KHẢO sát TÌNH TRẠNG sử DỤNG CHẸN BETA GIAO cảm KHÔNG CHỌN lọc TRÊN BỆNH NHÂN xơ GAN

Xơ gan có rấtnhiều biến chứng như xuất huyết tiêu hóa cao, hội chứng gan thận, hội chứngnão gan, nhiễm trùng dịch cổ trướng… Trong đó xuất huyết tiêu hóa cao làbiến chứng chủ yếu có tỷ l

TRẦN THỊ NƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG CHẸN BETA

GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC TRÊN

BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

TRẦN THỊ NƯƠNG

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG CHẸN BETA

GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC TRÊN

BỆNH NHÂN XƠ GAN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS Dương Minh Thắng

HÀ NỘI – 2018

ALT Alanin amino transferase

ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa

AST Aspartat amino transferase

HATB Huyết áp trung bình

HBC Hepatitis C virus (virus viêm gan C)

HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B)

HVPG Hepatic Venous Pressure Gradient (chênh lệch áp lực

tĩnh mạch tại gan)THBH Tuần hoàn bàng hệ

TIPS Transjugular intrahepatic portasystemic shunt

1.1 Xơ gan 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Nguyên nhân 3

1.1.4 Triệu chứng của xơ gan 4

1.2.Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan 8

1.2.1 Sinh lý tĩnh mạch cửa 8

1.2.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa 9

1.2.3 Giãn tĩnh mạch thực quản -dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 12

2.3 Thuốc chẹn beta giao cảm 14

2.3.1.Đặc điểm chung của thuốc chẹn beta giao cảm 14

2.3.3 Tình hình nghiên cứu về vai trò của chẹn β giao cảm không chọn lọc trên bệnh nhân xơ gan 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.1.1.Thời gian nghiên cứu 25

2.1.2.Địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 27

2.3.7.Quản lý và phân tích số liệu 31

2.3.8.Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giới 34

3.1.2.Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân xơ gan 34

3.1.4 Các bệnh lý kèm theo 35

3.1.5.Phân bố bệnh nhân theo phân loại Child- Pugh và tiền sử XHTH 35

3.1.6 Đặc điểm lâm sàng 35

3.1.7 Đặc điểm hình ảnh nội soi 36

3.2.Thực trạng sử dụng 36

3.2.1 Đặc diểm về chỉ định dùng thuốc 36

3.2.2 Loại thuốc sử dụng 37

3.2.3.Liều lượng sử dụng thuốc 37

3.2.4 Mức độ thường xuyên sử dụng thuốc 38

3.2.5 Thời gian tái khám trong khi sử dụng thuốc 38

3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị và mức độ xơ gan theo Child-pugh 39

3.2.7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo các loại thuốc 39

3.3.Tác dụng của chẹn β giao cảm trên bệnh nhân xơ gan 40

3.3.1 Các tác dụng không mong muốn 40

3.3.2 So sánh nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn giữa 2 nhóm 40

3.3.5 Tỷ lệ xuất hiện biến chứng xuất huyết tiêu hóa theo từng loạn

thuốc 41

3.3.6 So sánh nguy cơ xuất hiện XHTH tái phát ở 2 nhóm 42

3.3.7 Tỷ lệ điều trị kết hợp thắt TMTQ, tiêm xơ TMDD 42

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.3 Nguyên nhân xơ gan 34

Bảng 3.4 Các bệnh lý kèm theo 35

Bảng 3.5 Mức độ xơ gan theo child pugh- tiền sử XHTH 35

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng 35

Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh nội soi nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.8 Chỉ định dùng thuốc 36

Bảng 3.9 Loại thuốc sử dụng 37

Bảng 3.10 Liều lượng thuốc 37

Bảng 3.11 Mức độ thường xuyên sử dụng thuốc 38

Bảng 3.12 Thời gian tái khám trung bình trong năm 38

Bảng 3.13.Tỷ lệ BN đạt mục tiêu điều trị và mức độ xơ gan theo Child- pugh 39

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo các loại thuốc 39

Bảng 3.15 Các tác dụng không mong muốn 40

Bảng 3.16 So sánh nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn giữa 2 nhóm 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ xuất hiện biến chứng XHTH do TALTMC 41

Bảng 3.18 Tỷ lệ xuất hiện biến chứng XHTH do TALTMC và tiền sử XHTH 41

Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất hiện biến chứng XHTH theo từng loạn thuốc 41

Bảng 3.20 So sánh nguy cơ xuất hiện XHTH tái phát ở 2 nhóm 42

Bảng 3.21 Tỷ lệ điều trị kết hợp thắt TMTQ, tiêm xơ TMDD với dùng thuốc 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh lý thường gặp ở nước ta và các nước trên thế giới,chiếm hàng đầu trong các bệnh lý gan mật, khoảng 19% [1] Xơ gan có rấtnhiều biến chứng như xuất huyết tiêu hóa cao, hội chứng gan thận, hội chứngnão gan, nhiễm trùng dịch cổ trướng… Trong đó xuất huyết tiêu hóa cao làbiến chứng chủ yếu có tỷ lệ tử vong cao mà bản chất là do tăng áp lực tĩnhmạch cửa [2], [3].

