NHẬN xét kết QUẢ bước đầu điều TRỊ PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC tại BỆNH VIỆN CHÂM cứu TRUNG ƯƠNG

Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước DCCT, dây chằng chéo sau DCCS, đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn chê

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội và chất lượng cuộc sống, con người chú ý chăm lo đến sức khỏe của mình hơn, họ tham gia vào các hoạt động thể dục thể thao nhằm nâng cao sức khỏe, trong đó có nhiều môn thể thao có tính đối kháng cao Chấn thương là điều khó tránh khỏi, trong đó chấn thương gối là chấn thương hay gặp nhất, tổn thương có thể bao gồm cả 2 dây chằng chéo trước và chéo sau tỷ lệ bệnh tuy ít gặp nhưng sẽ để lại di chứng vôcùng nặng nề cho người bệnh [1]

Nếu không được điều trị hoặc điều trị không tốt dễ để lại những di chứngnặng nề ảnh hưởng đến cuộc sống và vận động của người bệnh [2],[3],[4]

Cơ chế gây tổn thương dây chằng có thể cả trực tiếp và gián tiếp, nhưng

đa phần là do lực gián tiếp với một lực xoắn vặn tác động làm tổn thương cả hai dây chằng

Trước đây trên thế giới tổn thương dây chằng chéo trước thường chỉ được xử lý tổn thương dây chằng chéo trước hoặc được tiến hành khó khăn cả

về tinh thần và vật chất cho bệnh nhân luôn phải chịu đau đớn và ảnh hưởng đến chất lượng sống do một dây chằng còn bị tổn thương

Trên thế giới hiện nay phẫu thuật tái tạo hai dây chằng một thì qua NS đãmang lại nhiều KQ tốt Ở Việt Nam, hiện nay mới chỉ thực hiện được ở một sốTTCTCH lớn có chuyên khoa sâu về nội soi khớp, có phương tiện, trang thiết

bị đầy đủ và độI ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn cao Tại việt nam đã có một số thông báo về kết quả của phẫu thuật này [1].,Trong quá trình điều trị và theo dõi BN bị đứt dây chằng chéo trước tại khoa cột sống ít xâm lẫn – Bệnh viện Châm cứu Trung ương, chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân nếu không được phẫu thuật thường để lại nhiều di chứng gây ảnh hưởng nặng nề tới sinh hoạt và công việc của bệnh nhân Chưa có thống

kê báo cáo nào tại Bệnh viện Châm cứu Trung, xuất phát từ thực trạng trên,

nên tôi tiến hành báo cáo đề tài: “Nhận xét kết quả bước dầu điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương” Với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của tổn thương dây

chằng chéo trước của khớp gối.

2. Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéotrước của khớp gối

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo trước,chéo sau

1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp được tạo thành bởi sự tiếp hợp giữa xương đùi và xương chày

Hiểu biết về giải phẫu và chức năng của khớp gối là rất cần thiết trong việc khám cũng như điều trị các bệnh về khớp gối Giải phẫu của khớp gối đã được mô tả đầy đủ trong các sách giáo khoa kinh điển [5], [6], [7], [8], [9] Tuy nhiên có thể khái quát lại như sau:

Khớp gối chia thành ba phần [9]: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp

-Cấu trúc xương gồm có các lồi cầu xương đùi, các lồi cầu xương chày

và xương bánh chè

-Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có: bao khớp, các dây chằng bên

và các nhóm gân cơ ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài (DCBN) và gân bámcủa cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên trong (DCBT), phía trước có gân

tứ đầu ở trên và gân bánh chè ở dưới, phía sau là bao khớp dầy lên được tăngcường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung

Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS), đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài

1.1.2. Giải phẫu và chức nằng của dây chằng chéo trước

sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở tư thế gấp hay duỗi gối, cẳng chân xoay trong hay ngoài DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng elip, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng khoảng 100mm2 [10], [11]

etu ọỏl piui l>o«e lir Iha 1» rÍMi Inmr

Hình 1.1 Giải phâu khớp gôi [2]

