ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ ĐAU dây v BẰNG TIÊM cồn TUYỆT đối dưới HƯỚNG dẫn CHỤP MẠCH số hóa xóa nền

Điều trị đau dây V bằng thuốc luôn được lựa chọn đầu tiên, khi điềutrị nội khoa không kiểm soát được cơn đau hoặc bệnh nhân có tác dụng phụthì phải điều trị bằng các phương pháp ngoại kh

NGUYỄN VĂN NGHĨA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V BẰNG TIÊM CỒN TUYỆT ĐỐI DƯỚI HƯỚNG

DẪN CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số : 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM HỒNG ĐỨC

BN : Bệnh nhân

CLVT : Cắt lớp vi tính

CHT : Cộng hưởng từ

DSA : Chụp mạch số hóa xóa nền

IHS : Hiệp hội nghiên cứu đau đầu quốc tế

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu dây thần kinh số V 3

1.2 Bệnh học đau dây thần kinh số V 4

1.2.1 Chèn ép thần kinh 5

1.2.2 Bệnh lí thân não 5

1.3 Dịch tễ học 5

1.4 Các yếu tố nguy cơ 5

1.5 Chẩn đoán đau dây thần kinh số V 6

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 6

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh 7

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 7

1.5.4 Các thể lâm sàng 8

1.5.5 Chẩn đoán phân biệt 8

1.6 Điều trị đau dây thần kinh số V 9

1.6.1 Nguyên tắc điều trị 9

1.6.2 Nội khoa 10

1.6.3 Ngoại khoa 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.1.3 Đạo đức nghiên cứu 16

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 16

2.1.5 Thời gian và địa điểm 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 19

2.3 Kĩ thuật tiến hành 20

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 20

2.3.2 Kĩ thuật tiến hành tiêm diệt hạch Gasser 20

2.3.3 Xử lí số liệu 22

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 24

3.1.2 Thời gian khởi phát 25

3.1.3 Tiền sử điều trị bệnh 25

3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 26

3.2.1 Thời gian nằm viện sau can thiệp 26

3.2.2 Tỉ lệ giảm đau ngay sau can thiệp 26

3.2.3 Khoảng thời gian giảm đau 27

3.2.4 Tỉ lệ bệnh nhân giảm đau sau theo dõi 28

3.3 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điểu trị 28

3.3.1 Các yếu tố về thông tin chung của bệnh nhân 28

3.3.2 Các yếu tố về đặc điểm lâm sàng trước can thiệp 28

3.3.3 Các yếu tố trong và sau can thiệp 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

4.1 Bàn luận về hiệu quả điều trị giảm đau 30

4.2 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới 24

Bảng 3.2 Thời gian đau trước mổ 25

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị bệnh bằng các phương pháp 25

Bảng 3.4 Thời gian nằm viện sau can thiệp 26

Bảng 3.5 Tỉ lệ giảm đau ngay sau can thiệp 26

Bảng 3.6 Khoảng thời gian giảm đau 27

Biểu đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân giảm đau sau theo dõi 27Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân giảm đau sau theo dõi 28

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu vùng chi phối cảm giác dây thần kinh V 3Hình 1.2 Giải phẫu dây thần kinh số V 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau dây thần kinh số V (Trigeminal Neuralgia) là bệnh lí thường gặp,đặc trưng bởi tình trạng đau xảy ra ở một hay nhiều vùng chi phối cảm giáccủa dây thần kinh số V Đau có tính chất cơn đột ngột, thường một bên, đau

dữ dội, ngắn, cảm giác đau nhói như điện giật, hay tái phát từng đợt [1], [2].Đau dây V nguyên phát (idiopathic) chiếm 90% các loại đau dây V, ngày nay

có nhiều nghiên cứu cho thấy thường do xung đột mạch máu-thần kinh Đaudây V thứ phát: do khối u, dị dạng mạch, sau can thiệp vùng hàm-mặt [3] Nguyên nhân đau dây V chưa được giải thích đầy đủ, nhưng theo một sốnghiên cứu cho rằng phần lớn các trường hợp liên quan đến sự chèn ép vào dây

