Đánh giá ảnh hưởng của sức khỏe răng miệng tới chất lượng cuộc sống của trẻ 3 5 tuổi ở thái nguyên

nguyên vẹn của bộ răng sữa còn đóng góp quan trọng cho sự hình thành vàphát triển của cung răng vĩnh viễn, là tiền đề giúp trẻ có được sức khỏe răngmiệng lành mạnh khi trưởng thành.Trên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1948, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa về sứckhỏe “ Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xãhội và không chỉ bao gồm tình trạng không có bệnh hay thương tật” [1] đểkhẳng định mối liên quan mật thiết giữa sức khỏe với chất lượng cuộc sống.Ngày nay, cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế, chất lượng cuộc sốngngày càng được quan tâm hơn Ngày sức khỏe răng miệng thế giới năm 2018với khẩu hiệu “ Nghĩ về răng miệng, nghĩ về sức khỏe” đã lan tỏa mạnh mẽnhận thức về tầm quan trọng của sức khỏe răng miệng với chất lượng cuộcsống Trong những năm gần đây, không ít nghiên cứu về vấn đề này đã đượcthực hiện Nghiên cứu của Dimperg L (2015) đã chỉ ra những khó khăn trongviệc ăn, nhai, nói, cười và một số rối loạn về thể chất, tinh thần chính là hậuquả của tình trạng răng miệng kém [2], điều đó cho thấy sức khỏe răng miệngkhông chỉ liên quan đến sức khỏe toàn thân mà hơn thế còn là yếu tố quantrọng tác động tới chất lượng cuộc sống của con người [3] Chất lượng cuộcsống cũng đã được công nhận là một tham số hợp lệ trong đánh giá bệnh nhân

ở mọi lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, bao gồm cả sức khoẻ răng miệng [2]

Trẻ em, đặc biệt lứa tuổi mầm non là đối tượng dễ chịu sự tác động.Mặc dù việc chăm sóc răng miệng nói chung và cho trẻ em nói riêng ngàycàng được quan tâm nhưng tỷ lệ bệnh răng miệng ở trẻ dưới 6 tuổi vẫn còn ởmức báo động [4] Tỷ lệ sâu răng ở 5 tỉnh thành Việt Nam theo nghiên cứucủa Trương Mạnh Dũng và Vũ Mạnh Tuấn là 81,6%, tỷ lệ trẻ có vấn đề vềvùng quanh răng tới 91,2% [5] Răng miệng kém tác động tiêu cực tới cuộcsống của trẻ nghiêm trọng hơn các nhóm tuổi khác trong xã hội Những vấn

đề răng miệng gây đau đớn, khó chịu, ảnh hưởng tới việc ăn nhai, học tập,giao tiếp, sinh hoạt, sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ [2], không chỉkhi còn nhỏ mà còn kéo dài tới nhiều năm tháng về sau Việc giữ được sự

nguyên vẹn của bộ răng sữa còn đóng góp quan trọng cho sự hình thành vàphát triển của cung răng vĩnh viễn, là tiền đề giúp trẻ có được sức khỏe răngmiệng lành mạnh khi trưởng thành.

Trên thế giới đã có các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá mốiliên quan giữa sức khỏe răng miệng và chất lượng cuộc sống (SKRM –CLCS) trên trẻ nhỏ ở nhiều nhóm tuổi [6] Nhóm tuổi dưới 6 đã có một vàinghiên cứu về vấn đề này nhưng chưa nhiều [7],[8] Tại Việt Nam, mối liênquan giữa SKRM-CLCS đã bước đầu được quan tâm và đánh giá ở ngườitrưởng thành và người cao tuổi tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào trênnhóm tuổi mầm non Thành phố Thái Nguyên là vùng có hàm lượng fluortrong nước thấp, chưa được fluor hóa nước máy, vẫn tồn tại nhiều vấn đề răngmiệng ở trẻ em Với những tính cấp thiết trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

"Đánh giá ảnh hưởng của sức khỏe răng miệng tới chất lượng cuộc sống của trẻ 3-5 tuổi ở Thái Nguyên" nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh sâu răng và bệnh quanh răng trên trẻ 3 – 5 tuổi ở Thái Nguyên.

2 Xác định mối liên quan của sức khỏe răng miệng với chất lượng cuộc sống của nhóm đối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh sâu răng trẻ em

1.1.1 Đặc điểm của răng sữa

Chiều dày lớp men răng sữa mỏng hơn và đều đặn hơn răng vĩnh viễn Xét về mặt mô học, men răng sữa khác răng vĩnh viễn ở một số điểm Ở răng sữa, lớp men nói chung dày bằng một nửa so với răng vĩnh viễn (men răng vĩnh viễn: 1 - 2 mm, men răng sữa: 0,5 - 1 mm) Việc sắp xếp các trụ men ở răng vĩnhviễn và răng sữa là tương tự nhau ở hai phần ba về phía mặt nhai thân răng Sự khác biệt nằm ở khu vực một phần ba phía cổ răng, các trụ men răng sữa sắp xếptheo hướng từ đường nối men ngà về phía mặt nhai trong khi răng vĩnh viễn thì ngược lại [10 ] Nồng độ canxi, phospho ở răng vĩnh viễn nhiều hơn răng sữa, tỷ

lệ canxi/phospho trong thành phần hóa học men răng sữa thấp hơn men răng vĩnh viễn (răng sữa: Ca/P = 1,03; răng vĩnh viễn: 1,55 – 1,7) [10]

Chiều dày lớp ngà răng sữa ở hố rãnh tương đối dày hơn

Tỷ lệ buồng tủy răng sữa (so với thân răng) lớn hơn và sừng tủy lên cao hơn về phía mặt nhai (nhất là phía gần)

Hình thể

- Gờ cổ răng răng sữa nhô cao (nhất là mặt ngoài)

- Cổ răng răng sữa thắt lại rõ rệt

- Tỉ lệ chân răng sữa dài và mảnh hơn (so với kích thước thân răng)

- Chân răng sữa tách ra ở gần cổ răng hơn, và có xu hướng dài hơn, thanh mảnh hơn, choãi rộng hơn Vì vậy chân răng sữa dễ bị gãy khi nhổ

Kích thước răng cửa và nanh sữa nhỏ hơn so với răng cửa và răng nanh vĩnh viễn tương ứng, kích thước răng hàm sữa lớn hơn so với răng hàm vĩnh viễn tương ứng

Màu sắc: Răng sữa có màu trắng như sữa, răng vĩnh viễn có màu trắng hơi vàng (màu ngà răng).

Tuổi mọc: Răng sữa mọc từ 6 tháng tới 3 tuổi, răng vĩnh viễn mọc từ 6 tuổi đến 25 tuổi

1.1.2 Định nghĩa sâu răng và sâu răng sớm ở trẻ nhỏ

Sâu răng là bệnh nhiễm khuẩn tổ chức cứng của răng được đặc trưng bởi

sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ tiến tớihình thành lỗ sâu Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ [11]

Định nghĩa sâu răng sớm ở trẻ em (ECC): Sâu răng sớm ở trẻ em (ECC) từng được biết đến với tên gọi Sâu răng bú bình (Baby Bottle Tooth Decay, Nursing Bottle mouth, Night bottle mouth), sâu răng do chăm sóc (Nursing caries) Sâu răng sớm ở trẻ em (ECC) là tình trạng xuất hiện một hoặc nhiềutổn thương sâu răng (có thể đã hình thành lỗ hoặc chưa), mất răng (do sâu), mặt răng đã được hàn (do sâu) trên bất kỳ răng sữa nào ở trẻ 71 tháng tuổi hoặc nhỏ hơn (Hiệp hội răng trẻ em Hoa Kỳ - AAPD, 2008) [12]

1.1.3 Bệnh căn, bệnh sinh sâu răng

Sâu răng nói chung cũng như ECC đều có những yếu tố bệnh căn, bệnhsinh tương tự nhau Tuy nhiên, với ECC có một số yếu tố như răng khiếm khuyết, lây nhiễm Streptococcus mutans từ người chăm sóc, cách chăm sóc trẻ không đúng làm tăng nguy cơ mắc bệnh

Hình 1.1 Sơ đồ nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến sâu răng

(theo Fejerkor 1990) [13]

