Đánh giá thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn tại trung tâm kỹ thuật cao (KTC) và tiêu hóa hà nội

Ngày nay, phương pháp điều trị rò hậu môn luôn được các phẫu thuậtviên thường xuyên nghiên cứu, cải tiến, áp dụng những tiến bộ mới để đem lạihiệu quả điều trị ngày một tốt hơn nhưng nếu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môntrực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann -Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từđây lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc, dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnhhậu môn hoặc vỡ vào trong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khácnhau Áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý [1]

Rò hậu môn là một bệnh lý thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứngthứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [2]

Có rất nhiều phương pháp điều trị như: kết hợp y học cổ truyền và y họchiện đại [3], nghiên cứu dùng keo sinh học, hóa chất bơm vào đường rò củaAbel, Cintron, Hjoitruo [4]…… Tuy nhiên, hiệu quả nhất vẫn là điều trị bằngcan thiệp ngoại khoa phẫu thuật [5]

Theo tác giả Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980) nếu mổ đúng kỹthuật, chăm sóc tốt, tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt 90% Tỷ lệ rò tái phát trên thếgiới khoảng 25% [6], ở Việt Nam tỷ lệ đó khoảng 2,5 đến 35% [7]

Ngày nay, phương pháp điều trị rò hậu môn luôn được các phẫu thuậtviên thường xuyên nghiên cứu, cải tiến, áp dụng những tiến bộ mới để đem lạihiệu quả điều trị ngày một tốt hơn nhưng nếu thiếu đi công tác chăm sóc hậuphẫu của điều dưỡng hoặc theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng không tốt thì kếtquả chung của cuộc phẫu thuật sẽ bị hạn chế Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiêncứu: “Đánh giá thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn tạiTrung tâm Kỹ thuật cao (KTC) và Tiêu hóa Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát thực trạng công tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn tại Trung tâm KTC và Tiêu hóa Hà Nội”.

2 Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn tại Trung tâm KTC và Tiêu hóa Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Triệu chứng lâm sàng

1.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe)

 Triệu chứng cơ năng

- Đau ở vùng hậu môn là triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục, lan

tới bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ Đau có thể kèmtheo mót rặn, đái khó, thậm chí gây bí đái [8]

- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 - 40 độ.

Theo Trịnh Hồng Sơn [1], Nguyễn Xuân Hùng [9], trong giai đoạn áp xe

2 triệu chứng này gặp ở 100% các bệnh nhân

- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng nóng đỏ cả vùng mông hay tầng

sinh môn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầng sinhmôn lại như không có gì thay đổi nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trựctràng mới thấy rõ hiện tượng đau và căng hơn so với bên lành [10], [11], [12]

 Triệu chứng thực thể

- Lỗ hậu môn thường mở và có thể có mủ chảy ra.

- Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và bệnh nhân rất đau.

Đối với các ổ áp xe nằm ở hố ngồi trực tràng, sờ nắn thấy một vùng căng, đaubất thường

- Thăm hậu môn - trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng

một hạt nhỏ nằm ở hốc hậu môn, lồi lên hoặc một điểm lõm xuống, đau chóikhi ấn tay vào Trong trường hợp áp xe giữa các cơ thắt, sẽ sờ thấy một khốicăng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng [8], [11], [12]

1.1.2 Giai đoạn rò

Triệu chứng cơ năng

- Người bệnh đến bệnh viện vì một lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt ở cạnh

hậu môn sau chích mổ áp xe ở cạnh hậu môn hoặc do ổ áp xe ở cạnh hậu môn

tự vỡ hoặc người bệnh bị rò hậu môn đã mổ nhiều lần nhưng không khỏi

- Một số người bệnh kèm theo ngứa hậu môn dai dẳng hoặc thấy phân

và hơi xì qua chỗ rò [8]

Theo Trịnh Hồng Sơn [14], Nguyễn Xuân Hùng [15], Nguyễn Sơn Hà [16]thì 100% BN giai đoạn rò đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh hậu môn

Triệu chứng thực thể [8]

- Thăm khám: nhìn thấy một lỗ rò đang chảy dịch, mủ, nằm ở vùng da

lành hoặc trên sẹo mổ cũ ở cạnh hậu môn: có thể có một hoặc nhiều lỗ ngoài.Nếu có hai lỗ rò ngoài nằm ở hai bên so với đường giữa thì đó là rò móngngựa Sờ nắn thấy 1 đường xơ cứng dưới da hướng về phía đường hậu môn

- Soi hậu môn có thể thấy lỗ rò nguyên phát.

