ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH cắt lớp VI TÍNH sọ não và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của CHẢY máu não bán cầu GIAI đoạn cấp

Các nghiên cứu đã cho thấy trong chảy máu não thì chảymáu bán cầu đại não chiếm khoảng 80%, còn lại là chảy máu thân não và tiểunão chiếm khoảng 20% các trường hợp.. Để góp thêm tư liệu

Chuyên ngành : Thần kinh

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN CÔNG HOAN

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng, nỗ lực của bản thân cùng với

sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:

- Đảng ủy, ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Thần kinh – khoa Thần kinh và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Đảng ủy, ban Giám đốc, Khoa Thần kinh – Nội Tiết bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

- Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công Hoan, người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh

nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Liệu,Chủ nhiệm bộ môn,

Phó Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã

cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thành luận văn này Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình, những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019

Tôi là Phạm Thị Hải Lý, học viên chuyên khoa II khóa 31 – chuyên ngành

Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan :

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Công Hoan

2. Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đềuđược thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây

3. Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo

bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế

Tác giả luận văn

Phạm Thị Hải Lý

Số TT Ký hiệu viết tắt Chi tiết nội dung

6 DSA Ch p m ch mã hóa xóa n nụ ạ ề

(digital substraction angiography)

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân tử vong đứng thứhai nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người trưởng thành[1] Độtquỵ não đang là vấn đề thời sự của y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình trongdân ngày càng tăng trong khi nguy cơ tai biến mạch máu não tăng theo tuổi.Hiện nay, tai biến mạch máu não xảy ra ở mọi lứa tuổi, những người trẻ trong độtuổi lao động và càng lớn tuổi thì lại càng gia tăng Như vậy, tác động của taibiến mạch não ngày càng trở nên to lớn, gây giảm, mất khả năng lao động vàsống độc lập của cá nhân người bệnh tạo thành gánh nặng cho gia đình và xãhội

Tai biến mạch máu não được chia làm ba loại lớn là: Nhồi máu não,Chảy máu não(CMN) và Chảy máu dưới nhện CMN xảy ra khi máu thoátkhỏi thành mạch vào nhu mô não CMN có nhiều nguyên nhân, theo y vănkinh điển, chảy máu não ở người trung niên trở lên thường do tăng huyết áp,

ở người trẻ tuổi thường do dị dạng mạch [2] Năm 1676, Willis phát hiện ra đagiác Willis mở đầu cho những nghiên cứu về tai biến mạch não [3] Năm

1971, máy chụp cắt lớp vi tính được phát minh, giúp phân biệt chảy máu não

và nhồi máu não trong những giờ đầu và từ đây nhiều công trình nghiên cứuchảy máu não được thực hiện

Tuy nhiên hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho CMN Nếuđược phát hiện sớm và điều trị tích cực trong những giờ đầu của bệnh sẽ làmgiảm tỷ lệ tử vong và tàn phế cho bệnh nhân

Để điều trị đạt hiệu quả cao và đánh giá đúng các yếu tố tiến triến, tiênlượng của tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu não nói riêng, đòihỏi phải có chẩn đoán chính xác, hiểu được bệnh nguyên, bệnh sinh của từng

thể bệnh Việc nghiên cứu để có thể tiên lượng trước khả năng diễn biễn củabệnh là rất cần thiết và có biện pháp cấp cứu kịp thời.

Trên thế giới và trong nước đã có nhiều nghiên cứu về chảy máu nãogiúp cho việc chẩn đoán bệnh chính xác, tiên lượng kịp thời và lựa chọn phác

đồ điều trị phù hợp Các nghiên cứu đã cho thấy trong chảy máu não thì chảymáu bán cầu đại não chiếm khoảng 80%, còn lại là chảy máu thân não và tiểunão chiếm khoảng 20% các trường hợp

Để góp thêm tư liệu tìm hiểu về đặc điểm của chảy máu não khu vực

bán cầu đại não,vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não và một số yếu tố tiên lượng của chảy máu não bán cầu giai đoạn cấp” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não của chảy máu não bán cầu giai đoạn cấp.

2 Đánh giá một số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu giai đoạn cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đ nh nghĩa và phân lo i ch y máu não ị ạ ả

1.1.1 Định nghĩa

Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới (1989) [3], [4], [5], [6]

TBMMN được định nghĩa như là một “ hội chứng thiếu sót chức năngnão khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vongtrong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não”

TBMMN có ba thể chính là chảy máu não, nhồi máu não và chảy máudưới nhện

1.1.2 Phân loại chảy máu trong não

Phân loại Chảy máu não theo Phân loại quốc tế các bệnh tật (ICD - X ;1992): chảy máu trong não có mã số I61 [7]

I61.0: chảy máu trong não ở bán cầu đại não, dưới vỏ(vùng bao nhân xám trung ương)

trong-I61.1: chảy máu trong não ở bán cầu vùng vỏ

I61.2: chảy máu ở thùy não

I61.3: chảy máu trong não ở bán cầu không xác định

I61.4: chảy máu thân não

I61.5: chảy máu tiểu não

I61.6: chảy máu não thất

I61.7: chảy máu trong não nhiều nơi

I61.8: chảy máu trong não khác

I61.9: chảy máu trong não không xác định

1.2 M t s đ c đi m gi i ph u và sinh lý tu n hoàn não ộ ố ặ ể ả ẫ ầ

1.2.1 Hệ thống động mạch não

Não được nuôi dưỡng b i hai ngu n đ ng m ch c p máu là: cácở ồ ộ ạ ấ

đ ng m ch c nh trong và đ ng m ch s ng n n[8],[ 9],[10],[11].ộ ạ ả ộ ạ ố ề

+ Động mạch cảnh trong: là một trong hai nhánh tận của động mạch

cảnh chung, tách ra từ phình cảnh của động mạch cảnh chung, nằm ở ngangmức bờ trên sụn giáp, động mạch đi qua bốn đoạn Động mạch tận hết ở tronghộp sọ bằng cách chia ra bốn nhánh tận là động mạch não trước, động mạchnão giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước Ở gần chỗ tậnhết, động mạch cho một nhánh bên duy nhất là động mạch mắt

- Động mạch não trước

Đi từ chỗ tận hết của động mạch cảnh trong, ra phía trước, bắt chéo ởtrên dây thần kinh số II rồi đi vào khe gian bán cầu não Tiếp đó, động mạchchạy lên trên rồi ra sau ở mặt trong của bán cầu não, dọc theo mặt trên của thểtrai Động mạch não trước tách các nhánh bên đi vào các rãnh và khe của vỏnão và là động mạch cấp máu chủ yếu cho mặt trong các bán cầu não

- Động mạch não giữa

Đầu tiên động mạch đi ngang ra ngoài trong hố não bên, tiếp theo đi trên

bề mặt thùy đảo Cuối cùng đi lên các nắp của rãnh não bên rồi chia thànhcác nhánh vỏ đi ra mặt ngoài bán cầu đại não.Động mạch não giữa là độngmạch chính cấp máu cho mặt ngoài của bán cầu não

- Động mạch sống nền

Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn, chui qua lỗmỏm ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm, rồi vào trong hộp sọ hợp nhất vớinhau tạo thành động mạch thân nền nằm ở rãnh giữa trước của hành não

và tận hết bằng cách chia thành hai động mạch não sau Trên đường điđộng mạch thân nền còn cho nhiều nhánh bên để cấp máu cho thân não vàtiểu não Động mạch não sau là động mạch chính cấp máu cho mặt dướicác bán cầu não, thân não và tiểu não.