 Yếu tố răng

Sâu răng xảy ra trên răng đã hiện diện trong miệng và phụ thuộc vào cấu trúc, sức đề kháng của răng Ở trẻ em, khi bộ răng sữa đã mọc lên đầy đủ, khoảng hở giữa các răng thu hẹp lại, diện tiếp xúc giữa các răng rộng cùng với cấu trúc men và ngà răng mỏng hơn, ít cứng bằng răng vĩnh viễn, buồng tủy rộng nên có nguy cơ sâu răng cao hơn răng vĩnh viễn, và khi sâu răng xảy

ra dễ tiến triển đến gây tổn thương tủy răng

 Chế độ ăn

Vi khuẩn gây sâu răng sau khi nhiễm vào môi trường miệng, tự nó sẽ không sâu răng được Có sự liên quan rõ ràng giữa sâu răng và sự lên men đường [14] Trẻ em mắc sâu răng sớm có tiền sử tiêu thụ thường xuyên và kéodài đường từ đồ uống Đường mía (sucrose) có khả năng gây sâu răng cao hơncác loại đường khác do dễ bị lên men Vi khuẩn Streptococcus mutans và Lactobacillus chuyển hóa các loại đường như sucrose, glucose và fructose tạo

thành acid hữu cơ gây hủy khoáng men và ngà răng Tỷ lệ xuất hiện sâu răng liên quan đến độ đậm đặc, độ dính, cách thức và tần suất ăn hơn tổng lượng đường tiêu thụ Với ECC, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan đang kể giữa sâu răng và cho ăn bằng bình khi ngủ [15]

 Vi khuẩn trong mảng bám răng

Vi khuẩn liên quan đến sâu răng có 2 loại là vi khuẩn sinh acid làm hủykhoáng bề mặt men răng và vi khuẩn phân giải protein làm tiêu tổ chức hữu

cơ của men, ngà răng sau khi bị hủy khoáng Các loài vi khuẩn đặc hiệu gây sâu răng là: Streptococcus mutans, Lactobacillus, Actinomyces

Nghiên cứu về đặc điểm sinh học của sâu răng sớm ở trẻ nhỏ cho thấy: Streptococcus mutans thường xuyên vượt quá 30% của hệ vi khuẩn ở mảng bảm răng [13] Mức độ dày đặc vi khuẩn này có liên quan với tổn thương hủy khoáng, tổn thương đốm trắng, bề mặt răng gần tổn thương cho thấy sâu răng sớm ở trẻ nhỏ là bệnh truyền nhiễm và Streptococcus mutans đóng vai trò quan trọng trong bệnh căn [16]

Lactobacillus cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển tổn thương sâu răng, nhưng nó không đóng vai trò là nhân tố khởi phát của quá trình sâu răng [17]

Sâu răng chỉ phát triển khi phản ứng sinh acid kéo dài và lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian, thời gian tiếp xúc giữa acid và men răng càng dàithì hủy khoáng càng nhiều và sẽ gây sâu răng

Nước bọt là chất lỏng, quánh có vai trò quan trọng bảo vệ khỏi sâu răng Ngoài khả năng làm sach tự nhiên nhờ dòng chảy và tốc độ lưu chuyển nước bọttrong miệng Nước bọt còn chứa bạch cầu và kháng thể nên còn có tác dụng chống nhiễm trùng, các ion khoáng như Ca2+, PO43-…

Yếu tố chống lại sự thay đổi pH của nước bọt là hệ thống phosphate và acid carbonic/ bicarbonate Hệ thống đệm quan trọng nhất là acid carbonic/ bicarbonate Nồng độ acid ion bicarbonate dao động từ 1 mµ khi không bị kích thích đến 60 mµ khi tốc độ dòng chảy ở mức cao Khả năng đệm của bicarbonate có thể được diễn giải là:

CO2 + H2O  H2CO3  HCO3- + H+Ngày nay, dựa trên y học bằng chứng việc kiểm tra lưu lượng nước bọt cũng đã được Hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ (ADA) đưa vào tiêu chí khi đánh giánguy cơ sâu răng cho bệnh nhân [18]

Có nhiều quan niệm khác nhau về quá trình hình thành của sâu răng Hiện nay, người ta cho rằng trên bề mặt men răng bình thường luôn tồn tại quá trình cân bằng động giữa hủy khoáng và tái khoáng, khi pH trên bề mặt men răng thấp thì hủy khoáng sẽ chiếm ưu thế và hình thành các tổn thương sâu răng đầu tiên

Quá trình hủy khoáng diễn ra khi pH giảm xuống dưới pH tới hạn pH tới hạn của hydroxyapatide là 5,5 và fluorapatide là 4,5 Sự tiếp xúc thường xuyên với sucrose là yếu tố quan trọng nhất giữ cho pH ở mức thấp, bề mặt răng liên tục bị tấn công bởi acid

Quá trình tái khoáng ngược với quá trình hủy khoáng, khi pH trung tính, có đủ ion Ca2+ và PO43- trong môi trường miệng, tái lập lại một phần tinh thể apatite bị hòa tan

Hình 1.2 Sơ đồ cán cân các yếu tố bảo vệ và yếu tố mất ổn định

với sâu răng [19]

1.1.4 Chẩn đoán bệnh sâu răng

Theo tiêu chuẩn của WHO (1997) về việc khám phân loại sâu răng: Rãnh trũng trên mặt nhai, ngoài, trong mắc thám trâm lúc khám, ấn thám trâm vào với lực vừa phải có các dấu chứng sâu răng khác như: đáy lỗ sâu mềm, có vùng đục xung quanh chỗ mất khoáng, có thể dùng thám trâm cạo đi phần ngà mềm ở vùng xung quanh [20]

Năm 2005, WHO công nhận hệ thống phân loại và chẩn đoán, ghi nhận sâu răng theo Hệ thống phát hiện và đánh giá sâu răng quốc tế (International Caries Detection and Assessment System- ICDAS II) là phương pháp chính thức

Yếu tố bảo vệ

+ Nước bọt, dòng chảy nước bọt

+ Khả năng kháng axít của men

+ Fluor có ở bề mặt men răng

nước bọt + Axít từ dạ dày trào ngược + pH<5

+ Vệ sinh răng miệng kém

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát và sâu răng thứ phát theo hệ thống đánh giá, phát

hiện sâu răng quốc tế ICDAS II (2005) [21]

M

ã

số

0 Lành mạnh Mặt răng đã hàn, không có sâu thứ phát

1 Đốm trắng đục(sau thổi khô 5 giây) Đốm trắng đục (sau thổi khô 5 giây)

2 Đổi màu trên men (răng ướt) Đốm trắng đục, vàng hoặc nâu lan rộng

đến miếng hàn khi răng ướt

3 Vỡ men định khu (không thấy ngà) Lỗ sâu ngay viền miếng hàn <5mm

4 Bóng đen ánh lên từ ngà Sâu vỡ men, cement nhưng không thấy

Trẻ dưới 3 tuổi: có bất kỳ một tổn thương sâu răng mặt nhẵn nào

Trẻ 3 - 5 tuổi: một hoặc hơn lỗ sâu, mất, trám trên mặt nhẵn nhóm răng trước hàm trên, hoặc chỉ số sâu, mất, trám bề mặt răng lớn hơn hoặc bằng 4 với trẻ 3 tuổi, lớn hơn hoặc bằng 5 với trẻ 4 tuổi, lớn hơn hoặc bằng 6 với trẻ

5 tuổi [12]

Tổn thương sâu răng sớm có tính chất phát triển nhanh ở nhiều răng, trên các mặt răng bình thường ít bị sâu (mặt nhẵn, mặt ngoài răng cửa hàm trên) Trong đa số trường hợp, các răng cửa hàm trên bị tổn thương sớm nhất

và nặng nề nhất sau đó đến các răng hàm sữa thứ nhất hàm trên và hàm dưới,

đôi khi răng nanh dưới cũng bị ảnh hưởng, răng cửa hàm dưới thường chỉ tổn thương trong sâu răng sớm trầm trọng [14].

1.1.5 Tình hình phân bố sâu răng sữa

 Phân bố sâu răng theo khu vực

Mặc dù tỷ lệ sâu răng đang có chiều hướng giảm ở các nước phương Tây nhưng sâu răng ở trẻ mầm non vẫn là một vấn đề nghiêm trọng ở các nước đang phát triển, thậm chí cả các nước phát triển [22]

Tỷ lệ ECC khác nhau tùy thuộc vào 1 số yếu tố như chủng tộc, văn hóa,sắc tộc, tình trạng kinh tế xã hội, cách sống, chế độ ăn, vệ sinh răng miệng giữa các quốc gia và khu vực Tỷ lệ ECC ở các quốc gia phát triển nhất thế giới từ 1 tới 12 % [23], dao động từ 11,4 % ở Thụy Điển tới 7 – 19% ở Italy[24] Tại Mỹ, ước tính tỷ lệ ECC là 3 – 6%, tương đương với các quốc gia phát triển khác [25] Ở những quốc gia kém phát triển hơn và những khu vực khó khăn tại các nước phát triển, tỷ lệ ECC có thể lên tới 70% [26] ECC có

tỷ lệ rất cao ở các nước Trung Đông như Palestin (76%), các tiểu vương quốc

Ả Rập (83%) [27],[28] Điều tra răng miệng toàn quốc tại một số quốc gia cho kết quả rất khác nhau: Hy Lạp (36%), Brazil (45,8%), Ấn Độ (51,9%), Israel (64,7%) [29],[30] Trong một phân tích hệ thống, Ismail và Sohn chỉ ra

tỷ lệ sâu răng có sự chệnh lệch rất lớn từ 2,1% ở Thụy Điển tới 85,5% ở vùng nông thôn Trung Quốc[31]

Tại Đông Nam Á tỷ lệ trẻ nhiễm ECC dao động từ 25% tới 95%, chỉ

số smtr từ 0,9 – 9,0 Tỷ lệ sâu răng trung bình là 76% với smtr = 5,1 [32]

Tại Việt Nam, tỷ lệ sâu răng trẻ em vẫn ở mức rất cao Nguyễn Thúc Quỳnh Hoa nghiên cứu trên 941 trẻ 3 – 5 tuổi năm học 2002 - 2003 cho thấy tỷ

lệ sâu răng là 83,74% với smtr là 5,56 ± 4,33, trong đó 11,6% trẻ bị mất răng

và chủ yếu ở nhóm 5 tuổi [33] Nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng (2010) tại

5 tỉnh thành của Việt Nam cho thấy 81,6% trẻ từ 4 - 8 tuổi có sâu răng sữa với

chỉ số smtr là 4,7 và 95,3% trong số đó là không được điều trị; riêng nhóm 5 tuổi chỉ số dmft ở mức độ trầm trọng hơn (smtr = 5,4) [5].

