NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH NAM KHÔNG có TINH TRÙNG

So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc nghẽn OA và không do tắc nghẽn NOA...29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...31 4.1... So sánh

D ƯƠ NG KHÁNH DUY

NGHIÊN C U Đ C ĐI M LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG Ứ Ặ Ể Ậ C A Ủ

NH NG B NH NHÂN VÔ SINH NAM Ữ Ệ

KHÔNG CÓ TINH TRÙNG

KHÓA LU N T T NGHI P BÁC SĨ Y KHOA Ậ Ố Ệ

KHÓA 2013-2019

HÀ N I Ộ - 2019

D ƯƠ NG KHÁNH DUY

NGHIÊN C U Đ Ứ ẶC ĐI M LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG Ể Ậ C A Ủ

NH NG B NH NHÂN VÔ SINH NAM Ữ Ệ

HÀ N I Ộ - 2019

L I C M N Ờ Ả Ơ

Trong quá trình hoàn thành khóa lu n này, em nh n đậ ậ ượ ực s giúp

đ chân thành v tinh th n và ki n th c t các th y cô giáo, gia đình và ỡ ề ầ ế ứ ừ ầ

b n bè V i lòng kính tr ng và bi t n, em xin g i l i c m n sâu s c t i:ạ ớ ọ ế ơ ử ờ ả ơ ắ ớ

Ban Giám hi u trệ ường đ i h c Y Hà N i và phòng đào t o đ i h c,ạ ọ ộ ạ ạ ọcác th y, cô trong b môn Di truy n cùng toàn th các th y, cô c a ầ ộ ề ể ầ ủ

truy n và phòng khám Nam h c b nh vi n Đ i h c Y Hà N i đã t o đi u ề ọ ệ ệ ạ ọ ộ ạ ề

ki n giúp đ em trong quá trình h c t p, ệ ỡ ọ ậ thu th p s li u ậ ố ệ nghiên c u.ứ

Em xin bày t lòng bi t n sâu s c t i ỏ ế ơ ắ ớ TS.BS Nguy n Hoài B c ễ ắ ,

gi ng viên ả b môn Ngo i ộ ạ trường đ i h c Y Hà N i,ạ ọ ộ bác sĩ b nh vi n Đ i ệ ệ ạ

h c Y Hà N i và ọ ộ ThS Hoàng Thu Lan, b môn Di truy n, nh ng ngộ ề ữ ười

đã t n tình hậ ướng d n, quan tâm và giúp đ em trong su t quá trình ẫ ỡ ố

th c hi n ự ệ nghiên c u và hoàn thành ứ khóa lu n này.ậ

Em xin chân thành c m n các th y cô trong h i đ ng ch m khóa ả ơ ầ ộ ồ ấ

lu n đã cho em nh ng góp ý quý giá đ hoàn thi n khóa lu n.ậ ữ ể ệ ậ

Cu i cùng, em xin c m n gia đình, b n bè đã luôn bên c nh đ ng ố ả ơ ạ ạ ộviên và giúp đ em trong su t th i gian qua.ỡ ố ờ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi Các s ứ ủ ố

li u, k t qu nghiên c u trong lu n văn là trung th c và ch a đệ ế ả ứ ậ ự ư ược công

b trong b t kỳ công trình nghiên c u nào khác.ố ấ ứ

D ươ ng Khánh Duy

BSODT : B t s n ng d n tinhấ ả ố ẫ

NOA : Non – obstructive azoospermia

(không có tinh trùng không do t c nghẽn)ắ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm vô sinh và VSNKCTT 3

1.2 Dịch tễ học vô sinh nam không có tinh trùng 3

1.3 Các nguyên nhân vô sinh nam 4

1.3.1 Nhóm nguyên nhân trước tinh hoàn 4

1.3.2 Nhóm nguyên nhân tại tinh hoàn: 6

1.3.3 Nhóm nguyên nhân sau tinh hoàn 8

1.4 Các nguyên nhân gây ra vô sinh nam không có tinh trùng 9

1.4.1 Không có tinh trùng do tắc nghẽn 9

1.4.2 Không có tinh trùng không do tắc nghẽn 10

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 11

1.5.1 Những nghiên cứu ngoài nước 11

1.5.2 Những nghiên cứu trong nước 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 15

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu 16

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu 19

2.2.5 Quy trình thực hiện nghiên cứu 20

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 22

3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi 22

3.1.2 Đặc điểm phân loại BMI 22

3.1.3 Đặc điểm vô sinh và thời gian vô sinh 23

3.1.4 Đặc điểm hút thuốc lá 23

3.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh lí 24

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nhiên cứu 24

3.2.1 Đặc điểm dậy thì 24

3.2.2 Đặc điểm kích thước dương vật 25

3.2.3 Đặc điểm tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh 25

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nhiên cứu 26

3.3.1 Đặc điểm tinh dịch đồ 26

3.3.2 Đặc điểm nội tiết tố 27

3.3.3 Đặc điểm thể tích tinh hoàn 28

3.3.4 Đặc điểm di truyền 29

3.4 So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc nghẽn (OA) và không do tắc nghẽn (NOA) 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và thời gian vô sinh 31

4.1.2 Đặc điểm BMI 32

4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lí và phẫu thuật 33

4.1.4 Hút thuốc lá 33

4.3 Về đặc điểm cận lâm sàng 35

4.3.1 Thể tích tinh hoàn 35

4.3.2 Các nội tiết tố sinh dục 36

4.3.3 Đặc điểm tinh dịch đồ 37

4.3.4 Bất thường di truyền 37

4.4 So sánh sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm vô sinh không có tinh trùng do tắc và không do tắc nghẽn 38

KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 16

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 22

Bảng 3.2 Phân loại vô sinh và thời gian vô sinh 23

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lí của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.4 Đặc điểm dậy thì của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.5 Kích thước dương vật trung bình của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.6 Đặc điểm thể tích, độ pH, nồng độ Zn và Fructose trong tinh dịch của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.7 Đặc điểm nội tiết tố của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.8 Đặc điểm di truyền của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.9 So sánh một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh nam không có tinh trùng do tắc và không do tắc nghẽn 30

Biểu đồ 3.1 Phân loại BMI của đối tượng nghiên cứu 22Biểu đồ 3.2 Đặc điểm hút thuốc lá của các bệnh nhân trong nghiên cứu 23Biểu đồ 3.3 Đặc điểm tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh của đối tượng

nghiên cứu 25Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thế tích tinh hoàn của đối tượng nghiên cứu 28

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

M t ngộ ười nam gi i không có kh năng làm cho ngớ ả ười ph n ụ ữmang thai sau 12 tháng (trường h p ngợ ười ph n dụ ữ ưới 35 tu i) ho c 6 ổ ặtháng (trường h p ngợ ười ph n trên 35 tu i) quan h tình d c đ u đ nụ ữ ổ ệ ụ ề ặkhông dùng bi n pháp tránh thai, sau khi đã lo i tr các y u t liên quan ệ ạ ừ ế ố

đ n ngế ười ph n đụ ữ ược coi là người nam gi i vô sinh ớ [1]

Người nam gi i vô sinh có th có tinh trùng bình thớ ể ường, ho c tinhặtrùng y u, ho c cũng có th hoàn toàn không có tinh trùng Theo th ng ế ặ ể ố

kê, t l nam gi i không có tinh trùng chi m kho ng 1% t ng s nam gi iỉ ệ ớ ế ả ổ ố ớnói chung và 10 - 15% s nam gi i vô sinhố ớ [2]

Vô sinh nam không có tinh trùng đang tr thành v n đ s c kh e ở ấ ề ứ ỏ

đượ ộc c ng đ ng quan tâm ồ Tuy b nh không gây nh hệ ả ưởng đ n s c ế ứ

kh e th ch t nh ng l i gây ỏ ể ấ ư ạ ảnh hưởng nhi u đ n s c kh e tinh th n, ề ế ứ ỏ ầ

m i quan h gia đình và xã h i ố ệ ộ

Trên th gi i, v n đ vô sinh không có tinh trùng đã đế ớ ấ ề ược bi t đ n ế ế

t lâu Nhi u nghiên c u liên quan đ n v n đ này đã đừ ề ứ ế ấ ề ược công b trong ố

y văn Nghiên c u g n đây c a tác gi ứ ầ ủ ả Tuttelmann và c ng s nêu kinh ộ ựnghi m lâm sàng ch n đoán và đi u tr qua 1536 b nh nhân vô sinh ệ ẩ ề ị ệ

không có tinh trùng [3]

Vi t Nam,

Ở ệ cho t i nh ng năm g n đây vô sinh nam đã đớ ữ ầ ược chú

ý đ n nhi u Nhi u nghiên c u liên quan đ n v n đ vô sinh nam không ế ề ề ứ ế ấ ề

có tinh trùng đã được xu t b n trong các t p chí chuyên ngành trong ấ ả ạ

nướ ủc c a m t s tác gi nh : Tr n Đ c Ph n ộ ố ả ư ầ ứ ấ [4], Nguy n Hoài B c ễ ắ [5],

H Sỹ Hùng ồ [6]

Nguyên nhân không có tinh trùng thường được chia làm hai lo i: ạnguyên nhân do t c nghẽn và không do t c nghẽn Vi c ch n đoán chính ắ ắ ệ ẩxác nguyên nhân không có tinh trùng có m t ý nghĩa vô cùng quan tr ng ộ ọ

trong th c hành lâm sàng vì m i m t nguyên nhân sẽ có m t phự ỗ ộ ộ ương pháp đi u tr và cách ti p c n khác nhau.ề ị ế ậ Tuy nhiên hi n t i nh ng ệ ạ ữnghiên c u v đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a nh ng đ i tứ ề ặ ể ậ ủ ữ ố ượng này l i không nhi u Nghiên c u c a tác gi Nguy n Thành Trung là m t ạ ề ứ ủ ả ễ ộtrong s ít các nghiên c u phân tích ban đ u nh ng đ c đi m lâm sàng ố ứ ầ ữ ặ ể

và c n lâm sàng c a nh ng b nh nhân này ậ ủ ữ ệ [7] Chính vì v y, chúng tôi ậ

ti n hành đ tài: “ế ề Nghiên c u đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a ứ ặ ể ậ ủ

b nh nhân vô sinh nam không có tinh trùng ệ ” v i hai m c tiêu:ớ ụ

1 Mô t các đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a các b nh nhân ả ặ ể ậ ủ ệ

vô sinh nam không có tinh trùng.