Hình 1.2 DCCT nhìn nghiêng [14]

Theo Christel [16] và O’Conner [17], khi gối gấp bó trước - trong là bó căng và bó sau - ngoài là bó chùng Khi gối duỗi, bó trước - trong sẽ chùng và

bó sau - ngoài căng, có tác dụng giữ cho đầu trên xương chày không bị trượt

về phía trước khỏi lồi cầu xương đùi; điều này giải thích tại sao, khi chấn thương khớp gối, không phải lúc nào DCCT cũng đứt hoàn toàn mà còn có thểđứt bán phần Vì vậy, trên lâm sàng, chúng ta có thể gặp những trường hợp có tổn thương một phần nhỏ của DCCT, nhưng sau đó tổn thương phục hồi sau một thời gian cùng với quá trình luyện tập phục hồi chức năng chuẩn

* Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối

giữa, những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới-trong và động mạch gối dưới-ngoài [12] DCCT được bao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ eo

Hình 1.3 Cấu trúc hai bó của DCCT [15]

Hình 1.4 Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duôi và gâp [16]

sau của hố gian lồi cầu và toả rộng đến điểm bám vào đầu trên xương chày củadây chằng, rồi hoà với lớp bao hoạt dịch của bao khớp, và kết thúc ở khối mỡ sau xương bánh chè Lớp bao hoạt dịch này tạo thành một lớp áo bao quanh dây chằng, với những mạch máu xuất phát từ những nhánh của động mạch gốigiữa Những mạch máu của bao hoạt dịch này đan nhánh vào nhau để tạo thành một mạng lưới mạch máu phủ kín quanh dây chằng Từ mạng mạch này cho những nhánh đi thẳng vào trong dây chằng và thông nối với nhau ở bên trong dây chằng

* Thần kinh, DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày

(nhánh khớp sau của thần kinh chày) [10], [12] Những nhánh thần kinh này đivào bao khớp từ phía sau và đi theo những mạch máu trong lớp bao hoạt dịch bao quanh dây chằng ra tới tận phía trước cho đến khối mỡ sau xương bánh chè Người ta thấy những thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi ở gần 2 đầu của DCCT, cũng như trên bề mặt của nó, bên dưới lớp bao hoạt dịch Những thụ thể này nhạy cảm với một dạng chức năng cảm thụ bản thể và tạo thành cung

Hình 1.5 Phân bố mạch máu cho DCCT [12]

hướng tâm cho những thay đổi tư thế của khớp gối qua những biến dạng bên trong dây chằng.

Những thụ thể nằm ở gần bề mặt của DCCT cho phép một sự nhạy cảm nhiều hơn đối với sự biến dạng, nhất là ở bề mặt Chúng chiếm 1% diện tích của DCCT DCCT còn có những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh(Ruffíni) (Những sự thay đổi gia tốc ở thì đầu và thì cuối của một vận động),

và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và những góc xoay Những thụ thể sau này chiếm nhiều nhất Hệ thống này báo về hệ thần kinh trung ương những thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng của vận động và tư thế của khớp Tất cả những hoạt động này có thể đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bản thể của khớpgối Có rất ít những đầu tận cùng thần kinh tự do về cảm giác đau [10], [12].DCCT bám vào xương đùi và xương chày nhờ sự hoà lẫn giữa các sợi Collagen của dây chằng và các sợi của vùng xương lân cận Sự chuyển đổi từ

mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng, thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá Sự biến đổi về siêu cấu trúc này từ dây chằng sang xương cho phép một sự thay đổi từ từ về sự cứng chắc và tránh bớt sự căng ép trên những vùng bám tận này

ngoài của xương chày khi gối gấp

- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phốihợp cùng các DC bên và DCCS ở tư thế duỗi gối

- Cùng DCCS, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối không gấp quámức

- Cùng các thành phần còn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi quámức

- Hai DCCS và DCCT bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát động tácxoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày so với lồi cầu đùi và ổnđịnh độ vững của khớp

