ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ TRẬT KHỚP VAI tái DIỄN

Hiện nay trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành nội soi khớp,đặc biệt là nội soi khớp vai, các phẫu thuật viên đã nghiên cứu và hiểu biết sâuhơn về tổn thương Bankart: sinh b

CAO ĐÌNH BẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS Ngô Văn Toàn

Hà Nội – 2019

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

- Tập thể khoa Phẫu thuật chi trên và y học thể thao, Phòng Kế hoạch

Tổng hợp, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại

học Y Hà Nội

Đã tạo điều kiện hết mức cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.BS Ngô Văn Toàn là ngườithầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này với tất cả tình cảm

và kính trọng của mình Thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học

và chuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôitrên những chặng đường tiếp theo

Xin cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Mạnh Khánh cùng tập thể bác sĩ trong khoaPhẫu thuật chi trên và y học thể thao , những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôitrong những ngày tháng học tập, làm việc, thu thập số liệu trực tiếp tại khoa Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ và gia đình, bạn bè,

và tập thể bác sĩ nội trú ngoại khoa, những người luôn dành cho tôi tất cảtình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau những thành công của tôitrong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học

Tác giả luận văn

Cao Đình Bằng

Tôi là Cao Đình Bằng, học viên lớp Nội trú khóa 42 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS.BS Ngô Văn Toàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Học viên

Cao Đình Bằng

BN : Bệnh nhân

MRA : Magnetic Resonance Arthrography

MRI : Magnetic Resonace Imaging

OC – CT : Ổ chảo – Cánh tay

PT : Phẫu thuật

SLAP : Superior Labrum from Anterior to PosteriorTKVTD : Trật khớp vai tái diễn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI VÀ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI 3

1.1.1 Lịch sử điều trị trật khớp vai 3

1.1.2 Lịch sử điều trị trật khớp vai tái hồi 4

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG 7

1.2.1 Các yếu tố giữ vững tĩnh 7

1.2.2 Các yếu tố giữ vững động 13

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 14

1.3.1 Tổn thương Bankart 15

1.3.2 Tổn thương tróc màng xương - sụn viền trước 16

1.3.3 Tổn thương xương bờ trước ổ chảo 16

1.3.4 Tổn thương dây chằng, bao khớp 17

1.3.5 Rách gân cơ chóp xoay 17

1.3.6 Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau 17

1.3.7 Tổn thương Hill-Sachs 18

1.4 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 19

1.4.1 Bệnh sử 19

1.4.2 Khám lâm sàng 21

1.4.3 Cận lâm sàng 25

1.5 NỘI SOI KHỚP VAI CHẨN ĐOÁN 27

1.6 ĐIỀU TRỊ 28

1.6.1 Điều trị bảo tồn 28

1.6.2 Điều trị phẫu thuật 28

1.6.3 Phục hồi sau mổ 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 41

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 42

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 55

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 55

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 56

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 56

3.1.4 Phân bố theo vị trí khớp vai bị trật 57

3.1.5 Phân bố khớp vai bị mất vững với tay thuận hay tay không thuận 57

3.1.6 Phân bố cách xử trí và cách cố định BN lần đầu trật khớp vai 58

3.1.7 Phân bố BN theo số lần trật khớp vai 59

3.1.8 Phân bố BN từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật 59

3.1.9 Phân bố BN theo thời gian từ lần trật đầu đến lần trật kế tiếp 60

3.1.10 Phân bố BN theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật 60

3.1.11 Phân bố BN theo số chỉ neo sử dụng 61

3.2 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 63

3.2.1 Đau 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA BN

TKVTD RA TRƯỚC 68

4.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 68

4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 69

4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 70

4.1.4 Cách thức điều trị BN TKVTD trong lần trật đầu tiên 70

4.1.5 Thời gian từ lần trật khớp vai cấp tính đầu tiên cho đến khi được PT 71 4.1.6 Số lần TKVTD 71

4.1.7 Vị trí khớp vai bị TKVTD 71

4.1.8 Tổn thương giải phẫu của khớp vai được ghi nhận trong mổ 72

4.2 CẬN LÂM SÀNG 74

4.3 NỘI SOI KHỚP CHẨN ĐOÁN 74

4.4 KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ 75

4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76

KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi 55

Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương 56

Bảng 3.3: Phân bố cách cố định vai của BN lần đầu trật vai 58

Bảng 3.4: Phân bố BN theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật 60

Bảng 3.5: Phân bố BN theo số chỉ neo sử dụng 61

Bảng 3.6: Thời gian thực hiện phẫu thuật 61

Bảng 3.7: Phân bố BN theo số ngày điều trị 62

Bảng 3.8: Phân bố BN tập PHCN sau phẫu thuật 62

Bảng 3.9: Phân bố thời gian tập PHCN sau mổ 63

Bảng 3.10: Bảng đánh giá mức độ hoạt động thể thao sau phẫu thuật 64

Bảng 3.11: Bảng đánh giá mức độ luyện tập thể thao sau phẫu thuật 65

Bảng 3.12: Chức năng sau mổ theo thang điểm CONSTANT 65

Bảng 3.13: Liên quan giữa giới tính và chức năng khớp vai 66

Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí khớp vai với chức năng khớp vai 66