V nơi nó xuất phát từ thân não [3] Một số nguyên nhân khác bao gồm thâmnhiễm hạch sinh ba, thần kinh V bởi khối u, nhồi máu vùng cầu não [4], [5] Đau dây V được miêu tả là đau ‘‘ghê gớm’’, đau từng cơn, như điện giật,

và thường được ví là loại đau khủng khiếp nhất mà con người biết đến, ảnhhưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [6]

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị đau dây V được áp dụng, nhưngkhó có một phương pháp nào ưu thế tuyệt đối so với các phương pháp khác[7], [8] Điều trị đau dây V bằng thuốc luôn được lựa chọn đầu tiên, khi điềutrị nội khoa không kiểm soát được cơn đau hoặc bệnh nhân có tác dụng phụthì phải điều trị bằng các phương pháp ngoại khoa [9] Có nhiều phương phápđiều trị đau dây V bằng can thiệp ngoại khoa như: phẫu thuật giải ép vi mạch,diệt hạch dây V bằng song cao tần, tia xạ, tiêm cồn [10], [11]

Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu điểm, nhược điểm khác nhau.Phương pháp điều trị đau dây V bằng tiêm cồn tuyệt đối đã được áp dụng từlâu, với ưu điểm đem lại hiệu quả giảm đau ngay sau khi can thiệp, giảm đau

hoàn toàn, thời gian giảm đau khá dài và ít biến chứng liên quan đến canthiệp [11], [12]

Tại Việt Nam, hiện nay phương pháp điều trị đau dây V bằng tiêm cồntuyệt đối dưới hướng dẫn chụp mạch số hóa xóa nền đã được áp dụng trongnhững năm gần đây Nhưng kĩ thuật này không được áp dụng rộng rãi như cácphương pháp khác như phẫu thuật giải ép vi mạch hay các kĩ thuật can thiệpqua da khác Lí do là có ý kiến cho rằng thời gian duy trì tác dụng giảm đaungắn, tỉ lệ thành công của can thiệp thấp, đặc biệt là can thiệp lại nhiều lần, và

có thể gây ra biến chứng liên quan đến can thiệp [13]

Hiện có rất ít nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phương pháp điều trịđau dây V dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền Có một số nghiêncứu nhưng chỉ tập chung chủ yếu vào hiệu quả giảm đau ngay sau can thiệp,chưa đánh giá hiệu quả giảm đau lâu dài

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

‘’Đánh giá hiệu quả điều trị đau dây V bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền’’.

Với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả ngay sau can thiệp và hiệu quả lâu dài điều trị đau dây V dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền.

2 Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị đau dây V dưới hướng dẫn chụp mạch số hóa xóa nền.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu dây thần kinh số V

Hình 1.1 Giải phẫu vùng chi

phối cảm giác dây thần

Rễ vận động: có nhân nằm trong cầu não

Rễ cảm giác: có nhân tập trung tại hạch lớn gọi là hạchsinh ba (hạch Gasser) Các sợi hướng tâm chạy về cầu não,các sợi ly tâm tạo thành 3 nhánh lớn: nhánh mắt (V1), nhánhhàm trên (V2), nhánh hàm dưới (V3)

Nhánh thứ nhất: thần kinh mắt (V1) là thần kinh cảm giácđơn thuần, đi ra trước, qua thành bên xoang hang, tới khe ổmắt trên rồi vao ổ mắt, rồi chia các nhánh tận

Phân nhánh: nhánh mắt cho 3 nhánh sau:

+ Phần trước niêm mạc mũi

+ Da phần trên của mặt: mũi, mi trên, trán

Nhánh thứ hai: thần kinh hàm trên (V2), đi ra trước quathành ngoài xoang hang, qua lỗ tròn, rồi vào khe ổ mắt dưới, đi