2 So sánh m t s đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a nhóm b nh ộ ố ặ ể ậ ủ ệ nhân vô sinh nam không có tinh trùng do t c nghẽn và không do t c ắ ắ nghẽn

CH ƯƠ NG 1

T NG QUAN Ổ

1.1.Khái ni m vô sinh và VSNKCTT ệ

M t ngộ ười nam gi i không có kh năng làm cho ngớ ả ười ph n ụ ữmang thai sau 12 tháng quan h tình d c đ u đ n không dùng bi n phápệ ụ ề ặ ệtránh thai, sau khi đã lo i tr các y u t liên quan đ n ngạ ừ ế ố ế ười ph n ụ ữ

được coi là người nam gi i vô sinh ớ [8]

Không có tinh trùng trong tinh d ch đị ược xác đ nh sau 2 l n làm ị ầtinh d ch đ khác nhau sau khi li tâm v i t c đ ị ồ ớ ố ộ 1000 g trong 15 phút mà không tìm th y tinh trùng ấ [9]

Trong th c hành lâm sàng, không có tinh trùng thự ường được chia làm hai lo i: Lo i không có tinh trùng do t c và lo i không do t c Lo i ạ ạ ắ ạ ắ ạ

do t c (OA) ít ph bi n h n lo i không do t c (NOA) và chi m kho ng ắ ổ ế ơ ạ ắ ế ả

15 - 20% các trường h p không có tinh trùng Sinh thi t tinh hoàn tìm ợ ếtinh trùng là tiêu chu n vàng đ ch n đoán phân bi t lo i do t c và lo i ẩ ể ẩ ệ ạ ắ ạkhông do t c Tuy nhiên, trên lâm sàng giá tr FSH và kích thắ ị ước tinh hoàn đượ ử ục s d ng nh các y u t phân bi t t c hay không t c v i giá ư ế ố ệ ắ ắ ớ

tr ngị ưỡng là 7,6 IU/l và chi u dài tinh hoàn là 4,6 cm ề [10]

1.2 D ch t h c vô sinh nam không có tinh trùng ị ễ ọ

Trên th gi i, VSNKCTT chi m 1% t ng s nam gi i và 10 - 15% sế ớ ế ổ ố ớ ốnam gi i vô sinh V i 3 t ngớ ớ ỉ ười trong đ tu i sinh s n, theo ộ ổ ả ước tính th ế

gi i có kho ng 10 tri u nam gi i không có tinh trùng ớ ả ệ ớ [11]

Meuwissmen đánh giá 224 nam gi i vô sinh Ghana đã phát hi n ớ ở ệ8,9% trường h p azoospermia ợ [12]

T l tỉ ệ ương t 9,2% cũng đự ược tìm th y nghiên c u trên 280 ấ ở ứnam gi i t các c p vô sinh Nigeria ớ ừ ặ ở [13]

Iraq, nghiên c u trên các b nh nhân vô sinh nam cho th y t l

là nh ng ti n b trong xét nghi m và ch n đoán b nh ữ ế ộ ệ ẩ ệ

1.3 Các nguyên nhân vô sinh nam

1.3.1 Nhóm nguyên nhân tr ướ c tinh hoàn

1.3.1.1 Suy vùng d ướ ồ i đ i – tuy n yên ế

Xét nghi m FSH, LH, testosterone đ u th p Suy vùng dệ ề ấ ướ ồi đ i

b m sinh thẩ ường g p là h i ch ng Kallmann do nguyên nhân đ t bi n ặ ộ ứ ộ ếgen Suy tuy n yên có th suy toàn b ho c suy t ng ph n c a th y ế ể ộ ặ ừ ầ ủ ủ

trước tuy n yên gây bi u hi n b nh c nh c a suy sinh d c ế ể ệ ệ ả ủ ụ [16]

s a, đau đ u nhìn m do u chèn ép ữ ầ ờ [17]

1.3.1.3 B nh lý tuy n giáp ệ ế

Kho ng 0.5% nam gi i vô sinh do r i lo n ch c năng tuy n giáp ả ớ ố ạ ứ ế

Cường giáp gây gi m m t đ và t l tinh trùng di đ ng do testosterone ả ậ ộ ỷ ệ ộ

gi m, tăng Globulin g n k t hormone sinh d c và tăng LH ả ắ ế ụ [18] Suy giáp

d n đ n gi m ham mu n tình d c, gi m kh năng cẫ ế ả ố ụ ả ả ương dương, gi m ả

m t đ tinh trùng.ậ ộ

1.3.1.4 B t th ấ ườ ng di truy n, nhi m s c th ề ễ ắ ể

H i ch ng Klinefelter hay g p trên các b nh nhân không có tinh ộ ứ ặ ệtrùng Người m c ch ng b nh này thắ ứ ệ ường có b NST 47XXY, nh v y ộ ư ậ

xu t hi n thêm 1 NST X so v i nam gi i bình thấ ệ ớ ớ ường H u h t ngầ ế ười

b nh có bi u hi n c a h i ch ng suy sinh d c bao g m tinh hoàn nh , ệ ể ệ ủ ộ ứ ụ ồ ỏlông mu không có ho c th a th t, c b p kém phát tri n, vú to H u h t ặ ư ớ ơ ắ ể ầ ếnam gi i có h i ch ng Klinefelter có r i lo n s n xu t tinh trùng nên vô ớ ộ ứ ố ạ ả ấsinh Ngườ ị ấi b m t đo n AZF trên NST Y thạ ường vô sinh do b m t y u tị ấ ế ố

s n xu t tinh trùng Do ch m t đo n nh trên NST Y nên b nh nhân ả ấ ỉ ấ ạ ỏ ệkhông có b t thấ ường khác đi kèm, b nh ch đệ ỉ ược phát hi n sau khi làm ệtinh d ch đ và xét nghi m sinh h c phân t Ngoài ra nhi u đ t bi n di ị ồ ệ ọ ử ề ộ ếtruy n khác có liên quan đ n vô sinh nam và VSNKCTT cũng đang đề ế ược nghiên c u ứ [3]