1.1.3. Giải phẫu vàchức năng dây chằng chéo sau

B: Mặt sau khớp gối 2: DC bên trong 5:

DC chéo trước 8: DC bên ngoài 3: DC ngang gối 6:

DC chéo sau 9: DC SC-đùi sau

Hình 1.6 Hình ảnh minh họa DC chéo khớp gôi [21]

Chú thích:

A: Mặt trước khớp gối 1: Lồi củ chày 4: SC trong 7: Lồi cầu đùi trong

Đầu trên của DCCS tạo rộng theo hình quạt tạo nên diện bám hình bán nguyệt có chiều dài 30 - 32 mm và cách bờ sụn khớp khoảng 3 - 4 mm Còn chổ bám vào xương chày của DCCS nằm sau sừng sau của hai sụn chêm, dưới

bề mặt mâm chày khoảng 1 cm và có diện tích khoảng 13 x 16 mm [22], [23]

DCCS dày 13mm, được cấp máu phong phú hơn DCCT [24], gồm hai bó: bó trước ngoài dày, dài 34,5 ± 1,95 mm và bó sau trong mảnh, dài 32,8 ± 1,95 mm [25] Chúng chạy ít xoắn hơn so với các bó tạo ra DCCT [25], căng khi gấp gối 90° và chùng gần như toàn bộ (trừ bờ sau) khi gối duỗi [26], [27]

DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng sụn chêm - đùi có kích thướcnhỏ hơn, đi từ sừng sau sụn chêm ngoài đến mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi Dây chằng sụn chêm - đùi trước (DC Hemphrey) ít gặp, chạy ở phía trước

và DC sụn chêm đùi - sau (DC Wriberg) gặp trong 70% trường hợp, chạy ở phía sau DCCS [28] Nhờ những khác biệt giải phẫu trên mà DCCS chắc gần gấp đôi so với DCCT [20], [29]

1.1.3.2. Chức năng của dây chằng chéo sau.

Theo tác giả như Brantigan A.C và Voshell A.F., Dejour H., Muller W., Amis A.A đều cho rằng dây chằng chéo có các chức năng khác nhau [30], [14]

-Hai dây chằng chéo sau và chéo trước bắt chéo nhau tạo thành trục kiểmsoát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầuđùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp

-Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗigối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo trước

-Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéotrước giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối

-Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế

Hình 1.7 Hình ảnh minh họa điểm bám DC tại mâm chày [21]

duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằngchéo trước.

-Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéotrước, lồi cầu đùi và hai sụn chêm

-Phối hợp với bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng chéokheo, dây chằng chéo trước, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữcho khớp gối không duỗi quá mức

1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối

1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước và chéo sau

Dựa vào thông tin về hoàn cảnh, tư thế chấn thương của bệnh nhân, các nhà lâm sàng học có thể biết được DC chéo có bị tổn thương hay không [31] Theo Joseph R Ritchia [32] cơ chế chính làm tổn thương DCCT và DCCS khớp gối:

-Gấp gối, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: là tình huống hay gặp trong tai

nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn hoặc ngã trong tưthế gối gấp mạnh [25], [27]

-Gối duỗi quá mức: xẩy ra khi chân đá mạnh vào khoảng không hoặc có

lực tác động trực tiếp vào phía trước khi gối đang trong tư thế duỗi Trườnghợp này thường gây đứt DCCT Nếu lực tác động rất mạnh có thể xảy ra tổnthương bao khớp phía sau và đứt DCCS

-Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương chày: Xẩy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác động từ phía ngoài gối làm

nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài, sức nặng của cơ thể sẽ dồnlên xương chày đã bị giữ cố định Hậu quả trước tiên là tổn thương DC và bao

khớp phía trong của gối Cơ chế này nếu lực tác động mạnh sẽ gây tổn thươngphối hợp nhiều dây chằng Cơ chế này hay gặp ở những tình huống cản phácủa bóng đá hay tai nạn giao thông

-Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: là cơ chế hiếm gặp nhất, có

thể gặp trong tại nạn sinh hoạt ngã cao, bệnh nhận tiếp đất trong tư thế khôngthuận