Cảm giác chi phối của nhánh hàm trên: răng lợi hàm trên,

ổ mũi, vòm miệng, mí dưới, môi trên, cánh mũi

Nhánh thứ 3: thần kinh hàm dưới (V3), do rễ vận động vàmột nhánh cảm giác của hạch sinh ba tạo nên, đi ra ngoài sọqua lỗ bầu dục, rồi hợp lại với nhau trước khi phân nhánh.Các nhánh vận đông: các cơ nhai, cơ căng màn khẩu cái,màng nhĩ

Các nhánh cảm giác: Răng, lợi hàm dưới, môi dưới, cằm,

hố sọ giữa

1.2 Bệnh học đau dây thần kinh số V

Cho đến nay, cơ chế của bệnh thực sự chưa được rõ ràng,hầu hết các trường hợp đau dây V do bị chèn ép vào rễ thầnkinh V tại vị trí đi vào cầu não Các nguyên nhân hiếm gặphơn là do tình trạng u, nhồi máu não xâm nhập thần kinh,hạch sinh ba [17].

1.2.1 Chèn ép thần kinh

Xung đột mạch máu- thần kinh là nguyên nhân chính gâychèn ép thần kinh V, sự đè ép liên tục của mạch máu vào rễthần kinh, gây ra sự chà sát, mất lớp myelin ở vỏ(demyelination) Tế bào thần kinh sẽ tăng tính kích thích(irritation) và trở nên phóng điện mất kiểm soát và khi bị kíchthích do nhịp đập của mạch máu sẽ khởi phát gây ra các cơnđau 75% trường hợp do động mạch tiểu não trên chèn ép vàothần kinh V, ngoài ra có thể do động mạch tiểu não sau, độngmạch đốt sống [18]

Một số nguyên nhân khác cũng có thể gây chèn ép thầnkinh V như các khối u não, u thần kinh VIII

1.2.2 Bệnh lí thân não

Các khối u vùng thân não, nhồi máu cầu não, hành nãocũng là một trong những nguyên nhân gây đau thần kinh Vthứ phát

1.3 Dịch tễ học

Đau dây thần kinh số V thường gặp ở người lớn Tuổi haygặp từ 50 đến 70 tuổi Mặc dù có gặp ở bệnh nhân dưới 50tuổi nhưng hiếm gặp ở người trẻ hơn 30 tuổi, có khoảng 1%

số bệnh nhân dưới 20 tuổi Những trường hợp này thường làđau dây V thứ phát

Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,7 triệu trong dân số Hoa Kỳ Cũngnghiên cứu cho thấy tỷ lệ mới mắc 4-5 /100.000 dân Tại ViệtNam chưa có số liệu thống kê, nhưng trên thực tê lâm sàng,đau dây V là nguyên nhân thứ 2 gây đau vùng mặt sau đaurăng [19].

1.4 Các yếu tố nguy cơ

Có một số yếu tố nguy cơ được xác định của bệnh đaudây V bao gồm:

+ Tuổi: Lứa tuổi nguy cơ hay gặp sau tuổi 50

+ Giới: nữ : nam = 3:2

+ Tiền sử gia đình: Có khoảng 5% bệnh nhân có yếu tốgia đình liên quan đến di truyền Đặc biệt trên những bệnhnhân xơ cứng rải rác có khoảng 3-5% bị mắc đau dây V [20]

1.5 Chẩn đoán đau dây thần kinh số V

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Đau dây V có các tính chất rất đặc trưng là đau đột ngột,cơn ngắn vài giây đến vài chục giây, có chu kỳ Tính chất đaunhư cắt, dao đâm, hay như điện giật Ngoài cơn đau bệnhnhân như bình thường [21]

Vị trí đau: Đau luôn thuộc vùng chi phối cảm giác của dây

V, đau hay xảy ra ở nhánh hàm trên và hàm dưới, đôi khibệnh nhân đau vùng trán thậm chí toàn bộ một bên mặt Vị tríhay gặp đau vùng mặt phải nhiều hơn bên trái, trong cơn đaukhông có trường hợp đau từ bên này lan sang bên kia củamặt, trong 5-10% trường hợp, đau xảy ra hai bên mặt, tuynhiên không phải trong cùng thời gian [22]

