Nhận xét kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi khoang ổ bụng đặt lưới ngoài phúc mạc tại bệnh viện xanh pôn

Ngày nay trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn chiếm ưuthế với hai phương pháp đang được ứng dụng đó là: xuyên thành bụng đặtmảnh ghép ngoài phúc mạc Trans Abdominal pr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận khoảng 1500 năm trướccông nguyên, là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả haigiới, tỉ lệ giữa nam và nữ là 12/1 Tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo độ tuổi,

có rất nhiều phương pháp phẫu thuật bệnh này, nhưng đến thế kỷ 19 đánh dấumột bước ngoặt lớn trong điều trị thoát vị bẹn [1],[2]

Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như McVay, Bassini, Shouldice, cónhược điểm chung là: đường khâu căng, do phải kéo hai mép cân cơ vốn khá

xa nhau được khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phụchồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ Ngoài ra đường khâucăng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thểdẫn đến tái phát Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 - 15%

Để giải quyết vấn đề trên người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn

và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghépnhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến nay

Có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo, phẫu thuật mở: Lichtenstein,Rutkow, Gilbert, Stoppa, phẫu thuật nội soi: đặt lưới ngoài phúc mạc đi qua ổphúc mạc (TAPP), đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trongphúc mạc (IPOM)

Ngày nay trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn chiếm ưuthế với hai phương pháp đang được ứng dụng đó là: xuyên thành bụng đặtmảnh ghép ngoài phúc mạc (Trans Abdominal preperitoneal- TAPP) và đặtmảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total extraperitoneal- TEP) Sự khácnhau của hai phương pháp này là cách tiếp cận khoang ngoài phúc mạc.Phương pháp TEP tiếp cận vùng bẹn ngoài phúc mạc mà không đi vào ổ bụng

và đặt lưới trước phúc mac Nhưng phương pháp TAPP vào qua ổ bụng quan

sát rõ ràng các thành phần ở lỗ bẹn sâu vào ống bẹn, việc tạo khoang rộngtrước phúc mạc để đặt lưới có nhiều thuận lợi hơn và hạn chế gây tổn thươngcác thành phần thừng tinh cũng như thần kinh mạch máu, phương pháp nàycòn ưu điểm là đánh giá được lỗ thoát vị, loại thoát vị và có thể giải quyết vớitrường hợp nội dung khối thoát vị bị dính vào tổ chức xung quanh [3],[4],[5],[6].

Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã phát triển từ thập niên 90 thế kỷ trước,cho tới nay đã có bước phát triển vượt bậc, ngày càng có nhiều phẫu thuậtđược thực hiện qua nội soi Phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi được thực hiện từnhững năm 2000 ở những trung tâm lớn, nhưng khoảng những năm trở lại đâyphẫu thuật được thực hiện nhiều hơn Bệnh viện Xanh pôn đã ứng dụng phẫuthuật nội soi điều trị bệnh lý ổ bụng, lồng ngực, tiết niệu Trong đó đã thựchiện phẫu thuật thoát vị bẹn cho nhiều trường hợp, với mong muốn phát triển

kỹ thuật và đánh giá hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nhận xét kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi khoang ổ

bụng đặt lưới ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Xanh Pôn”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vùng bẹn

1.1.1 Da vùng bẹn

Da vùng bẹn liên tiếp da vùng bụng trên, nhưng có nếp lằn da vùng bẹnđóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương, khi thực hiện đường rạchtheo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phaidần [2],[5],[7]

1.1.2 Lớp dưới da

Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: lớp mỡ nông gọi là cân mạcCamper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu[2],[5],[7]

1.1.3 Mạch máu vùng bẹn

Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạchđùi gồm: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạchthẹn ngoài Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnhmạch đùi [2],[5],[7]

Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưngchậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó chonhững nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vịdưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong vàhơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [2],[5],[7]

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 1995” [8]

+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánhđộng mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoangtiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạchnày tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [2],[5],[7]

+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gaichậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngangbụng và cơ chéo trong

1.1.4 Thần kinh vùng bẹn

Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó

là thần kinh chậu - bẹn và thần kinh chậu - hạ vị Thần kinh chậu - bẹn thườngnhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị.Đôi khi thần kinh chậu - bẹn rất nhỏ và có thểkhông có Thần kinh chậu - hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng ngoài ngayphía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu Thần

kinh chậu - bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi phối cảmgiác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [2],[5],[7].

