Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xquang và đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn angle i có cắn sâu bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt

Điều trị cắn sâu với minivis Để đánh lún răng cửa trên, vị trí tốt nhất của vít mini nằm giữa răng cửabên trên và răng nanh[20] Để tránh bị bẻ cong các răng cửa phía trên về phía má tron

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắn sâu định nghĩa là sự phủ quá mức theo chiều dọc của răng cửa hàmdưới bởi các răng cửa giữa hàm trên ở tư thế cắn khít trung tâm Thôngthường, rìa cắn của răng dưới phải tiếp xúc nhẹ nhàng ở vị trí gót răng hoặctrên gót răng của răng cửa giữa hàm trên, với độ cắn phủ khoảng 1-3mm Do

sự khác biệt về độ dài thân răng cửa giữa, đô cắn phủ bình thường là khoảng30% hoặc một phần ba chiều cao lâm sàng của thân răng cửa hàm dưới [17] Cắn sâu là sai khớp cắn phổ biến nhất liên quan đến trẻ em và người lớn.Theo một nghiên cứu được tiến hành bởi Proffit và Fields (2007), “cắn sâuhơn 5 mm được tìm thấy ở gần 20% trẻ em và 13% người lớn” [40] Đốitượng bị cắn sâu nhẹ thường không cần điều chỉnh, trừ khi bệnh yêu cầu caođiều chỉnh cho thẩm mỹ Tuy nhiên, cắn phủ nghiêm trọng, được coi là mộtvấn đề lâm sàng, cần được điều trị thông qua can thiệp nắn chỉnh răng hoặcphẫu thuật chỉnh hình Nặng quá mức có thể ảnh hưởng đến khớp xươngkhớp, gây ra các vấn đề về nha chu, cũng như làm tổn hại đến nhú lợi có hạihoặc gây trở ngại cho chức năng nhai [3] Trong chỉnh nha, có nhiều phươngpháp để điều trị khớp cắn sâu Tuy nhiên, bất kỳ điều trị nào cũng phải đượcchỉ định cẩn thận cho từng bệnh nhân dựa trên nguyên nhân của sự kết hợp vàphân tích các yếu tố có hiệu quả Duy trì kết quả điều trị là một trong nhữngthách thức quan trọng nhất đối với bác sỹ nắn chỉnh răng Khi không xác địnhchính xác các yếu tố nguyên nhân được thực hiện, tái phát điều trị là phổ biến

Tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc răng và hàm ở trẻ rất cao chiếm 96,1% tại

Hà Nội, 83,25% tại thành phố Hồ Chí Minh, trong đó số trẻ bị lệch lạc khớpcắn loại II theo Angle lên tới khoảng 21,7%[2]

Cắn sâu là một trong những sai khớp cắn phổ biến nhất và cũng là dạngkhó để điều trị thành công Việc không được điều trị có thể dẫn tới các bệnh

khỏe, đời sống của cá nhân trong xã hội như sang chấn khớp cắn, giảm chứcnăng ăn nhai, tạo điều kiện cho một số bệnh răng miệng phát triển, ảnh hưởngđến thẩm mỹ khuôn mặt, phát âm và các vấn đề về tâm lý [2] Nhiều nămtrước, điều trị các loại sai khớp cắn không có nhiều lựa chọn ngoài các mắccài truyền thống như mắc cài kim loại thường, mắc cài tự buộc thép, mắc cài

sứ và mắc cài mặt lưỡi Điều này ngăn cản cơ hội chỉnh nha với những ngườikhông thích mắc cài Ngày nay với những tiến bộ vượt bậc của khoa học kĩthuật, chỉnh nha bằng máng trong suốt đã tạo điều kiện thuận lợi cho nhữngbệnh nhân có thể tiếp cận công nghệ hiện đại với máng chỉnh nha trong suốt

độ thẩm mỹ cao để sắp xếp lại hàm răng của mình

Điều trị chỉnh nha bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt mới được

du nhập và phát triển trong ít năm trở lại đây Do vậy, việc thực hành của cácnha sỹ về chỉnh răng bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt còn hạn chế.Các nghiên cứu, đánh giá, phân tích lâm sàng, Xquang đối với từng loại lệchlạc khớp cắn còn thiếu, đặc biệt là nghiên cứu, đánh giá về khớp cắn sâu bằng

hệ thống máng chỉnh nha trong suốt cũng như những hiệu quả điều trị của nótrên hệ thống xương, răng Vì vậy, để cung cấp thêm những bằng chứng khoahọc trong chẩn đoán, điều trị loại lệch lạc khớp cắn này chúng tôi thực hiện đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả điều trị

lệch lạc khớp cắn Angle I có cắn sâu bằng hệ thống máng chỉnh nha

trong suốt” với hai mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, Xquang của lệch lạc khớp cắn Angle I có cắn sâu

2. Đánh giá kết quả điều trị lệch lạc khớp cắn loại I Angle có cắn sâu bằng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.1.2 Khớp cắn trung tâm

Khớp cắn trung tâm là một vị trí có tiếp xúc giữa các răng của hai hàm(là một vị trí tương quan răng-răng), trong đó, các răng có sự tiếp xúc nhiềunhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được sự ổn định Khớpcắn trung tâm còn được gọi là lồng múi tối đa[1]

Hình 1.1 Đường khớp cắn[1]

1.1.2 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle

1.1.2.1 Các loại khớp cắn theo Angle

Edward H Angle (1899) đã coi răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, răngvĩnh viễn to nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối ổn định so với nền

sọ, khi mọc không bị chân răng sữa cản trở và còn được hướng dẫn mọc vàođúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóacủa khớp cắn Căn cứ vào mối tương quan của nó và răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới cùng sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn ông

đã phân khớp cắn thành 4 loại[46] [3]

- Khớp cắn bình thường: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmdưới, các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắnkhớp đều đặn và liên tục

Hình 1.2 Khớp cắn bình thường [1]

- Khớp cắn lệch lạc loại I (CLI): Khớp cắn có quan hệ trước sau của rănghàm lớn thứ nhất bình thường nhưng núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, đườngcắn khớp không đúng (do các răng trước khấp khểnh, xoay ) [14]

Hình 1.3 Khớp cắn lệch lạc loại I [1]

- Khớp cắn lệch lạc loại II (CLII): Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần củarăng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần của rănghàm lớn thứ nhất hàm dưới [47]

Hình 1.4 Khớp cắn lệch lạc loại II [1]

- Khớp cắn lệch lạc loại III (CLIII): Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứnhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứnhất hàm dưới Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên(cắn ngược vùng cửa) [4]

Hình 1.5 Khớp cắn lệch lạc loại III [1]

a) Ưu điểm: Phân loại khớp cắn của Angle không chỉ phân loại một cách có

trật tự các loại khớp cắn lệch lạc mà còn định nghĩa đơn giản và rõ ràng vềkhớp cắn bình thường của hàm răng thật Vì vậy, phân loại này được ứngdụng nhiều trong Răng Hàm Mặt nói chung và chỉnh nha nói riêng do tươngđối đơn giản, dễ nhớ và chẩn đoán nhanh

b) Nhược điểm: Người ta đã nhận thấy cách phân loại của Angle tuy đơn

giản, hữu dụng nhưng chưa hoàn thiện bởi không bao gồm hết các thông tinquan trọng của bệnh nhân như:

