ĐÁNH GIÁ kết QUẢ bước đầu SAU PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ UNG THƯ dạ dày tại BỆNH VIỆN k

Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière hình 1.1 Chuỗi vị trái: Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.. Các nhóm hạch theo

LÊ THẾ ĐƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ B¦íC §ÇU SAU PHÉU THUËT

NéI SOI §IÒU TRÞ UNG TH¦ D¹ DµY

LÊ THẾ ĐƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ B¦íC §ÇU SAU PHÉU THUËT

NéI SOI §IÒU TRÞ UNG TH¦ D¹ DµY

T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành : Ung thư

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN ĐẠI BÌNH

HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

UICC Union for International Cancer Control’s

(Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

1.1 Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày 2

1.1.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière 2

1.1.2 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản 4

1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD 6

1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD 6

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD 12

1.3.1 Phân loại đại thể 12

1.3.2 Phân loại vi thể 13

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 14

1.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD 19

1.4.1 Chẩn đoán UTDD 19

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 20

1.4.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày 21

1.4.4 Điều trị UTDD bằng hóa chất 22

1.4.5 Điều trị UTDD bằng xạ trị 23

1.4.6 Điều trị UTDD bằng miễn dịch 23

1.5 Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam 23

1.5.1 Trên thế giới 23

1.5.2 Tại Việt Nam 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 28

2.2.4 Phân tích số liệu nghiên cứu 30

2.3 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

3.2 Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày 32

3.3 Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 34

3.4 Kết quả điều trị 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản 12

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 14

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u, UTDD 15

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD 15

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 16

Bảng 3.1: Liên quan tuổi và giới 31

Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 31

Bảng 3.3: Vị trí tổn thương trên nội soi DD 32

Bảng 3.4: Hình ảnh đại thể tính chất tổn thương qua nội soi 32

Bảng 3.5: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi 32

Bảng 3.6: Tai biến trong mổ 33

Bảng 3.7: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày 33

Bảng 3.8: Phương pháp đóng mỏm tá tràng 33

Bảng 3.9: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS 34

Bảng 3.10: Liên quan giữa độ xâm lấn và di căn hạch 34

Bảng 3.11: Thời gian trung tiện sau mổ 34

Bảng 3.12: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu 35

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả 3

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản 5

Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 6

Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày 7

Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 7

Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 8

Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 8

Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 9

Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan tá tràng 10

Hình 1.10:Lấy các hạch sau tá tràng 11

Hình 1.11:Lấy hạch nhóm 14 và 15 11

Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng 11

Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u 17

Hình 1.14: Cắt hình chêm dạ dày bằng PTNS 22

Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thếgiới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM) Trong khu vực Đông NamÁ, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc UTDD cao nhất Tại bệnhviện K, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân (BN) được phẫu thuật do UTDDđứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa Cho tới nay, phươngpháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi khối u vẫncòn khả năng cắt bỏ Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị… chỉđược coi là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnhnhân và giai đoạn bệnh

Trên thế giới, trong những năm gần đây, việc ứng dụng phương pháp phẫuthuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậc, đặc biệtnhững ưu điểm của loại hình phẫu thuật này không thể phủ nhận [2], [3], [4]

Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm

2004 Cho tới nay, số lượng BN được PTNS cũng như kết quả điều trị rấtđáng khích lệ Nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố về loại hìnhphẫu thuật này [5], [6]

Tại Bệnh viện K Trung ương đã bước đầu đưa PTNS cắt gần toàn bộ dạdày, vét hạch D2 vào thường quy trong điều trị UTDD và đã thu được nhữngkết quả khả quan Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn đánh giá sâu rộnghơn về ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật này với bệnh UTDD,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu sau

phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện K” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư biểu

mô dạ dày có chỉ định PTNS.

