Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh mày đay:Thuốc là một trong những tác nhân hàng đầu được nghi ngờ là nguyênnhân bệnh.. Trước đây, candida đường ruột được cho là nguyên nhân quan trọ
Trang 1NGUYỄN THỊ MINH CHÂU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN
MÀY ĐAY TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019
Người hướng dẫn khoa học:
ThS BS Trần Thị Huyền
HÀ NỘI - 2019
Trang 2AAS : Angioedema activity score
(Bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động phù mạch)AE-QoL : angioedema quality of life questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân phù mạch)
CRP : C-reactive protein
(Protein phản ứng C)CU-Q2oL : Chronic urticaria quality of life questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân mày đay mạn tính)
PAF : Platelet activating factor
(Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)UAS : Urticaria activity score
Bảng điểm mức độ hoạt động mày đayUCT : Urticaria control test
(Test kiểm soát mày đay)
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đại cương về bệnh mày đay 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Vài nét lịch sử về bệnh mày đay 3
1.1.3 Dịch tễ học 4
1.1.4 Phân loại mày đay dựa trên thời gian và yếu tố nguy cơ 5
1.1.5 Cơ chế bệnh sinh 5
1.1.6 Gánh nặng bệnh tật 8
1.1.7 Triệu chứng lâm sàng 9
1.1.8 Cận lâm sàng 9
1.1.9 Chẩn đoán 10
1.1.10 Điều trị 14
1.2 Đặc điểm bệnh mày đay ở trẻ em 20
1.2.1 Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh 20
1.2.2 Lâm sàng 20
1.2.3 Cận lâm sàng 21
1.2.4 Điều trị 21
1.3 Một số nghiên cứu về bệnh mày đay ở trẻ em 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Đối tượng nghiên cứu 23
2.2 Phương pháp nghiên cứu 24
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 24
2.2.2 Thời gian nghiên cứu 24
2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 24
Trang 42.3 Các biến số trong nghiên cứu 27
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 27
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mày đay 28
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 28
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 30
3.1.3 Cận lâm sàng 31
3.2 Tình trạng nhiễm trùng 31
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 31
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mày đay ở trẻ em điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 34
4.2 Đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân mày đay trẻ em điều trị nội trú tại Bệnh viện Daliễu Trung ương 34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 3.1 Tiền sử của bệnh nhân trước khi mắc bệnh mày đay 29
Bảng 3.2 Phân bố vùng tổn thương 30
Bảng 3.3 Tổn thương phù mạch 30
Bảng 3.4 Xét nghiệm sinh hóa 31
Bảng 3.5 Đặc điểm sốt của bệnh nhân 31
Bảng 3.6 Tổn thương cơ quan 32
Bảng 3.7 Xét nghiệm marker nhiễm trùng 32
Bảng 3.8 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 33
Bảng 3.9 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 33
Trang 6Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 28
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28
Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa tuổi và giới 29
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng toàn thân 30
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hoạt động của tế bào mast tại vùng da tổn thương ở bệnh mày đay 6
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mày đay là một bệnh lí thường gặp Trên thế giới cứ 100 người sẽ
có khoảng 15-20 người mắc mày đay cấp tính ít nhất một lần trong đời [1] ỞViệt Nam, theo Nguyễn Năng An tỉ lệ này là 11,16% [2] Bệnh gặp ở mọigiới, mọi chủng tộc cũng như mọi lứa tuổi, trong đó chủ yếu là ở giai đoạn từ
sơ sinh đến 9 tuổi và từ 30 đến 40 tuổi [3]
Chẩn đoán mày đay chủ yếu dựa vào lâm sàng Bệnh đặc trưng bởinhững tổn thương ban dát đỏ, sẩn phù có quầng bao quanh, ranh giới rõ vớivùng da lành, chúng có hình dạng và kích thước thay đổi, có thể rải rác hoặctập trung thành từng mảng và xuất hiện ở bất cứ nơi nào trên cơ thể, kéo dài
