NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, xét NGHIệMTINH DịCH đồ và SIÊU âm DOPPLER TRÊN BệNH NHÂN GIãN TĩNH MạCH TINH ở NGƯờI TRƯởNG THàNH dưới 40 TUổI

Nhiều nghiên cứu của cáctác giả trên thế giới đã cho thấy có mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh ảnhhưởng đến chức năng của tinh hoàn, cụ thể là sự bất thường về các chỉ sốtrong xét n

NGUYỄN TRUNG ĐỨC

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, XÐT NGHIÖM TINH DÞCH §å Vµ SI£U ¢M DOPPLER TR£N BÖNH NH¢N GI·N TÜNH M¹CH TINH ë NG¦êI TR¦ëNG

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền

Trong thời gian học cao học tại Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai cũng như trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị và các bạn đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền, người đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt

cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn.

GS.TS Phạm Minh Thông, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán

hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, nguyên giám đốc Trung tâm Điện Quang bệnh viện Bạch Mai Thầy đã truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu và niềm đam mê với chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, kỹ thuật viên, các bác sỹ nội trú

và các học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai những người đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn cũng như giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học – Trường đại học Y Hà Nội

- Bộ môn chẩn đoán hình ảnh – Trường đại học Y Hà Nội.

- Ban giám đốc và lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè tôi

đã động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Trung Đức

Tôi là Nguyễn Trung Đức, học viên Cao học khóa 26, chuyên ngành

Chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS Nguyễn Xuân Hiền

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được các địa điểm nghiên cứu chấp thuận và xác nhận

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Nguyễn Trung Đức

PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh là sự giãn bất thường của tĩnh mạch tinh và đámrối tĩnh mạch tinh Giãn tĩnh mạch tinh là kết quả của sự trào ngược dòngchảy tĩnh mạch trong trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch hoặc suy van tĩnhmạch Giãn tĩnh mạch tinh thường xảy ra ở bên trái với tỷ lệ từ 78-93%, tỷ lệgặp giãn tĩnh mạch tinh hai bên 10%, các trường hợp chỉ giãn tĩnh mạch tinhphải rất hiếm gặp và thường liên quan đến khối u khoang sau phúc mạc [1]

Tỷ lệ giãn tĩnh mạch tinh gặp ở 15%-20% nam giới khỏe mạnh, vàkhoảng 35%-40% ở nam giới điều trị vô sinh [2] Nhiều nghiên cứu của cáctác giả trên thế giới đã cho thấy có mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh ảnhhưởng đến chức năng của tinh hoàn, cụ thể là sự bất thường về các chỉ sốtrong xét nghiệm tinh dịch đồ[3],[4] Cho đến nay, giãn tĩnh mạch tinh đượccoi là một trong những nguyên nhân gây vô sinh cho nam giới

Giãn tĩnh mạch tinh có thể chẩn đoán bằng khám lâm sàng, cho đến nayvẫn là một phương pháp chẩn đoán hữu hiệu, tuy nhiên chẩn đoán giãn tinhmạch tinh trên lâm sàng chỉ có độ đặc hiệu khoảng 70% do nhiều trường hợpgiãn tĩnh mạch tinh không có triệu chứng lâm sàng và không sờ thấy [5] Cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện được nhiều trường hợpkhông có biểu hiện lâm sàng, hơn thế nữa còn có thể đưa ra các đặc điểm đặctrưng của giãn tĩnh mạch tinh Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hìnhảnh không xâm nhập cho phép chẩn đoán và đánh giá tốt giãn tĩnh mạch tinhđặc biệt khi sử dụng siêu âm Doppler màu Đánh giá giãn tĩnh mạch tinh vớisiêu âm Doppler màu đặc biệt có giá trị khi không xác định được bằng khámlâm sàng, chẳng hạn như khi bìu nhỏ, bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân cótiền sử phẫu thuật bìu trước Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Dopplermàu đã được khẳng định quan nhiều nghiên cứu Tác giả Chiou và cộng sự đã

kết hợp nhiều đặc điểm trên siêu âm để đưa ra cách tính điểm trong chẩn đoángiãn tĩnh mạch tinh có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng[6] Vớicác trường hợp giãn tĩnh mạch tinh mức độ II và III trên lâm sàng, tỷ lệ chẩnđoán dương tính với cách tính điểm mới là 100% trong đó việc chẩn đoán chỉdựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ lệ này chỉ là 68% [6]

Hiện nay có rất nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán cũng như phân loại giãntĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào trongnước nghiên cứu về mối liên quan giữa phân độ giãn tĩnh mạch tinh siêu âmDoppler với các đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệm tinh dịch đồ ở bệnhnhân giãn tĩnh mạch tinh, do đó chúng tôi thực hiện đề tài :

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tinh dịch đồ và siêu âm

Doppler trên bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh ở người trưởng thành dưới 40 tuổi” với các mục tiêu sau :

1 Đăc điểm lâm sàng, xét nghiệm tinh dịch đồ và siêu âm Doppler ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh.

2 Liên quan giữa lâm sàng, xét nghiệm tinh dịch đồ và siêu âm Doppler ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tinh hoàn và mạch máu tinh hoàn [7].

Tinh hoàn có hai mặt: mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực :cực trên và cực dưới; có hai bờ: bờ trước và bờ sau Ở cực trên có một mẩunhỏ nhô ra gọi là mẩu phụ tinh hoàn, là di tích của đầu trên ống cạnh trungthận Bờ sau có mào tinh hoàn úp chụp lấy tinh hoàn

một chỗ dày gọi là trung thất tinh thoàn Tiểu thùy của tinh hoàn có hìnhnón, đáy áp vào màng trắng, đỉnh của các tiểu thùy hội tụ ở trung thất tinhhoàn Mỗi tiểu thùy có từ 2 – 4 vi quản sinh tinh xoắn, mỗi vi quản dài độ0,7 m, đường kính hoảng 0,12 – 0,3 mm Giữa các vi quản sinh tinh là môliên kết trong đó có các tế bào kẽ chứa các hạt sắc tố màu vàng Trong mỗitinh hoàn có khoảng 400-600 vi quản sinh tinh xoắn Vi quản sinh tinh sảnxuất ra tinh trùng.