2 Đánh giá kết quả bước đầu sau phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày, vét hạch D2.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD Trong phẫuthuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa quan trọng, góp phần làm tăngđáng kể thời gian sống thêm sau mổ của BN [11], [12],[13] Chính vì vậy, cácnhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa

ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày Sơ đồ hệ bạchhuyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trái, độngmạch gan và động mạch lách được Rouvière H đưa ra năm 1932 và đượcPissac A hoàn thiện vào năm 1978 Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể cácnhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày Điều đó có ý nghĩa rấtlớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quanvới vùng dạ dày có khối u [14], [15]

1.1.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)

Chuỗi vị trái:

Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành

dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thôngnối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng Chính vì vậy, nhiềutrường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan.Trong UTDD, có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờcong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vịtrái [18] Điều này giải thích sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trongUTDD vùng hang môn vị

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [18]

Chuỗi gan:

Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phầnngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM ganchung và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM vịmạc nối phải, nhóm ĐM môn vị và nhóm tá tụy

Chuỗi lách:

Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phíatrên bờ cong lớn Chuỗi này gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dâychằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách Có tới 80% các trường hợpbạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đường dicăn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theochuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải

Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉmang tính định khu [11] Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD

đã có những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật Theo Hiệp hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trícác nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [11], [18]

1.1.2 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)

Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giảiphẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển Năm 1963, Hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society forGastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy địnhcác nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [16] Năm

1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 vềphân loại UTDD của Hội được xuất bản Trong đó, JGCA đã chia các nhómhạch chi tiết hơn như sau [17]:

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờcong lớn Nhóm 5: Các hạch trên môn vị

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên Nhóm 15: Cáchạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa Nhóm 16: Các hạch xung quanhđộng mạch chủ

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ congnhỏ, bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy về phíađộng mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạchgan chung.

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ở

vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

Sự mô tả và quy định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh

dạ dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp choviệc chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin

và đã được nhiều người chấp nhận [18] (Hình 1.2)

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995)[18]

1.2 Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD

1.2.1 Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD

Việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD được thực hiện lầnlượt từ các nhóm hạch gần (N1, N2) rồi đến các nhóm hạch ở xa (N3, N4)[11], [12], [13], [18]

Phẫu tích chặng hạch thứ nhất cạnh dạ dày

- Lấy các hạch nhóm 1: Các hạch bạch huyết thuộc nhóm này ở sát kềphía bên phải tâm vị, nơi tiếp nối giữa thực quản và dạ dày Các hạch nàynằm dọc theo nhánh tâm vị thực quản của ĐM vị trái, được phẫu tích và lấy

đi cùng lúc khi cắt bỏ phần dày của mạc nối nhỏ (pars condensa) (hình1.3)

Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [18].

- Lấy các hạch nhóm 3 và 5: Đây là các hạch bạch huyết nằm dọc theo

bờ cong nhỏ và môn vị Hạch nhóm 3 sẽ được lấy đi cùng với việc cắt bỏ mạcnối nhỏ Nhóm 5 bao gồm các hạch tùy hành theo ĐM vị phải nằm ở phíatrên môn vị Phẫu tích ĐM gan riêng từ cao xuống thấp sẽ thấy rõ chỗnguyên ủy của ĐM vị phải, cặp cắt DDM này tại sát gốc xuất phát Hạchnhóm 5 sẽ được lấy đi khi cặp cắt mỏm tá tràng (hình 1.4)

Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày [18]

- Lấy các hạch nhóm 4: Đó là các hạch nằm dọc theo bờ cong lớn của

DD, đồng hành cùng ĐM vị mạc nối phải và sẽ được lấy đi cùng với toàn bộmạc nối lớn (MNL) Theo cách phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDDNhật Bản (JRSGC), các hạch này được chia thành các hạch bên trái (4s) vàcác hạch bên phải (4d) theo hướng của ĐM Ngoài ra, các hạch bên trái lạichia ra thành các hạch gần (4sa) và các hạch xa (4sb) (hình 1.5)

Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [18].

- Lấy các hạch nhóm 6: Đó là các hạch cạnh dạ dày nằm ở phía dướimôn vị, đi theo ĐM vị mạc nối phải từ điểm xuất phát đến nhánh bên đầutiên hướng vào bờ cong lớn dạ dày (hình 1.6).

Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL được lật lên cao) [18] Nạo vét hạch chặng hai vùng sát dạ dày:

- Lấy các hạch nhóm 7, 8 và 9: Hạch nhóm 7 là các hạch nằm ở dướiliềm ĐM vị trái, giữa điểm xuất phát ở thân tạng và chỗ phình ĐM này tiếpcận với dạ dày Nhóm 8 là nhóm hạch nằm dọc theo ĐM gan chung, đoạn từgốc xuất phát ở thân tạng tới chỗ chia nhánh cho ĐM vị tá tràng Nhóm 9 lànhóm hạch bao quanh ĐM thân tạng, gồm cả chỗ xuất phát của ĐM ganchung và ĐM lách (hình 1.7)

Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8 và 9 [18]

- Lấy hạch nhóm 2: Nhóm hạch này nằm bên trái tâm vị, bao gồm cả cáchạch nằm dọc theo các nhánh tâm vị thực quản của ĐM hoành dưới Khôngcần lấy nhóm hạch này trong trường hợp cắt dạ dày bán phần, trừ khi là cắt dạdày toàn bộ.

- Lấy các hạch nhóm 10 và 11: Nhóm 10 là các hạch ở rốn lách nằm sátcạnh đuôi tụy Ở cực dưới của vùng phẫu tích này, nhánh bên đầu tiên vào dạdày của ĐM vị mạc nối trái là mốc giới hạn giữa hạch nhóm 10 và nhóm 4sb.Hạch nhóm 11 bao gồm các hạch nằm dọc theo ĐM lách, từ chỗ xuất phát của

ĐM thân tạng đến chỗ tận cùng của đuôi tụy (hình 1.8)

Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt lách + đuôi tụy) [18] Nạo vét hạch chặng xa dạ dày

Các nhóm hạch này nếu bị xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa(metastasis) Theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC):

- Lấy các hạch nhóm 12: Đó là các hạch của dây chằng gan dạ dày.Nhóm này có thể chia thành 3 nhóm phụ: Nhóm 12a bao gồm các hạch nằm ởphần trên bên trái của ống gan và ĐM gan riêng; Nhóm 12b gồm các hạch ởphía bên phải của ĐM gan riêng và phía dưới ống mật chủ; Cuối cùng lànhóm 12p bao gồm các hạch nằm sau TM cửa (hình 1.9)

Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan tá tràng (nhóm 12) [18] (Hình nhỏ: 1,

hạch nhóm 12a; 2, hạch nhóm 12b; 3, hạch nhóm 12p)

- Lấy nhóm hạch 13: Đó là các hạch nằm ở mặt sau đầu tụy, nơi cónhánh ĐM tá tụy sau trên và sau dưới Để phẫu tích được dễ dàng, ta cần làmthủ thuật Kocher giải phóng tá tràng khỏi phúc mạc thành sau (hình 1.10)

- Lấy hạch nhóm 14 và 15: Nhóm hạch 14 nằm ở gốc của mạc treo ruột,dọc theo ĐM mạc treo tràng trên Giới hạn vùng phẫu tích bóc tách ở phía bên

là chỗ chia nhánh của thân ĐM vị đại tràng, ở dưới là các nhánh của TM hồitràng và ở phía trên là nguyên ủy của ĐM mạc treo tràng trên Nhóm hạch 15tương ứng với các hạch nằm dọc theo ĐM đại tràng giữa Phẫu tích dọc theo

TM đại tràng giữa cho tới chỗ đổ vào TM mạc treo tràng trên, tới thân TM vịđại tràng, sau đó cặp cắt 3 nhánh tận của TM này là sẽ nạo vét được Vét hạchnhóm 15 được chỉ định khi phải cắt đại tràng ngang kết hợp do u xâm lấn(T4) (hình 1.11)

Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16) (Sau khi cắt lách tụy sẽ thấy rõ vùng phẫu tích) [18]

Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch

- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định

mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây Đó chính là nạo vét hạchchặng 1, lấy các nhóm hạch từ 1 đến 6 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1là: Cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các

ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày,kèm theo toàn bộ mô mỡ bám quanh các mạch này.

- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày(bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ cáchạch nhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày)

- Vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của dạdày Hiện nay, nhiều phẫu thuật viên không còn thực hiện kiểu nạo vét hạchnày nữa, vì có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa(chặng 3) đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dàyvới nạo vét hạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi íchthì lại không được chứng minh

- Vét hạch D4: là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ, TMchủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD

1.3.1 Phân loại đại thể

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong

đó cách phân loại của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa (HHNSTH) Nhật Bản(1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 được nhiều nước sử dụng Theophân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: từ típ 0 đến típ V và

là cách phân loại đầy đủ nhất (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [13]

Típ 0 U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ

0I Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên trên n/m

0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m xung quanh tip

0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m xung quanh tip

0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch phù

bao phủ 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Típ II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành nhẵn, có thể có

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn: Típ 0:

là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước 3cm, giới hạn ở niêm

mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ Típ I, Típ V: Là các tổn

thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích thước lớn, phát triển xâmnhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các tạnglân cận hoặc di căn hạch

1.3.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [13]

Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có

bổ sung thêm típ mô học carcinôm tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO

và các típ MBH được mã hoá Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với cácnhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tingiữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

Típ mô học Mã số

bệnh Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô -

u tuyến

8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn 8490/3

Carcinoma tuyến nhú 8260/3 Carcinoma không biệt hoá 8020/3Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3 Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy 8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụngrộng rãi nhất trên thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/ UICC vớibản sửa đổi mới nhất lần thứ 7 (7th edition, 2009) [19], [20] năm 2009, có hiệulực từ 2010, (bảng 1.3, 1.4, 1.5)

Lý do cần sửa đổi:

- Muốn thống nhất phân loại, phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu.Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp loại(thuộc thực quản hay thuộc dạ dày)

- Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th

- Dễ áp dụng trên thực tế

- Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T caterogies), UTDD

TX Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêmT1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/ muscularis mucosae)T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2 U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc

tạng hoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã pháttriển tới dây chằng vị tràng, gan dạ dày hoặc tới mạc nối lớn, mạc nốinhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc bao phủ các tạng này

T4a U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kềT4b U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng, gan, cơ hoành, tụytạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độcủa thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là uxâm lấn tới lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, cònT4 là khi u xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền

kề (Hình 1.13)

Hình 1.13: Các mức độ xâm lấn của u

T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớpdưới niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD,không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị dicăn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này(lớp cơ niêm) được xếp loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệtnày được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u Trong UTDD các bạch mạchnằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạchmạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy (nền) của niêm mạc

Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1= 1 hoặc 2hạch bị di căn, N2 = 36 hạch và N3 = 7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4)

Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thìđược xếp loại như đã di căn xa (M1)

Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệthống phân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của cácnhóm sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDDđoạn gần (proximal) và đoạn xa (distal) Việc cung cấp các qui định rõ ràngđối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trongviệc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQDD nếu chỉ dựa vào

vị trí giải phẫu như trước đây Việc ứng dụng vào thực tế các qui định phânloại giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và

nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ởcác vị trí này Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ(nomogram systems) đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoànthiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng nó cũng sẽ khôngloại bỏ sự cần thiết của việc phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn vềmặt giải phẫu bệnh [21],[22]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD

1.4.1 Chẩn đoán UTDD

1.4.1.1 Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm

Phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm là điều hết sức quan trọng,nhằm đảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh Tại Nhật Bản,năm 1960, UTDD là nguyên nhân của 51,6% các trường hợp tử vong ở namgiới và 38,4% ở nữ giới [3] Người Nhật đã phải tiến hành các biện pháp cấpbách nhằm phát hiện UTDD giai đoạn sớm Một chương trình sàng lọc quy

mô lớn tại cộng đồng cho các đối tượng từ 40 tuổi trở lên đã được nghiên cứutriển khai Chương trình này đã được thực hiện rộng rãi trên toàn Nhật Bản