Có nhiều phương pháp để giảm áp lực tĩnh mạch cửa như dùng thuốc,phẫu thuật tạo shunt, làm TIPS, trong đó dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnhmạch cửa có hiệu quả và an toàn [4]

Kể từ lần đầu tiên được chứng minh có hiệu quả trong việc phòng ngừatái xuất huyết vào năm 1981 rất nhiều nghiên cứu đã thực hiện cho thấy chẹnbeta giao cảm không chọn lọc có vai trò nền tảng trong dự phòng tiên phát vàthứ phát xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa [5], [6] Các thuốcchẹn β giao cảm không chọn lọc tác động làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa qua

cơ chế làm giảm cung lượng tim thông qua tác động trên thụ thể β1, co mạchtạng thông qua ức chế thụ thể β2, các thuốc này còn làm tăng kháng lực mạchmáu tuần hoàn bàng hệ nên làm giảm lưu lượng máu đến các TMTQ giãn.Nghiên cứu cho thấy rằng sự giảm áp lực TMC liên quan nhiều đến ức chếthụ thể β2 hơn là ức chế thụ thể β1 Nghiên cứu của Pascal J.P và P Cales(1987) cho thấy propranolon có vai trò làm giảm tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa vàtăng tỷ lệ sống còn sau 2 năm [7], [8] Bên cạnh đó chẹn β giao cảm khôngchọn lọc còn có vai trò dự phòng các biến chứng khác của xơ gan liên quanđến tình trạng tăng ALTMC Nghiên cứu của Abraldes và cộng sự cho thấynhững bệnh nhân có đáp ứng huyết động khi dùng Propranolol sẽ giảm đượcnguy cơ nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận, hội chứng não gan[9].Tuy nhiên bên cạnh những tác dụng đó thì chẹn beta giao cảm cũng cómột số những tác dụng không mong muốn đặc biệt là trên những bệnh nhân

xơ gan nặng

[10] Việc sử dụng chẹn β giao cảm hiện nay như thế nào để đạt đượchiệu quả tốt nhất và giảm tối đa các tác dụng không mong muốn còn nhiềuvấn đề bàn cãi Ở Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về vấn đề này, chính vìvậy, với mong muốn tìm hiểu một cách đầy đủ về thực trạng sử dụng và tácdụng của thuốc chẹn β giao cảm ở bệnh nhân xơ gan, nhóm nghiên cứu tiếnhành đề tài:

“Khảo sát tình trạng sử dụng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc trên bệnh nhân xơ gan.

2 Nhận xét tác dụng dự phòng biến chứng xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tác dụng không mong muốn của thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc trên bệnh nhân xơ gan.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Xơ gan

1.1.1 Dịch tễ

Từ năm 1819 Laaenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển vớidậu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Theo nghiên cứu của viện cồng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm

1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 và có chiều hướng gia tăngtrong những năm gần đây [11]

Vùng Đông Nam á, vùng Sahara Châu phi khoảng 15%dân số nhiễmvirus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25% dẫn tới xơ gan

Xơ gan vẫn còn là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam, theo thống

kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 19% trong các bệnh về ganmật Nguyên nhân trong đó 51,40% bệnh nhân xơ gan do rượu, 37,5% doviêm gan virus B [1], [2], [3]

Ở Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ít hơn, thường gặp người có nguy

cơ cao như đồng tính luyến ái ở nam, nghiện ma túy, viêm gan C sau truyền máuthì có khoảng 50% dẫn tới xơ gan, tỷ lệ sống sao 20 năm là 20%

1.1.2 Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại

tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và

do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không cònmối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gankhông bảo đảm được chức năng bình thường của nó [1], [3]

1.1.3 Nguyên nhân

- Virus viêm gan B (HBV): nguy cơ của những người mang HBV mạntính bị ung thư cao hơn người thường rất nhiều- từ hàng chục đến hàng trămlần Trên thế giới có khoảng 350-400 triệu người mang HBV mạn tính Con

số này ở nước ta ước tính dao động từ 8 đến 10 triệu người

- Virus viêm gan C (HBC): cũng là một trong những nguyên nhân chínhgây ung thư tế bào gan Có khoảng 180-200 triệu người mang virus HBC mạntính Tỷ lệ bị nhiễm HBC ở người ung thư gan khá cao: ở nước ý – từ 44-66%; Tây Ban Nha từ 60-5%; Nhật Bản từ 80-90% Tỷ lệ ung thư gan ởngười xơ gan do HBC sau 25-30 năm là khoảng 25-30%

- Rượu: nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây ung thư gan Khilượng Alcohol dùng >80g/ngày và kéo dài, nguy cơ ung thư gan tăng lên.Tuy nhiên cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan Ít có bằng chứng về tác độngtrực tiếp gây ung thư gan của rượu Cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp

đồng giữa rượu va nhiễm HBV, HBC trong việc làm tăng nguy cơ ung thưgan [12].