1.3.1.5 Tăng n ng đ androgen n i sinh ho c ngo i sinh ồ ộ ộ ặ ạ

Tinh hoàn s n xu t testosterone nh s kích thích t LH c a tuy n ả ấ ờ ự ừ ủ ếyên, khi n ng đ testosterone đ cao sẽ gây c ch ngồ ộ ủ ứ ế ượ ạc l i lên quá trình bài ti t GnRH c a vùng dế ủ ướ ồi đ i và LH c a tuy n yên Vi c s d ngủ ế ệ ử ụhóc môn steroid ngo i sinh, r i lo n chuy n hóa, u bài ti t androgen gây ạ ố ạ ể ếtăng n ng đ androgen trong máu, c ch ngồ ộ ứ ế ược lên vùng dướ ồi đ i và tuy n yên gây ra suy gi m n ng đ testosterone n i sinh Testosterone ế ả ồ ộ ộ

n i sinh r t c n thi t cho quá trình sinh tinh t i tinh hoàn Suy gi m ộ ấ ầ ế ạ ảtestosterone n i sinh làm suy gi m quá trình sinh tinh ộ ả [19]

1.3.1.6 Tăng n ng đ estrogen ồ ộ

Estrogen trong máu cao c ch s s n sinh androgen n i sinh Suyứ ế ự ả ộgan, u bài ti t estrogene, béo phì là các b nh lí có th gây nên tình ế ệ ể

tr ng trên B nh nhân thạ ệ ường có bi u hi n n hóa nh gi m kh i ể ệ ữ ư ả ố

c a van tĩnh m ch trong c u trúc c a tĩnh m ch th ng tinh gây ra dòng ủ ạ ấ ủ ạ ừmáu tĩnh m ch ph n h i l i gây tăng áp l c th y tĩnh cũng là nguyên ạ ả ồ ạ ự ủnhân ch y u gây giãn tĩnh m ch th ng tinh V m t t bào h c, có s ủ ế ạ ừ ề ặ ế ọ ự

m t liên k t gi a các t bào trong ng sinh tinh, tinh trùng d ng l i cácấ ế ữ ế ố ừ ạ ởgiai đo n phát tri n khác nhau B nh nhân giãn TMT có xét nghi m ạ ể ệ ệtestosterone th p h n bình thấ ơ ường, gây nh hả ưởng đ n quá trình sinh ếtinh, gây gi m m t đ tinh trùng, đ di đ ng cũng nh t l tinh trùng ả ậ ộ ộ ộ ư ỷ ệbình thường, kh năng bám c a tinh trùng vào màng zona c a tr ng ả ủ ủ ứcũng kém h n ơ [22]

1.3.2.3 Suy tinh hoàn

Suy tinh hoàn được phân lo i thành suy tinh hoàn tiên phát và suy ạtinh hoàn th phát Tinh hoàn b suy nguyên phát do các nguyên nhân ứ ị

nh h ng tr c ti p lên tinh hoàn nh sau đi u tr tia x , hóa ch t ho c

ph i nhi m các đ c t môi trơ ễ ộ ố ường Suy tinh hoàn th phát xu t hi n sau ứ ấ ệ

thương t n làm m t ch c năng c a vùng dổ ấ ứ ủ ướ ồi đ i, gây suy gi m n i ti t ả ộ ế

t LH, FSH d n đ n gi m ch c năng s n xu t testosterone và sinh tinh ố ẫ ế ả ứ ả ấtrùng c a tinh hoàn Trên lâm sàng, hai lo i suy tinh hoàn đủ ạ ược phân bi tệ

v i nhau b i xét nghi m n i ti t t sinh d c nhóm suy tinh hoàn ớ ở ệ ộ ế ố ụ Ởnguyên phát, tuy n yên tăng s n xu t LH và FSH nên n ng đ hai hóc ế ả ấ ồ ộmôn này tăng cao nhóm suy tinh hoàn th phát, LH và FSH đ u gi m Ở ứ ề ả

th p ấ [2].

1.3.2.4 Viêm tinh hoàn

Trong các nguyên nhân gây viêm tinh hoàn vi rút quai b là nguyên ịnhân thường g p nh t Sau khi m c quai b , tinh hoàn đau, nh t là khi đi ặ ấ ắ ị ấ

l i và to g p 2 - 3 l n bình thạ ấ ầ ường, s th y ch c, da bìu có th n , căng ờ ấ ắ ể ề