1.2.2. Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

1.2.2.1. Phân loại theo thời gian

Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương DCCT và DCCS thành dạng cấp tính và mạn tính

-Cấp tính: giai đoạn cấp thường được tính trong vòng một tháng sau chấnthương, tương ứng với có khối máu tụ trong khớp, gối sưng, đau nhiều, hạnchế vận động [20], [33], [34]

-Mạn tính: Là thời gian sau 1 tháng chấn thương, các triệu chứng cấptính thuyên giảm dần, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hàng ngày Thờigian này kéo dài từ 3 - 6 tháng

1.2.2.2. Phân loại theo vị trí tổn thương

Dựa vào vị trí tổn thương DC được chia thành 3 dạng [10], [35]

Hình 1.8 Hình ảnh khám phát hiện ngăn kéo trước và ngăn kéo sau [41]

1.2.2.3. Phân loại theo mức độ tổn thương

Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả đã phân tổn thương DCCT và DCCS thành hai dạng [22], [24], [34], [37]

> Dấu hiệu ngăn kéo trước và sau:

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90°, khớp háng gấp 45° Người khám ngồi đè lên mu bàn chân bên cần khám để cố định, hai bàn tay đặt lên 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm thả lỏng cơ, dùng lực hai ta y đẩy cẳng chân ra sau Khi DCCT tổn thương, sự di lệch của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so với bên lành là dấu hiệu ngăn chéo trước dương tính[40] Khi DCCS bị tổn thương, mâm chầy nhô ra sau nhiều hơn so với bên lành là dấu hiệu ngăn kéo sau [40]

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa DCCS bị tổn thương [41]

> Dấu hiệu Lachman

Dấu hiệu này được mô tả bởi Torg J.S [42]

Bệnh nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20 - 30 độ, người khám dùng một tay cố định chặt đầu dưới xương đùi, một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới khe khớp gối, dùng lực của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và lồi cầu đùi, ước lượng độ di lệch để di lệch để đánh giá mức độ tổn thương, làm bên bệnh và so sánh với bên lành

> Nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp

+ Dấu hiệu vẹo trong hoặc vẹo ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên trong

và bên ngoài

+ Các dấu hiệu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương sụn chêm [38], [39]

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp XQ khớp gối nghiêng.

18

Hình 1.13 Hình ảnh trật gôi

Chụp Xquang thường khớp gối thẳng nghiêng, Xquang khớp gối

nghiêng gấp 90°, có kéo tạ ra sau để đánh giá độ di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi

Hình 1.11 Hình ảnh XQ dâu hiệu tổn thương DCCS [41]

I.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ khớp gối

Hình 1.15 Hình ảnh tổn thương DCCT trên MRI [43] Hình 1.12 Hình ảnh XQ dấu hiệu tổn thương DCCT [41]

Hình 1.15 Hình ảnh tổn thương DCCT trên MRI [43] I.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ khớp gối

20

Hình 1.15 Hình ảnh tổn thương DCCT trên MRI [43]

I.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ khớp gốiĐây là phương pháp rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, trên phim chụp cộng hưởng từ việc chẩn đoán tổn thương của cả hai dây chằng là rõ ràng, chính xác Ngoài ra có thể biết những tổn thương phối hợp như rách SC, tình trạng mặt sụn khớp, tình trạng xương của đầu dưới xương đùi, xương mâm chày [43] Theo tác giả Brian J Cole [22] chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương của DCCS và DCCT có độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%

- Dâu hiệu trực tiếp trên cộng hưởng từ [43]:

Hình 1.14 Hình ảnh tổn thương DCCS trên MRI [43]

H NGUYÊN THI OKMQUYN- 30-Mar>1995

30-Mar-?01b í 103003

Hình 1.15 Hình ảnh tổn thương DCCT trên MRI [43]

I.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ khớp gối

22

Hình 1.16 Hình ảnh tổn thương cả 2 Hình 1.17 Hình ảnh tổn thương trật dây

chằng trên MRI [44] gối cũ tổn thương cả 2 dây chằng [44]

