NHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP ở BỆNH NHÂN u GIÁP có SIÊU âm TIRADS 3,4 và 5

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặcđiểm trên chẩn đoán hình ảnh của các nhân tuyến giáp cũngnhư các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh của u tuyếngiáp tuyên nhiên các

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ LUẬN

NHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH

NHÂN

U GIÁP CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ LUẬN

NHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Ở BỆNH

NHÂN

U GIÁP CÓ SIÊU ÂM TIRADS 3, 4 VÀ 5

Chuyên ngành : Giải Phẫu Bệnh

Mã số : CK 62720105

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Hưng

BIRADS Hệ thống dữ liệu và lưu trữ hình ảnh tuyến vú

(Breast Imaging Reporting and Data System).CHKN chọc hút kim nhỏ

UTBM ung thư biểu mô

UTBMTG ung thư biểu mô tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học, mô học, sinh lý học tuyến giáp 3

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp .3

1.1.2 Mô học 4

1.1.3 Sinh lí học 5

1.2 Tình hình nghiên cứu siêu âm bướu giáp và ung thư tuyến giáp trên thế giới và trong nước 6

1.2.1 Trên thế giới 6

1.2.2 Trong nước 7

1.3 Một số yếu tố nguy cơ 8

1.3.1 Giới 8

1.3.2 Tuổi 8

1.3.3 Tiền sử gia đình 8

1.3.4 Phóng xạ 8

1.3.5 Chế độ ăn 9

1.4 Một số phương pháp chẩn đoán u tuyến giáp 9

1.4.1 Lâm sàng 9

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân 10

1.4.3 Xét nghiệm sinh hóa 11

1.4.4 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ 12

1.4.5 Giải phẫu bệnh 13

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017 13

1.5.1 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 15

1.5.2 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang 21

1.5.3 Ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hoá 24

1.5.4 Ung thư biểu mô bất thục sản 25

1.5.7 UTBMTG hỗn hợp thể tủy và thể nang 28

1.5.8 UTBM biểu bì nhầy 29

1.5.9 UTBM biểu bì nhầy xơ hoá giàu bạch cầu ái toan 29

1.5.10 UTBM nhày 29

1.5.11 U biểu mô hình thoi với biệt hoá giống tuyến ức 30

1.5.12 UTBMTG thể tế bào ưa axit 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Chọn mẫu 31

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 32

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

3.3 Đối chiếu TIRADS với giải phẫu bệnh 38

3.4 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nhân giáp ác tính 38

3.5 Liên quan giữa một số đặc điểm đại thể với kết quả mô bệnh học 38

3.6 Phân bố các típ mô bệnh học của UTBMTG 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Bảng phân độ nghi ngờ ác tính nhân giáp của

J.Y.Kwak 33

Bảng 3.1 Bảng phân bố bệnh nhân theo giới 37

Bảng 3.2 Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

Bảng 3.3 Đối chiếu TIRADS với giải phẫu bệnh 38

Bảng 3.4 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nhân giáp ác tính 38

Bảng 3.5 Liên quan giữa màu sắc của u trên đại thể với kết quả MBH thường quy 38

Bảng 3.6 Liên quan giữa mật độ u trên đại thể với kết quả MBH thường quy 39

Bảng 3.7 Liên quan giữa kích thước u với kết quả mô bệnh học 39

Bảng 3.8 Liên quan giữa vị trí u và kết quả mô bệnh học 39

Bảng 3.9 Liên quan giữa số lượng u và kết quả mô bệnh học .40

Bảng 3.10 Phân bố các típ mô bệnh học của UTBMTG 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp nhân là bệnh khá phổ biến, có tới 19-67% dân

số có nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ trên siêu âm [1],[2] Nhưng khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng 4-7%,tuy nhiên chỉ có dưới 10% là các nhân ác tính [3], [4] Ung thưtuyến giáp là ung thư phổ biến nhất trong hệ nội tiết, nóchiếm tỉ lệ tới >90% các trường hợp ung thư của hệ nội tiết[5], [6] Theo ước tính tại Mỹ tỷ lệ mới mắc trung bình khoảng2-4 ca/100.000 dân/ năm, năm 2011 có khoảng 1.700 ca tửvong do ung thư tuyến giáp [7] Tại Việt Nam, theo thống kêcủa tổ chức chống ung thư năm 2002, tỉ lệ mắc chuẩn theotuổi là 2,7/100.000 dân với nữ và 1,3/100000 dân đối với nam[8] Tại hai thành phố lớn ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư tuyếngiáp ở Hà Nội, nam giới là 0,9%, nữ là 3% trong các ung thư,tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt là 1,1% và 2,1%[5] ,[ 9]

Về mô bệnh học 90% UTBMTG là loại biệt hóa bao gồmthể nhú và thể nang Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 -

