Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Cú những đặc tính rất khác biệt với ngời lớn nh trên là do ngoài những nguyên nhân gây viêm xoang nó còn phụthuộc vào sự hình thành, phát triển các xoang và sự hoàn thiệndần của hệ thống

đặt vấn đề

Viêm xoang trẻ em là một bệnh lý rất thờng gặp Tại Mỹ

tỷ lệ viêm xoang trẻ em là 5 % [19] Tại Việt nam, ở Hà nội ,theo điều tra bệnh lý tai mũi họng học đờng thì tỷ lệ viêmxoang là 6,3 % ở Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ viêmxoang là 6,6% [6] Nớc ta, điều kiện khí hậu nóng ẩm, tìnhtrạng ô nhiễm môi trờng và điều kiện sinh hoạt thấp lànhững yếu tố thuận lợi cho bệnh lý đờng hô hấp trên ở trẻ emngày càng gia tăng, do vậy bệnh lý viêm xoang ở trẻ em ngàycàng phổ biến

Viêm xoang trẻ em có thể gây ra nhiều biến chứng,trong đó có các biến chứng nguy hiểm nh: áp xe hốc mắt,viêm màng não Ngày nay, do có nhiều kháng sinh tốt nên ítgặp các biến chứng nguy hiểm trên Tuy nhiên, viêm xoangcấp nếu không điều trị triệt để sẽ trở thành bệnh mạn tínhlàm ảnh hởng tới sự phát triển thể lực và trí tuệ của trẻ em

Các biểu hiện lâm sàng viêm xoang trẻ em không rõràng nh ở ngời lớn và có nhiều thể lâm sàng khác nhau nênbệnh viêm xoang trẻ em dễ bị bỏ qua do nhầm với bệnhnhiễm khuẩn đờng hô hấp trên và cốt tủy viêm xơng hàmtrên Cú những đặc tính rất khác biệt với ngời lớn nh trên là

do ngoài những nguyên nhân gây viêm xoang nó còn phụthuộc vào sự hình thành, phát triển các xoang và sự hoàn thiệndần của hệ thống miễn dịch xoang ở trẻ em Các xoang mặt thông th-

ơng với nhau, có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu,sinh lý, bệnh lý Trong đó xoang hàm, xoang sàng là cỏc xoang

phát triển sớm nhất, rất dễ bị viêm, biểu hiện bệnh lý sớm là

đổ mủ vào khe giữa, lấy bệnh phẩm vi khuẩn ở đõy khỏ thuận lợi và chớnhxỏc Vỡ vậy trong nghiờn cứu này chỳng tụi tiến hành lấy bệnh phẩm vi khuẩn

ở xoang hàm và khe giữa

Viêm xoang trẻ em có nhiều nguyên nhân gây nên nh:nhiễm khuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch với nhiều yếu tốthuận lợi nh: Ô nhiễm môi trờng, cơ địa, bất thờng giảiphẫu… Trong đó nhiễm khuẩn là nguyên nhân quan trọng nhấtbởi vỡ bất cứ do nguyờn nhõn nào thỡ cũng dẫn tới sự nhiễm khuẩn Cũng

nh các bệnh nhiễm khuẩn nói chung, trong điều trị viêmxoang nhiễm khuẩn ở trẻ em, việc sử dụng kháng sinh thíchhợp là mục tiêu quan trọng phải đạt đợc Để đạt đợc mục tiêu

đó cần thiết phải làm xét nghiệm về vi khuẩn: nuôi cấy,phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ xác định mức độnhạy cảm với kháng sinh của chúng Từ đó lựa chọn đúngthuốc cho mỗi bệnh nhân riêng biệt

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề

vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em ở Việt nam, một số tài liệucủa Võ Tấn (1974), Lơng Sĩ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn(1992), Lê Công Định (1993) đã đề cập đến vấn đề này.Nhìn chung các nghiên cứu về vấn đề vi khuẩn trong bệnh

lý viêm xoang trẻ em ở nớc ta cha có nhiều Để góp phần vàoviệc chẩn đoán và nâng cao hiệu quả bệnh lý viêm xoangchúng tôi tiến hành đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trongviêm xoang trẻ em tại bệnh viện Tai- Mũi- Họng Trung ơng”, vớicác mục tiêu cụ thể là:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em

2 Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng với vi khuẩn để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ

định kháng sinh thích hợp trong viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1938 JH Ebbs [35] quan sát trên 496 trẻ bị tử vong

do nhiễm khuẩn tại bệnh viện nhi Birmingham có 152 trẻ bịviêm xoang tỷ lệ 30,6 %

Brook có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề vi khuẩntrong viêm xoang: Năm 1981, nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn

trong viêm xoang mạn tính ở trẻ em [22] Năm 1995, nghiên

cứu về việc điều trị kháng sinh trong viêm xoang mạn tính ởtrẻ em [24]…

Ellen R Wald (1981) cùng cộng sự đã tiến hành nghiêncứu 30 trẻ viêm xoang hàm cấp, tìm vi khuẩn trong xoang

hàm Vi khuẩn phổ biến nhất là: S pneumoniae, H influenzae, Branhamella catarrhalis [36].

Năm 1989 Tinkelman D.G tiến hành nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang mạn tính ở trẻ

Trong những năm gần đây, đã có thêm nhiều tác giảkhác nghiên cứu về viêm xoang, đặc biệt là viêm xoang trẻ em.Friedman RL (2011) mô tả các triệu chứng lâm sàng luôn gặptrong viêm xoang mạn tính trẻ em là chảy mũi, ho, tắc mũi vàthở bằng miệng Để chẩn đoán bệnh, cần thăm khám lâmsàng kỹ lỡng, đặc biệt là nội soi mũi xoang, vì đây khôngchỉ là một kỹ thuật giúp chẩn đoán chính xác nhất mà còngiúp phân biệt viêm xoang với các tổn thơng khác nh polyp,khối u…, ngoài ra xét nghiệm vi khuẩn ở bệnh phẩm lấy đợctrong mũi xoang nhằm chẩn đoán nguyên nhân cũng là mộtviệc cần thiết Tác giả này cũng cho biết, nhiều trờng hợpbệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nhng trên phim chụpXquang lại cho thấy hình ảnh xoang viêm [39]

Đồng quan điểm đó, Ramadan HH (2005) [49] cũngcho rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của Xquang trong chẩn

đoán viêm xoang là không cao, còn CT-scan cũng chỉ nên áp

dụng với các trẻ viêm xoang có biến chứng hoặc có chỉ địnhphẫu thuật Trong khi đó, một nghiên cứu ở Thái Lan [33] lạithấy rằng, mặc dù chụp Xquang mũi xoang không có nhiềugiá trị vì tỷ lệ âm tinh giả, dơng tinh giả ở mức khó chấpnhận, nhng CT-scan lại đợc coi là tiêu chuẩn vàng (goldstandard) ở cac nớc đang phát triển nh Thái Lan.

Nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh (2009) Ramadan

HH thấy vi khuẩn là một nguyên nhân quan trọng gây viêmxoang với tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập đợc là S.pneumoniae (20-30%), H influenzae (15-20%), M catarrhalis(15-20%) [50] Nhiều tác giả khác cũng mô tả các loại vi khuẩntong tự ở bệnh nhân viêm xoang mạn tính nh A.Ilki (2005)[22], Itzhak Brook (2002, 2005, 2006, 2011) [25], [26], [27],[28] Chin CW (2010) [32],…

Về điều trị viêm xoang, các nghiên cứu trên thế giới ờng thống nhất phơng pháp điều trị nội khoa là chủ yếu,trong đó không thể thiếu vai trò của kháng sinh [34], [49],[27], [39] Ramadan HH (2005) cho biết cần điều trị khángsinh liên tục trong khoảng mời bốn ngày [49] Debra M (2001)

th-đa ra một quy trình mới điều trị viêm xoang mạn tính trẻ

em bằng kháng sinh đờng tiêm tĩnh mạch để hạn chế phẫuthuật trên trẻ nhỏ [34] Itzhak Brook (2005) đa ra phác đồ kếthợp các loại kháng sinh với nhau để điều trị viêm xoang mạntính ở trẻ em [26]

Năm 2010, Hiệp hội nhi khoa Hoa kỳ đã đa ra khuyếncáo để phát hiện, chẩn đoán và điều trị viêm xoang cấp ởtrẻ em [19]

Nh vậy, mặc dù là chủ đề đã đợc nghiên cứu từ lâu,

nng viêm xoanng mạn tính trẻ em hiện nay vẫn đanng là một ớng nghiên cứu đợc nhiều nhà khoa học trên thế giới quantâm, đa ra các đặc điểm về nguyên nhân, biểu hiện lâmsàng và xét nghiệm, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trịviêm xoang mạn tính tại quần thể nghiên cứu riêng, nhằm làmphong phú thêm bức tranh chung về viêm xoang mạn tính ởtrẻ em, giúp ích cho các thầy thuốc lâm sàng, thông qua đónâng cao sức khỏe cho trẻ em

- Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoangmãn tính trẻ em ở bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997): có tỷ

lệ phân lập vi khuẩn là 66,66%, nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%) và Staphylococcus aureus (13,41%) [16].

Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoanghàm mãn tính ở ngời lớn tại viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi

cấy dơng tính là 39.24% H.influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới Moraxella catarrhalis 18.75% [3].

Hà Mạnh Cờng (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng vànội soi của 40 trờng hợp viêm xoang mãn tính trẻ em tại bệnhviện TMHTƯ [5]

Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn

đoán trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũixoang ở trẻ em [13]

Hiện nay phơng pháp điều trị trong nớc cũng tơng

đồng với các tác giả trên thế giới Viêm xoang mạn tính ở trẻ

em đợc điều trị kháng sinh cho kết quả hữu hiệu Liệu phápnày kéo dài 3 tuần thậm trí 4-6 tuần Phẫu thuật xoang chỉchiếm một tỷ lệ rất nhỏ trong số trẻ viêm xoang Đó là nhữngtrờng hợp viêm xoang mạn tính với các triệu chứng nặng, daidẳng cho dù đã điêù trị thuốc dúng cách hoặc có biến chứng.Ngời ta cũng thờng kết hợp nạo VA trong trờng hợp viêm xoangtrẻ em

1.2 Sơ lợc bào thai học các xoang [1]

Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốcmũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi

1.2.1 Sự phát triển xoang sàng

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai

từ nụ phễu sàng ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã đợchình thành rõ rệt Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triểnnhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trớc.Một số tế bào sàng trớc phát triển về phía xơng trán và xơnghàm tạo ra xoang trán và xoang hàm Còn các tế bào sàng

sau phát triển về phía xơng bớm để hình thành xoang bớm.Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển.Vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình pháttriển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang, đặc biệt ởtrẻ em.

1.2.2 Sự phát triển xoang hàm

Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t củabào thai nằm trong xơng hàm trên Sự phát triển của xoanghàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của xơng hàm trên

và liên quan mật thiết với sự phát triển của hệ thống răng, khi 4tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, 5-6 tuổi mới thực sự hoànchỉnh, đến 20 tuổi thì ngừng phát triển Khi điều trị xoanghàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm răng

1.2.3 Sự phát triển của xoang trán

Trẻ sơ sinh cha có xoang trán Bản chất nó là 1 tế bàosàng trớc nhô lên và len vào giữa 2 lớp vỏ xơng trán Lúc 8tuổi xuất hiện trên phim XQ, đến 20 tuổi mới hoàn thành sựphát triển Trớc 8 tuổi rất khó phân biệt xoang trán và xoangsàng trớc, một số tác giả cho đó là nhánh ổ mắt của xoangsàng

1.2.4 Sự phát triển của xoang bớm

Khi mới đẻ, xoang bớm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu

cốt Bertin Đến 3 - 4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xơng bớm Lúc

12 tuổi, xoang chỉ chiếm phần trớc dới của thân xơng bớm,

đến 15 tuổi thì ngừng phát triển

ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng.

