KHẢO sát dấu HIỆU đuôi SAO CHỔI TRÊN SIÊU âm PHỔI TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ứ HUYẾT PHỔI ở BỆNH NHÂN SUY TIM

Các nghiên cứu đã cho thấy dấu hiệu “đuôi sao chổi” B-line trên siêu âm phổi có độ nhạy cao hơn so với khám thực thể và chụp X quang ngựctrong đánh giá ứ huyết phổi.Trong các tình huống

Nghiên cứu khoa học và phát triển công nghệ

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT DẤU HIỆU ĐUÔI SAO CHỔI TRÊN SIÊU ÂM PHỔI TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG

Ứ HUYẾT PHỔI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM

Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Tim Mạch Quốc Gia, Bệnh Viện Bạch Mai

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS.Nguyễn Thị bạch Yến

Cán bộ thực hiện:

TS.Lê Tuấn Thành.

BS Nghiêm Xuân Khánh (học viên cao học Tim mạch khóa 24)

HÀ N I ­ 2018 Ộ

AIS : Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng phế nang-kẽ

ANP : Atrial Natriuretic Peptide

B-lines : Đường B hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”

BNP : Brain Natriuretic Peptide

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CRP : C-reactive protein - protein C

Dd : Đường kính thất trái tâm trương

Ds : Đường kính thất trái tâm thu

ĐKNT : Đường kính nhĩ trái

ĐKTP : Đường kính thất phải

ĐTĐ : Đái tháo đường

E/E’ : chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái

ECG : Electrocardiogram - điện tâm đồ

EF : Phân suất tống máu thất trái

ESC : European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

EVLW : Extra-vascular Lung Water – Nước ngoài mạch máu phổi

KLS : Khoang liên sườn

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NT-proBNP : N-Terminal proBNP

NYHA : New York Heart Association

: Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York MLCT : Mức lọc cầu thận

PCWP : Áp lực mao mạch phổi bít

THA : Tăng huyết áp

ULCs : Ultrasound Lung Comets (Siêu âm sao chổi phổi)

X ± SD : Trung bình ± độ lệch chuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Đại cương về suy tim 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Nguyên nhân 4

1.1.3 Phân loại suy tim 5

1.1.4 Phân độ suy tim 7

1.1.5 Chẩn đoán suy tim 8

1.1.6 Các Yếu tố thúc đẩy (YTTĐ) suy tim : 13

1.1.7 Ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim 13

1.2 Tổng quan về dấu hiệu "đuôi sao chổi’’trên siêu âm phổi 16

1.2.1 Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu ‘’Đuôi sao chổi » trong ứ huyết phổi 16

1.2.2 Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-line 22

1.2.3 Kỹ thuật thực hiện 24

1.3 Các nghiên cứu về siêu âm phổi trong đánh giá suy tim 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 31

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 31

2.2.4 Phương pháp làm siêu âm tim và siêu âm phổi 32

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 38

2.3 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.2 Những bệnh lý gây suy tim của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu.40 3.1.4 Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm dấu hiệu B-line trên siêu âm phổi của 53 bệnh nhân nghiên cứu 44 3.2.1.Đặc điểm dấu hiệu B-line trên siêu âm phổi của 53 bệnh nhân nghiên cứu 44

3.2.2 Mối liên quan của chỉ số ULCs lúc nhập viện với một vài đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 53 bệnh nhân nghiên cứu 48

3.2.3 Mối liên quan của chỉ số ULCs lúc nhập viện với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 49

3.3 Sự thay đổi của chỉ số ULCs trên siêu âm phổi của bệnh nhân suy tim trước và sau điều trị 52

3.3.1 Sự thay đổi của chỉ số ULCs trên siêu âm phổi của bệnh nhân suy tim trước và sau điều trị 52

3.3.2 Liên quan của chỉ số ULCs sau điều trị với một số thông số trên lâm sàng và cận lâm sàng 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 61

4.2 Bàn luận về dấu hiệu B-line trên siêu âm phổi ở bệnh nhân suy tim 67

4.2.1 Về tính an toàn và khả thi của kỹ thuật: 67

4.2.4 Bàn luận về mối liên quan của chỉ số ULCs với một số thông số

trên lâm sàng và cận lâm sàng 74

4.3 Sự thay đổi của số lượng B-line ở từng vùng và chỉ số ULCs sau điều trị 81 4.3.1 Bàn luận về mối tương quan của chỉ số ULCs với một vài thông số trên lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị 84

HẠN CHẾ 86

KẾT LUẬN 87

KHUYẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Định nghĩa và phân loại suy tim theo EF 5

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim 9

Bảng 1.3 Phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim 15

Bảng 1.4 Phân loại mức độ ứ huyết phổi theo chỉ số ULCs 26

Bảng 1.5 Các nghiên cứu chứng minh vai trò của siêu âm phổi trong chẩn đoán và đánh giá suy tim sung huyết mất bù 28

Bảng 2.1 Thu thập B-lines 33

Bảng 2.2 Phân loại các mức độ ứ huyết phổi theo chỉ số ULCs 34

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu: 39

Bảng 3.2 Những bệnh lý gây suy tim của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu .40 Bảng 3.4 Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim và X-quang của nhóm đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.6 Đặc điểm chỉ số ULCs của nhóm đối tượng 44

Bảng 3.7 Đặc điểm số B-line ở 28 cửa sổ siêu âm 45

Bảng 3.8 Đặc điểm của số lượng B-line tại các đường khảo sát trục dọc 46

Bảng 3.9 Đặc điểm số lượng B-line theo các khoang liên sườn khảo sát 47

Bảng 3.10 Đặc điểm số B-line ở các vùng khảo sát: 47

Bảng 3.11 Mối liên quan của chỉ số ULCs với tuổi và giới 48

Bảng 3.12 Mối liên quan của chỉ số ULCs lúc nhập viện 49

Bảng 3.13 Tương quan tuyến tính của chỉ số ULCs trước điều trị với các 49

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 49

Bảng 3.14 Chỉ số ULCs ở các nhóm bệnh nhân theo các mức EF,các mức tăng ALĐMP và các mức suy thận 50

Bảng 3.16 Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng sau điều trị so với trước