+ Đa giác Willis

Là một vòng kín các động mạch nối tiếp với nhau, nằm ở vùng trung tâmcủa nền đại não Vòng này có hình đa giác, hợp bởi một động mạch thôngtrước nối giữa hai động mạch não trước với nhau, hai động mạch thông saunối tiếp giữa các động mạch cảnh trong và động mạch não sau ở mỗi bên, vàhai động mạch não sau

+ Các động mạch cấp máu cho các nhân xám trung ương

Bao gồm nhiều nhánh tách ra từ các động mạch tham gia vào đa giácWillis, nằm ở nền của não Các nhánh động mạch này thường là các độngmạch nhỏ, đi vào trong nhu mô não chủ yếu qua các khoang thủng ở nền củađại não Có hai khoang thủng trước và một khoang thủng sau.Từ các khoangthủng này, các nhánh động mạch đi sâu vào trong nhu mô não để tới cấp máucho các nhân xám trung ương và khối chất trắng ở bên trong vỏ đại não

Tuần hoàn não các nhánh thông quan trọng với ba mức khác nhau:

* Mức thứ nhất: Nối thông giữa các động mạch lớn phía trước não, giữađộng mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch sống - nền

* Mức thứ hai: Là đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việc lưuthông máu giữa các động mạch

* Mức thứ ba: Ở quanh vỏ não

Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho vùng trung tâm[8]

Hình 1.2 Đa giác willis[8]

1.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não

Các tĩnh mạch não gồm hệ thống tĩnh mạch nông ở vỏ não và các tĩnhmạch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu từ các cấu trúc não tương ứngrồi đổ về các xoang tĩnh mạch Các xoang tĩnh mạch sẽ dẫn lưu máu trực tiếphoặc gián tiếp vào hai tĩnh mạch cảnh trong để đổ vào tâm nhĩ phải của tim

có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm Lưulượng máu não cũng thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao lưu lượng máu não cànggiảm, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/phút, ở người

60 tuổi lưu lượng máu não là 36ml/100g/phút [13],[15]

Huyết áp động mạch và sức cản thành mạch là hai yếu tố chủ yếu ảnhhưởng đến lưu lượng máu não Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoànnão trung bình ở người lớn là: 49,8 ± 5,4 ml/100g/phút, lưu lượng trong chấtxám là 79,7 ± 10,7 ml/100g/phút [13],[15]

b nh l n đ u, còn l i là TBMMN tái phát Theo th ng kê c a Trung tâmệ â â ạ ố ủRochester Minnesota, t l m i m c Hoa Kỳ là 135/100.000 dânỷ ệ ớ ắ ở

(Broderick và c ng s 1991) [13] C trung bình 53 giây l i có m t trộ ự ứ ạ ộ ường

h p TBMMN x y ra khu v c B c Mỹ [16] T l m i m c t i Pháp theoợ ả ự ắ ỷ ệ ớ ắ ạGiroud là 145/100.000 dân

Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và CS cho biết, tỷ lệ mới mắc chung ởmiền Nam là 161/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 114/100.000dân, ở Kiên Giang là 241/100.000 dân Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mớimắc ở Hà Nội là 131/100.000 dân [14]

- Tỷ lệ hiện mắc:

Trên thế giới: Tỷ lệ hiện mắc khá cao: Ở Hoa Kỳ là 794/100.000 dân,Nhật Bản 3540/100.000 dân, Thái Lan 690/100.000 dân, Trung Quốc1188/100.000 dân, Đài Loan 1642/100.000 dân [13]

Ở Việt Nam: Theo Nguyễn Xuân Huyến (2007) tỷ lệ hiện mắc chungTBMMN tại miền Nam là 416/100.000 dân, Kiên Giang là 411/100.000 dân[13] Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ hiện mắc trung bình ở Hà Nội là105/100.000 dân [14]

1.3.2 Tần suất các thể lâm sàng

Trên thế giới: Theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á,nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%; chảy máu não là 21,3%; chảy máu dướinhện là 3,1% và không rõ nguyên nhân 10% [17] Ở Ấn Độ có 76% bệnhnhân Nhồi máu não, 18% chảy máu não Ở Việt Nam: Theo Lê Đức Hinh,Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ giữa chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhânnội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 1/2, ở Bệnh viện Trungương Huế là 1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [18]

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của Tai biến mạch não

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới(TCYTTG) [19] có trên haimươi yếu tố nguy cơ gây TBMMN Các yếu tố nguy cơ của TBMMN được

chia thành hai nhóm, nhóm không thay đổi được và nhóm có thể thay đổiđược [20],[21].

a -Nhóm không thể thay đổi được: tuổi, giới, chủng tộc và di truyền.

Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước đã đưa ra kết luận TBMMNtăng dần theo lứa tuổi và tăng cao ở lứa tuổi trên 50 Nam giới nhiều hơn

nữ giới 1,5 đến 2 lần Ở Hoa Kỳ, người da đen có tần suất TBMMN nam/nữlà1,5 lần, cao hơn người da trắng Tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tốnhận dạng khá quan trọng giúp chúng ta tầm soát tích cực hơn những yếu tốnguy cơ khác [17]

b- Nhóm có thể thay đổi được:

* Tăng huyết áp và xơ vữa mạch:

Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnhsinh của TBMMN Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hìnhthành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏtrong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạnkhác Đánh giá mức độ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyếtápcủaTCYTTG Mức tăng huyết áp tâm thu được xác định là tăng khi trên

140 mmHg, mức tăng huyết áp tâm trương được xác định là tăng khi trên 90mmHg [15],[22] Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hoặc tâm trương đơn độcđều là nguy cơ của TBMMN (Hankey) [23] R Collin, R Peto, S.Macmahon, A Rogers khi theo dõi 40.000 cá thể trong năm đưa đến kết luận

sự khác biệt huyết áp tâm trương trung bình giữa nhóm điều trị và nhómchứng 5 – 6mmHg thì giảm nguy cơ TBMMN 40% Thử nghiệmFramingham, sau 38 năm theo dõi trên 500 trường hợp TBMMN mới chothấy 30% có huyết áp tâm thu từ 140 đến 159 mmHg, chỉ có 36% ở nam vàcó41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160 mmHg[13] Như vậy 60% TBMMNlần đầu tiên xảy ra khi huyết áp tâm thu dưới 160 mmHg [13],[22],[24] Tăng

huyết áp và xơ vữa động mạch, có thể riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau là yếu tốnguy cơ hàng đầu gây ra bệnh TBMMN Đặc biệt tại Việt Nam tăng huyết ápngày một gia tăng từ khoảng 8% vào những năm 60 -70 của thế kỷ XX và đếnnhững năm 2000 đã là trên 20%.

Theo Bousser M và Hamin B., tăng huyết áp gây nguy cơ gấp 08 lần đốivới thiếu máu não cục bộ và 13 lần đối với chảy máu não [25] Nguyễn VănTảo nghiên cứu trên 1.000 người tử vong do tai nạn và thương tật thấy 100%người Việt Nam từ 30 tuổi trở lên bị xơ vữa động mạch [26]

* Các bệnh lý tim - mạch:

Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng sinh nhồi máu não ở các nước đangphát triển Sau 36 năm theo dõi ở Framingham thấy 80,8% TBMMN do tănghuyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ vàchỉ 13,6% không phải các bệnh trên Huyết khối từ tim gây nghẽn mạch trong

15 – 20% các trường hợp nhồi máu não, một nửa trong số đó là rung nhĩ [25] Cũng trong nghiên cứu của Framingham, đã ghi nhận một sự gia tăng rõrệt về nguy cơ TBMMN theo tuổi ở bệnh nhân rung nhĩ: Từ 1,5% đối vớingười từ 50 đến 59 tuổi tăng lên 23,5% đối với người từ 80 đến 89 tuổi [27]

* Rối loạn lipid máu:

- Tăng lipid máu:

Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol đến 7,28mmol, tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần Nghiên cứu về tim củaHelsinski (HHS Helsinski Heart Study, 1987) trên 4.081 người, từ 45 đến 55tuổi, điều trị gemfibrozil và giả dược theo dõi trong 05 năm, thấy thuốc hạlipid làm giảm 34% TBMMN Trong nghiên cứu ở Oyabe, theo dõi trong 10năm với cỡ mẫu là 4.898 người dân Nhật Bản tuổi từ 35 đến 79 thấy rằng mứccholesterol- HDl thấp có mối quan hệ ý nghĩa và độc lập với sự gia tăng tỉ lệmới mắc đột quỵ não[6]

- Giảm lipid máu:

Cholesterol dưới 160 mg/dl có liên quan đến sự gia tăng chảy máu nãođược thấy trong Đại chiến Thế giới lần thứ hai ở nông dân Nhật Bản Nguy cơtương đối về chảy máu não là một ở nhóm giảm cholesterol thì chỉ 0,32 ởnhóm tăng cholesterol Nhất là sự phối hợp tăng Huyết áp tâm trương vớigiảm cholesterol thì dễ gây chảy máu trong sọ [28].

