm thấy trong nhiềuloại tế bào, liên quan đến các khối u và thai nhi đang phát triển

Giá trị bình thường của CEA là nhỏ hơn 2,5ng/ml đối với người khônghút thuốc lá là nhỏ hơn 5ng/ml đối với người hút thuốc lá CEA có thể tăngtrong các khối u lành tính, người hút thuốc, viêm tụy, viêm ruột, xơ gan…nhưng không tăng quá 10ng/ml

CEA được sử dụng trong chẩn đoán các ung thư, đặc biệt là ung thưđường ruột như ung thư đại tràng, trực tràng, tuyến tụy, dạ dày, vú, phổi,tuyến giáp, buồng trứng Nếu CEA lớn hơn 20ng/ml trước khi điều trị có liênquan đến ung thư đã có di căn.

CEA còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và tái phát của ung thư, cógiá trị đối với các ung thư biểu mô và bào thai đang phát triển

• CA19-9 (cancer antigen 19-9) là một kháng nguyên ung thư tồn tại trên bềmặt của một số tế bào ung thư nhất định

Giá trị bình thường của CA19-9 nhỏ hơn 37 U/ml CA19-9 tăng trong70% ung thư tụy tiến triển nhưng nó cũng có thể tăng trong một số ung thưkhác như ung thư đại trực tràng, phổi, túi mật, tắc mật, viêm tụy, xơ gan…CA19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, nó chỉ được coi như một chấtchỉ điểm khối u có tác dụng sàng lọc ung thư CA19-9 không được dùng đểchẩn đoán bệnh cụ thể Nó chỉ có tác dụng để phân biệt ung thư tụy với cácbệnh khác, theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư tuyến tụy, theo dõi tái phátcủa ung thư tuyến tụy

CA19-9 tăng cao nhất trong ung thư tuyến tụy ngoại tiết, u có nguồn gốc

ở các tế bào sản xuất các enzyme tiêu hóa thức ăn và của ống tụy Nhưng khiphát hiện CA19-9 ở mức cao thì ung thư tuyến tụy cũng ở giai đoạn muộn

• AFP (anpha fetoprotein) là một protein được sản xuất ở gan của thai nhi vàcác phần khác của phôi thai phát triển Nồng độ thường tăng lên đến khi em

bé được sinh ra và giảm nhanh chóng sau đó Ở trẻ em khỏe mạnh và ngườilớn không mang thai nồng độ AFP rất thấp AFP thường được chỉ định trongcác ung thư gan và các ung thư nguyên bào nuôi Trong ung thư tụy AFP đượcchỉ định với ý nghĩa sàng lọc di căn gan là chủ yếu

Trong SANS khi lấy được mẫu là dịch trong nang sẽ được cho làm cáctumor marker để sàng lọc và tiên lượng điều trị

1.3.3 Giải phẫu bệnh

Hình 1.17: Các dạng tổn thương nang tụy và vị trí hay gặp

Có nhiều cách phân loại tổn thương nang tụy, có thể chia các tổn thươngnang tụy như sau Đây là cách được nhiều nhà lâm sàng ưu thích do có giá trịvới thái độ xử trí [31]

* Tổn thương lành tính không u

- Nang giả tụy (Pseudocysts)

- Nang ruột (Enterogenous cyst)

- Nang dạng vảy (Squamoid cyst)

- Nang xơ (Cystic fibrosis)

…

- Nang biểu mô lympho (lymphoepithelial cysts)

* Tổn thương u lành tính

- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm)

- Nang thanh dịch ít nang (Oligocystic serous cystadenoma)

- Nang thanh dịch vi nang (Microcystic serous cystadenoma)

- U nhày thể nhú trong ống tụy, lành tính (Intraductal papillary mucinousneoplasm, benign)

- Nang tế bào thần kinh đệm (Cystic schwanoma)

* Tổn thương trung gian (giữa lành tính và ác tính)

- U nang nhày (Mucinous cystic neoplasm, boderline)

- U đặc giả nhú (Solid-pseudopapillary neoplasm)

- U nhày thể nhú trong ống tụy, dạng trung gian (Intraductal papillary mucinousneoplasm, boderline)

- Nang thần kinh nội tiết (Cystic neuroendocrine tumor )

- Nang di căn (Cystic metastases)

- Ung thư biểu mô nang (Cystic acinar cell carcinoma)

1.4 Điều trị u nang tụy

1.4.1 Nội khoa

Khi xác định được bản chất u nang là nang thanh dịch và kích thước unhỏ hơn 2 cm thì có thể theo dõi định kì không cần can thiệp Nếu u lớn hơnhoặc có các biến chứng thì lên cắt phần tụy có chứa u nang U nang thanhdịch là thể mà khả năng ác tính là thấp nhất [7]