Các vi quản sinh tinh xoắn trong mỗi tiểu thùy đổ vào một ống vi quảnsinh tinh thẳng đi từ đỉnh của tiểu thùy tới mạng tinh nằm ở phần dưới trungthất tinh hoàn

1.1.2 Mào tinh

1.1.2.1 Hình thể ngoài

Mào tinh hoàn có hình chữ C, gồm đầu, than và đuôi Mào tinh hoànnằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn Đầu và đuôi dính vàotinh hoàn bởi mô liên kết, than không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinhhoàn lách vào khe giữa than mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọ làxoang mào tinh Trên đầu mào tinh cũng có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩuphụ mào tinh, di tích của trung thận

1.1.2.2 Hình thể trong

Từ mạng tinh tách ra từ 12 đến 20 ống nhỏ xoắn cuộn thành hình nón đi

từ phần trên trung thất tinh hoàn tới đầu mào tinh hoàn, gọi là các tiểu quảnxuất của tinh hoàn Mỗi tiểu quản tạo nên một tiểu thùy nón mào tinh Mỗitiểu quản xuất tinh hoàn dài khoảng 15 – 20 cm Các tiểu quản xuất đổ vàomột ống dẫn duy nhất gọi là ống dẫn mào tinh, ống dài khoảng 6 m, dườngkính tăng dần cho tới đuôi mào tinh, ở đó ống trở thành ống dẫn tinh Ốngmào tinh chạy xoắn trong thân và đuôi của mào tinh

Trên ống mào tinh có các tiểu quản lạc Đó là tiêu quản lạc trên tạothành mẩu phụ mào tinh và tiểu quản lạc dưới ở trong đuôi mào.

Hình 1.1 Hình thể trong tinh hoàn và mào tinh [8]

Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài Tới vòng bẹn sâu, động mạch

chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹnxuống bìu Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2nhành chạy trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắngvào tinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn Động mạch tinh hoàn còncho các nhành mào tinh và các nhánh niệu quản.

1.1.3.2 Tĩnh mạch tinh hoàn

Tĩnh mạch tinh hoàn gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và màotinh hoàn, rồi hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn chằng chịtgọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo Đám rối này đi trong thừng tinh, phíatrước ống dẫn tinh Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại để tạothành 3 – 4 nhánh tĩnh mạch tinh Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong ốngbẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc Ở khoang sauphúc mạc các nhánh tĩnh mạch tinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hainhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng động mạch mạch tinh trong và chạy dọctheo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất gọi

là tĩnh mạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một gócnhọn, hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông

Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xungquanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phân tản nhiệtlàm mát đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độcủa tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1 – 2 độ C

Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánhtĩnh mạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn), tĩnh mạch cơ bìu vàcác tĩnh mạch của mạch Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnhmạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh [9]

Hình 1.2 Tĩnh mạch tinh [10]

1.1.3.3 Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [11]

Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 thểgiải phẫu của tĩnh mạch tinh trái

- Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi

ở sâu trong tiểu khung

- Loại II: tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có cácnhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúcmạc bên

- Loại III: là biến thể của loại I Tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ởđầu gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên

- Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạcđược nối với nhau bởi các nhánh bên không có van Trong đó thân chính củatĩnh mạch tinh không có van hoặc có van không nguyên vẹn (loại IVA) haythân chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB)

Hình 1.3 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [11]

- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết cả hai nhánh

đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệthống tĩnh mạch thắt lưng lên

 Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải

Năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 thể giảiphẫu của tĩnh mạch tinh phải [12]

- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duynhất và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIAtương tự như loại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phầnđầu của tĩnh mạch tinh

- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hainhánh này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạchriêng biệt

Hình 1.4 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [12]

- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạchthận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVA: tĩnh mạch tinh

đổ vào tĩnh mạch thận phải

1.2 Quá trình sinh tinh trùng và các yếu tố ảnh hưởng[13]

1.2.1 Quá trình sinh tinh trùng

Ở biểu mô tinh của người trưởng thành thường xuyên diễn ra quá trìnhsinh tinh trùng, tế bào giao tử đực có thể nhiễm sắc đơn bội (n= 22+X hoặc22+Y) Quá trình sinh tinh trùng trải qua một loạt các thời kỳ kế tiếp nhau:tạo tinh bào, phân bào giảm nhiễm và tạo tinh trùng

Ở thời kỳ tạo tinh bào, tinh nguyên bào (2n=44+XY) trải qua nhiều lầngián phân để sinh ra các tinh nguyên bào khác và các tế bào sẽ biệt hóa để trởthành tinh bào 1 (2n=44+XY) Ở người, có thể nhận biết 3 loại tinh nguyênbào căn cứ vào đặc điểm nhân và bào tương của chúng, đó là: tinh nguyên bàoloại A sẫm màu; tinh nguyên bào loại A nhạt màu và tinh nguyên bào loại B.Như vậy, tinh nguyên bào loại sẫm màu là những tế bào nguồn của các tế bàodòng tinh, chúng thực hiện gián phân nhiều lần để sinh ra các tinh nguyên bào

sẫm màu khác và các tế bào loại nhạt màu Tinh nguyên bào nhạt màu tiếp tụcgián phân qua các tinh nguyên bào trung gian để trở thành tình nguyên bàoloại B Tinh nguyên bào loại B tiếp tục gián phân sinh ra các tế bào loại Bkhác và trở thành tinh bào 1 Tinh bào 1 hình thành, đánh dấu sự kết thúc thời

kỳ tạo tinh bào

Thời kỳ phân bào giảm nhiễm: ngay sau khi hình thành, tinh bào 1 đãhoàn thành việc sao chép để nhân đôi số lượng ADN (4N ADN) Tinh bào 1bước ngay vào kỳ đầu của sự phân chia lần thứ nhất để trưởng thành, kéo dàikhoảng 22 ngày (qua các giai đoạn: sợi mỏng, sợi gióng đôi, sợi dày, sợi đôi

và đạt tới giai đoạn hướng cực) Vì tinh bào 1 mang hai thể nhiễm sắc X và Y

đã kết đôi, khi phân ly sẽ phân bố cho hai tinh bào 2 Kết quả của lần giảmphân thứ nhất là tạo ra tinh bào 2, kích thước nhỏ, có 23 nhiễm sắc thể(n=22+X hoặc n=22+Y) Vừa được hình thành, tinh bào 2 lập tức hoàn thànhlần phân chia thứ 2 để trưởng thành (gian kỳ rất ngắn) Lần phân chia nàygiống như lần gián phân thông thường: mỗi tinh bào 2 sinh ra hai tiền tinhtrùng (n=22+X và n=22+Y)

Ở thời kỳ tạo tinh trùng, diễn ra quá trình của các tiền tinh trùng chuyểndạng thành tinh trùng Quá trình này gồm 4 giai đoạn, xảy ra khi các tiền tinhtrùng đang được vùi trong các khoảng trống ở mặt tự do phía lòng ống sinhtinh của các tế bào Sertoli bao gồm: giai đoạn Golgi, giai đoạn mũ, giai đoạntúi cực đầu và giai đoạn trưởng thành Sau các giai đoạn này tinh trùng nontách khỏi bề mặt tế bào Sertoli và nằm tự do trong lòng ống sinh tinh, đánhdấu sự kết thúc của quá trình sinh tinh trùng Quá trình sinh tinh trùng từ tinhnguyên bào loại sẫm màu để thành tinh trùng non dài khoảng 70 ngày