- Bơm hơi từ lỗ ngoài thấy hơi xì ra ở hốc hậu môn là dấu hiệu chắc

chắn nhất

- Bơm chất màu (xanh methylene) từ lỗ ngoài thấy xanh methylenchảy ra từ hốc hậu môn, ngoài tác dụng tìm lỗ rò còn để xác định đường rò vàtúi cùng khi mổ

1.2 Phân loại rò hậu môn

Phân loại theo tính chất đường rò [36]:

-Rò đơn giản: Chỉ có 1 lỗ trong, 1 lỗ ngoài và 1 đường rò nối thông lỗtrong và lỗ ngoài

-Rò phức tạp: đường rò nhiều ngóc ngách phức tạp, có nơi phình tothành một túi lớn, có nhiều đường rò thông với nhau và vòng sang bên kia củaống hậu môn

Ngoài ra, dựa vào vị trí, đường đi của đường rò liên quan đến hệ thống

cơ thắt hậu môn và các khoang tế bào xung quanh hậu môn để phân loại ròhậu môn

Phân loại theo hệ thống cơ thắt: Theo tiêu chuẩn phân loại của Park

- Rò trên cơ thắt: đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể cả mộtphần bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [1], rò trên cơ thắt gặp 7% cáctrường hợp, Đỗ Đình Công [19] gặp 6%

- Rò ngoài cơ thắt: đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng xuyên qua

cơ nâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da Theo Abcarian A M vàcộng sự [22] loại rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuậtvùng hậu môn trực tràng hoặc do bệnh Crohn

Phân loại theo hình thái lâm sàng: theo tiêu chuẩn phân loại củaAvraham Belizon [23] và Bradley J Champagne [24] gồm:

- Rò móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hốngồi trực tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ômquanh thành hậu môn trực tràng Đường lan tỏa thường theo khoang sau hậu môntrực tràng (khoang Courtney), hiện tượng thông sang bên đối diện có khi bị bỏqua không phát hiện được vì một bên ổ áp xe chưa vỡ ra ngoài da Nghiên cứucủa Đỗ Đình Công gặp 11% [19], Nguyễn Văn Xuyên gặp 19,8% [21]

-Rò đôi: có hai lỗ nguyên phát, rất hiếm gặp.

-Rò tam: là loại rò có ba lỗ ngoài thông với ba lỗ trong bằng những

đường rò độc lập

-Rò hình chữ Y: là loại rò có một lỗ nguyên phát, lúc đầu có một đường

rò duy nhất, sau đó chia thành hai đường khi xuyên qua cơ thắt

-Rò tái phát: sau mổ từ 6 – 8 tuần xuất hiện lỗ rò hoặc ổ áp xe trên nền

sẹo mổ cũ

- Thể rò phức tạp khác: rò hậu môn do lao, rò có liên quan đến bệnh viêm

ruột và HIV, phụ nữ với đường rò ở phía trước, rò trực tràng âm đạo, rò hậumôn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn, rò hậu môn thứ phát sauđiều trị tia xạ tại chỗ…

1.3 Phương pháp phẫu thuật rò hậu môn

Ngày nay có rất nhiều các phương pháp phẫu thuật rò hậu môn như:phương pháp mở ngỏ hoàn toàn, phương pháp đặt seton, phương pháp mổ nộisoi, phương pháp đóng lỗ trong – thắt đường rò (LIFT)… Tùy theo mỗi phẫuthuật và mức độ phức tạp của vết mổ mà có các cách chăm sóc vết mổ khác nhau

1.4 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn

Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật rò hậu môn có vai trò rất quantrọng, quyết định đến quá trình hồi phục cũng như hạn chế biến chứng xảy rabao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì

hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cánhân, ngủ, nghỉ, chăm sóc tâm lý, hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môitrường bệnh viện cho BN

1.4.1 Chăm sóc tinh thần.

- Người bệnh được NVYT chăm sóc, giao tiếp với thái độ ân cần và cảm thông.

- Người bệnh, người nhà người bệnh được động viên yên tâm điều trị và

phối hợp với NVYT trong quá trình điều trị và chăm sóc

- Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn

khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc

- Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và

tinh thần của người bệnh [38]

1.4.2 Chăm sóc thể chất.

 Chăm sóc vết mổ [25], [26],[28].