điều trị 52Bảng 3.17 Sự thay đổi của các triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị so với

trước điều trị 53Bảng 3.18 Sự thay đổi của các chỉ số trên siêu âm tim sau điều trị so với

trước điều trị 54Bảng 3.19 Sự thay đổi mức độ ứ huyết phổi theo chỉ số ULCs sau điều trị so

với trước điều trị 57Bảng 3.20 Sự thay đổi ULCs theo mức độ suy tim tính theo NYHA sau điều

trị so sánh với trước điều trị 58Bảng 3.21 Tương quan tuyến tính của ULCs sau điều trị của 42 BN với một

số thông số 58Bảng 3.22 Tương quan tuyến tính của sự thay đổi ULCs với sự thay đổi của

một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng 59Bảng 3.23 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm tử vong với

nhóm ổn định ra viện 60Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi giới của bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu có so

sánh với các tác giả trên thế giới 62Bảng 4.2 Liên quan nồng độ NT-proBNP và chỉ số ULCs ở bệnh nhân suy

tim trong nghiên cứu so sánh với các nghiên cứu khác 79

Biểu đồ 3.1 Mối tương quan tuyến tính của chỉ số ULCs và EF 51Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi tổng số B-line theo các đường trục dọc sau điều trị so

với trước điều trị 55Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi tổng số B-line theo các vùng sau điều trị so với trước

điều trị 56

Hình 1.1 Dấu hiệu đường Kerley B trên X-quang phổi 11

Hình 1.2 Phổi bình thường Dấu hiệu” Đuôi sao chổi 17

Hình 1.3 Cơ sở vật lý của siêu âm sao chổi phổi 18

Hình 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines 19

Hình 1.5 Dấu con dơi 25

Hình 1.6 28 cửa sổ siêu âm phổi để đánh giá B-line 25

Hình 1.7 Cách đếm B-line 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim hiện vẫn đang là mối quan tâm hàng đầu trong chăm sóc sức

khoẻ tim mạch cộng đồng Bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao, tỷ lệ tàn phế, tử vong

và chi phí điều trị cao [1] Suy tim cũng là vấn đề thường gặp trong thực hànhlâm sàng tim mạch Suy tim mất bù cấp là nguyên nhân phổ biến dẫn đếnnhập viện của các bệnh nhân suy tim Hầu hết các trường hợp suy tim mất bùcấp đều có liên quan đến sự gia tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn đến tình trạng

ứ huyết ở phổi và các triệu chứng mất bù [2]

Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi là vấn đề then chốt trong chẩn đoán vàtiên lượng bệnh nhân suy tim Trong các tình huống cấp cứu, khám lâm sàngvới việc phát hiện các ran ẩm ở phổi là phương pháp kinh điển được sử dụng

để đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim Tuy nhiên, việckhám và phát hiện dấu hiệu bất thường này mang tính chất định tính, chủquan và có thể không thấy ở bệnh nhân suy tim mãn tính mặc dù có ứ huyết ởphổi [3] Chụp X-Quang ngực cũng là phương pháp thường được sử dụng đểđánh giá ứ huyết phổi, tuy nhiên các dấu hiệu trên X-Quang phổi cũng có độnhạy thấp và phụ thuộc vào diễn tiến và mức độ nặng của bệnh Vì vậy đánh giá

ứ huyết phổi vẫn tiếp tục là một thách thức mà không có tiêu chuẩn vàng Điềunày đặt ra nhu cầu cần có các biện pháp đánh giá nhanh, mang tính định lượngtình trạng ứ huyết phổi, giúp chẩn đoán nhanh, chính xác tình trạng ứ huyết phổigiúp điều trị sớm, kịp thời và có thể cải thiện việc phân tầng nguy cơ [4]

Gần đây phương pháp siêu âm phổi (LUS) đã cung cấp một phươngpháp đánh giá bán định lượng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim Trong ứhuyết phổi, sự hiện diện của cả khí và dịch tạo nên một hình ảnh đặc hiệu trênsiêu âm phổi - dấu hiệu “đuôi sao chổi” hay còn được goi là dấu hiệu “B-line”, đó là các đường thẳng đứng xuất phát từ đường màng phổi

Tổng số các “B-line” thu được ở các của sổ siêu âm phổi sẽ cho ra chỉ sốđuôi sao chổi (chỉ số ULCs), là một thông số giúp định lượng mức độ ứ huyết

ở phổi

Các nghiên cứu đã cho thấy dấu hiệu “đuôi sao chổi” (B-line) trên siêu

âm phổi có độ nhạy cao hơn so với khám thực thể và chụp X quang ngựctrong đánh giá ứ huyết phổi.Trong các tình huống cấp cứu siêu âm phổi đãđược chứng minh là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá các bệnh nhânkhó thở mà chưa xác định được nguyên nhân do suy tim hay do bệnh ở phổi[5] [6] Chỉ số ULCs trên siêu âm phổi cũng là dấu hiệu có giá trị trong tiênlượng tử vong và tái nhập viện khi được theo dõi ở các bệnh nhân suy timmạn ngoại trú [7] Các nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số ULCs có tương quanvới độ NYHA, nồng độ NT-proBNP, phân số tống máu EF, đây cũng là thông

số có giá trị giúp tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân suy tim [7-9]

Trong thực hành tim mạch, siêu âm phổi khảo sát dấu hiệu “đuôi saochổi” (B-line) được xem như là một phần mở rộng thêm ra của siêu âm tim.Chỉ trong vài phút có thể đánh giá xem có ứ huyết phổi hay không Các tácgiả đều cho thấy đây là một phương tiện chẩn đoán nhanh, dễ thực hiện, độchính xác cao và không gây hại [9]

Siêu âm phổi đã được công nhận trong báo cáo khoa học của Hội Timmạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 như một “phương pháp hữu ích để đánhgiá ứ huyết phổi” và năm 2015 Hội suy tim (ESC/HFA) và Hội cấp cứu(EUSEM) châu Âu đã đưa ra khuyến cáo ‘’Siêu âm phổi nên là xét nghiệm đầutiên để đánh giá ứ huyết phổi ở những bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp’’ [10] Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề siêu âmphổi ở bệnh nhân suy tim

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi’’ trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi”, chỉ số ULCs trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi và mối liên quan giữa chỉ số ULCs với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng (NYHA, NT- proBNP, EF) ở bệnh nhân suy tim.