đ Trong nh ng trỏ ữ ường h p n ng có th kèm thêm viêm th ng tinh, ợ ặ ể ừviêm mào tinh hoàn và tràn d ch màng tinh hoàn Viêm tinh hoàn 2 bên ị

g p kho ng 25% các trặ ả ường h p, gây tràn d ch màng tinh hoàn, phù n ợ ị ề

và chèn ép gây thi u máu nuôi dế ưỡng là c ch chính gây nh hơ ế ả ưởng

ch c năng sinh s n v sau ứ ả ề [23] N u b nh nhân nam đã d y thì thì quai ế ệ ậ

b có nguy c bi n ch ng teo tinh hoàn thì nên đi khám s m đ đị ơ ế ứ ớ ể ượ ưc t

v n tr tinh trùng nh m áp d ng kĩ thu t h tr sinh s n v sau Ngoài ấ ữ ằ ụ ậ ỗ ợ ả ề

ra các nguyên nhân khác có th gây viêm tinh hoàn nh lao, giang mai, ể ư

l u, phong.ậ

1.3.2.5 Xo n tinh hoàn ắ

Có th làm m t hoàn toàn kh năng sinh s n n u xo n c 2 bên ể ấ ả ả ế ắ ảtinh hoàn, do tinh hoàn b c t đ t ngu n máu nuôi dị ắ ứ ồ ưỡng, mô sinh tinh

b thi u máu, ho i t Trên xét nghi m tinh d ch đ có gi m s lị ế ạ ử ệ ị ồ ả ố ượng

ho c không có tinh trùng B nh nhân đau nhi u vùng tinh hoàn, tinh ặ ệ ềhoàn có th căng, xung huy t, siêu âm Doppler tinh hoàn bi u hi n ể ế ể ệ

gi m dòng máu đ n nuôi dả ế ưỡng, Trong m t s trộ ố ường h p xo n sinh ợ ắ

ra kháng th kháng tinh trùng gây vô sinh ể [24]

1.3.2.6 Ch n th ấ ươ ng tinh hoàn

Do sang ch n đ đ ngôi mông bé trai, do ch n thấ ỡ ẻ ở ấ ương vùng b n bìuẹgây phù n , t máu làm tăng áp l c trong tinh hoàn, gi m dòng máu đ n ề ụ ự ả ếnuôi dưỡng gây t n thổ ương bi u mô sinh tinh Đôi khi ch n thể ấ ương gây đ tứ

ng d n tinh bi u hi n không có tinh trùng trên xét nghi m tinh d ch đ

Sang ch n tinh hoàn có th khi n tinh trùng ti p xúc v i h mi n d ch c a ấ ể ế ế ớ ệ ễ ị ủ

c th do phá v hàng rào máu – tinh hoàn, làm xu t hi n kháng th kháng ơ ể ỡ ấ ệ ểtinh trùng [25]

1.3.3 Nhóm nguyên nhân sau tinh hoàn

1.3.3.1 T c ng d n tinh ắ ố ẫ

ng d n tinh đ ng kính 3mm n m trong th ng tinh Không có ng

d n tinh b m sinh 2 bên (CBAVD), tri t s n nam, dính do b nh lây ẫ ẩ ệ ả ệ

truy n qua đề ường tình d c ho c ch n thụ ặ ấ ương đ t ng d n tinh Ch n ứ ố ẫ ấđoán d a vào khám lâm sàng, b nh nhân có bi u hi n gi m th tích tinh ự ệ ể ệ ả ể

d ch, gi m fructose và pH tinh d ch ị ả ị [27]

1.3.3.2 T c ng phóng tinh ắ ố

Có th t c đo n xa ho c t c toàn b ng phòng tinh, bi u hi n ẻ ắ ạ ặ ắ ộ ố ể ệ

b ng th tích tinh d ch ít, n ng đ Fructose th p, FSH huy t thanh bình ằ ể ị ồ ộ ấ ế

thường, tinh d ch đ ít ho c không có tinh trùng T c ng phóng tinh ị ồ ặ ắ ốchi m kho ng 1 - 5% các trế ả ường h p vô sinh không có tinh trùng ợ [28]

1.3.3.3 Xu t tinh ng ấ ượ c dòng

Là m t d ng r i lo n xu t tinh thộ ạ ố ạ ấ ường g p chi m kho ng 0,3 đ n ặ ế ả ế2% các trường h p vô sinh nam, có th hoàn toàn ho c không hoàn toàn ợ ể ặTinh trùng ch y ngả ược dòng vào bàng quang do c bàng quang không ổđóng hoàn toàn lúc xu t tinh Bi u hi n b ng vi c tinh d ch ít, tinh d ch ấ ể ệ ằ ệ ị ị

đ th hi n ít ho c không có tinh trùng, xét nghi m nồ ể ệ ặ ệ ước ti u có tinh ểtrùng [29]

1.3.3.4 Không xu t tinh ấ

Do ch n thấ ương t y, ti u đủ ể ường, r i lo n cố ạ ương dương trong đó

r i lo n cố ạ ương dương là nguyên nhân hay g p, dặ ương v t không có ậ

kh năng cả ương c ng đ sinh ho t tình d c, g p 5% nam gi i trên ứ ể ạ ụ ặ ở ớ

40 tu i, 25 - 30% nhóm trên 65 tu i, nhóm trên 75 tu i thì t l này là ổ ổ ổ ỷ ệ50% [30] Nguyên nhân c a vi c không xu t tinh có th do t n thủ ệ ấ ể ổ ương

th c th ho c do nguyên nhân tâm lý.ự ể ặ

1.3.3.5 L đái th p ỗ ấ

L ni u đ o đ ra v trí b t thỗ ệ ạ ổ ở ị ấ ường, v trí b t kì t đ u đ n t ng ị ấ ừ ầ ế ầsinh môn, làm tinh trùng được xu t ra không đi vào đấ ược trong âm đ o ạ

