Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide

Trong các rối loạn nhịp tim, rốiloạn nhịp thất là bệnh lý phức tạp và nguy hiểm, có thể nhanh chóng gây rối loạnhuyết động, tử vong nếu không được điều trị kịp thời.. Việc điều trị sớm n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn nhịp tim là biểu hiện bệnh lý thường gặp và chiếm một tỷ lệ caotrong cấp cứu và điều trị các bệnh tim mạch Trong các rối loạn nhịp tim, rốiloạn nhịp thất là bệnh lý phức tạp và nguy hiểm, có thể nhanh chóng gây rối loạnhuyết động, tử vong nếu không được điều trị kịp thời Theo thống kê tại Mỹ, mỗinăm có tới 300 000- 400 000 người chết đột tử do các rối loạn nhịp thất [1] Mộtnghiên cứu của Nguyễn Tiến Hải tại Viện Tim mạch Việt nam cho thấy tỷ lệ tửvong do rối loạn nhịp thất trong hai năm 1999 - 2000 là 39,2 % [2]

Rối loạn nhịp thất có thể xảy ra do rất nhiều nguyên nhân Trên lâmsàng thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch thực tổn (như bệnhmạch vành, bệnh cơ tim, suy tim…) Tuy nhiên, cũng có nhiều hình thái rốiloạn nhịp thất xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn (nhưngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất vô căn) Việc điều trị sớm nhịp nhanh thất

và ngoại tâm thu thất sẽ dự phòng được các rối loạn nhịp thất nguy hiểm nhưrung thất, cuồng thất và làm giảm tỷ lệ tử vong [1], [3]

Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để điều trị rối loạn nhịpthất, trong đó có phương pháp điều trị bằng thuốc và thường được dùng là chẹnbeta giao cảm, cordarone Tuy nhiên, chẹn beta giao cảm tỏ ra hiệu quả chủ yếutrong những trường hợp cường giao cảm, trong khi cordarone lại có nhiều tácdụng phụ, đặc biệt là tác dụng phụ trên tuyến giáp Flecainide là một thuốcchống rối loạn nhịp thuộc nhóm Ic, tuy không phải là thuốc đầu tay nhưngflecainide có thể mang lại hiệu quả đối với một số trường hợp như thất bại vớiđiều trị bằng nhóm thuốc khác, hay thất bại với phương pháp điều trị triệt đốtbằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông

Tại các quốc gia trên thế giới, flecainide đã được dùng rất phổ biến vàrộng rãi, với một số nghiên cứu cho thấy, tác dụng điều trị với hiệu quả tươngđối cao và ít tác dụng phụ Dumar Duran, MD và cộng sự đã có một nghiêncứu trên 9 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất phức tạp và được theo dõi trongvòng bốn tuần, kết quả cho thấy, tỷ lệ ngoại tâm thu thất giảm được 96 % ở 8trong 9 bệnh nhân, nhịp nhanh thất được loại bỏ hoàn toàn ở sáu bệnh nhântrong vòng 24 giờ, tác dụng phụ mức độ nhẹ và thoáng qua [4] Một báo cáocủa G.Vanhaleweyk và cộng sự cũng cho thấy, nghiên cứu trên 60 bệnh nhân

có rối loạn nhịp thất mạn tính được dùng flecainide, tỷ lệ ngoại tâm thu thấtgiảm sau dùng thuốc flecainde là 85% [5]

Tại Việt Nam nói chung và Viện Tim mạch Việt Nam nói riêng,flecainide cũng được sử dụng trên bệnh nhân rối loạn nhịp thất có triệuchứng, mà không phải do bệnh tim thực tổn Tuy nhiên chưa có nghiên cứunào đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn của thuốc Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide”, với hai mục tiêu chính:

1. Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân có rối loạn nhịp thất đang được sử dụng flecainide.

2. Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của flecainide trên bệnh nhân Việt Nam.

1.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CẤU TẠO, ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM [6], [7], [8]

1.1.1 Cấu tạo cơ tim

Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt vớinhau, với chức năng co bóp khi có kích thích Bên cạnh những sợ cơ đó cónhững sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên những xung động và dẫn truyền xungđộng này đến các sợi cơ của quả tim, chúng được gọi là hệ thống nút tự độngcủa tim hay hệ thống dẫn truyền của tim

1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim

- Nút xoang: Được Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình dấu phẩy,dài từ 10 - 35 mm, và rộng từ 2 - 5 mm, nằm ở vùng trên nhĩ phải, chỗ đổ vàocủa tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải Các tế bào chính của nút xoang đượcgọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim

- Đường liên nút: Gồm các tế bào biệt hóa là chủ yếu và có khả năngdẫn truyền xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng tự động phátxung động, đường này nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất

- Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm ra năm 1906, có hình bầu dục, mặt phảilõm, mặt trái lồi, dài 5-7 mm, rộng 2-5 mm, dày 1,5-2 mm, nằm ở mặt phảiphần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành Nút nhĩ thấtlàm nhiệm vụ chủ yếu dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động Những xung vớitần số quá nhanh từ trên nhĩ khi đi qua nút nhĩ thất sẽ bị chặn lại một phầngiúp cho tần số đáp ứng của thất chậm hơn rất nhiều Đây chính là một trongnhững cơ chế tự bảo vệ rất quan trọng của tim

- Bó His: Được His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nútnhĩ thất, bó His đi vào vòng xơ trung tâm ở phía dưới lá không vành của vanđộng mạch chủ và khi đi đến đỉnh của vách liên thất sẽ phân thành hai nhánh:nhánh phải và nhánh trái Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đisong song và những tế bào có tính tự động cao Vì bó His và nút nhĩ thất nốitiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức họcnên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất.

- Các nhánh và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra hai nhánh: nhánhphải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra hainhánh nhỏ là nhánh trước bên trái và sau dưới trái Nhánh phải và trái chianhỏ dần và đan vào nhau thành mạng lưới Purkinje bọc hai tâm thất Mạngnày đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet vào bề dày củalớp cơ Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giàu các tế bào có tính tự độngcao có thể tạo nên các chủ nhịp ở tâm thất Giữa tâm nhĩ và tâm thất đượcngăn cách nhau bởi một vòng xơ không có tính chất dẫn truyền xung động,nên giữa tâm nhĩ và tâm thất chỉ có một đường duy nhất dẫn truyền xungđộng qua lại là bộ nối nhĩ- His- thất

Hệ thống dẫn truyền tim được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạchvành Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh giaocảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim

Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền tim [9]

1.1.3 Đặc tính sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim

- Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơtim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định,đảm bảo cho tim đập chủ động Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệthần kinh Tính tự động bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệthóa của tim như nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng lưới Purkinje, phát raxung động với tần số khác nhau

- Tính dẫn truyền: Là khả năng truyền kích thích từ tế bào này sang tếbào khác bên cạnh, là thuộc tính của sợi cơ biệt hóa và sợi cơ co bóp Xungđộng phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn truyền xung độngcủa tim với vận tốc khác nhau Hệ thống dẫn truyền của tim có thể dẫn truyềnxung động theo cả hai chiều xuôi và ngược

- Tính chịu kích thích: là khả năng đáp ứng của tế bào với một kíchthích đủ “ngưỡng” để tạo ra một điện thế hoạt động Cơ tim đáp ứng theo địnhluật “tất cả hoặc không” nghĩa là khi tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng)thì cơ tim co bóp ở mức tối đa, dưới ngưỡng đó tim không đáp ứng, trênngưỡng đó tim cũng không co bóp mạnh hơn.