Bảng 3.15: Liên quan giữa tay thuận với chức năng khớp vai 66

Bảng 3.16: Liên quan giữa số lần trật khớp vai với chức năng khớp vai 67

Bảng 3.17: Liên quan giữa PHCN với chức năng khớp vai 67

Bảng 4.1: Đặc điểm phân bố về tuổi BN TKVTD của một số tác giả 68

Bảng 4.2: Đặc điểm về giới của BN TKVTD theo một số tác giả 69

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới 56

Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khớp vai bị trật 57

Biểu đồ 3.3: Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận 57

Biểu đồ 3.4: Phân bố cách xử trí BN lần đầu trật khớp vai 58

Biểu đồ 3.5: Phân bố BN theo số lần trật khớp vai tái diễn 59

Biểu đồ 3.6: Phân bố BN từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật 59

Biểu đồ 3.7: Phân bố BN theo thời gian từ lần trật đầu đến lần trật kế tiếp 60

Hình 1.2: Eugen Bircher nội soi khớp gối 1922 6

Hình 1.3: Watanabe nội soi khớp gối 1951 7

Hình 1.4: Góc nghiêng x.bả vai 8

Hình 1.5: Góc cổ-thân Xương cánh tay 8

Hình 1.6: Hình dạng ổ chảo 9

Hình 1.7: Tương quan chỏm-ổ chảo 9

Hình 1.8: Cấu trúc sụn viền, dây chằng, bao khớp OC-CT 10

Hình 1.9: Chức năng sụn viền 10

Hình 1.10: Phức hợp Bufford 11

Hình 1.11: Dây chằng OC-CT 11

Hình 1.12: Khoảng trống chóp xoay 13

Hình 1.13: Nhóm cơ chóp xoay 13

Hình 1.14: Gân hai đầu 14

Hình 1.15: Tổn thương Bankart 15

Hình 1.16: Tổn thương Bankart 15

Hình 1.17: Tổn thương tróc màng xương-sụn viền trước 16

Hình 1.18: Vỡ xương bờ trước ổ chảo 16

Hình 1.19 NSKV 17

Hình 1.20: Phân loại tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau theo Snyder 18

Hình 1.21: Cơ chế tổn thương Hill - Sachs “ 18

Hình 1.22: Tổn thương Hill-Sachs cài 19

Hình 1.23 Hình ảnh Xquang chụp khớp vai tư thế trước-sau 25

Hình 1.24 Hình nội soi khớp vai 28

Hình 1.25: Phương pháp Latarjet 30

Hình 1.29: Sụn viền bao khớp được đính vào ổ chảo bằng chỉ neo qua nội soi 34

Hình 1.30: Nút chỉ không trượt và nút chỉ trượt 35

Hình 2.1: Trang thiết bị nội soi 44

Hình 2.2 Chỉ neo đôi nội soi 45

Hình 2.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 45

Hình 2.4 Nội soi khớp vai: Ngõ vào trước và trước dưới 47

Hình 2.5 Nội soi khớp vai 47

Hình 2.6 Tổn thương Bankart 48

Hình 2.7 Đánh giá lỏng lẻo bao khớp 48

Hình 2.8 Đo mất xương bờ trước ổ chảo 48

Hình 2.9 Sạn khớp 49

Hình 2.10 Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau 49

Hình 2.11 Tổn thương xương cánh tay 49

Hình 2.12 Nội soi khớp vai 49

Hình 2.13 Giải phóng mô bằng dao nội soi 50

Hình 2.14 Xác định vị trí đặt chỉ neo trên bờ trước ổ chảo 50

Hình 2.15 Móc sụn viền bao khớp 50

Hình 2.16 Luồn chỉ trung gian, kéo chỉ ra ngoài khớp 51

Hình 2.17 Cột chỉ ngoài khớp và đẩy chỉ vào trong khớp bằng cây đẩy chỉ 51

Hình 2.18 Các mối chỉ khâu sụn viền 51

Hình 2.19 May KTCX với thủ thuật dùng 1 ngõ vào khớp 52

Hình 2.20 May tổn thương SLAP bằng 2 chỉ neo 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp vai là khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai, trong

đó chỏm xương cánh tay giống như 1 quả cầu di chuyển trong ổ chảo xươngvai có cấu trúc lòng chảo như 1 cái đĩa rất nông Vì vậy, khớp vai có biên độvận động rất lớn nhưng đồng thời cũng rất lỏng lẻo Sự chắc chắn của khớpvai dựa vào các cấu trúc phần mềm trong đó có hai phần quan trọng nhất làsụn viền khớp vai và dây chẳng bao khớp

Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật tái đi tái lại một phần hoặc tồn bộchỏm xương cánh tay khỏi ổ chảo xương vai [1].

Mất vững khớp vai là sự dịch chuyển quá mức của chỏm so với ổ chảogây đau vai khi thực hiện các động tác chủ động của khớp vai [2]

Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi là một bệnh lý chấn thươngchi trên khá phổ biến tại nước ta và trên thế giới Trật khớp vai chiếm 45 -50% tổng số trật khớp của cơ thể người [3] 90% bệnh nhân dưới 20 tuổi và10-15% bệnh nhân trên 40 tuổi sau lần trật khớp vai đầu tiên dễ bị trật khớpvai tái hồi nếu khớp vai mất vững [3], [4] Nguyên nhân gây ra đa số là dochấn thương thể thao, hoặc do té ngã trong tai nạn giao thông, tai nạn laođộng hay sinh hoạt hằng ngày

Mất vững khớp vai có thể xảy ra ở phía trước, phía dưới, phía sau, hay ởnhiều hướng Trong đó, mất vững phía trước chiếm 85% [3] Tổn thương chủyếu gây mất vững phía trước là tổn thương phức hợp sụn viền-dây chằng baokhớp trước gọi là tổn thương Bankart chiếm 97% [5]

Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi nếu không được điều trịđúng mức sẽ dẫn đến đau vai và mất chức năng của khớp vai, ảnh hưởng đếnkhả năng tập luyện thể thao, lao động và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân

Có rất nhiều phương pháp điều trị trật vai tái diễn: bảo tồn hoặc phẫuthuật (mổ mở, nội soi ) Mổ mở điều trị tổn thương Bankart được xem làtiêu chuẩn vàng với tỷ lệ mất vững tái hồi thấp < 10% [6], nhưng có nhượcđiểm gây sẹo xấu và ảnh hưởng không tốt đến chức năng và tầm vận độngcủa khớp vai Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, phẫuthuật nội soi khớp vai nói chung và phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai táidiễn nói riêng đang ngày được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở ViệtNam và bước đầu đã giành được những kết quả đáng khích lệ [7], [8], [9] Hiện nay trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành nội soi khớp,đặc biệt là nội soi khớp vai, các phẫu thuật viên đã nghiên cứu và hiểu biết sâuhơn về tổn thương Bankart: sinh bệnh học và các tổn thương kèm theo trongmất vững khớp vai; từ đó, phát triển kỹ thuật nội soi khớp vai điều trị tổnthương Bankart hiệu quả với nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp mổ

mở trước đây về mặt thẩm mỹ, chức năng và trở lại tập luyện thể thao

Tại nước ta, mổ mở đã được ứng dụng hiệu quả trong điều trị tổn thươngBankart hay bệnh lý trật khớp vai tái hồi và đã được báo cáo như phươngpháp Latarjet, Bankart-Jobe [10],[11] Tại Việt Nam có một số tác giả nghiêncứu TKVTD như: Đỗ Văn Minh, Nguyễn Trọng Anh, Nguyễn Duy Thi, VũMinh Hải… Tại Bệnh viện Việt Đức viện điều trị chấn thương chỉnh hình lớnnhất miền Bắc Việt Nam là nơi áp dụng khá phổ biến PT nội soi trong điều trịbệnh lý TKVTD nhưng cũng chưa có nhiều nghiên cứu tổng kết đánh giá kếtquả điều trị của phương pháp phẫu thuật này

Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu

thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn” nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của trật khớp vai tái diễn.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI VÀ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI 1.1.1 Lịch sử điều trị trật khớp vai [3]

- Một ghi nhận sớm nhất về trật khớp vai được tìm thấy trong quyển

sách cổ nhất của nhân loại do Edwin Smith Papyrus vào năm 3000 – 2500

trước công nguyên

- Trong bức tranh chạm trổ trên ngôi mộ cổ vào năm 1200 trước công

nguyên có miêu tả một cảnh giống như phương pháp Kocher nắn trật khớp vai.

- Hippocrates đã mô tả chi tiết ít nhất 06 phương pháp nắn trật khớp vai.

- Hippocrates, ông tổ ngành y, đã mô tả chi tiết giải phẫu học khớp vai, các kiểu trật khớp vai (Hình 1.1) và phương pháp phẫu thuật đầu tiên – dùng

sắt nóng đỏ áp vào phía trước dưới vai trong những trường hợp trật khớp vaitái hồi

Hình 1.1: Kỹ thuật Hippocrates cổ xưa “Nguồn: The Shoulder 1998 [3]”

- Thế kỷ 13, Roger và Palermo đã chỉ ra rằng tổn thương trong trật

khớp cấp là rách bao khớp

- Năm 1861, Flower mô tả các tổn thương giải phẫu học tìm thấy trong

41 khớp vai bị trật Trong đó có tổn thương lõm chỏm xương cánh tay

- Năm 1870, Kocher mô tả phương pháp nắn trật khớp vai theo nguyêntắc đòn bẩy

1.1.2 Lịch sử điều trị trật khớp vai tái hồi

1.1.2.1 Mổ mở [3]

- Hippocrates mô tả việc dùng thanh sắt nung đỏ làm sẹo bao khớp

trước dưới Sau đó, hàng trăm phương pháp phẫu thuật đã được mô tả để điềutrị trật khớp vai tái hồi ra trước

- Năm 1880, Joessel mổ 04 xác chết trật khớp vai tái hồi, tất cả đều

thấy rách chóp xoay khỏi mấu động lớn và tăng thể tích bao khớp

- Năm 1886, Bardenheuer đã đưa ra phương pháp may chồng tăng

cường bao khớp

- Năm 1888, Albert hàn khớp; và năm 1901, Hildebrand làm sâu thêm

ổ chảo

- Năm 1906, Perthès đã viết một bài về điều trị phẫu thuật trật khớp vai

tái hồi bằng may bao khớp vào bờ trước ổ chảo

- Năm 1913, Clairmont và Ehrlich đã dùng 1/3 sau cơ delta chuyển may vào mỏm quạ để làm một chốt chặn cơ Finsterer cũng dùng cơ quạ

cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu chuyển ra sau qua lỗ tứ giác Cả 2 phươngpháp đều có tỷ lệ trật lại rất cao

- Năm 1918, Eden – Hybbinette dùng xương ghép mào chậu để chặn

vào bờ trước ổ chảo

- Tiếp theo Broca và Hartman, Perthès, Flower và Caird, Bankart đã

tuyên bố tổn thương chủ yếu trong mất vững khớp vai là tróc sụn viền và baokhớp khỏi bờ trước ổ chảo

-Năm 1923, Bankart lần đầu tiên mô tả phương pháp phẫu thuật may

chồng bao khớp và tăng cường bao khớp dưới Tới năm 1939, ông đã mô tảtổn thương chính là tróc sụn viền bao khớp, và đã dùng chỉ tơ để may dính lạidây chằng bao khớp vào xương nơi bị tróc ra

-Năm 1925, Putti Platt may chồng bao khớp và gân dưới vai.