Thần kinh sinh dục - đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2,ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi đingang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lêncủa dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ

bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phíangoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [5]

1.1.5 Các cân cơ vùng bẹn

Cân cơ chéo bụng ngoài

Cân chéo ngoài có phần bám vào xương mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:

- Cột trụ ngoài bám vào củ mu

- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vàothân xương mu và đường trắng

Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoàigọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 - 1,5 cm.Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi làsợi gian trụ Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cộttrụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đanglẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện Dải cân này được gọi là dâychằng phản chiếu [2],[5],[7]

Dây chằng bẹn (cung đùi hay dây chằng Poupart): là bờ dưới của cân cơchéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc của dây chằng Tuynhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song song với nhau nênrất dễ rách Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bềmặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng lên trên để tạo nên

bờ xoắn Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới và ra sau

để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằngGimbernat) [2],[5],[7].

Cân cơ chéo bụng trong

Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít Ở phíatrong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng Trong suốt lộtrình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bêndưới Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng

ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 - 5% trường hợp các thớ cơ chéo bụngtrong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thànhgân kết hợp [2],[5],[7]

Cân cơ ngang bụng

Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: phầnliên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang bụng vốn cóthể nhìn thấy rõ từ phía sau Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngangbụng, tạo nên thành sau ống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tạiđây bị mạc ngang tách rời nhau ra Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rấtthay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi rất ít Vì phần gián đoạn này của cân

cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon chorằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnhsinh của thoát vị bẹn trực tiếp [2],[5],[7]

Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng

- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từmỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5, 6, 7 đi thẳng xuống dưới bám tậnvào thân xương mu

- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơđược tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ

chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong vàcân cơ ngang bụng Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơchéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ cómạc ngang nên rất mỏng Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vàobao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới Tại đây bao cơ thẳngtạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 1995” [8].

Dây chằng lược (dây chằng Cooper)

Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu, đượctạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của mạclược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu Dây chằng lược có màutrắng, dày 2 - 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trênxương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu Khi ra phíangoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần

cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [2],[5],[7].

Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)

Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹnsâu, còn gọi là vòng mạc ngang Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố không phảilúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngangbụng [2],[5],[7]

Dải chậu mu (dây chằng Thomson)

Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu Phíangoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậutrước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồibăng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳngbụng và dây chằng lược [2],[5]

1.1.6 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc Ởngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết

để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuốngtận đùi và nằm trước bó mạch đùi Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nênđược dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏngthường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [2],[5],[7]

Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc ngang

và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [2],[5],[7]

1.1.7 Phúc mạc

Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màngmỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạngtrong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị Phúc mạc thành có

những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3nếp phúc mạc [2],[5]:

o Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

o Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai

o Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệumạc trong thời kỳ phôi thai

Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

o Hố bẹn ngoài: phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy

ra thoát vị bẹn gián tiếp

o Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứngvới tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mởrộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạchthượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ cómạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp vàthoát vị đùi

o Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơthẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị

1.1.8 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần ống bẹn

Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹnsâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 - 6 cm Ống bẹn nằm chếch từ trên xuốngdưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếpbẹn Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vịbẹn, đặc biệt là ở nam giới

Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong lúcphôi thai, khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh Ở nữ, trongống bẹn có dây chằng tròn

Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗbẹn sâu và lỗ bẹn nông

- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơchéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổnày cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn)

- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớcủa cân cơ ngang bụng

- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía trêntrung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 - 2 cm [9],[10] Lỗ bẹn sâu nằm trên mạcngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giớihạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố.Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bómạch thượng vị dưới Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh sẽquy tụ lại để chui vào ống bẹn [2],[5]

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.