I.3.2.3 Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối

Nội soi gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi

Takagi [42] Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được ứng dụng rộng rãi Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, loại tổn thương trong khớp gối [22], mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông qua camera đưa hình từ bên trong gối ra màn hình Tuy nhiên đây là kĩ thuật xâm phạm và có chi phí cao nên thường chỉ áp dụng khi có quyết định can thiệp khớp gối

1.4. Các phương pháp điều trị

1.4.1. Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần cả DCCT và DCCS nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương mới của khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế nhiều, hay những bệnh nhân đứt cả 2 DC mà không cần hoạt động thể lực thành tích cao, đứt DC ở người già Bệnh nhân thường được bất động bột trong 4-6 tuần sau đó tập PHCN để khôi phục tầm vận động khớp

1.4.2. Mở khớp gối

Trong điều trị tái tạo hai DC khớp gối không có chỉ định mở khớp gối

do đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn, có thể gây ra những biến chứng cho bệnh nhân sau này như nhiễm trùng khớp gối, cúng gối hoặc đẩy nhanh tốc độ thoái hóa gối Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987) [45] (bệnh viện CTCH)

có 12 ca đứt 2 dây chằng chéo (luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990)chỉ mổ mở rộng khớp gối, không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết quả khá

Hình 1.19 Hình ảnh đứt DCCT và DCCS qua hình ảnh nội soi [44]

chỉ 51%.

1.4.3. Điều trị bằng nội soi

Chỉ định điều trị tái tạo DCCT và DCCS chưa thống nhất giữa các tác giả trên thế giới cũng như trong nước Nói chung chỉ định này dựa trên tuổi của bệnh nhân, mức độ hoạt động thể lực, mức độ đứt của cả 2 DC, nhu cầu vềhoạt động thể thao thành tích cao và sự phối hợp của bệnh nhân trong tập PHCN khớp gối Các chất liệu khác nhau được sử dụng trong tái tạo DC, có thể là chất liệu tự thân hay chất liệu dị thân hoặc nhân tạo, phương pháp tái tạokhác nhau phụ thuộc vào phương tiện cố định mảnh ghép, nên làm cả 2 DC một thì hoặc tiến hành 2 thì

1.5. Tình hình điều trị tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéosau bằng nội soi trên thế giới và ở Việt Nam

1.5.1. Thế giới

Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau là chuyên khoa sâu

về chỉnh hình, bệnh lý hiếm gặp số lượng và nghiên cứ các ca trên thế giới là rất ít, bởi vậy mặc dù lịch sử nội soi khớp gối đã có từ rất lâu nhưng những nghiên cứu đầu tiên về tái tạo 2 DC khớp gối qua nội soi mới được thực hiện

từ năm 1991

Tác giả Washer DC [46] (Đại học: University of New Mexico) từ tháng11-1991đến tháng 04 -1994 trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt hai dây chằng chéo được phẫu thuật tái tạo qua nội soi

Tác giả Fanelli [47] được xem như người nỗi tiếng nhất về tái tạo hai dây chằng chéo chéo trước và sau qua nội soi bắt đầu từ 1996 - 2006 sau 10 năm chỉ có 35 ca được phẫu thuật, kết quả phục hồi tốt đạt được vững gối ở mức thấp chỉ 46% (16 gối/ 35 gối) trong khi tai biến nặng có thể xảy ra như thương tổn bó mạch khoeo và thần kinh có thể hư chi

Năm 2000, Mariani PP [48] đánh giá trên 15 bệnh nhân sủ dụng thangđiểm IKDC và chi có 1 bênh nhân đạt kết quả D, 3 bệnh nhân đạt kết quả C

Năm 2001 tác giả Strobel [49] (Người Đức thuộc bệnh viện

Orthopaedische Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật được 17 ca trong 5 năm chỉ

có 29,4% hồi phục tốt và 58,8% khá

Năm 2003, Colosimo AJ [50] nghiên cứu trên 10 bệnh nhân tái tạo hai

DC có 4 trường hợp có kết quả khá chiếm 40% còn lại là hồi phục tốt

Năm 2006, Tomasz_Piontek và các cộng sự [51] có 11 bệnh nhân tổn thương cả DCCT và DCCS khớp gối thì đều thu được kết quả tốt và rất tốt