 Phân bố sâu răng theo tuổi

Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ ECC tăng lên theo tuổi Nghiên cứu của Ramos Gomet và cộng sự, ECC cao nhất ở trẻ 3 – 4 tuổi và ở bé trai chiếm tỷ lệ cao hơn bé gái [34] Ferro và cộng sự khi nghiên cứu trên 1006 trẻmầm non ở Italia cho kết quả sự phân bố ECC theo tuổi lần lượt như sau: <3 tuổi (17,2%), 3 tuổi (13,28%), 4 tuổi (18,95%), 5 tuổi (26,9%) [35] Kết luận này cũng tương tự như trong nghiên cứu về tỷ lệ ECC rút ra từ các nghiên cứu dịch tễ học tại Trung Quốc từ năm 1987 tới năm 2013 trên trẻ 1 – 6 tuổi lần lượt như sau: 0,3%; 17,3%; 40,2%; 54,4%; 66,1% và 70,7% [36]

 Phân bố sâu răng theo giới

Trong các nghiên cứu về sâu răng sữa, tỷ lệ sâu răng ở trẻ nam thường cao hơn nữ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [37] Năm 2014, Darshana nghiên cứu trên 500 trẻ 3 – 6 tuổi tới từ các trường mẫu giáo công lập và tư thục tại thành phố Mysore, Ấn Độ cho thấy tình trạng sâu răng giữa trẻ nam và nữ có sự khác biệt đáng kể, smtr ở trẻ nam là 3,46±3,1; trẻ

nữ là 2,91±2,9 [38] Trong một nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại Ấn

Độ, cũng cho kết quả tỷ lệ sâu răng trên trẻ nam (57,3%) cao hơn so với trẻ nữ (51,5%) [39]

 Phân bố sâu răng sữa theo răng và mặt răng

Các răng cửa giữa hàm trên và răng hàm sữa thường là những răng dễ bị ảnh hưởng bởi sâu răng hơn các răng sữa khác Nghiên cứu của Vinnay Kumar (2014) cho thấy răng hàm sữa thứ nhất của cả hai hàm dễ bị ảnh hưởng bởi sâu răng nhất (46,56% với Rhs1 hàm trên và 51,3% với Rhs1 hàm dưới) Răng cửa giữa hàm dưới và răng cửa bên hàm trên có tỷ lệ sâu răng thấp nhất [40] Theo Jiang Y khi nghiên cứu trên 2829 trẻ 2 – 5 tuổi tại Trung Quốc, răng cửa giữa

hàm trên dễ bị ảnh hưởng bởi sâu răng nhất [41] Nghiên cứu của Đỗ Minh Hương trên 1184 trẻ mầm non tại Thái Nguyên, nhóm răng bị tổn thương nhiều nhất là nhóm răng hàm hàm dưới và nhóm răng cửa hàm trên Khoảng 10% số trẻ có tổn thương sâu răng phá hủy toàn bộ thân răng cửa hàm trên, chỉ còn lại chân răng chưa được điều trị; tỷ lệ này đối với nhóm răng hàm sữa thứ hai là 2% Cũng trong nghiên cứu này, sâu răng có thể xảy ra trên tất cả các mặt răng theo thứ tự từ cao xuống thấp: mặt nhai, mặt gần - mặt xa, mặt ngoài - mặt trong [42].

 Phân bố sâu răng theo mức độ tổn thương

Nghiên cứu tại Colombia (2010) báo cáo tỷ lệ sâu răng trên trẻ 3 – 5 tuổi

là 88,9%, trong đó có 51,7% tổn thương đã hình thành lỗ sâu (tương ứng từ mã 3) [43] Năm 2015, trong một nghien cứu trên trẻ em tại Brazil, tác giả Silvania

sử dụng chỉ số ICDAS II để đánh giá sâu răng trên trẻ 3 – 6 tuổi Các mã số từ

0 – 6 được chia thành các điểm cắt Điểm cắt 1 (mã 0 và mã 1: lành mạnh; mã

2 – 6: sâu răng) tỷ lệ sâu răng là 68,8% Điểm cắt 2 (mã 0 – 2: lành mạnh; mã 3– 6: sâu răng) tỷ lệ sâu răng là 67,9% Điểm cắt 3 (mã 0 – 3: lành manh; mã 4 –6: sâu răng) tỷ lệ sâu là 60,6% [44]

1.2 Bệnh vùng quanh răng ở trẻ em

1.2.1 Đặc điểm vùng quanh răng trẻ em

Trong từ điển Y khoa, vùng quanh răng (Periodotium) xuất phát từ tiếng Hy –lạp, peri là xung quanh, odons nghĩa là răng Trong Y văn,

Periodontium để chỉ vùng xung quanh răng, có chức năng hỗ trợ, nâng đỡ chorăng Vùng quanh răng ở trẻ em cũng như người lớn gồm có 4 thành phần cơ bản: lợi, xương ổ răng, dây chằng quanh răng và cement Vùng quanh răng ở

bộ răng sữa khác với người trưởng thành ở một số điểm:

Lợi đỏ hơn, mềm hơn và không có lấm tấm da cam Bimstein và cộng

sự (2003) nghiên cứu mô tả sự khác nhau giữa lấm tấm da cam ở trẻ em và

người lớn chỉ ra rằng lấm tấm da cam xuất hiện sau 3 tuổi và không có sự thay đổi đặc biệt nào theo tuổi hay giới hay vị trí cung răng [45] Màu đỏ là

do biểu mô mỏng hơn, ít sừng hóa, và được tưới máu nhiều hơn, có thể gây nhầm lẫm với tình trạng viêm nhẹ Hơn nữa, sung huyết máu tại chỗ đi kèm với sự mọc răng sữa làm nhú lợi tròn đi và sưng phồng, khe lợi sâu tới 3mm

Mô lợi ở trẻ nhỏ ít sợi Collagen và giàu mạch máu hơn [46] Lớp Keratin ở lợi trẻ em rất dày, trung bình khoảng 27µm, trong khi ở người lớn chỉ là 23

µm Theo thời gian, độ dày của lớp Keratin này giảm đi, làm tăng nguy cơ tấncông của vi khuẩn vào mô quanh răng [47]

Dây chằng quanh răng rộng hơn, một phần do lớp cement và lớp

xương vỏ mỏng hơn, các bó sợi collagen ít hơn và được tưới máu nhiều hơn

Lớp cement mỏng hơn ỏ vùng quanh răng trẻ em

Xương ổ răng: ít bè xương hơn, tủy xương rộng và ít vôi hóa hơn Mạch máu nuôi dưỡng và mạch lympho cũng nhiều hơn, các đặc điểm này tăng cường tốc độ tiến triển của bệnh quanh răng ở trẻ em so với người lớn Trên phim X – quang, khoảng cách từ đường ranh giới men – cement đến mào xương

ổ răng trẻ bình thường ở răng nanh sữa và răng hàm sữa từ 0 – 2mm

Trong suốt quá trình mọc răng vĩnh viễn, biểu mô liên kết di chuyển về phía chóp từ rìa cắn hoặc mặt nhai hướng về đường ranh giới men – cement Khi liên kết biểu mô ở trên đường phồng lớn nhất của thân răng, khe lợi sâu 6– 7 mm nên rất thuận lợi cho tích tụ mảng bám Khi các răng đã mọc hoàn toàn, biểu mô bám dính và lợi viền tiếp tục di chuyển về phía chóp Sự ổn định của lợi đạt được vào khoảng 12 tuổi với các răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Mô lợi của các răng còn lại tiếp tục co dần xuống đến khoảng 16 tuổi [48]

Bệnh quanh răng là bệnh rất phổ biến, tỷ lệ mắc rất cao Theo tài liệu tham khảo của Hiệp hội Nha chu Hoa Kỳ (AAP), hầu hết tổn thương vùng

quanh răng ở trẻ em là ở mô lợi, tức là viêm lợi đơn thuần, hiếm khi tổn thương lan đến dây chằng quanh răng, xương ổ răng [49]