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng

 Nội tiết

Các hormon có ảnh hưởng đến sự sinh tinh trùng được chia ra các nhóm:

• Nhóm hormon điều khiển quá trình sinh tinh:

FSH (Follicle Stimulating Hormon) tác động vào tế bào Sertoli, kíchthích tế bào Sertoli tổng hợp và bài xuất transferin tinh hoàn, protein gắn vàoandrogen và một loại peptid dạng LH – RH và inhibin

LH (Luiteinizing Hormon) tác động vào tế bào Leydig, kích thích chúngsản xuất testosteron

Prolactin làm giảm khả năng tích lũy ester cholesterol (một tiền sảnphẩm của testosterol) của tế bào Leydig

• Nhóm hormon có tác dụng phản hồi ngược tới tuyến yên và vùng dưới đồinhư testosterol, inhibin Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng của nồng độtestosterol, sự chế tiết FSH chịu ảnh hưởng bởi inhibin Với nồng độ cao cáchormon này sẽ ức chế sự sản sinh LH, FSH

• Ngoài ra, sự hoạt động của tinh hoàn còn phụ thuộc vào gonadotropin và cáchormon khác (hormon kích tế bào Leydig: ICSH – Intertial Cell StimulatingHormon)

 Yếu tố di truyền

Một số gen nằm trên đoạn dài của nhiễm sắc thể Y qui định quá trìnhsinh tinh Các rối loạn nhiễm sắc thể có thể gặp trong hội chứng Klinefelter,hội chứng Tuner nam

 Dinh dưỡng

Sự tạo tinh trùng đòi hỏi cung cấp đủ về chất và lượng các protein thíchhợp Thiếu vitamin A gây thoái hóa tinh trùng, thiếu vitamin E gây tổn thươngtinh trùng

 Nhiệt độ

Tinh hoàn nằm trong bìu và có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể Nhiệt

độ cao gây chết tinh trùng, không thích hợp cho quá trình sinh tinh Tác độngcủa nhiệt độ có thể từ bên ngoài như nơi làm việc, nơi quá nóng hoặc bêntrong như sốt, bệnh tăng chuyển hóa thường dẫn đến vô sinh Giãn tĩnh mạchtinh cũng được cho là một trong những nguyên nhân gây tăng nhiệt độ củatinh hoàn làm ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, gây vô sinh

 Sự cấp máu cho tinh hoàn

Quá trình biệt hóa và tiến triển của tế bào dòng tinh đòi hỏi tinh hoànphải được cung cấp máu đầy đủ Khi động mạch tinh bị tổn thương hoặcxoắn, các ống sinh tinh sẽ hoại tử hoặc teo đi

 Các tia

Các tia, đặc biệt là các tia sóng ngắn có thể ảnh hưởng tới số lượng vàchất lượng tinh trùng

 Các nguyên nhân khác

- Các hóa chất và kim loại nặng

- Một số loại thuốc: phenintoin, colchidin, cimetidin

- Các viêm nhiễm đường sinh dục

10 đến 19 tuổi là 16,2 % [15] Năm 2000 tác giả Akbay và cộng sự [16]nghiên cứu tỷ lệ của giãn tĩnh mạch tinh ở 4052 trẻ nam tuổi từ 2 – 19 chothấy tỷ lệ gặp là dưới 1% ở độ tuổi 2 – 10, 7,8% gặp ở tuổi từ 11 – 14 và

14,1% gặp ở tuổi từ 15 – 19 Các nghiên cứu về dịch tễ này gợi ý rằng giãntĩnh mạch tinh nguyên phát có thể xảy ra ở giai đoạn phát triển của tinh hoàn.

Năm 2007 tác giả Levinger và cộng sự nghiên cứu trên 504 nam giớikhỏe mạnh trên 30 tuổi phát hiện có 34,7% giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàngtrong đó họ nhận thấy rằng tỷ lệ này tăng lên khoảng 10% trong mỗi thập kỷcủa cuộc đời, cụ thể tỷ lệ này là 18% ở tuổi 30 – 39 , 24% ở tuổi 40 – 49, 33%

ở tuổi từ 50 – 59, 42% ở tuổi từ 60 – 69 , 53% ở tuổi từ 70 – 79 và 75% ở tuổi

từ 80 – 89 [17]

Năm 1992, tổ chức y tế thế giới (WHO) nghiên cứu ở 34 trung tâmtrong khoảng 1 năm ở 9034 nam giới cho thấy có 25,4 % nam giới với sự bấtthường của xét nghiệm tinh dịch đồ có giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàngtrong khi đó tỷ lệ này là 11,7% ở nam giới có giãn tĩnh mạch tinh với xétnghiệm tinh dịch đồ bình thường [18]

1.4 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh.

1.4.1 Nguyên nhân

Sự giãn nở của tĩnh mạch tinh trong với trào ngược của máu xuốngđám rối hình dây leo được cho là quá trình bệnh lý để hình thành giãn tĩnhmạch tinh Hiếm khi, giãn tĩnh mạch tinh có thể là một kết quả của nén bênngoài của tĩnh mạch thận, hoặc chính tĩnh mạch tinh, cản trở sự trở về củadòng máu tĩnh mạch tinh hoàn

Sự giãn nở và trào ngược trong tĩnh mạch tinh trong được cho là xảy ra

vì một số lý do:

Đầu tiên, một số nghiên cứu về chụp tĩnh mạch tinh và tử thi nhận rằngbên trái, và đôi khi bên phải, tĩnh mạch tinh trong đổ vào tĩnh mạch thận,hoặc tĩnh mạch thượng thận, trong một góc vuông [1], cùng với quan sátrằng tĩnh mạch tinh trái có chiều dài dài hơn và các nghiên cứu về áp lựctrong lòng tĩnh mạch, có thể giải thích sự ưu việt của giãn tĩnh mạch tinh

bên trái và tương đối hiếm khi sờ thấy giãn tĩnh mạch tinh ở cả hai bênhoặc chỉ ở bên phải [19]

Thứ hai, sự không hoàn thiện của van tĩnh mạch và sự biến đổi bêntrong hệ thống tĩnh mạch được đề xuất như là một yếu tố góp phần cho sựphát triển của giãn tĩnh mạch tinh Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy sựvắng mặt hoàn toàn hoặc không hoàn thiện của van ở những bệnh nhân cógiãn tĩnh mạch tinh đặc biệt là thanh thiếu niên [20] Dọc theo những dòngnày, nó đã được quan sát thấy rằng giãn tĩnh mạch tinh có thể cũng được gây

ra bởi sự hiện diện của cấu trúc hoặc các vòng nối phụ giữa tĩnh mạch tinhtrong và hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch thiếu cơ chế chống trào ngược [20]