- Không nhận ra được sự thiếu ổn định của răng hàm lớn vĩnh viễn thứnhất hàm trên (răng hàm sữa thứ hai bị nhổ sớm sẽ làm răng hàm lớn thứ nhất

- Các trường hợp sai lệch vị trí của từng răng không được tính đến

- Không phân biệt được sai khớp cắn do xương, do răng và không đềcập đến nguyên nhân của sai lạc khớp cắn

Như vậy, Angle đã phân loại khớp cắn thành loại bình thường và baloại sai lệch khớp cắn (loại I, II, III) Cho đến nay, dù đã hơn 100 năm Anglecông bố cách phân loại này nhưng nó vẫn đang là hệ thống phân loại quantrọng, được sử dụng nhiều nhất vì khá đơn giản, dễ sử dụng

1.2 Khớp cắn sâu

1.2.1 Định nghĩa

Cắn sâu định nghĩa là sự phủ quá mức theo chiều dọc của răng cửa hàmdưới bởi các răng cửa giữa hàm trên ở tư thế cắn khít trung tâm Thông

thường, rìa cắn của răng dưới phải tiếp xúc nhẹ nhàng ở vị trí gót răng hoặctrên gót răng của răng cửa giữa hàm trên, với độ cắn phủ khoảng 1-3mm Do

sự khác biệt về độ dài thân răng cửa giữa, đô cắn phủ bình thường là khoảng30% hoặc một phần ba chiều cao lâm sàng của thân răng cửa hàm dưới [17].Cắn sâu là sai khớp cắn phổ biến nhất liên quan đến trẻ em và người lớn[2] Theo một nghiên cứu được tiến hành bởi Proffit và Fields (2007), “cắnsâu hơn 5 mm được tìm thấy ở gần 20% trẻ em và 13% người lớn” [40] Đốitượng bị cắn sâu nhẹ thường không cần điều chỉnh, trừ khi bệnh yêu cầu caođiều chỉnh cho thẩm mỹ Tuy nhiên, cắn phủ nghiêm trọng, được coi là mộtvấn đề lâm sàng, cần được điều trị thông qua can thiệp chỉnh nha hoặc chỉnhhình Nặng quá mức có thể ảnh hưởng đến khớp xương khớp, gây ra các vấn

đề về nha chu , cũng như làm tổn hại đến nhú lợi có hại hoặc gây trở ngại chochức năng nhai [16] Trong chỉnh nha, có nhiều phương pháp để điều trị khớpcắn sâu Tuy nhiên, bất kỳ điều trị nào cũng phải được chỉ định cẩn thận chotừng bệnh nhân dựa trên nguyên nhân của sự kết hợp và phân tích các yếu tố

có hiệu quả Duy trì kết quả điều trị là một trong những thách thức quan trọngnhất đối với bác sỹ chỉnh nha Khi không xác định chính xác các yếu tốnguyên nhân được thực hiện, tái phát điều trị là phổ biến

Khớp cắn sâu qua các nghiên cứu [13] nghiên cứu các yếu tố hình thái ởkhớp cắn sâu và bệnh nhân cắn hở Khớp cắn sâu liên quan giảm góc hàmdưới, đường cong spee sâu, giảm kích thước xương hàm trên, mặt phẳng cắndốc vào phía sau Beckmann đánh giá kích thước phế nang và xương kết hợpvới khớp cắn và chiều cao mặt dưới [5] [6] Họ gợi ý rằng khớp cắn càng sâuthì chiều cao mặt dưới càng nhỏ hơn [5], xương ổ răng trước lớn hơn [6] Còn theo Bydass nghiên cứu ảnh hưởng của độ sâu đường cong của spee ởbệnh nhân cắn sâu và cắn chìa Tăng cắn phủ đã được quan sát thấy trong cáctrường hợp đường cong spee sâu gây ra bởi răng trước trồi Cắn phủ có thể

hàm dưới giảm [8] Al-Zubaidi và Obaidi [15] đo chiều cao tầng mặt dưới(LFH) ở những đối tượng có khớp cắn sâu và khớp cắn quá mức bình thường.

Họ đã tìm thấy không có sự khác biệt trong chiều cao tầng mặt dưới LFH,hàm trên và hàm dưới trước mắt và chiều cao cơ bản giữa hai nhóm El-Dawlatly [9] đánh giá các biến xương và răng ở những bệnh nhân có vết cắnsâu và cho thấy khơp cắn sâu có đa nguyên nhân trong đó đường cong spee sâu

và góc gonial giảm là những yếu tố góp phần lớn nhất Trong một nghiên cứutheo chiều dọc, Naumann và cs [11] kiểm tra các thành phần theo chiều dọc có

sự thay đổi quá mức Nghiên cứu của họ cho thấy các thành phần xương có hiệuquả hơn các thành phần răng về sự thay đổi quá mức; ngoài ra, hàm mũ có hiệuquả hơn so với hàm trên trong việc thay đổi độ cắn phủ

Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo sự khác biệt giữa khớp cắn sâu vàkhớp cắn bình thường được giới hạn trong khu vực xương ổ răng hàm trên[22] hoặc trong khu vực xương ổ răng bắt buộc [39] Betzenberger và cs [7]

và Haskell [29] tin rằng những thay đổi độ cắn phủ là do hình thái xương ổrăng của hàm trên và dưới

1.2.2 Phân loại

Cắn sâu có thể được phân loại là cắn sâu do xương ổ răng, cắn sâuxương, cắn sâu thật và cắn sâu giả hoặc cắn sâu không đầy đủ và cắn sâu hoàntoàn[28] [23]

1.2.3 Nguyên nhân của khớp cắn sâu

Cắn sâu có thể do yếu kế thừa hoặc do thay đổi từ bên ngoài [23]

1) Các yếu tố kế thừa như hình thái răng, mô hình xương và sai khớpcắn, mô hình tăng trưởng lồi cầu

2) Các yếu tố do thay đổi từ bên ngoài như thói quen cơ, Thay đổi vị trírăng, mất răng phía sau, Thói quen đẩy lưỡi bên

Cắn sâu có thể gặp ở bệnh nhân có khớp cắn loại I, II hoặc III, nhưngthường gặp nhất ở những bệnh nhân mặt ngắn có khớp cắn loại II tiểu loại 2.Một trong những đặc điểm thường gặp nhất là góc giữa hai răng cửa tăng Răng cửa dưới bị mất điểm chặn ở mặt trong của răng cửa hàm trên vàtiếp tục trồi lên cho tới khi chạm tới mô lợi ở khẩu cái.

Bởi vì răng cửa hàm trên và hàm dưới quặp vào trong nên cung răng bịngắn lại nhưng thường gặp ở hàm trên hơn ở hàm dưới Thường thì cung răng

có dạng vuông hơn bởi vì chịu ảnh hưởng bởi lực kéo của các cơ Thêm vào đó, rãnh môi cằm khá rõ và môi dưới che phủ 1/3 giữa và thường là

cả 1/3 trên của răng cửa trên Hai môi có thể bị lùi sau

Một vấn đề quan trọng nữa là xác định xem cắn sâu tồn tại ở vùng răngtrước, vùng răng sau hay cả hai

về mặt thẩm mĩ để đưa các răng cửa giữa và răng cửa bên về vị trí bình thường.Những bệnh nhân khác thì được bác sĩ phục hình khuyên nên chỉnh lại vị trí củacác răng trước để có nhiều khoảng hơn cho phục hình thông thường.