“Nguồn: Netter F.H, 1995” [8].

- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vàotrong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,động - tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạothành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoànxuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [2],[5],[7]

1.1.9 Ống đùi

Là một khoang được tạo bởi: phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạcsàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua

1.1.10 Tam giác Doom và Pain

7 = Tam giác Pain

8 = Tam giác Doom

9 = Mạc nối

Hình 1.4: Hình ảnh tam giác Doom và Pain qua nội soi ổ bụng

- Bờ trong: ống dẫn tinh

- Bờ ngoài: mạch máu tinh hoàn

- Bờ dưới: nếp phúc mạc hướng xuống dưới

Trong tam giác có bó mạch chậu ngoài

- Bờ ngoài: dải chậu mu

- Bờ trong: bó mạch sinh dục

- Bờ dưới: nếp phúc mạc hướng xuống dưới

Trong tam giác liên quan đến thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi

1.2 Cơ chế chống thoát vị tự nhiên

Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn đểphòng ngừa thoát vị [4],[11]

1.2.1 Cơ chế thứ nhất

Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹnsâu Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng vàdây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và

bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằngHesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờtrên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp

lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp

1.2.2 Cơ chế thứ hai

Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong Ở trạngthái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên Khi cơ co thìcung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dâychằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu củatam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp

Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc (bẩmsinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang suyyếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị bẹntrực tiếp có thể xảy ra [11]

1.3 Nguyên nhân thoát vị bẹn

1.3.1 Còn ống phúc tinh mạc

Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu vàquan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuậtđiều trị thoát vị bẹn: chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giảnnhưng rất hiệu quả Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ

lệ tái phát rất cao Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạcbẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thểtrưởng thành Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinhmạc đơn độc ở người lớn không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vịbẹn trong tương lai Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% ngườitrưởng thành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát

vị bẹn [2],[12]

1.3.2 Sự suy yếu của các lớp cân - cơ - mạc của thành bụng

Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân - mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vàotình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng Collagen là một mô sống, luôn

ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy Read đãchứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline,một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnhnhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thườngcủa Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này Tác giả

đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị) và chứng minh có

sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạnquá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổnghợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổicác tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [2],[11]

Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ởvùng bẹn Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vịbẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơnbình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng

ở mức độ ít hơn Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từnhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và

Collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát

vị bẹn [10],[13]

1.3.3 Tăng áp lực ổ bụng

Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay chorằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ Điều quan trọng là khi

áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế bảo

vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn Nếu áp lực ổ bụng tăng lên mộtcách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy

ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúctinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong đóng caothì thoát vị sẽ dễ xảy ra [11]

1.3.4 Các yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như: tuổigià, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần… Sự giảm nhanh trọng lượng

cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát

vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ởnhững người ăn kiêng quá mức [11]

1.4 Lâm sàng thoát vị bẹn

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân pháthiện được một khối phồng ở vùng bẹn Một số ít bệnh nhân có thể mô tả là bịđau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi đứng lên.Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức khỏe Một sốbệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đốivới thoát vị bẹn gián tiếp Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo cảm giác khôngthoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay để đẩy nó vào

Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với thoát vị bẹngián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[5],[13].

1.4.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồngvùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn Ngược lại khi nằm hoặc khidùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất

Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy Khi đó có thể vùngngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưangón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận đượckhi ho có thực sự là khối thoát vị hay không Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quárộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một khốiđang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc chắn là

có thoát vị bẹn

1.4.3 Triệu chứng toàn thân

Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổng trạng,các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những bệnh khác đikèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…) có thể có hoặckhông tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [4],[13]

1.5 Cận lâm sàng

Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là

đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng đểchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: bướu mỡ vùngbẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…

1.5.1 Siêu âm: thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát

vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗnghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [4]

1.5.2 X - Quang bụng: trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh

tắc ruột như: Hình ảnh mức nước - hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [4]