30 phút đến tối đa 24 giờ rồi mất đi và xuất hiện cảc tổn thương mới Bệnhthường rất ngứa, dai dẳng làm bệnh nhân rất khó chịu
Mày đay không phải là một bệnh lí trầm trọng nhưng là bệnh gây ảnhhưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống Ở người lớn, mày đay làm giảm chấtlượng công việc Còn với trẻ nhỏ, bệnh làm trẻ kích thích, quấy khóc, kém ăn,kém chơi Với những trẻ lớn đang độ tuổi đến trường, bệnh làm trẻ kém tậptrung, ngứa ngáy, lo lắng, mất ngủ, mệt mỏi dẫn đến giảm khả năng học tập,thậm chí phải nghỉ học
Một số trường hợp bệnh mày đay đi kèm với phù Quincke, là một tổnthương sưng nề sâu dưới da với biểu hiện sưng phù là chính, da phía trên cómàu đỏ hoặc bình thường, chúng thường ít ngứa nhưng đau, rát bỏng và xuấthiện chủ yếu ở môi, mi mắt, lưỡi, đôi khi là ở niêm mạc các cơ quan nội tạng(thanh quản, dạ dày, ruột …)
Căn nguyên gây bệnh mày đay rất phức tạp bao gồm nguyên nhân bêntrong, bên ngoài, thậm chí không rõ căn nguyên Trên cùng một bệnh nhân cóthể có một hoặc nhiều căn nguyên kết hợp Thuốc, thức ăn, mạt bụi nhà, thay
Trang 8đổi thời tiết là những căn nguyên hay gặp nhất Ngoài ra, một số tác giả chorằng nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên tìnhtrạng mày đay cấp ở trẻ nhỏ [4] Bệnh mày đay liên quan mật thiết đến vai tròcủa tế bào mast và sự giải phóng histamin nên điều trị bệnh bằng các thuốckháng histamin, corticoid thời gian ngắn giúp nhanh chóng làm lành tổnthương, giảm ngứa.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về bệnhmày đay nhưng tập trung chủ yếu ở đối tượng người lớn Các tỉ lệ nghiên cứu
về bệnh mày đay ở trẻ em còn ít Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào vềđặc điểm của bệnh mày đay ở trẻ em tại Bệnh viện Da liễu Trung ương
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lân sàng vàtình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân mày đay trẻ em tại Bệnh viện Da liễuTrung ương” với 2 mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mày đay ở trẻ em điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 08/2018 đến tháng 04/2019.
2 Đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân mày đay trẻ em điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đại cương về bệnh mày đay
1.1.1 Định nghĩa
Mày đay là một nhóm bệnh được đặc trưng bởi sự phát triển của sẩn phù,phù mạch hoặc cả hai Mày đay cần phải được phân biệt với những tình trạngbệnh lí khác cũng có biểu hiện sẩn phù, phù mạch hoặc cả hai như sốc phản
vệ, hội chứng đáp ứng viêm tại chỗ, mày đay viêm mạch, phù mạch qua trunggian bradykinin bao gồm phù mạch di truyền
Sẩn phù ở bệnh nhân mày đay có 3 đặc điểm nổi bật:
- Hình dạng thay đổi với sẩn phù ở giữa, bao quanh bởi một quầng đỏ
- Cảm giác ngứa, đôi khi bỏng rát
- Xuất hiện và biến mất trong vòng 30 phút đến 24 giờ trên nền da lành.Phù mạch trong mày đay đặc trưng bởi:
- Sẩn phù đỏ hoặc thay đổi màu sắc da xuất hiện đột ngột, rõ rệt ởvùng hạ bì, dưới da hoặc niêm mạc
- Cảm giác đau, bỏng rát nổi trội hơn là ngứa
- Biến mất chậm hơn so với ban mày đay (có thể kéo dài tới 72 giờ)
1.1.2 Vài nét lịch sử về bệnh mày đay
Thuật ngữ mày đay có nguồn gốc từ tiếng La-tinh “urtica” nghĩa là câytầm ma, là loại cây dại, có hoa, thụ phấn nhờ gió, trên thân và lá có chi chítcác lông nhỏ chứa acid formic, khi tiếp xúc với da sẽ gây phản ứng làm cho
da rất ngứa và nhức
Bệnh mày đay đã được đề cập từ rất sớm, Hippocrate (460-377 trướcCông nguyên) đã mô tả các tổn thương rất ngứa ở da do tiếp xúc với lông củacây tầm ma và do côn trùng cắn, ông gọi nó là “knidosis” – tên Hy Lạp của
Trang 10cây tầm ma (nettle) Đặc biệt ông cũng đề cập đến những vết lằn trên da ởnhững bệnh nhân rối loạn tiêu hóa nhưng các thương tổn này ít ngứa hơn sovới những vết đốt của côn trùng [5].