1.3 Sơ lợc giải phẫu mũi xoang

1.3.1 Sơ lợc giải phẫu thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang [1]

Thành ngoài gồ ghề và phức tạp có sự tham gia củanhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê đạo sàng, xơngcuốn dới, mảnh thẳng xơng khẩu cái và mảnh chân bớmtrong Vách mũi xoang bao gồm các cấu trúc giải phẫu quantrọng sau:

a Xơng cuốn

Thông thờng có 3 xơng cuốn, đi từ dới lên trên là xơngcuốn dới, giữa và trên Các cuốn mũi cùng với thành ngoài củahốc mũi hình thành các nghách mũi trên vách mũi xoang

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [10]

b Các nghách mũi: Từ dới lên trên có 3 nghách mũi: dới,giữa, trên

- Nghách dới: Nằm giữa cuốn dới và thành ngoài hốc mũi ởmột phần t trớc trên của ngách có lỗ của ống lệ tỵ, phần t sautrên là chỗ tiếp nối giữa mỏm hàm của xơng cuốn dới vàmỏm hàm của xơng khẩu cái [2],[11],[17],[29]

- Nghách giữa: nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốcmũi, trong ngách này có các cấu trúc giải phẫu quan trọng

trong nội soi mũi xoang là mỏm móc, bóng sàng, rãnh bánnguyệt.

* Mỏm móc: là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thànhngoài hốc mũi với chiều cong ngợc ra sau, gồm đoạn đứngdọc và đoạn ngang Đây có thể coi là một xơng cuốn phụ baogồm phần xơng chính và một mảnh nền Mảnh nền của mỏmmóc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trớc

Mỏm móc che khuất lỗ thông của xoang hàm ở phía sauchiều cong của nó Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗthông xoang hàm

* Bóng sàng: Là một lồi lớn, chứa đựng một hoặc nhiều

tế bào sàng trớc, nằm ở sau mỏm móc, giữa mỏm móc vàbóng sàng có 2 rãnh, rãnh móc bóng ở trớc và rãnh sau bóng ởsau

* Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăngkhuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnhhình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên của rãnh nàynằm phía trớc rãnh bán nguyệt, phần dới nằm ở phía sau bênrãnh bán nguyệt, rãnh này hình phễu nên gọi là rãnh phễusàng Rãnh bán nguyệt có thể coi nh cửa vào phễu sàng Rãnhnày nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phầnngang của chân cuốn giữa từ đoạn này ôm lấy bóng sàng

* Phễu sàng: Là một rãnh có 3 mặt liên quan, nằm trênvách mũi xoang và liên quan mật thiết với nhóm sàng trớc.Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm móc và niêm mạcche phủ Thành ngoài là xơng giấy và có sự tham gia củamỏm trán xơng hàm

* Phức hợp lỗ ngách: Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách

là giới hạn bởi các xoang sàng trớc, cuốn mũi giữa và mỏmmóc, nó gồm chủ yếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt, có

lỗ đổ vào của các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trớc[29],[42] Đây có thể coi là vùng ngã t thông thơng của cácxoang và hốc mũi, bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thểgây tắc nghẽn sự dẫn lu và dẫn đến viêm xoang Nó là vùnggiải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnhsinh viêm xoang [29],[42]

Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp, dễ bị phù nề gây tắc nghẽn Sự khác biệt này có liên quan nhiều đến bệnh

lý viêm xoang trẻ em.

1.3.2 Giải phẫu các xoang [17],[21],[57],[62]

+ Mặt sau: Dày, ngăn cách xoang với hố chân bớm hàm.+ Mặt trớc ngoài: Là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dới

ổ mắt

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm

[10]

- Đáy xoang hàm: Đáy xoang hàm tơng ứng với mặt ngoài

của hốc mũi, chia làm hai phần:

+ Phần dới: Mỏng, đợc cấu tạo bởi mỏm hàm của xơngcuốn dới và mỏm hàm xơng khẩu cái khớp lại với nhau

+ Phần trên: Có lỗ thông với xoang hàm, vùng tơng ứng vớivùng khuyết xơng nằm giữa chân bám của xơng cuốn dới vàmỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ Phần trên có ống lệ tỵ đi

từ trên xuống

- Đỉnh của xoang: Thờng kéo dài ra đến tận củ gò má

x-ơng hàm

- Lỗ thông xoang hàm: thực tế là một ống nhỏ, rộng

khoảng 2,5mm, ở t thế bình thờng để đầu thẳng thì lỗ

này nằm ở 1/4 sau trên tức là ở góc sau của xoang Do vậy cơ

chế dẫn lu của xoang hàm không phải chỉ đơn thuần làdẫn lu cơ học qua chỗ thấp nhất, ống này đổ vào hốc mũiqua vùng PHLN Lỗ thông xoang có ý nghĩa rất quan trọngtrong bệnh học viêm xoang, lỗ này ở trẻ nhỏ dễ phù nề gây

tắc nghẽn cản trở sự dẫn lu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt

động của hệ thống lông nhầy gây viêm xoang

1.3.2.2 Giải phẫu xoang sàng

Là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xơng nhỏ, gọi là các tếbào sàng, nằm trong mỗi khối bên xơng sàng Khối bên cóhình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xơng sàng ở phíatrên Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lu riêng đờng kính khoảng 1-2mm Các xoang sàng nằm trong một hành lang bằng xơnghẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xơng rất mỏng(x-

ơng giấy), dễ bị tổn thơng trong phẫu thuật

đê mũi “Aggernasi”, đây là mốc để vào xoang sàng trớc.Phía trong và dới ổ mắt có một TB lớn khác gọi là TB Haller,

đây là một mốc cần chú ý để tránh làm tổn thơng vào hốcmắt.

- Nhóm sàng sau phụ: gồm các tế bào sàng đổ vào khecực trên, các tế bào sàng này có thể có hoặc không

Tế bào sàng sau của trẻ thờng nhỏ nên phải lu ý khi phẫuthuật vì dễ làm tổn thơng nền sọ

1.3.2.3 Giải phẫu xoang trán

Xoang trán có hình tháp tam giác Mặt trớc là davùng trán, mặt sau liên quan đến màng não (thuỳ thái dơng),mặt dới là trần ổ mắt và hốc mũi, mặt trong là vách liênxoang trán ống mũi trán dài 15 - 20 mm, đờng kính 2 -4mm, chung cho cả sàng trớc Do dài, nhỏ, ngoằn nghèo nêntuy xoang trán ở cao nhng dẫn lu lại kém dễ bị tắc ống mũitrán

Hình 1.4 Phần trớc xoang trán [47]

1.3.2.4 Giải phẫu xoang bớm

Là một hốc rỗng nằm trong xơng bớm hình hộp, kích thớcthay đổi Có hai xoang bên phải và bên trái ngăn cách nhaubởi một vách xơng, lỗ xoang bớm nằm ở mặt trớc đổ vào hốcmũi qua ngách bớm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũi trên vàvách mũi

Liên quan các thành

* Phía trớc: liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng

* Phía dới: tạo nên vòm mũi họng

* Phía trên: liên quan nội sọ: màng não, dải thị giác, chéothị giác

* Phía ngoài: tơng ứng từ sau ra trớc có xoang tĩnh mạchhang, ống thị giác

1.3.3 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận

- Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở

thành bên của vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dới Vòi nhĩ

của trẻ ngắn, thẳng dễ dàng cho phép vi khuẩn từ mũixoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa.

- Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống lệ mũi, ngoài

ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt và dây thần kinh thị giácmột vách xơng mỏng Trẻ bị viêm xoang sàng mạn tính haygặp biến chứng xuất ngoại ở vùng này trong những đợt hồi

viêm.

- Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnhsàng, xoang trán, xoang bớm, các thành xoang này liên hệ trựctiếp với màng não

- Răng: xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên,chân của những

răng này thờng lên sát đáy xoang, đôi khi nhú vào trongxoang hàm

1.4 Vài nét về sinh lý niêm mạc mũi xoang

Toàn bộ hốc mũi - xoang đợc bao phủ bởi niêm mạc đờnghô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp

đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy[29] Theo Flottes và Riu [61], hai chức năng đảm bảo toàn

bộ vai trò của xoang là dẫn lu và thông khí

1-Lớp thảm nhầy 2-Lông chuyển 3-Dịch gian lông chuyển.

4-TB lông chuyển 5-TB tuyến 6- Màng đáy

Hình 1.5 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang [63]

1.4.1 Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thớc của LTMX

- Đờng dẫn lu từ LTMX vào hốc mũi

1.4.2 Sự dẫn lu bình thờng của xoang

Sự dẫn lu của xoang chủ yếu là dẫn lu theo hệ thốnglông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tếbào lông sự dẫn lu bình thờng của niêm dịch xoang lại phụthuộc vào số lợng và thành phần của dịch tiết, hoạt động củalông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium,

đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nàocủa vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu của xoangdẫn đến viêm xoang

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ

đáy xoang rồi lan ra xung quanh lên các thành của xoang theokiểu hình sao [29], [42], dịch vận chuyển dọc theo trầnxoang, từ đây dịch tiết đợc vận chuyển về lỗ ostium chínhcủa xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thôngxoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua ngháchmũi dới [13], [45], [51], [55]

Hình 1.6 Dẫn lu niêm dịch trong xoang hàm [13]

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch

sẽ vận chuyển theo đờng thẳng xuống lỗ thông xoang [13],[29], còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thành củaxoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đilên đổ vào lỗ thông của xoang

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịchriêng biệt, Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trongcủa xoang (hay vách liên xoang) đi lên phía trên dọc theothân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọctheo thành trớc và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗthông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậychỉ có một phần thoát ra ngoài, còn một phần lại đi qua lỗthông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lạichu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang [13]

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm tuỳ thuộc vào lỗthông của xoang Thông thờng niêm dịch đợc vận chuyểntheo đờng xoáy trôn ốc mà đỉnh của đờng xoáy này là lỗ

thông của xoang bớm, từ đó niêm dịch đi xuống đổ vàonghách bớm sàng [13].

* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi

- xoang)

- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán vàphức hợp sàng trớc tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnhphễu sàng Từ vùng này dịch tiết vợt qua phần sau mỏm móc,

đi theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng, rồi dịchtiết vợt qua phần trớc và dới của loa vòi [13]

- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bớm

đổ ra rồi hội tụ lại ở nghách bớm sàng Từ đây dịch tiết đợcvận chuyển đến phần sau và trên của họng mũi rồi đi đếnsau loa vòi [13]

Hình 1.7 Con đờng vận chuyển niêm dịch trên vách

mũi xoang [13]

1.4.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: quan trọng nhất, không khí trớc khi đếnphổi đợc làm ấm, ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điềunày có tác dụng bảo vệ đờng hô hấp dới và đảm bảo cho quátrình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thờng

- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi đợcthực hiện ở tầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đâytập trung lại thành dây khứu giác, cho cảm giác về mùi

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:

* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộpcộng hởng và tham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra

âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói của từng ngời.Xoang có vai trò nh hộp cộng hởng

cho phép làm ấm, ẩm và lọc không khí hít vào ở trẻ mới sinh,

sự hoàn thiện của hốc mũi là bắt buộc để đảm bảo chứcnăng thở Khi trẻ bị tắc cửa mũi sau 2 bên, nó có thể gây suyhô hấp Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở kháng khi hítvào lớn hơn 3 - 4 lần so với ngời lớn Trở kháng sẽ giảm khi trẻ lớnlên và nó hằng định khi trẻ lên 10

1.4.4.2 Những đặc biệt về dẫn lu xoang

Cấu trúc xoang trẻ em đã ổn định ngay từ khi sinh Các

tế bào sàng trớc, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lu vàongách mũi giữa Sinh lý bệnh của viêm xoang đợc giải thíchmột phần bởi hiện tợng tắc và sự thiếu hụt thông khí của cáchốc xoang Các nguyên nhân tắc hoặc là do giải phẫu hoặc

là do phù nề niêm mạc Thờng gặp nhất ở trẻ em là do hẹphốc mũi và phức hợp lỗ ngách mà tần số cao là gặp trongnhững đợt viêm mũi họng, làm phù nề niêm mạc gây tắc mũi

và tạo điều kiện hình thành những đợt bít tắc xoang

1.4.4.3 Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ

Mũi đóng vai trò nh một rào chắn chống lại các tácnhân độc hại, lơ lửng trong không khí và ngăn cản khôngcho chúng xâm nhập vào khí phế quản Chức năng bảo vệhình thành nhờ sự phối hợp hoạt động của rào chắn biểumô, hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn dịch

đặc hiệu và không đặc hiệu của niêm mạc mũi Khi mới sinhphòng tuyến miễn dịch ở trẻ là rất kém 6 tháng đầu sau khisinh, trẻ phải sử dụng kháng thể từ mẹ truyền cho Sau đó trẻdần dần tự tạo ra đợc khả năng miễn dịch của riêng mình

để chống lại các vi khuẩn và virus

1.5 Bệnh học viêm xoang trẻ em

1.5.1 Cơ chế viêm xoang [46]

- Lỗ thông mũi xoang bị tắc: Thờng do niêm mạc mũi bịphù nề vì dị ứng, do viêm, kích thích, chèn ép Khi lỗ thôngmũi xoang bị tắc sự thông khí mất đi làm giảm oxy trong

xoang, áp lực trong xoang bị giảm, niêm mạc dày lên và tăngxuất tiết, chức năng hệ lông nhầy suy giảm.