-Vết mổ ở tầng sinh môn, gần vị trí bài tiết phân và nước tiểu vì vậy có

nguy cơ nhiễm khuẩn cao Do đó, chăm sóc không giống như vết mổ thôngthường, đảm bảo vệ sinh sạch sẽ, biết cách chăm sóc từ trong viện đến khi vềnhà Đảm bảo vết mổ liền từ đáy, không để lại hốc, ngóc ngách Nếu chămsóc không tốt dễ dẫn đến rò tái phát

-Ngâm hậu môn 2 lần 1 ngày và sau khi đi đại tiện: dung dịch ngâm

dùng nước muối sinh lý hoặc dung betadin pha loãng, ngâm ngập hậu môn vàmông trong 15 phút (trước khi ngâm phải rửa sạch phân)

-Vết mổ đơn giản: Rửa bằng nước muối

-Vết mổ phức tạp: rửa bằng nước muối và oxy già

Lắp kim tiêm to vào bơm tiêm vô khuẩn thích hợp và hút dung dịch rửa.Giữ bơm cách vết thương 2,5cm trên vùng cần rửa Bơm rửa vết thương chođến khi dịch chảy ra trong

- Vết mổ có dẫn lưu: hút dịch vào bơm tiêm thích hợp và bơm rửa cho

đến khi nước chảy ra trong (bơm chậm, liên tục)

- Vết mổ sâu: cần đặt các loại gạc tiên tiến phù hợp với tiến triển lành

vết thương

 Chăm sóc vệ sinh cá nhân (VSCN).

Chăm sóc VSCN hàng ngày cho người bệnh bao gồm vệ sinh răngmiệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiểu tiện và thay đồ vải tùy theo phân cấpchăm sóc mà NVYT thực hiện, hỗ trợ hoặc hướng dẫn người bệnh và ngườinhà của người bệnh [38]

 Chăm sóc dinh dưỡng

Ngoài việc chăm sóc vết thương sau mổ, người bệnh rò hậu môn cần cóchế độ dinh dưỡng tốt để tăng cường sức đề kháng cho cơ thể, giúp vết thươnglành lại nhanh chóng Người bệnh ăn chế độ ăn bình thường 24h sau mổ

- Ăn đủ chất dinh dưỡng, vitamin: ăn thực phẩm giàu đạm (thịt nạc,

thịt bò, nấm….), ăn nhiều thực phẩm giàu vitamin như đậu xanh, dư, củ cải,trái cây, các loại rau xanh

- Nhuận tràng: khoai lang, chuối, đu đủ, củ cải, rau lang, rau sam,

mùng tơi, rau dền đỏ…

- Uống nhiều nước.

- Không nên ăn nhiều dầu mỡ, đồ cay (ớt, tiêu).

- Không dùng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá…

 Chăm sóc phục hồi chức năng.

- Người bệnh sau mổ cần được vận động sớm để phòng các biến chứng

do nằm lâu như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, huyết khối…

- Phối hợp với khoa lâm sàng và vật lý trị liệu, phục hồi chức năng để

đánh giá, tư vấn, hướng dẫn và thực hiện luyện tập, phục hồi chức năng chongười bệnh [38]

 Theo dõi, đánh giá người bệnh và phát hiện biến chứng.

Điều dưỡng viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá phân cấp chămsóc và theo dõi phù hợp với từng BN để phát hiện sớm những dấu hiệu bấtthường để kịp thời có hành động xử trí [38]

-Theo dõi toàn trạng, DHST.

Nhiệt độ:Giới hạn bình thường của cơ thể là 36,1˚C – 37,5˚C

Phân loại sốt: Sốt nhẹ: 37,5˚C – 38˚C Sốt vừa: 38˚C - <39˚C

Sốt cao: 39˚C – 40˚C Sốt rất cao >40˚C

Hạ thân nhiệt: < 36 ˚C

o Nhịp thở: người lớn nhịp thở bình thường từ 16 – 20 lần/ phút.

o Mạch: bình thường từ 60 – 80 lần/phút

Mạch nhanh ≥ 100 lần/phút

Mạch chậm ≤ 60 lần/phút

o Huyết áp: Giới hạn bình thường của huyết áp tối đa: 90-140mmHg

Giới hạn bình thường của huyết áp tối thiểu: 60-90mmHg.Huyết áp cao: Huyết áp tối đa >140mmHg, huyết áp tối thiểu >90mmHg.Huyết áp thấp: Huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tối thiểu <60mmHg

Huyết áp kẹt: Hiệu số giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu nhỏ(<) hơn hoặc bằng (=) 20mmHg [27]

-Đánh giá và chăm sóc đau

Thường sau khi mổ vùng hậu môn trực tràng bệnh nhân rất đau, cơ thắthậu môn thắt chặt, nên thường phải dùng thuốc nhuận tràng, giảm đau, chống