Thứ ba, một cơ chế tương đối hiếm đối với sự hình thành giãn tĩnhmạch tinh là sự đè nén tĩnh mạch thận bên trái hoặc tĩnh mạch tinh trong [21]

Cổ điển, hội chứng Nutcracker, nơi tĩnh mạch thận được kẹp giữa động mạchchủ và động mạch mạc treo tràng trên, đã được công nhận là một cơ chế cóthể của suy tĩnh mạch tĩnh mạch tinh trong, một số nghiên cứu cho thấy cómối liên hệ giữa tình trạng này với sự phát triển của giãn tĩnh mạch tinh nhiềuhơn ở trẻ vị thành niên so với người lớn [20] Quan trọng hơn, với khả năngcủa một giãn tĩnh mạch tinh được gây ra bởi chèn ép bên ngoài từ một khối uhoặc dị tật giải phẫu, chẳng hạn như đảo ngược phủ tạng [21]

1.4.2 Sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh

Những tác động có hại của giãn tĩnh mạch tinh lên quá trình sinh tinh

và chất lượng tinh trùng đã được chứng minh một cách rõ ràng [22] Cónhiều giả thuyết về các tác động này, trong đó có giả thiết cho rằng giãntĩnh mạch tinh gây tăng nhiệt độ vùng bìu cùng bên lên khoảng 0,3 độ Cthường tăng lên khi đứng Sự điều hòa nhiệt độ ở tinh hoàn được bảo đảmbằng hai cơ chế: da bìu có khả năng co giãn cao, sẽ giãn ra khi nóng; và búitĩnh mạch tinh giúp làm nguội máu từ động mạch tới tinh hoàn Khi tĩnh

mạch tinh bị giãn, nó sẽ có nhiệt độ cao và không làm nguội máu độngmạch được nữa [23].

Ngoài ra, sự trào ngược các chất chuyển hóa từ tĩnh mạch thận và tĩnhmạch chủ dưới xuống tĩnh mạch tinh cũng có thể là nguyên nhân ảnh hưởngđến quá trình sinh tinh [24] Một số chất như cathecolamine, adrenomullin đãđược tìm thấy ở vùng bìu và chúng gây co mạch ở vùng bìu và gây giảm quátrình sản xuất hormone Một nguyên nhân khác gây ảnh hưởng chức năng tinhhoàn là do tăng áp lực thủy tĩnh vùng bìu gây nên thiếu oxy vùng bìu Thiếuôxy có thể đưa đến suy thoái các sợi cơ da bìu, từ đó ảnh hưởng đến cơ chếđiều hòa nhiệt độ của da bìu Thiếu ôxy cũng gây ra sự biến đổi các nguyênbào sợi-cơ thành nguyên bào sợi, đưa tới hiện tượng xơ hoá quanh ống sinhtinh gây phù nề tuyến sinh dục, giảm sự trao đổi chất [25]

1.5 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Việc chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh dựa vào các triệu chứng lâm sàng

và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp tĩnh mạch tinh

Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng theo Tổ chức Y tế thế giới [27]:

- Độ 0: Không sờ thấy búi giãn kể cả khi làm nghiệm pháp Valsava nhưngnhìn thấy giãn trên siêu âm

- Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy

- Độ III: búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi

Trong 29% các trường hợp, giãn tĩnh mạch tinh chỉ được phát hiện khibệnh nhân có kết quả tinh dịch đồ bất thường [28]

Trong thực tế lâm sàng, bảng phân độ theo Dubin và Amerlar [29]thường hay được sử dụng Theo hệ thống phân loại này giãn tĩnh mạch tinhđược chia làm 3 độ:

- Độ I: kích thước tĩnh mạch tinh còn nhỏ chỉ có thể sờ thấy khi làmnghiệm pháp Valsava

- Độ II : kích thước tĩnh mạch tinh giãn ở mức trung bình có thể sờ thấy

dễ dàng mà không cần làm nghiệm pháp Valsava

- Độ III: kích thước tĩnh mạch lớn có thể nhìn đã thấy mà không cần sờ

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.5.2.1 Các đặc điểm của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm

Siêu âm bìu hiện đang được chỉ định và sử dụng rộng rãi nhất trongnghiên cứu giãn tĩnh mạch tinh Với việc sử dụng đầu dò siêu âm tần số cao

và sự ra đời của công nghệ Doppler, siêu âm bìu ngày càng trở nên dễ thựchiện Nó có thể cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao và mô tả dòng chảycủa mạch máu bên trong tinh hoàn cũng như các cấu trúc lân cận Với độnhạy cao và độ đặc hiệu (97% và 94% khi so sánh với chụp mạch [5]), vớitính chất không xâm lấn và có độ chính xác cao, siêu âm bìu với đánh giáDoppler đã trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong nghiên cứu về việc đánh giábệnh lý bìu và tinh hoàn

Siêu âm bìu được tiến hành ở bệnh nhân với tư thế nằm ngửa, sử dụngđầu dò thẳng với tần số cao (>7,5 MHz), có thể tiến hành ở tư thế đứng hoặclàm nghiệm pháp Valsava đối với những trường hợp không rõ ràng

Hình ảnh đặc trưng của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm là những cấutrúc hình ống giãn, trống âm, chạy dài ở phía mặt trên và bên ngoài của tinhhoàn [30] Theo McClure, bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinhkhi có trên 3 tĩnh mạch ở đám rối tĩnh mạch hình dây leo có đường kính trên 3

mm và đường kính tĩnh mạch tăng lên khi làm nghiệm pháp Valsalva [31].Tuy nhiên một số tác giả khác lại giảm tiêu chuẩn giãn xuống mức 2 – 3mm[32],[33] Mức độ giãn của tĩnh mạch tinh trên 3 mm là tiêu chuẩn khá phổbiến để chẩn đoán xác định trong nhiều nghiên cứu [33] Mặc dù vậy cũng cótác giả cho rằng vẫn có sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trênlâm sàng và trên siêu âm Doppler Trong báo cáo của Curtis chỉ có 60 trong số

150 trường hợp được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng có giãntĩnh mạch trên siêu âm Doppler [34] Chính vì vậy, đường kính tĩnh mạchchưa phải là tiêu chuẩn đầy đủ để chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Siêu âm Doppler màu, năng lượng, hoặc siêu âm phổ có cài đặt để tối

ưu hóa cho vận tốc dòng chảy thấp thường được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoángiãn tinhx mạch tinh Các dấu hiệu Doppler điển hình bao gồm dòng tĩnhmạch đảo ngược khi nghỉ ngơi liên tục hoặc gián đoạn khi làm nghiệp phápValsava

Trong nghiên cứu của mình, Cornud quan tâm tới mối liên quan giữadòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler với các trường hợp giãn tĩnhmạch tinh không có triệu chứng lâm sàng bởi hiệu quả của điều trị phẫu thuậtcũng như nút mạch trong các trường hợp này còn rất hạn chế Tác giả đã đưa

ra 3 mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch [35]

- Độ I: dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng tràongược sinh lý.

