ĐÁNH GIÁ đặc điểm CANXI hóa ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH xâm lấn đối CHIẾU với cắt lớp VI TÍNH đa dãy

Rấtnhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương xơ vữa mạch vành cũng như dự báo biên cố tim mạch đã được đề cập, trong đó có canxi hóa động mạchvành.. Canxi hóa gắn liền với quá trình x

Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG – chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch – ĐạiHọc Y Hà Nội, người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi những kiến thức,phương pháp nghiên cứu khoa học để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.Các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn

Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, bộ môn Tim Mạch –Trường Đại Học Y Hà nội

Ban Lãnh Đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Ban Lãnh Đạo Trung TâmĐiện Quang - Bệnh Viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình hoàn thành luận văn

Các bệnh nhân là những người đã giúp tôi có cơ sở số liệu để hoàn thànhnghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè nhữngngười thân đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quátrình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 27 tháng 7 năm 2019

Học viên

Bùi Thành Đạt

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệuđược sử dụng trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kì một công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vớicam đoan trên.

Hà nội, ngày 27 tháng 7 năm 2019

Tác giả

Bùi Thành Đạt

CAC (Coronary artery calcium) Canxi hóa động mạch mạch vànhICA (Invasive coronary angiography): chụp động mạch vành xâm lấnMSCT (Multislide computed tomography): Chụp cắt lớp vi tính đa dãyIVUS Intravascular Ultrasound: Siêu âm trong lòng mạch

THA Tăng huyết áp

ĐTĐ Đái tháo đường

RLLM Rối loạn lipid máu

BMI (body mass index): chỉ số khối cơ thể

LM (Left Main): thân chung động mạch vành trái

LAD (Left Anterior Descending): động mạch liên thất trước

LCx (Left Circumflex): động mạch mũ

RCA (Right Coronary Artery): động mạch vành phải

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 3

1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 4

1.2.1 Giải phẫu động mạch vành bình thường 4

1.2.2 Bất thường giải phẫu động mạch vành 6

1.3 CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH 8

1.3.1 Sinh bệnh học canxi hóa động mạch vành 8

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến canxi hóa mạch vành 8

1.3.4 Một số phương pháp chẩn đoán canxi hóa động mạch vành 10

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 20

1.4.1 Trên thế giới 20

1.4.2 Tại việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 22

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 23

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 29

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

3.1.1 Đặc điểm chung 29

3.1.2 Đặc điểm canxi hóa trên MSCT 30

3.1.3 Đặc điểm canxi hóa trên ICA 31

3.2 ĐẶC ĐIÊM CANXI HÓA TRÊN ICA ĐỐI CHIẾU VỚI MSCT .33 3.2.1 Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và Điểm Agaston 33

3.2.2 Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa trên ICA với điểm Agaston 34

3.2.3 Tương quan giữa độ sâu canxi hóa trên ICA và điểm Agaston 35

3.2.4 Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA và MSCT 36

3.2.5 Tương quan vị trí canxi hóa trên ICA và MSCT 41

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA 42

3.3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ canxi hóa trên ICA 42

3.3.2 Tương quan một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới mức độ tổn thương canxi hóa có ý nghĩa trên ICA 43

3.3.3 Liên quan giữa vị trí và mức độ tổn thương canxi hóa có ý nghĩa trên ICA 45

3.3.4 Liên quan giữa độ sâu canx hóa và mức độ tổn thương canxi hóa có ý nghĩa trên ICA 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên 48

4.1.2 Đặc điểm canxi hóa trên MSCT 49

4.1.3 Đặc điểm canxi hóa trên ICA 50

4.2 ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN ICA ĐỐI CHIẾU VỚI MSCT .50 4.2.1 Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và Điểm Agaston 50

4.2.2 Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa trên ICA và điểm Agaston 51

4.2.3.Tương quan giữa độ sâu canxi hóa và điểm Agaston 52

4.2.4 Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA với MSCT 52

4.2.5 Tương quan vị trí canxi hóa trên ICA và MSCT 58

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA 59

4.3.1 Đặc điểm một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến mức độ canxi hóa trên ICA 60

4.3.2 Một số yêu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến mức độ canxi hóa trên ICA 61

4.3.3 Tương quan giữa vị trí canxi hóa và mức độ tổn thương canxi hóa có ý nghĩa trên ICA 64

4.3.4 Tương quan giữa độ sâu canxi hóa và mức độ tổn thương canxi hóa có ý nghĩa trên ICA 64

4.3.5 Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa với mức độ canxi hóa có ý nghĩa trên ICA 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68

DANH MỤC BẢNG

BẢNG 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 BẢNG 3.2 ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN MSCT 30 BẢNG 3.3 ĐẶC ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN ICA 31 BẢNG 3.4 TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ

MSCT Ở TẤT CẢ CÁC NHÁNH ĐMV 36 BẢNG 3.5 TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ

MSCT Ở LM 37 BẢNG 3.6 TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ

MSCT Ở LAD 38 BẢNG 3.7 TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ

MSCT Ở LCX 39 BẢNG 3.8 TƯƠNG QUAN MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ

MSCT Ở RCA 40 BẢNG 3.9 TƯƠNG QUAN VỊ TRÍ CANXI HÓA TRÊN ICA VÀ MSCT

41Bảng 3.10 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ canxi hóa

trên ICA 42

BIỂU ĐỒ 3.1.TƯƠNG QUAN GIỮA MỨC ĐỘ CANXI HÓA TRÊN

ICA VÀ ĐIỂM AGASTON 33 BIỂU ĐỒ 3.2 TƯƠNG QUAN GIỮA SỐ NHÁNH TỔN THƯƠNG TRÊN

ICA VÀ ĐIỂM AGASTON 34 BIỂU ĐỒ 3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ SÂU CANXI HÓA TRÊN ICA

VÀ ĐIỂM AGASTON 35 BIỂU ĐỒ 3.4 HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN TƯƠNG QUAN MỘT

SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI MỨC

ĐỘ CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA 43 BIỂU ĐỒ 3.5.HỒI QUY LOGISTIC ĐA BIẾN TƯƠNG QUAN MỘT SỐ

YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VỚI MỨC ĐỘ CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA 44 BIỂU ĐỒ 3.6 TƯƠNG QUAN VỊ TRÍ VÀ CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA

TRÊN ICA 45 BIỂU ĐỒ 3.7 LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ SÂU CANXI HÓA VÀ MỨC ĐỘ

TỔN THƯƠNG CANXI HÓA CÓ Ý NGHĨA TRÊN ICA 46

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa số nhánh tổn thương canxi hóa với tổn thương

canxi hóa có ý nghĩa 47

HÌNH 1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI 5

HÌNH 1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH PHẢI 6

HÌNH 1.3 THÂN CHUNG ĐMV TRÁI XUẤT PHÁT TỪ XOANG VÀNH PHẢI 7

HÌNH 1.4 MINH HỌA ỐNG THÔNG VÀ KỸ THUẬT CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH 11

HÌNH 1.5 CÁC ỐNG THÔNG CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH THƯỜNG DÙNG 12

HÌNH 1.6 CANXI HÓA MỨC ĐỘ NẶNG NHÁNH RCA TRÊN ICA 13

HÌNH 1.7 HAI CHẾ ĐỘ THU NHẬN CƠ BẢN CỦA CT 15

HÌNH 1.8 CANXI HÓA TRÊN CHỤP MSCT .16

HÌNH 1.9 ĐIỂM CANXI HÓA TRÊN CHỤP MSCT 17

HÌNH 1.10 TỔN THƯƠNG TRÊN IVUS 18

HÌNH 1.11 CANXI HÓA TRÊN OCT 19

HÌNH 4.1 CANXI HÓA NẶNG NHÁNH LAD TRÊN MSCT 55

HÌNH 4.2 CANXI HÓA NẶNG NHÁNH LAD TRÊN ICA 56

Hình 4.3 Tổn thương canxi hóa sâu 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ là những nguyên nhân tử vong lớnnhất thế giới, gây ra cái chết cho khoảng 15 triệu người năm 2015 Tại ViệtNam, bệnh động mạch vành cũng có xu hướng gia tăng nhanh chóng, làmthay đổi nhiều trong mô hình bệnh tim mạch Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ từ vong

do bệnh mạch vành gia tăng nhanh chóng đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng đếntuổi thọ, chất lượng cuộc sống cũng như chi phí chăm sóc, điều trị [1], [2] Rấtnhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương xơ vữa mạch vành cũng như

dự báo biên cố tim mạch đã được đề cập, trong đó có canxi hóa động mạchvành Canxi hóa gắn liền với quá trình xơ vữa động mạch, hầu như chỉ xuấthiện ở động mạch bị xơ vữa và không có ở động mạch vành bình thường [3].Nhiều nghiên cứu đã chứng minh canxi hóa động mạch vành có tương quanchặt chẽ với mức độ xơ vữa và biến cố tim mạch trong tương lai [4], [5]

Can thiệp động mạch vành qua đường ống thông vẫn đang là phương phápđiều trị quan trọng trong vấn đề tái thông động mạch vành, giúp giảm tỷ lệ tửvong và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành Một trongnhững trường hợp khó khăn trong can thiệp chính là tổn thương canxi hóa.Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra canxi hóa động mạch vành không chỉ là là yếu tốnguy cơ dự báo biến cố tim mạch quan trọng và độc lập, mà đó còn là một yếu tốgây khó khăn cho quá trình can thiệp động mạch vành, làm tăng tỷ lệ thất bại vàbiến cố trong quá trình làm thủ thuật [6] Để can thiệp tổn thương canxi hóa,phẫu thuật viên có thể phải sử dụng thêm các kỹ thuật đặc biệt như kẹp dây dẫn,dùng bóng áp lực cao nong nhiều lần, hay phải có chiến lược khoan phá mảng

xơ vữa canxi hóa [6], [7] Việc có chiến lược cụ thể để can thiệp tổn thươngcan xi hóa dựa rất nhiều vào vấn đề đánh giá chính xác tổn thương canxi hóađộng mạch vành [8]

Để đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính đadãy được cho là biện pháp đánh giá khách quan, không xâm lấn có giá trịcao nhờ thang điểm định lượng Nhưng quyết định chiến lược can thiệp vẫndựa chủ yếu vào đánh giá qua chụp động mạch vành xâm lấn [7] Do đó,việc đánh giá đúng mức giá trị của chụp mạch vành xâm lấn trong phát hiệncanxi hóa động mạch vành là rất quan trọng.

Tuy nhiên, tại Việt Nam, chúng tôi chỉ tìm được một số nghiên cứuđánh giá về canxi hóa động mạch vành và đa phần là các nghiên cứu trênchụp cắt lớp vi tính đa dãy Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này vớihai mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn đối chiếu với cắt lớp vi tính đa dãy.

2 Tìm hiểu một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan tới mức

độ canxi hóa trên chụp động mạch vành xâm lấn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.1.1 Trên thế giới

Mặc dù các phương tiện chẩn đoán cũng như điều trị bệnh động mạchvành đã có nhiều tiến bộ, nhưng tình hình bệnh vẫn còn diễn biến rất phứctạp Theo thống kê, bệnh mạch vành đã gây ra xấp xỉ 1 trong số 7 ca tử vongtại Mỹ vào năm 2013 Năm 2013, có 370 213 người Mỹ tử vong vì bệnhmạch vành Mỗi năm, ước tính khoảng 660 000 người Mỹ có bệnh mạchvành mới được phát hiện (được xác định như nhồi máu cơ tim được nhậpviện lần đầu tiên hoặc tử vong do bệnh mạch vành) và khoảng 305000trường hợp tái phát [9]