Năm 1769, bác sĩ người Scotland William Cullen đã sử dụng thuật ngữ
“urticarial” và đặt tên chính thức cho căn bệnh mày đay này trong cuốn sách
“Synopsia Nosalogiae Methodica” [6]
Năm 1882, Quincke phát hiện ra hội chứng phù mạch, sau này đượcmang tên tác giả (Phù Quincke) [7]
Năm 1906, bác sĩ Nhi khoa Von Pirquet người Áo, lần đầu tiên sử dụngthuật ngữ dị ứng (Allergy) để chỉ khả năng phản ứng đặc hiệu đối với chấtngoại lai của cơ thể mẫn cảm [8]
Năm 1910, Dale đề xuất vai trò của histamin trong cơ chế dị ứng Mộtloạt các chất trung gian có vai trò trong dị ứng lần lượt được phát hiện:acetylcholin (1914), bradykinin(1949), serotonin(1954), prostaglandin(1936,1967) và một số chất khác [8]
Thuốc kháng histamin được tìm ra đầu tiên bởi Bovet và Staub [9]
1.1.3 Dịch tễ học
Mày đay là bệnh phổ biến Tuổi, giới, chủng tộc, nghề nghiệp, vị trị địa lí
và các mùa trong năm được xem như là yếu tố nguy cơ của bệnh Theo mộtnghiên cứu tại vương quốc Anh, tỉ lệ mắc bệnh mày đay là 15-20% trong dân
số, trong đó chỉ có 1-3% bệnh nhân được nhập viện điều trị [1] Theo số liệucủa trung tâm dịch vụ chăm sóc y tế ngoại trú Mỹ từ năm 1990-1997, phụ nữchiếm 69% tổng số người mắc mày đay, bệnh có hai đỉnh tuổi là từ sơ sinhđến 9 tuổi, từ 30 đến 40 tuổi [10]
Mày đay cấp có thời gian kéo dài dưới 6 tuần Hầu hết các đợt cấp cóliên quan đến thức ăn hoặc sử dụng thuốc hoặc là tình trạng nhiễm virus, vikhuẩn ở trẻ nhỏ
Trang 11Nếu mày đay kéo dài trên 6 tuần được gọi là mày đay mạn tính Mày đaymạn tính được chia ra làm 2 nhóm lớn: mày đay mạn tính có yếu tố khởi phát(45%) và mày đay mạn tính tự phát (55%) với tỉ lệ mắc là 0,5% dân số [11].Người ta thấy 85% trẻ em bị mày đay không kèm theo phù mạch còn45% người lớn bị mày đay có phù mạch kèm theo [12].
1.1.4 Phân loại mày đay dựa trên thời gian và yếu tố nguy cơ
Sự phân bố dưới typ của mày đay rất rộng và trên một bệnh nhân có thểsong song tồn tại hai hay nhiều dưới typ khác nhau
Hiện nay, mày đay được phân loại theo 2 cách: dựa trên thời gian bị bệnh
và dựa trên nguyên nhân gây bệnh, yếu tố khởi phát
Phân loại theo thời gian Phân loại theo nguyên nhân
Mày đay cấp: tổn thương kéo
dài dưới 6 tuần
Mày đay mạn: tổn thương kéo
dài trên 6 tuần
Mày đay mạn tính tự phát
Mày đay mạn tính có yếu tố khởi phát:
- mày đay do lạnh
- mày đay áp lực
- mày đay do ánh sáng mặt trời
- mày đay do nhiệt
- chứng vẽ nổi
- mày đay do rung động
- mày đay cholinergic
- mày đay do nước
1.1.5 Cơ chế bệnh sinh
Mày đay là bệnh được đặc trưng bởi sự hoạt động của tế bào mast Khi
có dị nguyên xâm nhập, các tế bào lympho T nhận dạng và tiết ra các khángthể IgE, chúng gắn vào các receptor đặc hiệu ái lực cao FceRI trên bề mặt tếbào mast và mở đầu cho các chuỗi phản ứng tiếp theo Histamin và các chấttrung gian khác, như PAF và các cytokin được tiết ra từ các tế bào mast hoạtđộng ở da Kết quả dẫn tới sự hoạt hóa hệ thần kinh cảm giác, giãn mạch vàthoát huyết tương dẫn đến sự tập trung tế bào đến vùng tổn thương mày đay
Trang 12Về mô bệnh học, mày đay được mô tả bởi sự phù nề ở thượng bì và trung bì,cùng với sự giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương ở môdưới da Còn phù mạch có cơ chế tương tự nhưng xảy ra ở lớp hạ bì và môliên kết Vùng da bị mày đay thường biểu hiện sự tăng các phân tử kết dínhnội mô, các peptid thần kinh, yếu tố tăng trưởng Có sự thâm nhiễm các tế bàoviêm ra khỏi thành mạch như bạch cầu hạt trung tính, có thể kèm theo bạchcầu ưa acid, bạch cầu ưa base, các đại thực bào, và tế bào lympho T nhưngkhông có sự thoái hóa thành mạch Đây chính là đặc trưng của viêm mạchtrong bệnh mày đay Vùng da không tổn thương ở bệnh nhân mày đay mạntính tự phát cũng có sự gia tăng các phân tử kết dính, thâm nhiễm các bạchcầu ưa acid và có mặt của các cytokin Một số tác giả cũng đề cập đến có sựtăng từ nhẹ đến trung bình của tế bào mast Những nghiên cứu này còn nhấnmạnh đến phức hợp tự nhiên trong sinh bệnh học của mày đay, chúng gópphần gây ra sự giải phóng histamin từ các tế bào mast ở da Những đặc trưngnày của bệnh mày đay cũng được nhận thấy ở trong một số tình trạng viêmkhác nên chúng không đặc hiệu và không có giá trị chẩn đoán Các markersinh học đặc hiệu để phân biệt các typ mày đay khác nhau và phân biệt bệnhmày đay với các trình trạng khác đang được tìm kiếm.