- Độ II: dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làmnghiệm pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp

- Độ III: dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trongsuốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva

Cornud cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàngthì dòng trào ngược ở mức độ III mới cần tiến hành điều trị

Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa ra cáchtính điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinhtrên lâm sàng và trên siêu âm Doppler Cách tính điểm này có độ nhạy 93%

và độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng Với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinhmức độ II và III trên lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán dương tính với cách tính điểmmới là 100% trong đó việc chẩn đoán chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ

lệ này chỉ là 68 [6]

Bảng 1.1 Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler

Các dấu hiệu trên siêu âm Doppler Điểm

 Đám rối tĩnh mạch và tổng đường kính của các tĩnh mạch trong đám rối

Không thấy đám rối tĩnh mạch

Có đám rối tĩnh mạch, tống đường kính < 3mm

Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính 3 – 5,9 mm

0123

012

Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính ≥ 6 mm

 Thay đổi tốc độ dòng chảy khi làm nghiệm pháp Valsalva (cm/s)

< 2 cm/s hoặc thời gian < 1s

2 – 4,9

5 – 9.9

≥ 10

30123

* Bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh khi tống số điểm ≥ 4

Tác giả Sigmund và cộng sự đưa ra khái niệm phân giãn tĩnh mạch tinhthành hai thể: Thể đóng và thể mở dựa trên nghiên cứu về van tĩnh mạch vàsiêu âm Doppler, trong thể đóng chỉ giãn tĩnh mạch tinh trong, dòng tràongược dừng ở mức trước các tĩnh mạch nối thông bơi van tĩnh mạch có chứcnăng bình thường, do đó thể hiện trên siêu âm Doppler là hầu như không códòng trào ngược và chỉ có giãn nhẹ đám rối tĩnh mạch hình dây leo Ngược lại

ở thể mở do sự mất chức năng của các van tĩnh mạch nên dòng trào ngượcchảy từ tĩnh mạch tinh trong đến các tĩnh mạch nối thông, hậu quả là xuấthiện dòng trào ngược liên tục và giãn đám rối tĩnh mạch hình dây leo trên siêu

âm Doppler [36]

Nghiên cứu của tác giả Mohseni và cộng sự cũng chỉ ra rằng có mốiliên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh thể mở và sự teo tinh hoàn ở nhữngbệnh nhân không điều trị can thiệp[37]

Hình 1.5 Giãn tĩnh mạch tinh thể mở (A) và thể đóng (B) theo Sigmund [37].

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm màu và phổ Doppler của giãn tĩnh mạch tinh thể

mở (C và E) và thể đóng (D và F) [37].

Tác giả Sarteschi đưa ra bảng phân độ giãn tĩnh mạch tinh chia thành 5

độ dựa trên dòng trào ngược và biến chứng teo tinh hoàn[38]:

- Độ I: Dòng trào ngược xuất hiện ở các tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn chỉ khilàm nghiệm pháp Valsalva, không có biến dạng bìu hoặc teo tinh hoàn

- Độ II: Dòng trào ngược xuất hiện ở đoạn gần của đám rối tĩnh mạch chỉ khilàm nghiệm pháp Valsalva, không có biến dạng bìu hoặc teo tinh hoàn

- Độ III: Dòng trào ngược xuất hiện ở các tĩnh mạch xa ngang mức cựcdưới bìu chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva, không có biến dạng bìuhoặc teo tinh hoàn

- Độ IV: Dòng trào ngược tự phát, tăng lên trong quá trình làm nghiệmpháp Valsalva, có biến dạng bìu và có thể có teo tinh hoàn

- Độ V: Dòng trào ngược tồn tại ở các tĩnh mạch giãn trong đám rối tĩnhmạch, có thể tăng lên trong khi làm nghiệm pháp Valsalva, luôn có teotinh hoàn kèm theo

Kỹ thuật xạ hình cho phép phát hiện giãn tĩnh mạch tinh cũng như đánhgiá huyết động học của mạch máu bìu động mạch và tĩnh mạch[40] Tuynhiên, nhiều yếu tố ngăn chặn việc sử dụng thường xuyên của xạ hình trong

chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh bao gồm nguy cơ nhiễm xạ cũng như cần thiếttrong quản lý việc từ việc sử dụng các thuốc tiêm tĩnh mạch có gắn đồng vịphóng xạ và do đó kỹ thuật này xâm lấn hơn so với siêu âm, đồng thời không

có mối liên quan rõ ràng giữa các kết quả thu được từ chụp xạ hình với kếtquả điều trị giãn tĩnh mạch tinh

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Cho đến nay, chỉ có một nghiên cứu đã được công bố về khả năng chụpcắt lớp vi tính trong chẩn đoán động học của các tĩnh mạch trong đám rối tĩnhmạch hình dây leo[41] Các tác giả đã đánh giá diện tích mặt cắt ngang củathừng tinh bằng cách sử dụng hai mặt cắt, một khi nghỉ ngơi và một trong khilàm nghiệm pháp Valsalva Cả diện tích mặt cắt ngang khi nghỉ ngơi và phầntrăm tăng lên trong quá trình làm nghiệm pháp Valsalva đều cao hơn về mặtthống kê so với các trường hợp khỏe mạnh tương ứng là 80-100 mm2 so với

100 -200 mm2 và 4080% so với 100 -200%[41] Tuy nhiên, chủ đề này đãkhông được tiếp tục trong các ấn phẩm sau này, có thể là do tiếp xúc với bức

xạ ion trong quá trình chẩn đoán

Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp được công nhận để đánh giágiải phẫu và bệnh lý khoang sau phúc mạc Nghiên cứu sử dụng chụp cắt lớp

vi tính động mạch đã xác nhận vai trò của các biến thể trong hệ thống tĩnhmạch sau phúc mạc, chẳng hạn như tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ,trong nguyên nhân sinh học của giãn tĩnh mạch tinh[21]