- Tính trơ: kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì không được đápứng, gọi là thời kỳ trơ của tim Người ta chia ra: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳtrơ tương đối và thời kỳ trơ hiệu quả

Tính trơ và tính dẫn truyền khác nhau của một tổ chức (nút nhĩ thất)hoặc của hai tổ chức khác nhau (nút nhĩ thất và các nhánh bó His hoặc đườngdẫn truyền bất thường), sẽ tạo ra các vòng vào lại và phát sinh ra các rối loạnnhịp tim

1.1.4 Điện thế hoạt động của tim

• Khi nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền ở trạng thái phân cựcvới điện thế (+) ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong màng tế bào Trungbình điện thế âm ở trong màng so với ngoài màng tế bào là -90mV, điện thếnày bắt nguồn sự chênh lệch nồng độ của các ion Na+, K+, Ca++ và các ionkhác ở dịch trong và ngoài màng tế bào

• Khi tế bào hoạt động, do sự vận chuyển các ion qua màng tế bào, điện thế (+)ngoài màng tế bào sẽ được thay thế bằng điện thế (-), đây là hiện tượng khửcực

• Các hiện tượng trên xảy ra khi tế bào được kích thích bằng bất kỳ tác nhânnào Muốn có điện thế hoạt động, kích thích đến tế bào phải làm hạ điện thếtrong màng tới một ngưỡng nhất định, khi đó sẽ xảy ra sự thay đổi về tínhthẩm thấu của màng tế bào, các ion Na+ ồ ạt chui vào trong tế bào, hạ điện thếtrong màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV

Điện thế hoạt động gồm các pha sau:

o Pha 0: khử cực nhanh Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào trong tế bào

o Pha 1: tái cực nhanh sớm Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột ngột đónglại Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào

o Pha 2: tái cực chậm Điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục vào trong tế bàonhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+ thoát ra ngoài màng

o Pha 3: tái cực nhanh K+ thụ động thoát ra ngoài màng tế bào, điện thế quamàng tế bào dần trở về trạng thái ban đầu

o Pha 4: lập lại tình trạng nội môi hằng định: Ở đầu giai đoạn này, các ion Na+

chủ động di chuyển ra ngoài màng tế bào, còn K+ lại chuyển vào trong Khiđiện thế màng đạt đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khinghỉ (trước giai đoạn 0 của điện thế hoạt động)

Hình 1.2 Điện thế hoạt động của tim [10]

1.2 CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM

Đặc điểm sinh lý của tế bào cơ tim nổi bật là tính tự động và tính dẫntruyền Các rối loạn nhịp tim là hậu quả của rối loạn quá trình hình thànhxung động và rối loạn dẫn truyền xung động trong tim Trong đó, các rối loạnhình thành xung động do mất vai trò chủ nhịp của nút xoang gồm có: rối loạnnhịp thất và rối loạn nhịp trên thất Rối loạn dẫn truyền xung động dẫn đếnblốc các mức độ từ chậm trễ một phần dẫn truyền (block nhĩ thất cấp I) đếnmất hoàn toàn dẫn truyền nhĩ thất (block nhĩ thất cấp III).

Các rối loạn nhịp tim là vấn đề rất thường gặp trong thực hành lâm sàngbệnh tim mạch Việc chẩn đoán chính xác các rối loạn nhịp tim vẫn là mộtthách thức đối với các thầy thuốc lâm sàng Phát hiện đúng và xử trí kịp thờicác rối loạn nhịp tim góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do các bệnhtim mạch

1.2.1 Cơ chế của rối loạn nhịp [11]

1.2.1.1 Rối loạn hình thành xung động

Rối loạn nhịp tim do rối loạn hình thành xung động có thể do rối loạnphát xung động của trung tâm chủ nhịp bình thường, như nút xoang phát nhịpquá nhanh hay quá chậm so với nhu cầu sinh lý của cơ thể Rối loạn hình thànhxung động cũng có thể do những ổ nhịp ngoại vị phát nhịp với tần số cao hơn tần

số nút xoang và chiếm quyền điều khiển chủ nhịp tim Những ổ ngoại vị này cóthể xuất phát từ tâm nhĩ, xoang vành, bộ nối nhĩ thất và hệ thống His- Purkinjehoặc cơ tâm thất

 Tăng tính tự động bất thường:

Ổ ngoại vị ngoài nút xoang phát xung động do tăng tính tự động sẵn

có, phát sinh từ các tế bào có giảm điện thế tâm trương tối đa (do tích lũy iondương trong tế bào thì tâm trương) Khi ổ ngoại vị chỉ phát ra một vài xungđộng lẻ tẻ, đó là các ngoại tâm thu Nhịp do tính tự động cũng có thể là nhịp

chậm thoát thất, bộ nối, nhĩ, nhịp nhanh bộ nối gia tốc, nhịp thất tự phát vàphó tâm thu.

 Hoạt động nảy cò:

Cơn nhịp nhanh không thể tự phát ra được và phải do một vài đột biến vềtần số như ngoại tâm thu dùng làm nảy cò, cò nảy này làm ứ calci trong tế bào

và gây ra một hậu khử cực với biên độ lớn tới mức vượt điện thế ngưỡng, sinh

ra hoạt động lặp lại tức cơn nhịp nhanh Hoạt động nảy cò có thể xảy ra ở cácthời kỳ khác nhau của điện thế hoạt động nên được chia thành hai loại:

- Hiện tượng sau khử cực sớm: có thể xảy ra trong pha 2 và 3 của điệnthế hoạt động Hậu khử cực sớm có thể gây ra kéo dài thời gian tái cực và rốiloạn nhịp nhanh thất trong hội chứng QT kéo dài mắc phải hay bẩm sinh.Chúng thường xảy ra trong nhịp chậm do hiện tượng tăng phân cực, giảm kalihuyết Các chất hoạt hóa kênh Kali có thể ức chế hậu khử cực sớm Hiệntượng hậu khử cực sớm là một trong những nguyên nhân chính của xoắn đỉnh,một dạng đặc biệt của rối loạn nhịp thất Kích thích giao cảm có thể làm tăngbiên độ hậu khử cực sớm và tỷ lệ loạn nhịp nhanh thất, do vậy chẹn alphagiao cảm có thể có tác dụng trong ức chế một số hậu khử cực sớm

- Hiện tượng hậu khử cực muộn xảy ra ở giai đoạn sau của pha 4, tiếptheo sự tái cực hoàn chỉnh của màng tế bào, thường do tăng catecholamin,tăng kali hay calci huyết, ngộ độc digitalis tạo ra Khoảng ghép ngắn, tần sốnhanh làm tăng biên độ và rút ngắn chiều dài chu kỳ hậu khử cực muộn

1.2.1.2 Rối loạn dẫn truyền xung động:

Vòng vào lại: rối loạn dẫn truyền tại một cấu trúc tim làm đảo lộn thời

kỳ trơ, sinh ra các vòng vào lại và khởi phát rối loạn nhịp nhanh Hầu hết nhịpnhanh thất đe dọa tính mạng được gây ra do cơ chế vòng vào lại Khi vòngvào lại đa dạng được sinh ra lúc đó rung thất sẽ xảy ra