-Năm 1940, Hill và Sachs báo cáo tổng quan về khuyết chỏm

xương cánh tay do gãy đè ép trong trật khớp vai tái hồi

-Năm 1954, Latarjet chuyển phần lớn mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu

và quạ cánh tay xuống ghép dọc theo bờ trước ổ chảo và bắt 1-2 ốc

-Năm 1955, Magnuson – Stack chuyển gân dưới vai đính vào mấu

động lớn

-Năm 1956, DuToit cũng đưa ra khái niệm dùng đinh chữ U đóng tạo

hình bao khớp

-Năm 1958, Bristow chuyển đỉnh mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu và

quạ cánh tay xuống gắn vào bờ trước ổ chảo để tạo chốt chặn bằng gân cơphía trước dưới khớp ổ chảo cánh tay

1.1.2.2 Mổ nội soi [12]

- Năm 1806, Botzini báo cáo dùng ống kính “Lichtleiter” quan sát bàng

quang với nguồn sáng từ đèn cầy chiếu qua 1 ống khác

- Năm 1880, Edison phát minh ra bóng đèn dây tóc mở ra 1 kỷ nguyên

mới cho nội soi

- Năm 1912, tại hội nghị lần thứ 41 hội ngoại khoa Đức tại Berlin,

Nordentoft (Đan Mạch) đã giới thiệu hệ thống “trokart_ endoscope” nội soi

bàng quang, bụng và khớp gối và đưa ra thuật ngữ “arthroscopia-genu”(Latin) – “nội soi khớp gối”

- Năm 1918, Kenji Takagi (Nhật) được xem là ông tổ của nội soi khớp

khi dùng ống soi bàng quang 7,3 mm quan sát khớp gối xác chết Năm1920,

ông đã chế tạo ra ống soi khớp đầu tiên Năm1932, ông đã dùng ống soi 3,5

mm soi khớp gối cho bệnh nhân trong môi trường nước muối sinh lý và đãchụp hình trắng đen qua nội soi

- Năm 1921, Eugen Bircher (Thụy Sĩ) cũng đã công bố báo cáo đầu tiên

về nội soi khớp lâm sàng, với thuật ngữ “Arthroendoscopy” Năm 1922, nộisoi khớp gối chẩn đoán thành công 8 trường hợp tổn thương sụn chêm

Hình 1.2: Eugen Bircher nội soi khớp gối 1922

“Nguồn: Operative arthroscopy: History and development, 2003 [13]”

- Năm 1930, Michael Burman (Mỹ) học trò của Takagi ứng dụng nội

soi cho nhiều khớp khác trên xác

- Năm 1931, Burman đã nội soi khớp vai trên xác.

- Năm 1951, Masaki Watanabe (Nhật) học trò của Takagi đã kế thừa

và phát triển ống kính nội soi khớp hoàn chỉnh đầu tiên Năm 1958, ấn bản

“Atlas of Arthroscopy” đầu tiên đã ra đời

Hình 1.3: Watanabe nội soi khớp gối 1951

“Nguồn: Operative arthroscopy: His tory and development, 2003 [13]”

- Năm 1980, Caspari và Savoie dùng nội soi khớp điều trị tổn thương

Bankart với phương pháp cột chỉ xuyên ổ chảo phức tạp

- Kỹ thuật nội soi khớp vai đã phát triển vượt bậc hơn 2 thập niên quanhờ tiến bộ thiết bị, dụng cụ; và đặc biệt kể từ khi chỉ neo được phát triển năm

1985 do Wolf và Snyder.

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG [5], [14],[15],[16],[17]

Về mặt giải phẫu học, các yếu tố giữ vững khớp vai được chia ra 2 nhómtĩnh (sụn viền, bao khớp, dây chằng) và động (cơ chóp xoay, gân nhị đầu).Các yếu tố này phối hợp với nhau khá chặt chẽ trong việc giữ vững khớp ổchảo-cánh tay Khuynh hướng hiện đại điều trị mất vững khớp vai hướng tớiviệc phục hồi giải phẫu học và sinh cơ học bình thường

1.2.1 Các yếu tố giữ vững tĩnh

1.2.1.1 Sụn khớp ổ chảo-cánh tay

a Độ nghiêng mặt khớp:

- Ở tư thế đứng, với cánh tay khép, xương bả vai tạo 1 góc ra trước 30o

so với lồng ngực, 3o lên trên so với mặt phẳng ngang, 20o ra trước so với mặtphẳng đứng dọc Đặc điểm này góp phần giúp giữ vững phía dưới khớp ổ

chảo- cánh tay (Hình 1.4)

Hình 1.4: Góc nghiêng x.bả vai

“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”

- Góc cổ-thân của đầu trên xương cánh tay là 130o – 140o, góc nghiêngsau 30o so với mặt phẳng đi qua 2 lồi cầu đầu dưới xương cánh tay (Hình 1.5)

Hình 1.5: Góc cổ-thân Xương cánh tay

“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”

b Cấu tạo, hình dạng mặt khớp: [13], [17]

- Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê: (Hình 1.6) hẹp ở trên và rộng

hơn ở bên dưới, đường kính dọc là 35mm và đường kính ngang khoảng25mm Ngược lại, đường kính bề mặt sụn chỏm xương cánh tay dọc là 48mm,ngang là 45mm Do đó, bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn gấp 3 lần ổ chảo

Và trong hầu hết các tư thế, chỉ có 25 – 30% bề mặt sụn chỏm xương cánh taytiếp xúc với bề mặt ổ chảo

Ra sau 5o

Ra sau 20o-30o

130o-140o

Sau Trước

Hình 1.6: Hình dạng ổ chảo

“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”

- Bề dày sụn khớp dày lên ở trung tâm chỏm xương cánh tay, ngược lạimỏng hơn ở trung tâm và dày lên ở ngoại vi ổ chảo Do đó, khớp ổ chảo- cánhtay hoạt động như 1 khớp banh cầu-ổ chảo (như banh golf đặt trên cái chữ T)

(Hình 1.7)

Hình 1.7: Tương quan chỏm-ổ chảo

“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”

1.2.1.2 Sụn viền (Hình 1.8)

- Sụn viền là 1 cấu trúc sợi dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng sụn sợi

Hình 1.8: Cấu trúc sụn viền, dây chằng, bao khớp OC-CT

“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”

- Chức năng sụn viền: (Hình 1.9)

 Là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo bám vào ổ chảo

 Làm sâu thêm ổ chảo Cắt bỏ sụn viền làm giảm 50% độ sâu ổ chảo

 Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo

Cơ dưới vai

Cơ tròn

DC OC-CT dưới Sụn

viền

Gân nhị đầu

Gắn vào đáy gân

2 đầu

Sụn viền trước dưới bình thường

Không có sụn viền trên

PHỨC HỢP BUFFORD

Hình 1.10: Phức hợp Bufford

“Nguồn: Arthroscopic Stabilization of Anterior Shoulder Instability:A Review

of the Literature 2002.[18]”

1.2.1.3 Dây chằng ổ chảo-cánh tay: [5],[17],[18],[19],[20].

Cấu trúc này là sự dày lên của bao khớp Có 3 dây chằng ổ chảo-cánhtay: trên, giữa, dưới Chúng có kích thước và hình dạng thay đổi

“

Hình 1.11: Dây chằng OC-CT

Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”

Dây chằng ổ chảo-cánh tay trên: (Hình 1.12)

Cùng với dây chằng quạ-cánh tay nguyên ủy ở củ ổ chảo trên và mỏmquạ và bám tận ở mấu động nhỏ xương cánh tay

DC OC-CT như dây thừng

1 Chức năng:

- Làm vững thêm khoảng trống chóp xoay

- Chống sự dịch chuyển xuống dưới và xoay ngoài của khớp vai khicánh tay khép, hạn chế sự dịch chuyển ra sau khi cánh tay gập trước khép vàxoay trong, và ngăn cản khuynh hướng lên trước- trên của chỏm xương cánhtay [19], [20]

Dây chằng ổ chảo cánh tay giữa: (Hình 1.12)

Nguyên ủy từ củ ổ chảo trên, cổ xương bả vai và sụn viền trên bám tận ởmấu động nhỏ

2 Chức năng:

- Hạn chế xoay ngoài và trật khớp vai ra trước ở tư thế dang cánh tay 45 độ

- Chống sự dịch chuyển xuống dưới của chỏm khi khép cánh tay vàxoay trong

Dây chằng ổ chảo cánh tay dưới: (Hình 1.12)

Nguyên ủy từ sụn viền trước dưới và gờ ổ chảo, bám tận ở mấu độngnhỏ Là dây chằng dày nhất, có 3 phần: dải trước, võng nách và dải sau

Khoảng trống chóp xoay

1.2.1.4 Khoảng trống chóp xoay [18]:

A Hình vẽ minh họa B Hình NSKV

Hình 1.12: Khoảng trống chóp xoay

“Nguồn: Operative arthroscopy 2003 [13]”

Là vùng bao khớp khoảng giữa bờ trên gân dưới vai và gân trên gai.Trên siêu âm, khoảng trống chóp xoay mở rộng nhất khi vai xoay trong

và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa

1.2.2 Các yếu tố giữ vững động [13],[18],[19],[20],[21].

1.2.2.1 Gân cơ chóp xoay (Hình 1.14)

PHÍA SAU PHÍA TRƯỚC

Hình 1.13: Nhóm cơ chóp xoay “Nguồn: Frank H Netter 1999”

Cơ trên gai Cơ trên gai

vai

Gồm cơ trên gai, dưới gai, tròn nhỏ và dưới vai, có nguyên ủy từ thânxương bả vai, băng ngang qua khớp ổ chảo cánh tay, rồi gần như bao trònxung quanh chỏm xương cánh tay và hợp nhau bám tận vào mấu động lớn vànhỏ xương cánh tay.

1.2.2.2 Đầu dài gân 2 đầu

Đầu dài gân nhị đầu bám vào củ ổ chảo trên và sụn viền trên, đi băngngang qua khớp ổ chảo-cánh tay và ra khỏi khớp ở vị trí khoảng giữa gân trêngai và dưới vai, sau đó đi vào rãnh gian mấu ở bên dưới dây chằng ngangcánh tay

Đầu dài gân 2 đầu giúp ép chỏm vào ổ chảo khi gập khuỷu và ngửa cẳngtay; ngoài ra còn chống trật chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên.Rodosky ghi nhận rằng khi vai ở giai đoạn cuối động tác ném, sự co gân cơhai đầu sẽ ngăn cản chỏm trật ra trước và hạn chế xoay ngoài quá mức

Hình 1.14: Gân hai đầu.