*Béo phì:

Béo trung tâm là một yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch não thông quacác bệnh tim mạch Những kết quả nghiên cứu cho ý kiến trái ngược nhau: ởBắc Mỹ, châu Phi và cận Sahara và Châu Âu cho rằng béo phì là yếu tố gây ratất cả các thể tai biến mạch não; ở Ấn Độ, Trung Quốc thì ngược lại Theo

AG Shapper, SG.Wannamethee, M Walker tăng trọng lượng quá mức trên30% làm gia tăng nguy cơ đột quỵ não Nguy cơ đột quỵnão tương đối ởnhóm có chỉ số khối cơ thể cao là 2,23 so với nhóm có chỉ số khối cơ thể thấpkhi nghiên cứu trên 28.643 nam Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tănghuyết áp…

*Đái tháo đường:

Ở tất cả các nước Châu Âu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu đều khẳng địnhđái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN Nguy cơTBMMN tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới trên bệnh nhân đái tháođường [20], [24], [27]

*Thuốc lá:

Hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu, nhất là làm giảm

tỷ lệ cholesterol HDL Theo nghiên cứuTrung tâm Sức khỏe cộng đồng NhậtBản JPHC Study Cohort I theo dõi 19.782 nam và 21.500 nữ độ tuổi 40 đến

59, thấy nguy cơ tương đối cho đối tượng hút thuốc lá và đối tượng chưa baogiờ hút thuốc lá sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khác là 1,27 cho đột quỵnãonói chung, trong đó 0,72 cho chảy máu trong sọ, 3,6 cho chảy máu dưới nhện

và 1,66 cho nhồi máu não Có mối liên quan giữa số lượng thuốc lá được hút

và nguy cơ chảy máu não Phân tích 32 nghiên cứu độc lập đưa đến kết luậnhút thuốc lá gây TBMMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy

cơ so với nhóm không hút thuốc lá [22]

*Rượu:

Nghiên cứu của C Kluft Reynolds và cộng sự (2003) tiến hành mộttổng phân tích bao gồm 35 nghiên cứu thuần tập hoặc bệnh chứng trong thờigian từ 1996 đến 2002 cho thấy so với nhóm không uống rượu, nhóm uốngtrên 60g rượu/ngày liên quan đến việc tăng nguy cơ tương đối bị TBMMN là1,64, nhồi máu não là 1,69 và chảy máu não là 2,18 Lạm dụng rượu làm tăng

áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, triglycerid, cơn rung nhĩkịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ của TBMMN và

tử vong do TBMMN [29], [30], [31]

 Tăng acid uric máu:

Nhiều thống kê cho thấy khi acid uric máu tăng lên đến 7mg% thì nguy

cơ TBMN do vữa xơ động mạch tăng lên gấp đôi Acid uric làm ổn định sựngưng tập tiểu cầu và xu hướng làm tăng chứng huyết khối Nghiên cứu 418bệnh nhân TBMN ở Kinshasa, Congo đã đi đến kết luận acid uric máu trongnhóm bệnh nhân béo phì ở cả nam lẫn nữ, đái tháo đường và tăng huyết ápđều cao hơn trong nhóm chứng xác định có ý nghĩa thống kê [22]

 Dùng thuốc tránh thai:

Vào thập niên 70 thế kỷ trước, nguy cơ TBMMN tăng 05 lần ở nhóm nữ

sử dụng thuốc ngừa thai, đặc biệt trên 35 tuổi, kèm theo tăng huyết áp Phụ nữuống thuốc ngừa thai liều thông thường có nguy cơ mắc TBMMN rất thấp.Tuy nhiên khi uống với liều cao trên 50µg estrogen/ngày nguy cơ TBMMNlại tăng 1,5 lần và nếu phối hợp với yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là hút thuốc

lá thì nhồi máu não tăng lên 2 đến 2,3 lần [23], [16], [32]

 Hoạt động thể lực:

Nghiên cứu NHANES 1 đã chứng minh rằng ít vận động thể lực làmtăng nguy cơ TBMMN ở hai giới và không phân biệt chủng tộc.Thể dục đềuđặn góp phần cải thiện đường máu, giảm cân, cái thiện một số thông số lipid,hạn chế tổn thương vữa xơ động mạch và cải thiện huyết áp Tập thể dục cótác dụng làm giảm huyết áp tâm thu, tăng tỷ lệ cholesterol HDL, giảm béophì Nghiên cứu ở Nauy trên 14.000 phụ nữ đã xác định rằng những ngườinày đã tập thể dục (4 đến 5 lần tuần, mỗi lần trên 30 phút) làm giảm thấp 50%nguy cơ tử vong do tai biến mạch não hơn những người ít tập thể dục [28].

1.4 Nguyên nhân và sinh lý b nh c a ch y máu não ệ ủ ả

1.4.1.Nguyên nhân

Theo J Philip Kistler và Nguyễn Văn Chương có các nguyên nhân củachảy máu não sau[33],[34]:

- Chảy máu não do tăng huyết áp

- Chảy máu thùy não nguyên nhân không xác định

- Vỡ túi phình động mạch

- Vỡ dị dạng động - tĩnh mạch

- Bệnh động mạch thoái hóa dạng tinh bột

- Các bệnh gây chảy máu: bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu,suy tủy, tiêu sợi tơ huyết, bệnh ưa chảy máu

- Chảy máu vào mô não tiên phát

- Chảy máu não do nhồi máu động mạch và tĩnh mạch não

- Các nguyên nhân hiếm gặp: do dùng thuốc giãn mạch, sau gắng sức

và căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não, các biến chứng muộn của chụpđộng mạch cảnh ở người trẻ

1.4.2 Sinh lý bệnh chảy máu não

Cho đến nay có hai thuyết chính giải thích cơ chế sinh bệnh của chảymáu não [12],[16],[35]

- Thuyết vỡ phình mạch vi thể: do Charcot M và Bouchard.C đưa ra.Năm 1868, Charcot và Bouchard mô tả những vi phình mạch dạng hạt kê(mililary aneurysm) trên tiêu bản não những bệnh nhân chảy máu não do tănghuyết áp Tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương các nội mạc mạch máu, chủyếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 nm Tại các mạch máu này

có sự thoái biến kính và fibrin tạo các vi phình mạch Khi huyết áp tăng độtngột, cácvi phình mạch này dễ bị vỡ gây ra chảy máu não Bên cạnh những viphình mạch được tạo thành do tổn thương thành mạch trong bệnh tăng huyết

áp, khoảng 7% đến 20% những vi phình mạch có thể gặp ở người không tănghuyết áp, khi bị vỡ cũng gây ra chảy máu não

-Thuyết xuyên mạch (Rouchoux 1884)

Thuyết này giải thích cơ chế chảy máu não ở những vùng trước đó đã bịnhồi máu não Khi tuần hoàn vùng nhồi máu não được tái thiết lập, hồng cầuthoát ra khỏi thành mạch của những mạch máu đã bị tổn thương do thiếu máunão vào nhu mô não, biến một ổ nhồi máu nhạt thành một ổ nhồi máu đỏ(nhồi máu chảy máu) Thuyết này đã được khẳng định bằng thực nghiệm Tuy

có những điểmkhác nhau nhưng cả hai thuyết đều thống nhất với nhau về vaitrò của thành mạch Cả hai thuyết cùng tồn tại, bổ sung cho nhau trong việcgiải thích cơ chế của chảy máu não