2 Đánh giá sự thay đổi của chỉ số ULCs và liên quan giữa thay đổi của ULCs với thay đổi của một số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị ở các bệnh nhân này.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương về suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cáctriệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi) và có thể đi kèm với cácdấu hiệu (tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi) gây ra bởi bấtthường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặctăng áp lực trong các buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức” [11]

Định nghĩa này chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng.Trước khi các triệu chứng này xuất hiện bệnh nhân đã có thể có bất thường vềcấu trúc hoặc chức năng tim (suy chức năng tâm thu hoặc tâm trương thấttrái) không triệu chứng Việc phát hiện và điều trị nguyên nhân bệnh bêndưới, giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng

1.1.2 Nguyên nhân

Phát hiện các nguyên nhân nền gây suy tim là vấn đề trung tâm trongchẩn đoán suy tim Nguyên nhân hàng đầu là các bất thường về cơ tim gâysuy chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái Tuy nhiên các bất thường vềvan tim, màng ngoài tim, màng trong tim, các rối loạn nhịp và dẫn truyềncũng là các nguyên nhân gây suy tim (thường gặp không phải 1 nguyên nhân

mà có thể 2 hay nhiều nguyên nhân hơn) ECS 2016 [11] đã tổng hợp chi tiếtcác nguyên nhân gây suy tim và phân vào 3 nhóm nguyên nhân (bệnh cơ tim,tình trạng tải và rối loạn nhịp) (theo bảng 1.1 – phụ lục 2) Nguyên nhân cầnđược các nhà lâm sàng lưu tâm truy tìm và điều trị hướng đến sửa chữanguyên nhân (nếu được) cho người bệnh

1.1.3 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau như :Theo hình thái định khu(Suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ);Theo tình trạng tiến triển (suy timcấp và suy tim mạn tính) Theo lưu lượng tim (suy tim giảm lưu lượng và suytim tăng lưu lượng) Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF)hiện được dùng rộng rãi trong các nghiên cứu và có ý nghĩa trong tiên lượng

Bảng 1.1: Định nghĩa và phân loại suy tim theo EF (ESC 2016)

Tiêu

chuẩn Suy tim EF giảm

Suy tim EF trung gian

Suy tim EF bảo tồn

1

Triệu chứng  dấu hiệu

của suy tim (dấu hiệu có

thể không có trong giai

đoạn sớm của suy tim

hoặc ở những bệnh nhân

đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng  dấu hiệu của suy tim (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân

đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng  dấu hiệu của suy tim (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân

đã điều trị lợi tiểu)

(BNP>35 pg/ml), proBNP >125 pg/ml).

NT-2.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn thêm sau:

a.Bất thường về cấu trúc (Dày thất trái và/hoặc nhĩ trái giãn).

1.Peptid lợi niệu tăng (BNP>35 pg/ml), NT- proBNP >125 pg/ml) 2.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn thêm sau: a.Bất thường về cấu trúc (Dày thất trái và/hoặc nhĩ trái giãn).

b.Rối loạn chức năng tâm trương. b.Rối loạn chức năng tâm trương.Định nghĩa của ESC năm 2016 có vài điểm khác biệt so với định nghĩanăm 2012: Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn(thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây); Tăng Peptide lợi niệu là 1 tiêu chuẩnriêng; và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dàythất trái, nhĩ trái giãn, RLCN tâm trương)

Phân số tống máu EF sẽ giúp phân suy tim làm 3 loại suy tim Khi BN

có EF < 40% kèm với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần cáctiêu chuẩn khác

1.1.3.2.Thuật ngữ phân loại suy tim theo tiến triến :

- Bệnh nhân đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi

là suy tim mạn (chronic HF), trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn

định (stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong

thời gian ít nhất 1 tháng và suy tim mạn mất bù(decompensated chronic

HF) khi triệu chứng và dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu đi có thể diễn

tiến chậm hoặc đột ngột và thường khiến bệnh nhân phải nhập viện

-Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi

phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim

trước đó, nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first

occurrence of acute HF) hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất

bù cấp của suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF).

- Ngoài ra chúng ta còn bắt gặp vài thuật ngữ phân loại khác của suy

tim:Suy tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính(như

hậu quả của NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn), thường có triệuchứng vài tuần đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng Mặc dùtriệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng rối loạn chức năng tim

bên dưới có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái phát

(recurrent decompensation)

- Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích

- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu

chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng

-Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và

hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạchphổi bít

1.1.4 Phân độ suy tim

Phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New York HeartAssosiation) viết tắt là NYHA cho đến nay vẫn được thống nhất sử dụng tronglâm sàng tim mạch ở nước ta, các nước khác trên thế giới, cũng như trongkhuyến cáo 2016 của ESC Phân độ NYHA dùng những thông tin rất dễ ápdụng trên lâm sàng, giúp đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, khả nănggắng sức, bên cạnh đó phân độ này cũng được dùng để đánh giá chất lượngcuộc sống

Phân độ NYHA được chia làm bốn mức độ như sau [12] [13]:

Độ I: Hay còn gọi là NYHA I Không hạn chế, vận động thể lực thông

thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp

Độ II: Hay còn gọi là NYHA II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh

nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồihộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III: Hay còn gọi là NYHA III Hạn chế nhiều vận đông thể lực Mặc

dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng

cơ năng

Độ IV: Hay còn gọi là NYHA IV Không vận động thể lực nào mà không

gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉmột vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

- Phân độ suy tim theo giai đoạn của ACC/AHA [12] [14] [13]

Phân loại các giai đoạn suy tim của Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim

mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh chothấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trịtương ứng, cụ thể như sau :

 Giai đoạn A: nguy cơ cao suy tim, không có bệnh tim thực tổn hoặctriệu chứng suy tim (ví dụ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứngchuyển hoá…)

 Giai đoạn B: có bệnh tim thực tổn nhưng không có triệu chứng suy tim

 Giai đoạn C: có bệnh tim thực tổn, hiện tại hoặc trước kia có triệuchứng suy tim

 Giai đoạn D: Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt

1.1.5 Chẩn đoán suy tim

1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo định nghĩa trên của ESC 2016: có 3 nhóm tiêu chuẩn chính thamgia trong chẩn đoán suy tim là

-Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn (thay

vì 2 tiêu chuẩn như trước đây)

-Peptide lợi niệu Na là 1 tiêu chuẩn riêng

-Tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày thấttrái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương) Phân số tống máu thất trái EF sẽ

giúp phân làm 3 loại suy tim Và khi BN có EF < 40% cùng với triệuchứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác.

