ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NGẮN hạn điều TRỊ SUY mạn TÍNH TĨNH MẠCH HIỂN lớn BẰNG LASER nội MẠCH với bước SÓNG 1470NM

ĐẶT VẤN ĐỀSuy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là sự suy giảm chức năng của hệthống tĩnh mạch do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệtĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và người thân.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương– giảng viên Bộ môn Nội tim mạch,

Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tâm hướng dẫn, truyền thụ kiếnthức, hết lòng giúp đỡ, dìu dắt, dạy bảo tôi trong suốt quá trình nghiên cứu vàhoàn thành luận văn này

ThS Nguyễn Tuấn Hải–– giảng viên Bộ môn Nội tim mạch, Trường Đại

học Y Hà Nội , người đã tâm huyết, nhiệt tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trongsuốt thời gian thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, cùng toàn thể nhân viên của khoa C6 vàphòng siêu âm mạch- Viện tim mạch Việt Nam, đã tạo mọi điều kiện thuậnlợi và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô các bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội

đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong thời gian học tập, nghiêncứu tại nhà trường

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp

đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốtnghiệp này

Hà nội, ngày 25 tháng 8 năm 2019

Nguyễn Thị Bích Hằng

Tôi là Nguyễn Thị Bích Hằng, học viên cao học khóa 26 Trường ĐạiHọc Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan :

1 Đây là nghiên cứu do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Đinh Thị Thu Hương

2 Kết quả của nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứunào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực, khách quan và đã được xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà nội, ngày 25 tháng 8 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thị Bích Hằng

BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể).

BN : Bệnh nhân

VCSS : Venous Clinical Serverity Score

(Điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng)CEAP : Clinical, Etiology, Anatomic, Pathophysiologic

(Lâm sàng, nguyên nhân, giải phẫu, bệnh sinh)

ĐM : Động mạch

TM : Tĩnh mạch

THA : Tăng huyết áp

ĐTĐ : Đái tháo đường

SMTTM : Suy mạn tính tĩnh mạch

TMHL : Tĩnh mạch hiển lớn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình mắc suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 Đặc điểm bệnh suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới 3

1.2.1 Định nghĩa về suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới 3

1.2.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch hiển lớn 4

1.2.3 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch chi dưới 5

1.2.4 Nguyên nhân của suy tĩnh mạch 7

1.2.5 Cơ chế bệnh sinh của suy tĩnh mạch 7

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới 9

1.3 Chẩn đoán suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới 11

1.3.1 Lâm sàng 11

1.3.2 Cận lâm sàng 13

1.4 Điều trị suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới 14

1.4.1 Các biện pháp dự phòng 14

1.4.2 Thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch 15

1.4.3 Phương pháp điều trị sử dụng tất áp lực hoặc băng chun 16

1.4.4 Điều trị phẫu thuật 17

1.4.5 Điều trị bằng gây xơ nội mạch 18

1.4.6 Điều trị nhiệt nội mạch bằng sóng cao tần 19

1.4.7 Điều trị nhiệt nội mạch bằng Laser 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.5 Mẫu nghiên cứu 25

2.5.1 Cỡ mẫu 25

2.5.2 Cách chọn mẫu 25

2.6 Qui trình nghiên cứu, các biến số và chỉ số nghiên cứu 26

2.6.1 Quy trình nghiên cứu 26

2.6.2 Qui trình điều trị laser nội mạch 28

2.6.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 31

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 32

2.8 Quản lí và phân tích số liệu 32

2.9 Sai số và cách khắc phục sai số 32

2.10 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.2 Đặc điểm về giới 34

3.1.3 Đặc điểm về bệnh lý kèm theo với STM ở BN nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 35

3.2.1 Đặc điểm tiền sử gia đình có người bị suy tĩnh mạch 35

3.2.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 35

3.2.5 Thời gian từ lúc phát hiện STM đến khi điều trị Laser nội mạch 37

3.2.6 Thời gian nằm viện 38

3.3 Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch của các BN 38

3.3.1 Triệu chứng lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 38

3.3.2 Phân độ lâm sàng C theo phân loại CEAP 39

3.3.3 Đặc điểm về độ nặng trên lâm sàng theo thang điểm VCSS 40

3.3.4 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch ở nhóm nghiên cứu 40

3.3.5 Đặc điểm về thời gian và mức năng lượng sử dụng 41

3.4 Kết quả điều trị và hiệu quả của phương pháp Laser nội mạch 41

3.4.1 Sự thay đổi của các triệu chứng cơ năng sau điều trị 41

3.4.2 Sự thay đổi thang điểm CEAP sau điều trị 42

3.4.3 Sự thay đổi thang điểm VCSS sau điều trị 43

3.4.4 Sự thay đổi về kết quả siêu âm Doppler sau điều trị 43

3.5 Các tác dụng phụ, biến chứng trong và sau thời gian điều trị 46

3.5.1 Biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật 46

3.5.2 Biến chứng sau thời gian can thiệp 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 47

4.1.2 Đặc điểm về giới 47

4.2 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ khác của STMMT 48

4.2.1 Đặc điểm về tiền sử gia đình 48

4.2.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 48

4.2.3 Thừa cân hoặc béo phì 49

4.2.4 Đặc điểm số lần sinh con của nhóm BN nữ 50

4.3 Đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler của nhóm BN 51

4.3.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 51

4.3.2 Đặc điểm phân loại lâm sàng CEAP 52

4.3.3 Đặc điểm điểm mức độ nặng trên lâm sàng VCSS 53

4.3.4 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch ở nhóm nghiên cứu 53