- Vòng vào lại là cơ chế thường gặp nhất của loạn nhịp nhanh kịch phátbền bỉ Những điều kiện để phát động vòng vào lại gồm:

+ Hai nhánh của vòng vào lại không đồng nhất về điện sinh lý học:chúng khác nhau tính dẫn truyền và hoặc hoạt tính trơ

+ Block một chiều trong một nhánh của vòng vào lại

+ Dẫn truyền chậm ở đường dẫn còn lại, đủ thời gian cho đường dẫnban đầu bị block hồi phục lại tính chịu kích thích

+ Xung động đi vào nhánh bị block ban đầu để tạo thành một vòng vào lại

- Tăng tính tự động cơ tim

- Một kích thích khởi phát bởi một hay nhiều ngoại tâm thu (hoạt độngnảy cò)

1.2.2 Các rối loạn nhịp trên thất [12], [13], [14], [15]

1.2.2.1 Rối loạn nhịp xoang

- Nhịp xoang: bình thường nút xoang có tần số cao nhất và giữ vài tròchủ nhịp của tim Chẩn đoán nhịp xoang dựa vào 3 tiêu chuẩn chính: sóng P

đi trước phức bộ QRS, sóng P cách QRS một khoảng PQ không đổi từ 0,20s, sóng P dương ở các chuyển đạo D1, V5, V6 và âm ở aVR Bình thườngnhịp xoang có tần số 60-80 chu kỳ/phút

- Nhịp xoang nhanh: khi nhịp xoang có tần số >100 chu kỳ/ phút

- Nhịp chậm xoang: nhịp xoang có tần số < 60 chu kỳ/ phút

- Chủ nhịp lưu động: là hiện tượng di chuyển của ổ chủ nhịp trong vùngnút xoang Đặc điểm ĐTĐ là trên cùng một chuyển đạo ta thấy sóng P biếnđổi hình dạng từ dương sang hai pha, có móc rồi âm hay ngược lại trong khi

đó PQ và tần số tim cũng biến đổi theo còn QRST thì không biến đổi

- Block xoang nhĩ: là hiện tượng xung động của nút xoang bị tắc lạikhông truyền đạt được ra cơ nhĩ Đặc điểm ĐTĐ là trên nền nhịp xoang mất

hẳn đi một hoặc hai nhát bóp với tất cả các sóng PQRST của nó, thời gianngưng tim là bội số của khoảng PP cơ sở.

1.2.2.2 Nhịp bộ nối

- Khi nút xoang phát xung động quá chậm hoặc blốc xoang nhĩ thì nútnhĩ- thất ở phía dưới thay quyền làm chủ nhịp Dấu hiệu trên ĐTĐ là tần sốtim chậm 40-60 chu kỳ/ phút; sóng P âm ở D2, D3, aVF, dương ở aVR;khoảng PQ biến đổi: PQ ngắn lại <0,11s, hoặc sóng P chồng lên QRS nhưmột cái móc, hoặc P đứng sau QRS một khoảng từ 0,10-0,20s

1.2.2.3 Ngoại tâm thu nhĩ và nhịp nhanh nhĩ

- Là một nhát bóp đến sớm có tính chất sau: sóng P’ đến sớm so vớinhịp xoang cơ sở (PP’< PP), sóng P’ biến dạng khác P cơ sở (có móc, dẹt,âm), QRST giống với thất đồ của nhịp cở sở, đây là đặc điểm có giá trị chẩnđoán nhất vì nó chứng minh sự tham gia của nhĩ

- Nhịp nhanh nhĩ: nhịp tim > 100 chu kỳ/phút với các đặc điểm của nhipnhĩ ở trên

1.2.2.4 Nhịp nhanh kịch phát trên thất

- Là loại rối loạn nhịp nhanh, đều, có nguồn gốc tại hoặc trên nút thất, gồm có: tim nhanh trên thất do vòng vào lại nút nhĩ- thất, tim nhanh trênthất do vòng vào lại với đường dẫn truyền phụ nhĩ- thất

- Đặc điểm: tần số tim nhanh từ 120-240 chu kỳ/ phút, rất đều, sóng P cóthể bị che khuất hoặc nhô ra ở phần cuối QRS, cũng có thể tách ra và đi sauQRS với RP < PR, QRS thường hẹp và có hình dạng giống với QRS cơ sở lúcnhịp xoang; kết thúc cơn thường đột ngột và thường có đoạn ngừng tim ngắnsau đó

1.2.2.5 Rung nhĩ

- Là tình trạng tâm nhĩ không bóp nữa mà các thớ cơ của nó rung lên dotác động của những xung động rất nhanh và không đều

1.2.3.1 Ngoại tâm thu thất

- Định nghĩa: Ngoại tâm thu thất (NTT-T) là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ởthất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS > 120ms), các xungđộng thường xuất phát từ những vùng đầu xa trong hệ thống His- Purkinje

- Ngoại tâm thu thất là rối loạn nhịp thất rất hay gặp trên lâm sàng, vớitần suất 1- 4% trong quần thể người bình thường Ở người khỏe mạnh, khilàm điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể gặp 1% số đối tượng có NTT-T và 40-80% số đối tượng khi làm Holter điện tâm đồ 24 giờ Tỷ lệ này cũng thay đổitheo tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ gặp NTT-T càng cao Trong một nghiên cứu

tiến hành trên 6101 người Pháp cho thấy, NTT-T đi thành chùm làm tăngnguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tim mạch lên 2,67 lần khi theo dõi trong

23 năm [18] Tiên lượng của NTT-T ở người trẻ, không có bệnh tim cấu trúctương đối tốt, trong khi đó ở đối tượng người già hoặc có bệnh tim cấu trúc(nhồi máu cơ tim, suy tim…) tỷ lệ tử vong tăng lên

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ngoại tâm thu:

+ Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có hình dạng bất thường, độ rộng

>120 ms (rộng hơn QRS của nhịp xoang)

+ Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là nghỉ bù hoàn toàn

+ Khoảng RR’R chứa phức bộ QRS đến sớm bằng 2 lần khoảng RR cơ bản,điều này cho thấy nhịp ngoại vị không làm ảnh hưởng đến nút xoang

+ Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm Tuy nhiên có thể có sóng Pngược đi sau NTT-T do dẫn truyền ngược

+ Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với hướng chính của phức bộQRS đến sớm

- Một số đặc điểm của NTT-T:

+ Khoảng nghỉ bù: thường là nghỉ bù vì xung động của nhịp NTT-T thườngkhông dẫn truyền ngược lên nhĩ nên không thấy phá hủy xung động của nútxoang, vì vậy mà chu kỳ nút xoang bình thường không bị ảnh hưởng

+ Khoảng ghép: là khoảng cách từ nhát bóp đứng liền trước NTT-T đến NTT-T(khoảng RR’) Khoảng ghép của các NTT-T xuất phát từ một ổ thường bằngnhau

Hình 1.3 Ngoại tâm thu thất

- Phân loại NTT-T:

Theo nguồn gốc: NTT-T có thể có nguồn gốc từ thất phải hoặc thất trái.ĐTĐ 12 chuyển đạo đóng vài trò quan trọng trong việc định khu vị trí ổ phát nhịp

o Ngoại tâm thu bên phải: QRS của nhịp NTT-T có dạng block nhánh trái

o Ngoại tâm thu bên trái: QRS của nhịp NTT-T có dạng block nhánh phải

Hình 1.4 Ngoại tâm thu thất đơn dạng, đa dạng

+ Theo tần số:

o Ngoại tâm thu thất nhịp đôi: cứ một nhịp cơ sở lại có một nhịp NTT-T

o Ngoại tâm thu nhịp ba: cứ hai nhịp cơ sở lại có một nhịp NTT-T

o Ngoại tâm thu thất chùm đôi hoặc chùm ba: có hai hoặc ba nhịp NTT-T đi liềnnhau

o Tim nhanh thất không bền bỉ: khi có từ ba nhịp NTT-T trở lên liên tiếp

+ Theo thời gian dẫn truyền xung động:

o Ngoại tâm thu xen kẽ: trên nền nhịp chậm xoang, NTT-T nằm xen kẽ giữahai nhịp cơ sở: RR’R=RR cơ sở

o Ngoại tâm thu dạng R/T: NTT-T đến rất sớm và rơi vào đỉnh hoặc sườn củasóng T đi trước

o Ngoại tâm thu cuối tâm trương: NTT-T đến rất muộn vào cuối thì tâm trương.Sóng P của phức bộ kế tiếp có thể lẫn vào phức bộ NTT-T và tạo nên một nhátbóp hỗn hợp

- Phân độ ngoại tâm thu của Lown: trên những bệnh nhân có bệnh tim thiếumáu cục bộ, phân độ Lown tiên lượng mức độ nguy hiểm của NTT-T từ đó cónhững xử trí thích hợp [19].

+ Độ 0: không có NTT-T

+ Độ 1: NTT-T đơn dạng, không thường xuyên < 30 chu kỳ/giờ

+ Độ 2: NTT-T đơn dạng, thường xuyên >30 chu kỳ/giờ

Theo phân độ của Lown từ độ 2 trở lên có chỉ định điều trị

- Ngoại tâm thu thất nguy hiểm khi:

+ Ngoại tâm thu thất xuất hiện thường xuyên > 6 nhịp/phút

+ Ngoại tâm thu thất đa dạng

+ Ngoại tâm thu thất dạng R/T

+ Ngoại tâm thu thất đi thành chùm

+ Ngoại tâm thu thất trong nhồi máu cơ tim

- Ảnh hưởng của NTT-T đến chức năng thất trái:

NTT-T thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc như: nhồimáu cơ tim, bệnh cơ tim… NTT-T số lượng nhiều ở những đối tượng nàyđược chứng minh làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch Một số nghiên cứu

đã chỉ ra NTT-T số lượng nhiều góp phần làm nặng thêm tình trạng suy giảmchức năng thất trái ở những bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái

Ở những bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc, NTT-T được gọi là vôcăn và được coi như là một rối loạn nhịp lành tính Tuy nhiên, tiên lượng lâudài ở những bệnh nhân có NTT-T số lượng nhiều nhưng không có bệnh tim cấu

trúc còn nhiều ý kiến trái chiều Một số nghiên cứu được tiến hành nhận thấy córối loạn chức năng thất trái phát sinh trong quá trình theo dõi ở những bệnh nhân

có NTT-T số lượng nhiều mà không kèm bệnh tim cấu trúc [20], [21]

- Định nghĩa ‘ngoại tâm thu thất số lượng nhiều’ cho đến nay vẫn là vấn đềchưa rõ ràng Trong nghiên cứu của Kanei và cộng sự lấy mốc 10.000 NTT-Ttrong 24 giờ là mốc NTT-T nhiều [22] Trong khi nghiên cứu của Niwano vàcộng sự lấy mốc 20.000 NTT-T [23] Một số nghiên cứu khác lại định nghĩa

số lượng nhiều là khi NTT-T chiềm >10% tổng số nhịp tim trong ngày Vìvậy, số lượng ngoại tâm thu thất vẫn chỉ là một yếu tố đánh giá nguy cơ rốiloạn chức năng thất trái còn cột mốc NTT-T số lượng nhiều gây rối loạn chứcnăng thất trái vẫn chưa được chứng minh

+ QRS giãn rộng > 140 ms, có móc, ST-T trái chiều QRS

+ Sóng P thường không thấy và có tần số chậm hơn tần số QRS, dấu hiệu phân

+ NTT-T ngoài cơn giống với hình dạng QRS trong cơn.

+ Trục QRS thường là trục trái hoặc trục vô định

+ Cơn thường bắt đầu bằng một số NTT-T và kết thúc bằng từng loạt NTT-Thoặc chậm dần đi

+ Ấn nhãn cầu không có tác động lên cơn nhịp nhanh

1.2.3.3 Xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất

- Là các rối loạn nhịp thất phức tạp, gây nên rối loạn huyết động, ngừng tim.Đây là cấp cứu tim mạch đòi hỏi điều trị khẩn cấp

1.2.4 Block nhĩ- thất

- Là tình trạng tổn thương nút nhĩ thất hay bó His làm chậm trễ hay tắc nghẽnhẳn sự dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất và do đó làm biến đổi khoảngPQ

- Tùy theo mức độ nặng nhẹ, block nhĩ thất được chia ra làm ba loại:

+ Block nhĩ thất cấp I: khoảng PQ dài >200 ms, mỗi sóng P đều có một QRStheo sau

+ Block nhĩ thất cấp II: có hai loại:

o Block nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Wenkebach: mỗi chu kỳ gồm 3,4,5… cácnhát bóp; trong mỗi chu kỳ khoảng PR dài dần ra cho tới khi có một sóng P bịblock, sau đó lại bắt đầu một chu kỳ cho tới khi có sóng P bị block; khoảng

RR có sóng P bị block ngắn hơn 2 khoảng PP

o Block nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz 2: cứ mỗi 1,2,3… nhát bóp có đủ P đi kèmQRS lại có 1 sóng P không có QRS theo sau, các khoảng PQ của những nhátbóp dẫn truyền được đều bằng nhau và không đổi, khi gắng sức có thể làmtăng mức block nhĩ thất lên

+ Block nhĩ thất cấp III: là block nhĩ thất hoàn toàn, nhĩ vẫn do chủ nhịp xoangchỉ huy còn thất do một chủ nhịp khác phía dưới chỗ bị block chỉ huy Đặcđiểm: tần số tim thường chậm 30-50 chu kỳ/phút, tần số nhĩ (sóng P) nhanh

hơn tần số thất, các khoảng PP đều nhau giữa nhĩ (P) và thất (QRS) không cóliên hệ gì với nhau.