Kiểu đau: Bệnh nhân thường đau theo cơn, khởi phát độtngột, dữ dội, mỗi cơn kéo dài từ vai giây tới hàng giờ, ngoàicơn đau thì hoàn toàn bình thường Bệnh tiến triển theo thờigian, số cơn đau trong ngày tăng dần [23]

Yếu tố kích hoạt: là những yếu tố gây khởi phát cơn đau.Bệnh nhân có thể đau khi ăn, nhai, uống nước, thậm chí chỉ cơngió nhẹ thổi qua cũng gây đau

Vùng khởi phát: Trường hợp điển hình bệnh nhân có nhữngvùng khởi phát, thường nằm trong má vùng miệng gọi là ‘‘còsúng’’, hay vùng kích hoạt (trigger point or zone), rồi lan rộngđến vùng chi phối cảm giác của V1, V2 và V3

Phân vùng cơn đau theo nhánh dây thần kinh số V [24]:Đau chỉ ở vùng V2 chiếm tỉ lệ 35%

Đau chỉ ở vùng V3 chiếm tỉ lệ 29%

Đau chỉ ở vùng V1 chiếm tỉ lệ 4%

Đau chỉ ở vùng V2 và V3 chiếm tỉ lệ 19%

Đau ở cả V1, V2 và V3 là 1%

95% trường hợp đau chỉ ở một bên

Theo sau các cơn đau, thường có lúc ‘‘tái đau’’ (refractoryperiod), lúc đó cơn đau đến mà không có sự tác động nào.Giữa các cơn đau có khoảng thời gian không đau hoàn toàn,tuy vậy có những bệnh nhân vẫn đau âm ỉ tuy ở các mức độkhác nhau

Các cơn kế tiếp đến theo một chu kỳ đa dạng, có thểnhanh hay vài ngày, vài tháng, thậm chí nó biến mất hàngtháng, hàng năm Theo thời gian, hầu hết bệnh nhân cơn đautăng dần về cường độ, rút ngắn thời gian giữa các cơn

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp thường được ápdụng để chẩn đoán đau dây thần kinh V [25]

Với cộng hưởng từ có thể xác định:

- Các khối u chèn ép vào dây thần kinh số V

- Xác định dây V, mạch máu và xung đột mạch máu-thầnkinh

- Mức độ của xung đột và vị trí mạch tiếp xúc trên dây V.Máy cộng hưởng từ thường cần có độ phân giải cao (trên1.5 Tesla), thường dùng các xung như: cộng hưởng từ mạchmáu não (MRA), xung T2 CISS [26]

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán đau dây V chủ yếu lâm sàng, không có xétnghiệm đặc hiệu nào giúp chẩn đoán xác định bệnh Chẩnđoán dựa vào hướng dẫn phân loại các rối loạn đau đầu củaHội Nghiên Cứu Đau đầu Quốc tế (IHS) 2018 [27] bao gồm cáctiêu chuẩn chẩn đoán:

Bệnh nhân đau kịch phát một bên mặt trong vùng chi phốicảm giác của dây V, và thỏa mãn các tiêu chuẩn

- Đau có các đặc điểm sau: cơn đau kéo dài vài giây tớidưới 2 phút, mức độ nặng, đau như điện giật, dao đâm

- Khởi phát bởi các tác nhân thông thường kích thíchvào vùng chi phối của dây V

- Không có chẩn đoán khác phù hợp hơn

Một số lưu ý khi chẩn đoán đau dây V:

- Trong một số trường hợp, cơn đau có thể lan tới phânvùng khác nhưng vẫn thuộc vùng chi phối cảm giáccủa dây V.