4.4 Đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp điều trị Laser nội mạch .54 4.4.1 Sự cải thiện về triệu chứng cơ năng sau can thiệp 54

4.4.2 Sự cải thiện về phân độ CEAP sau điều trị 55

4.4.3 Sự cải thiện của thang điểm VCSS sau điều trị 56

4.4.4 Sự cải thiện về các thông số siêu âm Doppler sau điều trị 57

4.4.5 Nhận xét về biến chứng và tác dụng phụ trong và sau can thiệp 59

KẾT LUẬN 61

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thang điểm VCSS trước khi làm can thiệp 40

Bảng 3.2 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch của BN 40

Bảng 3.3 Sự thay đổi thang điểm VCSS sau điều trị 43

Bảng 3.4 Sự thay đổi đường kính TMHL sau điều trị 43

Bảng 3.5 Biến chứng sau can thiệp 46

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm bệnh lý kèm theo 34

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm theo tiền sử gia đình STM 35

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm công việc phải đứng hoặc ngồi lâu >8giờ/ngày 36

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm về số lần sinh con của các bệnh nhân nữ 36

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm về tình trạng cân nặng 37

Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện sau can thiệp 38

Biểu đồ 3.9 Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.10 Phân độ lâm sàng C theo phân loại CEAP 39

Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi triệu chứng cơ năng sau khi điều trị 41

Biều đồ 3.12 Sự thay đổi thang điểm CEAP sau điều trị 42

Biều đồ 3.13 Hiệu quả gây tắc TM sau điều trị 45

Bảng 3.14 Hiệu quả hết dòng trào ngược > 0,5 giây sau điều trị 45

Hình 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch hiển lớn 4

Hình 1.2 Phân độ nặng trên lâm sàng của suy tĩnh mạch C 11

Hình 1.3 Thời gian dòng trào ngược tại quai tĩnh mạch hiển lớn 13

Hình 1.4 Hình ảnh sợi đốt laser trong lòng tĩnh mạch hiển lớn 20

Hình 2.1 Hình ảnh tắc hoàn toàn tĩnh mạch hiển lớn ngay sau can thiệp laser 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là sự suy giảm chức năng của hệthống tĩnh mạch do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệtĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc không.Biểu hiện bằng các triệu chứng giãn tĩnh mạch, nặng tức chân, phù và các thayđổi trên da ở các mức độ khác nhau tùy theo độ nặng của bệnh [1], [2]

Suy tĩnh mạch mạn tính là 1 vấn đề sức khỏe khá phổ biến với tỉ lệ mắcbệnh cao.Ở các nước phương Tây tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 20-40% dân

số người trưởng thành [3], [4] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Cao VănThịnh trên 1022 người đã cho thấy tỉ lệ mắc suy tĩnh mạch mạn tính chidưới là 40,9% [5] Trước đây, suy tĩnh mạch được coi là vấn đề thẩm mỹchỉ ảnh hưởng tới cảm giác thoải mái Tuy nhiên, bệnh suy tĩnh mạch mạntính nặng có thể dẫn đến mất chi hoặc tử vong Chi phí cho y tế cũng ngàycàng tốn kém, ở Pháp chi trả cho điều trị bệnh này chiếm 2,6% tổng chi phícho ngành y tế [6]

Trong các thập kỉ trước, phẫu thuật được coi là biện pháp kinh điển điềutrị suy tĩnh mạch mạn tính triệt để có hiệu quả, đã được áp dụng một cáchrộng rãi ở các nước phát triển cũng như ở Việt Nam Phẫu thuật loại bỏ tĩnhmạch suy phải được thực hiện bằng gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân,thường gây đau, có thể gặp biến chứng do vết thương dài gây nhiễm trùng vàhậu phẫu nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài gây tốn kém về kinh tế, vết mổ

để lại nhiều sẹo và tỉ lệ tái phát cao [7].Ngày nay, sự xuất hiện các kĩ thuậtcan thiệp nội mạch tối thiểu ít xâm lấn đang dần thay thế phương pháp phẫu

thuật cổ điển như: tiêm xơ tạo bọt dưới hướng dẫn của siêu âm, can thiệp nộimạch bằng sóng có tần số radio, can thiệp nội mạch bằng Laser Chỉ cần gây

tê tại chỗ, thủ thuật can thiệp nhanh chóng, bệnh nhân nhanh ra viện và nhanhtrở lại công việc hàng ngày Phương pháp can thiệp nội mạch bằng laser đượcbáo cáo đầu tiên trên thế giới từ năm 1999.Kể từ khi xuất hiện, các nhà khoahọc luôn nỗ lực để nghiên cứu và tạo ra các thế hệ bước sóng Laser khác nhau