1.1.5.2 Triệu chứng và dấu hiệu suy tim

Theo ESC 2016 các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm:

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim

Khó thở

Khó thở tư thế

Khó thở kịch phát về đêm

Giảm dung nạp gắng sức

Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi

sau khi gắng sức

Phù chân

TMC nổiPhản hồi gan cảnhTiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)Diện đập mỏm tim lệch

Tiếng thổi timPhù ngoại biên (mắt cá chân, xương cùng, bìu)

Ran phổiTràn dịch MPNhịp tim nhanhMạch không đềuThở nhanhNhịp thở Cheyne Stokes

Gan to

Cổ trướngChi lạnhThiểu niệu

HA kẹpTuy nhiên các dấu hiệu và triệu chứng này thường không đặc hiệu và do

đó không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên nó lại cóvai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnhtheo thời gian

1.1.5.3 Các thăm dò cận lâm sàng

- Định lượng nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu:

Nồng độ peptid bài niệu bình thường ở một bệnh nhân chưa được điều trịgiúp loại trừ gần như hoàn toàn bệnh lý tim mạch nặng và không cần siêu âmtim [15] Nếu nồng độ BNP tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xácđịnh những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm

Nhiều các nghiên cứu tìm nồng độ ngưỡng để loại trừ suy tim với 2peptid bài niệu natri hay dùng là BNP và NT- proBNP [16] Những bệnh nhânkhởi phát cấp tính hoặc triệu chứng nặng lên thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là

300 pg/ml với NT- proBNP và 100 pg/ml với BNP [17] [18] Những bệnhnhân khởi phát không cấp tính thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 125 pg/ml đốivới NT-proBNP và 35 pg/ml với BNP [19] Bệnh nhân BNP có giá trị dướiđiểm cắt có thể loại trừ RLCN tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim BNP có giá trị tiên đoán âm tính cao (0,94-0,98) và giống nhau trong cảhai bối cảnh không cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương thấp cảtrong bệnh cảnh không cấp (0,44-0,57 ) và cấp (0,66-0,67)

Sử dụng BNP được khuyến cáo để loại trừ suy tim, nhưng không phải đểthiết lập chẩn đoán.Ngoài ra Peptide lợi niệu Na tăng trong rất nhiều bệnh donguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch

- Điện tâm đồ (ECG):

Điện tâm đồ giúp xác định nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy suy tim

như: Phì đại thất trái, bất thường nhĩ trái, thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơtim, loạn nhịp tim Các bất thường ECG bổ sung khác có thể có trong các đợtcấp suy tim như sóng T âm, QT dài, T đảo toàn bộ Các bất thường nàythường hết trong 01 tuần và có thể không kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong trongbệnh viện Nguyên nhân của những thay đổi này gồm thiếu máu dưới nội tâmmạc do tăng sức căng thành, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng, hay giảmlưu lượng vành, tăng cấp tính trương lực giao cảm, tăng bất đồng bộ điện học

do tổn thương cơ tim hay phì đại vào các đợt thiếu máu cục bộ, rối loạnchuyển hoá [2] [18] [17]

ĐTĐ bất thường giúp tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặchiệu thấp Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy89%) Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là để loại trừ suy tim

- X-Quang ngực: Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu

tim có to không (qua chỉ số tim/lồng ngực), và đánh giá nhu mô và mạch máuphổi, giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêmphổi, tràn khí màng phổi Trong suy tim hình ảnh X-quang có thể thay đổi từtái phân bố mạch máu phổi (đường Kerley B) tới đặc hiệu phù mô kẽ lan toảhai bên Điển hình suy tim có hình ảnh phù phổi cánh bướm Phù phổi mộtbên là hiếm gặp do hở hai lá lệch tâm Tràn dịch màng phổi có thể có hoặckhông Tuy nhiên, X-quang phổi bình thường không loại trừ suy tim cấp [17]

Hình 1.1 Dấu hiệu đường Kerley B trên X-quang phổi

- Siêu âm tim:

Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và khảdụng, cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng thành tim,các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm thu, chức năngtâm trương, chức năng các van tim, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi

và các bệnh lý phối hợp khác của tim [18]

Các thông số siêu âm và tiêu chuẩn chẩn đoán trong suy tim bao gồm (ESC 2016):

- Phân số EF : Khuyến cáo đo EF thất trái bằng phương pháp Simpson

(phương pháp Teichholz không còn được khuyến cáo vì kết quả không chính xácđặc biệt ở những BN có rối loạn vận động vùng và/hoặc tái cấu trúc thất trái)

- Cấu trúc và chức năng thất phải : đường kính nhĩ phải và thất phải,

đánh giá chức năng tâm thu thất phải và áp lực ĐMP Trong đó cần chú ý có 2chỉ số giúp đánh giá chức năng tâm thu thất phải là: TAPSE (TricuspidAnnular Plane Systolic Excursion) < 17 mm và vận tốc sóng s’ (tissueDoppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity) < 9.5cm/s làngưỡng chỉ ra có RLCN tâm thu thất phải

- BN với suy tim EF bảo tồn và suy tim EF trung gian (HFpEF/HfmrEF): đánh giá thay đổi về cấu trúc: chỉ số thể tích nhĩ trái

(LAVI) > 34 ml/m2, chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) ≥115 g/m2 đối với nam

và ≥ 95 g/m2 đối với nữ Những thay đổi chức năng là: E/e’ ≥ 13 và e’ trungbình của vách liên thất và thành bên < 9 cm/s Mặc dù hiện tại chỉ có siêu âmtim là kỹ thuật hình ảnh cho phép chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương,nhưng không có đơn lẻ 1 biến số SAT nào là chính xác được sử dụng để chẩnđoán rối loạn chức năng tâm trương thất trái

- Chẩn đoán hình ảnh khác

* Cộng hưởng từ tim: Có giá trị đặc biệt quan trọng trong xác định tìnhtrạng viêm và thâm nhiễm tại cơ tim, cung cấp các thông tin có ý nghĩa tiênlượng ở những bệnh nhân này [20] Cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán khối utim, nghi ngờ suy tim do bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim

* Chụp mạch vành: Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biểuhiện của đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặcxét nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức).Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp dohội chứng mạch vành cấp.

1.1.6 Các Yếu tố thúc đẩy (YTTĐ) suy tim :

Các YTTĐ gây suy tim cấp hoặc làm nặng tình trạng suy tim trước đâycủa BN và đã được ESC 2016 [11] tổng hợp bao gồm :

• Hội chứng mạch vành cấp

• RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)

• Tăng huyết áp quá mức

• Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễmtrùng huyết)

• Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng

• RLN chậm

• Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy)

• Thuốc (NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa chất có độc cho tim)

• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

• Thuyên tắc phổi

• Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật

• Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress

• RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượngthận, mang thai và những bất thường chu sinh

• Bệnh lý mạch máu não

• Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡthành tự do, thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực

hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhântạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ.