“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”1.3 GIẢI PHẪU BỆNH [5],[18],[22],[23]

Ngoài tổn thương cơ bản là rách tróc sụn viền, mất vững khớp vai tái hồicòn do nhiều tổn thương bệnh lý hợp lại gây ra như: tổn thương dây chằngbao khớp, Hill-Sachs, tổn thương gân cơ chóp xoay …

Hình 1.15: Tổn thương Bankart “Nguồn: Operative arthroscopy 2003 [13]”

Hình 1.16: Tổn thương Bankart (Cắt ngang)

“Nguồn: Arthroscopic Stabilization of Anterior Shoulder Instability:A Review

1.3.2 Tổn thương tróc màng xương - sụn viền trước [18], [24]

Hình 1.17: Tổn thương tróc màng xương-sụn viền trước (Cắt ngang)

“Nguồn: Arthroscopic Stabilization of Anterior Shoulder Instability: A

Review of the Literature 2002.[18]”

Đây là tổn thương Bankart biến thể Khác với tổn thương Bankart, màngxương bị đứt rách, phức hợp dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới- sụn viền vàmàng xương bị tróc nguyên khối và di lệch vào trong dưới cổ xương bả vai vàdính vào cổ xương bả vai thay vì ở rìa ổ chảo nên vẫn gây mất vững

1.3.3 Tổn thương xương bờ trước ổ chảo

Còn gọi là tổn thương Bankart có tổn thương xương Do trật đi trật lạinhiều lần mà có thể gây vỡ mảnh di lệch, mòn hoặc tróc xương bờ trước ổ chảo

A.Hình dạng ổ; B Vỡ xương bờ; C Ổ chảo mất xương hảo bình thường trước

ổ chảo hình “quả lê ngược”

Hình 1.18: Vỡ xương bờ trước ổ chảo

“Nguồn: Quantifying Glenoid Bone Loss Arthroscopically in Shoulder

1.3.4 Tổn thương dây chằng, bao khớp [18]

Nhiều nghiên cứu sinh cơ học cho thấy tổn thương Bankart không thểđơn thuần gây mất vững trước khớp ổ chảo cánh tay mà có thể kèm theo hoặc

do những tổn thương cấu trúc khác như dây chằng và bao khớp

1.3.5 Rách gân cơ chóp xoay [18], [26]

Thường kèm theo trật khớp vai tái hồi ở người có tuổi

Rách bán phần gân trên gai

Hình 1.19 NSKV

Theo Snyder: Có 4 dạng tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau:

1.3.6 Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau [18]

Theo 1 nghiên cứu sinh cơ học trên xác của Snyder, các tổn thương làm

tróc sụn viền chỗ bám của gân nhị đầu sẽ gây sự dịch chuyển bất thường củachỏm ra trước 6 mm khi cánh tay ở tư thế trung tính Maffet và cộng sự cũng

đã phân loại tổn thương SLAP thành 7 loại, và thấy rằng 43% bệnh nhân vớitổn thương SLAP có tăng độ mất vững của khớp ổ chảo – cánh tay khi khámdưới gây mê

Rách bán phần gân trên gai

Týp I: Rách tưa sụn viền

Týp II: Rách tróc chỗ bám sụn viền

Týp III: Rách tróc chỗ bám sụn viền, rớt xuống mặt khớp

Týp IV: Rách tróc sụn viền và rách lên gân 2 đầu

Hình 1.20: Phân loại tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau theo Snyder

“Nguồn: Operative arthroscopy 2003 [13]”

1.3.7 Tổn thương Hill-Sachs [5],[14],[22]

Tổn thương Hill-Sachs, gãy lõm bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay, làtổn thương xương thường gặp nhất trong mất vững khớp ổ chảo-cánh tay dochấn thương

Hiện diện trong 80% trường hợp trật khớp vai ra trước, 25% bán trậtkhớp vai ra trước, và 100% trật khớp vai ra trước tái hồi

4 Tổn thương Hill-Sachs

Hình 1.21: Cơ chế tổn thương Hill - Sachs “ Nguồn: Operative arthroscopy 2003 [13]”

Tổn thương Hill-Sachs

Tổn thương này ít khi góp phần vào sự mất vững khớp vai Nhưng khitổn thương chiếm hơn 30% mặt sụn chỏm cánh tay trong mất vững khớp vai,thì cần chỉ định phẫu thuật ghép sụn khớp đồng loại, chuyển gân cơ, hoặc đụcxương sửa trục xương cánh tay hoặc thay chỏm [3], [27].