để tăng cao nhất hiệu quả điều trị và giảm thiểu thấp nhất biến chứng từ canthiệp laser gây ra.Từ đó đến nay rất nhiều bài báo cáo về laser nội mạch vớicác bước sóng khác nhau như 810nm, 980nm, 1320 nm và đạt hiệu quả gâytắc tĩnh mạch từ 90-98% Một laser thế hệ mới sử dụng bước sóng dài hơngần đây đang được áp dụng với hiệu quả và an toàn cao hơn các biện phápkhác Tuy nhiên, dữ liệu ở Việt Nam về điều trị suy tĩnh mạch sử dụng bướcsóng 1470nm còn hạn chế Từ cuối năm 2012, viện Tim mạch Việt Nam là 1trong những trung tâm đầu tiên tại Miền Bắc được chuyển giao kĩ thuật canthiệp nội mạch Vậy hiệu quả của phương pháp này thực tế như thế nào? Việc

sử dụng sóng Laser với bước sóng 1470nm có thực sự hiệu quả? Bước sóngcao như vậy nhưng sử dụng mức năng lượng thấp có làm giảm tỉ lệ biến

chứng đi hay không? Đó là lí do chúng tôi thực hiện nghiên cứu: Đánh giá

hiệu quả ngắn hạn điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn bằng Laser nội mạch với bước sóng 1470nm.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu ở bệnh nhân suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn được chỉ định điều trị bằng Laser.

2 Đánh giá hiệu quả sau 1 tháng,và sau 3 tháng của phương pháp can thiệp nội mạch bằng Laser trong điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới(SMTTM)

1.1.1 Trên thế giới

Suy mạn tính tĩnh mạch đang ngày càng trở thành bệnh phổ biến, theoMaurins tỉ lệ mắc bệnh chung ở các nước Phương Tây là 10-15% với nam, vàcao hơn với nữ là >25% [8] Ở Mỹ, hơn 25 triệu người bị giãn tĩnh mạch chidưới, và có đến 2,5 triệu người bị suy tĩnh mạch [9].Các nghiên cứu sàng lọc

đã cho thấy dấu hiệu của bệnh ở 10-15% trẻ em trung học [10] ở Pháp cókhoảng 18 triệu người bị giãn tĩnh mạch chi dưới, trong đó có 10 triệu người

bị suy tĩnh mạch, chi phí y tế cho điều trị bệnh cũng chiếm khoảng 2,6 % tổng

chi phí cho ngành y tế Pháp [6]

1.1.2 Việt Nam

Theo thống kê của hội Tĩnh mạch học có đến 35% người trưởng thànhđược chẩn đoán mắc bệnh Suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới, với 50% ngườitrong độ tuổi nghỉ hưu Không chỉ vậy, có đến 65% bệnh nhân không biếtmình đã bị bệnh [11] Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thủy(2011), tỉ lệ mắc bệnh STM ở phụ nữ có thai được quản lí thai nghén tại BVBạch Mai là 28,5%, trong khi 1 nghiên cứu khác của Phan Trịnh Minh Hiếutại TP Hồ Chí Minh tỉ lệ này lại là 47%

1.2 Đặc điểm bệnh suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới:

1.2.1 Định nghĩa về suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới:

 Suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới là sự suy giảm chức năng của hệthống tĩnh mạch do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc

hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc không

Biểu hiện bằng các triệu chứng giãn tĩnh mạch, nặng tức chân, phù và các thay đổitrên da ở các mức độ khác nhau tùy theo độ nặng của bệnh [1], [2].

1.2.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch hiển lớn [12], [13]:

 Hệ thống TM bao gồm hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xiên và hệthống van TM

 Hệ thống TM nông bao gồm: TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánhcủa nó Các TM này nằm trong lớp mỡ giữa da và các cân Vị trí của chúngnằm giữa các cân cơ do đó chúng hay bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng

 Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là TM dài nhất của cơ thể Đường kínhkhoảng 4 - 7mm Điểm xuất phát của nó vào giữa mu bàn chân TM hiển lớnbao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt

cá trong), TM đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trongxương đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và đổvào TM đùi chung bằng cách chọc thủng cân ở vị trí hố bầu dục khoảng 4 cmdưới dây chằng bẹn TM hiển lớn có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân

Hình 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch hiển lớn

 Tĩnh mạch hiển bé có đường kính khoảng 2 - 4mm TM hiển bé chạydọc theo mặt sau giữa của cẳng chân TM được thành lập bởi 1 số TM nhỏ ởdưới và sau mắt cá ngoài TM chạy dọc cạnh ngoài gân Achile nhanh chóngnhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo giữa 2 đầu bám của cơ sinhđôi, xuyên qua cân và đổ vào TM khoeo ở trám khoeo [13]

 Hệ thống van tĩnh mạch: Một trong các đặc điểm của các TM chidưới là sự có mặt các van trong lòng của chúng Standness và Thiell cho rằng,

có khoảng 90-200 van có mặt trong hệ thống TM của mỗi chân Các van nàyphần lớn có 2 lá, cho phép dòng máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim Sốlượng van thay đổi tùy theo từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không

có van ở các TM có đường kính < 2 mm [12] Hệ TM nông có các van chophép dòng chảy một chiều đến TM sâu

1.2.3 Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch chi dưới

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của tĩnh mạch như:

 Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn Trươnglực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng, hoạt động thểlực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương lực TM.Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng làm giảmtrương lực TM

1.2.3.2 Độ đàn hồi thành tĩnh mạch:

 Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8lần so với ĐM Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố nhưprogesterone và tăng lên theo tuổi [15]

1.2.3.3 Hệ thống van tĩnh mạch:

- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổitùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra vềphía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới độtngột Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg

- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không cótrong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới

- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van

TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứngSTM sâu [15].