- Aftatoxin B1(AFB1): là một độc tố tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấmnày phát triển rất nhanh trong lương thực- thực phẩm như ngô, sắn, đậu, gạo,chuối… khi bảo quản trong môi trường nóng ẩm

1.1.4 Triệu chứng của xơ gan

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng: chuyển hoá các acid amin,cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein vàglucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc; vìvậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng vàcận lâm sàng [2], [3], [4]

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [3],[2], [4]

Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt

mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da

Giai đoạn mất bù:

Giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áplực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm sốlượng và độ tập trung tiểu cầu

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánhchủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gâychảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan

Hội chứng suy chức năng gan.

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son)

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợpđược, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, cócơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớgiảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, khôngđều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

-Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược

Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổnthương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh ganmạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đườngtiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận)

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%

- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổicàng rõ hơn Thường có thiếu máu nhược sắc

- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%

- Do viêm hoại tử tế bào gan: men AST, ALT tăng vừa

- Siêu âm gan: Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường,phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách,tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn Lách tăng kích thước, có thể có cổtrướng Siêu âm gan là một xét nghiệm bổ xung chứ không phải là xétnghiệm đặc hiệu [13]

- Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ungthư gan.

- Soi ổ bụng: hiện ít dùng

- Sinh thiết gan là một xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặcbiệt là giai đoạn xơ gan còn bù Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa cóchẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm ganmạn tính Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: mộtphương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hóa gan

1.1.4.3 Biến chứng của xơ gan.

- Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do: giãn vỡtĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi có ở thể thân, hang vị hoặc tátràng Đây là một biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao [3], [4], [13], [14] Tỷ

lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan [2], [4], [14]

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại củahội nội soi Nhật Bản 1980, được áp dụng khá phổ biến [15], [16]

Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ởngười xơ gan Đây là biến chứng thường gặp ở ở nhóm bệnh nhân này Sựxuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sốngcũng như khả năng sống thêm của người bệnh Có nhiều yếu tố gây nên bệnh

lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu [2], [3], [17]

- Cổ trướng: sự xuất hiện trong dịch ổ bụng được coi là một biến chứngthể hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt [30] Đây là hậu quảcủa sự tăng áp lực tĩnh mạch của, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thayđổi huyết động, sự giữ muối và nước của thận

- Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơgan cổ trướng có creatinin >1,5mmol/dl Có 2 thể:

+ Type 1: Tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5mmol/dl –Tiên lượng xấu.

+ Type 2: Tiến triển chậm thường liên quan đến chức năng gan và mức

độ cổ trướng

- Hạ natri máu: biến chứng này hay gặp ở 20%- 30% bệnh nhân xơ gan

và được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130mEq/l xuất hiện trên bệnhnhân có cổ trướng Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân

dễ đi vào hôn mê gan

- Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn cácmạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy tạo nên các shurt bên trongphổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áplực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim XQ ngực có dạngkhảm và cơ hoành lên cao

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: cũng là một biến chứng thường gặp ởbệnh nhân xơ gan Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào Đaphần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôI cấy thấychủ yếu là E Coli hoặc Streptococci nhóm D Chẩn đoán xác định khi bạchcầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3

- Huyết khối tĩnh mạch cửa: của người xơ gan có khuynh hướng bị huyếtkhối ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa Có khoảng gần 40%bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêuhóa chỉ có khoảng 10%

- Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là nguy cơ hàng đầu gâyung thư nguyên phát Có khoảng >80% các trường hợp ung thư gan xuất hiệntrên xơ gan

1.1.4.4 Phân loại xơ gan theo Child – Pugh

Bilirubine huyết thanh ( <26 26-51 >51Albumin huyết thanh (g/l) >35 28-35 <28

Thần kinh (hội chứng gan não) Không có Kín đáo Hôn mêTheo phân loại này điểm số cho từng triệu chứng, tổng các điểm có ýnghĩa tiên lượng cho mỗi bệnh nhân được chia làm 3 mức độ:

- Child- Pugh A: 5-6 điểm (mức độ nhẹ)

- Child- Pugh B: 7-9 điểm (mức độ vừa)

- Child –Pugh C: 10-15 điểm (mức độ nặng)

1.2.Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan

Lưu lượng này tăng lên trong các trường hợp:

+ Dưới tác dụng của Glucagon

+ Cường lách

+ Thông động - tĩnh mạch cửa

Lưu lượng này giảm đi trong các trường hợp:

+ Dưới tác dụng của vasopressin

+ Xơ gan

+ Bệnh tim: Do lưu lượng tim giảm

b Áp lực hệ cửa

Nếu chia hệ cửa ra làm 3 khu vực, lấy hệ TM nan hoa làm mốc (tạixoang) và tiến hành đo áp lực tại 3 khu vực này người ta nhận thấy:

- Áp lực trước xoang: Được đo bằng áp lực kế chọc qua lách (vì TMCkhông có van), trung bình: 7 đến 10 mmHg (giới hạn tối đa từ 5 đến 15mmHg) gọi là tăng khi trên 16 mmHg

- Áp lực tại xoang: Được đo bằng áp lực TM trên gan bít, trung bình từ 6đến 10 mmHg