Ph u thu t t o hình l ni u đ o là hẫ ậ ạ ỗ ệ ạ ướng đi u tr t t cho b nh nhân đ ề ị ố ệ ể

T c nghẽn trong tinh hoàn chi m kho ng 15% các trắ ế ả ường h p ợ

Thường g p do viêm nhi m và ch n thặ ễ ấ ương và thường kèm theo t c ắnghẽn mào tinh và đở ường d n tinh ẫ [27]

thương c p ho c m n tính cũng có th làm t c ng d n tính ấ ặ ạ ể ắ ố ẫ [32]

1.4.1.3 T c ng d n tinh ắ ố ẫ

T c ng d n tinh có th do b t thắ ố ẫ ể ấ ường b m sinh ho c do m c ph i.ẩ ặ ắ ả

B t s n ODT b m sinh thấ ả ẩ ường liên quan đ n đ t bi n gen CFTR gây ra ế ộ ế

b nh lí x nang h th ng B nh nhân có th b t s n ch m t bên ho c cệ ơ ệ ố ệ ể ấ ả ỉ ộ ặ ảhai bên và có th kèm theo tri u ch ng khác c a b nh x nang T c ng ể ệ ứ ủ ệ ơ ắ ố

d n tinh m c ph i thẫ ắ ả ường xu t hi n sau nhi m khu n ti t ni u, sau ấ ệ ễ ẩ ế ệ

ch n thấ ương và các ph u thu t vùng b n bìu ẫ ậ ẹ [33]

1.4.1.4 T c ng phóng tinh ắ ố

ng phóng tinh là đo n cu i c a đ ng d n tinh Đây là ng đ c a

túi tinh vào đường ni u đ o Nguyên nhân có th do b m sinh không có ệ ạ ể ẩ

ho c teo ng phóng tinh ho c là h u qu sau viêm nhi m ni u đ o ặ ố ặ ậ ả ễ ệ ạtuy n ti n li t ế ề ệ [28]

1.4.2 Không có tinh trùng không do t c nghẽn ắ

1.4.2.1 H i ch ng Kallmann ộ ứ

R i lo n ch c năng vùng dố ạ ứ ướ ồi đ i làm nh hả ưởng đ n quá trình ế

s n xu t và bài ti t hormone hả ấ ế ướng sinh d c B nh bi u hi n thi u ụ ệ ể ệ ểnăng sinh d c có kèm theo r i lo n kh u giác Đi u tr các trụ ố ạ ứ ề ị ường h p ợnày có th dùng GnRH theo d ng xung hay dùng các hormon FSH và LHể ạ[26]

1.4.2.2 H i ch ng Prader - Will ộ ứ

H i ch ng Prader – Will là h i ch ng có tính ch t gia đình do thi uộ ứ ộ ứ ấ ế

h t GnRH d n đ n thi u h t FSH và LH Ngoài d u hi u suy sinh d c, ụ ấ ế ế ụ ấ ệ ụ

b nh nhân còn có nh ng bi u hi n khác nh béo phì, gi m trệ ữ ể ệ ư ả ương l c ự

c , tinh th n ch m ch p, thân hình nh ơ ầ ậ ạ ỏ [34]

1.4.2.3 H i ch ng Laurence - Moon - Bardet - Biedl ộ ứ

Hôi ch ng Laurence – Moon – Bardet – Biedl gây ra suy sinh d c ứ ụ

do thi u năng hormon hế ướng sinh d c Đây là m t h i ch ng hi m v iụ ộ ộ ứ ế ớ

t l m c vào kho ng 1/100000 tr sinh ra Các bi u hi n khác c a ỉ ệ ắ ả ẻ ể ệ ủ

b nh g m có viêm võng m c s c t , d t t bàn tay, bàn chân và ch m ệ ồ ạ ắ ố ị ậ ậphát tri n tinh th n trí tu ể ầ ệ [35]

1.4.2.4 Không có tinh hoàn b m sinh ẩ

Không có tinh hoàn hai bên (t l kho ng 0,005%) ho c m t bên ( tỷ ệ ả ặ ộ ỉ

l kho ng 0,02%) N u không có tinh hoàn hai bên bi u hi n không có ệ ả ế ể ệcác đ c tính sinh d c ph nh h lông tóc không phát tri n, gi ng nói ặ ụ ụ ư ệ ể ọ

gi ng n gi i, b ph n sinh d c không phát tri n Không có tinh hoàn ố ữ ớ ộ ậ ụ ể

m t bên thì tinh hoàn bên kia sẽ phát tri n bù tr do v y v n có các đ c ộ ể ừ ậ ẫ ặtinh sinh d c ph và không vô sinh C n th c hi n thăm dò xem tinh ụ ụ ầ ự ệhoàn có l c ch hay không b nh nhân khám không s th y tinh hoànạ ỗ ở ệ ờ ấ[36]

1.4.2.5 Tinh hoàn l c ch ạ ỗ

Vào ba tháng cu i thai kì tinh hoàn sẽ di chuy n t b ng xu ng ố ể ừ ổ ụ ốbìu, n i có nhi t đ th p h n nhi t đ c th đ quá trình sinh tinh ơ ệ ộ ấ ơ ệ ộ ơ ể ể