1.5.3 Chụp CT - Scan: cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn

giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điểnhình [14]

1.6 Chẩn đoán

1.6.1.Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng hầu như chẩn đoán được,trừ

một số trường hợp khối thoát vị nhỏ

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

o Hạch bẹn do: nhiễm trùng, lao, ung thư

o U máu thể hang

o Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi

o Bướu mỡ vùng bẹn

o Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn

o Tụ máu sau chấn thương

1.6.3 Phân loại: Trên thế giới có nhiều cách phân loại, tuy nhiên cách phân

loại của Nyhus được đề cập nhiều nhất

Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1991): thoát vị bẹn chia thành 4loại [15]

o Loại I: thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc vàkích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn, hay gặp ở người trẻ.

o Loại II: thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vịchưa xuống bìu

o Loại III: có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại

bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp)

o Loại IV: thoát vị tái phát

1.6.4 Các thể lâm sàng

o Thoát vị bẹn trực tiếp, gián tiếp và phối hợp

o Thoát vị bẹn bên trái, bên phải và hai bên

o Thoát vị bẹn tái phát

o Thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị kẹt, thoát vị trượt

o Thoát vị bẹn bẩm sinh, mắc phải

1.7 Biến chứng

1.7.1 Thoát vị kẹt

Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túithoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau Khác với thoát vị nghẹt, trongtrường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnhhưởng, do đó thoát vị kẹt không đau và không gây tắc ruột Thoát vị kẹtkhông lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễ

bị chấn thương hơn [4]

17.2 Thoát vị nghẹt

Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở

cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạcđược mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy

cơ bị hoại tử Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát

vị đùi vì cổ túi hẹp Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đaunhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột Đây là một tìnhhuống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [4]

1.8 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật

1.8.1 Chỉ định

o Thoát vị bẹn nghẹt (chỉ định mổ cấp cứu tuyệt đối)

o Thoát vị có nguy cơ nghẹt

o Thoát vị bẹn gây khó chịu, cản trở lao động, sinh hoạt

1.8.2 Chống chỉ định mổ

Với những trường hợp cơ địa bệnh nhân quá kém, chưa giải quyết đượcyếu tố nguy cơ đến mức cao nhất hoặc có bệnh khác kèm theo khiến khi mổ

có nguy cơ tử vong

1.9 Phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn

1.9.1 Phẫu thuật mở không dùng mảnh ghép

Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụng là:Bassini, Shouldice, McVay

Ưu điểm: Kỹ thuật mổ đơn giản, dễ làm, áp dụng nhiều cơ sở y tế cònhạn chế trang thiết bị, đỡ tốn kém

Nhực điểm: Bệnh nhân đau sau mổ nhiều và kéo dài, tỷ lệ tái phát còncao ở từng phương pháp do khâu co kéo cân cơ

1.9.2 Phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo

1.9.2.1 Mổ mở đặt mảnh ghép

dụng tại Mỹ và Châu Âu là Lichtenstein, Rutkow và Gilbert Tùy theo từng

kỹ thuật mổ mà mảnh ghép có hình dạng khác nhau (dạng phẳng, dạng nútchận, dạng mảnh ghép đôi)

trong đó mảnh ghép phẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc qua ngảsau hay gọi là ngả tiền phúc mạc

Ưu điểm: Dùng mảnh ghép không gây căng nên bệnh nhân ít đau hơn,giảm tái phát, sự hình thành tổ chức hóa mảnh ghép tạo ra lớp cân mới rất chắc

1.9.2.2 Mổ nội soi đặt mảnh ghép

Ưu điểm: Đường mở nhỏ nên bệnh nhân ít đau sau mổ, phục hồi sinhhoạt lao động sớm, sẹo mổ thẩm mỹ, tỷ lệ tái phát rất thấp

Có 3 kỹ thuật

(TAPP- TransAbdominal Pre- Peritoneal)

Đặt lưới trước phúc mạc qua ổ bụng: (TAPP- TransAbdominal Peritoneal)

o 01 trocar 10 mm vị trí rốn cho camera

o 01 trocar 05 mm vùng hố chậu và trên đường trắng bên đối bên thoát vị

o 01 trocar 05mm trên đường ngang rốn khoảng 2cm và trên đườngtrắng bên cùng bên thoát vị

• Xác định các tam giác Pain và Doom.