10 năm sau mổ tương ứng là 95% và 90% Di căn hạch cổthường gặp, khoảng 50% bệnh nhân đã di căn hạch lúc pháthiện ra bệnh, đặc biệt ung thư thể nhú có đặc điểm di cănhạch cổ khá sớm Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào thể

mô bệnh học ung thư, tính chất và mức độ xâm nhập, tìnhtrạng di căn hạch [5] Ngày nay với sự phát triển của khoahọc kĩ thuật đã có nhiều biện pháp để giúp chẩn đoán như:siêu âm, chụp xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt

lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm sinh hóa, xétnghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ, sinh thiết tức thì, chẩnđoán mô bệnh học…Trong đó việc sử dụng máy siêu âm đầu

dò có tần số cao ( 7.5MHz) với độ phân giải cao giúp khảosát chính xác cấu trúc tuyến giáp [dẫn theo10] Siêu âmtuyến giáp không chỉ giúp phân biệt u đặc, u lỏng, xác địnhđược kích thước u, giới hạn u, đơn nhân hay đa nhân mà cònphát hiện được nhiều u nhỏ mà lâm sàng không phát hiệnđược, dẫn đường cho chọc hút tế bào, đánh giá xâm nhập,theo dõi sau phẫu thuật Đối với ung thư tuyến giáp, siêu âmcòn đánh giá được sự lan tỏa của khối u, tính chất đa ổ, xácđịnh hạch vùng cổ di căn, theo dõi sự tái phát sau phẫu thuậtcủa u và hạch Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báonốt tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệusiêu âm dựa trên bảng phân loại mức độ nguy cơ ác tính của

u tuyến giáp - TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and DataSystem) [10]

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặcđiểm trên chẩn đoán hình ảnh của các nhân tuyến giáp cũngnhư các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh của u tuyếngiáp tuyên nhiên các nghiên cứu nói về mối liên quan giữađặc điểm trên siêu âm tuyến giáp theo phân loại nguy cơ áctính của u tuyến giáp, dự báo nguy cơ ác tính theo TIRADS vàđặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tuyến giáp theophân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017 chưa nhiều Chính vì

vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải

phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp ở bệnh nhân u giáp có siêu âm TIRADS 3, 4 và 5” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017

2 Đánh giá giá trị của siêu âm trong chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tuyến giáp với nhân tuyến giáp lành tính trên các bệnh nhân có siêu

âm TIRADS 3, 4 và 5.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học, mô học, sinh lý học tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp [11]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp [12]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước,gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp Eo này rộng1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ2,3 và thứ 4 Các thùy bên tuyến giáp có hình tháp, dài 5 – 8

cm, dày 1 – 2,5 cm, rộng 2 – 4 cm, mỗi thùy bên gồm mộtđỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ Tuyến giáp có một bao xơriêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quảncủa mạc cổ tạo thành Ở người lớn tuyến giáp có cân nặngtrung bình từ 30-40g, màu vàng hơi hồng, mật độ chun giãnđược nhưng bở Do được treo vào khung sụn thanh-khí quảnbởi các dây chằng nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốtvào, đặc tính này cho phép phân biệt một khối thuộc tuyếngiáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không di động theo nhịpnuốt.Bình thường mỗi người có 4 tuyến cận giáp, có hình bầudục dẹt, nằm ở bờ sau tuyến giáp và ở trong bao giáp

Mạch máu, bạch huyết và thần kinh: Tuyến giáp được nuôi

dưỡng bởi động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và độngmạch giáp dưới cùng.Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nênmột đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy giáp Dẫn lưu bạchhuyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổvào ống bạch huyết phải Tuyến giáp nhận các thần kinh chiphối từ hạch giao cảm cổ trên (giao cảm) và thần kinh X (phógiao cảm)

1.1.2 Mô học[13, 14]

Tuyến giáp được bao bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân

cổ Từ vỏ xơ có các vách đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu

mô thành các thùy, trong các vách liên kết có nhiều mạch máu,mạch bạch huyết và dây thần kinh Tuyến giáp là tuyến nội tiếtkiểu túi, tạo bởi các túi tuyến (nang tuyến), trong lòng nangchứa một chất keo gọi là chất keo tuyến giáp bắt màu acid, do

tế bào nang tiết ra

Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp)

Mỗi túi tuyến giáp là một khối hình cầu, thành là biểu môđơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bàochính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót ngoài biếu mô làmàng đáy

Các tế bào nang tuyến: Thành nang là các tế bào biểu mô

lót có hình thể khối vuông, trụ hoặc dẹt tùy thuộc vào trạng tháihoạt động của tế bào và lớp tế bào này tạo ra một khoảng rỗng

ở giữa chứa chất keo có bản chất là glycoprotein(thyroglobulin) Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là

nói đến ung thư của tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.Lớp tế bào nang hoạt động chế tiết theo hai chiều ngược nhau:

+ Thu nhận tyroxin và iod từ máu để tổng hợpthyroglobulin và đưa vào tích trữ trong lòng túi tuyến

+ Hấp thu thyroglobulin (đã iod hóa) trong lòng túi tuyến

để thủy phân và bài tiết vào máu thyroxin (T4) và iodothyronin (T3)

tri-Các tế bào cận nang (tế bào C): nằm rải rác hay họp thành

đám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy nhưng không tiếntới mặt trong của thành túi tuyến giáp.Các tế bào C bài tiết tiết

ra hai hormon là Calcitonin và somatostatin, chúng là nguồngốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tủy

Mao mạch

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữacác túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến Chúngđược lót ngoài bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (cócửa sổ) Trong mô liên kết còn có nhiều mao mạch bạch huyết

1 Túi tuyến giáp

9 Tế bào ưa acid

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể tuyến giáp (A) vàtuyến cận

giáp (B)[9]

1.1.3 Sinh lí học [15]

Tế bào nang bài tiết 2 hormone: Thyroxin (T4) và iodothyronine (T3) có nhiều chức năng quan trọng với cơ thểcon người, đặc biệt là chức năng chuyển hóa và sinh dục.Ngoài ra các tế bào cận nang bài tiết Calcitonin là hormonetham gia quá trình chuyển hóa canxi (làm giảm canxi máu)