Hình 1.1 Hoạt động của tế bào mast tại vùng da tổn thương
ở bệnh mày đay.
Nguồn:http://www.genomics.sinica.edu.tw/index.php/en/news/news-archives/429-anti-ige
Trang 13Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh mày đay:
Thuốc là một trong những tác nhân hàng đầu được nghi ngờ là nguyênnhân bệnh Nhiều trường hợp dừng hoàn toàn thuốc nghi ngờ khởi phát bệnhmày đay hoặc thay thế bằng một nhóm thuốc khác đã giúp cải thiện triệuchứng rõ rệt
Các tác nhân vật lý được đề cập đến rất nhiều trong mày đay mạn tính cóyếu tố khởi phát Thông tin đầy đủ của từng loại tác nhân rất quan trọng giúpngười bệnh hiểu rõ để nhận biết và phòng tránh chúng trong đời sống hàngngày Ví dụ như trong bệnh mày đay do áp lực hay chứng vẽ nổi, biện phápđơn giản là làm rộng phần tay cầm của những túi xách nặng để giảm áp lực đốivới bệnh mày đay do áp lực và giảm ma sát, tránh các triệu chứng của chứng vẽnổi Hoặc trong bệnh mày đay do ánh sáng mặt trời, việc xác định độ dài bướcsóng từng vùng để lựa chọn kem chống nắng phù hợp là rất cần thiết
Tình trạng nhiễm trùng cũng được báo cáo có liên quan tới mày đay mạntính Điều này có ý nghĩa trong một số trường hợp, nhưng một số nghiên cứucũng chỉ ra các kết quả mâu thuẫn và những điểm yếu về phương pháp luận
Các vi khuẩn được nhắc đến gồm Helicobacter pylori gây bệnh lý dạ dày hay
các vi khuẩn vùng mũi họng [13] Kí sinh trùng đường ruột hiếm gặp và đượcnhận thấy là tác nhân gây mày đay mạn ở những nước công nghiệp phát triển[13] Trước đây, candida đường ruột được cho là nguyên nhân quan trọng củamày đay mạn tính [13] nhưng những phát hiện gần đây không ủng hộ vai tròcủa nó trong việc gây ra bệnh mày đay [14] Ngoài các bệnh truyền nhiễm,các quá trình viêm mạn tính cũng được xác định là yếu tố gây nên bệnh màyđay mạn tính, đặc biệt các bệnh viêm dạ dày mạn tính, hội chứng trào ngược
dạ dày thực quản, viêm ống mật, túi mật, viêm gan virus [15]
Mặc dù không có nhiều nghiên cứu về cơ chế tác động của stress nhưngcũng có bằng chứng cho thấy có sự liên quan về mức độ nghiêm trọng và hoạt
Trang 14động của bệnh với mức độ stress [16] Đặc biệt, sự căng thẳng về thể chất vàtinh thần có liên quan tới mày đay do cholinergic [17].
Dị ứng thức ăn qua IgE là nguyên nhân hiếm gặp gây ra mày đay mạntính Một số loại thức ăn như hải sản, các loại hạt, trứng, lùa mì, đậu nành làtác nhân gây bệnh thường gặp [18]
1 Nhẹ (<20 ban/24 giờ) Nhẹ (không gây phiền phức và khó chịu)
2 Trung bình (20-50 ban/ 24 giờ) Trung bình (gây phiền phức nhưngkhông ảnh hưởng đến giấc ngủ và hoạt
động hàng ngày)
3 Nặng (>50 ban/ 24 giờ hoặc cóvùng ban tập hợp thành mảng) Nặng (nghiêm trọng, ảnh hưởng đếngiấc ngủ và hoạt động hàng ngày)
Tổng điểm: 0-6 điểm/ngày, đánh giá trong vòng 1 tuần (tối đa 42điểm/tuần)
Trang 15Trước đây, O’Donnell và cộng sự đã chỉ ra rằng điểm số đánh giá về tìnhtrạng sức khỏe ở bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát được so sánh ngangbằng với những bệnh nhân có bệnh lí mạch vành[19] Hơn nữa, tình trạng sứckhỏe và mức độ hài lòng ở bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát thấp hơn sovới bệnh nhân có bệnh lí dị ứng đường hô hấp [20] Mày đay mạn tình còntiêu tốn chi phí đáng kể cho người bệnh và xã hội [21],[22],[23].