Mặc dù việc sử dụng cắt lớp vi tính thường quy để đánh giá khoang sauphúc mạc ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh không được chỉ định, nhưng cầnthiết trong trường hợp trên lâm sàng nghi ngờ giãn tĩnh mạch tinh là biểu hiệncủa khối u sau phúc mạc, ví dụ trong trường hợp đột ngột xuất hiện giãn tĩnhmạch tinh bên phải đơn thuần hoặc bị cô lập ở một bệnh nhân cao tuổi[42]

Hình 1.7 Chụp cắt lớp vi tính của một bệnh nhân 70 tuổi giãn tĩnh mạch tinh [42]

Hình A: Tĩnh mạch tinh giãn lớn bên phải (mũi tên) Hình B: Khối u (ung thưbiểu mô tế bào thận-RCC) bên phải và các hạch di căn Hình C: Khối u chèn

ép vào tĩnh mạch chủ dưới

1.5.2.5 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ mạch có thể thay thế chụp cắt lớp vi tính với nhiều

ưu thế trong đánh giá khoang sau phúc mạc và hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh.Việc không có bức xạ ion hóa và khả năng thực hiện ở những bệnh nhânchống chỉ định với các chất tương phản i-ốt là những lợi thế của phương phápnày Tác giả Karakas và cộng sự đánh giá khả năng phát hiện tổn thương tinhhoàn ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh bên trái sử dụng chuỗi xung khuếch tán(DW-MRI) Họ đã chứng minh hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) thấp hơn

trong tinh hoàn của bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh so với những người tìnhnguyện khỏe mạnh [43], các giá trị ADC tỷ lệ nghịch với mức độ giãn tĩnhmạch Các tác giả cho rằng giảm ADC có thể phản ánh xơ hóa tinh hoàn Tuynhiên, kết quả này này cần nghiên cứu thêm vì không có mối tương quan vớikết quả mô bệnh học được đánh giá và không có sự thay đổi ADC sau điều trị.

1.5.2.6 Đặc điểm hình ảnh trên chụp tĩnh mạch tinh

Chụp tĩnh mạch tinh được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòngtrào ngược tĩnh mạch Tuy nhiên đây là phương pháp xâm phạm và được chỉđịnh để điều trị hơn là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Các đặc điểm hình ảnh

có thể thấy trên chụp tĩnh mạch tinh như hình ảnh giãn của tĩnh mạch tinh, cácthể giải phẫu, dòng trào ngược cũng như mức độ trào ngược [44]

Đường vào thường thông qua tĩnh mạch đùi phải hoặc tĩnh mạch cảnhtrong phải, như được mô tả bởi Seldinger, và một ống thông được luồn vàotĩnh mạch tinh hoàn sau đó tiêm thuốc cản quang [45]

Ở bệnh nhân sờ thấy giãn tĩnh mạch tinh, dòng trào ngược đã được báocáo trong 100% trường hợp[46] Tuy nhiên, tính đặc hiệu của phương thứcnày vẫn còn nghi vấn, vì có một tỷ lệ dương tính giả đáng kể Netto Junior vàcác đồng nghiệp chứng minh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sựhiện diện của trào ngược tĩnh mạch tinh ở bệnh nhân hiếm muộn với giãn tĩnhmạch tinh, bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh, và nhóm chứng bìnhthường[47] Tác giả Hart và các đồng nghiệp ủng hộ việc chụp tĩnh mạch tinhtrong phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh, kết quả của tác giả cho thấy có tỉ lệ 16%các trường hợp có các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu phụ dẫn đến vẫn còn tìnhtrạng giãn tĩnh mạch tinh sau phẫu thuật nếu các nhánh tĩnh mạch này khôngđược thắt lại[48],[49] Với tỷ lệ tái phát thấp và tiến bộ trong phẫu thuật viphẫu, việc chụp tĩnh mạch tinh không được thực hiện thường xuyên; tuynhiên, nó có thể cung cấp một giải phẫu chính xác hơn định nghĩa về giải

phẫu tĩnh mạch ở bệnh nhân sau phẫu thuật với các trường hợp giãn tĩnhmạch tinh tồn tại hoặc tái phát.

Vì lý do này, một chỉ định phổ biến cho chụp tĩnh mạch tinh là giãntĩnh mạch tinh sau phẫu thuật tái phát hoặc kéo dài; do đó, giải phẫu tĩnhmạch được bộc lộ tối ưu và hỗ trợ tốt trong quá trình điều trị

Pune và đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thành công là 85% ở bệnh nhân giãntĩnh mạch tinh tái phát điều trị bằng phương pháp nút mạch sử dụng coil[49]

- Sờ thấy búi tĩnh mạch giãn trên lâm sàng

- Cặp vợ chồng đã được chẩn đoán vô sinh ít nhất 1 năm.

- Người vợ có khả năng sinh sản bình thường hoặc có những nguyênnhân gây vô sinh nhưng có thể chữa khỏi được

- Có ít nhất một chỉ số bất thường trong tinh dịch đồ

Chỉ định điều trị cũng được đặt ra với bệnh nhân nam có sờ thấy búitĩnh mạch giãn trên lâm sàng và có bất thường trên tinh dịch đồ mặc dù bệnhnhân không phải đến khám vì vô sinh [51]

Với trẻ nhỏ hoặc trẻ ở tuổi vị thành niên nếu được chẩn đoán là giãntĩnh mạch tinh nhưng có tinh dịch đồ bình thường cần được theo dõi tinh dịch

đồ hàng năm trong vòng 2 năm Với những trường hợp có thể tích tinh hoànbình thường cần theo dõi thể tích tinh hoàn và/ hoặc tinh dịch đồ hàng năm.Chỉ định điều trị chỉ được đặt ra khi bệnh nhân có kèm theo teo tinh hoàncùng bên [52]

1.6.2 Các phương pháp điều trị

1.6.2.1 Phương pháp phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng để điều trị giãn tĩnhmạch tinh bao gồm mổ mở và mổ nội soi Tuy nhiên, các biện pháp nàythường phối hợp với tỷ lệ tái phát cao, khoảng 0 – 29% [53] và các biếnchứng thường gặp như: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng tinhhoàn và teo tinh hoàn do tổn thương động mạch tinh Tràn dịch màng tinhhoàn sau phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh là biến chứng hay gặp nhất với tỷ lệ biếnchứng được thông báo trong y văn dao động trong khoảng 3 – 40 % Gần đâyviệc áp dụng các phương pháp vi phẫu thuật để thắt tĩnh mạch tinh nhằm bảo tồntối đa hệ bạch huyết quanh tinh hoàn Biện pháp này tuy làm giảm một phầnbiến chứng tràn dịch màng tinh hoàn nhưng lại làm tăng tỷ lệ các biến chứngkhác như teo tinh hoàn do làm tổn thương động mạch tinh hoàn [54]