Tri-1.2 Tình hình nghiên cứu siêu âm bướu giáp và ung thư tuyến giáp trên thế giới và trong nước

1.2.1 Trên thế giới

Về siêu âm, năm 2009 Horvath là người đầu tiên đưa rabảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And DataSystem), đây là bảng phân tầng nguy cơ ung thư tuyến giápdựa trên nhiều đặc điểm siêu âm Tác giả chia tổn thươngtuyến giáp thành 10 nhóm và phân tầng nguy cơ ung thư từTIRADS1 đến TIRADS6, tuy nhiên phân loại của tác giả khó

áp dụng trên lâm sàng [16] Năm 2011 Jin Young Kwak đưa

ra bảng phân loại TIRADS dựa trên 6 đặc điểm siêu âm gồm:tổn thương dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm

âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vivôi hóa, có chiều cao lớn hơn chiều rộng và cũng xếp loạiTIRADS từ 1 đến 6, phân tầng nguy cơ ác tính của mỗi nhómTIRADS dựa trên phân tầng nguy cơ ác tính trong ung thư vú(BIRADS) Cách phân loại của tác giả đơn giản, dễ áp dụngtrên lâm sàng [17] Năm 2013 Moifo nghiên cứu đánh giá độ

tin cậy của phân loại TIRADS trong chẩn đoán bướu giápnhân lành tính và ác tính thấy rằng phân loại này dễ áp dụng

và có độ tin cậy cao trong chẩn đoán phân biệt bướu nhânlành tính và ác tính [18]

Về đặc điểm giải phẫu bệnh, tỷ lệ u tuyến giáp ác tínhtrong các nghiên cứu rất dao động: Hamming và CS (1998) là30,0% [19], Hurtado và CS (2004) là 38,5% [20], Nakahira và

CS (2012) là 45,2%[21], Choi và CS (2010) là 45,2 [22],Brooks và CS (2001) là 55,3% [23] Trong số các u tuyến giáp

ác tính thì phần lớn là ung thư biểu mô thể nhú tiếp đến làUTBM thể nang, thể tủy và các thể khác thường chiếm dưới5% Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh và siêu âm theoTIRADS, Moon WJ (2008), Jin Young Kwak (2011), Russ Gilles(2016) thấy rằng: TIRADS 2 là các nhân lành tính, tỷ lệ ác tính

là 5% đối với TIRADS 3 ; 5-85% với TIRADS 4a, 4b, 4c và 100% với TIRADS 5 [24], [17], [25] Từ tỷ lệ ác tính tăng dầntheo các bậc của bảng phân loại TIRADS có thể định hướng xửtrí nhân tuyến giáp trong thực hành lâm sàng Trong một sốnghiên cứu, nếu siêu âm chẩn đoán các nhân giáp có đặcđiểm hình ảnh TIRADS 2,3,4a là lành tính, các nhân TIRADS4b,4c,5 là ác tính, thì các tác giả nhận thấy siêu âm có độnhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác khôngcao (60-80%), giá trị dự báo dương tính còn thấp 50-70% [24],[17], [25]

85%-1.2.2 Trong nước

Các nghiên cứu về hình ảnh siêu âm của bướu giáp nhântrong ung thư tuyến giáp thường được lồng ghép trongnghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đa số

là nghiên cứu hồi cứu và các kết quả hầu như chỉ đánh giá sơ

bộ là bướu đặc hay bướu lỏng, đơn nhân hay đa nhân [26],[27]

Nghiên cứu của Trịnh Thị Thu Hồng (2009) cho thấy các dấuhiệu siêu âm có giá trị dự báo ung thư gồm: bờ không đều,

có vi vôi hóa, giảm âm Khi phối hợp ba dấu hiệu vi vôi hóa,giảm âm, không có vòng halo thì độ nhạy, độ đặc hiệu củasiêu âm trong chẩn đoán ung thư giáp là 46,6% và 87% [28]

Các nghiên cứu về giải phẫu bệnh trong nước cho thấy

tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến giáp có xu hướng tăng nhanh

trong thời gian gần đây: Nguyễn Thị Thanh Mai (2011)

27,86%, Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) 34,6%, Đinh Hữu Tâm(2016) 50,5% Các nghiên cứu này cũng cho thấy típ gặp chủyếu là UTBMTG thể nhú[29], [30], [31] Trong nghiên cứu vềsiêu âm, Bùi Văn Lệnh (2016) nhận thấy nhân có đặc điểmhình ảnh phân loại TIRADS càng cao thì tỷ lệ ác tính càng cao,TIRADS 2 là các trường hợp nhân lành tính, TIRADS 3 có tỷ lệ

ác tính rất thấp (2,4%), các TIRADS tiếp theo có tỷ lệ ác tínhtăng dần, đặc biệt từ TIRADS 4b đến TIRADS 5 có tỷ lệ ác tính

từ 30,6% đến 93,8% và cho thấy siêu âm có độ nhạy 83,3%;

độ đặc hiệu 72,1%; giá trị dự báo dương tính 48,0; giá trị dựbáo âm tính 93,3%; độ chính xác 75,0%[32]

1.3 Một số yếu tố nguy cơ

1.3.1 Giới

U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới, sự chênhlệch giới tính được giải thích có thể là do những ảnh hưởng nộitiết tố của cả estrogen và progesterone, sự phát triển củakhối u cũng đã được chứng minh có liên quan đến thai

nghén[33], [ 34] Tuy nhiên, tỉ lệ u tuyến giáp ác tính ở nữ chỉcao gấp 2 lần nam giới[35] Vì vậy, ở một người nam giới có utuyến giáp thì nguy cơ ung thư cao hơn 2-4 lần so với phụnữ[36] Nhưng theo nhiều tác giả trên thế giới, đa số các utuyến giáp là lành tính, bất chấp giới của bệnh nhân.