1.1.7 Triệu chứng lâm sàng
Ngứa: thường là dấu hiệu đầu tiên, thường xảy ra ở nơi sắp sửa xuất hiệncác tổn thương, mức độ ngứa mang tính chủ quan của từng bệnh nhân và phụthuộc vào mức độ bệnh Đây là triệu chứng khiến bệnh nhân khó chịu, ảnhhưởng đến công việc, học tập, sinh hoạt của bệnh nhân
Thương tổn da cơ bản: dát đỏ, sẩn phù kích thước 1-8 cm, màu đỏ hoặcmàu trắng với viền đỏ xung quanh, đa hình thái, hình tròn, ovan hoặc đa cung,ranh giới rõ với vùng da lành xung quanh Các thương tổn khu trú hoặc lanrộng thành từng mảng lớn, phân bố khắp nơi trên cơ thể Thời gian tồn tạingắn, từ 30 phút cho đến 24 giờ
Phù mạch: sưng nề mí mắt, môi, lưỡi, đầu chi và có thể ở cả niêm mạccác cơ quan nội tạng như phù thanh quản gây khó thở, phù mạch ở niêm mạc
dạ dày, đường ruột gây đau bụng, rối loạn tiêu hóa,…
Có thể mày đay chỉ tồn tại đơn thuần hoặc kết hợp với phù mạch
1.1.8 Cận lâm sàng
- Mô bệnh học: hình ảnh phù trung bì, mô dưới da, giãn mạch nhưngkhông có sự phá hủy thành mạch Có hiện tượng khử hạt tế bào mast và xâmnhập của các tế bào viêm, chủ yếu là tế bào lympho tại mô tổn thương
- Huyết thanh học:
Định lượng IgE, tự kháng thể FceRI
Các xét nghiệm liên quan tới các bệnh viêm gan virus, bệnh lí miễn dịchnhư lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren
Trang 16- Xét nghiệm kí sinh trùng, vi khuẩn
Xét nghiệm phân tìm KST đường tiêu hóa
Nội soi dạ dày, xét nghiệm tìm Helicobacter pylori ở những bệnh nhân
có kèm viêm loét dạ dày – tá tràng
- Các test trong mày đay vật lý
Mày đay do lạnh: đá lạnh, nước lạnh, gió lạnh
Mày đay do áp lực: test áp lực, test ngưỡng
Mày đay do nhiệt: nước nóng
Mày đay do ánh nắng: test với UV và ánh sáng nhìn được ở các bướcsóng khác nhau Loại trừ các bệnh da do ánh sáng khác
Mày đay vẽ nổi: dấu hiệu vẽ nổi, test ngưỡng
Mày đay do nước: mặc áo ướt ở nhiệt độ cơ thể trong 20 phút
Mày đay do cholin: vận động, tắm nóng
Mày đay do tiếp xúc: test lẩy da
1.1.9 Chẩn đoán
Mày đay cấp
Mày đay cấp tính được chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền sử và triệu chứnglâm sàng Mày đay cấp tính thường tự khỏi và kéo dài tối đa trong vòng 6tuần Vì vậy các test chẩn đoán không được khuyến cáo để chẩn đoán màyđay cấp tính Trừ thường hợp nghi ngờ mày đay do dị ứng typ 1 ở những bệnhnhân nhạy cảm hoặc có những yếu tố liên quan khác như thức ăn, thuốc
Trang 17chống viêm không steroid Trong trường hợp này, test dị nguyên nên đượctiến hành để tìm ra nguyên nhân thích hợp giúp phòng tránh.
Mày đay mạn tính
Việc chẩn đoán mày đay mạn gồm 3 mục tiêu: 1 Loại trừ các chẩn đoánphân biệt, 2 Đánh giá mức độ hoạt động, ảnh hưởng và kiểm soát bệnh màyđay, 3 Xác định các yếu tố nguy cơ làm trầm trọng hơn tình trạng bệnh hoặcchỉ ra các nguyên nhân gây bệnh
1 Mày đay và phù mạch có thể là biểu hiện của một số tình trạng bệnhkhác Ở bệnh nhân chỉ có mày đay (không có phù mạch) cần đưa ra các chẩnđoán phân biệt với mày đay viêm mạch và rối loạn đáp ứng viêm tại chỗ nhưhội chứng Schnitzler hay hội chứng cryopyrin có chu kì Mặt khác, nhữngbệnh nhân chỉ có phù mạch (không có mày đay) thì cần chẩn đoán phân biệtvới các tình trạng phù mạch qua trung gian bradykinin, phù mạch do thuốc ứcchế men chuyển, phù mạch không liên quan tế bào mast, phù mạch di truyềntyp 1-3
2 Đánh giá ban đầu về mức độ hoạt động bệnh (UAS, AAS), về mức độảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh (CU-Q2oL, AE-QoL), vàmức độ kiểm soát bệnh mày đay (UCT) là không thể thiếu để đưa ra quyếtđịnh điều trị, cung cấp thông tin hữu ích về gánh nặng bệnh tật với ngườibệnh, cũng như yếu tố nguy cơ
3 Hỏi tiền sử là vấn đề thiết yếu để tìm nguyên nhân và các yếu tố nguy
cơ ở bệnh mày đay, đặc biệt ở các bệnh nhân mắc mày đay lâu năm và khôngkiểm soát được
Trong những thập kỉ gần đây, đã có nhiều tiên bộ trong việc xác địnhnguyên nhân của các typ và dưới typ mày đay khác nhau [24],[25],[26] Trong