1.2.3.6 Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân:

- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp(-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg Thêm vào đó, sứchút của nhĩ phải cũng góp phần đáng kể vào sự trở về của máu TM

- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg

- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg

- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩymáu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu Khi cơ bắpchân co dẫn đến các tĩnh mạch bị ép và co lại, các van tĩnh mạch mở ra vàmáu lưu thông chảy về tim dễ dàng Khi các cơ bắp chân giãn ra, các tĩnhmạch cũng giãn ra, các van tĩnh mạch đóng lại kín và máu được giữ lại không

có hiện tượng trào ngược trở lại.Việc giảm đi lại hay thay đổi cách đi làm thayđổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất hay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu

thông máu TM vùng gan bàn chân hay dẫn đến suy tĩnh mạch [1], [14].

1.2.4 Nguyên nhân của suy tĩnh mạch:

Được chia làm 2 nhóm nguyên nhân chính là tiên phát và thứ phát:

Suy tĩnh mạch tiên phát Suy tĩnh mạch thứ phát

 Giãn tĩnh mạch vô căn:  Bệnh lý TM hậu huyết khối

Do bất thường về mặt di truyền

và/hoặc huyết động của hệ tĩnh mạch

nông gây ra

 Bị chèn ép: do khối u, hội chứngcockett

 Suy tĩnh mạch sâu tiên phát: do

bất thường về mặt giải phẫu như bờ

tự do van quá dài gây sa van hoặc do

giãn vòng van

 Bị chèn ép về mặt huyết động: cóthai, thể thao

1.2.5 Cơ chế bệnh sinh của suy tĩnh mạch:

 Suy tĩnh mạch là tình trạng bệnh lý của hệ thống tĩnh mạch, đặc trưngbởi sự xuất hiện dòng trào ngược trong lòng tĩnh mạch Theo đó xuất hiện cáctriệu chứng từ nhẹ đến nặng như đau tức nặng chân, chuột rút, phù, dị cảm,biến đổi bệnh lý màu sắc da, mô dưới da và mô thành mạch Các triệu chứngnày xuất hiện được cho là có nguồn gốc từ giai đoạn tổn thương đại thể mạchmáu trước đó như phẫu thuật vùng chi dưới, chấn thương, huyết khối tĩnhmạch sâu hoặc có thai Các tác nhân này dẫn đến mất trương lực thành tĩnhmạch gây suy hệ thống van tĩnh mạch, xuất hiện dòng trào ngược tĩnh mạch,dần dần gây tăng áp lực trong lòng mạch và gây giãn tĩnh mạch Đồng thời sựtăng áp lực và ứ động máu trong lòng tĩnh mạch sẽ gây rối loạn màng lưới lọcmao mạch làm biến đổi vi tế bào và gây hình thành quá trình viêm từ đó dẫnđến hậu quả là tình trạng loạn dưỡng gây loét, viêm kéo dài, phù,…

 Có thể tóm tắt bằng sơ đồ sau đây:

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới:

Các yếu tố nguy cơ của bệnh [16]:

Tuổi: nguy cơ của bệnh gia tăng theo tuổi Tuổi càng cao thì tần suấtxuất hiện bệnh càng nhiều

Giới tính: Phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới do sự thayđổi hocmon trong thời kì có thai, tiền kinh nguyệt, mãn kinh, hoặc phụ nữ có

sử dụng thuốc tránh thai do hocmon sinh dục nữ có khả năng thư giãn thànhtĩnh mạch

Thai kì: trong khi có thai, lượng máu trong cơ thể gia tăng để thai nhiphát triển nhưng có thể là nguyên nhân giãn các tĩnh mạch đồng thời khi thai

to chèn ép sự trở về của máu tĩnh mạch nên tạo điều kiện thuận lợi phát triển

bệnh suy tĩnh mạch về sau này.

Tiền sử gia đình: nguy cơ mắc bệnh sẽ cao hơn nếu có bố hoặc mẹ hoặc

cả hai bị bệnh

Béo phì: làm tăng gánh nặng đối với hệ tĩnh mạch

Nghề nghiệp đứng hoặc ngồi lâu: gây cản trở sự trở về của máu tĩnh mạch

 Triệu chứng cơ năng của suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới [16], [17], [18]

Tĩnh mạch có màu tím đậm hoặc xanh,tĩnh mạch xuất hiện xoắn vàphồng; chúng thường giống như dây trên chân

Cảm giác đau nhức hoặc nặng nề ở chân

Tê bì, đau nhói, chuột rút cơ bắp và sưng phù ở chân

Đau nặng hơn sau khi ngồi hoặc đứng trong một thời gian dài đặc biệt

là về cuối ngày và giảm đi khi nâng chân cao hoặc đeo tất áp lực

Ngứa xung quanh một hoặc nhiều tĩnh mạch

Sự đổi màu da xung quanh một tĩnh mạch giãn nhiều năm

Có thể gặp 1 số các triệu trứng trầm trọng của bệnh như: chảy máu và huyếtkhối tại vị trí mạch giãn, loét chảy dịch và viêm da kéo dài ở chân bị suy

Phân độ suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới: dựa vào phân độ Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic

C3 Phù chi dưới A- Gi i ph u ải phẫu ẫu **

C4 C4a: rối loạn sắc tố/ chàm hóa As: tĩnh mạch nông

Ap: tĩnh mạch xuyênC4b: xơ mỡ da/ teo trắng Ad: tĩnh mạch sâuC5 Loét đã liền P- b nh sinh ệnh sinh **