Nhận xét về hai thuyết này, Boudouresque (1970) cho rằng Rouchoux

đã xóa nhòa ranh giới của chảy máu não và nhồi máu não vì đó chỉ là hai giaiđoạn khác nhau của một hiện tượng Tuy có những điểm khác nhau trong haithuyết trên nhưng lại có những điểm thống nhất quan trọng là yếu tố thànhmạch bị vỡ do các túi phình vi thể, hậu quả của thoái hóa do tăng huyết áp vàthành mạch bị kém chất lượng để thoát tế bào hồng cầu

- Tổn thương giải phẫu bệnh nhu mô não do chảy máu

Sau khi mạch máu não bị vỡ, máu tràn Ra và hủy hoại nhu mô não.Vùng xung quanh thường có đám chảy máu li ti quanh thành mạch Quanhvùng chảy máu có hiện tượng phù não, cùng với ổ máu tụ gây tăng áp lực nội

sọ và có thể gây các biến chứng tụt, kẹt não

Nếu ổ chảy máu nằm ở bao trong hay cạnh hệ thống não thất, máu cóthể tràn vào các buồng não thất Nếu máu tràn vào tất cả các buồng não thấtgây lụt não thất, cho ta bệnh cảnh lâm sàng điểm hình của chảy máu não,bệnh nhân thường tử vong 24-48 giờ sau đột quỵ

Nếu ổ chảy máu nhỏ xa hệ thống não thất, lâm sàng không điển hình,chọc dò ống sống thắt lưng trong nên dễ nhầm với thiếu máu não cục bộ Thểnày cần xác định chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi sọ não Sau này trong các ổchảy máu có hiện tượng thực bào, tiêu ủy hồng cầu, để lại các khoảng trống

có kích thước không đều

1.5 Ch n đoán và các ph ẩ ươ ng pháp đi u tr ch y máu bán c u đ i ề ị ả ầ ạ não.

1.5.1 Lâm sàng

* Đ c đi m chung c a ch y máu trong não:ặ ể ủ ả

B nh c nh x y ra thệ ả ả ường đ t ng t, b nh nhân th c, đang ngộ ộ ệ ứ ủ

ho c đang ho t đ ng và không có d u hi u d báo trặ ạ ộ ấ ệ ự ước[36]

- giai đo n toàn phát b nh c nh lâm sàng r t rõ ràng v i cácỞ ạ ệ ả ấ ớtri u ch ng đi n hình: Nh c đ u, nôn, r i lo n ý th c, hôn mê, li t n aệ ứ ể ứ â ố ạ ứ ệ ử

người, r i lo n th n kinh th c v t, có kho ng 10 – 20% các trố ạ â ự ậ ả ường h pợ

có c n co gi t V i đ c đi m chung c a ch y máu là di n bi n nhanhơ ậ ớ ặ ể ủ ả ễ ếtheo giây, phút và n ng lên liên t c trong 24 gi đ u và không có cácặ ụ ờ âtri u ch ng báo trệ ứ ước, thường b nh nhân "nh c đ u d d i, nôn và cóệ ứ â ữ ộ

r i lo n ý th c, có th có các c n co gi t ki u đ ng kinh" Đây là tamố ạ ứ ể ơ ậ ể ộ

ch ng g i ý cho ch n đoán ban đ u c a ch y máu trong não so v i cácứ ợ ẩ â ủ ả ớ

c n đ t qu khác [36].ơ ộ ỵ

- Trong nh ng trữ ường h p đi n hình sẽ xu t hi n, h i ch ng tăngợ ể ấ ệ ộ ứ

áp l c s não, h i ch ng th n kinh khu trú, r i lo n ý th c, hôn mê tự ọ ộ ứ â ố ạ ứ ừnông đ n sâu, r i lo n th n kinh th c v t Đ đánh giá và theo dõi tìnhế ố ạ â ự ậ ể

tr ng ý th c c a b nh nhân ch y máu não, cũng nh ch n thạ ứ ủ ệ ả ư ấ ương sọnão, người ta thường d a vào thang đi m hôn mê Glasgow [37],[38],[39].ự ể

- Ch y máu trong não các th lâm sàng đi n hình khác nhau phả ể ể ụthu c vào v trí t n thộ ị ổ ương Tuy nhiên, đôi khi chúng xen kẽ và đan xenvào nhau b i nh ng t n thở ữ ổ ương nhi u v trí gi i ph u khác nhau trênở ề ị ả ẫcùng m t ngộ ườ ệi b nh [35],[36]

- Rosenow nghiên cứu 896 trường hợp chảy máu não thấy tổn thươngphụ thuộc vào vị trí giải phẫu mà lâm sàng có các biểu hiện tổn thương vậnđộng, cảm giác, các dây thần kinh sọ tương ứng Chảy máu vùng bán cầu đạinão chiếm đa số, trong đó 85% các trường hợp chảy máu trong não [40]

1.5.2.Đặc điểm lâm sàng theo định khu của chảy máu trong não

- Chảy máu vùng bao trong và nhân xám trung ương(TW): Do vỡ độngmạch bèo vân (chiếm 50% các trường hợp), tạo ra ổ máu tụ vùng bao trong và

ác nhân xám trung ương, hay có máu vào não thất Biểu hiện lâm sàng là ýthức u ám trong vài ngày hoặc rối loạn ý thức vừa và nhẹ, liệt nửa người đồngđều bên đối diện (biểu hiện càng nặng nếu liệt mềm, có lúc duỗi cứng, kèm theodấu hiệu tháp một bên), liệt mặt cùng bên, quay đầu, quay mắt về bên tổnthương, mất ngôn ngữ Broca nếu tổn thương bán cầu ưu thế Rối loạn ngôn ngữ

là chủ yếu Bệnh càng nặng khi hôn mê càng sớm kèm theo rối loạn nhịp thởtrung ương kiểu Cheyne - Stokes Chảy máu thể vân - nhân bèo, phản xạ dabụng, da bìu hai bên mất ngay từ đầu, bên tổn thương phản xạ giác mạc mất.Trường hợp bệnh nhân hôn mê quá sâu, đây là biểu hiện duy nhất để đánh giá vịtrí tổn thương cục bộ trên lâm sàng và là yếu tố tiên lượng bệnh Nếu chảy máu

đồi thị (chiếm từ 5% đến 10%), kèm theo rối loạn cảm giác đối bên tổn thương(có thể chỉ ở mặt hoặc mất cảm giác sâu, đau) Tổn thương vận nhãn: Liệt dâythần kinh số VI biểu hiện mất qui tụ, nhìn xuống dưới, không nhìn lên trên được

và liếc ra ngoài không hết, xuất hiện rung giật nhãn cầu[28][41]

- Ch y máu thuỳ não:ả

Lo i ch y máu này ch y u ngạ ả ủ ế ở ười tr tu i t 20 đ n 39 tu i, m tẻ ổ ừ ế ổ ộ

s ít g p ngố ặ ở ười tăng huy t áp B nh c nh lâm sàng đi n hình bi uế ệ ả ể ể

hi n nh sau:ệ ư

Giai đo n kh i đ u: Bi u hi n thạ ở â ể ệ ường c p tính v i các tri u ch ngấ ớ ệ ứ

th n kinh khu trú rõ ràng Giai đo n n đ nh: các tri u ch ng trên gi mâ ạ ổ ị ệ ứ ả

đi rõ r t, b nh nhân đ nh c đ u, không nôn, ý th c t nh táo ho c cònệ ệ ỡ ứ â ứ ỉ ặ

ch m ch p, khám th n kinh lúc này th y có tri u ch ng rõ r t, giai đo nậ ạ â ấ ệ ứ ệ ạnày có th kéo dài 1-3 tu n Giai đo n b nh n ng lên rõ r t: nh c đ uể â ạ ệ ặ ệ ứ ânhi u, nôn, gai th phù g p trong hai ph n ba trề ị ặ â ường h p v i h i ch ngợ ớ ộ ứtăng áp l c s não, kèm theo xu t hi n m t s tri u ch ng th n kinhự ọ ấ ệ ộ ố ệ ứ âkhu trú khác mà giai đo n trên không có Tùy theo v trí t n th ng màạ ị ổ ơlâm sàng có bi u hi n các tri u ch ng th n kinh tể ệ ệ ứ â ương ng[42],[43],ứ[44]:

+ H i ch ng thùy trán: Li t n a ngộ ứ ệ ử ười không đ ng đ u bên đ iồ ề ố

di n, r i lo n ngôn ng v n đ ng, m t vi t, quay m t quay đ u v bênệ ố ạ ữ ậ ộ ấ ế ắ â ề

t n thổ ương, r i lo n tâm th n, r i lo n v n đ ngthùy trán bi u hi nố ạ â ố ạ ậ ộ ể ệ

m t đ ng, m t đi.ấ ứ ấ

+ H i ch ng thùy thái dộ ứ ương: M t ngôn ng giác quan, quên tên g i,ấ ữ ọ

án manh, d gây t t k t thân não.ễ ụ ẹ

+ H i ch ng thùy đ nh: M t nh n th c c m giác n a ngộ ứ ỉ ấ ậ ứ ả ử ười bên đ iố

di n, m t phân bi t ph i trái, m t vi t s và m t tính toán T n thệ ấ ệ ả ấ ế ố ấ ổ ươngbán c u u th có th m t s d ng đ ng tác (Apraxia).â ư ế ể ấ ử ụ ộ

+ H i ch ng thùy ch m: Bán manh cùng tên n a th trộ ứ ẩ ở ử ị ường bên

đ i di n, m t đ c n u t n thố ệ ấ ọ ế ổ ương bán c u u th â ư ế

- Chảy máu não thất: là loại bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao trong chảy máunão Theo Dabry và cộng sự, chảy máu não thất nguyên phát ít gặp chiếm tỉ lệ3% của chảy máu trong não nói chung, thường do chảy máu của khối u đámrối mạch mạc, chảy máu cạnh não thất không hình thành cục máu đông Chảymáu não thất thứ phát thường gặp do chảy máu từ ngoài vào não thất Trongtrường hợp chảy máu não lớn với lụt não thất, chảy máu xuất phát từ các nhânxám trung ương chảy ồ ạt vào não thất Bệnh nhân hôn mê sâu ngay, rối loạnthần kinh thực vật nặng nề, có dấu hiệu tháp hai bên, tăng phản xạ gân xương,đồng tử hai bên co nhỏ, huyết áp tăng vọt, sau đó giảm dần, dịch não - tủymàu đỏ tươi, nhanh dẫn tới tử vong do khối máu tụ đè ép vào cấu trúc nãogiữa và não trung gian trong 24 giờ đầu [45],[46],[47] Ch y máu m t ph nả ộ ânão th t, b nh nhân đau đ u, nôn, r i lo n ý th c (lú l n ho c hôn mê),ấ ệ â ố ạ ứ ẫ ặ

d u hi u não, màng não, co gi t ki u đ ng kinh, r i lo n c tròn, s t,ấ ệ ậ ể ộ ố ạ ơ ố

b ch c u tăng, tiên lạ â ượng có th h i ph c t t [48].ể ồ ụ ố

1.5.3 Cận lâm sàng

 Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose đã thiết kế chiếc máy chụp cắt lớp vitính đầu tiên Đến năm 1973 J.Ambrose đã ứng dụng chụp cắt lớp vi tính vàochẩn đoán các bệnh sọ não, đã tạo ra bước ngoặt trong chẩn đoán phân biệtchảy máu não và nhồi máu não Kỹ thuật này tính tỷ trọng của các cấu trúctheo đơn vị Hounsfield (HU)

Tỷ trọng của cấu trúc não được tính theo đơn vị Hounsfield (HU) như sau:

- Nước = 0

- Không khí =- 1000 HU

- Dịch não – tủy = +8 đến + 14 HU

+ Giảm tỷ trọng: tỷ trọng thấp hơn mô lành

Chụp cắt lớp vi tính nhìn chung là chẩn đoán hình ảnh đầu tiên đượcdùng sau khi nghi ngờ bệnh nhân bị đột quỵ não Đây là phương pháp cận lâmsàng quan trọng nhất trong các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán chảymáu não và phân biệt nhanh chóng với nhồi máu não Chảy máu não biểuhiện trên phim chụp cắt lớp vi tính là một vùng tăng tỷ trọng có dạng trònhoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não Thườnggặp hiệu ứng choán chỗ Nếu máu chảy vào khoang dịch não - tủy, có thể cácnão thất và các bể não trở nên tăng tỷ trọng Sau 20 đến 60 ngày, ổ máu tụgiảm tỷ trọng, trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh Sau khi máu tụtiêu hết, hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính có thể trở nên bình thường hoặc chỉcòn lại một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng Chụp cắt lớp vi tính còn ước lượng đượcthể tích khối máu tụ Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp cắtlớp vi tính: quá trình hấp thu và phân hủy của máu tụ được tiến hành theocách hướng tâm Đường kính và tỷ trọng giảm dần, trở nên đồng tỷ trọng saukhoảng ba tuần

- Giai đoạn cấp: (7 – 72 giờ): tăng tỷ trọng so với mô não bình thường,phù não xung quanh cục máu

- Giai đoạn bán cấp: (4 – 7 ngày): tỷ trọng trung bình giảm 1,5 đơn vịHounsfield mỗi ngày Khoảng giữa 1 đến 6 tuần, máu tụ trở nên đồng tỷ trọngvới mô não xung quanh

- Giai đoạn mạn tính (sớm: vài tháng, muộn: vài tháng đến vài năm): phùchất trắng quanh máu tụ biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn mônão lân cận

- Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ não

và khoang não thất lân cận

Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não cho thấy vị trí, kích thước và tính đượcthể tích khối máu tụ

 Các xét nghiệm khác

- Công thức máu

- Xét nghiệm lipid máu, acid uric, đường máu, HbA1C

- Xét nghiệm khác như: Đông máu cơ bản, điện giải đồ, ure, creatinin,CK-MB, CK để phát hiện thêm yếu tố nguy cơ và nguyên nhân cũng nhưphục vụ cho việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh

1.5.4 Chẩn đoán chảy máu bán cầu đại não

1.5.5 Điều trị chảy máu não bán cầu giai đoạn cấp

Tr ng tâm c a đi u tr là c g ng b o v não đ i v i s r i lo n doọ ủ ề ị ố ắ ả ệ ố ớ ự ố ạ

kh i máu t gây ra và h n ch t vong và di ch ng m t cách t i đa Trongố ụ ạ ế ử ứ ộ ốgiai đo n c p c u c n nhanh chóng đ a b nh nhân thoát kh i hôn mê, t oạ ấ ứ â ư ệ ỏ ạ

đi u ki n thu n l i cho h i ph c ch c năng th n kinh sau này ề ệ ậ ợ ồ ụ ứ â [48],[50],[51]

Trong giai đo n c p c n ti n hành các bạ ấ â ế ước:

(1) Đ m b o hô h p: m c đích đ duy trì thông khí đ y đ ả ả ấ ụ ể â ủ

- Cho n m đ u cao 30ằ â º.