1.1.7 Ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim

Trong suy tim do sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, dẫn tới sự tăng

áp lực trong các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, máu bị ứ trệ trong cácmao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) có thể dẫn đến sựphân bố lại dịch dư thừa trong phổi, kết quả là phù nề phổi và phế nang, đặctrưng cho những gì chúng ta có thể định nghĩa cho sự sung huyết phổi [21].Các dấu hiệu lâm sàng sung huyết phổi bao gồm khó thở, phù, rales ẩm ở phổi

và tĩnh mạch cổ nổi, đây là những triệu chứng điển hình khiến phần lớn bệnhnhân suy tim phải nhập viện [21] [22] Việc tăng nặng của suy tim thườngkhông được để ý cho đến khi những dấu hiệu lâm sàng này xuất hiện và tănglên, mặc dù phần lớn bệnh nhân suy tim đều có tình trạng quá tải dịch , đặcbiệt là tình trạng sung huyết phổi được xác nhận bằng hình ảnh X-quangngực (bóng tim to, rốn phổi đậm, xuất hiện đường Kerley B và có thể cótràn dịch màng phổi)

- Sinh lý bệnh của tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường là 8-10mmHg Tăng áp lực mao mạch phổi vượt quá các lực duy trì dịch bên trongkhoang mạch máu bao gồm áp lực keo của huyết tương và áp lực thuỷ tĩnh của

mô kẽ thì dịch từ mạch máu ra sẽ tích tụ trong mô kẽ phổi đó là phù mô kẽ phổi(giai đoạn đầu) Khi tăng áp lực mao mạch phổi nặng thêm thì ở phế nang trànngập dịch và các hồng cầu cùng với các đại phân tử (khi đó được gọi là lụt phếnang), và dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu [21] [23]

- Nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi thường là suy thất trái (donhiều bệnh), là chướng ngại của dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, unhầy nhĩ trái), hay hiếm hơn là các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [21] [17]

- Ứ huyết phổi là một tình trạng gần như phổ biến ở bệnh nhân suy tim

mất bù cấp Nó có thể liên quan đến nhiều cơ chế không đồng nhất như: tìnhtrạng quá tải dịch trong thất trái ở bệnh nhân phân suất tống máu giảm hoặc

sự tái phân bố dịch trong phổi [20] Triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho tìnhtrạng ứ huyết phổi dẫn đến phù mô kẽ và phù phế nang thường biểu hiệnmuộn Việc xác định ứ huyết phổi bằng một phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhông xâm lấn đáng tin cậy và khách quan sẽ mang lại lợi ích về sinh lý học,chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho bác sĩ lâm sàng Ở những bệnh nhân cósuy tim mất bù cấp sắp sảy ra, thường có thời gian ủ bệnh dài nhiều ngày vànhiều tuần, trong đó có sự tích tụ dần dịch trong khoảng kẽ giữa các phế nang.Phát hiện và điều trị ứ huyết phổi trước khi nó thực sự rõ ràng trên lâm sàng

có thể ngăn ngừa được việc nhập viện và tiến triển của suy tim Sau khi tìnhtrạng ứ huyết phổi được giải phóng tiên lượng bệnh nhân sẽ tốt hơn

- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ bệnh nhân với triệuchứng và hình ảnh X-quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lựcmao mạch phổi bít Khả năng phát hiện phù phổi trước khi nó thực sự rõ ràngtrên lâm sàng vẫn đang là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng

Bảng 1.3 Phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim [24] [17]

Khám

Tim To, có âm thổi gallop T3 Không có gallop T3Cận lâm sàng ECG Bất thường ST-T, QRS,

X-quang Tái phân bố quanh rốn Tái phân bố ngoại vi

PCWP > 18 mmHg <18 mmHg

- Một số phương pháp vẫn đang được dùng là: X-quang ngực (ứ huyếtphổi thường biểu hiện trên X-quang ở giai đoạn muộn và không chính xác, độnhạy và độ đặc hiệu không cao), chụp cắt lớp vi tính (phức tạp và không đượcchỉ định rộng rãi), đo áp lực mao mạch phổi bít qua catherter (phương phápnày có độ chính xác cao tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn, và khôngđược sử dụng rộng rãi) Phương pháp đánh giá ứ huyết phổi bằng nghiên cứu

sự xuất hiện của nhiều ‘’đuôi sao chổi’’ trên siêu âm phổi đang hứa hẹn nhiềutriển vọng, đây là một thăm dò mở rộng của siêu âm tim qua thành ngựcthông thường [21] [22] [25]

1.2 Tổng quan về dấu hiệu "đuôi sao chổi’’ (B-line) trên siêu âm phổi

1.2.1 Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu ‘’Đuôi sao chổi » trong ứ huyết phổi

1.2.1.1 Lịch sử và nguồn gốc của dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi’’ (B-line) trên siêu

âm phổi.

*Lịch sử và tên gọi của dấu hiệu « đuôi sao chổi »

Dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi ‘’(hình 1.6B) trên siêu âm phổi đã được mô tảlần đầu bởi Ziskin và đồng nghiệp vào năm 1982 [26] Tuy nhiên dấu hiệunày đã không được để ý đến cho đến năm 1989 khi Daniel Lichtenstein, mộtbác sĩ người Pháp đã mô tả “đuôi sao chổi” như là một dấu hiệu siêu âm củahội chứng phế nang – kẽ Sau này đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đềnày, trong đó phải kể đến: Picano, Volpicelli, Jambrik, Gargani, Frassi,Liteplo, Prosen, Lichtenstein, Agrico, Kataoka, Soldati, Copetti, Noble,Mallamaci, Donadio, Miglioranza… [27] [28] ‘’Đuôi sao chổi ‘’ là thuật ngữ

ban đầu được các tác giả đặt cho hình ảnh này, hay còn gọi là ‘’sao chổi siêuâm’’, sau này nhiều tác giả đã đưa ra đồng thuận về thuật ngữ và tiêu chuẩn,

‘’B-line’’ là tên chính thức được lựa chọn để đặt tên cho các đuôi sao chổi này[27] [22]

A - Phổi bình thường

(Dấu hiệu A-lines)

B - Phổi ứ huyết (Dấu hiệu B-lines)

C - Phù phổi (Các B-line hoà lẫn vào nhau)

Hình 1.2 A – Phổi bình thường , B - Dấu hiệu” Đuôi sao chổi“(“B-line” )

C - Dấu hiệu phù phổi

Dấu hiệu B-line nghe có vẻ như quen thuộc hơn đối với các nhà nghiêncứu X-quang, như là đối chứng siêu âm của các đường Kerley B nổi tiếng –một dấu hiệu của tình trạng ứ huyết phổi trên X-quang ngực [29]

Trên thực tế, B-line được thăm dò bằng đầu dò siêu âm tim, khảo sátvùng ngực phía trước 2 bên phổi Dấu hiệu B-line nhìn giống như tín hiệuLaser xuất phát từ đường màng phổi cho đến hết màn hình, nó di chuyển cùngvới sự trượt của phổi và nhịp hô hấp

Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơbản của nhu mô phổi theo trục ngang còn gọi là A-line (Hình 1.6A) Khi phổi

ứ huyết trong phù mô kẽ thì hình ảnh siêu âm là sự xen lẽ giữa màu đen và

màu trắng (tức là có sự xuất hiện của các B-line bắt đầu từ đường màng phổiđến hết màn hình) (hình 1.6B) và trong các trường hợp có phù phế nang thìphổi trắng hoàn toàn (là sự kết hợp hoàn toàn và hoà lẫn của các B-line).(hình 1.6C)

* Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu “Đuôi sao chổi” trong suy tim ứ huyết phổi:

- Nguyên lý: Trong suy tim có sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, rồitiếp đến là sự tăng áp lực các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu bị ứ

ở các mao mạch phổi làm cho thể tích khí trong phế nang giảm xuống, sự traođổi oxy bị giảm đi làm cho bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạchphổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hang rào phế nang – mao mạch phổi

và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang (hội chứng mô kẽ)

Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phếnang, nặng hơn dịch tích tụ trong các phế nang Sóng âm khi đến màng phổi,gặp dịch tích tụ trong mô kẽ - phế nang sẽ bị giữ lại Sóng âm di chuyển tớilui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng,tạo ra dấu hiệu B-line [9].(hình 1.7)

Hình 1.3 Cơ sở vật lý của siêu âm sao chổi phổi (ULCs)

- Hình ảnh của dấu hiệu Đuôi sao chổi” (“B-line”) này có 7 tính chất: [9] [25]

 Một ảnh giả hình đuôi sao chổi

 Phát sinh từ đường màng phổi

 Thấy rõ dạng tia Laser

 Echo dày

 Dài, không bị mờ đi

 Xóa đi các đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line)

 Di động với sự trượt phổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-line (Hình1.8) khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau [9] [25]:

 Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

 Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

 Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi theo trục dọc (giống tia laser)

 Xóa những đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line)

WHAT IS A B-LINE?

Hình 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines

- Tuy nhiên các tác giả cũng lưu ý rằng siêu âm phổi khi thấy 1 - 3 B-line

có thể là bình thường, đặc biệt B-lines có thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới ởbệnh nhân nằm lâu Thực chất cơ chế của việc xuất hiện B-lines là tất cả cácnguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế nang như: Phù phổi cấp (thườnggặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi… [9]

- Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các B-lines có thể giúp theo dõi

và tiên lượng bệnh Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng3mm, khoảng cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm, do đó khisiêu âm phổi nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng làphù mô kẽ, nếu khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đãtràn vào các phế nang (phù phế nang) Khi theo dõi bệnh nhân khoảng cáchgiữa các B-lines càng ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại [9]

1.2.1.2 Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi.

- Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyếtphổi đã được chứng minh trong thực nghiệm Siêu âm phổi được tiến hànhtrên những con chó gây suy tim trái thực nghiệm [30] Kỹ thuật chụp ngực vàsiêu âm phổi được thực hiện giống như ở người Trong nghiên cứu thựcnghiệm trên thấy có sự tương quan chặt chẽ, tuyến tính giữa số B-line và

lượng dịch ngoại mạch được đo bằng phương pháp thăm dò huyết động xâmlấn [31].

- Ở bệnh nhân phù phổi, số lượng B-line trên siêu âm có tương quantuyến tính chặt chẽ với lượng dịch ngoại mạch phổi đo bằng phương phápxâm lấn huyết động [32] [33]

- Ở những bệnh nhân trong môi trường chăm sóc đặc biệt (khoa cấp cứu,khoa hồi sức) lượng dịch ngoại mạch phổi được đo bằng xâm lấn huyết động,kết quả cho thấy siêu âm phổi tương quan tốt (r= 0,91) với độ nhạy 92,3% và

độ đặc hiệu 91,7% trong phát hiện các bất thường của lượng dịch ngoại mạchphổi [33]

- Trong các thử nghiệm lâm sàng khác, một số tác giả đã cho thấy B-linetương quan chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scaner[34] và X-quang [30] [35] B-line có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng(NYHA), với NT-proBNP [36] và áp lực mao mạch phổi bít [37] [32]

1.2.1.3 Vai trò của B-line trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim.

- Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 bệnh nhân từ 07 nghiên cứukhác nhau cho thấy B-line rất hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở

do tim hay do phổi ở các phòng cấp cứu, với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu92% trong suy tim mất bù cấp Các kết quả này đã được chứng minh trongmột nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 1005 bệnh nhân từ 07 trung tâmcủa Italya và cho thấy phương pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với cáctriệu chứng lâm sàng ban đầu, X-quang ngực và nồng độ NT-proBNP trongđánh giá tình trạng ứ huyết phổi [6]

- Tuy nhiên B-line có thể tìm thấy quanh các phế nang bị viêm, ở bệnhnhân viêm phổi, hay bệnh nhân bị ARDS Không thể chẩn đoán phân biệt B-line của ứ huyết phổi khi siêu âm phổi trên bệnh nhân bị bệnh lý xơ hoá hệ thống(trong đó có xơ hoá phế nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế

nang tách biệt với nhu mô phổi bị khô và xơ) [38] Vì vậy độ đặc hiệu của line trong đánh giá sung huyết phổi còn phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân

B-và các bệnh kèm theo Ngoài ra không phải lúc nào B-line cũng có thể phân biệtnguyên nhân ứ huyết phổi do suy tim hay do hội chứng suy hô hấp cấp ARDS,mặc dù sau này nhiều nghiên cứu đã cho thấy có thể dựa trên các hình ảnhkhác trên siêu âm phổi để chẩn đoán xác định nguyên nhân ứ huyết phổi Vìvậy siêu âm phổi nên được đặt trong bối cảnh lâm sàng cụ thể và được hỗ trợbởi các phương tiện thăm dò hình ảnh khác như siêu âm tim để phát hiện chứcnăng tim hay bất thường van tim và tăng áp lực động mạch phổi trong hộichứng suy tim cấp [39] [40]

- Trong nhiều nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của B-line trong tiênlượng bệnh nhân suy tim [41] [42] [7], hội chứng vành cấp [43] và chạy thận[44] Số lượng B-line ở thời điểm trước khi ra viện có liên quan đến tiênlượng tái nhập viện của bệnh nhân suy tim [45] [46] Các bệnh nhân suy thậngiai đoạn cuối có kèm theo suy tim thì tình trạng ứ huyết phổi rất nặng (chỉ sốULCs > 60 B-line) có nguy cơ tử vong cao gấp 4,2 lần so với bệnh nhân ứhuyết phổi mức độ nhẹ (chỉ số ULCs < 15 B-line) [44] Chỉ số ULCs có giá trịtiên đoán độc lập và có tương quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cậnlâm sàng như: mức độ suy tim theo NYHA, EF, và nồng độ NT-proBNP [41]