Vì vậy, trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến bệnh viêm lợi ở trẻ em

1.2.2 Sinh bệnh học viêm lợi

Nguyên nhân gây viêm lợi rất đa dạng [50]:

Trong đó, nguyên nhân chính là do vi khuẩn ở mảng bám răng [49].Mảng bám răng là một màng vi khuẩn có cấu trúc phức tạp, sự hình thành và phát triển của nó đòi hỏi những điều kiện về môi trường sinh thái thích hợp như nhiệt độ, các chất nuôi dưỡng và vi khuẩn

Màng vi khuẩn hình thành qua hai giai đoạn, đầu tiên là sự hình thành màng vô khuẩn có nguồn gốc từ nước bọt, sau đó vi khuẩn thường trú sẽ nhanh chóng xâm nhập và phát triển thành màng vi khuẩn Thành phần vi khuẩn trong màng thay đổi dần theo thời gian

Hai giờ đầu là màng vô khuẩn, ngày thứ nhất, thứ hai có cầu khuẩn và trực khuẩn Gram dương, ngày thứ 3, 4 có thoi xoắn trùng phát triển, ngày thứ

7 có vi khuẩn thể sợi Gram âm và ngày thứ 21 có 45 - 75% là vi khuẩn Gram

âm trong mảng bám

Khi mảng bám răng có nhiều lớp vi khuẩn thì vi khuẩn Gram âm và yếm khí tăng lên Trung bình 1mm³ mảng bám răng có 108 vi khuẩn Oxy là một chất quyết định sinh thái học vì các vi khuẩn có khả năng khác nhau để phát triển và nhân lên ở các nồng độ oxy khác nhau

Theo vị trí, có mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi

Mảng bám trên lợi là mảng bám được thành lập trên bề mặt răng phía trên đường viền lợi Các thức ăn được hoà tan trong nước bọt là nguồn dinh dưỡng quan trọng cho mảng bám trên lợi Mặc dù hệ vi khuẩn trong viêm lợi

do mảng bám chưa được mô tả thật đầy đủ, nhưng nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ vệmột số vi khuẩn như Actinomyces, Capnocytophaga, Leptotrichia và

Selenomonas trong mảng bám trên lợi ở trẻ em cao hơn người trưởng thành Đây có thể là những chủng vi khuẩn quan trọng gây bệnh trên trẻ [51]

Mảng bám dưới lợi là sự tập hợp vi khuẩn trong rãnh lợi hay trong túi quanh răng Thành phần vi khuẩn của mảng bám dưới lợi và mảng bám trên lợi khác nhau đáng kể Giống như màng sinh học, mảng bám vi khuẩn dưới lợi rất bền dai và khó loại bỏ

Viêm lợi xuất hiện rất sớm, khi mảng bám răng hình thành được 7 ngày, mảng bám chính là yếu tố kích thích gây ra viêm lợi

Ở thời kỳ răng sữa, lợi có khả năng đề kháng tốt với viêm gây ra do mảng bám Matsson đã tiến hành một thử nghiệm về mức độ tiến triển của viêm lợi trong 21 ngày trên 6 trẻ (4 – 5 tuổi) và 6 sinh viên nha khoa (23 – 29 tuổi), nhận thấy rằng: viêm lợi dễ tiến triển ở người lớn hơn trẻ em Sau 21 ngày mảng bám không được lấy bỏ, mức độ tiết dịch lợi và tỷ lệ những vị trí

có chảy máu lợi ở trẻ em thấp hơn Bên cạnh đó, bạch cầu trong dịch lợi ở trẻ tập trung nhiều hơn để đáp ứng lại với vi khuẩn trong mảng bám [52]

1.2.3 Chẩn đoán viêm lợi

Không có sự khác biệt về đặc điểm viêm lợi của trẻ em và người trưởng thành, cả về mặt lâm sàng và mô bệnh học [50] Viêm lợi có những triệu chứng điển hỉnh sau:

Chảy máu lợi: có thể chảy máu mạn hay cấp tính, chảy máu do nguyên nhân toàn thân

Thay đổi về màu sắc: Từ màu hồng đổi sang màu đỏ, đỏ sẫm, đỏ xanh xám Lợi trở nên đỏ hơn khi có sự gia tăng số lượng mạch máu, giảm độ sừnghoá Lợi nhạt khi giảm lượng mạch máu (trong trường hợp bị xơ hóa) tăng độ sừng hóa ở bề mặt biểu mô

Thay đổi về vị trí của lợi: Bờ lợi, nhú lợi sưng phù có thể lên đến phần lồi của thân răng tạo túi giả hoặc lợi bị tụt

Thay đổi mật độ của lợi

Lợi bình thường thì chắc và đàn hồi Viêm mạn, viêm cấp đều làm thay đổi tình trạng ấy Trong viêm mạn, lợi có vẻ chắc hơn là viêm cấp Đôi khi lợisăn cứng như da thú nếu có sự xơ hóa

Theo khuyến cáo của Viện hàn lâm nha chu Hoa Kỳ (AAP), việc chẩn đoán sớm bệnh là vô cùng quan trọng cho thành công của điều trị Do đó, trẻ cần nhận được thăm khám tổng thể vùng quanh răng, cần đặc biệt lưu ý khi trẻ có những biểu hiện viêm nhiễm nặng, vì đó có thể là triệu chứng sớm của một bệnh hệ thống

1.2.4 Dịch tễ học bệnh quanh răng

Viêm lợi là thể thường gặp nhất trong số các bệnh vùng quanh răng ở trẻ

em Tỷ lệ và mức độ bệnh có sự chệnh lệch giữa các quốc gia phát triển và quốc gia đang phát triển Báo cáo của trong hội nghị tại Giơ – ne – vơ năm

1978 của WHO, trẻ em có viêm lợi chiếm tới hơn 80% Trong đó, các nước châu Á, châu Phi có tỷ lệ và mức độ trầm trọng của bệnh cao hơn nhiều khi so

sánh với Mỹ và các nước Bắc Âu [53] Trong một báo cáo của AAP, tỷ lệ viêmlợi trẻ em từ 40% - 60 % Năm 1998, Rui Vicente Opperman từ một phân tích tổng quan hệ thống về dịch tễ học bệnh quanh răng trên người châu Mỹ -

Latinh đưa ra tỷ lệ trẻ viêm lợi rất cao 90% – 100%, với GI trung bình = 1,24[54] Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Sutthavong trên 157 trẻ mầm non tại Thái Lan với tỷ lệ trẻ mắc viêm lợi là 95,5 % [55] Gần đây, một nghiên cứu trên trẻ 2 – 5 tuổi tại Kolkata, Ấn Độ năm 2016 cho thấy : Giá trị trung bình chỉ số lợi GI = 1,189±0,12 ; độ sâu túi lợi = 2,77±0,55[56].Chảy máu là một trong những triệu chứng cơ bản của viêm lợi, nghiên cứu tạiSrilanka năm 2014 trên 784 trẻ 48 – 72 tháng tuổi cho thấy tỷ lệ chảy máu sauthăm dò là 52,9% Sự có mặt mảng bám răng làm tăng tỷ lệ chảy máu lợi[57] Nghiên cứu về tỉ lệ và mức độ trầm trọng bệnh chỉ ra rằng viêm lợi có thể chiếm tỷ lệ 2% - 34% ở trẻ 2 tuổi và 18 – 38% khi trẻ 3 tuổi Bệnh thườngkhởi phát tại thời điểm 5 tuổi và đạt đỉnh điểm khi trẻ dậy thì [58]

Đánh giá mối liên quan giữa viêm lợi và một số yếu tố nguy cơ như vệ sinh răng miệng, béo phì hoặc có nguy cơ béo phì trên trẻ 4 – 5 tuổi cho thấy viêm lợi cao nhất ở nhóm có cả mảng bám răng và béo phì hoặc có nguy cơ béo phì Có sự liên quan giữa mảng bám và nguy cơ béo phì (p = 0,001) [59]

Không chỉ xảy ra viêm lợi đơn thuần, ở trẻ cũng có thể gặp các tổn thương phá hủy mô quanh răng với mức độ tăng dần theo tuổi Năm 2012, Vivek Sigh Chauhan và cộng sự đã đưa ra con số báo động, hiện tượng mất bám dính và tiêu xương một hoặc nhiều vị trí có thể gặp ở 1% – 9% trẻ 5 – 11 tuổi, 1%– 46% ở trẻ 12 – 14 tuổi [60]

Tại Việt Nam, Điều tra SKRM toàn quốc lần thứ 2 của viện Răng hàm mặt phối hợp với trường Đại học nha khoa Australia (2002) : Tỷ lệ trẻ em bị viêm lợi ở mức cao từ 42,7% - 71,4%, gặp ở tất cả các nhóm tuổi, trẻ em sống