- Áp lực sau xoang: Được đo bằng một ống thông luồn vào qua TMgan, trung bình từ 5 đến 8 mmHg (giới hạn tối đa từ 2 đến 10 mmHg)

1.2.1.2 Áp lực tĩnh mạch chủ dưới

Bình thường: 1 đến 8 mmHg

1.2.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.2.2.1 Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [4], [18], [19], [20]

Hội chứng tăng ALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áplực trong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuầnhoàn phụ cửa - chủ [4], [18]

- Tăng ALTMC được xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa TMC vớimạng lưới TM chủ Sự chênh lệch cửa - chủ thực tế là sự khác biệt về áp lựcgiữa thân TMC với TM gan hoặc với TM chủ dưới

- Áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mmHg, trong TM chủ dưới

là 1 đến 8 mm Hg Như vậy, sự chênh lệch về áp lực cửa - chủ bình thường làdưới 6 mmHg

- Tăng ALTMC chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch cửa - chủ lêntới 10 đến 12 mmHg Điều đó cần thiết để các búi giãn TMTQ phát triển

nhưng chưa đủ để làm vỡ các búi TM này

1.2.2.2 Nguyên lý huyết động tăng ALTMC [19],[20], [21].

Tăng ALTMC được định nghĩa là có sự chệnh lệch áp lực trên 5 mmHggiữa TMC và TM chủ dưới; là kết quả của sự thay đổi kháng trở cùng vớidòng máu đến hệ cửa.

Luật Ohm: P (pressure) = Q (blood flow) x R (resistance)

Cơ chế của tăng áp lực hệ cửa dựa trên vị trí và nguyên nhân củaTALTMC Trong xơ gan, tăng ALTMC chủ yếu do tăng kháng trở dòng máuđến giường TMC Đây là hậu quả của mối quan hệ phức tạp giữa sự xoắn vặn

hệ mạch trong gan do sự thay đổi cấu trúc các bè gan và do cơ chế giãn mạchtrong gan bị phá hủy (chiếm 30% nguyên nhân gây tăng trở kháng hệ mạchcửa) Mặt khác, ở trong gan có hiện tượng giảm sự tổng hợp oxide nitơ (NO),chất gây giãn mạch (gây giãn mạch tạng làm tăng dòng máu đến hệ cửa) kếthợp với sự tăng tổng hợp endothelin - 1, chất gây co mạch cũng dẫn đến tăngtrở kháng hệ mạch trong gan

Ngoài ra, trong xơ gan có sự phối hợp giữa giảm HATB (do giãn mạchtạng, mạch ngoại vi) và tăng cung lượng tim cũng làm tăng ALTMC

1.2.2.3 Những hậu quả của tăng ALTMC

Những hậu quả của tăng ALTMC thay đổi và có nhiều Có thể sắp xếpthành những hội chứng hoặc những triệu chứng sau [4], [18], [21]:

a Tuần hoàn phụ cửa - chủ

Loại vòng nối thấp: Đó là những búi giãn TM ở vùng hậu môn trực

tràng, nguyên nhân tiềm tàng của loại chảy máu mà ta quen gộp vào chảy máutrĩ (trĩ triệu chứng)

Loại vòng nối cao: Danh từ quen gọi là những búi giãn TM vị và TM

vành vị sau của hệ cửa nối với TM chủ trên Sự hiện diện của các búi giãnTMTQ là nguy cơ tiềm tàng dẫn đến chảy máu do vỡ các búi giãn này Đây làmột biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh

- Khi chảy máu do vỡ giãn TMTQ làm cho tình trạng toàn thân nặng lênrất nhiều với các lý do sau:

+ Giảm khối lượng tuần hoàn hữu hiệu do mất máu làm giảm cấp máu gan.+ Lưu lượng máu qua gan giảm dẫn đến tế bào gan thiếu ôxy làm gansuy hơn

+ Trong xơ gan, chức năng đông máu giảm nên khả năng tự cầm máukém vì vậy chảy máu kéo dài, suy gan càng nặng

Mặt khác, chức năng khử độc giảm nên protein và các chất phân huỷ từ máu ởruột được giải phóng dẫn đến tình trạng suy thận, suy gan

Loại vòng nối ở phía sau: Hình thành giữa TM lách với TM thận trái,

giữa các TM mạc treo với TM thành bụng sau

Loại vòng nối ở phía trước: Giữa TMC trái, TM cạnh rốn và TM thành

bụng trước (TM thượng vị nông, TM vú trong)

Trong bốn vòng nối đó vòng nối cao rất đáng lưu ý vì chúng chứa cácTMTQ Trong vòng nối này các TMTQ giãn to, rất dễ gây biến chứng chảymáu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

b Các hậu quả khác

Người ta nói đến một loạt các hậu quả khác như lách to, cổ trướng, tuầnhoàn bàng hệ, hội chứng não gan, bệnh dạ dày xung huyết Đây là các hậuquả thường gặp và cũng khá nguy hiểm Các biến chứng khác bao gồm tăng

áp lực động mạch phổi, giãn TM lạc chỗ, phình nhánh động mạch lách, nhồimáu mạc treo