Cũng trong năm 2006, Zhao J (bệnh viện nhân dân Thượng Hải) [52] cũng có một báo cáo trên 12 bệnh nhân cũng thu được kết quả rất tốt khi chỉ

có 1/12 bệnh nhân đạt kết quả trung bình còn lại là rất tốt và tốt

Năm 2015, Dentil M [53] cũng đã báo cáo trên 20 bệnh nhân và đều thu được kết quả tốt và rất tốt

Trong trường hợp tổn thương có trật gối, ngay từ năm 1995, Shapiro

MS [54] đã báo cáo 7 trường hợp được tái tạo cả 2 DC và đều thu được kết quả khả quan

Năm 2013, Nguyễn Mạnh Khánh [56] báo cáo đánh giá kết quả bước đầuphẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gốibằng mảnh ghép gân Achilles đồng loại, với 5 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình sau mổ 7,2 tháng Kết quả 100% rất tốt và tốt

Vào năm 2015, cũng trong một nghiên cứu của mình, Nguyễn Mạnh Khánh [44] đã báo cáo 15 trường hợp bệnh nhân tái tạo hai DC dùng gân tự thân và đều thu được kết quả rất tốt

Tháng 10/2013, Phùng Văn Tuấn, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự [1] đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi trên 15 bệnh nhân tại khoa phẫu thuật khớpViện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện quân đội TW 108, kết quả: 4/15 bệnh nhân đạt kết quả tốt, 7/15 khá, 2/15 trung bình, 2/15 kém

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa cột sống ít xâm lẫn – Bệnh viện Châmcứu Trung ương

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT tại khoa cột sống ít xâm lẫn – Bệnh viện Châm cứu Trung ương từ 10/2014 đến 10/2018

2.3. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp nghiên cứu tiến cứu

2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu

Tổng hợp số liệu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ

Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu: Những BN được chẩn đoán

bị chấn thương kín khớp gối có tổn thương DCCT, đã được phẫu thuật nội soi tái tại DCCT tại khoa cột sống ít xâm lẫn – Bệnh viện Châm cứu Trung ương

từ 10/2014 đến 10/2018

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN hồi cứu là những bệnh án không đầy đủthông tin trong hồ sơ

2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu: BN bị chấn thương kínkhớp gối có tổn thương DCCT

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chấn thương phối hợp: chấn thương sọnão, vỡ xương chậu, gãy xương đùi, vỡ xương bánh chè, gãy xương cẳngchân Những BN tuổi dưới 16 hoặc trên 60 tuổi

trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài

+ Đánh giá độ di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi

+ Dấu hiệu ngăn kéo trước và ngăn kéo sau dương tính

+ Hình ảnh tổn thương phối hợp DCCT trên phim cộng hưởng từ khớp gối

+ Chẩn đoán mức độ tổn thương của hai DCCT

2.3.2.2. Quy trình phau thuật nội soi tái tạo DCCT

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân được nhập viện trước phẫu thuật ít nhất 1 ngày

- Kiểm tra đầy đủ về dấu hiệu sinh tồn, được thụt tháo trước mổ

* Chuẩn bị phương tiện dụng cụ:

+ Chúng tôi sử dụng máy nội soi nhãn hiệu Stryker và Smit & Nephew của Mỹ gồm các thiết bị sau

+ Ga rô hơi: Phẫu thuật nội soi được tiến hành trong tình trạng gối đã dồn hết máu và ga rô với áp lực 450mmHg

Hình 2.1 Dàn máy nội soi khớp

Hình 2.2 Dụng cụ phau thuật * Phương pháp vô cảm và tư thế bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được gây tê tủy sống

- Tư thế bệnh nhân gối gấp 90°, Garo đặt ở gốc chi

Kỹ thuật:

+ Thì 1: Tư thế bệnh nhân và đường vào khớp gối

Bệnh nhân nằm ngửa, để khớp gối gấp khoảng 90°, xác định đường dọc bên ngoài của gân bánh chè, đường chéo dọc theo lồi cầu ngoài xương đùi và đường theo bờ trước ngoài của mâm chày Ba đường này tạo thành một tam giác Trong diện tích của tam giác này là vị trí có thể vào khớp gối

Đường vào khớp tiêu chuẩn là vị trí tương ứng giữa bờ ngoài gân bánh chè

và cực dưới xương bánh chè

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân

Hình 2.3 Đường vào khớp gối +

Thì 2: Kiểm tra toàn bộ khớp và làm sạch

Sau khi đã đưa ống nội soi vào khớp, từ phía bên ngoài mở van cho dung dich vào khớp và tiến hành bơm rửa cho thật sạch ổ khớp Những trường hợp có tràn máu hay tràn dịch trong ổ khớp thì cần được hút sạch trước khi cho dung dịch vào Dịch cần được cần được bơm căng đầy ổ khớp để làm cho ổ khớp giãn rộng, dễdàng cho việc quan sát và di chuyển dụng cụ

Rạch da đường thứ hai đối diện ở phía bên trong khe khớp qua đường rạch thứ hai này đưa que thăm vào để thăm khám và bắt đầu xác định thương tổn Thăm khám theo thứ tự không bỏ sót thương tổn và không gây thương tổn thêm Trong quá trình thăm khám cùng với việc di chuyển ống kính nội soi, vị trí xoay của cáp quang thì các khe khớp cần được dãn rộng tối đa bằng cách xoay vặn và gấp duỗi cẳng chân để việc quan sát, đánh giá tổn thương được chính xác và dễ dàng

+ Thì 3: Xử trí tổn thương kèm theo

Khi đã có sự đánh giá tổng thể về tổn thương của khớp gối lúc đó mới tiến hành xử trí tổn thương, trước hết là xử trí tổn thương phối hợp như cắt SC trong hoặc ngoài bị rách, dọn dẹp lấy các tổ chức thoái hóa, mảnh xương sụn

Sau đó tiến hành làm sạch phần còn lại của cả hai DC cũng như các đầu điểm bám

để chuẩn bị vị trí cho khoan đường hầm

Hình 2.4 Tồn thương sụn chêm +

Thì 4: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép

- Lấy gân:

Vì tổn thương hai dây chằng chéo trước và chéo sau nên việc lấy một gân Hamstring thường là không đủ trong quá trình tái tạo và làm gân vì thế chúng tôi thường tiến hành lấy thêm gân mác bên dài

Rạch da khoảng 3cm dọc phía bên trong, cách mào chày khoảng 3cm và thấpphía dưới khe khớp 2cm Rạch mở cân cơ may và phẫu tích để tìm gân cơ bán gân

là một gân cơ tròn nằm ở phía trên cùng của khối gân cơ chân ngỗng, chạy theo hướng vòng từ phía sau ra phía trước mào chày, gân cơ thon nằm lùi hơn về phía sau, tiến hành lấy cả hai gân Dùng dụng cụ đẩy từng gân và dọc về phía sau, bên trong lên phía trên đùi Khi dụng cụ đẩy gân đã vào sâu phía trong đùi và có thể xácđịnh được độ dài tương đương với độ dài của dụng cụ thì cắt đứt phía đầu trung tâm

ở chỗ gân nối tiếp với phần cơ Kéo toàn bộ đoạn gân ra phía ngoài Cắt đứt hai đầugân ở chỗ bám tận sát phía trước mào chày

r Hình 2.5 Lây gân Hamstrings

đường hầm chuẩn bị mũi khoan cho phù hợp Khi đã chuẩn bị xong mảnh ghép cho nằm giữa hai lớp gạc ẩm.

Hình 2.7 Hình ảnh minh họa mảnh ghép [41]

+ Thì 5: Khoan đường hầm.