số đó, bệnh tự miễn qua trung gian tự kháng thể trực tiếp chống lại cácreceptor có ái lực cao với IgE (kháng thể kháng FceRI) hoặc các kháng thể
Trang 18kháng IgE, giả dị ứng với thức ăn và thuốc (phản ứng quá mẫn không dị ứng),
các bệnh nhiễm trùng cấp và mạn (Helicobacter pylori hoặc Anisakis simplex)
được xem như là nguyên nhân của mày đay mạn tính Tuy nhiên, có sự thayđổi về tần số các bệnh nền ở các nghiên cứu khác nhau Điều này cũng phảnánh sự khác nhau giữ các khu vực trên thế giới, như chế độ ăn, tỉ lệ nhiễmtrùng Vì vậy điều quan trọng là không nhất thiết phải tìm ra mọi nguyên nhângây bệnh ở tất cả các bệnh nhân Bước đầu tiên trong việc chẩn đoán mày đaychính là hỏi tiền sử bệnh chi tiết giúp định hướng bệnh Những điểm cần chú
ý khi khai thác tiền sử bệnh:
- Thời gian khởi phát bệnh
- Kích thước, hình dạng, sự phân bố của tổn thương
- Có kèm theo phù mạch hay không
- Các triệu chứng khác kèm theo như sốt, đau nhức xương khớp, đaubụng, khó thở
- Tiền sử gia đình mắc mày đay hoặc phù mạch
- Tổn thương có liên quan đến các yếu tố vật lí, các hoạt động thể dục không
- Sự liên quan đến thuốc, thức ăn, thời tiết, sự căng thẳng, hay tình trạngnhiễm trùng không
- Sự liên quan với nhịp ngày đêm, chu kì kinh nguyệt, kì nghỉ lễ
- Tiền sử nghề nghiệp, xã hội và các hoạt động giải trí
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tự miễn, bệnh dị ứng, bệnh nhiễm trùng haycác vấn đề về rối loạn tiêu hóa
- Ở những bệnh nhân đã từng mắc mày đay, chúng ta cần hỏi về chẩnđoán, liệu pháp điều trị, liều, thời gian điều trị cũng như kết quả điều trị trước đây.Bước thứ hai là thăm khám lâm sàng và sử dụng một số test vật lý đểchẩn đoán các typ mày đay
Trang 19Những nhóm bệnh mày đay khác nhau có thể biểu hiện các triệu chứnglâm sàng khác nhau và thường rất ngứa gây cảm giác khó chịu Ví dụ nhữngban mày đay nhỏ, có quầng đỏ lớn xung quanh đặc trưng cho mày đaycholinergic, ban dạng đường kẻ gặp trong chứng vẽ nổi, ban tổn thương tậptrung ở vùng da hở trong mà đay do lạnh hoặc ánh sáng Những mày đay vật
lý có thể được xác định bởi những test dị nguyên như dùng những vật tù vẽlên da để nhận biết chứng vẽ nổi, những kích thích nóng lạnh sẽ cho biếtchứng mày đay do nhiệt, hay những bài tập vận động giúp xác định nhómmày đay liên quan đến cholinergic,…
Những tổn thương mày đay xuất hiện từng đợt (dưới 6 tuần) và biểu hiệnnhư nhau giữa các đợt thường liên quan đến phản ứng dị ứng do thức ăn,thuốc Vì vậy chúng ta cần chú ý trong việc khai thác tiền sử ở những bệnhnhân này Những test lẩy da, test kích thích được áp dụng cho những bệnhnhân này nhằm xác định sự tăng mẫn cảm với tác nhân gây bệnh qua trunggian IgE, nhưng có một số loại thuốc không liên quan đến IgE như NSAIDs,opioids cũng gây nên tình trạng mày đay
Ở trẻ em, mày đay có thể liên quan đến tình trạng nhiễm virus, vi khuẩnnhư nhóm Streptococcus và người ta cũng nhận thấy tình trạng này ở ngườilớn liên quan với nhiễm virus viêm gan B, nhiễm EpsteinBarr virus…
Thương tổn ở mày đay mạn tính kéo dài trên 6 tuần, được chia thànhmày đay mạn tính tự phát không tìm được nguyên nhân và mày đay mạn tính
có yếu tố khởi phát Khoảng 40% những trường hợp này có kèm theo phùmạch, thường ở đầu chi, mí mắt, môi, lưỡi, thanh quản nhưng không bao giờ
có thương tổn ở khí quản Dạng thương tổn này ít ngứa, thường là đau rát
Trang 20Sơ đồ 1 Các bước tiếp cận chẩn đoán bệnh mày đay
1.1.10 Điều trị
1 Mục tiêu điều trị là điều trị cho đến khi khỏi bệnh
2 Cách tiếp cận điều trị mày đay mạn:
a Xác định là loại bỏ nguyên nhân
b Tránh các yếu tố nguy cơ
c Giải mẫn cảm và/hoặc
d Sử dụng thuốc ngăn cản giải phóng chất trung gian hóa học của tếbào mast và/hoặc ảnh hưởng của các chất trung gian tế bào mast
Trang 213 Điều trị tuân thủ theo nguyên tắc cơ bản, điều trị tối ưu khi cần và tốithiểu nhất có thể Điều này có nghĩa phải cá thể hóa điều trị, phác đồ điều trịphụ thuộc vào diễn biến của bệnh và phụ thuộc vào tình trạng từng bệnh nhân.