1.6.2.2 Phương pháp điện quan can thiệp nội mạch.

Lần đầu tiên được mô tả vào năm 1980 bởi Iaccarino [55], phươngpháp này đòi hỏi phải đưa ống thông chọn lọc vào tĩnh mạch tinh và gây tắcmạch bằng chất gây xơ hoặc bằng các vật liệu gây tắc mạch cứng

Phương pháp điện quang can thiệp nội mạch là phương pháp can thiệptối thiểu, có tỷ lệ thành công cao từ 92,4 % - 96%, tỷ lệ tái phát thấp dưới 2%

- 4% tương đương với điều trị phẫu thuật [56] Mặt khác, phương pháp nàygiúp giảm thiểu các biến chứng sau tiến hành thủ thuật Storm và cộng sự theodõi 19 ca sau điều trị nút tĩnh mạch tinh 9 tháng, kết quả cho thấy không cótrường hợp nào có biến chứng tràn dịch màng tinh hoàn, một biến chứng haygặp nhất sau điều trị phẫu thuật với tỷ lệ 3 – 40% Nguyên nhân là dophương pháp này không gây tổn thương hệ mạch bạch huyết lân cận [57]

Về hiệu quả kinh tế, tuy phương pháp phẫu thuật có giá thành ít hoặctương đương với điều trị can thiệp nội mạch nhưng phương pháp can thiệp nộimạch có thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau thủ thuật ngắn hơn,bệnh nhân có thể ra viện sau 1- 2 ngày và hoạt động bình thường Theonghiên cứu của Feneley, các bệnh nhân đã được điều trị bằng cả hai phươngpháp đều muốn chọn lựa phương pháp can thiệp nội mạch [56]

Một giá trị khác của điều trị can thiệp nội mạch đó là có thể đồng thờican thiệp cả hai bên trong trường hợp giãn tĩnh mạch tinh hai bên Ngoài ra,đây cũng là phương pháp có tỷ lệ thành công cao khi điều trị những bệnhnhân tái phát sau phẫu thuật

Hiệu quả của can thiệp nội mạch lên chất lượng tinh trùng và tỷ lệ cóthai sau can thiệp đã được chứng minh là tương đương với phương pháp phẫuthuật Trong nghiên cứu trên 346 bệnh nhân thuộc hai nhóm điều trị phẫuthuật và điều trị can thiệp mạch của Shlansky cho thấy sự cải thiện về chấtlượng tinh trùng của cả hai nhóm lần lượt là 31 % và 41 %, tỷ lệ có thai sau

điều trị là 39% và 34 %, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [58].Ngoài ra, các nghiên cứu của Dewire và Nieschlag cũng cho kết quả tương tự.Các tác giả này đều cho rằng phương pháp điều trị can thiệp mạch cần đượccoi như một phương pháp được chỉ định đầu tiên hoặc tương đương với điềutrị phẫu thuật trong điều trị giãn tĩnh mạch tinh [59].

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.7.1 Trên thế giới

- Mối liên quan giữa vô sinh nam và giãn tĩnh mạch tinh được biết đến

từ thế kỷ XVIII khi năm 1885 Barwell đã báo cáo một nghiên cứu gồm 100bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được điều trị bằng thắt tĩnh mạch tinh dưới da[60] Cùng thời gian này, Bennet đã lần đầu tiên chứng minh sự cải thiện chấtlượng tinh trùng trên một bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh hai bên và được điềutrị phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh một bên [61]

- Năm 1952, Tulloch đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không cótinh trùng đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh [62]

Kể từ đó mốt liên hê trực tiếp giữa vô sinh nam và giãn tĩnh mạch tinh đãđược thiết lập Đến năm 1965, giả thiết này càng được khẳng định khi cácnghiên cứu cho thấy sự bất thường hoặc không trưởng thành của các giao tửđực trong tinh dịch đồ của các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh [63]

- Năm 1977 Greenberg và cộng sự khi nghiên cứu đặc điểm siêu âm ởnhững bệnh nhân vô sinh nam đã cho thấy có sự bất thường về tinh dịch ởnhững bệnh nhân có giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm [64]

- Năm 1996, J.W.Trum , F.M.Gubler , R.Laan và F.van der Veen khinghiên cứu về giá trị của khám lâm sàng, chụp nhiệt đồ tĩnh mạch tinh và siêu

âm Doppler đã đưa ra kết quả về độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler

so với chụp tĩnh mạch tinh lần lượt là 94% và 97% [5]

1.7.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 2007 Nguyễn Duy Hùng nghiên cứu trên 21 bệnh nhân điều trị giãntĩnh mạch tinh bằng phương pháp can thiệp nội mạch đã cho thấy các đặcđiểm hình ảnh trên siêu âm Doppler và trên chụp tĩnh mạch tinh là tương tựnhau với các đặc điểm như : Đường kính lớn nhất của búi giãn tĩnh mạch tinhvùng bìu trước và sau khi làm nghiệp pháp Valsava hay gặp lần lượt là từ 2-2,5 mm và 3,4-5 mm Dòng trào ngược tĩnh mạch mức độ III chiếm tỷ lệ71,43% [65]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa khám bệnh và trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 08/2018 đến tháng 07/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân đến khám với các triệu chứng nghi ngờ giãn tĩnhmạch tinh như đau tức vùng bìu, tự sờ thấy búi giãn, chậm con tại bệnh việnBạch Mai từ tháng 08/2018 đến tháng 07/2019:

- Bệnh nhân từ 18 đến dưới 40 tuổi

- Siêu âm Doppler bìu có chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng và được phân độ theoDubin và Amelar làm 3 độ : Độ I: kích thước tĩnh mạch tinh còn nhỏ chỉ có thể

sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsava Độ II : kích thước tĩnh mạch tinh giãn ởmức trung bình có thể sờ thấy dễ dàng mà không cần làm nghiệm pháp Valsava

Độ III : kích thước tĩnh mạch lớn có thể nhìn đã thấy mà không cần sờ

- Có xét nghiệm tinh dịch đồ

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân có chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng nhưngkhông làm xét nghiệm tinh dịch đồ

- Các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh thứ phát do các nguyên nhân khácnhư khối u, chèn ép

- Các bệnh nhân đã điều trị can thiệp (phẫu thuật, nội soi, nút mạch)giãn tĩnh mạch tinh.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả các trườnghợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng07/2018

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm Doppler màu 4D Accuvix XG hãng SamsungMEDISON (Hàn Quốc)

2.3.4 Quy trình chẩn đoán

2.3.4.1 Chẩn đoán trên lâm sàng.

Bệnh nhân được khai thác tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng, tínhchỉ số khối BMI theo công thức chỉ số khối BMI = Cân nặng(kg)/(Chiều cao)2