1.3.2 Tuổi

U tuyến giáp ác tính thường xuất hiện ở người trẻ vàtrung niên, hiếm gặp ở trẻ em[37] Độ tuổi trung bình gặp trongchẩn đoán từ 30 đến dưới 50 tuổi với ung thư biểu mô nhú[38],

50 tuổi với ung thư biểu mô nang và tủy, và 60 tuổi thường gặpung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa[39] Các u tuyếntuyến giáp lành tính có thể gặp mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ởtuổi 50-60 Những nhân tuyến giáp (nốt) mới được phát hiện ratrên lâm sàng với tần suất khoảng 0,1% trên 1 năm ở Mỹ[40].Những nhân (nốt) đơn độc của tuyến giáp thường xuất hiện ởtuổi trung niên Những típ ung thư ác tính nhất thường xuấthiện ở người già và tiên lượng thường xấu (sau 40 tuổi) [41] Dù

ở bất cứ lứa tuổi nào thì các u lành tính tuyến giáp cũng nhiềuhơn các u ác tính[42]

1.3.3 Tiền sử gia đình

Khoảng 20% đến 25% bệnh nhân bị ung thư biểu môtuyến giáp thể tủy có yếu tố liên quan đến di truyền do bấtthường của gen RET nằm trên NST số 10 gây ra[43, 44]

1.3.4 Phóng xạ

Tiền sử nhiễm phóng xạ vùng đầu cổ, kể cả nhiễmphóng xạ từ môi trường, đặc biệt chiếu xạ để điều trị cácbệnh vùng đầu cổ khi còn nhỏ thì sẽ làm tăng 20-30% nhữngbất thường của tuyến giáp (có thể phát hiện được trên lâm

sàng) bao gồm cả nhân lành tính và ác tính[45] Liều chiếu 1

Gy tia X hoặc tia Gamma sẽ làm tăng nguy cơ u tuyến giáp

ác tính lên 8,7 lần [45] Khoảng 3-50% các ung thư tuyếngiáp đã phẫu thuật được thừa nhận là có phơi nhiễm phóng

xạ [36]

1.3.5 Chế độ ăn

Bệnh tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu iodtrong chế độ ăn Thiếu iod là nguyên nhân quan trọng gâybướu cổ địa phương[46] Tuy nhiên những người sống ở nơi

có đủ iod trong thực phẩm khi có u giáp trạng dễ bị ung thưbiểu mô tuyến giáp thể nhú hơn những người sống ở nhữngnơi thiếu iod [47]

1.4 Một số phương pháp chẩn đoán u tuyến giáp

1.4.1 Lâm sàng

U giáp có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, triệuchứng lâm sàng của khối u tuyến giáp rất phong phú và thayđổi theo từng nhóm bệnh khác nhau Đôi khi bệnh nhân tự đikhám vì tình cờ phát hiện hoặc tự sờ thấy khối u vùng cổ

Các dấu hiêu gợi ý u tuyến giáp ác tính trên lâm sàng[40]:

- Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ

- Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc bệnh

đa u nội tiết típ 2 (MEN típ 2)

- Tuổi < 14 hoặc > 70

- Nam giới

- Nhân giáp tiến triển

- Nhân giáp chắc hoặc cứng, ranh giới không rõ, di độngkém

- Có hạch cổ.

- Có các triệu chứng kéo dài: khó nuốt, nói khàn, ho

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân

1.4.2.1 Siêu âm tuyến giáp

Đối với mỗi nốt tuyến giáp, siêu âm thang xám vàDoppler mầu được dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, baogồm kích thước, độ sinh âm (giảm âm, đồng âm hoặc tăngâm), và thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp), cũngnhư có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, quầng, bờ đều haykhông đều, và dòng chảy mạch máu bên trong [48], [49]

Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo nốt tuyếngiáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm.Kích thước nốt không dự báo tính chất ác tính, bởi vì khả năngung thư ở một nốt tuyến giáp đã được chứng minh là nhưnhau, không liên quan tới kích thước được đo trên siêu âm[48], [50] Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăngcao ung thư tuyến giáp đã được tìm thấy gồm: nốt đặc hoặcthành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm, bờ không đều hoặc

có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơn chiều rộng [49],[50] Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âmtính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều

từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [48]

Gần đây có nhiều công trình nghiên cứu dựa trên hệthống dữ liệu và lưu trữ hình ảnh tuyến giáp - TIRADS (ThyroidImaging Reporting and Data System) Các yếu tố nguy cơ áctính của nốt tuyến giáp trên siêu âm bao gồm:

• Giảm âm

• Vi canxi

• Nốt gồm cả phần lỏng và phần đặc

• Vùng rìa bất thường

• Xâm nhập nhu mô tuyến giáp quanh nốt

• Chiều cao lớn hơn chiều rộng

• Tăng sinh mạch máu trong nốt

Sự kết hợp số lượng các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làmtăng khả năng ác tính Theo Jin Joung Kwak nếu có một yếu tốnguy cơ khả năng ác tính: 0,033, hai đến bốn yếu tố: 0,092-0,724, năm yếu tố: 0,875 [17]

