ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT gãy LIÊN lồi cầu đùi ở NGƯỜI lớn

Về xương Đầu dưới xương đùi hơi vuông, hơi cong ra sau - Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hìnhròng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè gọi là diện bánh chèhay ròng rọc, có m

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG DUY THANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY LIÊN LỒI CẦU ĐÙI Ở NGƯỜI

LỚN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN XUÂN THÙY

Trước năm 1970, điều trị gãy trên lồi cầu và liên lồi cầuxương đùi chủ yếu là điều trị bảo tồn Bệnh nhân được xuyênđinh kéo liên tục để nắn chỉnh, sau 2 đến 3 tuần chuyển sang

cố định bằng bó bột Phương pháp này có nhiều hạn chế như:Các biến chứng do thời gian bất động kéo dài (hội chứng loétép; bội nhiễm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, nhiễmkhuẩn tiết niệu…), cứng duỗi gối, biến dạng khớp gối (vẹo vàotrong, vẹo ra ngoài …)

Từ năm 1970 tới nay, nhờ sự phát triển của các phươngtiện kết hợp xương và kĩ thuật mổ, cho phép cố định vữngchắc ổ gãy và bệnh nhân được tập vận động sớm đã cho kết

quả khả quan đối với điều trị phẫu thuật gãy trên lồi cầu vàliên lồi cầu xương đùi Theo Mize R.D, tại Mỹ kết quả tốt củaphẫu thuật kết hợp xương gãy trên lồi cầu và liên lồi cầuxương đùi là 60 – 80% Tại Việt Nam, theo Đoàn Lê Dân,Đoàn Việt Quân trong tổng số 48 ca bị gẫy đầu dưới xươngđùi được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại bệnh việnViệt Đức (trong 6 tháng đầu năm 1998) tỉ lệ đạt kết quả tốt

là 47,9% (23 trường hợp)

Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương đối với gẫy trên lồicầu và liên lồi cầu xương đùi là phức tạp, đặc biệt là ở người caotuổi thường gặp khó khăn và đạt kết quả không thật cao Dụng

cụ kết hợp xương cho loại hình gãy này rất đa dạng như vít xốp,kim Kirschner, nẹp AO, nẹp ốp lồi cầu đùi… Do vậy việc lựachọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với điều kiện ở Việt Nam

để mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh là một trăn trở vớinhiều phẫu thuật viên

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy liên lồi cầu xương đùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị Việt - Đức"

nhằm hai mục đích:

1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của gãy liên lồi cầu đùi ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy liên lồi cầu đùi ở người lớn tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức.

1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương đùi

1.1.1 Về cơ

- Phía trước có cơ tứ đầu đùi, cơ may và cơ thon

+ Cơ tứ đầu đùi hợp bởi bốn cơ: thẳng đùi, rộng ngoài,rộng giữa và rộng trong

• Cơ rộng giữa: các mép trước và ngoài thân xương đùi

Các cơ này tạo thành khối cơ chính của mặt trước đùi,xuống dưới chập lại thành gân, bám vào bờ trên và hai bênxương bánh chè Tiếp tục đi từ xương bánh chè tới lồi củxương chầy là dây chằng bánh chè

Chức năng: Duỗi thẳng cẳng chân, riêng cơ thẳng đùi còn

có tác dụng gấp đùi

Những tổn thương về cơ do chấn thương gẫy xương hoặc

do phẫu thuật gây xơ hóa cơ, cơ dính xương là một trongnhững nguyên nhân quan trọng dẫn đến di chứng cứng duỗigối

+ Cơ may:

Nguyên ủy: Đi từ gai chậu trước trên, chạy chếch xuốngbắt chéo qua mặt trước đùi, vào mặt trong khớp gối để bámtận vào phần mềm trên mặt trong xương chày.

Chức năng: Gấp đùi và cẳng chân; giúp giạng và xoayngoài đùi

+ Cơ thon:

Nguyên ủy: Từ thân và ngành dưới xương mu, chạy dọc ởphía trong đùi bám tận ở mặt trong đầu trên xương chày, giữachỗ bám của cơ may và cơ bán gân

Chức năng: Khép đùi và gấp cẳng chân

- Phía sau gồm có: cơ bán màng và cơ bán gân ở trong; cơnhị đầu ở ngoài

Chức năng: Giống cơ bán màng

+ Cơ nhị đầu đùi:

Nguyên ủy: đầu dài bám vào ụ ngồi, đầu ngắn bám vàomép ngoài đường ráp và đường trên lồi cầu ngoài; rồi chúngbám tận vào chỏm xương mác

Chức năng: Gấp và xoay cẳng ngoài cẳng chân; riêng đầudài còn có chức năng duỗi đùi.