ở nông thôn có tỷ lệ viêm lợi cao hơn so với các trẻ em cùng lứa tuổi sống ở

thành thị Tỷ lệ trẻ em có cao răng cao và gia tăng theo tuổi [61] Nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng và Vũ Mạnh Tuấn về thực trạng bệnh răng miệng trên trẻ 4 – 8 tuổi, tại 5 tỉnh thành Việt Nam : 81,6 % có cặn bám răng, 81,1%

có cao răng, 11,9% có chảy máu lợi [5] Nghiên cứu của Phùng Thủy Tiên năm 2015 có tới 81,3 % trẻ 3 – 5 tuổi bị viêm lợi, trong đó vùng lục phân số 2

và số 5 có tỷ lệ viêm lợi cao nhất [62]

1.3 Mối liên quan SKRM – CLCS

1.3.1 Khái niệm về chất lượng cuộc sống (CLCS), sức khỏe ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống (SK – CLCS), sức khỏe răng miệng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống (SKRM – CLCS)

WHO đã định nghĩa chất lượng cuộc sống “là nhận thức của một cá nhân về vị trí, vai trò của họ trong cuộc sống dựa trên hệ thống văn hóa và nguyên tắc nơi họ đang sống, liên quan tới mục tiêu, mong đợi, tiêu chuẩn và mối quan tâm của bản thân người đó” [1] Đơn giản hơn, CLCS là cảm nhận chủ quan của một người hạnh phúc hay bất hạnh về những mối quan tâm khácnhau trong cuộc sống CLCS là một khái niệm rộng bao gồm sức khỏe thể chất, trạng thái tâm lý, các mối quan hệ xã hội và mối liên quan của một cá nhân với môi trường sống của họ

Sức khỏe liên quan chất lượng cuộc sống (SK – CLCS ) là mức độ khỏe mạnh của một người về thể chất, tinh thần và xã hội bị ảnh hưởng bởi bệnh tật hay việc điều trị bệnh Việc đo lường SK – CLCS là để tìm hiểu CLCS trong bối cảnh sức khỏe và bệnh tật [63]

Sức khỏe răng miệng liên quan chất lượng cuộc sống (SKRM – CLCS)

là một khái niệm tương đối mới nhưng đã phát triển nhanh chóng trong 3 thập

kỷ qua SKRM - CLCS là một phần của SK – CLCS, WHO định nghĩa đó là

“một cấu trúc đa chiều phản ánh sự thoải mái của một người khi ăn, ngủ và tham gia vào các mối quan hệ xã hội, lòng tự trọng, sự hài lòng của của họ đối

với sức khỏe răng miệng của mình” [64] Đó là kết quả của sự tương tác giữa tình trạng sức khỏe răng miệng, xã hội và những tác nhân bối cảnh [65] và phần còn lại của cơ thể [66].

1.3.2 Mô hình lý thuyết SKRM – CLCS

Cuối những năm 60 của thế kỉ trước, khái niệm SK – CLCS ra đời nhưng khái niệm SKRM – CLCS chưa được công nhận Trước đây, các nhà nghiên cứu đã từng bác bỏ liên quan của sức khỏe răng miệng tới sức khỏe toàn thân nói chung Davis khẳng định rằng ngoài bệnh ung thư vùng miệng gây đau và đe dọa tính mạng, các bệnh về răng miệng khác không có bất kỳ tác động nào lên đời sống xã hội và chỉ liên quan các vấn đề về thẩm mỹ [67].Mãi đến cuối những năm 1970, các nhà khoa học mới dần nhận ra sự thiếu sótkhi chỉ đánh giá về mặt lâm sàng của tình trạng răng miệng, các chỉ số lâm sàng của bệnh răng miệng thường gặp như sâu răng, bệnh quanh răng không

đủ để phản ánh những khái niệm mới về sức khỏe của WHO, đặc biệt là về khía cạnh tinh thần, xã hội Chính vì vậy, khái niệm SKRM – CLCS bắt đầu được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn Trong một đánh giá của Loker D, số bàibáo về chủ đề này đã tăng lên chóng mặt, năm 1990 chỉ có 2 bài báo thì sau

15 năm, từ năm 2005 – 2008 có tới 236 bài báo về vấn đề này [68]

Năm 2011, Sischo L đã đưa ra mô hình lý thuyết về SKRM – CLCS, kết hợp các yếu tố sinh học, xã hội học, tâm lý học và văn hóa [69], dựa trên

cơ sở nghiên cứu của Wilson và Cleary (1995) [70] và nền tảng lý thuyết về khoa học xã hội và dịch tễ của Barbosa và Gaviao (2008) [71] Mô hình thể hiện mối liên quan tình trạng sức khỏe, chức năng, biểu hiện răng miệng, tinh thần với chất lượng cuộc sống, công nhận ảnh hưởng của yếu tố môi trường hay yếu tố ngoại cảnh (văn hóa – xã hội, giáo dục, cấu trúc gia đình) và tiếp cận trên phương diện chăm sóc sức khỏe răng miệng liên quan tới chất lượng cuộc sống

Hình 1.3 Mô hình lý thuyết SKRM – CLCS của Sischo L [69]

1.3.3 Tầm quan trọng của đánh giá SKRM - CLCS

Việc đánh giá SKRM – CLCS có vai trò quan trọng về cả mặt lý thuyết

và lâm sàng Hiện nay, các vấn đề về CLCS đang được coi là vấn đề đi đầu trongchính sách y tế cộng đồng SKRM có thể ảnh hưởng tới cuộc sống của tất cả mọingười trong xã hội Nhiều nghiên cứu cho thấy có thể đánh giá SKRM – CLCS trên nhiều đối tượng khác nhau, bệnh nhân ung thư miệng , trẻ em sâu răng sớm[8], thậm chí cả trẻ có những rối loạn về sọ mặt [72]

Đánh giá về SKRM – CLCS cho phép thay đổi từ những tiêu chuẩn y khoa/ răng miệng truyền thống sang đánh giá và quan tâm tới những vấn đề

về xã hội, cảm xúc, tinh thần và thể chất trong việc xác định mục tiêu và kết quả điều trị bệnh Những nghiên cứu trong y khoa nói chung và nha khoa nói riêng về SK – CLCS ngày càng được quan tâm hơn vì những lý do như: (1) Vai trò của bệnh nhân đang ngày càng trở nên tích cực hơn trong việc điều trị,(2) sự cần thiết của bằng chứng về nâng cao CLCS trở thành cơ sở cho những

Đặc trưng của mỗi cá thể

Nhân chủng học, trạng thái tâm lý, tiền sử y khoa

tiếp cận trong thực hành y khoa (3) trên thực tế, nhiều trường hợp điều trị chocác bệnh mạn tính gặp thất bại, do đó việc đánh giá CLCS của bệnh nhân trở thành một biến đầu ra có giá trị [73]

Cuối cùng, SKRM – CLCS quan trọng vì những tác động của nó tới sự khác biệt trong tiếp cận và chăm sóc sức khỏe răng miệng Những chênh lệch

về tình trạng sức khỏe răng miệng giữa các quốc gia, chủng tộc, các nền kinh

tế khác nhau đang là một vấn đề xã hội rất đáng lo ngại [74] Sự chệch lệch này có thể được giải thích do sự hạn chế về tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe Tại các nước đang phát triển, chăm sóc nha khoa thường chỉ dừng ở mức tối thiểu Trong khi đó, ở các quốc gia phát triển, đôi khi việc điều trị bị hạn chế do chi phí đắt đỏ và khó khăn trong việc di chuyển Vì vậy, việc đánh giá SKRM – CLCS rất có ý nghĩa trong việc đo lường sự ảnh hưởng của những khác biệt về SKRM tới sức khỏe toàn thân cũng như CLCS

Bộ câu hỏi nhiều mục đánh giá SKRM – CLCS dựa trên câu trả lời cho nhiều câu hỏi trong một bộ câu hỏi Các câu hỏi về nhiều khía cạnh cụ thể trong SKRM – CLCS Như các câu hỏi về cảm giác đau/ khó chịu, câu hỏi về tinh thần, về sự hài lòng của bản thân…Vì vậy, phương pháp này có tính toàn diện và được sử dụng rộng rãi hơn, áp dụng trong cả nghiên cứu dịch tễ lẫn thực hành lâm sàng với mục đích: xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên, hỗ trợ các quyết định lâm sàng, giám sát các thay đổi/ đáp ứng điều trị [75]

Trong hơn 30 năm qua, thang đo SKRM – CLCS đã được sử dụng trong rất nhiều nghiên cứu dịch tễ vì những đo lường đơn thuần về mặt lâm sàng không thể phản ánh một cách đầy đủ những ảnh hưởng của các rối loạn sức khỏe răng miệng [76] Những thang đo này đã được thiết kế và thử

nghiệm trên các cộng đồng dân cư khác nhau nhằm xây dựng nên một bộ công cụ có sự hài hòa giữa đối tượng nghiên cứu và mục tiêu của việc đo lường Hiện nay, bên cạnh những rất nhiều thang đo SKRM – CLCS dành chongười trưởng thành đang được sử dụng rộng rãi như OHIP (Oral Health

những bộ công cụ được thiết kế riêng cho trẻ em và các bậc phụ huynh để đánh giá những vấn đề liên quan tới SKRM – CLCS trên trẻ em