- Khoảng thời gian mỗi cơn đau thay đổi theo thời gian,với cơn đau kéo dài dần Một số ít bệnh nhân cơn đaukéo dài trên 2 phút

- Mức độ đau có thể tăng lên ở giai đoạn sau của bệnh

- Một vài cơn đau có vẻ như tự phát, nhưng thường cótiền sử hoặc tìm ra yếu tố kích thích gây khởi phát cơnđau Đôi khi cần chủ động kích thích khi thăm khám

để phát hiện cơn đau

1.5.4 Các thể lâm sàng

Đau dây V thường được chia thành hai nhóm lớn [27], [28]: Đau dây thần kinh số V nguyên phát: nguyên nhân chúyếu là do sự chèn ép thần kinh V bởi mạch máu

Đau dây thần kinh số V triệu chứng (hay thứ phát): liênquan đến bệnh xơ cứng rải rác, khối u chèn ép thần kinh V

1.5.5 Chẩn đoán phân biệt

Mặc dù chẩn đoán đau dây V trong trường hợp điển hìnhkhá dễ, nhưng trong trường hợp không điển hình cần đặt racác chẩn đoán phân biệt [22], [29]:

-Đau răng: thường đau liên quan đến bữa ăn, nhai Khám

răng phát hiện các tổn thương tại chỗ

-Đau mặt sau Herpes: thường có tiền sử nhiễm virus

herpes trước đó Đau liên tục bỏng rát, sau khi xuất hiệncác vệt phỏng rộp ngoài da vùng mặt, cổ

-Đau đầu chuỗi (Cluster): đau kéo dài 1-2 giờ, hay phối

hợp với chảy nước mắt, viêm mũi

-Phình mạch não vỡ: đau đầu khởi phát đột ngột, dữ dội,

như sét đánh, có thể rối loạn tri giác Đau nhiều vùngtrán, thái dương Chụp cắt lớp có chảy máu khoang dướinhện, phình mạch

-Viêm khớp thái dương-hàm: đau cùng khớp cắn, đau liên

miên, tăng khi cử động nhai

-Co thắt mặt: bệnh nhân thường có các cơn co giật mặt,

có thể kèm theo rối loạn cảm giác của dây VII như mấtcảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi Thường không đau

-Các khối u vùng hố sau: bệnh nhân có biểu hiện tăng áp

lực nội sọ, chóng mặt, khó giữ thăng bằng Chụp CT, MRI

sọ phát hiện khối u vùng hố sau

1.6 Điều trị đau dây thần kinh số V

Điều trị triệu chứng đau có thể áp dụng với mọi bệnhnhân Có thể chia các phương pháp thành hai nhóm chính lànội khoa và ngoại khoa Điều trị giảm đau bằng thuốc luônđược lựa chọn trước tiên Nếu không kiểm soát được cơn đau,hay bệnh nhân có tác dụng phụ của thuốc thì mới lựa chọnphương pháp can thiệp [30].

Các phương pháp can thiệp được chia thành hai nhóm lớn

là can thiệp không gây phá hủy thần kinh và can thiệp hủythần kinh

1.6.2 Nội khoa

Điều trị bằng thuốc luôn được ưu tiên lựa chọn đầu tiên.Trong 50 - 70% các trường hợp, điều trị nội khoa thường cókết quả Tuy nhiên, nhiều trường hợp tác dụng giảm đau giảmdần và bệnh nhân cần tăng liều thuốc

Các loại thuốc thường dùng thường là thuốc chống độngkinh, bao gồm:

Carbamazepine: là lựa chọn hàng đầu trong điều trị đau

dây V, giảm đau cho khoảng 70-90% bệnh nhân Được FDA(1974) công nhận là thuốc chữa đau dây V [31] Liều khởi đầu200-400mg/ ngày Tăng liều từ từ cho đến khi hết hoặc giảm

cơ bản triệu chứng đau (thường khoảng 300-400mg/ ngày).Sau đó giảm liều dần cho tới liều thấp nhất có thể duy trìđược, tùy thuộc bệnh nhân có các liều khác nhau Liều tối đakhuyến cáo là không quá 1200mg/ ngày Chống chỉ định vớibệnh nhân suy tủy xương, mẫn cảm với các thành phần củathuốc Thận trọng với bệnh nhân suy gan, thận

Các thuốc chống động kinh khác:

Oxcarbazepin (Trileptal): ít tác dụng phụ và dung nạp tốt

hơn carbamazepin Thường được chỉ định khi bệnh nhânkhông đáp ứng với Carbamazepine hoặc do gặp tác dụng phụ [32], [33]

Gabapentin (Neurontin): Gabapentin được báo cáo tác

dụng tốt điều trị đau dây V dai dẳng trên bệnh nhân xơ cứngrải rác [34] Nhóm thuốc này có tác dụng giảm đau tốt, ít tácdụng phụ rõ rệt so với các nhóm thuốc khác, nhưng giá thànhhơi cao

Thuốc nhóm giãn cơ (baclofen): Đã có những nghiên cứuchứng minh hiệu quả của nhóm thuốc này trong điều trị đaudây V, cải thiện đáng kể triệu chứng [35] Baclofen là thuốcchọn lựa hàng đầu khi phối hợp với carbamazepine

Đau thần kinh V là một tình trạng đau dữ dội, chủ yếu đượcđiều trị nội khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa trong những trườnghợp kháng trị nội khoa [30]

1.6.3 Ngoại khoa

Điều trị can thiệp dây V chia thành hai nhóm lớn là canthiệp có phá hủy thần kinh và can thiệp không phá hủy thầnkinh

Can thiệp không phá hủy thần kinh: phương pháp thườngđược áp dụng là phẫu thuật giải áp thần kinh, vừa điều trịtriệu chứng đau, vừa kết hợp điều trị nguyên nhân

Can thiệp phá hủy thần kinh: bao gồm các phương phápcan thiệp qua da, điều trị bằng tia xạ hoặc phẫu thuật

1.6.3.1 Phẫu thuật giải áp thần kinh V

Nguyên lý: Xung đột mạch máu thần-kinh được tìm thấyphần lớn các bệnh nhân đau dây V được mổ, quá trình nàytheo thời gian làm mất lớp áo myelin (demyelination), tăngkích thích thần kinh Các kích thích tạo ra sự phóng điện bấtthường gây các cơn đau Nguyên lí của phương pháp này làđặt miếng vật liệu ngăn cách mạch máu và thần kinh để giảm

sự kích thích, từ đó giúp giảm đau, về cơ bản đều bảo tồnđược cấu trúc giải phẫu

Có hai loại vật liệu chính: cân cơ tự thân và vật liệu nhân tạo Cân cơ tự thân được lấy từ cân cổ gáy, cũng có thể là

màng cứng Hạn chế là miếng cân cơ hay bị di lệch, di chuyểnkhỏi vị trí ban đầu Vật liệu nhân tạo khá đa dạng: bao gồmmiếng Teflon, Dacron, các sợi bông (fluff), vải sợi (wool) Ưuđiểm là bám dính hơn, ít di chuyển, độ cứng hơn cân cơ, cóthể cắt thành nhiều kích thước và hình dạng theo mongmuốn Dựa theo các báo cáo gần đây, ngày càng dùng nhiềuvật liệu nhân tạo hơn là cân cơ tự thân

Chỉ định

-Bệnh nhân không điều trị nội khoa thất bại hoặc có tácdụng phụ

-Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V

-Bệnh nhân thất bại với các can thiệp qua da

-Trên phim chụp CHT có xung đột mạch máu- thần kinh

-Bệnh nhân đồng ý mổ

1.6.3.2 Can thiệp có phá hủy thần kinh

Nguyên lí chung là các phương pháp nhằm phá hủy hạchsinh ba hoặc rễ thần kinh làm ngăn chặn đường dẫn truyềncảm giác đau về não Tuy nhiên, đây là phương pháp nhằmgiải quyết triệu chứng đau, nguyên nhân gây đau ví dụ nhưxung đột mạch máu – thần kinh không được giải quyết Ưuđiểm của các kĩ thuật này là đơn giản, dễ thực hiện hơn so vớiphẫu thuật và có thể đạt được giảm đau ngay lập tức sau canthiệp.