1.4.2 Ngoại khoa

Chỉ định:

Đối với các u có triệu chứng hoặc có biến chứng như chèn ép OMC hayOTC, u có nguy cơ thoái hóa ác tính, khi nghi ngờ ác tính hay u ác tính

Các tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u

là phương pháp điều trị chủ yếu cho u tụy thể nang Cắt bỏ toàn bộ u, nạo véthạch (nếu nghi ngờ ác tính), phần tụy lân cận và những cơ quan có liên quan.Xâm lấn tại chỗ, di căn khu trú, hay ung thư tái phát đều không phải là chống

chỉ định của phẫu thuật [32],[33] Phẫu thuật được khuyến cáo ngay cả khi u

đã xâm lấn tại chỗ, và trong những trường hợp mà phẫu thuật triệt để là bấtkhả thi thì cắt bỏ u kết hợp với xạ trị tại chỗ sau mổ vẫn cho kết quả tốt [34].Tùy theo vị trí của khối u mà có các phương pháp phẫu thuật tương ứng nhưlấy bỏ u tại chỗ, cắt thân và đuôi tụy và cắt khối tá tụy

Khi u ở eo hoặc thân tụy có thể tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm vànối phần tụy còn lại với dạ dày Phương pháp này có lợi là bảo tồn được mộtphần nhu mô tụy và lách

Cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách: được thực hiện lần đầu bởi Billrotthnăm 1884, là phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi cho tới sát bờ trái của độngmạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng và đường mật Được chỉđịnh khi u nằm ở đuôi tụy hoặc thân và đuôi tụy, chưa vượt quá bờ trái độngmạch mạc treo tràng trên, đã có hoặc chưa có xâm lấn lách, động, tĩnh mạchlách Cắt thân và đuôi tụy bảo tồn lách: áp dụng cho những trường hợp unằm ở thân và đuôi tụy chưa có xâm lấn lách hoặc mạch lách, bó mạch lách

có khả năng tách ra và bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và rối loạnđông máu sau cắt lách

Cắt khối tá tụy: được chỉ định cho u nằm ở vùng đầu tụy chưa vượt quáđộng mạch mạc treo tràng trên, là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tá tràng cùngđầu tụy Sau đó thực hiện các miệng nối: tụy-dạ dày hoặc tụy ruột, mật-ruột,

vị tràng Đây là một phẫu thuật rất nặng nề, cần được tiến hành bởi phẫu thuậtviên có kinh nghiệm

Đối với các u nang thuộc typ lành tính hoăc độ ác tính thấp, tiên lượngtốt, khối u thường có ranh giới rõ ràng với tổ chức tụy, phẫu thuật bảo tồn nhưkhoét nhân u, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm và cắt bỏ một phần đầu tụy đãđược đưa ra như một phương án an toàn và hiệu quả, đặc biệt là với những

BN nhỏ tuổi [35],[36],[37] Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo cần làm

sinh thiết tức thì trong mổ Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, chỉ định cắtrộng rãi (cắt khối tá tụy, cắt thân và đuôi tụy) cần được đặt ra.

1.4.3 Kết quả sớm phẫu thuật u tụy thể nang [ 7 ],[ 38 ],[ 39 ]

Như đã trình bày ở trên, phẫu thuật điều trị u tụy thể nang gồm có : cắtkhối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt u tại chỗ, cắt tụy trung tâm Do đó cũng nhưtất cả các phẫu thuật cắt tụy do nguyên nhân khác, biến chứng thường gặp sauphẫu thuật cắt tụy do u tụy thể nang gồm có: tử vong, rò tụy, chảy máu sau

mổ, áp xe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường,thiếu hụt tụy ngoại tiết Những biến chứng ít gặp hơn như: rò tá tràng, rò mật,

rò dạ dày, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận, suy tim sau mổ

Bảng 1.2: Biến chứng sau mổ cắt tụy trong một số nghiên cứu [40]

Biến chứng Markus (2003)

(%)

Deso (2011) (%)

Buchler (2000) (%)

cũ, nguyên nhân tử vong đa phần là do biến chứng tại chỗ đặc biệt là bụcmiệng nối tụy [42] Theo nghiên cứu của Markus trên 617 trường hợp cắt tụy

có 10 trường hợp tử vong sau mổ trong đó có 4 BN là do biến chứng tại chỗ:

2 áp xe ổ bụng kèm với suy đa tạng, 1 hoại tử ruột, 1 nhiễm trùng huyết sau ròmật, còn lại 6 trường hợp tử vong do biến chứng toàn thân gồm suy tim cấp,suy đa phủ tạng, nhiễm trùng huyết qua catheter [42] Nghiên cứu củaPapavramidis trên 718 trường hợp UĐGN của tụy được phẫu thuật cũng ghinhận 8 trường hợp tử vong sau mổ: 4 do chảy máu, 1 do nhiễm khuẩn, 1 dosuy đa tạng, 2 trường hợp không rõ nguyên nhân [40]

Rò tụy là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt tụy.Mặc dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ cũng như chăm sóc hậu phẫu, rò tụysau mổ vẫn chiếm tỉ lệ cao từ 5-30% Phân độ rò tụy theo ISGPF [43] Theonghiên cứu của Wande trên 176 trường hợp phẫu thuật cắt tụy, có 30,1% rò tụysau mổ, trong đó rò độ A chiếm 49%, rò độ B chiếm 40%, độ C chiếm 19%

Rò độ A thông thường không cần phương pháp điều trị đặc hiệu, trong khi rò

độ B cần phải điều trị ít nhất 1 trong các phương pháp: kháng sinh (81%), bổsung dinh dưỡng (43%), octreotide (24%), và thường phải để dẫn lưu trên 3tuần và phải tái nhập viện Rò độ C thường đi kèm với biến chứng nhiễmkhuẩn và 100% phải điều trị kháng sinh và bổ sung dinh dưỡng Có 3 phương

án điều trị rò tụy độ C được nêu ra: (1) phẫu thuật, (2) dẫn lưu qua da, (3)kháng sinh và theo dõi Trong nghiên cứu của Nguyễn Cao Cường trên 270

BN được phẫu thuật u tụy tại bệnh viện Bình Dân từ 1998-2007, tỉ lệ rò tụysau cắt khối tá tụy là 8,16%, sau mổ cắt thân đuôi tụy là 16,44% [44] Trongnghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) trên 59 trường hợp cắt khối tá tụy ghinhận 1 trường hợp rò tụy mức độ B theo ISGPF [43]

Bảng 1.3: Phân độ rò tụy sau mổ theo ISGPF

Nồng độ amylase

trongdịch

dẫn lưu

<3 lần nồng đọ huyết thanh

>3 lần nồng độ huyết thanh bình thường

>3 lần nồng độ huyết thanh bình thường

>3 lần nồng độ huyết thanh bình thường

Điều trị đặc

Siêu âm/CT Âm tính Âm tính Âm/Dươngtính Dương tính

Dẫn lưu trên

Dấu hiệu

Nhiễm trùng

Tử vong liên

Chảy máu sau mổ: Chảy máu sau mổ là biến chứng sau mổ tụy chiếmkhoảng 2-15% Hội nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật tụy đã đưa ra định nghĩa

về chảy máu sau mổ cắt tụy dựa vào thời gian vị trí và mức độ chảy máu.Thời điểm chảy máu có thể sớm (trước 24h sau mổ) hoặc muộn (sau 24h saumổ) Vị trí chảy máu có thể trong lòng ống tiêu hóa (miệng nối, diện cắt tụy,loét, giả phình mạch, ) hoặc ngoài ống tiêu hóa (các mạch máu, diện bóctách, miệng nối, ) Mức độ chảy máu có thể nhẹ: lượng máu chảy qua dẫnlưu hoặc qua sonde dạ dày, hình ảnh trên siêu âm không nhiều, giảm nồng độhemoglobin<3g/dL, biến đối lâm sàng không nghiêm trọng, truyền từ 1-3 đơn

vị hồng cầu khối trong 24 giờ sau mổ Nặng: lượng máu mất nhiều, giảmnồng độ Hemoglobin>3g/dL, dấu hiệu lâm sàng rối loạn: mạch nhanh, huyết

áp tụt, thiểu niệu, sốc phải truyền trên 3 đơn vị hồng cầu khối ISGPS cũngđưa ra 3 mức độ chảy máu sau mổ tụy (A,B,C)

Bảng 1.4: Phân độ chảy máu sau mổ tụy theo ISGPS [45]

Mức độ Thời điểm, vị trí và Toàn Chẩn đoán Điều trị

Thườngtốt/Hiếmkhi đe dọatính mạngtức thời

Thăm khám,CTM, siêu

âm, CT, chụpmạch,nội soi

Truyền dịch/máu,HSTC, nội soican thiệp, nútmạch, mổ lại chochảy máu sớm

C Muộn, trong/ngoài ống

tiêu hóa, nặng

Nặng, đedọa tínhmạng Chụp mạch, CT, nội soi

Nút mạch, cầmmáu nội soi hoặc

mổ lại, HSTC

Chảy máu muộn, trong/ ngoài ống tiêu hóa, mức độ nhẹ có thể không đedọa tính mạng ngay lập tức nhưng có thể là dấu hiệu cảnh báo cho chảy máunặng tiếp theo nên được xếp vào độ B.Nội soi dạ dày nên được tiến hành khi

có các dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa (đi ngoài phân đen, nôn máu hoặc máuchảy qua sonde dạ dày)