1.2.5 Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp thất

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp thất thường phức tạp, phụ thuộcvào từng thể bệnh, từng loại và bệnh cơ bản gây ra rối loạn nhịp

• Cơ năng: không đặc hiệu, chỉ có tính chất gợi ý Các triệu chứng này chủyếu do tình trạng giảm tưới máu một số cơ quan quan trọng như: tim, não,thận

+ Nhịp nhanh đều hoặc không đều

+ Tiếng tim bình thường hoặc có tiếng thổi của bệnh tim thực tổn

+ Huyết áp: bình thường hoặc cao, hoặc thấp

- Các cơ quan khác thường không có gì đặc biệt [24], [25]

1.2.6 Nguyên nhân của rối loạn nhịp thất

• Rối loạn nhịp tim do các yếu tố thúc đẩy loạn nhịp không phải tim: xuất hiện

ở những người bình thường khỏe mạnh dưới tác động của rối loạn tâm sinh

lý, dùng các chất kích thích như: hút thuốc lá, chè, cà phê, uống rượu Rốiloạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, phản ứng của các thuốc điềutrị…

• Rối loạn nhịp do tổn thương thực thể tại tim như: nhồi máu cơ tim, viêm

cơ tim, bệnh cơ tim, suy tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, các bất thườngbẩm sinh hoặc di truyền, thiếu máu cơ tim cục bộ Các bệnh tim tiềmtàng [24], [25], [26]

1.2.7 Các phương pháp chẩn đoán rối loạn nhịp thất

 Điện tâm đồ:

- Là phương pháp đơn giản, nhanh gọn nhất để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

- Máy ghi điện tâm đồ được phát minh bởi Einthoven năm 1903

- Năm 1906, Einthoven đã công bố hình ảnh điện tâm đồ đầu tiên của ngoạitâm thu thất

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo thường quy là thăm dò không xâm lấn, đơn giản,thuận tiện, chính xác được chỉ định loại I các rối loạn nhịp tim [27]

- Năm 1909, Lewis là người đầu tiên công bố hình ảnh điện tâm đồ của nhịpnhanh thất [28]

 Holter điện tâm đồ 24 giờ

- Năm 1947, Norman J.Holter, một nhà khoa học ở Helana thuộc vùngMontana lần đầu tiên thử nghiệm phương pháp ghi liên tục điện não đồ

- Năm 1948 chính ông cũng thử nghiệm phương pháp này để ghi ĐTĐ

- Năm 1961 phương pháp ghi ĐTĐ liên tục do Holter phát minh chính thứcđược công nhận là một phương pháp chẩn đoán các bệnh tim mạch [29]

- Nguyên lý chung: là phương pháp ghi ĐTĐ liên tục trong một khoảng thờigian dài, thông thường là 24 giờ Các kết quả thu được sau khi được ngườiđọc kiểm tra sẽ được xử lý bằng phần mềm máy tính, tự động đưa ra cácthông sô và kết quả

- Ứng dụng lâm sàng của phương pháp ghi ĐTĐ liên tục:

+ Chẩn đoán tình trạng tim có và không có triệu chứng nhất định

+ Tiên lượng trong việc đánh giá nguy cơ tim mạch

+ Đánh giá kết quả điều trị của các phương pháp điều trị

- Ưu, nhược điểm của Holter ĐTĐ 24 giờ trong chẩn đoán loạn nhịp:

+ Ưu điểm:

o Có khả năng chẩn đoán loạn nhịp với độ nhạy cao

o Không có biến chứng và chống chỉ định nên có khả năng áp dụng rộng rãi

o Có thể theo dõi sự tiến triển của loạn nhịp trong mọi trường hợp

o Có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở y tế

+ Nhược điểm: do yếu tố gây nhiễu nên cần thận trọng khi đọc kết quả[29], [30]

 Phương pháp thăm dò điện sinh lý

Thăm dò điện sinh lý tim là một can thiệp xâm lấn và là phương phápchính xác, hiệu quả để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim

 Các phương pháp khác:

+ Ghi ĐTĐ qua chuyển đạo thực quản

+ Ghi ĐTĐ dấu hiệu trung bình (ĐTĐ có độ phân giải cao)

Các loạn nhịp nguy hiểm thuộc cấp cao (cấp III, IV, V của Lown) cầnđược điều trị ngay cùng với nguyên nhân gây loạn nhịp Theo EdwardK.Chung [30]: khi tần số NTT-T >30 nhịp/ giờ thì nên điều trị bất cứ donguyên nhân nào.

1.3.2 Điều trị dược lý [32], [33], [34], [35]

 Mục đích:

- Để chấm dứt một rối loạn nhịp cấp

- Phòng ngừa tái phát của rối loạn nhịp

- Phòng ngừa một rối loạn nhịp đe dọa gây tử vong ở bệnh nhân đang có nguy

cơ cao

 Cơ chế tác động: theo tác dụng của chúng lên điện thế hoạt động của tế bào

cơ tim

- Gián tiếp qua hệ thần kinh thực vật

- Trực tiếp lên màng tế bào: tác động vào sự hình thành và dẫn truyền xungđộng, vào thời gian trơ có hiệu quả

 Thuốc chống loạn nhịp: bao gồm 4 nhóm theo phân loại của Singh- VaughamWilliams và một nhóm không được xếp loại, một số tác giả xếp nhóm này lànhóm V:

 Nhóm I: có tác dụng chẹn dòng Na+ nhanh do đó làm chậm tốc độ tăng lêncủa pha 0 của điện thế hoạt động (tác dụng làm ổn định màng) bao gồm:

+ Phân nhóm IA (kéo dài thời gian điện thế hoạt động nhất là thời kỳ trơ có hiệulực và làm giảm tính tự động (pha 4), làm giảm tính dẫn truyền của các tế bàochủ yếu thuộc hệ His- Purkinje): quinidin, procainamid, disopyramid

+ Phân nhóm IB (làm ngắn thời gian điện thế hoạt động do đó làm ngắn thời kỳtrơ có hiệu lực và cũng làm giảm tính tự động của các tế bào, ít làm giảm tínhdẫn truyền): lidocain, sodanton, mexiletin, tocainid

+ Phân nhóm IC (ít có tác động lên thời gian điện thế hoạt động, kéo dài thời kỳtrơ có hiệu lực, làm giảm tính dẫn truyền): flecainide, propafenon.

 Nhóm II: gồm các thuốc chẹn beta giao cảm (tránh tác động của Adrenalin,noradrenalin, làm giảm tính tự động pha 4 của các ổ tạo nhịp và giảm dẫntruyền của nút nhĩ thất: propranolol, atenolol, betaloc, carvedilol…

 Nhóm III: kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ có hiệu lực,không ảnh hưởng tới dẫn truyền: sotalol, amiodarone…

 Nhóm IV: có tác dụng đối kháng canxi (ức chế dòng canxi chậm vào trong tếbào) ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất, nơi phụthuộc nhiều dòng canxi chậm hơn Natri gồm: verapamin, diltiazem…

 Một nhóm thuốc chống loạn nhịp không nằm trong bảng phân loại trên như:adenosine, digoxin, các thuốc chẹn anpha giao cảm, đối kháng phó giao cảm

và một số thuốc chống loạn nhịp mới như: azimilide

1.3.3 Phương pháp điều trị triệt bỏ loạn nhịp thất bằng sử dụng năng lượng sóng có tần số radio (RF) qua dây thông điện cực (catheter)

- Trước khi điều trị bằng phương pháp này, bệnh nhân bao giờ cũng được tiếnhành thăm dò điện sinh lý học để xác định cơ chế và vị trí gây rối loạn nhịp

- Phương pháp này ngày càng được khuyến khích áp dụng vì có thể điều trịkhỏi một số rối loạn nhịp tim và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với các phươngpháp khác

- Tại viện Tim mạch Việt nam, phương pháp này được áp dụng từ tháng 5 năm

1998 điều trị cho một số bệnh nhân rối loạn nhịp tim [36], [37]

1.3.4 Sơ lược về flecainide [38]

1.3.4.1 Tính chất dược lý

 Tính chất dược lực học

- Nhóm dược lý: thuốc chống loạn nhịp, nhóm IC

- Flecainide là một thuốc chống loạn nhịp nhóm IC, được sử dụng để điều trịrối loạn nhịp thất có triệu chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng và rối loạnnhịp trên thất.