Tại Anh, ước tính có khoảng trên 915000 người đã bị nhồi máu cơ tim

và trên 1,3 triệu người đang sống chung với đau thắt ngực Tại các nướcphương Tây, bệnh mạch vành vẫn gây ra 1/3 số ca tử vong ở những ngườitrên 35 tuổi.Tại các nước đang phát triển, tình hình bệnh động mạch vànhngày càng gia tăng [10], [11]

Canxi hóa động mạch vành có liên quan chặt chẽ với xơ vữa độngmạch ở người già từ 60 – 70 tuổi, tỷ lệ canxi hóa mạch vành khoảng 95% ởnhững bệnh nhân có triệu chứng và 56% ở những người không có triệuchứng [3]

1.1.2 Tại Việt Nam

Theo thống kê, số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện tại ViệnTim Mạch Việt Nam đã tăng từ 2% năm 2001 tới 7% năm 2007 trong tổng sốbệnh nhân điều trị nội trú [1]

Ngô Thị Hải Linh đã thực hiện mô tả tình hình can thiệp động mạchvành qua da tại Viện tim mạch Việt Nam, kết quả cho thấy, từ năm 2000 đếnnăm 2013, tổng số bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da tại Viện timmạch Việt Nam là 12788 ca và có xu hướng tăng theo từng năm, từ 92 bệnhnhân năm 2000 lên 2088 ca năm 2013, với mức tăng trung bình 31.38% [12].

Phạm Anh Hùng nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ vôi hóađộng mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương động mạch vành theothang điểm Syntax, cho kết quả có 16.2% không có caxi hóa, 73.8% có canxihóa [13]

Như vậy, có thể thấy bệnh động mach vành và các biến cố do bệnhđông mạch vành đang ngày càng gia tăng tại Việt Nam, đi cùng với đó làcanxi hóa mạch vành chiếm một tỷ lệ lớn trong các bệnh nhân bênh độngmạch vành

1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1 Giải phẫu động mạch vành bình thường

Động mạch vành là các động mạch nuôi tim, xuất phát từ gốc độngmạch chủ ngay sau van tổ chim, chia ra các nhánh nhỏ đi sâu vào cơ tim Hệđộng mạch vành bao gồm hai động mạch chính là động mạch vành trái vàđộng mạch vành phải [14]

1.2.1.1 Động mạch vành trái

Xuất phát từ lá vành trái, thân chung động mạch vành trái thường dàikhoảng 5 -20 mm, sau đó chia ra hai nhánh là động mạch liên thất trước và độngmạch mũ Trong một số trường hợp, có thể tách thêm nhánh phân giác [15]

Động mạch liên thất trước đi theo rãnh liên thất trước xuống mỏm tim,vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thất sau Trên đường đi chia ra các nhánhchéo đi sang thành bên bên trái và các nhánh vách đi vào vách liên thất Cácnhánh chéo có kích cỡ rất thay đổi, thông thường nhánh liên thất trước chia ra

khoảng 3 nhánh chéo lớn Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn: Đoạn Ihay đoạn gần từ chỗ xuất phát đến nhánh chéo đầu tiên hoặc nhánh vánh đầutiên Đoạn II hay đoạn giữa: từ nhánh chéo đầu tiên đến nhánh chéo thứ 2.Đoạn III hay đoan xa từ nhánh chéo 2 đến tận hết Động mạch liên thất trướccấp máu cho thành trước, thành bên thất trái, 2/3 trên vách liên thất và mỏmtim [14], [15], [16]

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành trái [17]

Động mạch mũ sau khi chia ra từ thân chung động mạch vành trái đivòng sang bên trái, ra sau theo rãnh nhĩ thất trái, chia ra 2-4 nhánh bờ Đoạn xađộng mạch mũ có kích cỡ thay đổi, tách ra các nhánh sau bên, có khi độngmạch mũ kết thúc bằng nhánh bờ hoặc phần nối tiếp của động mạch mũ trongrãnh nhĩ thất Động mạch mũ chia làm 2 đoạn: Đoạn I hay đoạn gần từ chỗxuất phát đến nhánh bờ đầu tiên Đoạn II hay đoạn xa từ nhánh bờ đầu tiên đếntận hết Động mạch mũ cấp máu cho thành bên của thất trái [14]

1.1.1 Động mạch vành phải

Xuất phát từ xoang vành phải, lỗ vành phải nằm thấp hơn lỗ vành trái,chạy ra trước sang phải giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, sau đó

chạy xuống dưới, sang phải trong phần phải của rãnh vành, tiếp đó chạy rasau tới rãnh liên thất sau và tận hết ở nhánh liên thất sau Trên đường đi, độngmạch vành phải lần lượt tách ra các nhánh nón, nhánh nút xoang, nhánh thấtphải, nhánh bờ phải Động mạch liên thất sau chia các nhánh vào vách liênthất, cấp máu cho 1/3 sau vách liên thất Đi tới mỏm tim tiếp nối với nhánhliên thất trước của động mạch vành trái Động mạch vành phải chia làm 3đoạn: Đoạn I hay đoạn gần, từ gốc đến nhánh thất phải Đoạn II hay đoạngiữa, từ nhánh thất phải tới nhánh bờ phải Đoạn III hay đoạn xa từ nhánh bờphải đến hết Động mạch vành phải cấp máu cho tâm thất phải và một phầncho tâm thất trái [14], [15], [16].