- Thước dài 10cm, cố định ở 2 đầu

- Bắt đầu với hình biểu hiện cảm xúc "KHÔNG ĐAU"

- Mức điểm từ 1 - 3 với hình biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU NHẸ"

- Mức điểm từ 4 - 6 với hình và biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU VỪA"

- Mức điểm từ 7 - 10 với hình và biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU DỮDỘI"

* Sử dụng:

- Bệnh nhân được nằm nghỉ tại nơi yên tĩnh

- Bệnh nhân được giải thích cách đánh giá đau bằng thước VAS

- NVYT yêu cầu bệnh nhân tập trung và họ tự kéo thước để tự đánh giámức đau của mình.

- NVYT đọc mức đau của bệnh nhân

Hình 2.1 Thang điểm Vas

- Biến chứng sớm:

+ Chảy máu: Vùng hậu môn, tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặcđiểm của vết mổ rò hậu môn là để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng tácđộng trực tiếp vào vết mổ Nếu trong mổ cầm máu không tốt, thì sau mổ rất dễchảy máu: nhẹ thì máu thấm băng, nặng hơn có thể có mạch phun thành tia.Trong nghiên cứu của tác giả Tăng Huy Cường [29], có 13 bệnh nhân cóchảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 5,7% trong đó có 3 bệnh nhân phải khâu cầmmáu (chiếm 1,3%) Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Tranh [30], có 1/30 bệnhnhân có chảy máu sau mổ mức độ nhẹ và chỉ cần băng ép cầm máu NguyễnTrung Tín [31] có 1/22 bệnh nhân chảy máu phải mổ lại cầm máu

Theo Sygut A và cộng sự [32], trong nghiên cứu 300 bệnh nhân rò hậu mônđược điều trị phẫu thuật có 12/300 chiếm 4% có tai biến chảy máu trong mổ

+ Bí tiểu: Đây là một biến chứng do gây tê tủy sống, việc phẫu thuật ởvùng hậu môn cũng gây phản xạ co thắt cơ cổ bàng quang gây bí đái Vớinhững bệnh nhân đái khó cho giảm đau, chườm nóng sẽ đi tiểu được Nhữngbệnh nhân không đi tiểu được cần đặt thông tiểu và rút sau 24 giờ Nhữngbệnh nhân nam cao tuổi thường có phì đại tiền liệt tuyến kèm theo, sau khiphẫu thuật dễ bí đái, nên chủ động đặt thông tiểu ngay sau mổ và rút sau 2 – 3ngày điều trị.

+ Viêm tấy lan tỏa: sưng, nóng, đỏ, đau Thay băng đảm bảo đúngnguyên tắc, báo bác sĩ xử trí

- Biến chứng xa:

+ Mất tự chủ hậu môn [17]:

Độ 0: Tự chủ hậu môn hoàn toàn bình thường

Độ I: Không chủ động giữ được khí nhưng vẫn giữ được phân lỏng vàphân rắn

Độ II: Không kìm được khí và phân lỏng nhưng vẫn kìm được phân rắn

Độ III: Không kìm được khí, phân lỏng và phân rắn

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Xuyên [33], tình trạng cơ thắtbình thường là 98/107 BN (chiếm 91,6%), mất tự chủ độ 1 có 6/107 bệnhnhân (chiếm 5,6%), mất tự chủ độ 2 có 3/107 BN (chiếm 2,8%) trong đónhững bệnh nhân mất tự chủ hậu môn đều là rò xuyên cơ thắt cao

+ Rò tái phát sau phẫu thuật: Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau

mổ rò hậu môn từ 6 – 8 tuần khi sẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảydịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe [11], [34] Kết quả của Nguyễn Bá Sơn [35] tái phát

có 5/96 chiếm 5,1%

+ Thời gian liền sẹo vết mổ: Đặc điểm của vết mổ rò hậu môn là mấtmột diện tích da và vết mổ thường để ngỏ, thường xuyên tiếp xúc với vikhuẩn từ lòng trực tràng, nên so với các phẫu thuật khác thì thời gian liền sẹocủa mổ rò hậu môn thường dài hơn [1], [33]

Kết quả của Trần Thị Tranh [28], thời gian liền sẹo trung bình của phẫuthuật mở ngỏ là 6,37 ± 2,23 tuần, ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất 12 tuần TheoSygut A.và cộng sự [32], nghiên cứu 407 bệnh nhân từ năm 1992 – 2004, kếtquả thời gian lành vết thương trung bình là 12,1 ± 4,2 tuần, ngắn nhất là 2 tuần

và dài nhất là 47 tuần

 Hướng dẫn khi ra viện

- Giữ vệ sinh sạch sẽ vùng hậu môn và vùng tầng sinh môn.