Chỉ định

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V

- Bệnh nhân thất bại điều trị với thuốc

- Bệnh nhân đau lại sau phẫu thuật

 Diệt hạch Gasser bằng năng lượng sóng cao tần (Percutaneousradiofrequency rhizotomy): Phương pháp làm tổn thương một phầnhoặc toàn bộ nhánh cảm giác chính bằng nhiệt tại hạch Gasser Dòngđiện cao tần tạo ra nhiệt sẽ được đưa vào hạch Gasser qua má Kimđược đưa qua da theo má bên đau dưới kiểm soát của màn tăng sáng.Khi kim qua lỗ bầu dục, đặt điện cực vào lồng kim và xác định vị tríthích hợp nhánh V1, V2, V3 qua kích thích bằng hệ thống sóng cao tần.Nhiệt độ tổn thương từ 50 đến 90ºC Phương pháp thực hiện khi bệnhnhân tỉnh, thầy thuốc có thể trao đổi trong khi làm

 Diệt hạch Gasser bằng bóng áp lực (Percutaneous Ballon compression):

o Nguyên lí: Phương pháp làm tổn thương dây V tại hạch Gasserbằng cách đưa kim dẫn đường qua lỗ bầu dục dưới hướng dẫn củamàn tăng sáng, rồi bơm phồng bóng áp lực Áp lực mong muốn

khoảng 1200mmHg -1500mmHg, dùng ống thông đầu bóng cỡ số

4, tiêm khoảng 0,75-1,0 ml dịch có chứa chất cản quang [36]

o Chỉ định

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V

- Bệnh nhân thất bại điều trị với thuốc

- Bệnh nhân có tuổi, hay các bệnh nội khoa mạn tính mà sức khỏe khôngđảm bảo gây mê

- Bệnh nhân đau lại sau phẫu thuật

- Trang thiết bị sẵn có tại cơ sở và giải thích tư vấn cho bệnh nhân

o Ưu điểm [37]

- Là thủ thuật ít xâm hại, độ an toàn cao

- Áp dụng rộng cho người có tuổi, hay sức khỏe không mổ được

- Tỷ lệ giảm đau sau can thiệp dao động tùy nghiên cứu, khoảng 80-90%

- Có thể làm lại được nhiều lần

- Có thể áp dụng nhiều địa điểm với trang thiết bị không quá đắt: có thểlàm được ở chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh với các phòngtiểu phẫu hay phòng mổ

o Hạn chế

- Tỷ lệ đau tái phát cao

- Tê mặt, hay mất cảm giác mặt: khoảng hơn 50% các trường hợp Mặcdầu tê mặt mức độ nhẹ cũng coi là chấp nhận được của phương pháp, nhưngnhiều trường hợp tê nặng xảy ra Và tỷ lệ thuận, bệnh nhân giảm đau càngnhiều thường tê mặt càng nặng, bệnh nhân từ giảm chất lượng cuộc sống dođau mặt đổi thành giảm chất lượng cuộc sống do tê hay mất cảm giác mặt

- Mất xúc giác đau (anesthesia dolorosa): là biến chứng nặng, bệnh nhânđau mặt dữ, nóng bỏng tê dại vùng chi phối dây V Tỷ lệ cao trên bệnh nhân

dùng sóng cao tần (radiofrequency rhizotomy) từ 2 đến 4%, cao hơn các loạikhác Hiện nay vẫn chưa có cách chữa cho bệnh nhân bị biến chứng này.