Broder dựa trên OHIP đã xây dựng một phiên bản để đánh giá SKRM – CLCS cho trẻ em là COHIP (Child Oral Health Impact Profile) Bộ công cụ này dành cho cả phụ huynh và trẻ em, đánh giá cả mặt tích cực và tiêu cực của SKRM tác động tới CLCS, được coi như người khai phá lĩnh vực đánh giá CLCS trên trẻ em [77]

Một bộ công cụ khác, OIDP (Oral Impact on Daily Performance ) được phát triển ở Thái Lan, gồm 8 mục để đánh giá ảnh hưởng của SKRM lên khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày của trẻ trên cả phương diện thể chất, tinh thần và xã hội Dựa trên bộ câu hỏi OIDP, Guerunpong đã phát triển bộ câu hỏi dành riêng cho trẻ lứa tuổi 11 – 12 [78]

Một số bộ công cụ khác đang được sử dụng rộng rãi như Child Oral Health Quality of Life (COHQoL) và Early Child Oral Health Impact Scale (ECOHIS), cả COHQoL và ECOHIS đều được xây dựng dựa trên mẫu hình của Locker [68] COHQoL gồm những câu hỏi phù hợp với trẻ 6 – 14 tuổi, mục đích để đánh giá quan điểm của trẻ về chính sức khỏe răng miệng của mình (Child Perception Questionaire - CPQ) và quan điểm của phụ huynh về ảnh hưởng của những rối loạn về SKRM tới CLCS của trẻ (Parent Perception Questionaire - PPQ) ECOHIS gồm những câu hỏi ban đầu của COHQoL đã được thử nghiệm và giữ lại những câu được nhận thấy phù hợp với trẻ 2 – 5 tuổi Thang ECOHIS dành cho cả trẻ em và thành viên khác trong gia đình, được thiết kế để đánh giá ảnh hưởng của sức khỏe răng miệng và những điều trị nha khoa lên chất lượng cuộc sống của trẻ và gia đình

Bảng 1.2 Tóm tắt đặc điểm một số bộ công cụ đánh giá ảnh hưởng của SKRM

Child-OIDP Thái Lan 11- 12 8

Những hoạt động hàng ngày

về thể chất – tinh thần – xã hội

Các hoạt động, kinh tế, sự xung đột trong gia đình, cảm xúc của phụ huynh

CPQ11 - 14 ZealandNew 11- 14

37 (có cảphiên bản 8

và 16)

Triệu chứng về răng miệng, giới hạn chức năng, trạng tháicảm xúc, quan hệ xã hội

ECOHIS Hoa Kỳ 2 - 5 Phụ huynh (4)Trẻ (9) Chức năng, tâm lý, trạng thái xã hội

MOHRQoL Hoa Kỳ 2 - 5 Phụ huynh

(10)

Cảm giác đau, chức năng, sinh hoạt, tinh thần, thẩm

Trẻ (23) mỹ

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang đo MOHRQoL

(Michigan Oral Health – Related Quality of Life) được thiết kế bởi giáo sư Inglehart từ Đại học Michigan Ban đầu, thang đo MOHRQoL được xây dựng

để đánh giá SKRM – CLCS ở trẻ từ 4 tuổi trở lên Thang đo gốc gồm 7 câu hỏi về 3 vấn đề: cảm giác đau/ khó chịu (“Bây giờ cháu có đang bị đau răng không?” “Hôm qua cháu có đau răng không?” “ những lúc ăn thức ăn nóng hoặc lạnh cháu có đau răng không?”); chức năng (“cháu có thấy đau khi nhai không?” “cháu có thấy đau khi cắn không?”), ảnh hưởng tinh thần (“cháu có vui với hàm răng của mình không?” “cháu có nụ cười đẹp không?”) Kết quả

từ một nghiên cứu thử nghiệm trên 203 trẻ em tuổi từ 4 tới 16 cho thấy 183 trẻ có thể trả lời những câu hỏi này Độ tin cậy của thang MOHRQoL là 0,54, các câu hỏi có độ hiệu lực rõ ràng [79]

Với mục đích sử dụng cho trẻ lứa tuổi nhỏ hơn, để đánh giá khả năng trả lời câu hỏi của trẻ, bộ câu hỏi MOHRQoL được bổ sung thêm 2 câu hỏi

mở đầu (“ năm nay cháu bao nhiêu tuổi?” và “ cháu có biết nha sĩ làm công việc gì không?”) Chỉ khi trẻ trả lời cả 2 câu hỏi này một cách rõ ràng, người phỏng vấn mới tiếp tục hỏi trẻ những câu hỏi sau

Bên cạnh bộ câu hỏi dành cho trẻ, tác giả cũng xây dựng bộ câu hỏi dành cho phụ huynh Thang câu hỏi cho phụ huynh được sử dụng khi trẻ quá nhỏ để tự trả lời câu hỏi hoặc trẻ có những vấn đề sức khỏe đặc biệt không thểtrả lời câu hỏi trực tiếp Bên cạnh đó, bộ câu hỏi này còn có giá trị ở khả năngđánh giá nhận thức của phụ huynh về sự sút giảm SKRM – CLCS ở trẻ [8] Thêm nữa, sử dụng thang đo MOHRQoL – P, có thể giúp người nghiên cứu tìm hiểu xem trẻ và phụ huynh có cùng đồng ý về vấn đề được hỏi hay không.Một ưu điểm nữa của bộ câu hỏi này là khi được hỏi về vấn đề SKRM – CLCS của con, phụ huynh sẽ có sự lưu tâm hơn về tầm quan trọng của SKRM

với CLCS của con mình [80]

Bảng 1.3 Thang MOHRQoL – bộ câu hỏi dành cho trẻ em [8]

Câu hỏi mở đầu

Cháu bao nhiêu tuổi?

Cháu có biết nha sĩ (bác sĩ răng) thường làm việc gì không?

Tiếp tục với thang đo MOHRQoL nếu trẻ trả lời rõ ràng cả hai câu hỏi trên

Phần phỏng vấn trẻ về răng miệng của trẻ

a Bây giờ cháu có đang bị đau răng không? Có

□

Không

□

b Những lúc ăn thức ăn nóng hoặc lạnh cháu có

đau răng không?

f. Cháu có nghe thấy tiếng ồn (lục cục) ở đây (chỉ

vào vùng khớp thái dương hàm) khi cháu há

miệng to rồi ngậm lại không?

Có

□

Không □

g Cháu có bị đau bên mặt nào khi cháu nhai thức

ăn cứng hoặc dai không?

Có

□

Không □

h Đã lần nào trong đêm khi đang ngủ cháu bị thức

dậy vì đau răng không?

Có

□

Không □

i. Đã lần nào cháu phải ngừng chơi (đồ chơi, trò

chơi…) vì đau răng không?

l. Ở trường cháu có khi nào không học được vì bị

đau răng không?

Có

□

Không □

.

Cháu có khi nào bị mất tập trung nghe cô giáo

dạy/ nói do bị đau răng không?

Cháu còn muốn nói gì về răng của cháu nữa

không?

Cảm ơn cháu đã trả lời các câu hỏi của cô chú!

Cách tính điểm Tổng điểm về SKRM-CLCS: 1 điểm cho mỗi câu trả lời có

Các câu a, b, c, d: đánh giá cảm giác đau, khó chịu của trẻ

Các câu e, f, và g: đánh giá những vấn đề về khớp Thái dương hàm Các câu h, i, j, k, l và m: đánh giá ảnh hưởng của sức khỏe răng miệng kém lên sinh hoạt của trẻ

Các câu n, o, p, q, r: đánh giá ảnh hưởng về mặt tinh thần, thẩm mỹ

Bảng 1.4 Thang MOHRQoL – bộ câu hỏi dành cho phụ huynh [8]

Với mỗi ý trong bảng dưới đây, Anh/Chị vui lòng chọn một ý từ 1 đến 5 ứng với mức độ ĐỒNG Ý tăng dần

Răng của con bị đau khi nhai hoặc cắn

e Con bị đau khi há miệng to

f Thỉnh thoảng con bị thức giấc giữa đêm

do đau răng

g

.