Thường thì ở những bệnh nhân này các cơ rất phát triển và mặt phẳngcắn thay đổi với đường cong Spee rất phẳng Cách nhai bình thường nên đượcthay đổi

Ở những bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng, sự thay đổi khi chỉnhhình không còn được mong đợi Điều trị chỉ giới hạn ở việc nắn chỉnh lại răng

có hoặc không có phẫu thuật chỉnh hình

Việc xác định có hay không cười hở lợi là rất quan trọng bởi vì vấn đềnày xác định biện pháp cơ sinh học được áp dụng

Nếu không nhìn thấy răng cửa hàm trên khi bệnh nhân nói, phương phápđiều trị là làm lún răng cửa hàm dưới để chỉnh lại độ cắn trùm lớn Nếu khôngthì kết quả sẽ là nụ cười điển hình của người lớn tuổi

Trong những trường hợp này, nha sĩ cần cân nhắc lựa chọn làm trồi vùngbên hay làm lún các răng cửa hàm dưới

Nhiều bệnh nhân có thể cần tái tạo tạm thời mặt cắn ở vùng răng sau, ởmặt khẩu cái và mặt môi của các răng trước trong suốt quá trình điều trị Khikết thúc quá trình điều trị, một phục hình sau cùng là cần thiết để duy trì kếtquả đạt được

Chỉnh sửa lại khớp cắn sâu ở người trưởng thành cần một kế hoạch điềutrị riêng, đặc biệt là trên mặt phẳng đứng Máng nhai rất hiệu quả trong việcgiữ độ cắn trùm đúng, và việc sử dụng lâu dài được khuyên dùng Nhữngbệnh nhân có mặt ngắn có khuynh hướng bị tái phát nhiều hơn là những bệnhnhân bị nhô hàm mặt trung bình, cách duy trì giống nhau là không thể

Điều trị cắn phủ trước khi trước cắn chìa

Để ổn định trong chức năng và lưu giữ, điều quan trọng là điều trị cắnsâu vùng cửa [44], để thiết lập mối liên quan của góc liên răng cửa điều trịkhớp cắn sâu

1) Làm trồi răng sau

2) Đánh lún của răng trước

3) Kết hợp cả hai

4) Ngả trục răng cửa

5) Phẫu thuật

1.2.4.1 Làm trồi răng sau

Cách điều trị này thường được chỉ định ở những bệnh nhân đang pháttriển theo chiều ngang Các hệ thống chỉnh nha tháo lắp cổ điển như máng cắn[50], các hàm chức năng như activato [27] Bionato [28], Bộ điều chỉnh chứcnăng[31], Twin blocks cho phép trồi răng sau do đó mở khớp cắn Head geartạo lực hướng xuống dưới c khoảng 200-300 g mỗi bên trong thời gian 14-16

h mỗi ngày[51] Điều này tạo điều kiện trồi răng hàm dưới và khớp cắn sâuđiều trị Hàm Nance sửa đổi có thêm máng cắn phía trước [12], cố định bằng

xi măng ionomer thủy phía vòm miệng với nhựa tổng hợp (kỹ thuật gián tiếp)làm trồi răng hàm

1.2.4.2 Đánh lún răng trước

Cơ chế sinh học của đánh lún:

Đối với đánh lún răng cửa, lực phải đi qua tâm cản sao cho chuyển dịchdiễn ra mà không bị nghiêng Hơn nữa, điểm đặt lực trên khí cụ từ tâm cản tốthơn tâm xoay Khả năng sẽ làm chìa răng cửa giữa trong khớp cắn loại II tiểuloại 2

Lực tối ưu cho đánh lún răng cửa: lực tối ưu để đánh lún răng cửa đã gây

ra một tranh cãi thời gian dài Nhiều nhà nghiên cứu như Reitan, Burstone,Bench, Gugino và Hilgers, Rickett, Liu và Herschleb, Nicolai, Kesling,

nhau Tuy nhiên họ đều nhất trí là thiếu Lực dao động trung bình từ 15-20 gcho mỗi răng cửa trên và 10-15 g cho mỗi răng cửa dưới Ở người lớn, các lựcphải được áp dụng cẩn thận và thấp hơn [34]

Đánh lún và tiêu chóp chân:

Tiêu chóp chân răng sau đánh lún phụ thuộc và giải phẫu tự nhiên củachóp răng Ở người trẻ, lỗ chóp răng thường được bao quanh bởi xương xốp.Lực nhẹ, liên tục như trong dây cung thẳng sẽ tốt hơn Còn nếu xương chóprăng nhỏ gọn đặc thì lực gián đoạn sẽ tốt hơn trong việc đánh lún Lực nhẹ tácđộng trong khoảng 6 tuần thì sẽ hạn chế nguy cơ tiêu chóp chân răng [50] Điều trị thành công của khớp cắn sâu cần phân tích cẩn thận của các yếu

tố góp phần vào các vấn đề Trong quá trình lập kế hoạch điều trị, cần cânnhắc đến mô mềm, mô xương, sự ổn định, mặt phẳng nhai, khoảng, thời gianđiều trị và tuổi của bệnh nhân

Điều trị cắn sâu được thực hiện trên bệnh nhân đang phát triển dễ hơnkhi trên những người không có sự tăng trưởng đáng kể còn lại Người lớnthường chỉ cần chỉnh sửa độ cắn trùm quá mức do tính chất bị cô lập hoặc nhucầu điều trị hạn chế Ở người lớn, việc điều trị này thường là một phần củaliệu pháp khớp xương, phục hồi và / hoặc khớp tạm thời

1.2.4.3 Kết hợp cả hai.

Điều trị khớp cắn sâu bằng kỹ thuật của begg

Trong kỹ thuật Beggs bẻ dây cung để đánh lún răng cửa trên và cửa dưới[32] Trong kỹ thuật của Begg thông thường, các đoạn bẻ được đặt vào phíagần răng hàm vì thế làm các răng hàm xoay xa Điều này có thể tạo ra khoảngcủa răng hàm Để khắc phục khó khăn này, các tác giả khác nhau đã đề xuất

bẻ các vị trí mở khớp khác nhau cho các khúc cua uốn cong trong các dâycung [30]

Điều trị khớp cắn sâu với hệ thống mắc cài edgewise

Đối với việc đánh lún một chiếc răng, cùng với việc xác định vị trí củamắc cài được đưa ra trong một vòm theo cách sao cho đoạn dây cung [42].Dây auxillary giống như utility , Burstone [45], Mulligan [36], K-SIR [33],

và CIA [37] là các loại dây cung khác nhau được sử dụng cùng với kỹ thuậttiên tiến để đánh lún răng trước

Điều trị cắn sâu với minivis

Để đánh lún răng cửa trên, vị trí tốt nhất của vít mini nằm giữa răng cửabên trên và răng nanh[20] Để tránh bị bẻ cong các răng cửa phía trên về phía

má trong quá trình điều trị thì bẻ cinch back

Điều trị cắn sâu bằng nam châm

Nam châm được sử dụng trong chỉnh nha là nam châm Samarium Cobalt(SmCo) hoặc nam châm nhôm-niken-coban (AlNiCo) Nam châm samaricoban được sử dụng nhiều hơn nhôm-niken-coban cho các đặc tính vượt trộicủa chúng [18] Chúng được sử dụng mắc cài mặt ngoài và mặt lưỡi, nhưngthường được sử dụng trên hệ thống mắc cài mặt ngoài Lực được tạo ra có thểtrung bình 120 g, được kiểm soát bằng cách điều chỉnh khoảng trống khôngkhí Khoảng cách càng ít thì lực càng nhiều

Một người lớn có hơn 6 mm cắn phủ hoặc 8 mm cắn chìa có thể nghĩ đếnphẫu thuật chỉ trên tương quan răng[41], mà không cần xem xét thẩm mỹ mặt.