đượ ố ưc t i u Tinh hoàn l c ch là tinh hoàn không s th y đạ ỗ ờ ấ ược trong bìu Các v trí khác có th phát hi n th y tinh hoàn là trong b ng ị ể ệ ấ ở ổ ụ

ho c trong ng b n B nh nhân phát hi n tinh hoàn l c ch nên đặ ố ẹ ệ ệ ạ ỗ ược

đi u tr ph u thu t h tinh hoàn trề ị ẩ ậ ạ ước 2 tu i nh m tránh bi n ch ng vô ổ ằ ế ứsinh ho c ung th tinh hoàn ặ ư [37]

1.4.2.6 Viêm tinh hoàn

Quá trình viêm t i tinh hoàn làm nh hạ ả ưởng đ n s s n sinh ế ự ảtinh trùng Quai b bi n ch ng có th gây viêm teo tinh hoàn hai bên, ị ế ứ ể

b nh d gây bi n ch ng trong và sau tu i d y thì Lao, giang mai, l u ệ ễ ế ứ ổ ậ ậ

n u không đế ược đi u tr đúng cũng có th gây viêm tinh hoàn, gây ề ị ểkhông có tinh trùng trong tinh d ch ị [38]

1.5 Tình hình nghiên c u trong và ngoài n ứ ướ c

1.5.1 Nh ng nghiên c u ngoài n ữ ứ ướ c

L n đ u tiên tinh trùng đầ ầ ược nhìn th y qua kính hi n vi vào th k ấ ể ế ỉ

th 17 T sau đó, th gi i đã có nhi u nghiên c u v các đ c đi m c a ứ ừ ế ớ ề ứ ề ặ ể ủtinh trùng, tinh d ch và liên quan c a các đ c đi m này v i kh năng sinhị ủ ặ ể ớ ả

s n c a nam gi i ả ủ ớ [39]

Năm 1902, Martin và c ng s nghiên c u các nam gi i không có ộ ự ứ ớtinh trùng do t c nghẽn, và l n đ u tiên, tác gi nh n m nh t m quan ắ ầ ầ ả ấ ạ ầ

tr ng c a vi c nghiên c u tinh d ch b nh nhân nam vô sinh ọ ủ ệ ứ ị ở ệ [40]

Jarow và c ng s (1989) nghiên c u th y t l không có tinh trùngộ ự ứ ấ ỉ ệchi m 1% t ng s nam gi i và chi m 10 - 15% t ng s nam gi i vô sinhế ổ ố ớ ế ổ ố ớ[41] Trong s 133 b nh nhân không có tinh trùng c a nghiên c u có 16 ố ệ ủ ứ

người (12%) vô sinh th phát, 117 ngứ ười (88%) vô sinh nguyên phát

Teo tinh hoàn hai bên phát hi n 26 b nh nhân, 10 b nh nhân có teo ệ ở ệ ệtinh hoàn m t bên 16 b nh nhân độ ệ ược phát hi n b t s n ng d n tinh ệ ấ ả ố ẫhai bên, siêu âm qua tr c tràng cho th y 13 trong s 16 ngự ấ ố ười này có

b t thấ ường túi tinh (thi u s n ho c b t s n) ể ả ặ ấ ả

Tuttelmannvà c ng s (2011) nghiên c u 1583 b nh nhân vô sinh ộ ự ứ ệnam không có tinh trùng Theo đó, t l không có tinh trùng là 9,8% trong ỉ ệ

t ng s nam gi i vô sinh Nghiên c u này cho th y t l ph n trăm các ổ ố ớ ứ ấ ỉ ệ ầnguyên nhân gây b nh, trong đó các nguyên nhân do di truy n chi m t i ệ ề ế ớ21%, 31% là t ng ph n trăm các nguyên nhân tinh hoàn n, giãn tĩnh ổ ầ ẩ

m ch tinh và nhi m khu n sinh d c ti t ni u, 15% do nguyên nhân ác ạ ễ ẩ ụ ế ệtính, 11% do t c nghẽn, 7% do nguyên nhân n i ti t và 12% vô căn ắ ộ ế [3]

Nghiên c u c a Jarvi và c ng s (2015) cho th y vô sinh và gi m ứ ủ ộ ự ấ ả

kh năng sinh s n nh hả ả ả ưởng đ n kho ng 15% c p đôi Canada, ế ả ặ ở

nguyên nhân t phía ngừ ười ch ng chi m t i 50% Vô sinh nam không có ồ ế ớtinh trùng chi m 20% t ng s các nguyên nhân gây vô sinh nam, trong đóế ổ ố

ph n trăm nguyên nhân trầ ước tinh hoàn là 2%, 7 - 51% do các nguyên nhân sau tinh hoàn và 49-93% là do nguyên nhân t i tinh hoàn ạ [24]

1.5.2 Nh ng nghiên c u trong n ữ ứ ướ c

Nghiên c u c a tác gi Nguy n Xuân Quý nh ng b nh nhân vô ứ ủ ả ễ ở ữ ệsinh nam theo hướng d n c a WHO (1999) cho th y t l không có tinh ẫ ủ ấ ỉ ệtrùng là 10,10% Tác gi Tr n Đ c Ph n nghiên c u 420 m u tinh d ch ả ầ ứ ấ ứ ẫ ị

c a ngủ ười ch ng t các c p v ch ng vô sinh cho th y t l không có tinhồ ừ ặ ợ ồ ấ ỉ ệtrùng là 10,24% [4] Tác gi Lê Hoàng Anh (2012) kh o sát tinh d ch đ ả ả ị ồtheo tiêu chu n WHO 2010 cho th y t l vô sinh nam không có tinh ẩ ấ ỉ ệtrùng là 6% [42]