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch vành phải [17]

1.2.2 Bất thường giải phẫu động mạch vành

Mạch vành xuất phát cao: mạch vành xuất phát trên xoang vành, tại chỗnối của xoang vành và động mạch chủ lên Nhiều lỗ xuất phát: không có thânchung động mạch vành trái mà động mạch liên thất trước và động mạch mũxuất phát từ hai lỗ riêng biệt [14]

Động mạch vành xuất phát từ bên đối diện hoặc từ xoang không vành

có hướng đi bất thường: động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành trái,thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang vành phải Động mạch

mũ hoặc liên thất trước xuất phát từ xoang vành phải Động mạch mũ hoặcđộng mạch vành phải xuất phát từ xoang không vành [15], [16]

Động mạch vành duy nhất: bất thường rất hiếm gặp, thường không cótriệu chứng nhưng nếu hẹp đoạn gần có thể gây hậu quả nghiêm trọng và nếu

đi giữa hai đại động mạch thì sẽ tăng nguy cơ đột tử Động mạch vành xuấtphát từ động mạch phổi: động mạch vành trái xuất phát từ động mạch phổi,động mạch vành phải bình thường [18]

Cầu cơ động mạch vành: Động mạch vành đi xuyên vào cơ tim và bịbao phủ bởi cơ Có thể là cầu cơ hoàn toàn hoặc cầu cơ không hoàn toàn.Đoạn giữa động mạch liên thất trước hay gặp cầu cơ [18]

Dò động mạch vành: Động mạch vành có thể dò vào buồng tim, xoangvành, tĩnh mạch chủ trên, động mạch phổi [14]

Hình 1.3 Thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang vành phải [15]

1.3 CANXI HÓA ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.3.1 Sinh bệnh học canxi hóa động mạch vành

Quá trình canxi hóa xơ vữa động mạch xuất hiện ngay từ thập niên thứ

2 của cuộc đời, ngay sau khi xuất hiện tích tụ lipid Canxi phosphate(hydroxyapatite, Ca3 [−PO4] 2− × Ca [OH] 2), chứa 40% canxi theo trọnglượng, lắng đọng trong các động mạch vành bị bệnh bằng một cơ chế tương tựnhư hoạt động trong sự hình thành và sửa chữa xương Nhiều nghiên cứu đãchứng minh đây là kết quả của các quá trình được kiểm soát một cách chặtchẽ, kết thúc bằng việc lắng đọng mạng lưới các tế bào giống như osteoblast,

tế bào này khởi phát quá trình lắng đọng các tinh thể muối phosphate canxitrên khuôn hữu cơ Một protein tham gia đẩy mạnh quá trình này là proteinchứa Gla ( gamma carboxyglutamat), có ái lực rất cao với hydroxyapatite Glakhông tham gia vào quá trình cân bằng canxi bình thường nhưng nếu sự lắngđọng canxi xảy ra, protein chứa Gla sẽ liên kết với hydroxyapatite của canxiphosphate lắng làm thúc đẩy quá trình lắng đọng canxi [19], [3]

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến canxi hóa mạch vành

Canxi hóa mạch vành (CAC) cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân cóyếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp, đái tháo đường, béophì, tập thể dục không thường xuyên, hút thuốc lá, rối loạn lipip máu, tuổi,giới Đây là những yếu tố nguy cơ độc lập của canxi hóa mach vành, trong đóquan trọng nhất là tuổi và giới Richard A Kronmal và công sự thực hiện mộtnghiên cứu thuần tập ở 5756 người không triệu chứng, kết quả cho thấy, trungbình có 6.6% CAC mới được phát hiện mỗi năm Trong đó, tỷ lệ phát hiệnmới là < 5% ở những người dưới 50 tuổi, và trên 12% ở những người trên 80tuổi [20] Nghiên cứu CARDIA cũng chỉ ra rằng tỷ lệ CAC cao gấp đôi ởngười từ 40 – 45 tuổi so với người từ 33 đến 39 tuổi (13,3% so với 5,5%) [21] Tỷ lệ CAC cũng cao hơn ở nam giới so với nữ giới Allen J Taylor và

cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập ở 2000 người,kết quả CACđược tìm thấy ở 22,4% nam giới và 7,9% ở nữ giới [22].

Tăng huyết áp từ lâu đã được cho là yếu tố nguy cơ gắn chặt với quátrình xơ vữa mạch máu và liên quan chặt chẽ với qua trình CAC Nhiềunghiên cứu đã chứng minh tăng huyết áp làm gia tăng mức độ cùng như tỷ lệCAC [21], [23]

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, Hút thuốc látạo ra nhiều hóa chất độc hại và các gốc tự do, gây ra tổn thương tế bào nôi

mô và làm tiến triển xơ vữa động mạch, làm tăng khả năng kết tập tiểu cầu,tính thấm nôi mô, nồng độ fibrinogen và làm giảm HDL gây rối loạn chứcnăng nội mô Nghiên cứu CARDIA và Heinz Nixdorf Recall đã chứng minhhút thuốc lá làm gia tăng CAC [21], [24]

Béo phì và rối loạn lipid máu cũng là yếu tố nguy cơ đáng kể của quảtrình xơ vữa động mạch và tăng nguy cơ CAC Nghiên cứu CARDIA chỉ ra,người có LDL-C ≥ 130mg/dl tăng 2 lần nguy cơ CAC BMI ≥ 25 kg/m2 tăng1.8 lần nguy cơ CAC [21]

Đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến vôi hóa mạch máu thông quaviệc làm rối loạn chức năng tế bào nội mô, tăng yếu tố kích hoạt tiểu cầu Tỷ

lệ và mức độ tiến triển nhanh hơn của CAC ở bệnh nhân tiểu đường là thốngnhất ở nhiều nghiên cứu [20], [25]

Bệnh nhân bị suy thận mạn có tấn suất mắc bệnh và tử vong tim mạchcao hơn phần lớn là do xơ vữa động mạch và CAC Tỉnh trạng tăng canxi máu

và phosphate máu làm gia tăng CAC Ngoài ra, mất cân bằng hòa tan canxi –phosphate và phosphate cũng làm chuyển đổi tế bào cơ trơn mạch máu, làmtăng cường quá trình phát triển CAC [19]