Xác định và loại bỏ nguyên nhân, tránh các yếu tố nguy cơ
Để loại bỏ nguyên nhân cần phải chẩn đoán chính xác bệnh Tuy nhiênxác định nguyên nhân mày đay mạn ở hầu hết các trường hợp là rất khó, ví dụnhiễm trùng có thể là nguyên nhân, có thể là yếu tố nguy cơ hay không liênquan đến bệnh Cách duy nhất xác định nguyên nhân đó là sử dụng test kíchthích mù đôi, triệu chứng bệnh thuyên giảm khi loại bỏ yếu tố được nghi ngờ
là nguyên nhân gây bệnh và các triệu chứng sẽ quay trở lại khi tiếp xúc vớinguyên nhân Tuy nhiên, các triệu chứng của mày đay có thể xuất hiện và tựmất đi tình cờ, sự thay đổi của triệu chứng khi làm test diễn ra một cách trùnghợp ngẫu nhiên
Điều trị triệu chứng bằng thuốc
Nguyên tắc chung của điều trị bằng thuốc là để giảm hoàn toàn triệuchứng, sử dụng thuốc nhiều nhất nếu cần và ít nhất nếu có thể Các thuốc cótác dụng khác nhau được lựa chọn trong các đợt khác nhau của bệnh
Lựa chọn chính để giảm triệu chứng là giảm tác dụng của chất trung gian
tế bào mast như histamin, PAF và các thuốc khác tác động trên các cơ quanđích Các triệu chứng của mày đay liên quan với hoạt động của histamin trênreceptor H1 ở các tế bào nội mô và tận cùng thần kinh (gây ngứa) Vì thế,
Trang 22điều trị liên tục bằng kháng histamin H1 là đặc biệt quan trọng trong điều trịmày đay Sử dụng liên tục kháng histamin H1 ở mày đay mạn tính được ủng
hộ bởi các thử nghiệm lâm sàng và cơ chế tác dụng của thuốc, chúng ức chếhồi phục và có ái tính hơn với các receptor H1 không hoạt động, ổn địnhchúng ở trạng thái đó và đưa về cân bằng ở trạng thái không hoạt động
Tuy nhiên, các chất trung gian tế bào mast khác (PAF,leukotrien,cytokin) có thể liên quan đến quá trình xâm nhập các tế bào ái kiềm, lympho
và tế bào ái toan Các tác nhân này đáp ứng hoàn toàn với một đợt ngắn điềutrị corticoid và không đáp ứng với kháng histamin
Các đánh giá chung về sử dụng thuốc liên quan đến cả mày đay mạn tính
và cấp tính Sự khác nhau giữa mày đay mạn tính có yếu tố khởi phát và màyđay mạn tính tự phát là ở một số dạng mày đay vật lý, như mày đay do lạnhthì điều trị từng đợt có hiệu quả hơn điều trị liên tục Đặc biệt nếu bệnh nhânbiết được việc sẽ tiếp xúc các tác nhân kích thích từ trước, như đi ra lạnh thì việc
sử dụng kháng histamin H2 dự phòng trước đó 2 giờ đủ để kiểm soát bệnh.Kháng histamin được lưu hành từ những năm 1950 Kháng histamin thế
hệ 1 có tác dụng kháng cholinergic, tác dụng gây ngủ, có tương tác với rượu
và các thuốc tác động trên thần kinh trung ương khác (an thần, giảm đau ).Chúng có thể gây ra cử động nhanh nhãn cầu khi ngủ và tác động lên học tập,làm việc Các tác động này đặc biệt tăng lên khi thực hiện các hoạt động phốihợp và phức tạp như lái xe Trong GA²LEN (Global Allergy and AsthmaEuropean Network) khuyến cáo mạnh rằng không sử dụng kháng histamin thế
hệ 1 trong điều trị dị ứng kéo dài ở người lớn và đặc biệt ở trẻ nhỏ
Quan điểm này được tổ chức y tế thế giới đồng ý trong hướng dẫnARIA Dựa trên các bằng chứng liên quan đến tác dụng phụ của khánghistamin thế hệ 1, khuyến cáo rằng không nên sử dụng kháng histamin thế hệ
1 là lựa chọn đầu tiên trong điều trị mày đay mạn, trừ ở một số nơi không có
Trang 23sẵn kháng histamin thế hệ 2 Tác dụng phụ của kháng H1 thế hệ 1 liên quanđến sự thấm qua hàng rào máu não, gắn vào receptor H1 ở hệ thần kinh trungương và tương tác với tác dụng dẫn truyền thần kinh của histamin.