1.4.2.2 Xạ hình tuyến giáp[44], [51].

Dùng máy xạ hình quét hoặc Camera chụp nhấp nháy

Xạ hình có thể bằng I-131, I-123 hoặc Tc-99m Xạ hình đượcchỉ định để: đánh giá tình trạng hoạt động của tuyến, trườnghợp nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ, nhân đặc trên siêu âm, pháthiện di căn xa trong ung thư tuyến giáp

1.4.2.3 Chụp Xquang cổ ngực tư thế thẳng nghiêng

Giúp phát hiện chèn ép khí quản do u hoặc các di căn ởphổi

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Các phương pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí unguyên phát, kích thước, mức độ, nốt canxi hóa, vỏ u, mức độtăng sinh mạch máu trong u, xâm lấn, chèn ép, hạch di cănngay cả khi hạch có đường kính dưới 1 cm

1.4.3 Xét nghiệm sinh hóa

1.4.3.1 Định lượng TSH, T3, T4 trong máu

Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4, T3 có thể đánh giáchức năng tuyến giáp: cường giáp, suy giáp hay bình giáp

Trong ung thư tuyến giáp, định lượng hormone T3,T4 ít có giátrị chẩn đoán vì đa số các ung thư biểu mô tuyến giáp thườngkhông làm thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp[30].

1.4.3.2 Định lượng Thyroglobulin

Thyroglobulin tăng trong các ung thư biểu mô tuyến giápbiệt hóa xuất phát từ biểu mô nang Tuy nhiên, thyroglobulincũng tăng trong các bệnh tuyến giáp lành tính như Basedow,viêm tuyến giáp Định lượng thyroglobulin có ích trong việctheo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật, cũng như đánh giá tìnhtrạng di căn và tái phát của ung thư biểu mô tuyến giáp [52]

1.4.3.3 Xét nghiệm calcitonin

Calcitonin tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.Tuy nhiên xét nghiệm này không đặc hiệu [52]

1.4.3.4 Định lượng kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA)

CEA thường tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp nhưngkhông đặc hiệu vì nó cũng tăng cao trong các ung thư khác nhưung thư dạ dày, ung thư đại tràng, ung thư vú [52]

1.4.4 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration)

Là kĩ thuật đơn giản, an toàn, ít tốn kém và có giá trị Kếtquả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loạiBethesda năm 2017[49]

Bảng 1.1 Phân loại Bethesda 2017 về kết quả chọc hút kim nhỏ [49]

Các tiêu chí

chẩn đoán

Nguy cơ ác tính nếu NIFTP≠CA(

%)

Nguy cơ ác tính nếu NIFTP=CA(

giáp

U nang hoặc nghi

ngờ u nang 10-40 25-40

Làm xét nghiệm phân tử, cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính 45-60 50-75

Cắt thùy hoặc cắt gần toàn bộ tuyến

giáp

Ác tính 94-96 97-99 Cắt thùy hoặc cắt

gần toàn bộ tuyến

giáp

Trong đó: NIFTP ( noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) u nang tuyến giáp không xâm nhập có đặc điểm giống nhân thể nhú; CA( carcinoma)ung thư biểu mô

1.4.5 Giải phẫu bệnh

1.4.5.1 Sinh thiết tức thì (cắt lạnh)

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tứcthì trong lúc phẫu thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viênquyết định phương pháp phẫu thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì

có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ khi kếtquả là nghi ngờ

1.4.5.2 Giải phẫu bệnh thường quy

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp Tổchức tuyến giápsau phẫu thuật được cố định bằng dung dịchFormon 10%, sau đó gửi đến Khoa Giải Phẫu Bệnh

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp theo phân

loại của Tổ chức Y tế thế giới 2017

Tuyến giáp cấu trúc gồm 2 loại tế bào chính là tế bào tuyếnnang và tế bào C nên tương ứng có 2 loại u biệt hoá từ tế bàonang tuyến giáp và từ tế bào C và có nhóm nhỏ biệt hoá cả 2dòng tế bào này Phân loại mới của WHO về UTBMTG năm 2017dựa trên phân loại của WHO năm 2004 có bổ sung một số biếnthể mới của ung thư thể nhú Xâm nhập mạch và xâm nhập vỏvẫn là tiêu chuẩn chính chẩn đoán ác tính của những khối u biệt

hoá rõ có vỏ như ung thư thể nang nhưng trong phân loại mớinày được bổ sung chi tiết hơn.

Phân loại khối u tuyến giáp bắt nguồn từ tế bào nangtuyến phức tạp hơn nhiều so với u bắt nguồn từ các tế bào C.Nhóm tế bào u biệt hoá hơn được chia thành 2 loại chính làUTBMTG thể nhú và UTBMTG thể nang (lúc đầu chỉ dựa vàođặc điểm cấu trúc), còn khi u có thành phần biểu mô ít biệthoá hơn và xuất hiện thành phần dạng sarcoma được xếp loạikém biệt hoá và bất thục sản (anaplastic) Tiêu chuẩn nhậnbiết ung thư thể nhú và thể nang đã thay đổi trong nhữngnăm gần đây.Sự xuất hiện nhú không còn là điều kiện cầnthiết cho chẩn đoán ung thư thể nhú nhưng tên gọi vẫn đượcgiữ nguyên Điều quan trọng khác là không phải phân loại ungthư thể nhú hay thể nang là các khối u biệt hoá mà thay vào