1.3.4 Một số phương pháp chẩn đoán canxi hóa động mạch vành

1.3.4.1 Chụp động mạch vành xâm lấn

Chụp động mạch vành xâm lấn (ICA – Invasive coronary angiography)

là một kỹ thuật được thực hiện từ khá sớm bằng cách sử dụng thuốc cảnquang bơm trực tiếp vào động mạch vành qua một ống thông đi vào từ đườngđộng mạch ngoại biên (chủ yếu là quay hoặc đùi) để động mạch vành hiệnhình trên màn tăng sáng

và buống tim nói chung cũng như động mạch vành nói riêng

 Sơ lược quy trình kỹ thuật chụp động mạch vành xâm lấn

Quá trình chụp được thực hiện cần 02 bác sỹ và 02 kỹ thuật viênđược đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp

Đường vào: phổ biến là động mạch quay hoặc đùi phải mở đườngvào mạch máu bằng kỹ thuật seldinger với các sheath kích cỡ 5F-7F

Ống thông chụp được sử dụng thường là ống thông jukins Tig, JL và

JR kích cỡ 5F

Đầu ống thông được đưa vào gốc động mạch chủ nhờ dây dẫn(guidewire), sau đó được kết nối với hệ thống theo dõi áp lực và cản quangtạo thành một hệ thống kín không chứa khí Ống thông được phẫu thuậtviên đưa chọn lọc và động mạch vành trái và phải, sau đó tiến hành chụptheo các góc khác nhau để đánh giá chính xác tổn thương [26].

Hình 1.4 Minh họa ống thông và kỹ thuật chụp động mạch vành [26].

(ống thông Tiger trong chụp động mạch vành quan đường động mạch quay (trên) và ống thông jacky (dưới) B,C minh họa kỹ thuật chụp động mạch vành qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống thông TIG là có thể chụp đượ cả động mạch vành trái và phải bằng cách xoay ống thông.)

Các góc chụp thường được sử dụng là:

Chụp ĐMV phải: nghiêng trái 300 sẽ thấy rõ toàn bộ đường đi độngmạch vành phải; nghiêng trái 30o và chếch đầu 300 sẽ thấy rõ toàn đoạn 3,nhánh liên thất sau của động mạch vành phải; nghiêng phải 300 sẽ thấy rõđoạn 2 ĐMV phải [26]

Chụp ĐMV trái: (1) Tư thế nghiêng phải 100 và chếch chân 300 cho rõthân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx; (2) Tư thế nghiêngtrái 30-400 và chếch chân 30-400 (còn gọi là tư thế Spider View), cho phépquan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx; (3) Tư thếnghiêng phải 0-100 và chếch đầu 35-400, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 củaLAD và các nhánh Diagonal [26].

Hình 1.5 Các ống thông chụp động mạch vành thường dùng

 Tổn thương canxi hóa trên ICA

Tổn thương canxi hóa được phát hiện trên hình ảnh chụp mạch vànhxâm lấn là các đám mờ cản quang dễ thấy trên thành mạch [27]

Tổn thương canxi hóa mạch vành trên ICA được đánh giá ở thì trướckhi tiêm thuốc cản quang

+ Không có canxi hóa

+ canxi hóa nhẹ: chỉ phát hiện nhờ tìm kiếm kỹ lưỡng khi chạy hình chuchuyển tim

+ Canxi hóa trung bình: phát hiện ngay khi chạy hình chu chuyển tim

+ Canxi hóa nặng: phát hiện ngay cả khi dừng hình chu chuyển tim vàthường tổn thương hai bên thành mạch.

Hình 1.6 Canxi hóa mức độ nặng nhánh RCA trên ICA (mũi tên) [19]

1.3.4.2 Chụp MSCT động mạch vành

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính được giới thiệu lần đầu tiên năm 1972 bởiGodfrey N Hounsfield Hệ thống không ngừng được cải tiến và nâng cấp,nhằm giảm thời gian chụp và tăng diện tích thăm dò trong mỗi lần chụp Năm

2004, chụp cắt lớp vi tính đa dãy ( MSCT) 64 dãy ra đời với tốc độ đạt350ms/vòng, độ dầy lớp cắt đạt 8,8mm/vòng quay, kết quả mỗi vòng quay hệthống ghi được 64 hình, cùng với phần mềm tái tạo hình ảnh có chất lượng cao.Đây thực sự là một bước đột phá về công nghệ, đã cho hình ảnh chi tiết và rõ néttrên nhiều bình diện không gian khác nhau, do đó đã cho phép quan sát tim,mạch máu một cách toàn diện hơn Năm 2007 hệ thống máy chụp cắt lớp hai

nguồn năng lương 256 và 320 dãy ra đời, bộ phận thu nhận tín hiệu đã đượctăng lên đáng kể, cũng như bề rộng của các bản thu tín hiệu này nên khả năngquan sát trên mỗi vòng quay đã được tăng lên 8cm, trên 320 dãy là 16cm Bởivậy chỉ cần một vòng quay đã khảo sát được toàn bộ diện tích của tim, đồng thờimỗi vòng quay chỉ thực hiện trong khoảng thời gian 0,27 giây nên các yếu tố gâynhiễu của hệ thống chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đã được khắc phục như nhịp tim,nhịp thở [28].

 Hai chế độ thu nhận cơ bản:

Chế độ thu nhận tuần tự: nguyên tắc dừng – bắn, sau khi một lát cắt đượcthu nhận, ống tia X sẽ dừng phát, bàn được di chuyển đến vị trí khác để có hìnhảnh tiếp theo Thu thập tín hiệu sẽ được kích hoạt bởi tín hiệu điện tâm đồ,thương là trong cuối thì tâm trương Chế độ này cho phép giảm liều chiếu tia,tuy nhiên, hạn chế đánh giá các cấu trúc chuyển động [29]

Chế độ thu nhận xoắn ốc: trong chế độ xoắn ốc, tín hiệu sẽ được thunhận liên tục với sự di chuyển của bàn ở một tốc độ nhất định Dữ liệu từ cácgiai đoạn cụ thể của chu kỳ tim được sử dụng để tái tạo hình ảnh bằng cách đốichiếu lại với tín hiệu điện tâm đồ Bởi vì dữ liệu được thu thập trong suốt chu

kỳ tim, hình ảnh xoắn ốc cho phép tái tạo trong nhiều giai đoạn tim, điều nàyrất quan trọng trong đánh giá hình ảnh mạch vành, đây cũng là ưu điểm lớnnhất của chụp xoắn ốc [29]