Các cơ vùng đùi sau tạo nên hai cạnh trên trong và trênngoài của trám khoeo Cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoàibám vào đầu dưới xương đuid tạo thành hai cạnh dưới trong

và dưới ngoài của trám khoeo Khi gẫy đầu dưới xương đùi,các cơ này co kéo sẽ làm cho đầu dưới di lệch ra sau, xuốngdưới, dễ làm tổn thương động mạch khoeo

1.1.2 Về xương

Đầu dưới xương đùi hơi vuông, hơi cong ra sau

- Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hìnhròng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè gọi là diện bánh chèhay ròng rọc, có một rãnh ở giữa và hai sườn bên, sườn ngoàirộng hơn sườn trong

- Nhìn phía sau: Có hai lồi cầu trong và ngoài, ở giữa cómột hố rộng gọi là hố liên lồi cầu Nhìn từ phía sau có rãnh ổròng rọc, xuống phía dưới nó chuyển thành một hố còn haisườn rãnh thì liên tiếp với lồi cầu Lồi cầu trong mỏng vàxuống thấp hơn lồi cầu ngoài, hướng chếch ra ngoài nên tạothành mặt phẳng đi qua phía dưới của hai lồi cầu có độnghiêng từ 3 đến 5 độ so với mặt phẳng nằm ngang

+ Lồi cầu trong: Mặt trong có da phủ, lồi cầu có một chỗlồi để dây chằng chéo trong của khớp gối dính vào, ở sau cómột hố để cơ sinh đôi bám, ở phía trên có một mấu để cơkhép lớn bám vào gọi là lồi củ cơ khép lớn Mặt ngoài nhìn vào

hố giữa lồi cầu có dây chằng chéo sau bám.

+ Lồi cầu ngoài: Mặt trong nhìn vào hố liên lồi cầu códây chằng chéo trước bám Mặt ngoài có chỗ lồi để dây chằngngoài của khớp gối bám và ở sau có hai hố một cho cơ sinhđôi ngoài và một cho cơ khoeo bám

1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng gối

1.2.1 Về bao khớp và màng hoạt dịch khớp gối

- Khớp gối là một khớp ở nông có một bao hoạt dịch rấtrộng, dễ bị va chạm và chấn thương đo đó dễ bị xưng vàphồng to nhất là khi có gãy ở đầu dưới xương đùi

+ Ở phía trước có xương bánh chè

+ Ở phía sau bao khớp chui vào khuyết liên lồi cầu đểbọc hai dây chằng bắt chéo

+ Ở xung quanh khớp, bao khớp dính vào sụn chêm vàchia khớp ra thành hai tầng:

•Tầng trên của sụn chêm: rất rộng

•Tầng dưới của sụn chêm: hẹp

- Bao hoạt dịch bao phủ bên trong bao khớp nhưng rất

phức tạp vì có hai sụn chêm, hai dây chằng chéo

1.2.2 Phương tiện giữ khớp gối

Khớp gối là một khớp gấp và duỗi Do cấu trúc giải phẫucủa khớp gối có hai lồi cầu cong và tròn, tiếp khớp với mặtmâm chày hình lòng chảo và nông nên để bù lại hệ thống dâychằng, gân cơ quanh khớp nói chung và hệ dây chằng bên nóiriêng rất mạnh

+ Mặt trước: Có gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè, dâychằng bánh chè và hãm bánh chè trong và ngoài

+ Mặt sau: Ở ngoài bao khớp có dây chằng khoeo chéo(là các sợi quặt ngược của gân cơ bán mạc) và dây chằngkhoeo cung (là chỗ dầy lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau baokhớp, nơi có cơ khoeo chui qua)

+ Ở trong bao khớp có hai dây chằng chéo:

• Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xươngđùi, chạy chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phíatrước của xương chày

• Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xươngđùi chạy chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía

sau của xương chày.