- Về mặt điện sinh lý, flecainide là một thuốc gây tê cục bộ (nhóm IC), là mộtloại amide gây tê cục bộ, có cấu trúc liên quan đến procainamide và encainidecho đến nay các tác nhân này cũng là dẫn xuất của benzamide

- Đặc tính của flecainide: làm yếu đi rõ ràng kênh natri nhanh, khởi phát chậm

và xê dịch động học của kênh natri (phản ánh sự gắn kết và phân ly chậm từcác kênh natri)

 Tính chất dược động học

• Hấp phụ

- Flecainide được hấp thu gần như hoàn toàn sau khi uống và không phải trảiqua chuyển hóa đầu tiên kéo dài Sinh khả dụng của flecainide đã được báocáo là khoảng 90%

- Giới hạn nồng độ điều trị trong huyết tương thường được chấp nhận là200-1000 ng/ml Thuôc tiêm tĩnh mạch có thời gian trung bình để đạtđược nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 0,67 giờ và sinh khả dụng trungbình là 98%, so với 1 giờ và 78% cho dung dịch uống và 4 giờ, 81% cho 1viên thuốc

• Phân phối flecainide liên kết khoảng 40% với protein huyết tương, flecainidequa được nhau thai và được bài tiết qua sữa mẹ

• Đào thải: flecainide được bài tiết chủ yếu qua nước tiểu, khoảng 30% dướidạng thuốc không đổi và phần còn lại là chuyển hóa Khoảng 5 % được bàitiết qua phân Bài tiết flecainide giảm trong suy thận, bệnh gan, suy tim vànước tiểu kiềm

• Thời gian bán hủy của flecainide là khoảng 20 giờ

1.3.4.2 Chỉ định điều trị

- Điều trị nhịp nhanh trên thất như nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịpnhanh vào lại nhĩ thất, các rối loạn nhịp trong hội chứng Wolff- Parkinson-White và các rối loạn tương tự các con đường dẫn truyền phụ, khi điều trịkhác không hiệu quả.

- Điều trị rối loạn nhịp thất có triệu chứng nghiêm trọng và đe dọa đến tínhmạng mà kém hiệu quả hoặc không được dung nạp với các phương pháp điềutrị khác

- Điều trị rối loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ) đối với bệnhnhân có triệu chứng khó chịu sau khi đã điều trị cơ bản mà triệu chứng lâm sàngcòn nặng nề

- Không dùng thuốc ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc và/ hoặc suy giảm chứcnăng thất trái, vì có thể gây tăng mức độ rối loạn nhịp

1.3.4.3 Liều dùng

• Người lớn và thanh thiếu niên (13 - 17 tuổi)

- Rối loạn nhịp trên thất: liều khởi đầu được khuyến cáo là 50mg hai lần mỗingày và hầu hết bệnh nhân sẽ được kiểm soát ở liều này Cần thiết có thể tăngliều tối đa là 300 mg mỗi ngày

- Rối loạn nhịp thất: khuyến cáo bắt đầu 100mg hai lần mỗi ngày Liều tối đahàng ngày có thể 400 mg, liều này thường dùng cho các bệnh nhân quá cỡhoặc cần phải kiểm soát nhịp nhanh Sau 3-5 ngày, cần điều chỉnh từ từ đếnliều thấp nhất có thể kiểm soát nhịp tim Có thể giảm liều trong suốt quá trìnhđiều trị

• Bệnh nhân cao tuổi:

- Ở bệnh nhân cao tuổi, liều tối đa ban đầu hàng ngày nên là 100mg mỗi ngày(hoặc 50mg hai lần mỗi ngày) vì tốc độ đào thải flecainide khỏi huyết tương

có thể giảm ở người cao tuổi Liều cho bệnh nhân cao tuổi không vượt quá300mg mỗi ngày (hoặc 150mg hai lần mỗi ngày)

• Trẻ nhỏ

Flecainide không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em dưới 12 tuổi, dothiếu dữ liệu về an toàn và hiệu quả

• Đối với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận:

- Bệnh nhân có suy thận với độ thanh thải creatinin ≤ 35ml/phút/1,73 m2 da,liều tối đa là 100mg mỗi ngày (hoặc 50mg hai lần mỗi ngày), và cần đượctheo dõi nống độ huyết tương thường xuyên Sau 6 - 7 ngày có thể điều chỉnhliều, tùy theo tác dụng và khả năng dung nạp Một số bệnh nhân suy thận nặng

có sự thanh thải creatinin thấp, có thời gian bán hủy kéo dài (60 - 70 giờ)

• Bệnh nhân có suy chức năng gan:

- Cần theo dõi chặt chẽ và liều không quá 100mg mỗi ngày (hoặc 50mg hai lầnmỗi ngày)

- Bệnh nhân có máy tạo nhịp vĩnh viễn, điều trị với liều thận trọng không vượtquá 100mg hai lần mỗi ngày

- Ở bệnh nhân dùng đồng thời flecainide với cimetidine hoặc amiodarone cầntheo dõi rất chặt chẽ Ở bệnh nhân này cần phải giảm liều và không vượt quá100mg hai lần mỗi ngày

- Cần theo dõi ECG thường xuyên (sau 1 tháng dùng thuốc và sau đó kiểm tramỗi 3 tháng)

• Đường dùng:

Dùng đường uống Nên uống flecainide khi bụng đói hoặc một giờ trước

ăn, tránh thức ăn ảnh hưởng đến sự hấp phụ của thuốc

1.3.4.4 Chống chỉ định

- Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất kỳ tá dược nào của thuốc

- Chống chỉ định trong suy tim và ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơtim

- Bệnh nhân rung nhĩ từ lâu mà không nỗ lực chuyển nhịp xoang.

- Bệnh nhân suy giảm chức năng tâm thất, sốc tim, nhịp chậm (dưới 50 nhịp/phút), hạ huyết áp nặng

- Sử dụng kết hợp với thuốc chống loạn nhịp nhóm I (chẹn kênh Natri)

- Bệnh nhân có bệnh lý van tim có rối loạn huyết động

- Trừ khi có máy tạo nhịp sẵn sàng, flecainide không được dùng cho bệnh nhân

có suy chức năng nút xoang, thông liên nhĩ, bloc nhĩ thất độ 2 hoặc độ cao,bloc nhánh hoàn toàn hoặc bloc phân nhánh

- Bệnh nhân có rối loạn nhip thất không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ

- Lộ rõ ĐTĐ dạng Brugada

1.3.4.5 Tác dụng phụ

• Rối loạn hệ thống máu và bạch huyết: ít gặp, gây giảm cả 3 dòng

• Rối loạn hệ thống miễn dịch: hiếm gặp, kháng thể kháng nhân tăng và khôngkèm tình trạng nhiễm trùng

• Rối loạn tâm thần: hiếm gặp, ảo giác, trầm cảm, trạng thái lú lẫn, lo lắng, mấttrí nhớ, mất ngủ