Các lựa chọn điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân cắn sâu là

1) Nắn chỉnh răng và phẫu thuật thẩm mỹ

2) Nắn chỉnh răng và đặt lại vị trí hàm dưới với phẫu thuật thẩm mỹ.3) Nắn chỉnh răng và đẩy xương hàm trên lên cao

4) Nắn chỉnh răng và đặt lại vị trí các chóp răng hàm trên

5) Nắn chỉnh răng kết hợp đặt lại vị trí xương hàm trên và dưới lên cao6) Nắn chỉnh răng và kết hợp phẫu thuật hàm trên và hàm dưới

1.3 Hệ thống máng chỉnh nha trong suốt

1.3.1 Lịch sử [48]

Hình 1.6: Máng chỉnh nha trong suốt

Máng chỉnh nha trong suốt được nhắc đến đầu tiên năm 1945, khi Dr.H.D Kesling lần đầu tiên đề xuất một khí cụ trong suốt đặt vào răng để điềuchỉnh những di chuyển nhỏ Nó đã được thử nghiệm trong phòng thí nghiệmtrên mẫu hàm sáp, và một hàm duy trì trong suốt đã được tạo ra cho những dichuyển của răng đạt được vị trí như máng Kĩ thuật này có khả thi chonhững sắp xếp làm đều nhỏ Tuy nhiên những chỉ định rộng hơn trong điều trịsai khớp cắn phức tạp thì chưa thực hiện được Hơn nửa thế kỉ trôi qua, cho đến

khi 2 sinh viên tốt nghiệp đại học Stanford năm 1997 áp dụng đồ họa hình ảnhmáy tính 3 chiều vào lĩnh vực chỉnh nha và tạo ra hệ thống căn chỉnh rõ rằng,được sản xuất hàng loạt đầu tiên trên thế giới Công nghệ mới là một cuộc cáchmạng trong ngành nha khoa và nắn chỉnh răng, đưa nó vào thế kỉ 21.

Có sự khác biệt rõ rệt giữa sự thay đổi tiến hóa và sự thay đổi mang tínhcách mạng Thay đổi tiến hóa bao gồm những thay đổi gia tăng diễn ra dầndần theo thời gian Sự phát triển của các khí cụ chỉnh nha cố định đại diện chocác biến thể và cải tiến gia tăng trên hệ thống mắc cài và dây cung đã diễn ratrong 100 năm Thay đổi cách mạng, ngược lại, là sự thay đổi chuyển đổi.Thay đổi mang tính cách mạng là sâu sắc, kịch tính và gây rối Thay đổi mangtính cách mạng thách thức tư duy thông thường và đòi hỏi một sự thay đổi môhình triệt để trong suy nghĩ của chúng ta Công nghệ máng chỉnh nha trongsuốt rõ ràng đại diện cho một sự thay đổi mang tính cách mạng trong chỉnhhình răng mà thách thức tư duy thông thường về cách các bác sĩ nắn chỉnhrăng di chuyển răng Tuy nhiên, sự ra đời của máng chỉnh nha trong suốt rõràng không có nghĩa là phủ nhận 150 năm của các nguyên tắc chỉnh nha Cácnguyên tắc và khái niệm về sinh học xương, cơ chế sinh học, neo chặn vàkhớp cắn vẫn được áp dụng Tuy nhiên, trong thế kỷ 21 của công nghệ kỹthuật số, các bác sĩ lâm sàng bây giờ phải học cách áp dụng những nguyên tắccủa chỉnh hình răng vào công nghệ máng chỉnh nha trong suốt Máng chỉnhnha trong suốt thực sự đã tạo nên một cuộc cách mạng kể từ khi nó được thiết

kế vào năm 1999 Trong những ngày đầu của máng chỉnh nha trong suốt, hầuhết các bác sĩ lâm sàng hiểu chúng là một thiết bị chỉnh hình phù hợp cho việcđiều trị các trường hợp sai khớp cắn loại I với những chen chúc nhỏ, đượcgiải quyết chủ yếu với cắt kẽ Ngày nay, máng chỉnh nha trong suốt từ AlignTechnology được làm bằng nhựa tripolymer mới và sử dụng các attachmenttrên răng (Hình 1-8) Các răng được di chuyển theo thuật toán máy tính tinh

chỉnh nha trong suốt đang được phát triển trên toàn thế giới, và rõ ràng đây sẽ

là tương lai của chỉnh hình răng Điều quan trọng là phải hiểu rằng điều trị vớimáng chỉnh nha trong suốt là một kỹ thuật, không phải là một sản phẩm Cómột quan niệm sai lầm phổ biến rằng rõ ràng máng chỉnh nha trong suốt làmột "thỏa hiệp" vì chỉ có khả năng di chuyển răng nhỏ Tuy nhiên, hệ thốngmáng chỉnh nha của ngày hôm nay là một thiết bị chỉnh nha toàn diện, có khảnăng điều trị một loạt các loại sai khớp cắn khác nhau

1.3.2 Tương lai [48]

Như chúng ta nhìn vào sự phát triển tương lai của chỉnh hình răng, khí

cụ chỉnh nha lý tưởng được hình thành như một thiết bị chỉnh răng tùy chỉnh,được thực hiện để thích nghi với hình thái và giải phẫu răng cá nhân Nó sẽđược tùy chỉnh để di chuyển từng chiếc răng riêng lẻ với lực chính xác cầnthiết để di chuyển răng dựa trên hình thái răng và chân răng Khí cụ chỉnh nha

sẽ có cơ chế sinh học tùy chỉnh và sẽ có thể điều chỉnh tốc độ di chuyển củarăng theo sinh lý Kết quả khớp cắn cuối cùng sẽ được tùy chỉnh theo hìnhdạng cung răng cá nhân, thẩm mỹ nụ cười và môi mô mềm Độ nghiêng gần

ra, trong ngoài và các tiếp điểm nhai có thể được thiết kế riêng cho từng cánhân Khí cụ lý tưởng này sẽ mang tính thẩm mỹ, vệ sinh, và thoải mái và sẽđiều chỉnh sai khớp cắn thời gian ngắn nhất có thể Trong thực tế, sự pháttriển tương lai của chỉnh nha đã đến hiện tại, như máng chỉnh nha trong suốt

rõ ràng sử dụng công nghệ kỹ thuật số để chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, vàthiết kế kết khớp cắn cuối cùng Ở một mức độ nhất định, có thể tùy chỉnh cơchế sinh học bằng cách dàn dựng các chuyển động của răng trong một trình tự

cụ thể trong chương trình phần mềm Tốc độ di chuyển của răng cũng có thểđược điều chỉnh theo sinh lý xương bằng cách thay đổi số ngày theo lịch đểđiều chỉnh các thay đổi, tùy thuộc vào phản ứng của cá nhân đối với chuyển

động của răng Khớp cắn cuối cùng được thiết lập trong phần mềm có thểđược tùy chỉnh theo cung răng của cá nhân và các tùy chọn cho tính năngthẩm mỹ nụ cười Vì vậy, nếu tương lai đã ở đây, chúng ta sẽ đi đâu từ đây?