- Tê giác mạc, khá cao, trên 4% bệnh nhân, là nguyên nhân dẫn đến mù lòa

- Viêm màng não hóa học 0,2% bệnh nhân

- Yếu cơ thái dương và cơ nhai, khoảng trên 50% bệnh nhân diệt hạchbằng áp lực bóng (balloon compression)

 Can thiệp hạch bằng tia xạ: Xạ phẫu định vị điều trị đau dây V nguyênphát có thể được thực hiện bằng công nghệ xạ phẫu Gamma Knife(Gamma Knife RadioSurgery: GKRS), CyberKnife và máy gia tốctuyến tính (Linac) Sử dụng cộng hưởng từ cho phép nhận định mụctiêu, vị trí trước bể dịch não-tủy gần hố Meckel Hiệu quả điều trị cũngphụ thuộc vào đích xạ trị Matsuda so sánh 59 bệnh nhân được điều trịbằng phương pháp GKRS vào gốc thần kinh số V với nhóm 41 bệnhnhân điều trị nhắm vào hạch gasseria của dây V Nghiên cứu cho thấytác dụng giảm đau cao hơn, biến chứng ít hơn ở nhóm điều trị nhắmđích vào rễ của dây thần kinh số V [38]

o Chỉ định

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây V

- Thất bại với phương pháp điều trị nội khoa

- Bệnh nhân có tuổi, sức khỏe không đảm bảo mổ Bệnh nhân khôngđồng ý mổ

- Đau lại sau phẫu thuật hoặc đau lại sau can thiệp hạch qua da

- Làm tái lại nhiều lần

- Trang thiết bị sẵn có

o Ưu điểm:

- Can thiệp không xâm hại, tỷ lệ tử vong thấp

- Có thể áp dụng cho những bệnh nhân không có chỉ định mổ: bệnh mạntính nặng, các bệnh nguy cơ cao khi mổ, tuổi già yếu

- Dùng khi thất bại với các can thiệp khác (mổ, diệt hạch Gasser ).

o Hạn chế:

- Tỷ lệ tái lại cơn cao 12%/ năm

- Tỷ lệ tê mặt còn cao 9-37%, tăng khi làm lại nhiều lần

- Hiệu quả sau can thiệp đạt sau khoảng 4 tuần, không hợp với bệnh nhânđau nặng, cấp

- Tỷ lệ tái đau vẫn cao

- Trang thiết bị còn đắt tiền

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân chẩn đoán xác định đau dây V

Được điều trị bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn củaDSA

Đầy đủ xét nghiệm, cộng hưởng từ

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang

Bệnh nhân không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu Không có đủ thông tin hồ sơ nghiên cứu

2.1.3 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu cho mục đích khoa học

Các bệnh nhân được giải thích, tự nguyện ký kết tham gianghiên cứu

Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu không bị đối xửphân biệt trong quá trình điều trị

Bệnh nhân có thể yêu cầu ngừng tham gia nghiên cứu tạimọi thời điểm điều trị

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn không xác suất,chọn các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Bệnh nhân đã được can thiệp điều trị đau dây V trongvòng 5 năm trở lại đây và được can thiệp trong khoảng thờigian nghiên cứu với thời gian theo dõi tối thiểu 3 tháng.

2.1.5 Thời gian và địa điểm

Thời gian: bệnh nhân đã được điều trị trong vòng 5 năm

trở lại đây

Địa điểm: Bệnh nhân được khám, chẩn đoán, điều trị tại

Khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Saint Paul, Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.2.1 Thông tin chung về bệnh nhân

-Tuổi: chia thành các nhóm tuổi

-Giới: nam, nữ

-Thời gian nằm viện sau can thiệp: tính từ thời điểm canthiệp tới khi bệnh nhân ra viện

2.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp

- Thời gian khởi phát cơn đau lần đầu (tính theo năm): làkhoảng thời gian từ khi khởi phát cơn đau lần đầu tới thờiđiểm can thiệp Chia thành các nhóm để so sánh hiệu quảgiảm đau sau can thiệp

- Thời gian khởi phát cơn đau gần nhất (tính theo ngày): làkhoảng thời gian từ khi khởi phát cơn đau gần nhất tới thờiđiểm can thiệp

- Mật độ cơn đau: là số cơn đau trong 1 ngày

- Mức độ cơn đau: được đánh giá theo thang điểm VAS, làthang điểm dùng để đánh giá mức độ đau được chấm từ (0-10), cụ thể:

1- Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến

nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ

2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong côngviệc, có thể thích ứng với nó

4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu

8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lựcrất nhiều

9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soatđược

10- Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và