4cm, ít nhất cũng phải đạt 03cm

Ưu điểm của phương pháp TAPP: Có ưu điểm chung của phẫu thuậtnội soi, nhưng TAPP quan sát đánh giá tốt lỗ bẹn sâu và kiểm soát tốt cácthành phần đi vào lỗ bẹn sâu, các thành phần liên quan Đặc biệt giải quyếtđược các tạng dính vào bao thoát vị

1.10 Tai biến và biến chứng

1.10.1 Các tai biến trong khi mổ

ra Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giảiphẫu vùng bẹn đã bị biến dạng

tiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát Để tránhkhối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu

- Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặpkhi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị

- Tổn thương thần kinh chậu - bẹn và thần kinh chậu - hạ vị, thần kinhsinh dục đùi

- Viêm phúc mạc do tổn thương tạng trong khi mổ không phát hiện hoặctụt tạng khi chưa kiểm tra khả năng sống của tạng trong thoát vị bẹn nghẹt.

1.13 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn và các công trình nghiên cứu

1.13.1 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn trên thế giới

công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng cácloại băng ép, khố Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã mô tảmột loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp - La Mã:Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗbẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da Phẫu thuật này đượcgọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [20],[21]

• Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy DeChauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩykhối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [20]

• Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đờicuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữathoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nêncắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn [20].

hiện đại Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ravào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khíPhenol Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành phươngpháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túi thoát vịtại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 - 40%), vài năm sau

đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề raphương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [20],[21]

EDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884) Sự hiểu biết vềsinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu nhưmạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sựvững chắc của ống bẹn Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điểnkhác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sótlớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu.Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹnsâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn Ông thực hiện trường hợpđầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [22],[20],[21]

được xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởiE.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953

và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% vớithời gian theo dõi trên 10 năm [22],[21]

• Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chấtliệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứngdụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942) Năm

1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát

vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điềunày cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn Cùng năm này, Usher vàWallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đã nhận thấy nên

sử dụng lưới Polypropylene Ông sử dụng mảnh Polypropylene mỏng, có kíchthước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kết quảkhích lệ mà không bị nhiễm trùng Ông cũng ghi nhận những bệnh nhân này ítđau và hồi phục nhanh sau mổ Tuy nhiên, ông chỉ dùng lưới nhân tạo chonhững trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị tái phát Vào thờigian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên không chủ trương dùngmảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép cho những trường hợpthật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vị tái phát [22],[20],[21]

việc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trongthoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đườngkhâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụngkiểu kinh điển và nếu loại bỏ được đều này thì sẽ giải quyết được vấn đề táiphát [20]

rất nhiều phẫu thuật thay thế mổ mở Trong đó phẫu thuật thoát vị áp dụngrộng ở các nước trên thế giới với hai phương pháp TAPP, TEP Gần như thaythế cho phẫu thuật mở

1.13.2 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn tại Việt Nam

Lịch sử phẫu thuật thoát vị bẹn ở Việt Nam được chia làm 2 giai đoạnchính là trước thập kỷ 90 và từ thập kỷ 90 đến nay.