Sự phát triển của kháng histamin thế hệ 2 đã tạo ra các thuốc có tác dụng
ít hoặc không gây ngủ và không có tác dụng kháng cholinergic Các thuốckháng histamin thế hệ 2 mới nên được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trịtriệu chứng trong mày đay bởi tính an toàn của chúng Tuy nhiên, đến naynhiều so sánh trong các thử nghiệm lâm sàng về tác dụng và an toàn củakháng histamin thế hệ 2 vẫn còn chưa được đầy đủ
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích của việc sử dụng liều cao hơn khánghistamin thế hệ 2 ở các bệnh nhân nghiên cứu và bằng chứng ở các nghiêncứu trước đây cùng đưa ra kết luận giống nhau như việc sử dụng khánghistamin thế hệ 1 Có sự thay đổi ở các nghiên cứu khác nhau về việc sử dụngliều gấp 4 lần so với liều khuyến cáo của bilastin, desloratadin, ebastin,fexofenadin, levocetrizin và rupatadin
Tóm lại, các nghiên cứu gợi ý rằng phần lớn bệnh nhân mày đay khôngđáp ứng với liều thông thường sẽ có đáp ứng tốt hơn với việc tăng liều Cácthuốc kháng histamin ở liều thông thường là lựa chọn đầu tiên và tăng liều chỉ
là lựa chọn thứ 2 trong điều trị triệu chứng mày đay
Các liệu pháp đối với bệnh nhân không đáp ứng với kháng histaminOmalizumab (ani-IgE) được chỉ ra có tác dụng rất tốt và an toàn trongđiều trị mày đay mạn tính tự phát Omalizumab cũng được báo cáo có tácdụng trong mày đay mạn tính có yếu tố khởi phát, mày đay do lạnh, mày đay
do nắng, mày đay do nhiệt, hội chứng vẽ nổi cũng như trong mày đay áp lực.Trong mày đay mạn tính tự phát, omalizumab bảo vệ khỏi phát triển phùmạch, cải thiện chất lượng cuộc sống, phù hợp với điều trị lâu dài và có tácdụng trong mày đay tái phát Omalizumab trong mày đay mạn tính có tác
Trang 24dụng ở liều 150-300 mg/tháng Liều của thuốc phụ thuộc vào nồng độ IgEtoàn phần huyết thanh Khuyến cáo sử dụng liều ở mày đay mạn tính tự phát
là 300mg mỗi tháng Liều thông thường và thời gian điều trị thay đổi ở mỗiquốc gia
Cyclosporine A cũng có tác dụng trực tiếp, trung bình lên sự giải phóngcác chất trung gian của tế bào mast Tác dụng của cyclosporin A trong kết hợpvới kháng histamin thế hệ 2 mới được chỉ ra trong các thử nghiệm kiểm soátthuốc an thần cũng như trong các thử nghiệm ở trong mày đay mạn tính tựphát, nhưng nó không được khuyến các như là thuốc chính do tác dụng phụrất nhiều Ciclosporin A là thuốc không chính thống trong điều trị mày đay vàđược khuyến cáo với những bệnh nhân không đáp ứng với kháng histamin vàomalizumab, kể cả kết hợp hai thuốc Tuy nhiên cyclosporin A có tỉ lệ nguy
cơ trên lợi ích tốt hơn so với với sử dụng corticoid kéo dài
Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã đánh giá tác dụng của khángreceptor leukotrien (LTRA) Các nghiên cứu khó để so sánh do sự khác nhaucủa quần thể nghiên cứu Nhìn chung mức độ bằng chứng về tác dụng củaLTRA trong điều trị mày đay còn thấp nhưng tốt nhất vẫn là montelukast.Hiện tại, các thuốc corticosteroid bôi thường được sử dụng và tác dụngtốt với các bệnh dị ứng, nhưng trong mày đay nó lại không có lợi ích (trừtrong mày đay áp lực chưa có nhiều bằng chứng) Nếu corticosteroid đườngtoàn thân được sử dụng, liều 20-50 mg/ngày prednisone được lựa chọn vàphải ngăn ngừa biến chứng khi sử dụng lâu dài Trong mày đay cấp và đợt cấpcủa mày đay mạn tính tự phát, một đợt ngắn corticosteroid đường uống, điềutrị tối đa trong 10 ngày có thể có ích trong giảm thời gian, tình trạng hoạtđộng của bệnh Tuy nhiên các nghiên cứu có chất lượng còn ít
Trong khi kháng histamin có thể sử dụng tăng liều đến gấp 4 lần liềukhuyến cáo để kiểm soát triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân mày đay trong