C6 Loét tiến triển Pr: trào ngược

(A) Không có triệu chứng Po: tắc nghẽn

(S) Có triệu chứng Pr-o: trào ngược và tắc

nghẽn

N**: không xác đ nhịnh

được bệnh.c b nh.ệnh

1.3 Chẩn đoán suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới: theo tiêu chuẩn chấn

đoán của hội Tĩnh mạch học Mỹ năm 2009 [19]

1.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: - Bệnh nhân thường đến khám với cảm giác đau,tức nặng chi dưới, cảm giác tê bì, chuột rút chân, phù chân

Khám lâm sàng và phân độ theo CEAP:

- Dãn các mao mạch dạng mạng nhện hoặc dạng lưới

- Biến đổi màu sắc da: xung huyết, chàm

- Phù: đặc biệt khi đứng lâu

- Loét: là giai đoạn cuối của STMMT, thường ở vị trí mắt cá chân vàgặp ở người già > 60 tuổi

Hình 1.2 Phân độ nặng trên lâm sàng của suy tĩnh mạch C(CEAP).

Đánh giá mức độ nặng trên lâm sàng bằng thang điểm VCSS [20]:

Tiêu chí

Khôngtriệuchứng (0)

Mức độ nhẹ(1)

Mức độ vừa(2)

Mức độ nặng(3)Đau

Không hạn chế hoạt động.Thi thoảng, không

Thườngxuyên nhưngkhông hạnchế hoạtđộng

Liên tục và

có cản trởhầu hết hoạtđộng

Giãn TM

Không Rất ít giới hạn ởnhánh TM

Nhiều đám ởbắp chânhoặc đùi

Nhiều đám ở

cả bắp chân

và đùi.Phù TM Không Chỉ ở mắt cá chân

và bàn chân Dưới gối Trên gốiRối loạn sắc tố

Không Giới hạn ở mắt cáchân cẳng chân1/3 dưới

Trên 1/3dưới cẳngchânViêm TM

Không Giới hạn ở mắt cáchân cẳng chân1/3 dưới

Trên 1/3dưới cẳngchânChai cứng TM

Không Giới hạn ở mắt cáchân cẳng chân1/3 dưới

Trên 1/3dưới cẳngchân

- Cho điểm mỗi triệu chứng từ 0- 3 điểm.

- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM

Hình 1.3 Thời gian dòng trào ngược tại quai tĩnh mạch hiển lớn.

- Siêu âm sử dụng máy có đầu dò Linear 5-7,5Mhz:

 Khảo sát siêu âm 2D:

— Bắt đầu bằng mặt cắt ngang, từ vị trí nối TM hiển lớn với TM đùichung, tới thân TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân Phát hiện các TM xuyên.Đođường kính TM ở các vị trí Dùng nghiệm pháp ấn để tìm HKTM nông

 Siêu âm Doppler màu và xung: tìm dòng trào ngược tự nhiên hoặcthông qua các nghiệm pháp bóp cơ, Valsalva Chẩn đoán xác định suy tĩnhmạch khi thời gian dòng trào ngược ≥ 0,5 giây

 Tìm dòng trào ngược trong các tĩnh mạch xuyên

1.4 Điều trị suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới:

1.4.1 Các biện pháp dự phòng:

 Trong công việc:

 Tránh tư thế đứng bất động kéo dài, sự trì trệ tại chỗ và công việccần phải nâng những vật nặng nhằm giảm sự gia tăng áp lực TM chi dướicũng như tăng cường sử dụng chức năng của bơm cơ Tránh tư thế ngồichéo chân kéo dài gây nên giảm tuần hoàn trở về của TM, kéo dài thờigian ứ trệ máu ở chân

 Trong cuộc sống:

 Chơi môn thể thao tạo thuận lợi cho sự trở về của TM (bơi, thểdục thẩm mỹ, đi bộ, đạp xe, trượt tuyết) Chú ý tránh những môn thể thaonặng có thể gây chấn thương: quần vợt, bóng bàn, bóng đá, bóng chuyền,

võ đối kháng

 Nâng cao chân về đêm cho phép tăng vận tốc tuần hoàn của máu

TM, giảm ứ trệ tĩnh mạch trong khi ngủ Nâng cao chân giường về phíachân từ 10 – 15 cm

 Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (xông hơi, tắm nóng, phơi nắng…).Tốt hơn hết là tắm vòi hoa sen và kết thúc bằng xịt nước lạnh

 Tránh sử dụng thuốc tránh thai, có thể sử dụng dụng cụ tránh thai đặttrong buồng tử cung

 Chế độ dinh dưỡng phù hợp: Tránh tăng cân, giảm chất béo, tăngcường chất xơ, tránh tình trạng táo bón

 Tránh thuốc lá và rượu: Tác hại của thuốc lá trên động mạch đã đượclàm sáng tỏ, nhưng vai trò đối với hệ TM chưa được biết rõ Tuy nhiên, thuốc

lá được cho là đóng góp vào quá trình thoái hóa thành TM, đặc biệt là giường

TM Rượu nếu dùng với số lượng vừa phải gây giảm sự tập trung tiểu cầu,nếu lạm dụng rượu sẽ gây giãn mao mạch, đỏ mặt, giãn các TM nông trên da

 Đảm bảo tuần hoàn TM trở về tốt hơn khi đi lại:Nếu có sự rối loạnthăng bằng của bàn chân (chân lõm hoặc bằng): sử dụng đế chỉnh hình Làmchủ bước chân khi đi với cử động tự nhiên, đi giày đế thấp Giày đế cao làmgiảm diện tích tiếp xúc của bàn chân, làm chậm lại hồi lưu TM, cản trở sự diđộng đầy đủ của mắt cá chân