Hình 1.7 Hai chế độ thu nhận cơ bản của CT: (A) tuần tự, (B) xoắn ốc [29]

 Chụp MSCT tính điểm canxi hóa động mạch vành

Chụp MSCT đánh giá điểm canxi hóa động mạch vành là sử dụng máychụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc đối quang i-ốt để làm hiện hình các nốt

xơ vữa canxi hóa hệ thống động mạch vành trên hình ảnh cắt lớp Nó chỉ chophép xác định mức độ canxi hóa động mạch vành chứ không đánh giá đượcmức độ hẹp và bản chất của mảng xơ vữa động mạch Chụp động mạch vànhđánh giá điểm canxi hóa: trường chụp từ chạc ba khí phế quản tới hết mỏmtim Độ dày lớp cắt 3mm Tái tạo hình ảnh mỏng hơn với lớp cắt chồng đểđánh giá tốt hơn mức độ vôi hóa Xử lý đánh giá điểm vôi hóa tại trạm làm

việc hoặc máy chụp Thang điểm đánh giá mức độ phổ biến nhất là dựa trênthang điểm Agatston.

Hình 1.8 Canxi hóa trên chụp MSCT [30]

 Điểm Agaston

Thang điểm Agaston là thang điểm đánh giá mức độ canxi hóa mạchvành được Agaston và cộng sự công bố năm 1990 Theo đó, nguyên tắc tínhđiểm như sau: trên một lát cắt CT, một vùng phải có mật độ 130 HU(Hounsfield Unit) và diện tích ít nhất 3 pixel (1mm2) thì được nhận diện làmột vùng canxi hóa Mật dộ CT được quy thành điểm, 130 – 199 là 1 điểm,

200 – 299 là 2 điểm, 300 – 399 là 3 điểm, ≥ 400 là 4 điểm Khi lấy điểm nàynhân với diện tích từng vùng canxi hóa ta có điểm canxi hóa của vùng này.Khi tổng hợp điểm canxi hóa trên tất cả các lắt cắt, ta có tổng điểm canxi hóacủa từng động mạch vành và của toàn bộ hệ động mạch vành [31]

Điểm Agaston có vai trò liên quan trong việc phân tầng nguy cơ timmạch Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng điểm số Agaston có liên quan đáng

kể với sự xuất hiện các biến cố tim mạch lớn trong theo dõi trung hạn và dàihạn Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ dựa trên kết quả từ sáu thử nghiệm lâmsàng lớn với 27.622 bệnh nhân không có triệu chứng đã được tổng hợp, nguy

cơ tương đối của biến cố tim mạch lớn của nhứng người có canxi hóa vàkhông có canxi hóa thu được như sau [32]:

Điểm Agaston 100-400: nguy cơ tương đối 4.3 (95%CI :3.1-6.1)

Điểm Agaston 401 – 999: nguy cơ tương đối 7.2 (95%CI: 5.2-9.9)Điểm Agaston = 1000 : nguy cơ tương đối 10.8 (95%CI: 4.2-27.7)

Hình 1.9 Điểm canxi hóa trên chụp MSCT [29]

Thân chung (LM) màu xanh, Liên thất trước (LAD) màu vàng, nhánh mũ (LCx) máu xanh dương, vành phải (RCA) màu đỏ

1.3.4.3 Một số phương pháp khác đánh giá canxi hóa động mạch vành

 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS – Intravascular ultrasound)

Nguyên lý: IVUS hoạt động dựa trên nguyên lý biến tín hiệu sóng siêu

âm thu được ở đầu dò thành tín hiệu điện, chuyển tín hiệu điện về bộ xử lýtrung tâm Tại đây, tín hiệu điện được chuyển thành hình ảnh Hệ thống đầu

dò của IVUS có hai loại: đầu dò cơ và đầu dò số Tương ứng với hai loại đầu

dò này, IVUS có hai hệ thống: Hệ thống IVUS có học liên quan đến đầu dò

cơ và hệ thống IVUS cố định liên quan đến đầu dò số Đầu do IVUS có tần số

12 – 50 MHz [33], [34]

Hình ảnh canxi hóa mạch vành trên IVUS: là hình ảnh tăng âm kèmbóng cản phía sau [33]

Hình 1.10 Tổn thương trên IVUS [33]

A: Xơ vữa mềm, B: tổn thương hỗn hợp C: Tổn thương canxi hóa: vòng cung canxi tăng âm, kèm cản âm phía sau.

Hạn chế của IVUS: mặc dù có thể cung cấp các thông tin chi tiết về giảiphẫu, tuy nhiên, IVUS vẫn có một số hạn chế về ký thuật bao gồm: khó khăntrong việc đưa đầu dò qua các đoạn mạch gập góc, goàn nghèo, các đoạnmạch nhỏ, IVUS hạn chế trong đánh giá bề dày canxi hóa [33]

 Cắt lớp quang tuyến trong lòng mạch (OCT – Optical Coherence tomography)

Các nguyên tắc cơ bản của chụp cắt lớp quang tuyến phát triển từ phép đophản xạ quang học 1 chiều ,sử dụng giao thoa kế Michelson và nguồn sáng băngrộng Nguồn sáng OCT mạch vành sử dụng bước sóng trong phổ cận hồng ngoạivới bước sóng trung tâm dao động từ 1.250 – 1.350 nm OCT và IVUS có độnhạy tương tự nhau để phát hiện canxi hóa, tuy nhiên OCT có độ xâm nhập sâuvào mô canxi hóa hơn là IVUS, cho phép đánh giá độ dày canxi hóa [35]

Hình 1.11 Canxi hóa trên OCT [35]