Thỉnh thoảng con bị đau răng ở trường

h Thỉnh thoảng con phải nghỉ học do đau

răng

i Con có nụ cười đẹp

j Con hài lòng với bộ răng của mình

k Thỉnh thoảng con kêu ca về răng của mình

1.3.5 Tình hình nghiên cứu về SKRM – CLCS ở trẻ em.

Từ khi mối liên quan giữa SKRM - CLCS được công nhận Rất nhiềunghiên cứu về ảnh hưởng của SKRM lên CLCS trên đối tượng trẻ em đã đượcthực hiện Hầu như tất cả các vấn đề liên quan tới răng miệng trẻ em đều đượcxem xét một cách thấu đáo, đi kèm với đó là những bộ câu hỏi được thiết kếriêng cho từng độ tuổi khác nhau Nghiên cứu về ảnh hưởng của các vấn đềrăng miệng như sâu răng, khớp cắn, viêm loét miệng trên đối tượng trẻ mầm

non bằng bộ câu hỏi ECOHIS phiên bản thiết kế riêng ở Brazil cho thấy: nhậnthức của cha mẹ về sức khỏe răng miệng nói chung còn rất kém (OR = 18,25;95% CI: 3,36-98,96), sức khỏe răng miệng của trẻ kém tác động tiêu cực tớicuộc sống gia đình (OR = 13,82; 95% CI: 4,27 - 44,72) Nhận thức của cha

mẹ về sức khỏe răng miệng chỉ bị ảnh hưởng khi trẻ có triệu chứng đau rõràng như đau trong sâu răng Các tình trạng răng miệng khác, chẳng hạn nhưviêm loét không ảnh hưởng tới nhận thức của cha mẹ về sức khỏe răng miệngcủa con họ [81]

Trong một nghiên cứu trên trẻ 11 – 12 tuổi tại Co – oét sử dụng bộ câu

năng gấp 2,8 lần trẻ có SMTR/smtr = 0, trong khi trẻ có SMTR/smtr = 4 giới hạn chức năng bị tăng lên những 4,4 lần Trẻ bị mất từ 4 răng trở lên có khả năng bị căng thẳng hơn 45% [82] Trong một nghiên cứu khác tại Iran trên

200 trẻ (5- 6 tuổi), sử dụng bộ câu hỏi ECOHIS, đánh giá về ảnh hưởng của tình trạng răng miệng lên chất lượng cuộc sống giữa trẻ và và phụ huynh không có sự khác biệt có ý nghĩa (p>0,05) [7] Năm 2012, Filsup và cộng sự

đã thực hiện nghiên cứu về sự thay đổi chất lượng cuộc sống của trẻ trước và sau hàn răng, sử dụng bộ câu hỏi MOHR – QoL, cho thấy trẻ có ECC chất lượng cuộc sống kém hơn so với trẻ không sâu răng Sau hàn răng 4 tuần, trẻ

có sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống, tự bản thân trẻ và phụ huynhđánh giá [8]

Bên cạnh những vấn đề răng miệng thường gặp như sâu răng, bệnh quanh răng, mất răng… Các nghiên cứu cũng được thực hiện trên đối tượng trẻ đặc biệt Năm 2011, Jared A Ward từ Đại học Ohio đã đánh giá ảnh hưởnglên chất lượng cuộc sống trên trẻ có khe hở môi vòm miệng sử dụng bộ câu hỏi COHIP, điểm số đánh giá về chất lượng cuộc sống của nhóm trẻ có dị tật thấp hơn nhiều so với nhóm trẻ bình thường; sự tương tác về mặt xã hội của nhóm trẻ này cũng thấp hơn [65]

Tại Việt Nam, mặc dù rất nhiều nghiên cứu về SKRM – CLCS trên ngườitrưởng thành và cao tuổi đã được thực hiện nhưng chưa có nghiên cứu nào trên trẻ em, đặc biệt là lứa tuổi mầm non Đây thật sự là một mảng khuyết lớn, cần có

sự quan tâm để có thể thực hiện các nghiên cứu về SKRM – CLCS trên nhiều khía cạnh và thực hiện trên nhiều nhóm tuổi trẻ em tại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/ 2018 đến tháng 10/ 2019

- Địa điểm nghiên cứu: trường mầm non ở Thái Nguyên

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

2.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ mầm non và phụ huynh thành phố Thái Nguyên

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Trẻ 3 - 5 tuổi

+ Học tại Trường mầm non trong năm học 2018 - 2019

+ Có sự hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu của học sinh và phụ huynh học sinh

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Đang bị chấn thương vùng hàm mặt

+ Trẻ có dị tật khe hở môi - vòm miệng

+ Trẻ có bất thường về tâm thần hoặc không có khả năng trả lời câu hỏi + Học sinh vắng mặt vào ngày khám

2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Tính theo công thức [83]:

n = Z2

(1- /2) pq

d2Trong đó:

n : cỡ mẫu

 : Mức ý nghĩa thống kê bằng 0.05 ứng với độ tin cậy là 95% Z(1- α/2) : hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%

p : tỷ lệ ước lượng sâu răng sữa của trẻ p = 75,8% theo nghiên cứu của Đỗ Minh Hương, Lê Thị Thu Hằng năm 2016 [42]

q : tỷ lệ ước lượng không sâu răng sữa của trẻ q = 24,2%

d : độ chính xác mong muốn 5%

Cỡ mẫu tính được là 282 trẻ

Cách chọn mẫu: Chọn chủ đích 2 trường mầm non trên địa bàn Thái

Nguyên, 1 trường khu vực nông thôn, 1 trường thuộc trung tâm thành phố Dựkiến số trẻ không hợp tác hoặc vắng mặt trong ngày khám là 20% → cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là n = 338 trẻ

Chọn ngẫu nhiên 170 trẻ thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu ở mỗi trường

2.2.1.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

 Biến số trong nghiên cứu

Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

STT Tên biến Định nghĩa Loại biến Phương pháp thu thập

Là tuổi tính theo năm dương lịch của trẻ (lấy 2018 trừ đi năm sinh)

 Tình trạng sức khỏe răng miệng của trẻ

thu thập Tình trạng sâu răng

1 Số răng sâu Số răng sâu trên 1 trẻ Rời rạc Khám

2 Số răng mất Số răng bị mất do sâu và do

nguyên nhân khác trên 1 trẻ

Sâu – mất –

trám mặt

răng

Tổng số mặt răng sâu, mặt răng mất, mặt răng trám trên

1 trẻ

Rời rạc

Khám Tình trạng vùng quanh răng

Số lục phân

có cặn bám

răng

Số lục phân có cặn bám răng trên 1 trẻ

 Sức khỏe răng miệng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của trẻ

thu thập Trẻ đau/ không thoải mái

của trẻ về việc có hay không đau răng

nóng/ lạnh

Cảm nhận chủ quan của trẻ về có hay không đau răng khi

cắn

Cảm nhận chủ quan của trẻ về việc có hay không đau khi nhai hoặc cắn

ồn khi há ngậm

Cảm nhận chủ quan của trẻ về có hay không nghe thấy tiếng ồn khi há ngậmmiệng

vì đau răng

Cảm nhận chủ quan của trẻ về việc có hay không phải ngùng chơi vì đau răng

10 Đau răng khi đang

ở trường

Cảm nhận chủ quan của trẻ về việc có hay không đau răng khi đang ở trường

về nhà

Cảm nhận chủ quan của trẻ về việc có hay không đau răng khiến trẻ phải về nhà khi đang ở trường

vì đau răng

Cảm nhận chủ quan của trẻ về việc có hay không học được

của trẻ về nụ cười của mình đẹp hay không

răng

Cảm nhận chủ quan của trẻ về hàm răng của mình có bị các bạn chê hay không

của mình

Cảm nhận chủ quan của trẻ về việc có vuihay không với hàm răng của mình

thu thập Trẻ đau/ không thoải mái

1 Hiện tại con bị Mức độ đồng ý của Thứ hạng Phỏng vấn

đau răng hay đau

mặt

phụ huynhvới tình trạng đau răng hay mặt hiện tại của con

2

Răng của con bị

đau khi ăn, uống

đồ nóng, lạnh

Mức độ đồng ý của phụ huynh với tình trạng đau răng khi

ăn đồ nóng, lạnh của con

Thứ hạng Phỏng vấn

3

Răng của con bị

đau khi ăn, uống

đồ chua, ngọt

Mức độ đồng ý của phụ huynh với tình trạng đau răng khi

ăn đồ chua, ngọt của con

Thứ hạng Phỏng vấn

Những vấn đề về khớp Thái dương hàm 4

Con đau khi nhai

hoặc cắn

Mức độ đồng ý của phụ huynh với tình trạng đau khi nhai hoặc cắn của con

Thứ hạng Phỏng vấn

Ảnh hưởng tới thẩm mỹ/ tinh thần

Con có nụ cười

đẹp

Mức độ đồng ý của phụ huynh với nụ cười đẹp của con

Thứ hạng Phỏng vấn

 Chỉ số nghiên cứu

Bệnh sâu răng: sử dụng tiêu chuẩn của hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS II (2005) trên lâm sàng

phát

1 Đốm trắng đục(sau thổi khô 5

2 Đổi màu trên men (răng ướt) Đốm trắng đục, vàng hoặc nâu lan

rộng đến miếng hàn khi răng ướt

3 Vỡ men định khu (không thấy

4 Bóng đen ánh lên từ ngà Sâu vỡ men, cement nhưng không

thấy ngà Có bóng mờ từ ngà

5 Xoang sâu thấy ngà

Sâu vỡ men, cement lan rộng

>5mm nhưng không thấy ngà Có bóng mờ từ ngà

6 Xoang sâu thấy ngà lan rộng

(>1/2 mặt răng)

Lỗ sâu lan rộng cả chiều sâu, độ rộng và thấy rõ ngà răng

- Tỷ lệ trẻ sâu răng sữa.