đó cần phải chú ý những đặc điểm hình thái kém biệt hoá

Bảng phân loại UTBMTG theo WHO 2017[53]

 Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ

 U biểu mô hình thoi có biệt hoá giống tuyến ức

8588/3

 Ung thư biểu mô tuyến ức trong tuyến giáp

8589/3

1.5.1 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

1.5.1.1 Ung thư biểu mô thể nhú thông thường

UTBMTG thể nhú là u biểu mô ác tính biệt hoá từ tế bàobiểu mô nang tuyến giáp và có những đặc trưng riêng vềnhân Ung thư thể nhú thường xâm nhập Những đặc điểm thểnhú gồm có thành phần nhú, xâm nhập và đặc trưng riêng tếbào

*Đại thể: UTBMTG thể nhú điển hình có bờ không rõ, mặt

cắt chắc đặc, màu trắng và có thể có canxi Kích thước rấtkhác nhau, trung bình 2-3 cm Hầu như tính chất đại thể khối

u liên quan đến các biến thể Hoại tử u thường không gặptrong UTBMTG thể nhú Nếu có hoại tử mà không liên quanđến xét nghiệm chọc hút tế bào trước đó nghi ngờ là u tiếntriển (u kém biệt hoá hoặc giảm biệt hoá)

*Vi thể: Hai đặc điểm đặc trưng của UTBM thể nhú cổ

điển là cấu trúc nhú và đặc điểm nhân

- Cấu trúc nhú: nhú được tạo bởi lõi xơ mạch và phủ ngoài

bởi các tế bào biểu mô u Điển hình nhú phát triển kéo dài vàchia nhánh phức tạp Một số khác nhú thẳng sắp xếp dạngsong song hay tập hợp thành đám, có thể hình nhú ngắn

“mập”, hình cọc rào Một số trường hợp nhú nhỏ tạo hình ảnhgiả đặc hoặc giả bè Hầu hết trục nhú được tạo bởi mô liên kết

thưa và mạch máu thành mỏng Cấu trúc đặc hoặc bè thườngxuất hiện dạng ổ trong UTBM thể nhú nhưng cũng có trongcác u khác và nó không phải là bằng chứng của UTBM không

hoặc kém biệt hóa Thay đổi nang là phổ biến Một số nang

được phủ bởi các nhú, số khác được lợp bởi biểu mô đơn thoáihóa thấp dẹt với hình thái lành tính

- Đặc điểm nhân: có ý nghĩa xác định chẩn đoán hơn cấu

trúc nhú Bất thường về hình dạng và kích thước: nhân có kíchthước lớn, sắp xếp chồng chéo, nhân kéo dài (so sánh vớinhân tế bào biểu mô nang tuyến giáp bình thường) Bấtthường màng nhân: màng nhân không đều, có khía dài haynếp gấp, có hình ảnh giả thể vùi do bào tương vùi vào trongnhân đẩy chất nhiễm sắc lệch ra phía ngoài tạo nên hình trònđường viền rõ và bắt màu acid trên nhuộm HE Đặc điểmchất nhiễm sắc: chất nhiễm sắc bị dạt ra phía rìa màng nhânlàm cho màng nhân trông dày bất thường và tạo hình ảnhnhân rỗng, nhân kính mờ Đặc điêm này chỉ thấy trên nhữngmảnh đúc paraffin nhưng không rõ trong trường hợp cắt lạnh

- Đặc điểm bào tương: hẹp, ưa toan đến kiềm từ mức độ

nhẹ đến trung bình, bào tương hạt mịn (do giàu ty lạp thể)hay bào tương ưa axit (do các lá kính trong bào tương và kếtquả của biệt hoá vảy) Dị sản vảy thành ổ hoặc lan rộng trongkhoảng 20-40% các trường hợp Tế bào khổng lồ nhiều nhânthường xuất hiện nhất là trên phiến đồ chọc hút tế bào kimnhỏ

- Thể cát: là những khối canxi hình tròn gồm các lá kính

đồng tâm gặp trong khoảng 50% UTBMTG thể nhú nhất là cácthể có trội cấu trúc nhú Thể cát thực sự gặp trong mô đệmtrục nhú hoặc kênh bạch mạch Cấu trúc giống thể cát nằmtrong lòng nang thì không có ý nghĩa, trong hầu hết cáctrường hợp là do chất tiết bị cô đặc lại vad nó liên quan nhiềuhơn với u tế bào ưa acid

- Mô đệm xơ: phổ biến trong UTBMTG thể nhú Xu hướng

xơ hoá của khối u biểu hiện rõ vùng bờ tiến triển Một sốtrường hợp phản ứng mô đệm tương tự như trong viêm câncục, bệnh xơ hoá hay u nguyên bào xơ cơ viêm

- Xâm nhập mạch: không phổ biến và quan trọng như

trong UTBMTG thể nang Xâm nhập mạch bạch huyết hay gặphơn nhưng không dễ phát hiện Xâm nhập mạch bạch huyếtrộng thường gặp trong biến thể xơ hoá lan toả

1.5.1.2 Các biến thể

 Biến thể vi UTBM nhú

- Định nghĩa: Vi ung thư nhú khi u có kích thước < 1cm.