1.4.2 Thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch: Như diosmin hoặc hesperidin, flavonoid,…

 Cơ chế tác dụng:

 Hiệu quả chống phù nề: Giảm tính thấm của mao mạch, cải thiện sựtuần hoàn bạch huyết, giảm phù theo tư thế

 Tăng cường trương lực TM

 Giảm vòng xoắn bệnh lý của quá trình viêm: Hạn chế các bạch cầubám dính vào thành TM và van TM, hạn chế sự giải phóng các yếu tố viêm,các phân tử bám dính bạch cầu, và tổng hợp prostaglandin

 Chỉ định điều trị: Theo khuyến cáo của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm

1.4.3 Phương pháp điều trị sử dụng tất áp lực hoặc băng chun:

 Cơ chế tác dụng:

 Giảm kích thước của TM sâu và nông

 Tăng dòng chảy và hồi lưu TM

 Giảm sự tăng áp lực TM, giảm phù

 Tăng vi tuần hoàn ở da thông qua việc gia tăng dòng chảy trong cácmao mạch

 Chỉ định chung cho băng chun/ tất áp lực theo khuyến cáo của Hộitĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2007 [21]:

 Tất áp lực/ băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu để điều trị loét donguyên nhân TM, mức độ khuyến cáo loại IB

 Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển cóchỉ định can thiệp điều trị, mức độ khuyến cáo loại IB

 Tất/ băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can thiệp/phẫuthuật TM nông, đề phòng loét tái phát, mức độ khuyến cáo loại IA

 Chống chỉ định:

 Bệnh động mạch chi dưới: Nếu ABI(chỉ số cổ chân/ cánh tay) < 0,5

là chống chỉ định tuyệt đối, chỉ định thận trọng nếu ABI = 0,5- 0,8

 Bệnh lý vi mạch đái tháo đường tiến triển

 Bệnh lý thần kinh và rối loạn cảm giác ngoại biên

 Huyết khối TM tiến triển

 Suy tim mất bù

 Chàm cấp, viêm mô tế bào, viêm hạch bạch huyết

 Dị ứng với sợi, thuốc nhuộm, dung môi lớp lót Dị ứng Latex

1.4.4 Điều trị phẫu thuật

 Phẫu thuật Stripping: Lấy bỏ toàn bộ TM hiển bị suy (TM hiển lớnhoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai TM hiển, có thể phối hợp thắt hoặccắt các TM xuyên bị suy

 Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire): Dựa vào bản

đồ TM chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí TM có dòng trào ngược (bằng siêu

âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí TM là nguyên nhân gây ra sự tràongược, trong khi bảo tồn tối đa TM hiển

 Phẫu thuật Muller (phlebectomy): Được chỉ định trong những trườnghợp giãn các nhánh TM nông bàng hệ thuộc hệ TM hiển hoặc không, với điềukiện đã điều trị triệt để suy TM hiển

 Chỉ định điều trị theo khuyến cáo của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm

2007 [23]:

 BN suy TM hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy bỏ quai

TM hiển lớn và phẫu thuật stripping, mức độ bằng chứng loại IIB

 BN suy TM hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai TMhiển nhỏ và phẫu thuật stripping, mức độ bằng chứng loại IB

 BN sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ tụ máu,mức độ bằng chứng loại IB

 Biến chứng của phẫu thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn:

 Biến chứng sớm: đau vết mổ, bầm tím tụ máu trong cơ vùng đùi bắpchân, nhiễm trùng vết mổ, huyết khối T

 M sâu chi dưới, di cảm do tổn thương dây thần kinh hiển, biến chứngliên quan đến gây mê, gây tê trong quá trình làm phẫu thuật

 Biến chứng muộn: phẫu thuật để lại sẹo gây mất thẩm mỹ, đặc biệttheo dõi trong vài năm thấy tỉ lệ tái phát suy giãn tĩnh mạch lên khá cao

1.4.5 Điều trị bằng gây xơ nội mạch:

 Cơ chế: Khi tiêm chất gây xơ (ở dạng dịch hay dạng bọt) vào lòng

TM nông bệnh lý, chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận củalớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng TM bị suy

 Chỉ định:

 Suy thân tĩnh mạch hiển với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá 1cm

 Suy các tĩnh mạch xuyên có thể gây tái phát nếu không điều trị

 Giãn các TM bàng hệ của hệ TM hiển, với điều kiện đã điều trị tìnhtrạng giãn và suy của hệ TM hiển đó

 Chống chỉ định:

 Dị ứng với thuốc gây xơ

 Huyết khối TM sâu chi dưới cấp

 Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông

 Bệnh động mạch chi dưới

 Có thai

 Biến chứng:

 Tiêm vào động mạch gây tắc động mạch cấp có nguy cơ cắt cụt chi

 Máu tụ tại vị trí tiêm xơ gây huyết khối và viêm tĩnh mạch nông dưới

da gây đau rát kéo dài

 Rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da

 Chỉ định điều trị theo khuyến cáo của hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2007 [22]

 Bệnh nhân có giãn TM mạng nhện hoặc dạng lưới được chỉ định điềutrị tiêm xơ dạng dung dịch hoặc dạng bọt với mức bằng chứng IB