1.2.2.4 Yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu

Các tác giả trên thế giới đều cho rằng trong tăng ALTMC khi sự chênhlệch giữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12 mmHg thì xuất hiện các búi giãn,song thực sự không thấy có mối tương quan rõ ràng giữa áp lực TMC và chảymáu do vỡ búi giãn Trái lại, sự chảy máu này liên quan chặt chẽ với các yếu tốkhác như: độ lớn của búi giãn, mức độ suy gan, độ căng của búi giãn, mầu sắc

của búi giãn, dấu hiệu đỏ trên thành Người ta nhận thấy chỗ vỡ xảy ra khithành búi giãn mỏng và búi giãn căng phồng to Sức căng tỷ lệ thuận với bánkính của búi giãn và tỷ lệ nghịch với độ dày thành búi giãn (định luật Laplace)[16, 21], [22].

1.2.3 Giãn tĩnh mạch thực quản -dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

1.2.3.1 Diễn biến của búi giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày là biểu hiện hay gặp nhất của tuần hoànbàng hệ cửa- chủ ở bệnh nhân xơ gan Giãn tĩnh mạch và xuất huyết do vỡ búigiãn là biến chứng của xơ gan, kết quả trực tiếp từ tăng áp lực tĩnh mạch cửa.Bệnh nhân xơ gan có mức chênh áp tĩnh mạch gan ít nhất từ 10-12 mmHg sẽhình thành búi giãn TMTQ-DD, búi giãn sẽ vỡ khi ALTMC trên 12mmHg[14], [23], [24]

Giãn TMTQ-DD xuất hiện ở khoảng 45% bệnh nhân xơ gan Child –pugh A, trong khi đó nó có mặt ở 85% bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C [14]

Tỷ lệ xuất hiện búi giãn hàng năm là 8% ở bệnh nhân xơ gan không búigiãn Tiến triển từ búi giãn nhỏ thành búi giãn lớn là khoảng 8% mỗi năm[13],[14], [24], [19] XHTH do tăng ALTMC hàng năm từ 5-15 % tùy thuộc vàokích thước búi giãn và mức độ xơ gan Tỷ lệ xuất hiện XHTH tái phát xảy ra

ở khoảng 60% bệnh nhân không được điều trị trong 1-2 năm và tỷ lệ tử vong

là 20% trong 6 tuần đầu [14], [24], [25]

1.2.3.2 Các kỹ thuật phát hiện có búi giãn TMTQ-DD hiện nay

a.Nội soi dạ dày – thực quản

Theo khuyến cáo của hội nghị Baveno V, tất cả các bệnh nhân xơ gancòn bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dựphòng xuất huyết Nội soi dạ dày thực quản cho biết kích thước, vị trí, màusắc và mức độ giãn [26]

b.Nội soi bằng viên nang (capsule endoscopy) [27]

Bệnh nhân được nuốt viên nang để ghi hình toàn bộ ảnh của ống tiêu hóa

từ thực quản đến hậu môn Nhờ đó có thể phát hiện được búi giãn TMTQ, dạdày, bệnh lý dạ dày do tăng ALTMC, bệnh lý đại tràng do tăng ALTMC Mặc

dù nội soi bằng viên nang là phương pháp thăm dò không xâm lấn, có giá trịchẩn đoán nhưng nhưng phương pháp này không được áp dụng phổ biến dogiá thành cao và không thực hiện được các thủ thuật can thiệp

c.Siêu âm nội soi [28]

Phương pháp này cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, TMDDngay cả khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ, nằmdưới niêm mạc Ở người bình thường, trên siêu âm nội soi không phát hiệnthấy tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dưới niêm mạc thực quản, tĩnh mạchxuyên thành dạ dày và tĩnh mạch dưới niêm mạc nhưng ở bệnh nhân xơ gancác tĩnh mạch này thấy được trên siêu âm nội soi Ngoài ra siêu âm nội soicòn khảo sát tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch đơn giúp đánh giá nguy cơ xuấthuyết búi giãn

1.2.3.3.Chẩn đoán và phân loại giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

- Theo phân loại của hội nội soi Nhật Bản năm 1980 [15]

+ Kích thước:

Độ 0 : không giãn

Độ 1 : tĩnh mạch có kích thước nhỏ biến mất khi bơm hơi căng

Độ 2 : tĩnh mạch có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, chiếm

dưới 1/3 khẩu kính thực quản

Độ 3: tĩnh mạch có kích thước lớn chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản.+ Theo màu sắc:

Màu trắng: tĩnh mạch giãn ít thành dầy

Màu xanh hoặc tím: tĩnh mạch giãn nhiều, thành căng, mỏng

+ Các dấu hiệu đỏ, có 4 mức độ sau:

Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãnNốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ có đường kính >2mm

Bọc máu: các nốt đỏ lớn tập trung đường kính> 4mm

Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn

+ Vị trí các búi giãn:

1/3 trên: trên chỗ phân đôi khí quản

1/3 giữa: tương ứng hoặc gần chỗ phân đôi khí quản

1/3 dưới: phần thấp của thực quản (thực quản bụng)