Burkart và De Beer mô tả tổn thương “Sach cài”(engaging

Hill-Sach lesion): tổn thương khuyết xương chỏm xương cánh tay cài vào bờ trước

ổ chảo ở tư thế dạng xoay ngoài (Hình 1.23)

A TT Hill-Sachs rộng trên mặt sụn chỏm cánh tay

B TT Hill-Sachs cài vào bờ trước ổ chảo khi chỏm xoay ngoài

Hình 1.22: Tổn thương Hill-Sachs cài

“Nguồn: Operative arthroscopy 2003 [13]”

1.4 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG [3], [28], [29],[30],[31] 1.4.1 Bệnh sử

Gíup xác định hoàn cảnh, thời điểm phát sinh vấn đề, và sự liên quanđến triệu chứng hiện tại

1.4.1.1 Tuổi: Thường gặp từ 15-40 tuổi.

1.4.1.2 Cơ chế chấn thương

Bệnh sử bị một chấn thương mạnh làm trật khớp vai giúp xác định loạimất vững này là “do chấn thương” Thường loại này là mất vững đơn hướng,liên quan đến một tư thế tay nào đó dễ gây trật khớp (dạng, xoay ngoài) và có

tổn thương tróc sụn viền kèm theo Bệnh sử chỉ bị chấn thương quá nhẹ cũnglàm trật khớp hay bệnh nhân có khả năng tự làm trật thì đây có thể gợi ý loạitrật khớp vai “không do chấn thương” Thường loại này là mất vững đahướng, xảy ra 2 vai, hoặc nhiều khớp do lỏng lẻo bao khớp.

Lần trật đầu tiên: Bệnh sử cung cấp nhiều thông tin quan trọng liên quanlần chấn thương đầu tiên và giúp cho chẩn đoán hiện tại

Mất vững do chấn thương có thể xảy ra mà không hề có trật hẳn chỏm

ra khỏi ổ chảo, nhưng đủ gây tổn thương lên sụn viền bao khớp Khớp vai

sẽ mất vững và biểu hiện là bệnh nhân sợ trật và thấy lỏng khớp khi ở tưthế bị chấn thương

Thường gặp trong chấn thương thể thao do lực chấn thương trực tiếp từphía sau trong khi tay ở tư thế dạng xoay ngoài, hoặc do tai nạn sinh hoạt haytai nạn giao thông

1.4.1.2 Tư thế cánh tay

Tư thế tay gây trật khớp vai lúc chấn thương hay trật lại nhiều lần sau đógiúp xác định vị trí mất vững Trong mất vững trước dưới do tổn thươngBankart, tư thế trật khớp thường gặp là tay ở tư thế dang và xoay ngoài

Khớp vai dễ bị trật ở tư thế giơ tay quá đầu để ném hoặc ngủ kê tay sauđầu, mang vật nặng giơ cao quá đầu

1.4.1.3 Chẩn đoán và xử trí trước đó

Bệnh nhân đã được nắn trật như thế nào, do ai thực hiện XQ những lầntrật khớp vai rất có giá trị

1.4.1.4 Diễn biến bệnh cảnh sau chấn thương lần đầu:

Cũng rất quan trọng trong việc chẩn đoán và tiên lượng số lần trật, cơchế chấn thương, ảnh hưởng đến sinh hoạt, thể thao như thế nào

1.4.2 Khám lâm sàng [5],[14],[18],[22],[32],[33],[30],[31]

Phải thăm khám toàn diện

Hầu hết các trường hợp chẩn đoán mất vững khớp vai dựa trên bệnh sử vàkhám lâm sàng Các phương tiện cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh, khám dướigây mê, nội soi khớp chẩn đoán) sẽ hỗ trợ khẳng định chẩn đoán, xác định vàđánh giá chính xác các tổn thương, từ đó giúp đưa ra quyết định điều trị

Lỏng lẻo khớp toàn thân:

Được xác định khi bệnh nhân có ít nhất 2 dấu hiệu sau: khoảng cáchngón cái – cẳng tay dưới 4cm khi bẻ ngón cái gập mặt lưng ; góc bàn ngón trỏnhỏ hơn 90o khi bẻ gập lưng ngón trỏ; khuỷu ưỡn quá mức ; gối ưỡn quá mức;hay xương bánh chè quá di động

Bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa.

Một tay người khám ép dọc trục cánh tay hướng vào ổ chảo, một tay đặt

ở khớp vai và dùng ngón cái đẩy chỏm ra trước

Nghiệm pháp dương tính khi chỏm dịch chuyển nhiều hơn so với bênlành, gây đau, kêu lụp cụp, hoặc bệnh nhân sợ trật

Nghiệm pháp ngăn kéo trước:

Bệnh nhân nằm ngữa thật chùn cơ, đặt khớp vai ở tư thế dang 90 độ,xoay ngoài 90 độ, khuỷu gập 90 độ Người khám dùng bàn tay tạo lực đẩychỏm ra trước so với ổ chảo, so sánh với bên lành [5]

Nghiệm pháp O’Brien:

Phát hiện tổn thương SLAP với độ nhạy 63%, độ đặc hiệu 73% [5]

Cánh tay bệnh nhân ở tư thế gập trước 90 độ, khép 10-15 độ, xoay trongtối đa

Nghiệm pháp dương tính: bệnh nhân đau vai khi chống lại lực đè cánhtay xuống, hết đau khi cẳng tay ngữa hoàn toàn

Nghiệm pháp Neer:

Phát hiện tổn thương gân cơ chóp xoay

Gập trước tay bệnh nhân tối đa Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân đau ở vai [5]

Nghiệm pháp ép bụng: Phát hiện tổn thương gân cơ dưới vai.