Là bác sỹ chỉnh nha, cần can đảm bước ra ngoài vùng an toàn của chúng ta về

sự quen thuộc của mắc cài và dây cung để nắm lấy kỹ thuật chỉnh nha mới

Nó có tầm nhìn để thách thức hiện trạng của tư duy chỉnh răng thông thường.Cần có sự đổi mới để nghĩ ra những cách mới để di chuyển răng Cuối cùng,phải có sự chuyên cần và thời gian để tạo ra các nghiên cứu khoa học đượcthiết kế tốt trong lĩnh vực máng chỉnh nha trong suốt để chúng ta có thể tiếptục thực hành, dựa trên những bằng chứng về mặt lâm sàng Tương lai nằmtrong việc tiếp tục đổi mới với niềm đam mê để biến đổi tương lai của nghềnghiệp của chúng ta

1.3.3 So sánh giữa khí cụ chỉnh nha cố định và máng chỉnh nha trong suốt [49]

Máng chỉnh nha trong suốt là một kỹ thuật chỉnh hình răng Như vậy, cácnguyên tắc chỉnh nha như tác dụng lực, neo chặn, và cơ sinh học cần phảiđược áp dụng cho máng chỉnh nha trong suốt Tuy nhiên, máng chỉnh nhatrong suốt di chuyển răng khác với các khí cụ cố định Vì vậy, một sự hiểubiết rõ ràng về sự tương đồng và khác biệt giữa khí cụ cố định và máng chỉnhnha trong suốt là điều cần thiết cho các bác sĩ khi đưa ra quyết định lựa chọnđiều trị các ca lâm sàng Máng chỉnh nha trong suốt phù hợp hơn để điều trịcác dạng sai khớ cắn như kiểm soát theo chiều dọc, kiểm soát neo Biết đượcđiểm mạnh và điểm yếu của máng chỉnh nha trong suốt sẽ giúp bác sĩ trongviệc lựa chọn khí cụ chỉnh hình răng tốt nhất để giải quyết một loại sai khớpcắn cụ thể

1.3.3.1 Lực, dán dính và neo chặn

Hình 1.7: Dây đàn hồi luôn có xu hướng trở lại hình dạng ban đầu vì thế

sẽ kéo răng trở về cung

Khí cụ cố định Máng chỉnh nha trong suốt

Lực Lực kéo vào răng Lực đẩy vào răng

Lực tác dụng lên răng phụ thuộc vào sự đàn hồi của dây cung và lực masát giữa dây cung và mắc cài Tương tự như vậy, trong đóng khoảng với mắccài cố định, chun chuỗi được sử dụng kéo dài trên khoảng trống, và khi chunchuỗi co lại và hồi phục lại hình dạng ban đầu của nó, kéo răng lại với nhau

và khoảng được đóng Ngược lại, máng chỉnh nha trong suốt sử dụng lực đẩy

để di chuyển răng Khi máng được lắp vào răng, có sự khác biệt nhỏ giữa vịtrí răng trong miệng và vị trí của răng trong lòng Răng thật sẽ điều chỉnh đểkhớp răng trong máng và độ đàn hồi của máng sẽ đẩy răng vào vị trí Cácattachment tối ưu với bề mặt hoạt động, phẳng mà máng có thể đẩy lùi để tácđộng đến các chuyển động của răng như làm trồi hoặc xoay

Gắn dính

Mắc cài gắn trên răng được liên kết với nhau bằng dây cung đặt ở cácrãnh mắc cài thông Dây cung càng lớn về kích thước cắt ngang thì lực đặt lênrăng càng lớn Trình tự các dây cung thường bắt đầu từ dây tròn nhỏ, đàn hồiđến các dây chữ nhật đàn hồi và các dây cứng, đến khi kích thước cắt ngangcủa dây cung gần bằng với kích thước rãnh mắc cài Độ nghiêng gần xa, trongngoài được xây dựng thông qua rãnh mắc cài để đạt mục đích điều trị tốt hơn.Máng chỉnh nha trong suốt tác động lực vào răng bởi máng bao bọcquanh răng Máng thiết kế khít sát, càng phủ hết bề mặt của răng thì lực càngtác động tốt hơn Các răng có thân răng dài, diện tích bề mặt rộng thì lực tácđộng càng tốt, và thuận lợi, do đó di chuyển răng tốt hơn Ngược lại, răng cóthân răng lâm sàng ngắn và diện tích bề mặt ít hơn, có sự tương tác ít hơn và

ít biểu hiện chuyển động của răng hơn Một cách để tăng sự gắn kết và đặt lựclên răng - ví dụ, ở những răng cửa bên nhỏ thì sẽ gắn thêm attachment lênrăng Điều này làm tăng diện tích bề mặt của răng và do đó làm tăng lực tácđộng để giúp chuyển động răng trên lâm sàng Tương tự, trong trường hợp di

xa thì máng phải phủ hết phía xa răng

Hình 1.9: Thân răng dài thì diện bám với máng sẽ nhiều

hơn ở thân răng ngắn

di chuyển ra phía trước Do diện tích bề mặt chân răng của nhóm răng phíasau lớn hơn nhóm răng trước nên nhóm răng trước sẽ di chuyển về phía saunhiều hơn Chuyển động về ra trước của nhóm răng sau được gọi là mất neochặn Điều này phải được tính toán từ kế hoạch điều trị sao cho đạt đượctương quan đúng về khớp cắn khi kết thúc điêu trị

Đối với máng chỉnh nha trong suốt, neo chặn được xác định trước và cóthể thay đổi ở các giai đoạn khác nhau trong điều trị Về mặt này, các mángtrong suốt kiểm soát rất tốt

Ví dụ, trong giai đoạn di xa hàm trên, chỉ có răng hàm lớn thứ hai di xatrong giai đoạn Các răng còn lại trên cung từ răng hàm lớn thứ nhất cung nàyđến cung đối diện đều không di chuyển, chúng đóng vai trò như một khí cụneo chặn để đẩy răng hàm lớn thứ 2 ra xa(Hình 2-6) Trong thế hệ G6 (AlignTechnology) nhổ răng hàm nhỏ thứ nhất, để neo tối đa, chỉ có răng nanh và

răng phía sau di chuyển trong giai đoạn đầu điều trị Các răng cửa không dichuyển, và chúng đóng vai trò như một neo chặn phía trước để di xa răngnanh vào vùng nhổ răng để đóng khoảng Ở một giai đoạn nhất định trongđiều trị, răng hàm và răng hàm lớn thứ hai ngừng di chuyển, và chúng trởthành neo chặn phía sau để răng nhóm răng phía trước di chuyển vào vùngnhổ răng để đóng kín khoảng.