Mảng canxi hóa trên hình ảnh OCT (vị trí ++) có đường viền sắc nét, tín hiệu thấp và suy giảm thấp nên độ đâm xuyên sâu cho phép đánh giá chiều dày canxi hóa

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.4.1 Trên thế giới

Sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán mới đã giúp vấn đề đánh giácanxi hóa mach vành ngày càng tốt hơn, đã có nhiều tác giả tiếp cận nghiêncứu vấn đề canxi hóa mạch vành, trên nhiều phương tiện

Năm 1995, Garry S.Mintz và cộng sự nghiên cứu canxi hóa động mạchvành của 1155 tổn thương được đánh giá qua chụp mạch vành xâm lấn vàsiêu âm trong lòng mạch (IVUS) Kết quả, chụp động mạch vành xâm lấnphát hiện 38% tổn thương có canxi hóa, trong khi IVUS phát hiện ra 73% cócanxi hóa Chụp mach vành xâm lấn phát hiện ra hầu hết các tổn thương canxihóa nặng, nhưng bỏ sót nhiều các tổn thương nhẹ và vừa [27]

Năm 1996, E Murat Tuzcu và cộng sự nghiên cứu canxi hóa mạchvành đánh giá trên chụp động mạch vành xâm lấn và IVUS Kết quả, chụpđộng mạch vành xâm lấn phát hiện ra 34% có canxi hóa mạch vành, trongkhi IVUS phát hiện 75% có vôi hóa mạch vành [36]

Năm 2017, Joris D Vandijk và công sự đã nghiên cứu canxi hóa mạchvành trên 349 bênh nhân, so sánh giữa chụp mạch vành xâm lấn và cắt lớp vitính 64 dãy Kết quả ICA chỉ phát hiện 19% canxi hóa mạch vành, trong khiMSCT 64 dãy phát hiện 86% [37]

1.4.2 Tại việt Nam

Năm 2014, Hoàng Văn Sỹ thực hiện nghiên cứu ứng dụng siêu âm nộimạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp động mạch vành Kết quả nghiêncứu cho thấy chỉ có 8,4% tổn thương có canxi hóa trên ICA, tỷ lệ này thấphơn so với IVUS (34.5%) [38]

Trong nghiên cứu năm 2014 của Khổng Nam Hương siêu âm tronglòng mạch trong đánh giá tổn thương động mạch vành và hướng dẫn điều trịcan thiệp,kết quả thấy có 50,4 % tổn thương có canxi hóa [39]

Năm 2015, Phạm Anh Hùng đã thực hiện nghiên cứu liên quan giữamức độ vôi hóa động mạch vành trên MSCT với mức độ tổn thương mạchvành theo thang điểm Syntax ở 111 bệnh nhân Kết quả chỉ có 16.2 % làkhông có vôi hóa trên MSCT [13]

Như vậy, có thể thấy, đã có một số nghiên cứu có đề cập đến canxihóa mạch vành tại Việt Nam, cho thấy tỷ lệ có canxi hóa khá cao Tuynhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá canxi hóa trên ICAlấy MSCT làm tiêu chuẩn tham chiếu – Phương pháp hiện vẫn được coi làkhách quan và chính xác

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chụp động mạch vành xâm lấn xét can thiệp tại ViệnTim Mạch Việt Nam sau khi được chụp MSCT tại trung tâm Điện Quang - bệnhviện Bạch Mai, từ tháng 7 năm 2018 đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chụp MSCT động mạch vành sau đó được chụp độngmạch vành xâm lấn xét can thiệp

 Thời gian nhập viện và được làm chẩn đoán từ 7/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành

 Bênh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành

 Bệnh nhân có hình ảnh MSCT hoặc chụp mạch vành xâm lấn không đủ rõ

+ Thay các giá trị đã chọn vào công thức, ta có n = 70

+ Cách chọn mẫu: chọn thuận tiện các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ, đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2018 - tháng 9 năm 2019

 Thời gian thu thập số liệu: tháng 7 năm 2018 – tháng 7 năm 2019

 Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Việt Nam Trung tâm Điện Quang –Bệnh viện Bạch Mai

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

 Tiến hành xác định đặc điểm canxi hóa động mạch vành trên hình ảnh chụp

từ hai kỹ thuật của cùng một bệnh nhân, qua đó đánh giá đặc điểm canxihóa trên ICA lấy MSCT làm tiêu chuẩn tham chiếu

 Các chỉ định và chống chỉ định áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôidựa theo hướng dẫn của bộ Y Tế:

+ Chụp MSCT [40]:

 Chỉ định

o Đau ngực không điển hình

o Nghi ngờ có bệnh lý mạch vành khi đã có kết quả xét nghiệm khácnhư: thử nghiệm gắng sức, siêu âm…

o Có các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch như tăng mỡ máu, đái tháođường, hút thuốc lá, tăng huyết áp

 Chống chỉ định

o Không hợp tác

o Dị ứng thuốc đối quang I - ốt, tiền sử hen phế quản

o Suy thận, phụ nữ có thai

o Nhịp tim không đều, rung nhĩ

o Vật liệu kim loại

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối:

o Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng

o Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang

o Người bệnh suy thận nặng

2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Xác định bệnh nhân nội trú được chỉ định chụp MSCT động mạch vànhtrong đợt nằm viện hiện tại

 Xác đinh các bệnh nhân được chỉ định chụp ICA sau khi được chụpMSCT mạch vành

 Tiến hành khai thác tiền sử, bệnh sử, yếu tố nguy cơ tim mạch Làmbệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng

 Tiến hành đánh giá vôi hóa trên phim chụp cắt lớp vi tính: Kết quả chụpMSCT được đánh giá bởi chuyên gia của Trung tâm điện quang – Bệnh việnBạch Mai, và chuyên gia này không biết về kết quả chụp ICA của bệnh nhân

