ĐÁNH GIÁ đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và VAI TRÒ của PETCT TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn TRƯỚC điều TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ KHOANG MIỆNG

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tínhniêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi gồm môitrên, môi dưới, mép, lợi hàm trên, lợi

ĐẬU THỊ THU

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ VAI TRß CñA PET/CT TRONG CHÈN §O¸N GIAI §O¹N TR¦íC §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N UNG TH¦ KHOANG MIÖNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§¸NH GI¸ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ VAI TRß CñA PET/CT TRONG CHÈN §O¸N GIAI §O¹N TR¦íC §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N UNG TH¦ KHOANG MIÖNG

Chuyên ngành : Ung Thư

Mã số : 62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI – 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1.1 HÌNH THỂ 3

1.1.2 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH 5

1.1.3 BẠCH HUYẾT 6

1.2 DỊCH TỄ VÀ YẾU CỐ NGUY CƠ 8

1.2.1 DỊCH TỄ 8

1.2.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 8

1.3 CHẨN ĐOÁN 9

1.3.1 LÂM SÀNG 9

1.3.2 CẬN LÂM SÀNG 11

1.3.3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 14

1.3.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN 14

1.4 PET/CT TRONG UNG THƯ KHOANG MIỆNG 17

1.4.1 NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA GHI HÌNH PET/CT 17

1.4.2 VAI TRÒ CỦA PET/CT TRONG UNG THƯ KHOANG MIỆNG 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN BỆNH NHÂN 21

2.1.2 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 21

2.2.2 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 22

2.2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 22

2.2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 23

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 24

3.1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ 25

3.1.4 THỜI GIAN PHÁT HIỆN 25

3.1.5 VỊ TRÍ 25

3.1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 26

3.1.7 HẠCH TRÊN LÂM SÀNG 26

3.1.8 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 27

3.1.9 ĐẶC ĐIỂM ĐỘ MÔ HỌC 27

3.2 ĐẶC ĐIỂM TẬP TRUNG PDG 28

3.3 GIÁ TRỊ PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 31

4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 31

4.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN PET/CT 31

4.4 VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN MRI VÀ PET/CT 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi 24

Bảng 3.2: Yếu tố nguy cơ 25

Bảng 3.3: Thời gian phát hiện 25

Bảng3 4: Vị trí u 25

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng 26

Bảng 3.6: Đặc điểm mô bệnh học 27

Bảng 3.7: Độ tập trung 18-FDG theo kích thước u 28

Bảng3 8: Độ tập trung 18-FDG ở bệnh nhân có hạch và không có hạch trên PET/CT 28

Bảng3 9: Độ tập trung 18-FDG ở bệnh nhân có di căn xa và không có di căn xa trên PET/CT 28

Bảng 3.10: Độ tập trung 18-FDG theo kích thước hạch 29

Bảng 3.11: Độ nhạy PET/CT so với CT/MRI trong đánh giá khối u 29

Bảng 3.12: Thay đổi chẩn đoán T sau chụp PET/CT 29

Bảng3 13: Thay đổi chẩn đoán N sau chụp PET/CT 30

Bảng3 14: Thay đổi chẩn đoán M sau chụp PET/CT 30

Biểu đồ3 1: Đặc điểm về giới 24 Biểu đồ 3.2: Hạch trên lâm sàng 26 Biểu đồ3 3: Độ mô học 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tínhniêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môitrên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng,lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [1]

Theo GLOBOCAN 2012, nam giới có 198.975 ca ung thư khoangmiệng mới mắc chiếm 2,7% và 97.940 ca tử vong chiếm 2,1% Ở nữ, có101.398 trường hợp mới mắc chiếm 1,5% và 47.413 trường hợp tử vong,chiếm 1,3% Trên toàn thế giới, ung thư miệng là một trong 10 nguyên nhângây tử vong hàng đầu [2]

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư năm 2010, số ca mới mắc ung thưkhoang miệng ở nam là 1716 trường hợp với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là4,6/100000 dân Ở nữ giới là 669 ca mới mắc và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là1.7/100000 dân Ung thư khoang miệng gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệnam/nữ rất khác nhau tùy vùng dân cư và có xu hướng thay đổi Tỷ lệ nam có

xu hướng giảm, tỷ lệ nữ có xu hướng tăng [3]

Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh là hai biện pháp chính chẩn đoánung thư khoang miệng Ung thư khoang miệng là một ung thư dễ phát hiệnhơn so với nhiều vùng khác Tuy nhiên do nhiều yếu tố mà đa số các trườnghợp thường đến khám ở giai đoạn muộn [1], giai đoạn muộn là các trườnghợp được phân loại là giai đoạn III, IV, đây là các BN đã có u nguyên phátxâm lấn xung quanh, đã có di căn hạch vùng và/hoặc di căn xa Điều này làmgiảm khả năng điều trị và tiên lượng xấu cho bệnh

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng và cần thiết trongchẩn đoán ung thư giúp làm rõ thêm chẩn đoán, mức độ di căn Nó không chỉ

giúp xác định rõ giai đoạn bệnh mà còn là công cụ hỗ trợ hữu hiệu giúp việcthực hiện điều trị, đặc biệt trong xạ trị và phẫu thuật Bên cạnh những phươngtiện chẩn đoán hình ảnh sử dụng phổ biến hiện nay như X quang, siêu âm,

CT, MRI thì cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật cácphương tiện kỹ thuật mới sử dụng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và điều trịnhư SPECT, PET/CT ra đời đã đưa y học bước lên một bước tiến mới

Từ đầu năm 70, hệ thống PET đầu tiên ra đời và đến những năm 80,PET bắt đầu được sử dụng làm công cụ chẩn đoán, năm 1998 hình thành tổhợp PET/CT Từ đó đến nay, với những cải tiến kỹ thuật thường xuyên, PET/

CT đã góp vai trò quan trọng trong chẩn đoán và xử lý những bệnh lý về timmạch, rối lạo thần kinh, đặc biệt trong chẩn đoán, xác định giai đoạn, theo dõi

di căn và đáp ứng điều trị của các bệnh ung thư [4] Nghiên cứu giá trị củaPET/CT đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến Tại Việt Nam hệthống PET/CT được đưa vào hoạt động từ năm 2009, cho đến nay chưa cónghiên cứu nào đánh giá về giá trị của PET/CT trong chẩn đoán và đánh giágiai đoạn trước điều trị ung thư khoang miệng Chính vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò của

PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị bệnh nhân ung thư khoang miệng” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư khoang miệng.

2 Nhận xét vai trò của PET/CT trong chẩn đóan giai đoạn trước điều trị ung thư khoang miệng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 HÌNH THỂ [5]

Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:

Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (nằm giữa hai môi)

Phía sau thông với họng miệng qua eo họng

Hai bên là môi và má

Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng

Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần : phía ngoài cung làtiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức

* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động củamiệng

Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhântrung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhautạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất Môi đượccấu tạo gồm ba lớp : Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêmmạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trên đường giữaniêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm

Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới

* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước Ở mỗibên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má Máđược cấu tạo ba lớp :

+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt

+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh

và bạch huyết

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.

* Lợi gồm hai phần :

+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai

+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xươnghàm dưới

Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng Ở gần răng, niêmmạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợi phíangoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩucái và sàn miệng

* Khẩu cái gồm hai phần : Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩucái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thưkhẩu cái cứng thuộc khoang miệng Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩucái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạnphía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm Vềcấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp :

+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và haibên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trênđường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang

+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái

* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,được phủ bởi niêm mạc miệng : cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàmdưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thânnằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạchlưỡi và ống nhận bạch huyết

1.1.2 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH

Động mạch

Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trongtam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má

+ Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoàitrong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng

+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Cácnhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái

+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnhmạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.

+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớnxương móng

Thần kinh

* Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thầnkinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V Hàm trên và khẩu cáicứng do thần kinh hàm trên chi phối Vùng sàn miệng được chi phối bởi thầnkinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi

bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng

 Nhóm III:

Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạchcảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng(mốc phẫu thuật) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước

là bờ bên của cơ ức móng

 Nhóm IV:

Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạchcảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giớihạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

 Nhóm V:

Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới củathần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giớihạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

 Nhóm VI:

Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản,hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạn trên là xương móng, giới hạndưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giớihạn sau là các cân trước sống

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạchnhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rấtquan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch

1.2 DỊCH TỄ VÀ YẾU CỐ NGUY CƠ

1.2.1 DỊCH TỄ: [2], [3]

1.2.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố đã được chứng minh có liên quan tới ung thư khoang miệng baogồm:

 Thuốc lá: Tỷ lệ ung thư khoang miệng tăng cùng với số lượng thuốchút hàng ngày và thời gian hút thuốc Các hình thức sử dụng thuốc láđều làm tăng nguy cơ gây ung thư khoang miệng (xì gà, tẩu, thuốc lánhai …) Những người hút thuốc lá từ 1-19 năm có nguy cơ ung thưđường hô hấp trên cao gấp 4,2 lần những người không hút thuốc Nếuhút trên 40 năm nguy cơ tăng lên 10 lần [7]

 Rượu: Nguy cơ gây ung thư khoang miệng phụ thuộc vào số lượng vàthời gian uống rượu Người uống rượu nhiều có nguy có mắc ung thưđầu cổ trong đó có ung thư khoang miệng cao hơn người không uốngkhoảng 5-6 lần [8]

 Hút thuốc và uống rượu: Ở những người vừa hút thuốc lá vừa uốngrượu, 2 loại này có tính chất hiệp đồng, nguy cơ mắc ung thư khoangmiệng có thể tăng gấp 35 lần [9].

 Nhai trầu: Một hỗn hợp gồm thuốc, vôi, hạt cau, lá trầu gây ung thưkhoang miệng, đặc biệt là niêm mạc má, lưỡi di động và vòm khẩu cái.Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng người ăn trầu có nguy cơ mắc ung thưkhoang miệng cao hơn 10 lần so với người không có thói quen này.Hơn nữa nguy cơ càng tăng khi tần suất ăn và thời gian ăn càng dài[10]

 Kích thích tại chỗ: Vệ sinh răng miệng kém, răng bị mẻ sắc nhọn, manghàm giả không thích hợp, kích thích niêm mạc miệng kéo dài là các yếu

tố nguy cơ gây ung thư khoang miệng

 HPV: Nhiễm vi khuẩn HPV (Human papillomavirus) cũng làm tăngnguy cơ mắc ung thư khoang miệng đặc biệt là nhiễm HPV típ 16 [11]

1.3 CHẨN ĐOÁN [12], [13]

1.3.1 LÂM SÀNG

Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàngđặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các triệuchứng sau:

 Triệu chứng cơ năng

Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn

- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương Đối vớiung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theonhánh cằm của dây thần kinh VII

- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng

- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng, điềutrị nội khoa kéo dài không đỡ.

- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng Đây là triệu chứngtương đối sớm

- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo.Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân bướmtrong bị xâm lấn

* Các tổn thương ung thư:

+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổloét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổnthương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặcsùi giống u nhú

+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu

+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giớikhông rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.

+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễmsâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn

+ Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩatròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm

Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức

độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn vào lưỡi diđộng; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da

Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị tríhạch

Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu cổnói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy

và các biến thể của nó bao gồm ung thư biểu mô vảy mụn cơm, ung thư biểu

mô tế bào thoi, ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô tế bào vảydạng tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô nhú tế bào vảy.Ngoài ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến nước bọt phụ (ung

thư biểu mô biểu bì nhầy, ung thư biểu mô tuyến nang), u nguyên bào tạomen, u hắc tố ác tính chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%).

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng pháttriển của ung thư theo 4 độ ác tính:

o Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá

o Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá

o Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá

o Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơnkhi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Nói chung

độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị vàhoá trị lớn hơn [12]

Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)

- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ

- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâmsàng không thấy được

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉđịnh vét hạch trong điều trị bệnh

* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Đối với UTBM khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có thểgiúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và cóhoặc không có liên quan tới xương hàm CT đặc biệt hữu ích trong đánhgiá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào cáccấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng

So với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan còn cải thiện khảnăng phát hiện di căn hạch cổ

* Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫnnhau So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt MRIcũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc phát hiệnxâm lấn xương Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn

vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết Trong phầnlớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạchvùng [15]

PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)

Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thư vùng đầu cổ,hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần.PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai

dẳng hay tái phát Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI để xác định

mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bịbiến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị Tác giả Xu trongphân tích meta về tính chính xác của PET toàn thân và PET/CT trongphát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu

là 95,2% và 95% [16]

Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm

Nhằm phát hiện ung thư thứ hai Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần12% các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai

ở đường hô hấp và tiêu hóa trên

Nội soi ống cứng (Panendoscopy)

Là phương pháp nội soi khí quản, kiểm tra toàn bộ đường hô hấp vàtiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng,

thường được tiến hành khi bệnh nhân đã được gây mê toàn thân

Phương pháp này cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương,

sự tái phát đối với những bệnh nhân đã được điều trị trước đó, bấm

sinh thiết tổn thương nghi ngờ và phát hiện ung thư thứ hai.

Các xét nghiệm khác

- Chụp X Quang xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp X Quang phổi: đánh giá di căn

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy

- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoangmiệng

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu để đánh giá tìnhtrạng toàn than

1.3.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Đánh giá dựa trên:

Bướu Định nghĩa

Tx Không thể đánh giá được bướu nguyên phát

T0 Không có bằng chứng bướu nguyên phát

Tis Carcinôm tại chỗ (bướu ở lớp biểu mô chưa xâm lấn màng đáy)T1 U kích thước ≤ 2cm đường kính lớn nhất

b Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6cm

c Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6cm

A

T4a; N0; M0T4a; N1; M0T1; N2; M0T2; N2; M0T3; N2; M0T4a; N2; M0

B Bất kỳ T; N3 ; M0

T4b ; Bất kỳ N ; M0

C Bất kỳ T; Bất kỳ N; M1

1.4 PET/CT TRONG UNG THƯ KHOANG MIỆNG

1.4.1 NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA GHI HÌNH PET/CT

Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu như

CT hay MRI, PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá trình sinh –bệnh lý và chuyển hóa của các bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ đượcđánh dấu Sự kết hợp giữa PET và CT trong cùng một hệ thống PET/CT chophép khai thác tối ưu các lợi thế của PET là xác định hoạt tính chuyển hóa của

tổ chức kết hợp với các thông tin xác định vị trí, biến đổi về hình thái, cấutrúc của tổn thương trên hình ảnh CT

Dược chất phóng xạ được sử dụng nhiều nhất là 18FDG Hình ảnh PETchính là hình ảnh sự phân bố 18FDG trong cơ thể Sự tập trung cao 18FDGtrong nhiều tế bào ung thư cho phép phát hiện tổn thương ung thư khi so sánhchúng với sự tập trung 18FDG ở tế bào lành.

Trên hình ảnh PET/CT có thể đánh giá định lương, bán định lượng cáctổn thương (tăng/giảm độ tập trungphong xạ) thông qua một số chỉ tiêu như

độ bắt chuẩn glucose (SUV), trung bình SUV, thể tích chuyển hóa khối u(MTV)

Độ bắt chuẩn glucose(SUV): Người ta có thể tính mức độ hấp thu glucose ởtừng vùng quan tâm trên hình ảnh PET Giá trị đó được gọi là độ bắt chuẩnglucose SUV Nếu 18FDG phân bố đều khắp cơ thể thì SUV ở các mô, cơquan có giá trị như nhau và bằng 1

SUV max: là trị số maximum SUV của các voxels trong vùng ROI tổnthương, là thông số được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ chuyển hóa tại

u [18]

1.4.2 VAI TRÒ CỦA PET/CT TRONG UNG THƯ KHOANG MIỆNG

 Chẩn đoán giai đoạn ung thư khoang miệng:

Đánh giá giai đoạn ung thư khoang miệng có vai trò quan trọng tronglập kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân[19] Các nghiên cứu

đã chỉ ra rằng có một tỷ lệ cao của khối u ác tính thứ hai ở bệnh nhânung thư khoang miệng, đặc biệt là bệnh nhân có lượng cao rượu vàthuốc lá Việc xác định các khối u ác tính này đóng một vai trò quantrọng trong việc lập kế hoạch điều trị [20]

- Phân loại T: Ước tính giai đoạn của khối u nguyên phát là cần thiếtcho việc xác định phương pháp phẫu thuật cũng như xạ trị Độ phângiải của PET là kém hơn so với CT và MRI trong mô tả chi tiết giảiphẫu và mức độ xâm lấn của một khối u, tuy nhiên theo nhiều