Đây là thì khó nhất, quan trọng nhất

Tạo đường hầm lồi cầu đùi:

Với DCCT: Tạo đường hầm đùi chột từ trong ra, không đi qua đường hầm chày: gối gấp tối đa (khoảng 120°), đưa dụng cụ định hướng đường hầm đùi qua lỗ nội soi phía trước - trong, tỳ vào bờ sau của lồi cầu đùi ở vị trí 10 giờ đối với gối phải và 2 giờ đối với gối trái Lựa chọn dụng cụ định hướng theo đường kính của mảnh ghép dây chằng sao cho sau khi khoan, bờ sau đường hầm đùi luôn cách bờ sau của lồi cầu đùi ngoài khoảng 2,5 - 3mm Đường kính đường hầm đùi bằng với đường kính mảnh ghép dây chằng, tiến hành khoan từ trong ra theo đinh dẫn đường,sâu khoảng 30mm

Với DCCS: Qua cổng vào trước trong Đặt thước đúng tâm điểm của diện bám của DCCS ở hố liên lồi cầu Đường vào của đinh kirschner có lỗ luồn chỉ từ phía trước của lồi cầu trong, sau đó khoan tạo đường hầm với đường kính bằng đường kính đầu trung tâm của mảnh ghép Luồn chỉ vào lỗ đầu đinh kirschner, rút đinh kéo một đầu chỉ vào ổ khớp

Tạo đường hầm mâm chày:

Với DCCT: Gối gấp 90°, tâm của điểm vào ở giữa mặt trước trong xương chày, dưới khe khớp gối khoảng 4 cm Điểm vào phía trong khớp chính là mỏm cụt của dây chằng bị đứt Đường hầm chày là đường xuyên từ ngoài vào trong khớp, có đường kính bằng với đường kính mảnh ghép dây chằng Luồn mảnh ghép dây

Hình 2.8 Sơ đo định vị để khoan đường hầm ở lồi cầu đùi [41]

chằng từ ngoài vào trong, đi qua đường hầm chày

Với DCCS: Hướng của đường hầm là từ mặt bên ngoài của đầu trên xương chày đến đích là bờ sau chính giữa mâm chày Trên khung thước định vị đặt góc 45° Đưa đầu xa thước định vị ra bờ sau của mâm c hày, cách bề mặt khớp khoảng 1

- 1,5 cm là nơi điểm bám tận của DCCS Lỗ vào đường hầm được xác định tại điểmgiữa mặt trước trong của xương chày cách khe khớp khoảng 5 cm Rạch da, vén cân

cơ phía trong để để đặt thước định vị đi đến mặt xương Tiến hành khoan theo thước dẫn với một đinh kirschner

Sau khi đinh kirschner được đặt chính xác rồi thì dùng mũi khoan có đường kính tương ứng để khoan rộng đường hầm Sau đó luồn đầu chỉ trong ổ khớp vào đầu đinh, rút đinh kéo đầu chỉ theo đường hầm ra ngoài mâm chày

+ Thì 6: Cố định mảnh ghép

Sau khi tạo đường hầm xong, buộc đầu chỉ của mảnh ghép với đầu chỉ của đường hầm, luồn mảnh ghép qua đường hầm mâm chày, vào đường hầm lồi cầu đùi

Trong việc tái tạo 2 DC đồng thời, DCCS sẽ được cố định trước, tiến hành cốđịnh đầu mảnh ghép tại lồi cầu đùi trước bằng vis nén, sau đó để gối gấp khoảng 90°, mâm chày được đẩy hết cỡ về phía trước Kéo và giữ căng mảnh ghép, vận động thụ động khớp gối 2 - 3 lần, vẫn tiếp tục giữ căng mảnh ghép, bắt vis nén cố định đầu ngoại vi của mảnh ghép

Đối với DCCT, gối được gấp 30° làm dấu hiệu ngăn kéo sau, mâm chày được đẩy ra sau, kéo và giữ căng mảnh ghép, bắt vis nén cố định đầu ngoại vi

Hình 2.9 Sơ đồ khoan tạo đường hầm mâm chày [41]