1.13.2.1 Trước thập kỷ 90

Trong giai đoạn này tại Việt Nam thoát vị bẹn được thực hiện hoàn toànbằng phẫu thuật mở, với các phương pháp kinh điển

Bassini với ưu điểm đơn giản về kỹ thuật và không nặng nề về gây mê hồi sức

các loại thoát vị bẹn mà thành trước đã bị mất cấu trúc giải phẫu bình thường(thoát vị bẹn tái phát), hay cần phải xử lý các tạng bị thoát vị (thoát vị trượt,thoát vị nghẹt và thoát vị đùi) Phẫu thuật ngả sau được cho là không làm tổnthương thần kinh cảm giác của vùng bẹn (do không phải bóc tách thừng tinh)

1.13.2.2 Từ thập niên 90 đến nay

Đây là giai đoạn phẫu thuật nội soi bắt đầu phát triển ở Việt Nam, năm

1990 ca phẫu thuật nội soi đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫythành phố Hồ Chí Minh, tới năm 1993 bệnh viện Việt Đức thực hiện ca phẫuthuật nội soi đầu tiên cắt túi mật Cho tới nay phẫu thuật nội soi đã tiến nhữngbước dài trong chặng đường phát triển của nó

Trong thời gian đầu của giai đoạn này các phẫu thuật mở có sủ dụngplasque phục hồi thành bụng bắt đầu được thực hiện tại Việt Nam, những nămđầu thế kỷ 21 là sự bùng nổ của phẫu thuật nội soi tại Việt Nam, phẫu thuậtthoát vị bẹn nội soi cũng từng bước được thực hiện

soi điều trị thoát vị bẹn tại hội nghị thoát vị bẹn do hội ngoại khoa thành phố

Hồ Chí Minh tổ chức, khẳng định phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn có nhiều ưuđiểm và tính khả thỉ của phẫu thuật nội soi [1]

• Năm 1999, Khương Thiện Văn, Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giảiphẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn tại Viện 103,Luận án thạc sỹ y học - Hà Nội [10].

mảnh ghép qua ngả nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn”, Tậpsan Hội nghị nội soi và PTNS- TP HCM [24]

đặt lưới ngoài phúc mạc trong điều trị thoát vị bẹn, Luận án chuyên khoa cấp

II, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh [6]

đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” luận án tiến sỹ y khoa học viện Quân Y, khẳng định ưu điểm của phương pháp nội soi ngoài phúcmạc [13]

pháp không cắt và cắt mảnh ghép cho thừng tinh chui qua trong phẫu thuật

nội soi ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn”, Hội thảo về điều trị thoát vị

thành bụng, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Tr 1-7 [24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn (trựctiếp, gián tiếp, phối hợp, thoát vị kẹt, thoát vị lần đầu hoặc tái phát, thoát vịmột hoặc hai bên) bằng siêu âm trước mổ, được phẫu thuật tại Bệnh ViệnXanh Pôn từ 01/2017 đến 01/2018 theo phương pháp TAPP

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhỏ hơn 18 tuổi

- Bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng do xơ gan cổ chướng, đang thẩm phânphúc mạc

- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp mô tả, vừa hồi cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau

- Lý do vào viện

- Thời gian mắc bệnh

- Nguyên nhân gây thoát vị

- Thoát vị một bên (phải, trái), hai bên

- Thoát vị nguyên phát, tái phát

- Khối thoát vị xuất hiện khi đi đứng, tăng áp lực ổ bụng hay thường xuyên

- Khối thoát vị còn ở vùng bẹn hay đã xuống đến bìu

2.2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: baogồm các xét nghiệm trước phẫu thuật thông thường (công thức máu, tìnhtrạng đông máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, chức năng gan -thận, X - Quang tim phổi, điện tim), siêu âm vùng bẹn - bìu, siêu âm ổ bụng

- Bệnh nhân được giải thích và động viên về cuộc phẫu thuật, thật sự thoảimái đồng ý phẫu thuật, nhịn ăn uống trước giờ mổ 6 giờ, vệ sinh vùng mổ

2.2.5.2 Chuẩn bị phương tiện phẫu thuật

mảnh ghép bằng vật liệu Polypropylene, của công ty Johnson & Johnson cótên thương mại là Prolene Mesh (theo tài liệu của công ty Johnson & Johnsoncung cấp) có tính năng cơ học

\2.2.5.3 Phương pháp vô cảm: Nội khí quản.