 Tiêm xơ dạng bọt có thể được chỉ định cho BV có dòng trào ngược

TM hiển gây triệu chứng, giãn TM từ C2-C6, giãn TM tái phát

 Tiêm xơ dạng bọt có thể được chỉ định điều trị suy TM hiển, TMbàng hệ, TM xuyên ở các BN có loét, rối loạn sắc tố, dị dạng tĩnh mạch

1.4.6 Điều trị nhiệt nội mạch bằng sóng cao tần:

 Nguyên lý: Sóng có tần số radio (radiofrequency) phóng thích một

năng lượng dưới dạng nhiệt vào trong lòng tĩnh mạch, gây phá hủy lớp nộimạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc

và xơ hóa tĩnh mạch

 Chỉ định và chống chỉ định giống với phương pháp laser nội mạchtuy nhiên tỉ lệ thành công của laser nội mạch cao hơn, tỉ lệ tái phát thấp hơn

và biến chứng xuất hiện cũng ít hơn

1.4.7 Điều trị nhiệt nội mạch bằng Laser:

 Laser nội mạch là phương pháp dùng nhiệt trực tiếp qua ống dẫn,dưới hướng dẫn của Siêu âm mạch Năng lượng Laser phá hủy collagen thành

TM, trước tiên dẫn đến viêm thành TM, sau đó gây xơ hóa và cuối cùng gâytắc nghẽn hoàn toàn

 Cơ chế và nguyên lý của LASER trong điều trị suy tĩnh mạch(LightAmplification by Stimulated Emission of Radiation - khuếch đại ánh sángbằng cách phát xạ kích thích):

Cơ chế hoạt động chính trong Laser được đề xuất cho đến nay liên quanđến việc chuyển đổi năng lượng ánh sáng laser hấp thụ thành nhiệt Đầu tiên

là làm nóng các tế bào máu, thành tĩnh mạch và mô tế bào bằng cách hấp thụtrực tiếp năng lượng laser phát ra từ sợi và được phân tán bởi máu về phía các

mô khác, nơi nhiệt được tạo ra trong máu cũng khuếch tán vào thành tĩnhmạch Khi sự hấp thụ trực tiếp ánh sáng laser của máu gần đầu sợi tạo ra nhiệt

độ vượt quá 100 ° C, bọt khí sẽ được tạo ra và lan rộng trong lòng mạch máugây phá hủy collagen thành TM, trước tiên dẫn đến viêm thành TM, sau đógây xơ hóa và cuối cùng gây tắc nghẽn hoàn toàn TM

 Chỉ định điều trị laser theo khuyến cáo của hội tĩnh mạch Hoa Kỳnăm 2007 và hội nghị tĩnh mạch Quốc tế năm 2014 [22], [24]:

 Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và hiệu quả trong suy tĩnhmạch hiển, với mức độ bằng chứng loại IB

 Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt nội TM hơn là phẫu thuật do

ít đau và thời gian hồi phục nhanh hơn, với mức độ bằng chứng loại IB

Hình 1.4 Hình ảnh sợi đốt laser trong lòng tĩnh mạch hiển lớn.

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về laser nội mạch ở bệnh nhân suy mạn tính tĩnh mạch chi dưới trong những năm gần đây:

- Trên thế giới: Năm 2010, Thomas Schwarz cùng cộng sự đã có 1nghiên cứu trên 286 bệnh nhân được điều trị bằng nhiệt nội mạch và đưa rahiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển đến 100%, phương pháp này là in xâm lấn và

an toàn, hiệu quả cao hơn hẳn các laser bước sóng khác [25] Năm 2015,Jawahar Rathod đã theo dõi 72 bệnh nhân sau 1 năm điều trị laser nội mạch

và cũng đưa ra tỉ lệ thành công tương đương các nghiên cứu khác Năm 2016,Balint và cộng sự đã đưa ra 1 tổng quan hệ thống để đánh giá xem phươngpháp can thiệp nội mạch nào mang lại hiệu quả lâu dài trong điều trị suy mạntính tĩnh mạch hiển lớn Theo đó có 862 bài báo cáo được tìm thấy, 17 trong

số đó là các phân tích gộp với tổng số 1420 chân được điều trị được chia làm

3 nhóm là laser nội mạch, can thiệp RF, tiêm xơ tạo bọt Trong đó chỉ ra rằng

tỉ lệ thành công sau 4- 5 năm là cao hơn ở nhóm laser sau đó đến RF và thấpnhất ở nhóm tiêm xơ tạo bọt lần lượt là 88,7%- 84,8%- 32,8% [26] Trongnghiên cứu của Darwood và cộng sự có so sánh laser với phẫu thuật stripping

về các tiêu chí như: thời gian trở lại hoạt động hàng ngày và trở lại làm việc ởnhóm laser là 2 ngày so với 7 ngày trong nhóm phẫu thuật, hiệu quả gây tắctĩnh mạch hiển lớn sau 3 tháng ở nhóm điều trị laser là 97,6% so với nhómphẫu thuật là 87% [27]

- Tại Việt Nam: Bs Hồ Khánh Đức đã đánh giá hiệu quả của Laser nộimạch 830nm trên 61 bệnh nhân được theo dõi sau 2 năm, kết quả gây tắc tĩnhmạch đạt 98%, 95% không còn tĩnh mạch nông giãn, biến chứng ít không đểlại di chứng và tử vong, chỉ 1 tỉ lệ nhỏ 1,2% có tái thông tĩnh mạch sau 2 năm.Năm 2018, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương trên 76 bệnh nhân được