- Đại thể: u thường nhỏ nên dễ bỏ sót trên đại thể, đôi khi

thấy ổ nhỏ dạng sẹo xơ bất thường

- Vi thể: U hình dạng giống sẹo xơ Các tế bào u có đặc

điểm nhân thể nhú, thể cát thường gặp Hầu hết các trườnghợp các tế bào u xếp hình nang hoặc nhú Cần lưu ý xembệnh nhân có di căn xa không

 UTBM nhú biến thể có vỏ

Biến thể có vỏ là những trường hợp UTBM nhú điển hình

về cấu trúc và tế bào nhưng có vỏ xơ nguyên vẹn bao quanhhoặc chỉ xâm nhập thành ổ Chẩn đoán phân biệt với u tuyếnthể nang có thành phần tăng sản nhú là thiếu những đặcđiểm nhân thể nhú Biến thể này có tiên lượng tốt Di cănhạch vùng có thể gặp nhưng hiếm di căn xương, tỷ lệ sốnggần như 100%

 UTBM nhú biến thể nang

Phân loại biến thể này khi mô u có thành phần nangchiếm toàn bộ hoặc gần toàn bộ khối u Biến thể này có haithứ type chính là xâm nhập (chiếm đa số) và có vỏ kèm ổxâm nhập Tế bào u có nhân với đặc điểm của UTBM thể nhúthông thường Chất keo trong lòng các nang u thường bắtmàu ưa toan mạnh, đồng nhất, cô đặc UTBMTG thể nhú biếnthể nang hiếm khi có các nang giãn rộng mà chủ yếu là tăngsản dạng nốt (biến thể nang lớn); một số trường hợp các nang

u nhỏ nằm rời rạc trong nền các nang lớn nhưng hiếm khitoàn bộ tuyến giáp mà không nhìn thấy khối rõ trên đại thể

 Biến thể xơ hoá lan toả

Biến thể không thường gặp này thường xảy ra ở nữ, thậpniên thứ 2-3 Trên lâm sàng, khối u tuyến giáp lớn, lan toả,chắc đặc tương tự như viêm tuyến giáp Riedel và thấy tăngkháng thể antiTG, antimicrosomal trong huyết thanh giốngtrong viêm tuyến giáp Hashimoto Ngoài những đặc điểm củathể nhú thông thường biến thể này có các đặc điểm sau: 1)

tổn thương lan toả một hoặc cả hai thuỳ; 2) nhiều dải xơ dày;3) nhiều thể cát; 4) thâm nhiễm nhiều lympho bào; 5) tế bào

u tạo cấu trúc đặc với nhiều vùng dị sản vảy; 6) tế bào u hìnhthành nhiều nhú nhỏ nằm trong các khoảng rộng như là mạchbạch huyết Biến thể này tiến triển hơn thể nhú thông thường,hay di căn hạch, di căn xa nên thời gian sống của bệnh nhânngắn hơn Các tế bào u có phản ứng thay đổi vớiThyroglobulin, TTF1, CK19 và thường có đột biến gen

RET/PTC, hiếm thấy đột biến BRAF.

 Biến thể tế bào cao

Chẩn đoán biến thể này khi chiều cao tế bào gấp 2-3 lầnchiều rộng, bào tương ưa acid và thành phần tế bào caochiếm ≥ 30% khối u Tế bào u có nhân điển hình của UTBMnhú , giả thể vùi thường thấy Vì các tế bào cao cũng thườngthấy trong các biến thể khác của UTBM nhú nên để chẩn đoánthể này cấn có số tế bào cao chiếm ≥ 30% tổng số tế bào u.Biến thể này hay gặp ở người già, là một biến thể tiến triển vìhay xâm lấn ra ngoài và di căn hơn các biến thể khác Biến

thể này có tỷ lệ kháng iod phóng xạ cao Đột biến BRAF và

TERT thường xuất hiện trong biến thể này

 Biến thể tế bào trụ

Biến thể này gồm các tế bào trụ có nhân phân tầng,nhưng nhân thiếu các đặc điểm nhân trong thể nhú thôngthường U có đặc điểm giàu tế bào sắp xếp tạo cấu trúc nhúmảnh hoăc các khoảng trống giống tuyến lợp bởi biểu mô giảtầng Bào tương có không bào sáng dưới nhân tương tự như tế

bào nội mạc tử cung chế tiết, cũng có những vùng tương tựnhư biểu mô đại tràng Tiến triển biến thể tế bào trụ khácnhau Nhuộm HMMD tế bào u dương tính với CDX2 có thể làmnhầm lẫn với UTBM đại tràng di căn tuy nhiên TTF1 cũngdương tính.

 Biến thể dạng sàng/biến thể phôi dâu

Biến thể này khá mới trong phân loại UTBMTG do cónhững đặc điểm riêng biệt Nó có thể xảy ra riêng lẻ ngoàiruột trong hội chứng đa polyp có tích chất gia đình Biến thểnày hay gặp ở nữ giới

Khối u thường có vỏ và biểu hiện hỗn hợp dạng sàng,dạng nang, thể bè và thành phần đặc với cấu trúc dạng vảyhình tròn được gọi là phôi dâu Xâm nhập mạch và/hoặc vỏthường thấy Nhân không sáng rõ nhưng có giả thể vùi vànhân khía Biến thể này có liên quan đến đột biến gen theocon đường Wnt/β-catenin nên nhuộm HMMD dương tính trongnhân với β-catenin TTF1 thường dương tính loang lổ,Thyroglobulin dương tính ổ và yếu