- ứ đọng xuất tiết trong xoang:

Lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất khả năng dẫn lu, cácchất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loạn chứcnăng của hệ lông- nhầy làm cho tình trạng phù nề niêm mạcxoang trầm trọng thêm

- Viêm nhiễm xoang:

Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảmoxy trong xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũidẫn tới tình trạng mao dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vàoxoang gây nhiễm khuẩn xoang Các trờng hợp viêm xoang vôkhuẩn dị ứng, do kích thích, áp lực… kéo dài đều sẽ dẫn tớiviêm xoang nhiễm khuẩn

Hình 1.8 Vòng tròn dẫn đến viêm xoang mạn tính

[15]

1.5.2 Nguyên nhân

Bất kỳ nguyên nhân gì làm suy yếu niêm mạc mũi đều

có thể gây viêm xoang ở trẻ em Những nhiễm trùng nh sốt

phát ban, viêm mũi họng, cúm, dị ứng mũi xoang đều cóthể dẫn tới viêm xoang VA là một trong những nguyên nhânhay gặp gây viêm xoang, thờng những trẻ này có viêm taigiữa Cơ địa đóng vai trò quan trọng trong viêm xoang trẻ

em nh: tạng bạch huyết, cơ địa xuất tiết, dị ứng Viêmxoang do nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây nênnh:

- Nhiễm trùng: Vi khuẩn, virut, nấm

- Cơ học: sự cản trở đờng dẫn lu và thông khí củaxoang: dị hình (mỏm móc, cuốn mũi, bóng sàng, lỗ thông,vách ngăn…), khối u, polyp

1.5.3.1 Viêm xoang cấp

Là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 7 ngày

đến 4 tuần

- Các triệu chứng khởi phát đột ngột.Thời gian nhiễmtrùng có giới hạn

- Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị

- Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhng giữa các giai

đoạn niêm mạc bình thờng, không quá 4 lần mỗi năm

Xử trí vx cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trịngoại khoa hiếm khi cần đến

1.5.3.2 Viêm xoang mạn tính

Là viêm xoang kéo dài hơn 3 tháng, chủ yếu là do vx cấp

đợc xử trí không thích hợp hoặc điều trị không đầy đủ.Quá trình này không thể phục hồi, hậu quả của nó là: không

đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa Điều trị ngoại khoa đợcchỉ định đối với vx mủ mạn Giải quyết thông khí và dẫn luxoang là để giải quyết các triệu chứng của vx mạn tính

1.5.4 Chẩn đoán bệnh viêm xoang trẻ em

1.5.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Chảy mũi: qua cửa mũi trớc, qua cửa mũi sau xuốnghọng: mủ trắng đục hoặc vàng, xanh; mủ thờng có mùitanh, hôi hoặc thối

- Ngạt mũi từng lúc hoặc thờng xuyên

- Đau đầu âm ỉ hoặc thành từng cơn, từng đợt, vị trí

đau tuỳ thuộc vào xoang viêm

- Giảm hoặc mất ngửi

1.5.4.2 Triệu chứng thực thể

- Mũi có mủ ở sàn mũi hay ở khe giữa

- Niêm mạc mũi phù nề, sung huyết

- Mủ, nhầy chảy xuống thành sau họng

- ấn đau ở điểm xoang tơng ứng trong những đợt cấp.

1.5.4.3 Triệu chứng qua nội soi

Nội soi mũi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng bởi vì:chẩn đoán đúng vị trí tổn thơng, nguyên nhân sinh bệnhgiúp ta chỉ định chính xác và đem lại hiệu quả trong điềutrị

Hình ảnh bệnh lý qua nội soi :

* ứ đọng mủ ở sàn, khe giữa, hay mủ chảy xuống thànhhọng

* Các bệnh tích vùng PHLN, các biến đổi về giải phẫu:

- Tế bào đê mũi quá phát làm cho vách mũi xoang lồi vềphía vách ngăn

- Dị hình cuốn giữa: Xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa

đảo chiều đợc coi nh yếu tố có thể là nguyên nhân gâyviêm, do ảnh hởng tiêu cực của nó đến sự dẫn lu của ngháchmũi giữa [29],[30],[44],[52],[54]

- Dị hình mỏm móc:Mỏm móc cong ra trớc, mỏm mócquá thông khí ảnh hởng rất lớn đến sự thông khí của vùngPHLN [29]

- Dị hình bóng sàng: thờng gặp là bóng sàng quá phátlàm hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng [59]

- Dị hình vách ngăn: gồ, vẹo, dày chân, gai, mào váchngăn

- Polyp là những quá phát cục bộ của niêm mạc trong tổchức đệm của niêm mạc bị phù nề căng và mọng nớc là hậuquả của phù nề kéo dài do nhiều nguyên nhân [17] Polyp

đơn độc Killian, polyp cửa mũi sau , ngoài ra va quá phát,sùi vòm ngăn cản sự thông khí và dẫn lu của xoang

- Nấm xoang: thấy có hình ảnh đặc quánh, lổn nhổn ởkhe giữa, lấy khó khăn thì nghi ngờ bệnh lý nấm xoang.

do nhiều nguyên nhân khác nhau thì việc thăm khám lạicàng khó khăn, CLVT sẽ giúp phát hiện các bệnh lý này Đâychính là u điểm của phim chụp CLVT xoang trong chẩn

đoán bệnh lý mũi - xoang

Phim chụp thường theo hai bỡnh diện: cắt đứng ngang và nằmngang

Đánh giá:

+ Hình ảnh bệnh lý tại xoang (mờ đều hoặc không

đều các xoang, dày niêm mạc xoang, polyp trong xoang ).+ Các bất thờng về cấu trúc giải phẫu của các cuốn, mỏmmóc, vách ngăn, nền sọ, bệnh tích bít tắc vùng PHLN Các dịhình này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc có thể kết hợp vớinhau ở cùng một bên hoặc hai bên [30],[54]

+ Hình dạng và kích thớc của các xoang và các tế bàosàng đặc biệt nh Aggernasi, Haller, Onodi

Hình 1.9 Dày niêm mạc xoang [5]

Mặc dù CLVT có những u điểm nh trên, tuy nhiên cũng cónhững nhợc điểm là không có hình ảnh thật nh màu sắccủa niêm mạc, tính chất dịch, mủ, vì vậy việc kết hợp giữathăm khám nội soi và CLVT là cần thiết

1.5.4.5 Xét nghiệm vi khuẩn

Một số vi khuẩn gặp trong viêm xoang [4], [8]

1.5.4.5.1 Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Đợc phân lập lần đầu tiên bởi viện Pasteur ở Pháp vàonăm 1880

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thờng đợcxếp thành đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đờng kính khoảng 0.5-1.15 àm Trong môi trờng nuôi cấy thờng xếp thành chuỗingắn (dễ lẫn với liên cầu), Gram dơng, không di động, khôngsinh nha bào Trong bệnh phẩm hay trong môi trờng nhiềualbumin thì không có vỏ

1.5.4.5.2 Haemophilus influenzae

Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

và viêm màng não ở trẻ nhỏ Bệnh thờng thứ phát sau nhiễmvirus cúm

- H influenzae là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram

âm, kích thớc 0.3-0.5 x 0.5-3àm ở điều kiện nuôi cấy khôngchuẩn có thể gặp các dạng dài và mảnh, không di động,

không có nha bào, có thể có vỏ bọc hoặc không vỏ Vỏ có liênquan mật thiết đến khả năng gây bệnh của VK, vì có khảnăng chống thực bào và bảo vệ VK khỏi bị tiêu diệt, sau khi

thực bào.

- H influenzae là VK khó nuôi cấy, chúng không mọc trên

môi trờng nuôi cấy thông thờng, chỉ mọc khi môi trờng có sẵn

đồng thời hai yếu tố X và V

1.5.4.5.3 Tụ cầu vàng ( Staphylococcus aureus)

Tụ cầu là những cầu khuẩn đờng kính từ 0.8-1 àm và

đứng thành từng chùm nhỏ, bắt maù Gram dơng, không có

lông, không nha bào, thờng không có vỏ

- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và có thể ở cả da,với nhiều yếu tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loạibệnh khác nhau nh nhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối,nhiễm khuẩn huyết, viêm đờng hô hấp trên, viêm phổi,

nhiễm độc thức ăn, nhiễm khuẩn bệnh viện ) Đặc biệt

trong nhiễm khuẩn bệnh viện các chủng tụ cầu có khả năngkháng thuốc rất mạnh

1.5.4.5.4 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

- TKMX tồn tại trong đất, nước cả trờn cơ thể người và động vật Ngàynay, TKMX là một trong những nguyờn nhõn chớnh gõy nhiễm trựng bệnhviện Ngoài ra, chỳng cũn thường xuyờn gõy ra cỏc nhiễm trựng cơ hội rất khúđiều trị vỡ chỳng khỏng nhiều loại KS

- Trực khuẩn Gram-õm, cỏc pili của TKMX dài khoảng 6nm, là nơi tiếpnhận nhiều loại phage và giỳp cho VK gắn vào bề mặt của tế bào vật chủ [8]

- Mọc dễ trờn cỏc mụi trường nuụi cấy thụng thường Tớnh chất đặc trưngcủa TKMX là sinh sắc tố và chất thơm Chết nhanh chúng ở nhiệt độ 100ºC

- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch,

bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS hoặc cácchất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoại sinh dotrực khuẩn mủ xanh

- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện,đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chítrong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quảnkhông tốt

1.5.5.1.1 Sơ lược về kháng sinh [9]

* Định nghĩa: Các KS khởi đầu là các chất tự nhiên cónguồn gốc từ nấm, actynomyces hay các VK Nhờ có độc tính

gần như chọn lọc trên các VK nên chúng có khả năng phá hủyhay ức chế sự phát triển của VK

KS là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ứcchế hoặc tiêu diệt VK một cách đặc hiệu, bằng cách gây rốiloạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử (Nồng độ thấp: nồng độ

sử dụng để điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với liều độc đối với

cơ thể người; đặc hiệu: mỗi KS chỉ có tác dụng trên một loại

* Trong quá trình phát triển, vi khuẩn cũng tạo ra cách đề kháng bằng cách:

- Sản sinh ra men làm bất hoạt kháng sinh

- Ngăn chặn sự xâm nhập KS vào cơ thể

- Thay đổi đích tác động của KS

- Tích cực thải trừ KS ra ngoài bằng men của mình

1.5.5.1.2 Tình hình kháng kháng sinh hiện nay của VK

Ở nước ta, sự lạm dụng KS đang rất phổ biến, ai cũng có thể mua thuốc

KS dễ dàng ở các nhà thuốc mà không cần có đơn thuốc của Bác sĩ, ngườibệnh tự dùng KS với liều lượng và thời gian tùy ý mà không theo chỉ dẫn củaBác sĩ Ngay cả khi có đơn thuốc, nhiều loại KS cũng chỉ được Bác sĩ kê đơntheo kinh nghiệm mà không có chẩn đoán vi khuẩn Việc sử dụng KS không

đỳng đó gúp phần làm giảm tớnh nhạy cảm và tăng sự đề khỏng thuốc của một

số loại KS Nguyờn nhõn gõy khỏng thuốc trong y tế thường là:

- Chỉ định cho KS khi khụng cần thiết

- Sử dụng KS khụng đỳng qui định

- Lựa chọn KS khụng thớch hợp

- Khụng nắm rừ về vi khuẩn và tỡnh hỡnh khỏng thuốc của nú

1.5.5.1.3 Nguyờn tắc sử dụng KS trong điều trị để hạn chế khỏng KS [9]

Chỉ sử dụng khi cú nhiễm khuẩn.