Hình 1.10: Neo chặn trong khí cụ cố định

Hình 1.11: Chia và giữ neo chặn ở máng chỉnh nha trong suốt

Hình 1.12: Neo chặn ở nhóm răng phía sau trong trường hợp nhổ răng

Nhóm hoặc phân đoạn được lựa chọn

Độ nghiêng lưỡi của chân răng thông qua thiết kế đẩy (power rigde)

trên mángNghiêng Chân

răng

Kiểm soát độ nghiêngchân răng bởi vị trí đặt mắc cài và dây cung

Kiểm soát độ nghiêng chân răng thông qua các attachment tối ưu

và các gable bends

Hình 1.13: Làm trồi một răng theo mong muốn

nhưng sẽ gây ra lực đánh lún răng bên cạnh

lẽ ra chỉ làm trồi riêng răng nanh, nhưng trong quá trình làm trồi răng nanh thìcác răng cửa và răng hàm nhỏ lại bị đánh lún Điều này có thể gây ra nghiêngmặt phẳng cắn Cuối cùng khi quá trình điều trị tiến đến các dây diện lớn hơn

và cứng hơn thì mặt phẳng cắn không giữ được như ban đầu Trong trườnghợp này thì dây cứng có thể được đặt lên răng để ổn định mặt phẳng cắn, rồidung dây cung đàn hồi thứ hai để làm trồi răng

Việc làm trồi một chiếc răng đơn lẻ là một chuyển khó trong máng chỉnhnha trong suốt phụ thuộc và số lượng làm trồi Đôi khi, một số phương phápđiều trị phụ trợ như botton và chun có thể phải được đặt để hỗ trợ việc làmtrồi 1 răng Tuy nhiên, việc làm trồi một nhóm răng, ví dụ khi các răng cửahàm trên được làm trồi để đóng khớp cắn hở trước, có thể được thực hiệnthành công với máng chỉnh nha trong suốt

Hình 1.15: đánh lún ở khí cụ cố định và máng trong suốt

Đánh lún

Đối với mắc cài cố định, răng được đánh lún thông qua đường congngược của các dây cung Khi răng phía trước bị đánh lún, sự trồi của răngphía sau do phản lực Cách khác, có thể kiểm soát thông qua neo chặn răngphía sau bằng cung lưỡi hoặc head geard kéo cao ở cung răng hàm trên đểtránh lực làm trồi không mong muốn ở răng sau

Trong máng chỉnh nha trong suốt, toàn bộ các nhóm răng có thể đượcđánh lún hoặc đánh lún răng đơn lẻ để chỉnh sửa mặt phẳng cắn Điều này có

nha trong suốt kiểm soát rất tốt theo chiều dọc Đánh lún răng phía trước đượclên kế hoạch trước để đảo ngược đường cong spee điều trị khớp cắn sâu.Đánh lún răng sau được lên kế hoạch và thiết kế để điều trị mọc dài răng sau

Độ nghiêng chân răng

Độ nghiêng trong ngoài của thân răng

Máng chỉnh nha trong suốt có gắn các power rigde (các dải đặt lựcthường nằm tương ứng ở gần đường viền lợi mặt trong hoặc mặt ngoài răng)

để kiểm soát độ nghiêng ngoài trong chân răng Độ nghiêng ngoài trong củarăng cửa trong giai đoạn kết thúc đã được tính toán ở từng bệnh nhân phụ

thuộc vào khớp cắn ban đầu, xác định khớp cắn sau cùng và mô mềm củabệnh nhân Rõ ràng máng chỉnh nha trong suốt kiểm sóat tốt vấn đề này Tuynhiên, cũng giống như với mắc cài cố định, có một yếu tố khoảng hở giữamáng và răng, làm độ nghiêng ngoài trong thực tế thể hiện lâm sàng ít hơn sovới quy định Vì vậy, trong những trường hợp này thì đặt thêm các độ nghiêngngoài trong vào những máng ở giai đoạn kết thúc trên phần mềm

Độ nghiêng gần xa

Mắc cài cố định, độ nghiêng gần xa cũng được thiết kế tại rãnh mắc cài.Nếu cần điều chỉnh thêm thì bác sỹ sẽ bẻ dây cung để đạt được độ nghiênggần xa của chân răng mong muốn Một lần nữa, có thể có một số khoảng hởgiữa dây cung và rãnh mắc cài vì vậy độ nghiêng gần xa có thể không nhưmong muốn Ở máng chỉnh nha trong suốt, các attachment tối ưu được đùng

để kiểm soát độ nghiêng gần xa của chân răng gốc được tối ưu hóa cung cấpkhả năng kiểm soát các khuynh hướng gốc (Hình 2-14) Các attachment hìnhchữ nhật theo chiều dọc được đặt gắn lên răng để quyền kiểm soát độ nghiêngần xa của chân răng

Tóm lại

Sự hiểu biết về sự khác biệt về cơ chế chuyển động của răng giữa mángchỉnh nha trong suốt và mắc cài cố định sẽ cho các bác sĩ nắn chỉnh răng biếtcách lựa chọn phương tiện nào phù hợp nhất để điều trị

1.3.4 Điều trị cắn sâu với hệ thống máng chỉnh nha trong suốt [48]

Cắn sâu [25] – như chúng ta đã biết, chỉ có một vài phương pháp hạn

chế để điều trị cắn sâu Chúng ta có thể:

• Đánh lún răng cửa

• Làm trồi các răng sau

• Kết hợp các phương pháp

thể quyết định trong trường hợp cụ thể rằng mình sẽ đánh lún răng cửa, làmtrồi răng sau, hay cả hai? Trong trường hợp cắn sâu yêu cầu đánh lún răngcửa, tiêu chí nào để bác sĩ cân nhắc quyết định đánh lún răng cửa dưới, răngcửa trên, hay cả hai?

Chúng ta sẽ phân tích từng yếu tố một:

• Độ lộ răng cửa – đánh lún răng cửa trên sẽ được chỉ định trong trường hợpcắn sâu và các răng cửa này mọc trồi nhưng sẽ chống chỉ định khi không đủ

độ lộ của các răng cửa này

• Độ bộc lộ lợi – tương tự như độ lộ răng cửa, đánh lún răng cửa trên sẽ giúpích trong trường hợp bệnh nhân có quá phát xương hàm trên theo chiều đứng(VME) để giảm cười hở lợi

• Vị trí đường viền lợi – đánh lún hay làm trồi các răng quan trọng có thể giúpcải thiện sự đối xứng của đường viền lợi, ở bệnh nhân mòn răng cửa và mọctrồi các răng mòn, đánh lún răng cửa có thể được chỉ định để làm đều đườngviền lợi trước khi phục hình răng (hình 5-3)

• Cung cười – khi lên kế hoạch bằng Invisalign, luôn cố gắng tạo một đườngcười hài hòa với các rìa cắn răng cửa trên đi theo đường cong của môi dưới.Những trường hợp này chủ yếu cân nhắc đánh lún răng hay làm trồi răngtrước