- Chỉ số: Số răng sâu, số răng mất, số răng được trám, số mặt răng sâu, số

mặt răng mất, số mặt răng được trám, sâu mất trám răng, sâu mất trám mặt răng

- Tỷ lệ sâu răng theo răng.

- Tỷ lệ sâu răng hàm theo mặt răng (mặt gần, mặt xa, mặt nhai, mặt trong, mặt ngoài)

- Tỷ lệ sâu răng theo mức độ tổn thương

Tình trạng quanh răng: Sử dụng chỉ số cao răng đơn giản(CI – S) và chỉ

số cặn bám răng đơn giản(DI – S) và chỉ số lợi (GI) [20] Khám, ghi nhận tìnhtrạng vùng quanh răng bằng cây thăm dò nha chu

DI - S

0 Không có cao răng

1 Cao răng trên lợi phủ không quá 1/3 chiều cao thân răng

2 Cao răng trên lợi phủ 1/3 – 2/3 bề mặt thân răng hoặc

cảm giác thấy cao răng dưới lợi quanh cổ răng

3 Cao răng trên lợi bám > 2/3 bề mặt thân răng hoặc có cao

răng dưới lợi

CI - S

0 Không có cặn bám răng

1 Cặn bám răng phủ không quá 1/3 bề mặt thân răng

2 Cặn bám răng phủ 1/3 – 2/3 bề mặt thân răng

3 Cặn bám trên lợi bám > 2/3 bề mặt thân răng

GI

0 Lợi bình thường

1 Lợi viêm nhẹ: lợi sưng nhẹ, thay đổi ít, không chảy máu

khi thăm khám

2 Lợi viêm trung bình: lợi sưng và láng bóng, màu đỏ,

chảy máu khi thăm khám

3 Lợi viêm nặng: lợi sưng, loét, màu đỏ, mật độ lợi bở,

chảy máu tự nhiên

- Tỷ lệ trẻ có vấn đề ở vùng quanh răng

- Tỷ lệ và mức độ cao răng theo từng vùng lục phân

- Tỷ lệ và mức độ cặn bám răng theo từng vùng lục phân

- Tỷ lệ và mức độ viêm lợi theo từng vùng lục phân

- Cao răng theo vùng lục phân

- Viêm lợi theo vùng lục phân

- Cặn bám răng theo vùng lục phân.

- Viêm lợi các mức độ : không viêm, viêm nhẹ, viêm trung bình, viêm nặng theo tuổi và giới

2.2.1.4 Quy trình, phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Quy trình thu thập số liệu

 Liên hệ cơ sở thực hiện nghiên cứu:

- Liên hệ với Sở Y tế, Phòng giáo dục, Ban giám hiệu cơ sở nghiên cứu

để triển khai công việc

- Tiến hành lập danh sách học sinh 3 - 5 tuổi theo danh sách từng lớp của Trường bao gồm: họ và tên, ngày tháng năm sinh, lớp, dân tộc, địa chỉ và điện thoại liên lạc; gửi phiếu thông tin về nghiên cứu và giấy cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu của phụ huynh học sinh Phụ lục 1

 Tập huấn và định chuẩn cho cán bộ nghiên cứu

- Thành viên của nhóm nghiên cứu gồm 2 Giảng viên - Bác sỹ răng hàm mặt sẽ thực hiện khám và 10 sinh viên Răng hàm mặt năm thứ 6 sẽ phỏng vấntrực tiếp và ghi phiếu sẽ được tập huấn bởi chủ nhiệm đề tài

- Thời gian, địa điểm: các buổi tại Khoa Răng Hàm Mặt- Trường Đại học

Y Dược Thái Nguyên và trường mầm non trước khi tiến hành nghiên cứu

* Nội dung tập huấn:

- Tập huấn phỏng vấn: Hướng dẫn kỹ năng giao tiếp và phỏng vấn trực tiếp Làm rõ nội dung các câu hỏi, lưu ý các câu hỏi dễ hiểu sai (dựa trên kết quả sau thử nghiệm bộ câu hỏi) Hướng dẫn cách đo lường mức độ các ý trả lời theo thang Likert 5 mức độ trong với mẫu phiếu phụ huynh

- Tập huấn khám: Hướng dẫn nội dung và kỹ thuật khám, các tiêu tiêu chí đánh giá và cách ghi nhận mã số tình trạng răng, vùng quanh răng

chuẩn Để định chuẩn việc khám lâm sàng theo các tiêu chí của nghiên cứu, 10% trẻ sẽ được khám lặp lại để đánh giá độ tin cậy của kết quả khám trong mỗi bác sĩ và giữa 2 bác sĩ qua chỉ số Kappa Việc khám để thu thập số liệu sẽchính thức được tiến hành khi chỉ số Kappa đạt từ mức tốt trở lên.

 Triển khai chương trình

- Các thành viên bao gồm: nhóm nghiên cứu, cán bộ Sở Y tế, Phòng giáodục, Ban giám hiệu, giáo viên, phụ huynh học sinh

- Địa điểm: Tại 2 trường mầm non nơi sẽ thực hiện nghiên cứu

- Nội dung: Phổ biến mục đích, nội dung chương trình Giới thiệu với phụ huynh về kế hoạch nghiên cứu và nói rõ về lợi ích của đối tượng khi thamgia nghiên cứu Đề nghị phụ huynh đọc thông tin và ký xác nhận vào giấy cam kết tham gia nghiên cứu nếu đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu

 Bố trí khu vực phỏng vấn, khám

- Khu vực khám được chia ra thành hai khu vực:

+ Bàn đón tiếp: gọi lần lượt theo thứ tự và đánh dấu tên trẻ vào trong danh sách Hướng dẫn viên đưa trẻ vào từng bàn

+ Khu vực phỏng vấn, khám gồm 6 bàn gồm 4 bàn phỏng vấn và 2 bàn khámThu thập số liệu gồm hai nội dung: Phỏng vấn trực tiếp trẻ, phụ huynh

và khám lâm sàng tình trạng răng miệng của trẻ

 Phỏng vấn

- Phỏng vấn trẻ:

+ Trẻ được gọi tên theo danh sách và được hướng dẫn vào từng bàn

phỏng vấn Phỏng vấn trực tiếp trẻ được thực hiện bởi 4 sinh viên Răng hàm mặt đã được tập huấn.- Công cụ thu thập số liệu là phiếu phỏng vấn thiết kế sẵn gồm các nội dung về tự đánh giá tình trạng sức khỏe, ảnh hưởng của sức

khỏe răng miệng chất lượng cuộc sống, sự hài lòng của trẻ về tình trạng răng miệng của mình Câu hỏi 1 và 2 trong phần B dùng để kiểm tra nhận thức và khả năng trả lời câu hỏi của trẻ Nếu trẻ không thể trả lời rõ ràng ở các câu này, cuộc phỏng vấn sẽ dừng lại: Phụ lục 4

- Phỏng vấn phụ huynh được thực hiện bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp Phụ lục 5

- Công cụ thu thập số liệu là phiếu phỏng vấn thiết kế sẵn gồm các nội dung về mức độ đồng ý của phụ huynh về tình trạng sức khỏe răng miệng, những ảnh hưởng của sức khỏe răng miệng lên chất lượng cuộc sống của trẻ,

sự hài lòng của trẻ với bộ răng, nụ cười của mình.Khám lâm sàng

- Sau khi hoàn thành việc phỏng vấn, trẻ được hướng dẫn tới bàn khám răng miệng Mỗi bàn khám bố trí 1 người khám là bác sĩ Răng hàm mặt có chứng chỉ hành nghề đã được tập huấn và định chuẩn và 1 người ghi số liệu vào phiếu khám là sinh viên Răng hàm mặt đã được tập huấn

- Bàn khám được bố trí ở nơi ánh sáng tự nhiên, ổn định, có hỗ trợ bằng đèn gù Trẻ nằm trên bàn, gối đầu, cằm ngửa Người khám đứng bên phải trẻ Trẻ được khám và đánh giá tình trạng răng và vùng quanh răng theo thứ tự lầnlượt từng cung răng bằng các dụng cụ khám lâm sàng cơ bản

- Khám ghi nhận tình trạng sâu răng: Khám từng răng, ghi nhận tình trạng sâu ở tất cả các mặt răng theo chỉ số ICDAS II Phụ lục 3

- Khám ghi nhận tình trạng vùng quanh răng: Khám răng đại diện của mỗi vùng lục phân, ghi nhận tình trạng cặn bám, cao răng, viêm lợi lần lượt theo các chỉ số CI – S, DI – S, GI Phụ lục 2

- Công cụ thu thập số liệu:

+ Phiếu khám