2.2.5.4 Kỹ thuật mổ theo phương pháp TAPP

Đặt lưới trước phúc mạc qua nội soi ổ bụng: (TAPP- TransAbdominalPre- Peritoneal)

vị, tay bên đối diện thoát vị ở tư thế khép dọc thân người, đặt thông tiểu trongthời gian mổ để làm xẹp bàng quang

o 01 trocar 10 mm vị trí trên rốn 0.5cm cho camera

o 01 trocar 5 mm vùng hố chậu và trên đường trắng bên đối bên thoát vị

o 01 trocar 05mm trên đường ngang rốn khoảng 2cm và trên đườngtrắng bên cùng bên thoát vị

Hình 1.5: Vị trí đặt troca

theo phương pháp bơm hơi mở

thoát vị

Hình 1.6: Hình ảnh thoát vị

và thần kinh đùi đi dưới) và tam giác Doom (trong tam giác có động tĩnhmạch chậu ngoài chạy qua) để tránh gây tổn thương khi tạo khoang phúc mạc

và cố định mảnh ghép

7 = Tam giác Pain

8 = Tam giác Doom

9 = Mạc nối

Hình 1.7: Các cấu trúc phía trong thành bụng qua nội soi

của mảnh ghép cách lỗ thoát vị tối thiểu 3cm

Hình 1.8: Hình ảnh tạo khoang trước phúc mạc

sinh dục Đây là thì rất quan trọng tránh làm tổn thương các thành phần

Hình 1.9: Hình ảnh tách phúc mạc và thừng tinh

Hình 1.10: Hình ảnh đặt mảnh ghép trước phúc mạc

2.2.5.5 Kết quả phẫu thuật

a Tình trạng trong phẫu thuật

- Đặt camera quan sát và đánh giá chung các tạng trong ổ bụng

- Loại thoát vị bẹn: trực tiếp, gián tiếp hay phối hợp

- Đánh giá lỗ bẹn sâu, nội dung thoát vị

- Kích thước mảnh ghép được dùng

- Cách cố định mảnh ghép

- Thời gian mổ: tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong

- Các tai biến trong mổ: tổn thương động mạch thượng vị dưới, độngmạch mũ chậu, mạch sinh dục, ống dẫn tinh, thần kinh sinh dục đùi, bàngquang, động tĩnh mạch chậu ngoài

b Tình trạng sau phẫu thuật

- Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ: thời gian từ khi mổ xongcho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình màkhông cần sự giúp đỡ của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân

- Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện

- Các biến chứng sớm sau mổ: bí tiểu, tụ thanh dịch, tụ máu vùng bẹn,bìu, viêm tinh hoàn, nhiễn trùng mảnh ghép.

c Đánh giá kết quả sớm

Tiêu chuẩn đánh giá:

sung [8]

- Tốt: Không có biến chứng, không có tái phát

- Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn - bìu, sa tinhhoàn, tràn dịch màng tinh hoàn

- Trung bình: Không có tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài

- Kém: Teo tinh hoàn, thải trừ mảnh ghép, tái phát

sau mổ

thời điểm 1 tháng sau mổ, 3 tháng sau mổ

+ Thời gian trở lại lao động, sinh hoạt bình thường

+ Đau sau mổ

+ Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu

+ Rối loạn cảm giác trên xương mu

+ Sa tinh hoàn

+ Tràn dịch màng tinh hoàn

+ Tái phát: một hoặc hai bên, đã điều trị tái phát ở cơ sở nào chưa + Thải trừ mảnh ghép

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Thời gian (tháng) Số thoát vị (n) Tỷ lệ %

3.3 Phân loại thoát vị

3.3.1 Phân loại theo tính chất thoát vị

3.3.2 Trực tiếp, gián tiếp, phối hợp

Bảng 3.4 Trực tiếp, gián tiếp, phối hợp

3.3.3 Phân loại theo vị trí

Biểu đồ 3.4 Phân loại theo vị trí Nhận xét:

- Thoát vị bẹn bên phải chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 79,2 %

- Chỉ có 1 ca là thoát vị bẹn 2 bên