 Tiến hành chụp ICA tại phòng Can thiệp - Viện Tim Mạch Việt Nam:Kết quả chụp ICA được đánh giá bởi chuyên gia can thiệp mạch của Viện timMạch Việt Nam và chuyên gia này không biết về kết quả đánh giá canxi hóatrên MSCT mạch vành của bênh nhân

2.3.2 Các thông số nghiên cứu

 Tuổi (năm), Giới tính, BMI theo công thức: cân nặng/(chiều cao)2

 Hút huốc lá: hiện đang hút hoặc mới ngừng hút trong vòng 1 tháng [42]

 Tăng huyết áp: huyết áp lúc vào viện ≥ 140/90 mmHg và/hoặc tiền sử

đã được chẩn đoán tăng huyết áp và đang dùng thuốc hạ huyết áp tại nhà

 Đái tháo đường: bệnh nhân đã được chẩn đoán bị đái tháo đường từtrước và hiện đang dùng thuốc, hoặc bệnh nhân được chẩn đoán đái tháođường theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Canada (Canadian DiabetesAssociation) năm 2018 [43], tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường gồm 1trong 4 tiêu chí sau:

+ Nồng độ HbA1c ≥ 6.5 % áp dụng bằng phương pháp sắc ký hoá lỏng.+ Nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 tiếng) ≥ 7mmol/l

+ Nồng độ glucose máu tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kèm theo cáctriệu chứng kinh điển của đái tháo đường

+ Nồng độ glucose máu tĩnh mạch ≥ 11.1 mmol/l ở thời điểm lấy máusau 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết

 Rối loạn chuyển hoá lipid: bệnh nhân đã được chẩn đoán rối loạnchuyển hoá lipid từ truớc hiện đang điều trị hoặc xét nghiệm có tình trạng rốiloạn chuyển hóa lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP – ATP III cho ngườinguy cơ mắc bệnh động mạch vành như sau [44]:

+ Cholesterol ≥ 5.2 mmol/l và/hoặc

+ Triglycerid ≥ 1.73 mmol/l và/hoặc

+ HDL < 1.03 mmol/l và/hoặc

+ LDL ≥ 2.6 mmol/l hoặc LDL ≥ 1.8 mmol/l ở những bệnh nhân nguy

cơ tim mạch rất cao

 Kết quả chụp MSCT đánh giá CAC:

Trong đề tài này, chúng tôi đánh giá mức độ canxi hoá động mạch vànhtheo phương pháp Agatston Chúng tôi chia điểm canxi hoá (điểm Agatston)làm 4 nhóm [37]:

+ Điểm canxi hóa 0 : không canxi hoá

+ Điểm canxi hóa 1 – 99: canxi hoá nhẹ

+ Điểm canxi hóa 100 – 399: canxi hoá trung bình

+ Điểm canxi hóa: ≥ 400: canxi hoá nặng

 Kết quả chụp động mạch vành qua da đánh giá đặc điểm CAC:

Phân tích phim chụp được thực hiện bởi các chuyên gia can thiệp mạchcủa Viện Tim Mạch Việt Nam

+ Mức độ canxi hóa: đánh giá mức độ canxi hóa dựa theo nghiên cứu củaMintz và cộng sự [27] Canxi hóa được phát hiện trước khi tiêm thuốccản quang:

 Không có canxi hóa

 Canxi hóa nhẹ: chỉ phát hiện nhờ tìm kiếm kỹ lưỡng khi chạy hìnhchu chuyển tim

 Canxi hóa trung bình: phát hiện ngay khi chạy hình chu chuyển tim

 Canxi hóa nặng: phát hiện khi dừng hình chu chuyển tim, tổn thương

+ Vị trí canxi hóa: LM, LAD, LCx, RCA

+ Khi nghiên cứu một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới mức

độ canxi hóa trên ICA, chùng tôi chia canxi hóa trên ICA thành 2 nhóm,dựa theo nghiên cứu của Giustino và cộng sự [45]

 Canxi hóa có ý nghĩa: bao gồm canxi hóa trung bình và nặng

 Canxi hóa không có ý nghĩa: bao gồm không có canxi hóa và canxihóa nhẹ

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

84 bệnh nhân nghingờ bệnh ĐMV

Đặc điểm lâm sàng, Cận lâm sàng:

2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

 Sử dụng phần mềm thống kê Stata 14.2

 Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định Khi bìnhphương hoặc Fisher’s exact test để tìm sự khác biệt, giá trị p < 0.05 đượccoi là có ý nghĩa thống kê

 Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn hoặctrung vị và khoảng tứ phân vị 25%-75%

 Dùng mô hình hồi quy logistic đa biến để tìm mối liên quan giữa một sốyếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ canxi hoá trên ICA Tính tỷsuất chênh OR (OR > 1: yếu tố nguy cơ, OR = 1: không liên quan, OR <1: yếu tố bảo vệ) và khoảng tin cậy 95% [95% CI], sự khác biệt giữa 2

ICAMSCT

điểm canxi hóa trên ICA

đối chiếu với MSCT

Mục tiêu 2: tìm hiểu một số yếu tốlâm sàng và cận lâm sàng có liênquan với mức độ canxi hóa trênICA

biến có ý nghĩa thống kê nếu khoảng tin cậy 95% không chứa giá trị 1,giátrị p< 0.05.

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Chúng tôi làm nghiên cứu dưới sự cho phép của ban lãnh đạo Viện TimMạch Việt Nam

 Thông tin bệnh nhân được mã hóa, đảm bảo bảo mật thông tin chobệnh nhân

 Tất cả những thông tin thu được chúng tôi chỉ dùng cho nghiên cứu này,không dùng cho các mục đích khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.2 Đặc điểm canxi hóa trên MSCT

Bảng 3.2 Đặc điểm canxi hóa trên MSCT

Về vị trí canxi hóa: 177 nhánh có canxi hóa đã được phân tích, tỷ lệ cótổn thương canxi hóa ở LAD và RCA cao hơn ở LM và LCx