• Rối loạn hệ thần kinh: rất thường gặp, như chóng mặt, thoáng qua Ít gặp hơn

là dị cảm, hạ nhiệt độ, tăng huyết áp, ngất, bệnh lý thần kinh ngoại biên, cogiật, rối loạn vận động

• Rối loạn về mắt: thường gặp suy giảm thị lực, nhìn kém, mờ mắt

• Tai: ù tai, chóng mặt

• Tim mạch:

- Thông thường: chứng loạn nhịp tim (rất thường gặp ở bệnh nhân có bệnh timcấu trúc) Tần suất không được biết đến, sự gia tăng tình trạng này liên quanđến khoảng PR, QRS kéo dài

• Hô hấp: khó thở, viêm phổi…

• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn,táo bón, đau bụng, chán ăn, tiêu chảy

• Chức năng gan: men gan tăng, không có vàng da

• Da: dị ứng viêm da, phát ban, rụng tóc

• Mệt mỏi, suy nhược, phù nề…

Flecainide được dùng khá rộng rãi trên thế giới và có một số nghiên

cứu cho thấy hiệu quả và độ an toàn của thuốc flecainide khá cao, tác dụngphụ thường nhẹ và thoáng qua

Duran D và cộng sự đã thử nghiệm trên 9 bệnh nhân có rối loạn nhịpthất phức tạp, ngắn hạn (4 tuần), mù đơn, kiểm soát giả dược Kết quả chothấy ngoại tâm thu thất đa dạng giảm được 96 % ở 8 trong số 9 bệnh nhân,ngoại tâm thu thất chùm đôi hết hoàn toàn ở 6 bệnh nhân và giảm được 92 %

ở hai bệnh nhân còn lại, nhịp nhanh thất đã bị loại bỏ hoàn toàn ở 6 bệnh nhân

và giảm được 91 % ở 1 bệnh nhân còn lại Flecainide làm giảm nhịp tim 10%

và kéo dài PR, QRS, QTc lần lượt là 31 %, 47 %, 6 % Không có rối loạnhuyết động, viêm gan, hay suy chức năng thận Tác dụng phụ nhẹ, thoáng quacủa hệ thần kinh và thị lực [4]

Vanhaleweyk G và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân

có rối loạn nhịp thất mạn tính trong một tuần,được điều trị bằng 200mgflecainide hai lần một ngày Kết quả cho thấy, flecainide làm giảm được hơn

85 % ngoại tâm thu thất mà không gây tác dụng phụ nghiêm trọng nào trong

số 47 bệnh nhân được theo dõi một năm và đeo Holter 24 giờ hai tháng một

lần Tần suất ngoại tâm thu thất còn tiếp tục giảm hơn 99 % trong suốt thờigian theo dõi Trước khi dùng flecainide, tỉ lệ ngoại tâm thu thất và nhịpnhanh thất tương ứng là 83 % và 42 %, sau thời gian theo dõi 1 năm đượcdùng flecainide, tỉ lệ ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất giảm tương ứng là

76 % và 79 % [5]

Bluschke V và cộng sự đã nghiên cứu trên chín bệnh nhân có rối loạnnhịp thất mạn tính và kháng thuốc trước đây Với liều 250 mg hai lần mỗingày, tỉ lệ ngoại tâm thu thất đã giảm được 20,3 ± 6,4 nhịp/ phút trong 6 giờđiều trị và tiếp tục giảm 3,1 ± 7,7 nhịp/ phút trong 25 - 48 giờ tính từ lúc bắtđầu điều trị Một trong 9 bệnh nhân giảm được 97,5 % tổng số ngoại tâm thuthất Chỉ có 1 bệnh nhân điều trị không hiệu quả Ngoại tâm thu thất chùm đôi

đã được loại bỏ hoàn toàn ở 6 trong 8 trường hợp Một bệnh nhân có QRSgiãn rộng đã phải ngừng điều trị, tác dụng phụ ở một bệnh nhân có đau đầumức độ vừa phải [39]

Strasberg B thử nghiệm trên 15 bệnh nhân bị ngoại tâm thu thất đãkháng thuốc, được dùng 100mg flecainide hai lần mỗi ngày Kết quảflecainide đã loại bỏ được hơn 70 % ngoại tâm thu thất ở 13 bệnh nhân (86,6

%), ngoại tâm thu thất chùm đôi được ức chế hơn 90 % ở 12 trong số 14 bệnhnhân, và ức chế hoàn toàn nhịp nhanh thất ở 6 trong số 9 trường hợp Không

có tác dụng phụ được ghi nhận [40]

Một nghiên cứu khác của Anderson JL được đăng trên tạp chí “TheNew England Journal Of Medicine” năm 1981 về hiệu quả và độ an toàn củathuốc chống rối loạn nhịp flecainide Thử nghiệm trên 13 bệnh nhân có ngoạitâm thu thất mạn tính bước vào giai đoạn kiểm soát giả dược và 11 bệnh nhân

có ngoại tâm thu thất với tần suất xuất hiện hơn 600 nhịp mỗi 12 giờ đượcdùng thuốc flecainide Trong số 10 bệnh nhân hoàn thành thử nghiệm, có 9bệnh nhân đã đáp ứng hoàn toàn, với mức trung bình 98,3 %

Flecainide tiếp tục dung nạp và có hiệu quả tốt khi kết thúc thử nghiệmngoại trú kéo dài hai tuần, có 9 người kiểm soát đầy đủ đã loại được 94,6 %ngoại tâm thu thất Khoảng PR và QRS có kéo dài nhẹ, phân suất tống máukhông thay đổi trong quá trình điều trị [41].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 24 bệnh nhân chẩn đoán ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thấtđược dùng flecainide và theo dõi trong 4 tuần điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn nhịp thất và được điều trị bằngflecainide Các đối tượng đều được làm các xét nghiệm cơ bản, siêu âm tim,ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo và Holter ĐTĐ 24 giờ trước và sau điều trị tại ViệnTim mạch Việt Nam

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không theo dõi được

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 05/2018- 09/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam- Bệnh Viện Bạch Mai

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 05/2018- 07/2019

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt bệnh, tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân nghiên cứu được làm một mẫu bệnh án nghiên cứu thốngnhất Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu như sau:

 Thu thập dữ liệu của bệnh nhân qua hồ sơ bệnh án và khai thác lâm sàngtrước điều trị bằng flecainide bao gồm:

• Hành chính: họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ, ngày ra vào viện, mã sốbệnh án, chiều cao, cân nặng

• Chỉ số lâm sàng khi vào viện:

- Triệu chứng cơ năng: hồi hộp, trống ngực, đau đầu, đau ngực, ngất, khó thở,mệt mỏi, hụt hẫng, cảm giác tim đập không đều…

- Khám tim mạch: nhịp đều hay không đều, tiếng thổi bất thường, tần số tim,huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu…

- Cơ quan khác: hô hấp, bệnh lý ác tính, bệnh tự miễn…

- Tiền sử: THA, dùng thuốc chống rối loạn nhịp, điều trị rối loạn nhịp bằngnăng lượng sóng có tần số radio, bệnh tim thực tổn, rượu, cà phê…

• Chỉ số cận lâm sàng

- ĐTĐ 12 chuyển đạo đánh giá:

+ Hình dạng ngoại tâm thu thất

+ Ngoại tâm thu thất đơn hay đa dạng

+ Ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp ba, nhịp bốn…

+ Ngoại tâm thu thất chùm đôi

+ Số rối loạn nhịp thất: tổng số ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp

ba, chùm đôi, chùm ba, nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất đơn lẻ