- Ăn uống bình thường, hạn chế ăn các chất gia vị như: hạt tiêu, ớt…

- Ngâm hậu môn hàng ngày.

- Biết cách chăm sóc vết thương tại nhà.

- Nên mặc quần rộng, thoáng mát tránh xây xát vết mổ

- Tập hình thành thói quen đại tiện giờ cố định, tránh táo bón để giúpphục hồi chức năng co bóp của hậu môn, trực tràng

- Không đi xe máy trong vòng 2 tuần đầu phòng chảy máu Không

ngồi xổm lâu vì gây cản trở tuần hoàn máu

- Đến khám định kỳ theo hẹn của bác sĩ

1.5 Một số đề tài nghiên cứu về chăm sóc BN RHM.

Hiện nay, chưa có nhiều đề tài nghiên cứu của điều dưỡng về chăm sócbệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn

Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Thị Phương nghiên cứu 50 bệnh nhânphẫu thuật rò hậu môn phức tạp cho thấy 56% gặp phải các biến chứng sauphẫu thuật trong đó 16% gặp biến chứng chảy máu, 10% gặp biến chứng bí tiểu,10% mất tự chủ hậu môn, 20% tái phát sau mổ [37]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả bệnh nhân được phẫu thuật điều trị rò hậu môn tại Trungtâm KTC và Tiêu hóa Hà Nội từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 10 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân rò hậu môn được phẫu thuật tại Trung tâm KTC

và Tiêu hóa Hà Nội

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Tái khám theo hẹn.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tuân thủ hướng dẫn của nhân viên y tế.

- Bệnh nhân không tái khám định kỳ.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu

- Cỡ mẫu: thuận tiện, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia trong thời

gian nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

Thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất thông quahỏi bệnh, quan sát, đánh giá, chăm sóc, tham khảo hồ sơ bệnh án, gọi điệntrực tiếp, khám lại sau mổ theo hẹn

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

1 Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật rò hậu môn, tiền sửbệnh lý nội khoa, phương pháp phẫu thuật

2 Thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn:

- Chăm sóc tinh thần, phỏng vấn BN về các vấn đề: giải thích tình

trạng bệnh và phương pháp điều trị, giải đáp băn khoăn thắc mắc, chăm sóc,

tiện nghi phòng bệnh chia làm 2 mức độ “có”, “không”.

- Chăm sóc về thể chất: bằng quan sát, đánh giá quy trình của NVYT

và phỏng vấn BN

+ Chăm sóc vết mổ thông qua các yếu tố: chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị BN,

số lần thay băng, nguyên tắc thay băng chia làm 2 mức độ “có”, “không”.

+ Thực hiện y lệnh và chăm sóc cơ bản: thông qua các yếu tố đoDHST , thực hiện thuốc theo y lệnh, chế độ dinh dưỡng, chế độ vận động,

thay đồ vải chia làm 2 mức độ “có”, “không”.

3 Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn

- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm Vas: chia làm 3 mức độ

“không đau hoặc đau nhẹ”, “đau vừa”, “đau dữ dội”.

- Biến chứng sớm sau mổ gồm bí tiểu, chảy máu, biến chứng khác chia làm 2 mức độ “có”, “không”.

- Sự tuân thủ của BN sau khi ra viện gồm các yếu tố dinh dưỡng, dùng thuốc, ngâm hậu môn, thay băng, tái khám,chia làm 3 mức độ thực hiện “đầy đủ”, “có, không đầy đủ”, “không”.

- Thời gian nằm viện tính theo ngày.

- Mức độ hài lòng của BN thông qua các yếu tố hài lòng về điều trị, chăm sóc, cơ sở vật chất, dịch vụ, chia làm 3 mức độ “rất hài lòng”, “hài lòng”, “không hài lòng”.

2.2.4 Phương pháp phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 20.0

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi đề cương nghiên cứu đã được thông

qua Hội đồng xét duyệt của Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp

đầy đủ thông tin về nghiên cứu, thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảmbảo giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm đánh giá, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe

cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu 30 bệnh nhân rò hậu môn và phẫu thuật tại Trung tâm kỹ thuật cao và Tiêu hóa Hà Nội từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2018 được thể hiện qua các bảng và biểu đồ sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Gặp nhiều nhất trong độ tuổi từ 21 – 60 chiếm 96,7%.