Cỏc KS khỏng khuẩn chỉ cú tỏc dụng với VK, khụng cú tỏcdụng với vi rỳt, nấm, sinh vật đơn bào Mỗi nhúm KS lại chỉ cútỏc dụng với một số loại VK nhất định Vỡ vậy, trước khi lựachọn một KS nào đú cần phải làm qua cỏc bước sau:

- Thăm khỏm lõm sàng: đo thõn nhiệt bệnh nhõn, hỏi bệnh

và khỏm bệnh Đõy là bước quan trọng nhất và phải làm trongmọi trường hợp

- Cỏc xột nghiệm lõm sàng thường quy: bao gồm cụng thứcmỏu, X quang và cỏc chỉ số sinh hoỏ sẽ gúp phần khẳng địnhchẩn đoỏn của thầy thuốc

- Tỡm VK gõy bệnh: là biện phỏp chớnh xỏc nhất để tỡm ra nguyờn nhõn gõybệnh nhưng khụng phải mọi trường hợp đều cần thiết và cú điều kiện thực hiện

1.5.5.2 Phơng pháp điều trị phẫu thuật.

Nạo VA: trờng hợp nguyên nhân do VA phì đại.

Phẫu thuật xoang:

Chỉ định phẫu thuật xoang:

+ Viêm xoang gây biến chứng

+ Viêm xoang nguyên nhân do các dị vật trong xoang+ Viêm xoang đã có thoái hoá dạng polyp

+ Viêm xoang có cản trở dẫn lu xoang, PHLN do dị hìnhgiải phẫu (cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, vách ngăn).

+ Các khối u trong xoang

+ Viêm xoang mủ mãn tính, chọc dò xoang hàm để ốngdẫn lu, rửa nhiều lần Nếu quá 10 lần không đỡ thì chỉ

định phẫu thuật

Phơng pháp phẫu thuật xoang

+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang:

Là phẫu thuật cho phép phục hồi sự thanh lọc nhầy lôngchuyển và thông khí qua lỗ thông tự nhiên Phẫu thuật đuổitheo bệnh tích

+ Phẫu thuật xoang kinh điển:

Là phẫu thuật lấy đi toàn bộ niêm mạc xoang Trớc kia khicha có ống nội soi, ngời ta thờng dùng phẫu thuật này Từ khi

có ống nội soi ra đời ngời ta chỉ dùng phẫu thuật này trongtrờng hợp không thể bảo tồn niêm mạc xoang: thí dụ nấmxoang hàm xâm lấn

Dù điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì chống vi khuẩn cũng đóng một vai trò rất cần thiết

Chơng 2

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Gồm 48 bệnh nhân từ 5 tuổi đến 15 tuổi đợc khám,chẩn đoán là viêm xoang và đợc điều trị tại bệnh việnTMHTƯ từ ngày 26/4/2010 đến ngày 17/9/2010 Tất cả nhữngbệnh nhân này đều đợc theo dõi tiến cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi: Từ 5 tuổi đến 15 tuổi, không phân biệt về giới

- BN đợc chẩn đoán là viêm mũi xoang, có đầy đủ hồsơ bệnh án ghi chép những thông tin cần thiết

- Có kết quả nội soi xác định chẩn đoán viêm xoang

- Cú phim chụp XQ cổ điển tư thế Blondeau, Hirtz

- BN đợc phẫu thuật xoang phải có phim chụp CLVT đúngtiêu chuẩn

- Có xét nghiệm VK dịch khe giữa hoặc dịch xoanghàm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọntrên.

- Đang dùng hoặc mới ngừng thuốc kháng sinh cha quá 7ngày

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phơng pháp mô tả từng ca

2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu.

Dụng cụ khám tai mũi họng thông thờng

Dụng cụ khám nội soi tai mũi họng: bộ nội soi mũi xoang Karl stortz: ống nội soi Hopking đờng kính 2.7 mm

loại 0o 300 và 700, dây sáng, nguồn sáng, camera và mànhình

Dụng cụ mổ xoang, Dụng cụ chọc rửa xoang

Vật liệu làm xét nghiệm vi khuẩn

- Lam kính, dụng cụ nhuộm Gr, kính hiển vi

- Môi trờng nuôi cấy vi khuẩn: Thạch chocola CAHI, BAGe

- Môi trờng để thử tính chất sinh vật hoá học của vikhuẩn

- Môi trờng làm kháng sinh đồ

- Bình nén khí Tủ ủ…

Hình 2.1 Bộ nội soi tai mũi họng

2.2.4 Qui trình nghiên cứu

Việc nghiên cứu đợc thực hiện theo hồ sơ thăm khám riêng(nêu ở phần phụ lục) gồm: Hỏi bệnh, khám bệnh, khám nội soi,chụp phim XQ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn ở khegiữa, ở xoang hàm

2.2.4.1 Thăm khám lâm sàng.

* Hỏi bệnh:

- Khai thác, tìm hiểu bệnh sử, thời gian mắc, nguyênnhân đi khám bệnh, các chẩn đoán và điều trị trớc đó Hỏiphát hiện các triệu chứng VX

- Chảy mũi: Xác định tính chất chảy mũi, mũi nhầy hay

mủ, có mùi hôi hoặc không, liên tục hay từng đợt, chảy mũi

tr-ớc hay mũi sau

- Ngạt mũi: Ngạt một hay cả hai bên, mức độ ngạt nhẹ,vừa hay hoàn toàn, ngạt thờng xuyên hay từng lúc, có dùngthuốc nhỏ mũi không

- Đau nhức vùng xoang mặt: Tìm hiểu tính chất đau, từnglúc hay thờng xuyên, vị trí đau

- Ngửi kém : mức độ ngửi kém, ngửi kém từng lúc hayliên tục

- Các biểu hiện khác: Ho từng lúc hay liên tục, khịt khạc

ra chất gì, có ù tai, chảy mủ tai không? có sâu răng không?

* Khai thác tiền sử:

- Có tiền sử dị ứng, bệnh lý toàn thân không?

- Đợc điều trị nội khoa cha? bao nhiều lần? Điều trịcorticoid không? tại chỗ hay toàn thân Đã điều trị kháng sinhcha?