-Phân loại giãn TMDD dựa vào vị trí và liên quan với TMTQ của Sarin [29]:GOV1: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ

GOV2: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía phình vị

IGV1: giãn TM phình vị

IGV2: giãn TM tại nơi khác của dạ dày

2.3 Thuốc chẹn beta giao cảm

2.3.1.Đặc điểm chung của thuốc chẹn beta giao cảm [30]

2.3.1.1 Tác dụng dược lý của thuốc chẹn receptor β:

Có 4 tác dụng dược lý chính với mức độ khác nhau giữa các thuốc

- Khả năng hủy giao cảm là tính chất chung duy nhất của các thuốc chẹn β: + Trên tim: làm giảm nhịp tim (20-30%), giảm lực co bóp cơ tim,

giảm lưu lượng tim, giảm công năng và tiêu thụ oxy của cơ tim, giảm tốc độdẫn truyền của tổ chức nút Chủ yếu là do hủy β1

+ Trên khí quản: làm co, dễ gây hen Chủ yếu là do hủy β2 gây tácdụng không mong muốn

+ Trên thận: làm giảm tiết renin, hạ huyết áp trên người có huyết áp cao.+ Trên chuyển hóa: ức chế hủy glycogen và hủy lipid

- Có tác dụng ổn định màng: làm giảm tính thấm của màng tế bào với sự

trao đổi ion nên có tác dụng chống loạn nhịp tim

- Có hoạt tính nội tại kích thích receptor β: một số thuốc chẹn β khi gắn

vào các receptor đó lại có tác dụng kích thích một phần Hiệu quả thực tế ít

quan trọng, nhưng có thể hạn chế tác dụng làm giảm nhịp tim, giảm co bóp cơtim, giảm co khí quản của chính nó.

- Tính chọn lọc: Nhiều thuốc chẹn β đối lập tất cả tác dụng cường giao

cảm của β( β1: tim, β2: mạch, phế quản) Nhưng một số thuốc lại chỉ phong tỏađược một trong hai loại receptor (β1 hoặc β2), vì thế phân biệt thành các loạiphong tỏa chọn lọc trên β giao cảm

+ Loại tác dụng trên cả 2 receptor: propranolol, nadolol…

+ Loại tác dụng chọn lọc lên β1: loại chọn lọc trên tim

+ Loại chọn lọc trên β2: đứng đầu là Butoxamin, ít có ý nghĩa trên lâmsàng

2.3.1.2.Chỉ định chính

- Cơn đau thắt ngực, chủ yếu do làm giảm sử dụng oxy của cơ tim

- Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, tim cường giáp,

cuồng động nhĩ do nhiễm độc digitalis

- Tăng huyết áp: do làm giảm lưu lượng tim giảm sức cản ngoại biên,

giảm tiết renin và giảm giải phóng Noadrenalin

- Một số chỉ định khác: cường giáp, đau nửa đầu, glôcôm góc mở, giảm

áp lực tĩnh mạch cửa, run tay không rõ nguyên nhân

2.3.1.3.Chống chỉ định

- Suy tim là chống chỉ định chính vì nó ức chế cơ chế bù trừ của tim

- Bloc nhĩ – thất vì thuốc có tác dụng giảm dẫn truyền nội tại trong cơ

2.3.1.4 Tác dụng không mong muốn

 Tác dụng phụ do hậu quả của phong tỏa receptor β:

- Tim: suy tim do làm suy yếu sự co bóp của cơ tim, chậm nhịp tim, phân

ly nhĩ thất

- Mạch: hội chứng Raynaud, tím lạnh đầu chi, đi khập khiễng, các thuốc

chẹn β chọn lọc có hoạt tính kích thích nội tại thì ít tai biến này hơn

- Phổi: gây co thắt khí phế quản, khó thở, khởi phát cơn hen.

- Thần kinh trung ương: mệt mỏi, mất ngủ, hay ngủ mê, ảo ảnh, trầm

cảm, hay gặp ở nhóm thuốc dễ tan trong mỡ (propranolol)

- Chuyển hóa: làm hạ đường huyết, tăng triglycerid máu.

 Tác dụng không liên quan đến tác dụng phong tỏa β

- Hội chứng da mắt tai: mắt( viêm giác mạc, viêm củng mạc), da( sẩnngứa long bàn tay, bàn chân, dày da), tai (điếc, viêm tai nặng), gặp vớiPractolol dùng kéo dài 1-2 năm

2.3.1.5 Phân loại

a Chẹn β giao cảm chọn lọc trên tim:Acebutolol, Metoprolol, Atenolol,…

Các thuốc nhóm này chỉ tác động chọn lọc trên receptor β1 (ở màngcác tế bào cơ tim, và tế bào bộ máy cận cầu thận)

b Chẹn β giao cảm không chọn lọc trên tim: propranolol, timolol, nadolol,…

Các thuốc ức chế cả thụ thể β1, và thụ thể β2( trên màng tế bào cơ trơnmạch máu cả mạch vành, phế quản và tử cung)

c Chẹn β giao cảm và cả α giao cảm: Labelvelol, Carvedilol

2.3.1.6.Một số thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc

a Propranolol [31]

Là isopropyl aminonaphtyl oxypropranolol.C16 H21NO2- HCl

Dược động học

Thuốc được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa do tan nhiều trong

mỡ Sau uống 30 phút đã có mặt trong huyết tương, sau 60-90 phút đạt nồng

độ tối đa

Gắn vào protein huyết tương tới 90-95%, nồng độ tối đa trong máu đạtđược sau uống 1-2 giờ, phân bố rộng rãi vào các mô trong cơ thể, kể cả phổigan, thận, tim Thuốc dễ dàng qua hàng rào máu não, rau thai và sữa mẹ.