điều trị bằng Laser tại trung tâm tim mạch viện E cũng có tỉ lệ thành công gâytắc hoàn toàn tĩnh mạch đến 100% và thời gian nằm viện trung bình cũng chỉ1,6 ngày, không gặp các biến chứng nặng như huyết khối tĩnh mạch hoặc nhồimáu phổi và bỏng da, gặp một tỉ lệ nhỏ các biến chứng nhẹ như đau dọc tĩnhmạch và bầm tím sau can thiệp nhưng sau đó tự hết trong 1 tháng [28].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian cả nghiên cứu: Từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019

- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 8/2018- 6/2019

- Địa điểm: Phòng siêu âm mạch Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh việnBạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Là những BN đến khám tại Viện Tim mạch có chẩn đoán SMTTM chidưới, được chỉ định và điều trị bằng phương pháp Laser tại Viện Tim MạchViệt Nam

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả và theo dõi dọc

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Khám lại sau 1 tháng

35 BN đủ tiêu chuẩn

Điều trị laser nội mạch

2.5 Mẫu nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn [29]: BN được chẩn đoán STMMT chi dưới với

các tiêu chuẩn theo hướng dẫn của Hội tĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2011 và Hộitĩnh mạch Châu Âu năm 2012

- Về lâm sàng: có triệu chứng của SMTTM chi dưới theo phân loại lâmsàng CEAP từ C2 đến C6

- Về siêu âm Doppler mạch: thời gian dòng trào ngược TM kéo dài >

500 ms

- Đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng nhưng đáp ứng kém

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ [30]: - Chống chỉ định tuyệt đối:

- Tĩnh mạch bị suy ở quá nông trên da (dưới 5 mm tính từ mặt da).

- TM ngoằn nghèo khó đặt ống dẫn

- Đường kính TM < 3 mm

- Bệnh nhân có dị ứng với lidocain

2.6 Qui trình nghiên cứu, các biến số và chỉ số nghiên cứu:

2.6.1 Quy trình nghiên cứu:

- BN đến khám bệnh vì triệu chứng như: TM giãn nổi trên da, đau tức,

mỏi căng chân khi đứng lâu, chuột rút, phù chân, loét chân….đều được khámlâm sàng, chỉ định siêu âm mạch

- Tất cả các BN đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu được và đã

được điều trị nội khoa tối ưu ít nhất 3 tháng bằng uống daflon và đeo tất áp lực

- Khám bệnh nhân tìm các yếu tố nguy cơ của bệnh, phân độ lâm sàng

CEAP,chấm điểm độ nặng bệnh suy tĩnh mạch trên lâm sàng (VenousClinical Serverity Score - VCSS), siêu âm đo đường kính tĩnh mạch (mm),thời gian của dòng trào ngược (giây) ở tư thế đứng và vẽ bản đồ TM, sau đóghi vào bệnh án nghiên cứu

- Tiến hành điều trị Laser nội mạch dưới hướng dẫn của siêu âm

- Đánh giá biến chứng, tác dụng phụ: trong và ngay sau thủ thuật, sau 1

tháng và sau 3 tháng

- Đánh giá hiệu quả: Sau 1 tháng và sau 3 tháng đánh giá lại sự thay đổi

các triệu chứng trên lâm sàng, chấm lại điểm VCSS,chấm lại phân độ lâmsàng CEAP, siêu âm Doppler đo đường kính TM, xem sự tắc nghẽn, thời giantrào ngược TM Tiêu chuẩn đánh giá sự thành công của phương pháp laser nộimạch là trên lâm sàng bệnh nhân giảm các triệu chứng và không còn tĩnhmạch giãn kết hợp siêu âm có sự tắc nghẽn trong lòng mạch

- Để đánh giá hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển lớn các chi siêu âm sau

can thiệp được chia làm 3 nhóm:

 Tắc hoàn toàn: là siêu âm quan sát thấy có sự tắc nghẽn lòng tĩnhmạch từ vị trí đốt tại quai tĩnh mạch hiển lớn chạy suốt chiều dài tĩnh mạchhiển lớn và không có dòng trào ngược >0,5 giây.

 Tắc không hoàn toàn có nghĩa là từng đoạn tắc hoặc không tắc nhưngdòng trào ngược < 0,5 giây

 Không tắc khi siêu âm thấy còn dòng màu trong lòng tĩnh mạch vàthời gian dòng trào ngược> 0,5 giây

- Thủ thuật coi là thành công khi siêu âm lại thấy tắc hoàn toàn Nếu

tắc suốt chiều dài quai TMHL thì gọi là tắc hoàn toàn, nếu chỉ tắc ở 1 đoạn thìcoi là tắc không hoàn toàn

- Thủ thuật thất bại nếu tĩnh mạch hiển lớn sau can thiệp không tắc.

- Sau đó bệnh nhân sẽ đến tái khám sau 1 tháng và 3 tháng để đánh giá

lại về triệu chứng cơ năng, chấm lại điểm CEAP và VCSS, siêu âm đánh giálại kích thước TM và thời gian dòng trào ngược

- Tất cả sẽ ghi vào bệnh án nghiên cứu để xử lý thông tin sau này.

Hình 2.1 Hình ảnh tắc hoàn toàn tĩnh mạch hiển lớn ngay sau can thiệp laser