Yêu cầu bệnh nhân xoay trong khớp vai, đè bàn tay vào bụng mình.Nghiệm pháp dương tính khi khuỷu tay bệnh nhân không thể đưa ratrước như bên lành [5]

Phối hợp khám các nghiệm pháp, sức cơ và tầm vận động giúp xác địnhtổn thương các gân cơ chóp xoay đi kèm

1.4.2.5 Chẩn đoán lâm sàng phân biệt

- Mất vững đa hướng: trước, dưới và sau

- Mất vững tự ý: bệnh nhân có khả năng tự làm trật thường do nguyên nhântâm lý, và trật đa hướng hơn là chỉ ra trước, và không liên quan đến chấn thương

- Mất vững do nguyên nhân thần kinh gây yếu liệt cơ

1.4.3 Cận lâm sàng

1.4.3.1 X quang: có rất nhiều tư thế chụp.

Khảo sát dấu hiệu Hill-Sachs:

5Tổn thương Hill-Sachs

Hình 1.23 Hình ảnh Xquang chụp khớp vai tư thế trước-sau

Khảo sát xương ổ chảo:

Rokous và cộng sự báo cáo 53 trong 63 bệnh nhân có bệnh sử mất vữngkhớp vai do chấn thương có tổn thương xương bờ trước ổ chảo.

- Khớp sau khi tiêm tương phản từ sẽ căng ra làm tách bao khớp dâychằng ra khỏi các cấu trúc khác, bộc lộ rõ chỗ rách

- Gadolinium pha loãng làm ngắn TE và xâm nhập sâu vào chỗ rách do

có độ nhớt thấp hơn dịch khớp, do đó làm tăng độ nhạy của việc phát hiện chỗrách, đặc biệt các trường hợp rách bán phần gân chóp xoay

- Xung Fat Suppression càng giúp tăng độ nhạy phát hiện chỗ rách

MRI trước tiêm tương phản từ không

phát hiện được tổn thương SLAP và

sạn khớp

MRA sau tiêm tương phản từ Pháthiện tổn thương SLAP và sạn khớp

1.4.3.3 Chụp cắt lớp: giúp đánh giá mức độ tổn thương xương bờ trước ổ

chảo và chỏm xương cánh tay [39]

SLAP

SẠN KHỚP

Khảo sát khuyết xương chỏm cánh tay CT Scan tái tạo 3 chiều khảo sát

khuyết xương ổ chảo

1.4.3.4 Điện cơ (EMG): [3]

Sau khi trật khớp vai cấp lần đầu thần kinh nách có thể bị tổn thương vớitần suất lên đến 33%

Thần kinh nách, nhánh của đám rối cánh tay, và động mạch nách nằmngay phía trước dưới khớp OC-CT nên rất dễ tổn thương khi trật khớp vai ratrước xuống dưới

Chỉ định khi khám lâm sàng có dấu hiệu tổn thương thần kinh nách: Teo

cơ delta, dị cảm hoặc mất cảm giác phía bờ vai

1.5 NỘI SOI KHỚP VAI CHẨN ĐOÁN:

Tổn thương Bankart Tổn thương SLAP

Hình 1.24 Hình nội soi khớp vai

- Bao khớp: đính lại bao khớp: phương pháp Bankart, Jobe, Matsen…

- Gân cơ dưới vai: chuyển chỗ bám và rút ngắn gân cơ nhằm hạn chếxoay ngoài: phương pháp Magnuson_Stack và Putti_Platt…

- Xương: tăng cường xương bờ trước ổ chảo: phương pháp Bristow,Latarjet…

Phẫu thuật bao khớp:

- Bankart và Perthes đã đính lại bao khớp trước vào bờ trước ổ chảo

bằng chỉ xuyên qua các lỗ khoan xương Gân cơ dưới vai được bóc tách cẩnthận nhằm bộc lộ bao khớp mà không được may chồng hoặc rút ngắn gân cơnày Bankart báo cáo không có ca nào trật lại trong 27 bệnh nhân

- Tổn thương Bankart là tổn thương tróc sụn viền chỗ bám của dâychằng ổ chảo cánh tay dưới, một thành phần quan trọng giúp giữ vững phía

trước khớp ổ chảo cánh tay Bankart đã mô tả đây là tổn thương điển hình củatrật khớp vai tái hồi (hiện diện 94-97% các trường hợp) [23], [28],[40] và đưa

ra phương pháp mổ mở để đính lại cấu trúc sụn viền bao khớp vào gờ ổ chảo.Phương pháp mổ mở này đã được coi là phương pháp điều trị chuẩn mực với

tỷ lệ thành công 80-97% [23] Nhưng bên cạnh đó, phương pháp này cũng cómột số khuyết điểm là hạn chế tầm vận động, và mất khả năng trở lại nhữnghoạt động mức độ cao, cũng như không tầm soát và điều trị được các tổnthương trong khớp kèm theo Theo Speer, tổn thương Bankart thường kèmtheo tổn thương rách dãn bao khớp, do đó nếu chỉ đơn thuần đính lại sụn viềnvào ổ chảo nhiều khi không đủ để ngăn trật khớp vai ra trước

May gân cơ dưới vai:

Khuynh hướng hiện đại đã không còn dùng phương pháp này vì khuyếtđiểm là hạn chế xoay ngoài, bệnh nhân khó chịu và tỉ lệ viêm xương khớp cao

Phẫu thuật xương:

Bristow – Helfet: (1958)

- Ông đã chặt đỉnh mỏm quạ có dính gân chung của đầu ngắn cơ nhịđầu và cơ quạ cánh tay, chuyển đính vào bờ trước xương ổ chảo qua khe bóctách cơ dưới vai bằng ốc

Latarjet (1954):

- Chặt phần lớn mỏm quạ có dính gân nhị đầu và quạ cánh tay đính dọctheo bờ trước dưới ổ chảo (khác với Bristow là gắn vuông góc mặt chặt đỉnhmỏm quạ vào bờ ổ chảo), sau đó đính bằng 1 hoặc 2 ốc