• Hai dây chằng bắt chéo nhau hình chữ X và giữ cho khớp gốikhông trật ra trước và ra sau

- Mặt trong (mặt chày) có dây chằng bên chày là một dải

xơ rộng, dính vào bao khớp đi từ mỏm trên lồi cầu trongxương đùi tới mặt trong đầu trên xương chày

- Mặt ngoài (mặt mác) có dây chằng bên mác giống nhưmột thừng tròn mảnh đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùitới chỏm xương mác

Các dây chằng chéo hoặc dây chằng bên có thể bị đứthoặc rách do gãy xương, cần được phục hồi trong quá trìnhphẫu thuật

1.2.3 Tầm vận động của khớp gối

Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưngđộng tác xoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp.Động tác gấp - duỗi: Khi gấp có hai động tác lăn và trượt

• Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy)

• Động tác lăn xảy ra ở trong khớp trên (khớp đùi – chêm)

• Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chầy từ sau ratrước, trong khi đó lồi cầu lăn trên sụn chêm Khi duỗi quámạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụnchêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau

Động tác xoay khớp gối chỉ thực hiện được khi gối gấpkhoảng 250 và chỉ có thể xoay ngoài 400 xoay trong được 300

Tầm vận động chủ yếu của khớp gối là gấp – duỗi Khi khớp gối bị hạnchế gấp – duỗi, các động tác gấp – duỗi sẽ hạn chế chức năng, trên thực tếngười ta thấy rằng:

• 00 duỗi và 650 gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường

• 750 gấp để đi lên thang gác.

• 900 gấp để đi xuống thang gác

• 1100 gấp để đi được xe đạp, xe máy

Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 00 – gấp 1400

1.2.4 Vùng khoeo

Vùng khoeo ở phía sau khớp gối sâu, hõm lại khi gấp cẳngchân và phẳng khi duỗi cẳng chân Hố khoeo hình trám đượcgiới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước Bêntrong có bó mạch khoeo dây thần kinh chày (dây thần kinhhông khoeo trong) Các cạnh của trám khoeo gồm:

- Cạnh trên ngoài: Là gân cơ nhị đầu đi từ ụ ngồi và đườngráp xương đùi tới chỏm xương mác, có dây thần kinh mácchung chạy dọc theo bó trong gân cơ nhị đầu

- Cạnh trên trong: Có cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ởsâu Hai cơ này đều từ ụ ngồi đi xuống bám tận vào mặt trongđầu trên xương chày Cơ bán gân đi gần tới khoeo chỉ còn làmột gân mảnh Cơ bán gân cùng cơ may và cơ thon bám toảhình chân ngỗng ở mặt trong đầu trên xương chày Cơ bánmạc và cơ khoeo thoát ra ba gân: gân thẳng, gân ngang vàgân quặt ngược

- Cạnh dưới trong: Là đầu trong của cơ bụng chân

- Cạnh dưới ngoài: Là đầu ngoài của cơ bụng chân

1.2.5 Các thành phần trong trám khoeo

- Động mạch khoeo: Tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơkhép lớn nằm sát xương đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữakhoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo.Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và

thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từtrong ra ngoài trong đó động mạch nằm sâu nhất và trongnhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất khi có gãy đầu dướixương đùi Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên

• Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trongtách từ động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồivòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào mạng mạchbánh chè

• Một động mạch gối giữa: chạy vào khoang gian lồi cầu

• Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ởngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầucủa cơ sinh đôi

• Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đidưới dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xươngchày ra trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè

Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng phần lớn là các nhánhnối mảnh và chạy trên mặt phẳng xương Khi thắt hoặc tổnthưởng động mạch khoeo, các nhánh nối này không giãn được

và khó tái lập tuần hoàn nên tỷ lệ hoại tử chi rất cao do thiếumáu Động mạch khoeo dễ bị tổn thương do biến chứng củagẫy xương, trật khớp

- Tĩnh mạch khoeo

Nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch Có một bao mạchchung bao bọc Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạchkhoeo Tách động mạch và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tếbào nối ghép vào nhau, vả lại thành của tĩnh mạch tương đốidày nên dễ bị nhầm với động mạch