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố tiền sử các bệnh nội khoa.

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26 BN (chiếm 86,7%) tiền sử khỏe mạnh.

1 BN (chiếm 3,3%) mắc bệnh Crohn và 3 BN (chiếm 10%) mắc bệnh khác gồm có

1 BN mắc bệnh Bazadow, 1 BN mắc bệnh Gout, 1 BN mắc bệnh Trĩ

3.1.3 Cách thức phẫu thuật

Bảng 3.3 Các phương pháp phẫu thuật RHM

Phẫu thuật kinh điển 19 63,4

Phẫu thuật nội soi 10 33,3

Nhận xét:

Tỷ lệ BN được phẫu thuật bằng phương pháp kinh điển chiếm 63,4%

Tỷ lệ BN được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi chiếm 33,3%

Tỷ lệ BN được phẫu thuật LIFT chiếm 3,3%.

3.2 Thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn tại Trung Tâm KTC và tiêu hóa Hà Nội.

Biểu đồ 3.3 Thực trạng chăm sóc tinh thần tại bệnh viện.

Nhận xét:

100% bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh và phương pháp điều trị, được giải đáp những băn khoăn thắc mắc kịp thời, được NVYT chăm sóc nhẹ nhàng, động viên, an ủi, được nằm phòng bệnh tiện nghi, an toàn, yên tĩnh.

Biểu đồ 3.4 Thực trạng chăm sóc vết mổ tại bệnh viện.

Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 BN (70%) được thay băng 2 lần/ ngày,

9 BN (30%) được thay băng 1 lần/ngày trong quá trình nằm viện 100% BN được thông báo, chuẩn bị trước khi thay băng 100% NVYT chuẩn bị dụng cụ đầy đủ trước khi thay băng Có 1 trường hợp thay băng không tuân thủ nguyên tắc chiếm 3,3%.

Biểu đồ 3.5 Thực trạng THYL và chăm sóc cơ bản tại bệnh viện

Nhận xét:

100% BN được đo DHST và thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ hàng ngày theo chỉ định 100% BN được hướng dẫn vận động sớm Có 28 BN (93,3%) được hướng dẫn chế độ dinh dưỡng sau mổ, và 2 BN (6,7%) không được hướng dẫn chi tiết 100% BN được cung cấp suất ăn tại giường Có 23 BN (76,7%) tuân thủ chế độ ăn của bác sĩ còn lại 7 BN (23,3%) không tuân thủ 100% BN được thay đồ vải đúng lịch và kịp thời ngay khi cần.

3.3 Kết quả chăm sóc BN sau phẫu thuật RHM tại Trung Tâm KTC và tiêu hóa Hà Nội.

Biểu đồ 3.6 Phân bố tình trạng đau theo thang điểm Vas

Nhận xét:

Tỷ lệ BN không đau và đau nhẹ sau mổ chiếm cao nhất 73,3% 26,7% số

BN đau mức độ vừa Không có BN nào đau dữ dội sau mổ

Bảng 3.4 Tỷ lệ dùng giảm đau sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 BN (46,7%) dùng Paracetamol truyền

để giảm đau sau mổ Và 16 BN (53,3%) không dùng giảm đau gì.

Bảng 3.5 Tỷ lệ các biến chứng sớm sau mổ.

Biến chứng sớm sau mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.6 Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Thời gian nằm viện trung bình 3,5 ± 1,43 Ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất

là 10 ngày Chủ yếu BN nằm viện trong khoảng 3 – 5 ngày chiếm 86,7%

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỷ lệ BN tuân thủ điều trị khi ra viện

Nhận xét:

100% BN dùng thuốc đầy đủ theo đơn Có 1 BN (3,3%) ngâm hậu môn

1 lần/ ngày và 29 BN (96,7%) tuân thủ ngâm hậu môn ít nhất 2 lần/ ngày Có

3 BN ( 10%) thay băng 1 lần/ngày, 27 BN (90%) tuân thủ thay băng ít nhất 2lần/ngày 2 BN (6,7%) không tuân thủ chế độ dinh dưỡng và 2 BN (6,7%) táikhám không đầy đủ

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ hài lòng của bệnh nhân.

- Hài lòng về cơ sở vật chất: có 100% BN rất hài lòng.

- Hài lòng về dịch vụ: có 86,7% BN rất hài lòng, 10% BN hài lòng và

3,3% BN không hài lòng

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm bệnh nhân

4.1.1 Đặc điểm vể tuổi, giới.