- Siêu âm phổi cũng cung cấp một công cụ đánh giá sinh học hữu ích đểđánh giá sự thay đổi của tình trạng ứ huyết phổi sau khi có can thiệp của điềutrị (sau vài phút hoặc vài giờ), thấy số lượng B-line giảm đi đáng kể sau khidùng thuốc lợi tiểu [39] [47], hoặc sau khi chạy thận nhân tạo [48]

1.2.1.4 Vai trò của B-line trong siêu âm tim gắng sức

- Gắng sức có thể dẫn đến sự xuất hiện đột ngột hoặc gia tăng số lượngB-line trên siêu âm phổi ở bệnh nhân suy tim [49] Khi B-line gia tăng và

trầm trọng hơn trong quá trình gắng sức, nồng độ NT-proBNP và áp lực độngmạch phổi cao cho thấy một tiên lượng ngắn hạn không tốt chút nào

- Ở những vận động viên leo núi ở độ cao 3600m [50] [51] và những thợlặn khi lặn sâu [52] [53] cũng cho thấy sự gia tăng B-line

1.2.2 Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-line

- Phương pháp và kết quả siêu âm phổi trên người cũng tương tự phươngpháp và kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật Đối với các bệnh nhânđược nghiên cứu tại khoa tim mạch, phòng siêu âm tim, và các khoa chăm sócđặc biệt cho thấy tính khả thi của siêu âm phổi là 100%, sự thay đổi B-linegiữa những lần quan sát liên tục là <5% và <10% [39] [32] [54],sai số giữacác bác sĩ đọc kết quả trung bình là 0,3% [7] Có thể lặp lại kỹ thuật nhiềulần, do đó B-line là một dấu hiệu lý tưởng để đánh giá những thay đổi củabệnh nhân theo thời gian

- Siêu âm phổi đánh giá B-line là một phương pháp đơn giản, dễ thựchiện, dễ đánh giá Chỉ cần một buổi huấn luyện kéo dài 01 giờ và máy siêu âmxách tay thì một bác sĩ siêu âm mới làm cũng có thể làm được siêu âm phổivới độ chính xác trong việc đánh giá số lượng B-line tương tự với bác sĩ timmạch giàu kinh nghiệm với thiết bị siêu âm hiện đại [57] [56]

- Siêu âm phổi ngoài cung cấp thông tin về B-line nó còn cung cấp thôngtin về nhiều dấu hiệu khác như: sự hiện diện của các A-line là đường cơ bản củanhu mô phổi bình thường, các hình ảnh về tràn dịch màng phổi và tràn khí màngphổi B-line bắt đầu từ đường màng phổi lá tạng, do vậy sự xuất hiện của B-line

có thể loại trừ tràn khí màng phổi Sự vắng mặt của B-line, hay sự chuyển độngcủa dấu trượt phổi là một định hướng tin cậy đến tràn khí màng phổi [5]

1.2.2.2 Hạn chế

- Siêu âm phổi ở những bệnh nhân bị vết thương lớn vùng ngực với vùngbăng rộng trên da và tràn khí dưới da làm hạn chế tiếp cận ở <1% đối tượng.Bệnh nhân béo phì làm giảm chất lượng hình ảnh [57]

- Siêu âm phổi đánh giá trong phạm vi từ nhu mô sát màng phổi đến

độ sâu 2-4 cm

- Không thể chẩn đoán phân biệt hình ảnh B-lines của ứ huyết phổi khisiêu âm phổi trên bệnh lý xơ hoá màng hệ thống (trong đó có xơ hoá phếnang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với nhu

mô phổi bị xơ và khô) [60] Trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào cácthăm khám lâm sàng, siêu âm tim Một cách chính xác để xác định B-line trongsung huyết phổi là dựa vào sự biến đổi cấp tính trong vòng vài phút vì chúngtăng lên trong khi gắng sức [50] hoặc tăng tải [57] và giảm đi khi sử dụng thuốclợi tiểu [47] [39] hoặc lọc máu [48] Ngoài ra còn có sự thay đổi số lượng B-linetheo tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào sự phân bố lượng dịch trong phổi, với số B-line ở tư thế nằm ngửa nhiều hơn 25% so với tư thế ngồi [58]

1.2.3 Kỹ thuật thực hiện

Trang thiết bị:

Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm được siêu âm phổi,

không cần Doppler Máy siêu âm xách tay là tốt nhất vì có thể thực hiện tại

giường, không cần di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và có thể thựchiện đồng thời với những thủ thuật khác

Đầu dò thường được sử dụng là đầu dò tim (cardiac probe) đa tần số (1 –

5 MHz), convex và microconvexe (3,5 – 7,0 MHz) và linear (5,0 – 10 MHz).Với đầu cong cho hình ảnh các B-lines hội tụ từ một điểm Với đầu dò tuyếntính, cho hình ảnh các B-line song song Tốt nhất nên sử dụng đầu dò tim vì

nó lý tưởng để xem giữa các khoang liên sườn và vẫn cho phép chùm tia siêu

âm thâm nhập đủ sâu để xem cấu trúc xa [9] [25]

Kỹ thuật thực hiện:

Thời gian thực hiện có thể trong vòng 5-10 phút

Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi Đặt đầu dò theo các khoang liên sườn

để khám Khảo sát các vùng ngực cả 2 bên, trước, bên và sau Cắt dọc để lấyđược dấu con dơi (là dấu hiệu được tạo bởi đường màng phổi và 2 xươngsườn trên và dưới) sau đó mới xác định các dấu hiệu khác.Trong trường hợpcắt dọc không lấy được nhu mô phổi mới cắt ngang Mỗi vùng được thăm dò

từ đỉnh đến đáy

Hình 1.5 Dấu con dơi

Jambrik và cộng sự [39] đã đưa ra đề nghị quét 8 chỗ, 4 bên phải và 4bên trái theo các đường: cạnh ức, giữa đòn, nách trước, nách giữa mỗi bên

Bên phải quét từ KLS 2 đến 5, bên trái từ KLS 2 đến 4 Điều này cho phépkiểm tra 28 cửa sổ khác nhau, 16 bên phải và 12 bên trái [9].(hình 1.10)

Hình 1.6 28 cửa sổ siêu âm phổi để đánh giá B-line (Jambrik và cs,2004)

- Phương pháp đánh giá đường B-lines trên siêu âm phổi [9] [25]: Từ 28 cửa sổ B-line được đếm số lượng từ 0 – 10 ở mỗi vị trí thăm dò:

+ Tính là 0 khi không có B-line nào trong vùng khám,

+ Khi hình ảnh trắng toàn màn hình (full white screen) thì được xem nhưtương ứng với 10 B-line (hình 1.11)