• Làm phẳng đường cong Spee – đánh lún răng cửa dưới và/hoặc làm trồi răngsau là chủ yếu trong điều trị cắn sâu Một vài trường hợp cắn sâu yêu cầu phải

mở khớp thông qua việc làm trồi các răng sau Ví dụ ở những bệnh nhân:

o Tầng mặt dưới ngắn

o Trường hợp phục hồi mất kích thước dọc

o Góc hàm đóng, cắn sâu do xương

o Sai khớp cắn hạng II tiểu loại 2

1.3.4.1 Làm trồi, đánh lún tương đối và tuyệt đối

Làm trồi/ đánh lún tương đối và tuyệt đối là một tiêu đề phụ khác củaphần kiểm soát theo chiều đứng trong bảng kiểm ClinCheck Chúng ta hãycùng tìm hiểu rõ hơn về những kiểu di chuyển này:

Làm trồi/đánh lún tương đối – là di chuyển có thể dự đoán trước, cũng

là một trong những di chuyển tương đối dễ dàng với Invisalign và bạn khôngcần attachment nào cụ thể hay cần chỉnh sửa nhiều trên phần mềm Clincheck

để đạt được sự làm trồi/đánh lún tương đối

Trong những trường hợp đòi hỏi làm trồi tương đối, chúng ta có thể đạt

được điều này một cách đơn giản thông qua việc nghiêng răng vào trong Khirăng nghiêng trong, rìa cắn răng cửa đi theo một cung và khớp cắn có xuhướng sâu hơn Một lần nữa, đây là di chuyển có thể dự đoán được, không cầnchỉnh sửa đặc biệt nào trên Clincheck ở những trường hợp có cắn hở mà

chúng ta mong muốn đóng khớp cắn.Mặt khác, những trường hợp cắn sâu có

sự xòe ra và có khoảng trống giữa các răng trước, kéo lùi các răng trước sẽ

đồng thời dẫn tới làm trồi tương đối, gây nặng hơn tình trạng cắn sâu Ởnhững trường hợp này, phải thêm đánh lún răng cửa bù trừ vào trong kế hoạchClincheck để làm trung hòa hiệu ứng cắn sâu gây ra bởi sự làm trồi tương đối.Tương tự với trường hợp đánh lún tương đối, ở những ca cắn sâu vớirăng cửa ngả lưỡi, việc làm ngả các răng ra ngoài sẽ đưa thân răng ra trướcdẫn tới rìa cắn răng cửa ra ngoài ngược chiều nhau Điều quan trọng là nhân

ra ca nào cần đánh lún/làm trồi tương đối, vì di chuyển này dễ tiên đoán hơn.Tương tự, ở những trường hợp cắn hở cần phải ngả răng - để giải quyết chenchúc chẳng hạn – việc ngả răng này sẽ gây ra đánh lún tương đối, làm chotình trạng cắn hở càng tệ hơn Ở những trường hợp này, bắt buộc phải thêmlàm trồi răng cửa để bù trờ vào trong kế hoạch ClinCheck

Làm trồi/đánh lún tuyệt đối – là những di chuyển mang tính thách thức

hơn đối với điều trị bằng máng chỉnh nha trong suốt – tuy nhiên không có

hoạch ClinCheck và xem răng có phải làm trồi hay đánh lún tuyệt đối không.Công cụ chồng hình sẽ rất hữu ích trong việc xác định di chuyển là tuyệt đốihay tương đối Trong những trường hợp cụ thể, làm trồi tuyệt đối yêu cầunhững công cụ cụ thể sau:

• Đổi attachment

• Điều trị dự trù và/hoặc

• Khí cụ hỗ trợ

Trong trường hợp làm trồi tuyệt đối, chúng ta đang làm trồi răng thực sự

so với xương ổ răng Điều này đòi hỏi phải “áp sát vào răng” – áp sát rất chặt– phổ biến nhất ở răng cửa giữa và răng cửa bên có bề mặt rất mịn và ít vùnglẹm Trong một vài trường hợp đòi hỏi làm trồi tuyệt đối, các attachment làmtrồi tối ưu (optimized extrusion attachment) sẽ được sắp xếp lên răng tự độngbằng phần mềm Sự hiện diện của attachment làm trồi tối ưu trên răng là dấuhiệu cho thấy sẽ có sự làm trồi tuyệt đối: attachment làm trồi tối ưu (hình 5-8) Những attachment này, cũng như tất cả các attachment khác được đặt tựđộng lên răng bởi phần mềm nhằm tạo ra hệ thống lực cụ thể để đạt được sự

di chuyển răng theo mong muốn Một điều quan trọng cần biết rằng lực sẽvuông góc với bền mặt tác động của attachment, và mặt khay tương tác với bềmặt tác động này sẽ tiền kích hoạt tạo ra lực phù hợp, giúp đạt được di chuyểnmong muôn – và nếu bỏ đi thì khả năng cao các răng sẽ không di chuyển

Có những trường hợp lâm sàng, thường là ở răng cửa bên hàm trênkhông di chuyển, phải thiết kế lại attachment để tăng lực bám của khay giúplàm trồi răng Attachment hình chữ nhật chiều dài 4mm, bề mặt vát về phía lợirất hữu ích kiểm soát bằng 3D việc di chuyển attachment gần về phía rìa cắn,

ở vị trí mà khay nhựa cứng hơn Như vậy sẽ giúp khay “ôm” răng tốt hơn vàkết quả làm cho sự trồi tuyệt đối dễ tiên lượng hơn Ngoài ra, attachment càng

vát về phía lợi càng tốt, như thể mặt attachment liền với mặt ngoài răng, tăngthêm diện tích trên attachment, do đó làm khay “ôm” sát hơn.

Trong trường hợp làm trồi tuyệt đối, Bề mặt vát quay về phía rìa cắnhoặc về phía lợi

Vát về phía rìa cắn – nếu thiết kế như này thì khay sẽ áp sát vào răng tốthơn vì có một diện 90° về phía bờ lợi (hình 5-10) sẽ gài vào khay Làm nhưnày cũng hợp lý vì chúng ta đang muốn khay “tóm nhiều hơn vào răng Tuynhiên, khả năng thất bại sẽ cao hơn, xảy ra khi khay ngừng đi theo răng vàtách ra khỏi attachment Nếu điều này xảy ra, khay có thể tạo lực không mongmuốn vào phía trong dẫn tới sự lún răng không mong muốn, ngược với lạihướng di chuyển ta đang muốn tạo ra

Vát về phía lợi – nếu chúng ta đặt bờ vát về phía lợi khả năng tóm của khay

sẽ kém hơn, nhưng khả năng thất bại cũng giảm đi Đây là sự ưu tiên theo chủquan cá nhân khi muốn làm trồi tuyệt đối, attachment này rất hiệu quả

1.3.4.2 Điều trị cắn sâu với invisalign G5 Thế hệ invisalign G5 được thiết kế

để xử lý thách thức trong điều trị cắn sâu Những đặc trưng của G5 bao gồm:

• Diện nén (Pressure areas) để đánh lún răng cửa trên và dưới - những diện nénnày tạo lực đánh lún trực tiếp dọc trục dài của răng tạo kết quả có thể dự đoántrước

Hình 1.18: Diện nén trong trường hợp đánh lún

anchorage attachments) tăng neo giữ răng sau để hỗ trợ đánh lúnrăng cửa dưới và làm bằng đường cong Spee.