Bệnh nhân trong trạng thái thỏa mãi được khám lâm sàng nhìn, sờ trongphòng ấm Khi khám lâm sàng nghi ngờ có giãn tĩnh mạch tinh nhưng không

sờ thấy rõ ràng thì bệnh nhân được thăm khám ở tư thế đứng và làm nghiệmpháp Valsava

Nhiều nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa các trườnghợp giãn tĩnh mạch tinh chỉ thấy trên siêu âm mà không sờ thấy khi khám lânsàng với vô sinh ở nam giới đồng thời cũng thiếu các bằng chứng thuyết phục

về việc điều trị can thiệp ở nhóm này[66] Cũng theo khuyến cáo của Hiệp hộitiết niệu châu Âu và hiệp hội Y khoa sinh sản Mỹ chỉ nên đánh giá siêu âmgiãn tĩnh mạch tinh ở các trường hợp có giãn trên lâm sàng[67] Do đó trongnghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu các trường hợp có giãn tĩnh mạch

tinh trên lâm sàng và các bệnh nhân được phân độ giãn tĩnh mạch tinh theoDubin và Amelar [29]:

- Độ I: kích thước tĩnh mạch tinh còn nhỏ chỉ có thể sờ thấy khi làmnghiệm pháp Valsava

- Độ II : kích thước tĩnh mạch tinh giãn ở mức trung bình có thể sờ thấy

dễ dàng mà không cần làm nghiệm pháp Valsava

- Độ III : kích thước tĩnh mạch lớn có thể nhìn đã thấy mà không cần sờ

Thể tích tinh dịch ≥ 1,5 ml

Mật độ tinh trùng ≥ 15.106/ml

Tổng số tinh trùng trong mỗi lần phóng tinh ≥ 39.106

Tỷ lệ tinh trùng di động nhanh, tiến tới ≥ 15%

Tỷ lệ tinh trùng di động nhanh và di động chậm ≥ 40%

Tỷ lệ tinh trùng hình thái bình thường ≥ 4%

Một số khái niệm cần phân biệt:

- Tinh trùng ít (Oligozoospermia): mật độ tinh trùng <15 triệu/ml

Chia làm 3 mức là nhẹ từ 10-15 triệu/ml, vừa từ 5-10 triệu/ml và nặng<5triệu/ml

- Tinh trùng yếu (Asthenozoospermia): Tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới <15%

- Tinh trùng dị dạng (Teratozoospermia): Tỉ lệ tinh trùng bình thường <4%

Nếu cả 3 bất thường này đi kèm với nhau thì được gọi là hội chứng OAT.Trường hợp Oligozoospermia mức độ rất nặng, mật độ tinh trùng <1 triệu/mlgọi là Azoopermia – không có tinh trùng

2.3.4.3 Chẩn đoán trên siêu âm

Bệnh nhân được tiến hành siêu âm bìu ở trạng thái nghỉ ngơi, tư thếnằm, hướng dẫn bệnh nhân cách thực hiện nghiệm pháp Valsava: bệnh nhânhít sâu, nín thở và rặn mạnh

Sử dụng đầu dò Linear tần số cao 7-14 Mhz, tránh ấn quá mức đầu dòvào bìu bởi sẽ làm giảm đường kính tĩnh mạch tinh và sai số khi xác địnhdòng trào ngược Xác định búi giãn tĩnh mạch tinh ở vị trí phía trên đầu màotinh hoàn trên lát cắt ngang Tiến hành đo đường kính tĩnh mạch tinh trước vàsau khi làm nghiệm pháp Valsava bằng siêu âm 2D Tính tổng đường kính cáctĩnh mạch trong búi giãn tĩnh mạch tinh

Bệnh nhân được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh khi đường kính tĩnhmạch tinh lớn nhất từ 2,5mm theo tiêu chuẩn của Pilatz[69], có dòng tràongược khi làm nghiệm pháp Valsava

Trên siêu âm Doppler tính thời gian dòng trào ngược và vận tốc đỉnhdòng trào ngược sau khi tiến hành nghiệm pháp Valsava

Để tính điểm theo hệ thống điểm của Chiou, chúng tôi xác định đườngkính lớn nhất của tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch hình dây leo, xác định cóbúi giãn tĩnh mạch không, tính tổng đường kính của 3 tĩnh mạch lớn nhấttrong búi giãn trên 3 lát cắt khác nhau sau đó lấy trung bình, tính vận tốc đỉnhdòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsava, từ đó xác định được tổng sốđiểm theo hệ thống tính điểm của Chiou

Bệnh nhân được phân loại giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Dopplertheo các phân loại của Chiou, của Cornud và của Sigmund

Phát hiện các triệu chứng phối hợp như teo tinh hoàn bằng đo thể tíchtinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn Kích thước tinh hoàn được đo theo bachiều dài (L), rộng (W) và cao (H), sau đó tính thể tích tinh hoàn theo côngthức V (cm3) = 0,52 x L x W x H Tinh hoàn được coi là teo khi thể tích của

nó nhỏ hơn 20% so với thể tích bên đối diện hoặc thể tích tinh hoàn nhỏ hơn10ml

2.3.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

 Các triệu chứng cơ năng: Biến nhị phân

- Đau tức vùng bìu

- Tự sờ thấy búi giãn

- Chậm con

- Khác: Xuất tinh máu, ra mồ hôi nhiều vùng bìu

 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng theo Dubin và Amelar: Biến danh mục

- Độ I: kích thước tĩnh mạch tinh còn nhỏ chỉ có thể sờ thấy khi làm nghiệmpháp Valsava

- Độ II : kích thước tĩnh mạch tinh giãn ở mức trung bình có thể sờ thấy dễdàng mà không cần làm nghiệm pháp Valsava

- Độ III: kích thước tĩnh mạch lớn có thể nhìn đã thấy mà không cần sờ

 Chỉ số khối BMI: BMI= Cân nặng(kg)/(Chiều cao(m2) x Chiềucao(m2))

 Các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm

- Vị trí giãn: Bên trái, bên phải, hai bên : Biến danh mục

- Đường kính tĩnh mạch tinh trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsava, sựthay đổi đường kính(mm): Biến định lượng

- Vận tốc đỉnh dòng trào ngược(cm/s): Biến định lượng

- Thời gian dòng trào ngược(s): Biến định lượng

- Thể tích tinh hoàn(ml): Biến định lượng

 Các phân loại giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler

- Phân loại theo Cornud: Biến danh mục

• Độ I: Dòng trào ngược kéo dài <1s

• Độ II: Thời gian dòng trào ngược từ 1-2s

• Độ III: thời gian dòng trào ngược >2s

- Phân loại theo hệ thống tính điểm của Chiou: Biến nhị phân