Lê Vương Văn V và c ng s (2011) nghiên c u trên 2150 c p v ệ ộ ự ứ ặ ợ

ch ng phát hi n 415 trồ ệ ường h p ngợ ười ch ng không có tinh trùng, ồ

chi m 19,30% Không có tinh trùng do đế ường d n chi m 37,49% và ẫ ếkhông do đường d n chi m 62,51% FSH, LH và testosterone bình ẫ ế

thường nhóm vô sinh do đở ường d n, trong khi nhóm không do đẫ ường

12 ± 2,5 ml, nhóm có tinh trùng là 12,8 ± 2,5ml và nhóm không có tinh trùng là 10,5 ± 1,9 ml, s khác bi t này gi a hai nhóm có ý nghĩa th ng kêự ệ ữ ố(p<0,05) Các trường h p th tích tinh hoàn dợ ể ưới 8ml đ u không tìm ề

H Sỹ Hùng (2014) nghiên c u trên 249 b nh nhân nam xét ồ ứ ệ

nghi m tinh d ch đ không tìm th y tinh trùng trong tinh d ch đệ ị ồ ấ ị ược ch cọhút mào tinh ch n đoán K t qu cho th y 68,27% b nh nhân có tinh ẩ ế ả ấ ệtrùng trong m u ch c hút, 31,73% b nh nhân còn l i không có tinh ẫ ọ ệ ạtrùng trong m u ẫ [6] Tác gi đã k t lu n r ng ngả ế ậ ằ ưỡng tiên đoán ch c hútọ

th y tinh trùng c a th tích tinh hoàn trung bình hai bên là trên 13,75 mlấ ủ ể

và c a n ng đ FSH là dủ ồ ộ ưới 12,4 IU/l

Nguy n Thành Trung (2018) nghiên c u nam gi i khám vô sinh t iễ ứ ớ ạ

b nh vi n Ph s n Trung ệ ệ ụ ả ương cho th y t l vô sinh nam không có tinh ấ ỉ ệtrùng chi m t l 5,85%, tu i trung bình c a các b nh nhân nam không ế ỉ ệ ổ ủ ệ

có tinh trùng là 30,29 ± 5,07 Đa s b nh nhân trong nghiên c u thu c ố ệ ứ ộ

lo i vô sinh nguyên phát, chi m 87,7%; 12,3% còn l i là vô sinh th phát.ạ ế ạ ứKích thước tinh hoàn trung bình 11,46 ± 4,16 ml, t l suy sinh d c chi mỉ ệ ụ ế14,5%, suy tinh hoàn chi m 16,2%, tăng prolactin máu chi m 23,4% ế ế [7]

CH ƯƠ NG 2

Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.1 Đ i t ố ượ ng và đ a đi m nghiên c u ị ể ứ

- Các xét nghi m không đệ ược làm t i b nh vi n Đ i h c Y Hà N i.ạ ệ ệ ạ ọ ộ

- Thi u thông tin c n thi t trong h s b nh án.ế ầ ế ồ ơ ệ

n: C m u c n thi tỡ ẫ ầ ế cho nghiên c uứ

: M c ý nghĩa th ng kê (Ch n

α ứ ố ọ  = 0,05 ng v i đ tin c y 95%, ứ ớ ộ ậthay vào b ng ta đả ượ Zc (1 – /2) α = 1,96)

p = 0,15 Đây là t l VSỉ ệ NKCTT trong t ng s nam gi i vô sinhổ ố ớ được

Khám lâmsàng

Th phát: Là nh ng trứ ữ ường

h p ch m có con mà ngợ ậ ười

v đã t ng có thai trợ ừ ước đó

Đ nh tínhịDanh m cụ Ph ng v nỏ ấ

b n bìu và th t ODT.ẹ ắ

- Nhóm không có ti n s ề ử

b nh lí liên quanệ

Đ nh tínhịDanh m cụ Ph ng v nỏ ấ

Đ c đi m lâm sàng ặ ể

1 Lông

mu

-Nhóm bình thườ (Tanner ng3; 4; 5): lông mu dày, ki u ểnam

-Nhóm b t thấ ườ (Tanner ng1; 2): lông mu th a th t, ki uư ớ ểnữ

Đ nh tínhị

Nh phânị

Khám lâmsàng

thước gi i h n th p, b lún, ớ ạ ấ ịdài ho c h p bao quy đ uặ ẹ ầ

Đ nh tínhị

Nh phânị

Khám lâmsàng

3 Tinh

hoàn

-Nhóm bình thường: n m ằtrong bìu, kích thước bình

thường, m mề-Nhóm b t thấ ường: không sờ

4 Mào

tinh

-Nhóm bình thường: s rõ ờmào tinh hoàn, không căng,

m m, s th y đuôi mào tinhề ờ ấ-Nhóm b t thấ ường: không sờ

rõ mào tinh, mào tinh căng,

c ng chăc, l n nh n ho c có ứ ổ ổ ặnang, đuôi mào tinh thi u ể

s nả

Đ nh tínhị

Nh phânị

Khám lâmsàng

Đ nh tínhị

Nh phânị

Khám lâmsàng

LH, FSH, Testosterone.

Đ nhị

lượngLiên t cụ

Siêu âm tinhhoàn

Đ nhị

lượngLiên t cụ

Siêu âm tr cựtràng

6 Fructos Lượng Fructose trong tinh Đ nhị Tinh d ch đị ồ