Hình 1.7 Cách đếm B-line

Khi có ít đếm B-line rất dễ, nhưng khi có nhiều sẽ đếm B-lines khó chínhxác vì chúng có xu hướng hòa lẫn vào nhau Trong trường hợp này để tính số B-lines thì lấy tỷ lệ phần trăm số vị trí khám có B-lines (ví dụ tỷ lệ phần trăm sốmàn hình trắng so với số màn hình đen) rồi chia nó cho 10

Chỉ số ULCs là tổng số B-line ở 28 cửa sổ thăm khám,

Picano và cộng sự đã đề xuất phân loại mức độ ứ huyết phổi theo chỉ sốULCs như sau:

Bảng 1.4 Phân loại mức độ ứ huyết phổi theo chỉ số ULCs

(đề suất của Picano và cộng sự (2007) [40]

2 16 - 30 Mức độ trung bình

1.3 Các nghiên cứu về siêu âm phổi trong đánh giá suy tim

Siêu âm phổi đã đi được một chặng đường dài trong thập kỷ qua [27].Quan niệm cũ cho rằng khí là kẻ thù của siêu âm và siêu âm không thích hợp

để đánh giá nhu mô phổi ngày nay đã không còn phù hợp

Lichtenstein là người đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vai trò vàtác dụng của siêu âm phổi, ông cũng là người đầu tiên đi tiên phong trong lĩnhvực này [59]

Trong khi công nghệ siêu âm ngày càng tiên tiến về độ phân giải hìnhảnh, thu nhỏ kích thước, tăng cường độ tương phản, kỹ thuật 3D và 4D thìsiêu âm phổi lại không yêu cầu bất kỳ kỹ thuật phức tạp nào Siêu âm phổi chỉcần thực hiện trên các máy móc thế hệ cũ hoặc tắt các tính năng tiên tiến trêncác máy thế hệ mới hơn

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của siêu âm phổi trongsuy tim, trong đó sự xuất hiện của nhiều B-line đã cho thấy một tình trạng ứhuyết tại phổi Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra siêu âm phổi khảo sát dấu hiệu B-line có ý nghĩa trong việc phân biệt khó thở cấp do tim hay do phổi, chẩnđoán, đánh giá mức độ suy tim và mức độ ứ huyết tại phổi, theo dõi điều trị,cũng như đánh giá tiên lượng tử vong và tiên lượng tái nhập viện ở bệnh nhânsuy tim [27] Bảng 1.8 tóm tắt các nghiên cứu chính về siêu âm phổi ở bệnhnhân suy tim

Bảng 1.5 Các nghiên cứu chứng minh vai trò của siêu âm phổi trong chẩn

đoán và đánh giá suy tim sung huyết mất bù [63]

Các bệnh nhân đều được làm

siêu âm ULCs, so sánh với

X-quang ngực

BN ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.

Quét theo chiều dọc ở phía trước và phía bên thành ngực.

Vùng quét dương tính khi có ít nhất 3 B-line cách nhau không quá 7mm.

Với chẩn đoán phù phổi do tim, siêu âm phổi cho kết quả: Độ nhạy 100% Độ đặc hiệu 92%

Jambrik et

al 2004

[39]

Nghiên cứu trên 121 BN,

được làm siêu âm phổi và

âm phổi trong đánh giá xung huyết phổi

Agricola et

al 2005

[32]

Nghiên cứu trên 20 BN nội

trú trước và sau phẫu thuật

tim, tiến hành làm siêu âm

phổi và X-quang ngực đánh

giá xung huyết phổi.

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Có sự tương quan tuyến tính giữa số điểm B-line trên siêu âm phổi và X- quang trong đánh giá xung huyết phổi.

thường Siêu âm phổi để

đánh giá sự thay đổi mức độ

xung huyết phổi, so với siêu

âm tim 2D đánh giá chức

năng thất trái, trước trong và

Frassi et al

2007 [60]

Nghiên cứu 340 BN nội trú

tại khoa tim mạch, được làm

siêu âm phổi và siêu âm tim

2D.

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Số điểm B-lines tăng, tương ứng với chức năng thất trái giảm và độ NYHA tăng lên

Frassi et al

2007 [41]

Nghiên cứu 290 BN nhập

viện vì khó thở và/hoặc đau

ngực, đánh giá tiên lượng

Nặng: > 30 B-lines

Số điểm B-lines càng cao tiên lượng càng nặng

Gargani et Nghiên cứu 149 BN khó thở Siêu âm phổi được tiến hành Số điểm B-lines trên

Nghiên cứu Phương pháp Kỹ thuật Kết quả

có độ nhạy 76% và

độ đặc hiệu 88,8%

để chẩn đoán phù phổi do tim.

Liteplo et al

2008 [46]

Nghiên cứu trên 100 BN khó

thở, siêu âm phổi so sánh

với BNP trong chẩn đoán

suy tim.

BN ở tư thế nằm ngửa, quét trước và thành ngực 2 bên Mỗi ngực chia thành 4 khu vực (trước và bên, trên và dưới).

Các vùng ngực ở phía bên có giá trị đánh giá cao, các vùng ngực phía trước có giá trị đánh giá vừa phải

tim mất bù Được làm siêu

âm phổi,X-quang phổi, các

Số điểm B-lines trên siêu âm phổi tương quan với X-quang, lâm sàng và BNP khi nhập viện Có

sự giảm đáng kể số B-lines sau điều trị Thay đổi về số điểm B-lines tương quan với X-quang, lâm sàng và BNP

Noble et

al2009

[48]

Nghiên cứu 40 BN suy tim

thẩm phân máu có biểu hiện

khó thở Siêu âm phổi được

tiến hành trước, trong và sau

khi lọc máu

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Giảm đáng kể số lines từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc lọc máu

B-Mallamaciet

al 2010

[61]

Nghiên cứu 75 BN chạy thận

nhân tạo, siêu âm phổi và

siêu âm tim được làm trước

và sau chạy thận Tổng

lượng nước cơ thể được ước

tính bằng cách phân tích trở

kháng điện sinh học

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Số điểm B-lines được chia thành các mức độ:

Nhẹ: 5-15 B-lines Trung bình: 16-30 B-lines.

Nặng: > 30 B-lines

Tình trạng sung huyết phổi liên quan chặt chẽ với chức năng tâm thu thất trái trước và sau điều trị Không liên quan giữa xung huyết phổi và tổng lượng nước dư thừa trong cơ thể

hiện khi có sự không phù

hợp giữa Xquang và siêu âm

phổi

BN nằm ngửa, quét dọc và ngang theo đường cạnh ức, đường giữa đòn, đường nách trước và nách giữa Sau đó bệnh nhân ngồi quét phía đằng sau theo đường cạnh sống,

X-quang và siêu âm phổi có sự phù hợp cao nhất khi có phù phổi (kappa = 95%).