Chuyển hóa chủ yếu tại gan, chuyển thành hydroxyl- 4- propranolol vàacid naphtoxyl acetic rất nhanh do vậy chỉ khoảng 25% liều uống được vàovòng tuần hoàn, t/2 là từ 3-5 giờ

Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, khoảng 1-4 % thải trừ qua phân dướidạng đã chuyển hóa và chưa chuyển hóa

Dạng bào chế:

Viên nén, viên bao phim

Biệt dược: Propranolol, Dorocardyl, Avelocardyl

b Nadolol

Nadolol (Corgard) tuy không có tác dụng chọn lọc nhưng thời gian tác

dụng rất dài và có thể tan trong nước Nó đặc biệt hữu ích khi cần những

thuốc điều trị đau thắt ngực tác dụng kéo dài.

2.3.2.Chẹn β giao cảm không chọn lọc trên bệnh nhân xơ gan

2.3.2.1 Tác dụng của chẹn β giao cảm không chọn lọc trên bệnh nhân xơ gan [6],[23] ,[24], [32], [33],[34].

a.Chẹn β giao cảm trong phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do tăng ALTMC

Thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc làm giảm ALTMC do làm giảmlưu lượng máu đến TMC do 2 cơ chế làm giảm cung lượng tim thông qua cơchế độgiảm cung lượng tim do tác động ức chế thụ thể β1, và co mạch tạng dotác động lên thụ thể β2 Các thuốc này còn làm tăng các kháng lực các mạchmáu bàng hệ nên làm giảm lượng máu đến các TMTQ giãn Chính vì thế chẹn

β giao cảm không chọn lọc có thể giúp phòng ngừa biến chứng XHTH dogiãn vỡ TMTQ Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả làm giảm lưu lượng TMC

có liên quan đến sự ức chế thụ thể β2, hơn là ức chế thụ thể β1, chính vì thếđiều này giải thích tại sao là không dùng chẹn β chọn lọc với mục tiêu giảmALTMC.

Chẹn β giao cảm không chọn lọc và giãn TMTQ: phòng ngừa tiênphát là phòng cho bệnh nhân không bị biến chứng XHTH, phòng ngừa thứphát là phòng cho các bệnh nhân đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ không bịtái xuất huyết

Bệnh nhân chưa giãn TMTQ thì chẹn β giao cảm không chọn lọc khôngđược khuyến cáo trong dự phòng sự xuất hiện của giãn TMTQ [23]

Bệnh nhân có giãn TMTQ: dự phòng tiên phát được chỉ định ở nhữngbúi giãn nguy cơ cao đó là các giãn tĩnh mạch lớn(độ 2-3) hay có dấu đỏ hoặcxảy ra trên bệnh nhân xơ gan child Pugh B và C Với những búi giãn nhỏ (độ1) chẹn β không chọn lọc được chỉ định phòng ngừa tiên phát đối với búi giãn

có nguy cơ xuất huyết cao( xơ gan child B,C hoặc có dấu hiệu đỏ trên TMTQgiãn), với búi giãn nhỏ không có nguy cơ xuất huyết( xơ gan Child A vàkhông có dấu đỏ), chẹn β giao cảm không chọn lọc có thể được sử dụng đểphòng ngừa tiến triển của TMTQ giãn tuy nhiên hiệu quả lâu dài chưa đượcchứng minh[6, 14], [23]

Phòng ngừa thứ phát: Do tỷ lệ tái xuất huyết trong năm đầu sau xuấthuyết lên tới 60%, nên bệnh nhân cần được dự phòng sau xuất viện Hainghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh sự phối hợp thắt TMTQ và chẹn βkhông chọn lọc tốt hơn thắt TMTQ đơn thuần Một phân tích gộp năm 2008cũng cho thấy phối hợp giữa chẹn β giao cảm không chọn lọc và thắtTMTQ giúp làm giảm tỷ lệ xuất huyết toàn bộ cũng như tái xuất huyết do

vỡ giãn TMTQ so với chỉ thắt TMTQ hoặc dùng chẹn β giao cảm đơnthuần.[23], [35]

Bệnh dạ dày do tăng ALTMC đặc trưng bởi sự giãn các mạch máu niêmmạc dạ dày chủ yếu vùng thân vị và đáy vị Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đốichứng cho thấy propranolol giúp giảm tỷ lệ tái xuất huyết Sau 30 tháng, 52%bệnh nhân có dùng propranolol không bị tái xuất huyết so với 7% ở nhómdùng dùng giả dược (p<0,05) Do đó chẹn β giao cảm không chọn lọc là lựachọn đầu tay trong phòng ngừa XHTH tái phát do bệnh dạ dày do tăngALTMC [23].