 Tuổi: Trong 30 BN nghiên cứu, tuổi trung bình là 39,83 ± 10,29 thấp nhất

là 20 và cao nhất là 56 Lứa tuổi thường gặp nhất là 21 – 60 tuổi chiếm 96,7%.Theo Nguyễn Hoàng Hòa [28], tuổi trung bình là 41,38 ± 13,87, độ tuổimắc bệnh là 21 – 60 tuổi chiếm 85,6%

Theo Nguyễn Thị Phương [37], tuổi trung bình là 40, tuổi thấp nhất là

19, tuổi cao nhất là 65, độ tuổi mắc nhiều nhất là 30-49 chiếm 58%

Theo Trịnh Hồng Sơn [1], tuổi trung bình 35, độ tuổi mắc nhiều nhất là

21 – 60 chiếm 86%

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những thống kê của cáctác giả khác cho thấy rò hậu môn gặp nhiều nhất ở độ tuổi lao động Vì lứatuổi này chiếm phần đông trong xã hội, hay mắc nhiều bệnh ở vùng hậu mônnhư: trĩ, polyp, nứt kẽ hậu môn, các tuyến ở hậu môn hoạt động mạnh mẽ dễlan truyền vi khuẩn giữa các tuyến với nhau tạo điều kiện cho bệnh RHM phátsinh [39]

 Giới: Nghiên cứu có 25 BN nam và 5 BN nữ, tỷ lệ nam/nữ là: 5/1 Kết

quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước

Theo Nguyễn Thế Hiệp [40] tỷ lệ nam/nữ là 6,45/1 Theo Nguyễn MạnhNhâm [41] tỷ lệ nam/nữ là 4,2/1

Tác giả Nagendranath C và CS [42], nghiên cứu 68 BN rò hậu môn, có

tỷ lệ nam/nữ là 6,55/1 Tác giả Lewis R và CS [43] cho rằng sở dĩ RHM xảy

ra ở nam nhiều hơn ở nữ là vì tần suất mắc các bệnh về hậu môn trực tràngnhư: trĩ, nứt kẽ hậu môn, viêm đại tràng… ở nam nhiều hơn nữ

4.1.2 Tiền sử phẫu thuật RHM

Có 20% số BN đã được mổ RHM trước đó trong đó có 13,3% do kết quảđiều trị không đạt và 6,7% do yêu cầu của phương pháp phẫu thuật

Tác giả Nguyễn Hoàng Hòa nghiên cứu có 61/111 BN (chiếm 57,7%) cótiền sử phẫu thuật rò hậu môn

Tác giả Nguyễn Văn Xuyên nghiên cứu có 27,14% đã có tiền sử phẫuthuật điều trị RHM, trong đó mổ 1 lần 14,2%, mổ 2 lần 8,5% và mổ 3 lần trởlên có 4,2% và tác giả cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng chỉ định

mổ sai, không tìm thấy và giải quyết được lỗ trong, không tuân thủ cácnguyên tắc mổ RHM và chăm sóc sau mổ chưa tốt dẫn đến tình trạng BN mổlại lần 2 cao [21]

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn với các nghiên cứu củanhững tác giả khác vì các tác giả nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức là bệnhviện đầu ngành về phẫu thuật ngoại khoa, có trung tâm chuyên sâu về hậumôn trực tràng, nên hầu hết những trường hậu phẫu thuật không đạt kết quảđều được chuyển về đây…

Qua đây có thể thấy vai trò quan trọng của chăm sóc sau mổ RHM.Những BN chăm sóc không tốt có tỷ lệ mổ lại cao, ảnh hưởng đến tâm lý dobệnh kéo dài dai dẳng NVYT cần nắm rõ tâm lý, quá trình bệnh sử của ngườibệnh để có những hướng dẫn và chăm sóc thích hợp cho người bệnh

4.1.3 Phương pháp phẫu thuật

Các nghiên cứu trước đây tất cả BN đều được phẫu thuật bằng phươngpháp kinh điển Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 63,4% BNphẫu thuật bằng phương pháp kinh điển và 36,6% BN được phẫu thuật bằngphương pháp ít xâm lấn trong đó 33,3% phẫu thuật nội soi, 3,3% phẫu thuậtLIFT Vì vậy, BN trong nghiên cứu của chúng tôi đau ít, thời gian nằm viện