- Gi i phóng đả ường hô h p, hút đ m dãi.ấ ờ

- Th ô xy n u đ bão hòa ô xy<95%.ở ế ộ

- Hô h p h tr b ng đ t n i khí qu n và cho th máy.ấ ỗ ợ ằ ặ ộ ả ở

(2) Đ m o huy t áp và tu n hoàn.ả ả ế â

- Đ t đặ ường truy n tĩnh m ch ngo i vi ho c tĩnh m ch trung tâmề ạ ạ ặ ạ

đ đ a d ch và thu c vào cũng nh gián ti p đánh giá tình tr ng tăng ápể ư ị ố ư ế ạ

l c n i s ự ộ ọ

- Căn c vào huy t áp trung bình( HATB) đ đi u ch nh huy t ápứ ế ể ề ỉ ế

HATB = (HATT- HATTR)3 +HATTR

- Đ i v i ngố ớ ười có ti n s tăng huy t áp: ch s d ng thu c huy tề ử ế ỉ ử ụ ố ế

áp khi HATT trên 180mmHg ho c HATTR trên 100mmHg và duy trì HA ặ ở

- Đi u tr HA th p: vi c đ u tiên là bù l i th tích d ch, dùng dungề ị ấ ệ â ạ ể ị

d ch mu i đ ng trị ố ẳ ương và theo dõi áp l c tĩnh m ch trung tâm Ngoài raự ạ

có th cho các thu c có tác d ng tăng HA nh : Dopamin 2-ể ố ụ ư20μg/kg/phút; N epinephrin 0,05-0,2Ỏ μg/kg/phút; Heptamyl ngố2ml(125mg) và 5mg (313mg), tiêm tĩnh m ch 5-10 ml m i l n và 1-3ạ ỗ â

l n/ngày.â

(3) Đi u tr phù não và tăng áp l c n i s ề ị ự ộ ọ

Phù não và tăng áp l c n i s (ALNS) có nh hự ộ ọ ả ưởng l n đ n t vongớ ế ửsau CMN Tăng áp l c n i s đự ộ ọ ược xác đ nh khi ALNS > 20mmHg trongịvòng 5 phút Ki m soát ALNS b ng các bi n pháp ch y u sau:ể ằ ệ ủ ế

* Li u pháp th m th u:ệ ẩ ấ

- Manitol là li u pháp th m th u ng n ngày h u hi u thệ ẩ ấ ắ ữ ệ ường đượcdùng đ đi u tr tăng ALNS trong CMN.Li u dungf1g/kg cân n ng trongể ề ị ề ặ

30 phút đ u, có th dùng li u th hai trong ngày v i li u 0,5g/kg cânâ ể ề ứ ớ ề

n ng /4-6 gi cho các b nh nhân tăng ALNS ti n tri n M c dù Manitolặ ờ ệ ế ể ặlàm gi m ALNS nh ng tác d ng này ch t m th i M t khác có th x y raả ư ụ ỉ ạ ờ ặ ể ả

hi n tệ ượng tăng ALNS ph n h i và do s co l i c a t ch c não bìnhả ồ ự ạ ủ ổ ứ

thường xung quanh máu t thúc đ y s lan r ng c a ch y máu, đở ổ ụ ẩ ự ộ ủ ả ểtánh s ph n h i thì ch dùng không quá 5 ngày.ự ả ồ ỉ

- Dung d ch mu i u trị ố ư ương

- Glycerol tĩnh m ch là lo i dung d ch th m th u hay đạ ạ ị ẩ ấ ược dùng ởchâu Âu, li u 1g/kg, dung d ch 50% dùng cách quãng ho c xen kẽ dungề ị ặ

d ch 10% qua đị ường tĩnh m ch trung tâm.ạ

* Tăng thông khí có ki m soát, tác d ng nhanh nh ng đi u b t l i làể ụ ư ề ấ ợ

hi u qu ng n trong vòng vài gi Tăng thông khí làm gi m nệ ả ắ ờ ả ước trongnão nh ng n u thông khí tr l i bình thư ế ở ạ ường quá nhanh thì có th x y raể ả

hi n tệ ượng ph n h i nh nh ng li u pháp th m th u Duy trì pCO2ả ồ ư ữ ệ ẩ ấ

đ ng m ch là 30-35mmHg.ộ ạ

* Barbituric li u hôn mê: n u các bi n pháp trên không ki m soátề ế ệ ể

được ALNS có th tính đ n Barbituric li u hôn mê Tuy nhiên bi n phápể ế ề ệnày ch đỉ ược coi nh m t l a ch n ch không ph i là chu n m c trongư ộ ự ọ ứ ả ẩ ự

đi u tr tăng ALNS cho BN CMN.ề ị

* Ph u thu t m h p s , đ n l u não th t, l y máu t n u có chẫ ậ ở ộ ọ ẫ ư ấ ấ ụ ế ỉ

đ nh.ị

(4) Đ m b o đi n gi i:ả ả ệ ả

Theo dõi cân b ng d ch, đánh giá lằ ị ượng nước truy n vào, th c ăn,ề ứ

lượng nước th i ra và áp l c tĩnh m ch trung tâm đ bù cho đ Dùngả ự ạ ể ủdung d ch Natriclorua 0,9%, không dùng dung d ch nhị ị ược trương vàGlucose, Lượng d ch truy n thông thị ề ường hàng ngày t 1500ml đ nừ ế2500ml Các trường h p có suy tim c n cho l i ti u bù Kali đ tránh tăngợ â ợ ể ểgánh n ng cho tim Ki m tra và b sung các ch t đi n gi i hàng ngày.ặ ể ổ ấ ệ ả(5) Li u pháp c m máu, chăm sóc thành m ch và đi u tr các r iệ â ạ ề ị ố

lo n đông máu.ạ

- Li u pháp ch ng tiêu Fibrin: Đệ ố ượ ế ợc k t h p b i li u pháp c i thi n viở ệ ả ệ

tu n hoàn (Dextran tr ng lâ ọ ượng phân t th p li u nh ho c Torental),ử ấ ề ỏ ặDùng Transamin 0,25g tiêm tĩnh m ch 1 ng ạ ố × 2 l n/ ngày, dùng trong 2-3ângày đ u.â

- D phòng co th t m ch não Nimotop 10mg/50ml truy n tĩnhự ắ ạ ề

m ch qua b m tiêm đi n t c đ 2mg/gi ạ ơ ệ ố ộ ờ × 10-14 ngày

(6) Dùng các thu c dinh dố ưỡng và b o v t bào th n kinh.ả ệ ế â

(7) Đi u tr các tri u ch ng: c n đ ng kinh, tăng thân nhi t, đauề ị ệ ứ ơ ộ ệ

ti t ni u.ế ệ

- Đi u tr ph c h i ch c năng đề ị ụ ồ ứ ược ti n hành s m khi toàn tr ngế ớ ạ

b nh nhân cho phép.ệ

(9) Ch đ nh ngo i khoa: ch đ nh ph u thu t máu t trong não doỉ ị ạ ỉ ị ẫ ậ ụtăng huy t áp v n còn nh u tranh lu n S l a ch n này ph i căn c vàoế ẫ ề ậ ự ự ọ ả ứlâm sàng (đi m Glasgow) và ch p căt l p vi tính so não (v trí khu trú vàể ụ ớ ịkích thước máu t ).ụ

1.6 Tình hình nghiên c u các y u t tiên l ứ ế ố ượ ng ch y máu não và ả

Castellanos C và CS nghiên c u 138 b nh nhân ch y máu não trênứ ệ ả

l u th y kh i máu t l n h n 20 ml, đ a ra nh n xét đ i v i bênh nhânề ấ ố ụ ớ ơ ư ậ ố ớ

có ch y máu trên l u có th tích máu t trung bình và l n có tiên lả ề ể ụ ớ ượng

đi u tr t t, d a vào ba y u t : thang đi m hôn mê Glasgow, v trí ch yề ị ố ự ế ố ể ị ảmáu, m c fibrinogen có th tiên lứ ể ượng giúp cho vi c l a ch n b nh nhânệ ự ọ ệ

đi u tr ngo i khoa[ề ị ạ 53]

Portenoy và c ng s h i c u 112 trộ ự ồ ứ ường h p ch y máu não t phátợ ả ựtrên l u, đánh giá các y u t tiên lề ế ố ượng: đi m Glasgow th p, m t đi uể ấ ấ ềhòa hô h p, b t thấ ấ ường đ ng t , tăng huy t áp c p tính, kích thồ ử ế ấ ước kh iốmáu t l n và máu vào não th t ph i h p gây h u qu x u, là các y u tụ ớ ấ ố ợ ậ ả ấ ế ố

d báo h u qu có giá tr nh t[ự ậ ả ị ấ 54]

Fieschi và c ng s theo dõi 104 trộ ự ường h p ch y máu não tiên phátợ ảkhông đi u tr ph u thu t, t khi vào vi n đ n khi t vong ho c trongề ị ẫ ậ ừ ệ ế ử ặ

m t năm th y tu i, tình tr ng s c kh e, th tích kh i máu t , tăng huy tộ ấ ổ ạ ứ ỏ ể ố ụ ế