- Dây thần kinh

Dây thần kinh hông to chạy từ giữa vùng sau đùi tới đỉnhkhoeo thì tách làm hai nhánh: Dây thần kinh hông khoeotrong và dây thần kinh hông khoeo ngoài Dây thần kinh hôngkhoeo trong còn gọi là dây thần kinh chày tiếp theo hướng đicủa dây thần kinh hông to và đi qua giữa trám khoeo Độngmạch, tĩnh mạch, và dây thần kinh hông khoeo trong sắp xếptheo bậc thang Cũng như động mạch, dây thần kinh hôngkhoeo trong vòng quanh cơ dép vào cẳng chân sau

Dây hông khoeo ngoài hay còn gọi là dây thần kinh mácchung được tách từ dây thần kinh hông to, chạy chếch rangoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài và đi dọc theo bờ trong cơnhị đầu Dây thần kinh vòng quanh cổ xương mác để chạyvào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra hai ngành

• Dây thần kinh mác sâu hay còn gọi là dây thần kinh chàytrước

• Dây thần kinh mác nông hay còn gọi là dây thần kinh cơ bì

1.3 Giải phẫu bệnh gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu

xương đùi

1.3.1 Phân loại gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi

Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi

1.3.1.1 Phân loại của Neer

Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại

• Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch

• Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong

• Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài

• Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

1.3.1.2 Phân loại của Seinsheimer

Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy đầu dưới xương đùi ra làm 4 loại

• Loại I: gẫy đầu dưới xương đùi không di lệch

• Loại II: gẫy trên lồi cầu

+ Loại IIA: gẫy trên lồi cầu đơn giản

+ Loại IIB: gẫy trên lồi cầu nhiều mảnh

• Loại III: đường gẫy liên quan tới hố liên lồi cầu

+ Loại IIIA: gẫy lồi cầu trong

+ Loại IIIB: gẫy lồi cầu ngoài

+ Loại IIIC: gẫy lồi cầu di lệch và gẫy trên lồi cầu

• Loại IV: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu xương đùi

+ Loại IVA: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu trong

+ Loại IVB: đường gẫy xuyên qua mặt khớp lồi cầu ngoài

+ Loại IVC: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp

1.3.1.3 Phân loại của Müller

Müller phân làm 3 nhóm chính

• Nhóm A: gẫy trên lồi cầu mà lồi cầu còn nguyên vẹn

+ A1: sứt chỗ nguyên ủy của dây chằng bên trong

+ A2: gẫy ngang trên lồi cầu

+ A3: gẫy vụn trên lồi cầu

• Nhóm B: gẫy một lồi cầu

+ B1: gẫy một phần lồi cầu ngoài

+ B2: gẫy một phần lồi cầu ngoài, nhưng đường gẫy chéo dọc vàotrong, mảnh rời to

+ B3: trên phim XQ nghiêng có hình ảnh gẫy một phần sau của đầudưới xương đùi

• Nhóm C: gẫy phức tạp trên lồi cầu và liên lồi cầu

+ C1: gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đơn giản, đường gẫy có hình chữ Yhoặc hình chữ T

+ C2: gẫy vụn trên lồi cầu và gẫy liên lồi cầu

+ C3: gẫy vụn cả trên lồi cầu và liên lồi cầu

1.3.1.4 Phân loại của nhóm AO/ASIF

Hiện nay phân loại của nhóm AO/ASIF được sử dụng rộng rãi nhất, chialàm ba nhóm

• Nhóm A: gẫy trên lồi cầu xương đùi ngoài khớp

+ A1: gẫy trên lồi cầu đơn giản

+ A2: gẫy trên lồi cầu với một mảnh vỡ

+ A3: gẫy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh

• Nhóm B: gẫy đầu dưới xương đùi, một phần gẫy nội khớp

+ B1: gẫy lồi cầu ngoài

+ B2: gẫy lồi cầu trong

+ B3: gẫy thẳng trước kiểu Hoffa

• Nhóm C: gồm gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi có gẫy nội khớp

+ C1: gẫy trên và liên lồi cầu đơn giản

+ C2: gẫy trên và liên lồi cầu nội khớp đơn giản đầu dưới có nhiềumảnh vỡ

+ C3: gẫy trên và liên lồi cầu phức tạp có nhiều mảnh vỡ

1.3.2 Sinh lý liền xương

Khi gẫy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gẫy hìnhthành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đại thựcbào tập trung tới ổ gẫy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại đây hình thànhmột khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xươngquanh ổ gẫy phản ứng tăng sinh tiền tạo cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạtquanh ổ gẫy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ – sụn Khối can xơ –sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cách cốt hóa trong màng và cốt hóatrên mô sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thànhnối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phátđược thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửa sang,xương gẫy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường Quá trình liền xươngdiễn ra qua 4 giai đoạn