b Vai trò khác của chẹn β không chọn lọc [6], [10], [32], [33], [36]

Tình trạng tăng ALTMC có liên quan với sự xuất hiện của hầu hết cácbiến chứng ở bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu cho thấy HVPG≥10 mmHg làyếu tố tiên đoán quan trọng cho sự xuất hiện TMTQ giãn cũng như nhữngbiến chứng khác báo hiệu cho tình trạng mất bù của gan( cổ trướng, XHTH,bệnh não gan)[21], [36] Chính vì thế một câu hỏi được đặt ra là nếu chẹn βgiao cảm có thể làm giảm ALTMC thì liệu thuốc này có thể giúp phòng ngừacác biến chứng khác của xơ gan không? Nghiên cứu của Abraldes và cộng sự[9] cho thấy những bệnh nhân có đáp ứng huyết động khi dùng propranolol(được định nghĩa là HVPG giảm >20% hay <12 mmHg) sẽ giảm nguy cơ xuấthiện cổ trướng, nhiễm trùng dịch cổ trướng, hội chứng gan thận và bệnh nãogan Riêng với biến chứng nhiễm trùng dịch cổ trướng một phân tích gộp chothấy proranolol giúp làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhễm trùng dịch cổtrướng Phân tích gộp này cũng cho thấy nhóm bệnh nhân có đáp ứng huyếtđộng với propranolol cũng giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng dịch cổtrướng so với nhóm không đáp ứng huyết động [37]

2.3.2.2 Cách sử dụng, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị chẹn β giao cảm không chọn lọc trên bệnh nhân xơ gan [10],[22], [32], [38],[39]

a Chỉ định điều trị chẹn β không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan.

Giãn TMTQ nhỏ không có nguy cơ xuất huyết cao( hiệu quả lâu dàichưa được chứng minh)

Giãn TMTQ nhỏ có nguy cơ xuất huyết cao.

Hen phế quản, bệnh lý co thắt phế quản

Bệnh mạch máu ngoại biên

320 mg/ngày ở bệnh nhân không có cổ trướng

160 mg/ ngày ở bệnh nhân có cổ trướngNadolol 20mg x 1

lần/ngày

160 mg/ngày ở bệnh nhân không có cổ trướng

80 mg/ngày ở bệnh nhân có cổ trướng

d Cách sử dụng: thuốc nên được khởi đầu liều thấp và tăng liều dần Việc

tăng liều nên được tiến hành mỗi 1-2 tuần và tăng liều đến đích điều trị [40],

e Tác dụng không mong muốn thường gặp trên bệnh nhân xơ gan

Đau đầu, choáng váng, khó thở, co thắt phế quản, đau cách hồi, bất lực,

ác mộng, mạch chậm và huyết áp thấp

f Mục tiêu điều trị

Theo khuyến cáo của hiệp hội bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến cáomục tiêu khi dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc là giảm HVPG <12mmHg hay 20 % từ giá trị nền [35]

Tuy nhiên do đo HVPG là thủ thuật xâm lấn và không được sử dụngthường quy trên lâm sàng do vậy liều đích của việc điều trị là liều tối đa màbệnh nhân dung nạp để tần số tim đạt 55 chu kỳ/phút hoặc giảm 25% nhịp cơ

sở và không làm giảm HATB < 82mmHg

Việc dùng thuốc là kéo dài vô thời hạn ở bệnh nhân dung nạp với thuốc[23], [33]

2.3.3 Tình hình nghiên cứu về vai trò của chẹn β giao cảm không chọn lọc trên bệnh nhân xơ gan

2.3.3.1.Tại Việt Nam

Năm 2012, Trần Phạm Chí tiến hành trên 106 bệnh nhân xơ gan đượcđiều trị dự phòng XHTH bằng propranolol và propranolol phối hợp với thắtTMTQ Kết quả cho thấy sau 6 tháng tỷ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm dùngpropranolol là 22,3% so với 13.2% ở nhóm phối hợp 2 biện pháp Tỷ lệ tácdụng không mong muốn do thuốc propranolol là 6.6% [41]

Năm 1991 Poynard T và cộng sự đã tiến hành phân tích bốn thử nghiệmlâm sàng, kết quả sau 2 năm theo dõi tỷ lệ bệnh nhân không có xuất huyết tiêuhóa là 78% ở nhóm điều trị chẹn β giao cảm không chọn lọc và 65% ở nhómđối chứng(p=0,002) [42]

Năm 2003 Abraldes J.G và cộng sự nghiên cứu trên 105 bệnh nhân xơgan điều trị giảm ALTMC, kết quả thấy rằng 28% bệnh nhân đạt mục tiêuhuyết động, 45% không đạt mục tiêu huyết động, ở nhóm bệnh nhân khôngđạt mục tiêu huyết động sự xuất hiện các biến chứng liên quan đến tăngALTMC như xuất huyết, cổ trướng, hội chứng gan thận cao hơn ở nhóm đạt