áp là nh ng d u hi u tiên lữ ấ ệ ượng có giá tr [ị 55]

Broderick và c ng s th y t lê t vong c a ch y máu não trong 30ộ ự ấ ỷ ử ủ ảngày đ u 188 b nh nhân 44% v i m t n a s trâ ở ệ ớ ộ ử ố ường h p t vongợ ửtrong hai ngày đ u tiên sau kh i phát Th tích kh i máu t d báo t tâ ở ể ố ụ ự ố

nh t t l t vong trong 30 ngày đ i v i t t c các v trí ch y máu não.ấ ỷ ệ ử ố ớ ấ ả ị ả

Th tích kh i máu t ph i h p v i đi m Glasgow ban đ u có tác đ ngể ố ụ ố ợ ớ ể â ộ

m nh và đ s d ng d báo t l t vongạ ể ử ụ ự ỷ ệ ử [56]

Theo Kase C.S, Mohr J.P, và cs, y u t tiên lế ố ượng x u bao g m ; huy tấ ồ ế

áp t i đa trên 200 mmg, m t ph n x giác m c, kh i máu t trên 3 cm,ố ấ ả ạ ạ ố ụ

ch y máu vào trong não th t, thoát v não, tràn d ch não c p tính Cácả ấ ị ị ấ

trường h p này ph i đi u tr ngo i khoa[ợ ả ề ị ạ 57]

Tuhrim và Cs (1991) [58] theo dõi 191 trường h p CMN trong 30ợngày và đ a ra 4 y u t ph i h p xác đ nh chính xác kh năng s ng sót ư ế ố ố ợ ị ả ố ở94% b nh nhân CMN trên l u là: + Đi m Glasgow, th tích kh i máu t ,ệ ề ể ể ố ụhuy t áp hi u s , máu vào não th t.ế ệ ố ấ

1.6.2 Trong nước

Nguy n Minh Hi n và Nguy n Xuân Th n(1996)[59] nh n xét cácễ ệ ễ ả ậ

y u t tiên ế ố lượng n ng 382 trặ ở ường h p ch y máu não đã đ a ra 10 y uợ ả ư ế

t tiên lố ượng có giá tr cao là: kh i phát đ t ng t, đi m Glasgow dị ở ộ ộ ể ưới 9,

co gi t du i c ng, r i lo n th n kinh th c v t, m t ph n x ánh sáng, đáiậ ỗ ứ ố ạ â ự ậ ấ ả ạ

d m, ti n s tăng huy t áp và v a x đ ng m ch, li t n a ngâ ề ử ế ữ ơ ộ ạ ệ ử ười hoàntoàn, tu i cao trên 61, b i nhi m ph i và r i lo n tim m ch N u b nhổ ộ ễ ổ ố ạ ạ ế ệnhân có h n 7 y u t là tiên lơ ế ố ượng n ngặ

Nguy n Văn Đăng(1996)[60] nghiên c u 45 trễ ứ ường h p ch y máuợ ảtrong s , trong đó có 27 trọ ường h p có máu vào trong não th t và nh nợ ấ ậ

th y máu vào não th t trong ch y máu não không ph i là y u t tiênấ ấ ả ả ế ố

lượng x u, tr khi máu vào não th t IV.ấ ừ ấ

Lê Văn Thính, Lê Đ c Hinh, Nguy n Văn Chứ ễ ương(2003)[61] trong

nh n xét lâm sàng 37 b nh nhân ch y máu não th t : th y b nh nhânậ ệ ả ấ ấ ệ

ch y máu não th t nguyên phát khi đả ấ ượ ức c u s ng thì ph n l n h i ph cố â ớ ồ ụhoàn toàn không có di ch ngứ

Nguy n Chí Dũng (2007)[62] nghiên c u 102 b nh nhân ch y máuễ ứ ệ ảbán c u đ i não trên 50 tu i th y các y u t có gí tr tiên lâ ạ ổ ấ ế ố ị ượng n ng là:ặ

ti n s đ t qu , huy t áp tâm thu khi vào vi n ≥200mmHg, đi mề ử ộ ỵ ế ệ ểGlasgow ≤ 9, du i c ng m t não, r i lo n th n kinh th c v t, tràn máuỗ ứ ấ ố ạ â ự ậvào c 4 não th t, th tích kh i máu t >60cm³, di l ch đả ấ ể ố ụ ệ ường gi aữ

x u có giá tr : huy t áp tâm thu trên 180 mmg, huy t áp tâm trấ ị ế ế ương trên

110 mmg, ý th c lúc vào vi n, đi m Glasgow dứ ệ ể ưới 8, v trí t n thị ổ ương,kích thước kh i máu t l n h n 3 cm, kích thố ụ ớ ơ ước kh i máu t l n h n 60ố ụ ớ ơcm³, b kh i máu t không đ u, t tr ng kh i máu t không đ ng nh t,ờ ố ụ ề ỷ ọ ố ụ ồ ấmáu vào não th t, m c đ giãn não th t.ấ ứ ộ ứ ấ

Ông Văn Mỹ(2011)[65] nghiên c u 155 trứ ường h p ch y máu nãoợ ả

có tăng huy t áp th y ba y u t tiên n ng đe d a t vong đó là ế ấ ế ố ặ ọ ử đi mểGlasgow t 8 đi m tr xu ng, th tích kh i máu t trên l u trên 60 cmừ ể ở ố ể ố ụ ề 3,kích thước kh i máu t trên l u trên 5 cm.ố ụ ề

Các tác gi đã tìm ra đả ược nhi u y u t d báo tiên lề ế ố ự ượng n ng c aặ ủ

b nh nh ng các th i đi m khác nhau (Đ a đi m, th i gian) Trong đệ ư ở ờ ể ị ể ờ ềtài này chúng tôi ch đ c p đ n ch y máu não bán c u giai đo n c p Vìỉ ề ậ ế ả â ạ ấ

v y các v n đ còn t n t i đó là: Ý th c, li t v n đ ng, d u hi u màngậ ấ ề ồ ạ ứ ệ ậ ộ ấ ệnão, r i lo n ngôn ng , c tròn, huy t áp, các y u t nguy c , các y u tố ạ ữ ơ ế ế ố ơ ế ố

ch p c t l p s não Chúng tôi c n tìm ra các y u t tiên lụ ắ ớ ọ â ế ố ượng n ng c aặ ủ

b nh và xem các y u t này có còn phù h p v i các nghiên c u trệ ế ố ợ ớ ứ ước đókhông? Tìm ra s khác bi t c a các y u t đó.ự ệ ủ ế ố

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đ i t ố ượ ng nghiên c u ứ

Các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là chảy máu bán cầu đại não giaiđoạn cấp từ 18 tuổi trở lên, được điều trị tại khoa Thần Kinh bệnh viện BạchMai trong thời gian từ tháng 6 Năm 2018 đến tháng 5 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lâm sàng

- B nh nhân trong đ tu i t 18 tr lên.ệ ộ ổ ừ ở

- Dựa vào định nghĩa tai biến mạch não của Tổ chức Y Tế Thế giới(1989) [9],[12],[58],[59]:

TBMMN được định nghĩa như là một “hội chứng thiếu sót chức năngnão khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vongtrong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não”

- Các triệu chứng thần kinh khu trú của tổn thươngvùng bán cầu đại não

- Chỉ chọn những bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh không quá 72 giờ

2.1.1.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng

100% b nh nhân đệ ược ch p c t l p vi tính s não xác đ nh rõ ràng cóụ ắ ớ ọ ị

ch y máu bán c u đ i não và đả ở â ạ ược ch p trong vòng ba ngày đ u sau kh iụ â ởphát

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- B nh nhân ch y máu não sau nh i máuệ ả ồ

- B nh nhân có ch n thệ ấ ương s não ọ

- B nh nhân ch y máu trong u vùng bán c uệ ả â

- Ch y máu não do d d ng thông đ ng- tĩnh m ch, ch y máu não vàả ị ạ ộ ạ ả

dưới màng nh n do v phình m ch ệ ỡ ạ

- B nh nhân không có h s b nh án đ y đ và không đệ ồ ơ ệ â ủ ược theo dõi

có h th ngệ ố

2.2.Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi dùng phương pháp mô t c t ngang.ả ắ