Giai đoạn 1 (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gẫyxương, máu từ các đầu gẫy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lạithành những cục máu đông tại ổ gẫy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấptính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức

hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gẫy tạo thành một mô liênkết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: vai trò của khối máu

tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm củaKosaki Miheno và cộng sự cho thấy: khi đưa một khối máu tụ vào dưới màngxương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở đây như những khángnguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine thamgia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau.Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong

đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóathành các tế bào biệt hóa tạo xương Đến lượt mình các tế bào xương đã biệthóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trìnhphân bào tạo cấu trúc xương Đồng thời các chất trung gian hóa học hóahướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và

tế bào sợi non

Giai đoạn 2 (giai đoạn tạo can xương)

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu

tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra xong trongkhoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gẫy xương Can xương được hình thành từ tổchức hạt, qua các giai đoạn:

• Can kỳ đầu (can mềm): qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợicollagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụntổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh đượcthực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm

và dễ gẫy

• Can xương cứng: chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưatrưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên

ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gẫy cho đến khi hai đầu gẫy được nốiliền với nhau

Giai đoạn 3 (giai đoạn sửa chữa hình thể can)

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng củaxương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốtbào, quá trình được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong

đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là mộtyếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng

về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữacan xương

Giai đoạn 4 (giai đoạn sửa chữa hình thể xương)

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau

đó chậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phùhợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủyđược tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa

1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

Yếu tố toàn thân:

• Tuổi: tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

• Giới: giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khíacạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liềnxương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

• Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS, đáiđường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

Yếu tố tại chỗ:

• Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: ổ gẫy bất động khôngtốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập nátnhiều, nhiễm trùng… là những yếu tố làm cho ổ gẫy chậm liền

• Bất động ổ gẫy không tốt: ổ gẫy bất động không tốt làm tổn thương các tânmạch tân tạo làm chậm quá trình liền xương

• Kéo giãn: kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho xơ pháttriển tại ổ gẫy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichard (1963)cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể đượcbắc cầu thành công.

• Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màngxương nhiều làm chậm lại quá trình liền xương

• Nhiễm khuẩn: khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giảiprotein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương

• Vận động tập luyện: vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gẫy, các

cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gẫy đẩy nhanh quá trình liềnxương

1.4 Chẩn đoán gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi

1.4.1 Lâm sàng

Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi là một gẫy xương lớn,thường do tai nạn giao thông với lực va chạm mạnh nên cóthể kèm theo các tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não;chấn thương ngực – bụng; gẫy nhiều xương…(chú ý cần pháthiện sớm những thương tổn có thể đe dọa trực tiếp đến tínhmạng của bệnh nhân)

• Toàn thân: ngay sau tai nạn nếu bệnh nhân không được sơ cứu,bất động tốt bệnh nhân có thể có sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết

áp tụt, đầu chi lạnh…

• Tại chỗ:

+ Đau vùng dưới đùi và gối sau chấn thương

+ Sưng lề bầm tím nhanh ở vùng gối

+ Mất cơ năng chi dưới

+ Có cử động bất thường ở ổ gẫy

+ Chân biến dạng, bàn chân đổ

• Đối với gẫy hở: có thể thấy đầu xương chọc ra ngoài da, dịchtủy xương chảy qua ổ gãy ra ngoài, nặng hơn thấy lộ khớp gối(đánh giá theo phân loại gẫy xương hở của Gustilo)

• Tìm mạch khoeo, mu chân, vận động các ngón chân… đểkiểm tra thương tổn mạch và thần kinh

• Viêm khớp gối, nhiễm trùng ổ gẫy

• Xương can lệch, chậm liền xương, không liền xương…

• Phục hồi tốt giải phẫu ổ gẫy

• Đối với gẫy hở trên lồi cầu và liên lồi cầu đùi thì quan trọngnhất là điều trị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau đó mới đếnphục hồi lại giải phẫu và cơ năng khớp gối

• Cố định bên trong vững

• Tôn trọng và bảo vệ tối đa nguồn máu nuôi dưỡng xương và

mô mềm