Hình 1.19: Các attachment neo chặn tối ưu ở răng hàm nhỏ để tránh các

phản lực gây ra khi đánh lún nhóm răng trước

• Đệm cắn chính xác (precision bite ramp) ở răng cửa trên – nhả khớprăng sau để loại bỏ lực cắn phía sau có thể ảnh hưởng tới việc điềutrị khớp cắn sâu

Precision bite ramps These lingual prominences can be adjustedthroughout treatment to maintain tooth contact (Reprinted with permission

of Align Technology, Inc.)

• Đệm cắn thường (conventional bite ramp) ở răng nanh hàm trên - khi độ cắnchìa lớn hơn 3mm, răng cửa dưới sẽ không tiếp khớp được mà ở phía sau đệmcắn chính xác Do đó sử dụng bị cắn thường ở răng năng hàm trên là lựa chọntốt hơn trong trường hợp này

Khi bệnh nhân đến với vấn đề cắn sâu, bác sĩ coi những lựa chọn sau,bao gồm:

Đánh lún răng cửa - trong trường hợp phải đánh lún răng cửa, diện nénG5 được đặt tự động lên bất kỳ răng nào cần đánh lún, bạn không cần phảiyêu cầu điều này.

Attachment neo chặn tối ưu răng hàm nhỏ cũng được đặt tự động Nhữngattachment này tạo sự neo chặn để hỗ trợ đánh lún răng cửa Như định luậtthứ ba của Newton: trong mọi lực tác dụng đều sinh ra phản lực cùng độ lớnnhưng ngược chiều Ví dụ trong những trường hợp cần phải đánh lún răng cửadưới, lực sẽ tác động từ khay răng cửa dưới để đánh lún nhóm này Phản lựclên khay sẽ có xu hướng nhấc khay khỏi các răng sau Rõ ràng chúng takhông muốn điều này xảy ra “Nhả khay phía sau” Sẽ làm giảm lực đánh lúnlên răng trước và có thể không cải thiện được tình trạng cắn sâu Attachmentneo chặn tối ưu giúp giữ cho khay bám được vào các răng hàm nhỏ, làm choviệc điều trị cắn sâu dễ tiên đoán hơn

Khi không thấy neo chặn tối ưu răng hàm nhỏ xuất hiện trong kế hoạchClincheck, khi phần mềm phát hiện răng hàm nhỏ xoay nhiều hơn 5°thì bệnhnhân sẽ không có attachment neo chặn G5 Thay vào đó, phần mềm sẽ đặtattachment xoay tối ưu (optimized rotation attachment) Đôi khi attachmentxoay tối ưu không cung cấp đủ neo chặn để hỗ trợ đánh lún răng cửa dưới.Vào lúc này, chúng ta phải tìm attachment thay thế Hãy nhìn vào bảng kiểmClinCheck

Sự xuất hiện của các attachment tối ưu ở răng hàm nhỏ sẽ giúp không bị

trồi các răng hàm

Phần Attachment trong bảng kiểm ClinCheck giúp đưa ra quyết định.

Trong trường hợp bạn cho rằng sẽ ưu tiên điều chỉnh cắn sâu hơn so với điềuchỉnh răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai Những attachment này tăng độ giữ củakhay tránh bật ra ở phía sau, rất hiệu quả để hỗ trợ đánh lún răng cửa dưới

Làm trồi răng sau – trong trường hợp cắn sâu đòi hỏi phài làm trồi

răng sau, khi đó cần yêu câu đệm cắn chính xác đặt ở răng cửa giữa hàm trênvà/hoặc răng cửa bên

Đệm cắn chính xác hoạt động như những “đĩa cắn” giúp nhả khớp răngsau khi đeo khay Nếu độ cắn chìa nhiều hơn 3mm thì đệm cắn kiểu nàykhông hiệu quả - răng cửa dưới sẽ cắn ở vị trí phía sau những đệm cắn này

Do đó, chúng ta cần yêu cầu đệm cắn thường đặt tại răng nhanh hàm trên.đệm cắn thường hay đệm cắn chính xác sẽ nhả khớp răng sau và loại bỏ lựcnhai phía sau ảnh hưởng tới việc điều trị cắn sâu

Chỉ định của đệm cắn chính xác:

Trường hợp cắn sâu cần phải làm trồi răng sau – chúng ta muốn

đệm cắn chính xác làm nhả khớp các răng sau, hỗ trợ làm trồi răng sau khiloại bỏ lực ăn nhai

Làm đều đường cong Spee hàm dưới –chỉ định đệm cắn chính xác

khi muốn hạ thấp đường con Spee (CÓ) cần mọc răng hàm nhỏ vì lý do tương

tự, loại bỏ lực ăn nhai sẽ gây trở ngại cho việc mọc răng hàm nhỏ

Trường hợp hạng II tiểu loại 2 – xem xét việc sử dụng đệm cắn chính

xác trong trường hợp góc xương đóng (giảm phân kỳ - hypodivergent) (ví dụsai khớp cắn hạng II tiểu loại 2) khi chúng ta đang muốn tăng kích thước dọc

và chiều cao tầng mặt dưới

Hiệu ứng đĩa cắn (bite Plate Effect) – một trường hợp khác sử dụng

đệm cắn chính xác là đĩa cắn hỗ trợ trong cắn chéo do răng Nó sẽ giúp giảmsang chấn ở vùng cắn chéo khi đưa răng qua vị trí tiếp khớp mạnh với cungrăng đối diện

Các trường hợp không dung đệm cắn chính xác:

Cắn sâu cần đánh lún răng cửa – nếu chỉ điều trị khớp cắn sâu bằng

đánh lún răng cửa, không cần thiết phải dùng đệm cắn chính xác

Góc mở (tăng phân kỳ - hyperdivergent) – bệnh nhân có kiểu mặt dài

và cười hở lợi không phải chỉ định tốt cho việc sử dụng đệm cắn chính xác.Những trường hợp này chúng ta đang không muốn tăng kích thước dọc hayxoay hàm dưới theo chiều kim đồng hồ -

Deep bite invi case [24] Điều trị cắn sâu ở bệnh nhân có tương quanxương bình thường nhằm mục đích làm lộ hơn các răng cửa hàm dưới màkhông cần phải làm phẳng cung cười Tầm quan trong của việc làm phẳngđường cong spee đã được ghi nhận rõ ràng [21]

Ng và đồng nghiệp [38] đã chỉ ra rằng đánh lún răng cửa có thể dùngnhiều khí cụ khác nhau, trong đó kĩ thuật phân đoạn đạt hiệu quả cao nhất.Lực đánh lún phụ thuộc vào cung răng, từng bệnh nhân, khoảng cách chânrăng và xương vỏ và lựa chọn kĩ thuật

Theo Bond [19] hệ thống Invisalign hiệu quả trong điều trị cắn sâu vìkhả năng dự đoán kĩ thuật đánh lún và làm đều được thiết kế và lên kế hoạch

ở Clincheck Thêm vào nữa, việc loại bỏ vấn đề khó chịu của khí cụ cố định

dễ được bệnh nhân chấp nhận, đảm bảo tuân thủ tốt phác đồ điều trị

Khay chỉnh nha trong suốt với các vị trí đặt lực đánh lún khác nhau ởrăng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, lực này liên quan chặt chẽ đến thiết kếhoạt động, hình dạng, vị trí của attachment vào sự chuyển động tương đối củarăng [10]