+ Số rối loạn nhịp trên thất: rung nhĩ, nhanh nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ…

- Huyết học:

Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

- Sinh hóa máu:

+ Chức năng thận: ure, creatinin

+ Chức năng gan: men gan

+ Điện giải đồ: K+, Na+, Cl-

- Siêu âm tim:

+ Dd, Ds, EF

 Thu thập số liệu sau 4 tuần điều trị bằng flecainide:

- Triệu chứng lâm sàng: hồi hộp, trống ngực,…

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

+ Holter điện tâm đồ 24 giờ

+ Siêu âm tim

+ Sinh hóa máu

- Thu thập và phân tích số liệu thu được trước và sau khi điều trị bằngflecainide

2.3.4 Các phương tiện nghiên cứu

 Máy ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo: được sử dụng bằng máy điện tim NihonKohden của các khoa phòng thuộc Viện Tim mạch Việt Nam

 Máy ghi Holter ĐTĐ 24 giờ: máy của hãng Phillip và Scott Care tại phòngHolter ĐTĐ của Viện Tim mạch

o Cách thức tiến hành:

+ Chuẩn bị vùng da dán điện cực

+ Dán các điện cực.

+ Mắc các đạo trình ghi Holter gồm 3 chuyển đạo sau:

 Chuyển đạo V1- V5 sửa đổi: có QRS lớn và nhĩ đồ rộng hơn cho kết quả phântích tốt Cực (+) ở vị trí V5 (liên sườn 5 đường nách trước bên trái), cực (-) ở

vị trí cán xương ức

 Chuyển đạo V5 sửa đổi bên trái: đôi khi cho biên độ thấp, cho phép xác địnhĐTĐ ở mặt sau của tim Cực (+) ở vị trí V5 (liên sườn V đường nách trướcbên phải), cực (-) ở vị trí cán ức

 Chuyển đạo trực giao: cho hình ảnh gần giống aVF Cực (+) ở liên sườn 4 sát

bờ phải xương ức, cực (-) ở dưới đòn trái gần hõm ức

+ Nối dây cáp và cố định tốt cho bệnh nhân

+ Cài đặt chương trình và cho khởi động máy

o Nhận định kết quả Holter ĐTĐ 24 giờ

+ Đọc dữ liệu trên card dựa trên chương trình phần mềm đã được cài đặt sẵntrong máy tính

+ Kết quả được phân tích bởi các bác sỹ chuyên sâu về nhịp

+ Loại bỏ các yếu tố nhiễu, lựa chọn các rối loạn nhịp tiêu biểu để in ra kết quả.

+ Sau khi có kết quả chúng tôi lấy số liệu và đánh giá

2.3.5 Phân tích và đánh giá kết quả

2.3.5.1 Sơ đồ nghiên cứu

Đánh giá hiệu quả sau điều trị,

2.3.5.2 Đánh giá kết quả điều trị NTT-T, NNT và độ an toàn bằng flecainide sau 4 tuần điều trị [34], [42], [43], [44]

Trong thử nghiệm ESVEM đã đưa ra tiêu chuẩn hiệu quả điều trị bằngthuốc chống rối loạn nhịp:

- Giảm tần số NTT-T 10 nhịp/ giờ

- Giảm 70% tổng số NTT-T, giảm 80% NTT-T chùm đôi, giảm 90% NNT có

từ 3 - 15 nhịp, giảm 100% NNT có nhiều hơn 15 nhịp

Tiêu chuẩn đạt hiệu quả trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn là sốNTT-T giảm bớt ≥ 70% hoặc giảm tần số NTT-T ≥ 10 nhịp/ giờ, giảm ≥ 80%NTT-T chùm đôi và 100% NNT dựa theo tiêu chuẩn của thử nghiệm ESVEMtương tự như nhiều tác giả khác đã dùng

2.3.5.3 Xử lý số liệu

- Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để nhập, xử lý và lưu trữ số liệu

- Tính toán trung bình, tỷ lệ phần trăm của các thông số thực nghiệm

- Sử dụng T- test để kiểm định khác biệt giữa hai hoặc nhiều giá trị trung bình Sựkhác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

- Sử dụng hệ số tương quan (r) để tìm mối liên quan

2.3.5.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua bởi Hội đồng đạo đức và Hội đồngkhoa học bao gồm những nhà khoa học trong lĩnh vực Tim mạch của Bệnhviện Bạch Mai và trường Đại học Y Hà Nội

- Tất cả các thông tin về bệnh nhân được sự đồng ý và bảo mật hoàn toàn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Nghiên cứu được tiến hành trên 24 bệnh nhân NTT-T, nhịp nhanh thấtđược điều trị bằng flecainide và theo dõi sau 4 tuần tại Viện Tim mạch ViệtNam, Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 5/ 2018 đến tháng 7/ 2019

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét:

Trong số 24 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, có 19 trường hợp là

nữ giới chiếm phần đa số với tỷ lệ 79,2 % và 5 trường hợp là nam giới chiếm

tỷ lệ 20,8 %

3.1.2 Đặc điểm về tuổi

- Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 52,13 ± 15,62 tuổi Trong đócao nhất là 79 tuổi và thấp nhất là 25 tuổi

- Sự phân bố tuổi theo nhóm tuổi:

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Bệnh lý hay kèm theo nhất là tăng huyết áp có 8 bệnh nhân, chiếm 33,3

%; có 5 bệnh nhân nam đều sử dụng rượu chiếm tỷ lệ 20,8 %; có 3 bệnh nhân

sử dụng cà phê nhiều chiếm 12,5 %; và 5 bệnh nhân đều là nam giới hút thuốc

lá chiếm tỷ lệ 20,8 %

- Số NTT-T trung bình của nhóm THA là 18100 ± 12904,84 (nhịp/24 giờ),nhóm uống rượu là 18106 ± 9449,70 (nhịp/24 giờ), nhóm có dùng cà phêthường xuyên là 11309 ± 6771,64 (nhịp/24 giờ), nhóm hút thuốc lá có sốNTT-T là 18106 ± 9449,70 (nhịp/24 giờ)

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị rối loạn nhịp

Tiền sử dùng thuốc CRLN Số bệnh nhân

dùng cordarone (8,33 %); và có 6 trường hợp chưa điều trị (25 %).

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị flecainide

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước ĐT

Có 16 trường hợp biểu hiện triệu chứng hồi hộp, trống ngực chiếm 66,7

%; 8 bệnh nhân đau tức ngực (33,3 %); 12 bệnh nhân mệt mỏi trước khi đếnviện (50 %); 3 trường hợp khó thở (12,5 %); có 2 bệnh nhân biểu hiện ngất, thỉu(8,3 %); và 2 trường hợp đau đầu, chóng mặt (8,3 %)

Như vậy, triệu chứng hay gặp nhất của các bệnh nhân trong nghiên cứu nàycủa chúng tôi là hồi hộp, trống ngực (66,7%)

3.1.5 Số lượng triệu chứng của bệnh nhân

Bảng 3.4 Số lượng triệu chứng trên bệnh nhân

3.1.6 Hình thái NTT-T trên các bệnh nhân

Bảng 3.5 Các hình thái NTT-T của bệnh nhân