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Đ a đi m: Khoa Th n Kinh b nh vi n B ch Maiị ể â ệ ệ ạ

- Th i gian: T tháng 6/2018 đ n tháng 5/2019ờ ừ ế

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 158 BN

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ để ước tính cỡ mẫu:

=96Trong đó:

n: cỡ mẫu

P: Tỷ lệ mắc bệnh (Ước tính tỷ lệ mắc chảy máu bán cầu đại não khoảng 0,5)

: Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn (1,96)

ε : Giá trị tương đối chọn 0,2

- Đánh giá các y u t nguy c : Tăng huy t áp, r i lo n lipid, đáiế ố ơ ế ố ạtháo đường, nghi n rệ ượu, nghi n thu c lá, tai bi n m ch máu não cũ,ệ ố ế ạsuy th n, van tim c h c.ậ ơ ọ

- Mô t và đánh giá k t qu ch p c t l p vi tính s não.ả ế ả ụ ắ ớ ọ

- Chia nhóm đ đánh giá các y u t liên quan đ n tiên lể ế ố ế ượng:

+ Nhóm ti n tri n t t: lâm sàng BN có c i thi n h n so v i khi vàoế ể ố ả ệ ơ ớ

vi n, còn li t ho c đang h i ph c.ệ ệ ặ ồ ụ

+ Nhóm ti n tri n x u: BN trong tình tr ng n ng d n so v i lúcế ể ấ ạ ặ â ớvào vi n nh t vong, quá n ng gia đình xin v ho c BN s ng th c v t.ệ ư ử ặ ề ặ ố ự ậ

2.2.4.2 Quy trình nghiên cứu cụ thể

a.Lâm sàng

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, trong đó ghi đầy đủ cácmục: Hành chính, tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thầnkinh, nội khoa

 Khai thác lý do vào viện

 Khai thác tiền sử:Nhằm phát hiện một số yếu tố nguy cơ

Hỏi bệnh nhân và người nhà của bệnh nhân, chú ý khai thác tiền sử tănghuyết áp, uống rượu nhiều, hút thuốc lá, cơn thiếu máu não thoảng qua và taibiến mạch não cũ, bệnh tim, bệnh đái tháo đường và các bệnh nội khoa khác,ghi đầy đủ các mục trong bệnh án nghiên cứu

Cách khai thác theo các nội dung sau:

- Tăng huyết áp:

+ Có tăng huyết áp hay không?

+ Có theo dõi và điều trị thường xuyên không?

- Đái tháo đường:

+ Trước đây có phát hiện đái tháo đường không?

+ Có theo dõi và điều trị thường xuyên không?

- Bệnh tim mạch:

+ Có bị các bệnh tim mạch hay không?

- Rối loạn lipid:

+ Có xét nghiệm lipid máu trước đây và kết quả?

+ Có điều trị tăng lipid máu không?

- Uống rượu:

+ Số lượng rượu uống trong một ngày?

+ Số ngày uống rượu trong một tuần, trong tháng?

+ Thời gian uống bao nhiêu năm?

+ Hiện nay còn uống không?

- Hút thuốc lá:

+ Số lượng điếu thuốc hút trong một ngày?

+ Thời gian hút bao nhiêu năm?

+ Hiện nay còn hút hoặc đã bỏ hút thuốc được bao nhiêu năm?

Tiêu chu n đánh giá nghi n rẩ ệ ượu: Nam gi i u ng 60g rớ ố ượu m iỗngày, tương đương v i 180 ml rớ ượu m nh và 200 ml bia n ng đ 5% liênạ ồ ộ

t c hàng năm N gi i u ng 20g rụ ữ ớ ố ượu m i ngày, tỗ ương đương v i 60 mlớ

rượu m nh, 250 ml rạ ượu vang n ng đ 5% liên t c hàng năm[66].ồ ộ ụ

Tiêu chu n nghi n thu c lá:M t ngẩ ệ ố ộ ười hút trên 10 đi u thu c láế ố

m t ngày, th i gian hút liên t c trên hai năm[66].ộ ờ ụ

-B nh lý n i khoa nh suy th n, van tim c h c dùng thu c ch ng đông.ệ ộ ư ậ ơ ọ ố ố

- Khám lâm sàng thần kinh đều do các bác sĩ chuyên khoa thần kinh vàchúng tôi trực tiếp thăm khám để phát hiện đầy đủ các triệu chứng, các dấuhiệu thần kinh và đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh

-Khám ý thức: Bệnh nhân được đánh giá liên tục theo thang điểm hôn

mê Glasgow (xem phần phụ lục)

- Khám vận động: khám vận động tìm liệt nửa người hay liệt tứ chi, liệtcứng hay liệt mềm, liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn

- Khám các phản xạ: phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, bìu, phản xạgiác mạc

- Khám các dây thần kinh sọ: phát hiện liệt các dây thần kinh sọ

- Khám các dấu hiệu: dấu hiệu babinski, dấu hiệu Hoffman, dấu hiệumàng não, đồng tử

- Chẩn đoán tăng huyết áp theo “Bản báo cáo thứ VII của Uỷ ban Quốcgia về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp” của Hoa Kỳ

Phân loại huyết áp

Huy t áp trung ế

bình đ ng m ch ộ ạ = tâm tr huy t áp ế ươ ng + 1/3 (huy t áp tâm thu - huy t áp tâm tr ế ươ ng) ế

Tiêu chu n đánh giá đái tháo đẩ ường[68]:

D a vào b ng tiêu chu n do “H i đ ng chuyên gia v ch n đoán vàự ả ẩ ộ ồ ề ẩphân lo i b nh đái tháo đạ ệ ường”, năm 1997: ch n đoán đái tháo đẩ ường có

th d a vào m t trong ba k t qu sau đây, các k t qu này ph i để ự ộ ế ả ế ả ả ược tái

hi n l i m t đ n hai l n trong nh ng ngày sau đó.ệ ạ ộ ế â ữ

+ Có tri u ch ng đái tháo đệ ứ ường và Glucose huy t khi làm ng uế ẫnhiên(b t kỳ th i gian nào trong ngày) trên 200 mg/dl(11,1 mmol/L).ấ ờ+ Glucose huy t tế ương lúc đói trên 126 mg/dl(t c 7,0 mmol/L), xétứnghi m đệ ược ti n hành sau 6 đ n 8 gi nh n đói.ế ế ờ ị

*Đánh giá r i lo n Lipid máu: Khi n ng đ Cholesterol trên 5,2ố ạ ồ ộmmol/L, Triglycerid trong huy t tế ương trên 2,3 mmol/L, LDL-C trên 4,0mmol/L, HDL-C dưới 0,9 mmol/L

l u 8mm, thông thề ường có kho ng 10-12 l p c t liên ti p Đo t tr ngả ớ ắ ế ỷ ọ

kh i máu t b ng chố ụ ằ ương trình đo c a máy, tùy giai đo n ti n tri n c aủ ạ ế ể ủ

kh i máu t mà có k t qu khác nhau T tr ng kh i máu t m i hìnhố ụ ế ả ỷ ọ ố ụ ớthành trong giai đo n c p t 50-90 đ n v Hounsfield (HU) Căn c vàoạ ấ ừ ơ ị ứ

s đo trung bình c a mô não lành, chia làm ba tình tr ng t n thố ủ ạ ổ ương:tăng t tr ng, gi m t tr ng, đ ng t tr ng.ỷ ọ ả ỷ ọ ồ ỷ ọ Trên phim cắt lớp sọ não cho tacác thông tin: vị trí, kích thước, thể tích, phù não, hiệu ứng choán chỗ, máuvào não thất thông qua các chỉ số trên máy tính và do các bác sỹ chuyên khoachẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đọc

+ Vị trí khối máu tụ: theo phân loại ICD 10/1992[7]