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ

Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân được mổ u nang tụy lành tính chúng tôithu được một số kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

Nhận xét:

Có 43 BN nữ (82,5%) và 7 BN nam (17,5%)

Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới với Tỷ lệ nữ/nam là 4,71/1

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Tuổi trung bình: 48.02 ± 13.85 Thấp nhất: 21, Cao nhất: 76

Độ tuổi hay gặp nhất 41-60 tuổi (55%) Sau đó là độ tuổi 20-40 chiếm27,5%.Trên 60 tuổi tuổi ít gặp, Không gặp ở độ tuổi dưới 20

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng 28 BN chiếm 70% Có

12 BN (30%) không có triệu chứng mà được phát hiện tình cờ khi đi khámsức khỏe, có 4 BN (10%) bị gầy sút cân

• Đặc điểm triệu chứng đau bụng:

Bảng 3 1: Đặc điểm triệu chứng đau bụng

57,2 % BN đau bụng vùng thượng vị, tính chất đau chủ yếu là đau thành cơn 78,6 %.

 Xét nghiệm công thức máu:

Bảng 3 2: Đánh giá thiếu máu trước mổ

Xét nghiệm Trungbình Bình thườngn % n Giảm% nTổng số%

Xét nghiệm Trungbình Bình thường Tăng Tổng số

Có 20% BN có Bạch cầu tăng, có 30% BN có BCĐNTT tăng

 Các xét nghiệm sinh hóa máu trước mổ:

Bảng 3.4: Các xét nghiệm sinh hóa máu trước mổ

3.1.7 Đặc điểm trên siêu âm

Bảng 3 5: Đặc điểm u nang tụy lành tính trên siêu âm

Khối giảm âm không đồng nhất 5 12,5

Kích thước u lớn hơn 20mm chiếm 92,5% Dưới 20mm chiếm 2,5%.Kích thước u trung bình là 52,72± 26,12 mm Nhỏ nhất là 14mm và lớn nhất là 125mm

Có 14 BN (35%) là các khối giảm âm đồng nhất và 5BN (12,5%) là dịchkhông đồng nhất, có 20 BN (50%) siêu âm không đề cập đến bản chất dịch,

Có 33 BN (82,5%) thành nang mỏng, 7,5% không xác định rõ thànhnang, 7,5% nang có thành dầy và 12,5% thành nang có vôi hóa

U ở đuôi tụy chiếm tỉ lệ nhiều nhất 35,2%

Số lượng u có kích thước trên 20 mm chiếm 97,3%, dưới 20 mm chiếm2,5% Kích thước nang trung bình là 54,92 ± 29,24 mm Lớn nhất là 142mm,nhỏ nhất là 14mm

Có 03 BN ( 8,1%) trên CT không xác định được cấu trúc u 70,4% là cácnang thuần nhất, 13,5 % là các u nang có cấu trúc hỗn hợp vừa dịch vừa tổchức

Có 2,7 % không xác định rõ ranh giới, thành u với tổ chức xung quanh.89,2% có thành mỏng, thành dầy chiếm 8,1%, các u có thành vôi hóa 27%, nụsùi chiếm 0%

Bảng 3 7: Tính chất ngấm thuốc của u nang tụy lành tính

Giãn ống tụy có 7 BN (27%) Còn giãn ống mật chỉ có 5 BN (16,2%).

3.1.9 Cộng hưởng từ và siêu âm nội soi

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 07 BN được làm MRI 05 BNđược làm siêu âm nội soi Số BN làm MRI và siêu âm nội soi số lượng ít lênchúng tôi không thống kê tính chất u SANS cũng xác định được vị trí u, tínhchất dịch và vỏ u ngoài ra SANS còn xác định được mức độ xâm lấn của uvới thành dạ dày

3.1.10 Nội soi dạ dày

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 32 BN được làm nội soi dạ dày

Bảng 3.9: Tổn thương qua nội soi dạ dày

3.1.12 Đặc điểm đại thể khối u

Vị trí khối u nang

Biểu đồ 3.6: Vị trí khối u nang

Nhận xét:

U nang vùng đầu tụy chiếm tỉ lệ nhiều nhất có 13 BN (32,5%), Thân tụy

và đuôi tụy đều có 11 BN (27,5%), nhiều vị trí chỉ có 12,5%

Nhu mô tụy còn lại:

Bảng 3 11: Bảng đánh giá nhu mô tụy còn lại trong mổ