và hồi phục ngắn hơn

4.2 Thực trạng chăm sóc BN sau phẫu thuật RHM.

4.2.1 Chăm sóc về tinh thần.

Bệnh tật làm thay đổi tâm lý người bệnh có tác động hai chiều tới sựthành công của cuộc phẫu thuật Tâm lý ổn định, an tâm và tin tưởng vào điềutrị có thể giúp phục hồi nhanh hơn, ngược lại bệnh nhân quá lo lắng làm ảnhhưởng xấu đến quá trình điều trị Hiện nay sự tiến bộ của khoa học kỹ thuậtgiúp công tác khám, chữa bệnh ngày càng được nâng cao Bên cạnh đó vấn đềgiao tiếp, chăm sóc, giáo dục sức khỏe đóng vai trò rất quan trọng trong việcchăm sóc, phục vụ sức khỏe bệnh nhân Muốn điều trị và chăm sóc ngườibệnh được tốt, cán bộ y tế không chỉ khám bệnh chẩn đoán và điều trị mà cònphải quan tâm tới những diễn biến tâm lý của người bệnh ngay từ khi họ bướcchân tới khám bệnh và cả quá trình nằm điều trị vì chữa bệnh cho con ngườiphải chú ý tới tâm hồn của con người, phải biết người bệnh lo lắng, buồnphiền như thế nào Họ tin tưởng ở cán bộ y tế như thế nào? Có như vậy mớiđúng nghĩa điều trị và “Chăm sóc toàn diện”[44]

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% BN được giải thích rõ ràng vềtình trạng bệnh và phương pháp điều trị 100% BN được giải đáp những bănkhoăn thắc mắc kịp thời vì luôn có bác sĩ điều trị trực tại khoa 100% BNđược NVYT chăm sóc ân cần, thái độ nhẹ nhàng, động viên, an ủi và 100%người bệnh được nằm phòng bệnh sạch sẽ, tiện nghi, thuận lợi, đảm bảo antoàn Sở dĩ có tỷ lệ cao như vậy vì Trung tâm KTC và Tiêu hóa Hà Nội đượcxây dựng với tiêu chí: “Mang tiêu chuẩn Châu Âu đến với Hà Nội”

4.2.2 Chăm sóc về thể chất

 Theo dõi DHST: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mạch nhiệt độ, mạch, nhịpthở, huyết áp của người bệnh để phát hiện những dấu hiệu bất thường củangười bệnh, giúp cho chẩn đoán bệnh và xử trí kịp thời những tai biến có thểxảy ra

 Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% BN được đo DHST hàng ngàytrong đó có 100% BN tự thở đều, mạch, nhiệt độ bình thường và có 3,3% BN

có huyết áp cao, được điều trị kịp thời

 Thực hiện y lệnh thuốc: 100% BN được thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ

và không xảy ra tai biến gì

 Hướng dẫn vận động: 100% BN ngay khi đón mổ về đều được hướngdẫn vận động, tránh những nguy cơ có thể xảy ra khi nằm lâu

 Chế độ dinh dưỡng: BN ăn uống bình thường 24h sau mổ, dùng cácthức ăn không gây táo bón, không dùng các chất kích thích như hạt tiêu, ớt,caphê, thuốc lá….[8].Tại trung tâm KTC và Tiêu hóa Hà Nội 100% BN đượccung cấp suất ăn tại giường theo chế độ ăn bác sĩ kê 23,3% BN không tuânthủ chế độ ăn của bác sĩ trong quá trình nằm viện Khi được hỏi có 6,7% BNtrả lời chỉ được nhắc giờ được ăn, và chế độ ăn theo chỉ định của bác sĩ.23,3% BN không ăn suất ăn của bệnh viện vì tất cả các bữa đều là cháo

Điều đó thể hiện sự thiếu sót trong công tác tư vấn, giải thích của NVYT.Tuy nhiên, về phía BN mặc dù kiến thức hạn chế cũng không yêu cầu hay chủđộng hỏi thêm vì có thể BN còn cảm thấy ngại ngùng khi tiếp xúc với NVYT

 Chăm sóc vết mổ tại bệnh viện: chăm sóc vết mổ rất quan trọng, nógóp phần to lớn vào thành công của cuộc phẫu thuật

Ngâm rửa hậu môn 2 – 3 lần/ngày và sau khi đi đại tiện

Thay băng sau khi ngâm và đặt gạc để hai mép vết mổ liền từ ngoài vào[26],[28]

Trong nghiên cứu này chúng tôi không đi sâu đánh giá bảng kiểm quytrình thay băng thường quy mà chỉ đánh giá tiêu chí đặc trưng của thay băngvết thương rò hậu môn

Có 70% BN được thay băng 2 lần/ngày và 30% BN được thay băng 1lần/ngày

100% BN được chuẩn bị tâm lý, hướng dẫn, dặn dò trước khi thay băng