 Biến thể tế bào đinh tán - Hobnail

Biến thể này được chẩn đoán khi có đặc điểm tế bào

“đinh tán” >30% Biểu hiện gồm cấu trúc nhú hoặc vi nhúđược phủ bởi các tế bào biểu mô nang tuyến giáp có bàotương ưa toan, hạt nhân nổi trội, tỷ lệ nhân/bào tương giảm,giảm độ gắn kết tế bào Hoại tử, nhân chia (ở thể không điểnhình), xâm nhập mạch, xâm nhập ngoài tuyến giáp là thườngthấy Các tế bào u biểu hiện tương tự như thể nhú thông

thường khi nhuộm HMMD và >25% dương tính với p53, Ki67

khoảng 10% Đột biến gen BRAF và TP53 phổ biến

 Biến thể UTBM nhú với mô đệm giống viêm cân cục/

xơ hoá

Biến thể này hiếm gặp, có thành phần mô đệm giàu tếbào tương tự như viêm cân cục, bệnh u xơ hoặc biểu hiệnnguyên bào xơ cơ tăng sinh

 Biến thể bè/đặc

Biến thể này được chẩn đoán khi toàn bộ hoặc gần nhưtoàn bộ u không thuộc bất kỳ biến thể nào khác có thànhphần đặc và/hoặc bè, ổ Biến thể này gặp 1-3% các UTBM nhú

ở người trưởng thành, nó phổ biến hơn ở người trẻ tuoir vàngười có tiền sử tiếp xúc với phóng xạ Dấu hiệu quan trọngchẩn đoán biến thể này khi có sự hiện diện của các bè xơhyaline hoá hoặc bè xơ bất thường bên trong khối u, đôi khi

có thể cát và các đám lympho bào quanh khối u Biến thể nàycần phân biệt với UTBMTG kém biệt hoá nhưng thiếu đặcđiểm nhân thể nhú và/hoặc khối u hoại tử hoặc có nhiều nhânchia Một vài nghiên cứu cho thấy biến thể này có liên quan

đến đột biến hợp gen RET/PTC3 ở trẻ em và liên quan đến

nhiễm xạ Tiên lượng thể này kém hơn thể nhú thông thường

 Biến thể tế bào ưa axit

Biến thể này cực kỳ hiếm, trong đó tế bào ưa axit có đặcđiểm nhân thể nhú và bào tương ưa axit U thường có vỏ vàxâm nhập Biến thể này cần phân biệt với biến thể tế bào caocủa UTBM thể nhú

 Biến thể tế bào hình thoi

Đôi khi ung thư thể nhú có vùng dị sản tế bào hình thoi.Thành phần này có thể <5% đến 95% khối u [26] Các tế bàohình thoi không liên quan đến chảy máu, hemosiderin vàkhông có dạng hình bản đồ đẻ phân biệt với các tổn thươngsau chọc hút kim nhỏ Cần phân biệt với UTBM bất thục sản

có thành phần tế bào hình thoi khi không có hoại tử và nhânchia

 Biến thể tế bào sáng

Biến thể này rất hiếm gặp và thường kết hợp với tế bào

ưa axit Cần phân biệt biến thể này với ung thư biểu mô thểtuỷ tế bào sáng, tăng sinh tuyến cận giáp trong tuyến giáp và

di căn ung thư biểu mô tế bào thận Các dấu ấn HMMD TTF1,EMA, chomogranin, synap, kháng nguyên biểu mô thận có thểgiúp để phân biệt

 Biến thể giống u Warthin

Biểu hiện biến thể này giống u Warthin của tuyến nướcbọt Biến thể này có ranh giới rõ nhưng hiếm khi có vỏ Tế bào

u lợp các nhú có kích thước lớn và ưa acid, trục của nhú xâm

nhập dày đặc lympho bào Một số u có dạng nang ở trungtâm Tiên lượng tương tự như thể nhú thông thường.

 Biến thể tế bào hình thoi

Đôi khi ung thư thể nhú có vùng dị sản tế bào hình thoi.Thành phần này có thể <5% đến 95% khối u Các tế bào hìnhthoi không liên quan đến chảy máu và không có dạng hìnhbản đồ Cần phân biệt với ung thư giảm biệt hoá có thànhphần tế bào hình thoi khi không có hoại tử và nhân chia

1.5.2 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang

* Đại thể: UTBMTG thể nang biểu hiện rất khác nhau từ

khối u đặc có vỏ dày, đôi khi lắng đọng canxi đến khối tương

tự như u tuyến Hiếm khi thấy ổ xâm nhập

* Vi thể: UTBMTG thể nang được chẩn đoán dựa vào xâm

nhập vỏ và /hoặc xaam nhập mạch Có ba thứ type: xâm nhậptối thiểu, xâm nhập mạch và xâm nhập rộng

- U có cấu trúc bè/đặc, vi nang, nang bình thường, nang

lớn đôi khi có dạng mắt sàng Hỗn hợp các cấu trúc cũng hay

xảy ra Tế bào u không có đặc điểm nhân của thể nhú

- Xâm nhập mạch: Các tế bào u xâm nhập mạch là yếu tố

tiên lượng thực sự đối với tiến triển trên lâm sàng hơn là xâmnhập vỏ Xâm nhập mạch được xác định khi các tế bào u gắnvào thành mạch hoặc được phủ bởi nội mô hoặc có huyết tắchoặc tơ huyết Các mạch máu bị xâm nhập phải ở bên trong

vỏ u hoặc sát bên ngoài vỏ u Hình ảnh tương tự có thể thấy ởcác mạch máu trong u nhưng không nên tính là UTBMTG thể