* Thăm khám thông thờng:

Tiến hành soi khám trớc và sau khi đặt thuốc co mạch

Đánh giá tình trạng của hốc mũi và các khe Soi mũi trớc đểthấy màu sắc của niêm mạc, quá phát niêm mạc, quá phát củacuốn, độ co hồi của cuốn, tình trạng bệnh lý của cuốn, thoáihoá polyp, ứ đọng dịch, dị hình vách ngăn

2.2.4.2 Nội soi mũi - xoang chẩn đoán:

* Phơng pháp vô cảm:

Bệnh nhân đợc thực hiện gây tê tại chỗ bằng dùngnhững đoạn bấc ngắn tẩm xylocain 1% pha với otrivin 0,05%

đặt vào hốc mũi

* Kỹ thuật nội soi:

Dùng ống hút làm sạch tiền đình hốc mũi hai bên, sau

đó đặt những đoạn bấc ngắn tẩm thuốc nh ở trên vào hốcmũi và khe giữa trong khoảng 10 phút để tạo đờng vào rộngrãi Nội soi mũi đợc thực hiện với ống nội soi ánh sáng lạnh

00,300,700 đờng kính 2,7 mm Kỹ thuật nội soi gồm 2 thì:

- Thì 1 (quan sát chung)

Đi dọc sàn mũi, quan sát toàn bộ chiều dài và bờ tự docuốn dới Sau đó đi thẳng lên trên quan sát bờ tự do cuốngiữa, cuốn trên và lên đến trần hốc mũi Đa ống soi ra phíasau và dới quan sát đuôi các cuốn, khe bớm sàng, lỗ mũi sau,loa vòi, trần vòm, hố Rosenmuller và toàn bộ vòm mũi họng.Trong thì này có đánh giá tình trạng vách ngăn

- Thì 2 (quan sát chi tiết khe giữa)

Đánh giá tình trạng cuốn giữa từ trớc ra sau, chiều congbình thờng hay đảo ngợc, có bóng hơi không

Đánh giá khe giữa nói chung, thông thoáng hay chật hẹp,

đa ống soi vào có dễ dàng không?

Đánh giá mỏm móc: Bình thờng hay bất thờng

Đánh giá bóng sàng: Có quá phát, có che lấp rãnh bánnguyệt hay khe giữa không

Đánh giá các khe rãnh: Rãnh bán nguyệt, phễu sàng, ngáchxoang trán, các lỗ thông xoang hàm và lỗ thông xoang hàmphụ (nếu có).

Nội soi mũi chẩn đoán nhằm

- Phát hiện ra các tình trạng bệnh lý ở ngách giữa (ứdịch, mủ, phù nề niêm mạc, quá phát hoặc thoái hoá polyp,bất thờng giải phẫu)

- Các bệnh lý cản trở con đờng vận chuyển niêm dịch(VA quá phát, sùi vòm, polyp mũi sau, dị hình vách ngăn…)

- Các giải phẫu bất thờng khe giữa mà các thăm khám thôngthờng không phát hiện đợc (xoang hơi ở cuốn giữa, ở mỏmmóc, bóng sàng quá phát…)

- Chụp phim CLVT: Bệnh nhân đợc chụp phim CLVT xoang

đúng tiêu chuẩn nhằm mục đích xác định tổn thơng niêmmạc xoang, vị trí kích thớc của polyp, đánh giá độ thôngthoáng của lỗ thông mũi xoang, phát hiện bệnh lý, giải phẫubất thờng và xác định mức độ lan rộng của tổn thơngxoang phối hợp

2.2.4.4 Nghiên cứu vi khuẩn

A- Cách lấy bệnh phẩm

Lấy bệnh phẩm ở khe giữa

Qua nội soi, dùng tăm bông loại nhỏ luồn trong một ốngrỗng vô trùng (để tránh va chạm lẫn tạp khuẩn) đa vàonghách mũi giữa, đẩy tăm bông ra lấy dịch mủ ở khe giữarồi lại rút tăm bông vào ống bảo vệ và đa ra ngoài Bệnhphẩm lấy đợc cho vào ống nghiệm vô khuẩn

Lấy bệnh phẩm ở xoang

Đối với bệnh nhân điều trị phẫu thuật:

- Bệnh nhân đợc gây mê nội khí quản

- Dùng những đoạn meche tẩm dung dịch otrivin 0,05%làm co niêm mạc khe, cuốn mũi

- Dùng kim chọc xoang chọc qua khe dới vào xoang hàm

Nuôi cấy và chẩn đoán vi khuẩn kỵ khí là một kỹ thuậtphức tạp, cần phải giải quyết đợc những vấn đề sau:

- Môi trờng không có oxy Điều kiện này phải đảm bảotrong suốt quá trình lấy bệnh phẩm, nuôi cấy và phân lập vikhuẩn

- Môi trờng nuôi cấy phải giàu đạm, vitamin, chất kíchthích sinh trởng và kháng sinh kìm hãm các VKAK cộng sinh.Trong điều kiện nớc ta hiện nay, kỹ thuật nuôi cấy, phânlập VKKK vẫn còn rất nhiều khó khăn để thực hiện đợc Việcphân lập vi khuẩn và xác định độ nhậy cảm với kháng sinhcủa vi khuẩn trong viêm xoang giúp cho lâm sàng điều trị cóhiệu quả hơn Tuy vậy cần có phòng xét nghiệm vi sinh tốt.Ngày nay hiện tợng sử dụng kháng sinh tràn lan trớc đó làmcho nhiều trờng hợp không phân lập đợc vi khuẩn Trongnghiên cứu của Lê Công Định tỷ lệ nuôi cấy âm tính là51,62%, trong nghiên cứu của Phạm Tuấn Cảnh tỷ lệ này là60,67%, của Phạm Quang Thiện là 36,49% Của một số tác giảnớc ngoài nh Gwaltney tỷ lệ nuôi cấy âm tính là 40,99%,Tinkelman 37%, Debain 30%

Tuỳ địa điểm và thời gian nghiên cứu mà tỷ lệ các vikhuẩn gặp trong viêm xoang và sự nhạy cảm cũng nh tìnhtrạng đề kháng với kháng sinh của chúng có khác nhau giữacác nghiên cứu Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy tìnhtrạng kháng thuốc của vi khuẩn là rất phổ biến và có xu h-ớng gia tăng

2.2.5 Xử lý kết quả