Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng và tình trạng trẻ sơ sinh trên thai phụ có mang liên cầu khuẩn nhóm b ở âm đạo tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec times city

Hiện tại ở Bệnh viện Vinmec vẫn chưa có công trình nào nghiêncứu về tình trạng nhiễm liên cầu nhóm B ở phụ nữ mang thai cũng như chiếnlược tầm soát nhiễm liên cầu nhóm B ở âm đạo trực tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae hay Group B Streptococcus) làmột trong những vi khuẩn tồn tại trong cơ thể và thường không gây ra triệuchứng Vi khuẩn thường được tìm thấy trong đường tiêu hóa, đường tiết niệu

và sinh dục Ở phụ nữ vi khuẩn thường được tìm thấy ở âm đạo và trực tràng.Liên cầu nhóm B không phải là bệnh lý lây lan qua đường tình dục [47] Tỷ lệphụ nữ mang vi khuẩn dao động từ 5 đến 40 % [36]

Trong thai kỳ thì tỷ lệ này dao động từ 10 đến 30%, phụ thuộc vào địa dư,dân số Tỷ lệ này ở các nước đang phát triển là 17,8%, ở châu Á – Thái BìnhDương là 19% [45] Ở Việt Nam thì tỉ lệ này theo tác giả Đỗ Khoa Nam vàNguyễn Duy Tài (2006, bệnh viện Từ Dũ) là 17% [20], cũng tại đây thì nghiêncứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng (2007) là 18,1% [24].Tại Hà Nội theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh là 4,5% [16] Theo tác giảTrần Quang Hiệp năm 2011 tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội là 6,3% [18]

Trong thai kì, liên cầu nhóm B có thể gây sẩy thai, thai chết trong tửcung, đẻ non, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng hậu sản ỞHoa Kỳ, liên cầu nhóm B vẫn còn là nguyên nhân chính của bệnh suất và tửvong ở trẻ sơ sinh [32] Nhiễm trùng sơ sinh là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong thời kì sơ sinh tần suất gặp khoảng từ 5-7/1000 trẻ sơ sinh sống và liêncầu nhóm B là một trong 3 loại vi khuẩn thường gặp [21], chiếm tới 30-40%nguyên nhân do vi khuẩn [12] Nhiễm trùng sơ sinh sớm xảy ra trong vòngmột tuần đầu tiên của đứa trẻ, trung bình là 20 giờ sau sinh, khoảng một nửa

số trẻ đó có dấu hiệu của tình trạng nhiễm liên cầu B và tỷ lệ mẹ của nhữngđứa trẻ này có nhiễm liên cầu B dao động từ 5-40% Trẻ sơ sinh bị lây nhiễmqua tiếp xúc với liên cầu nhóm B từ mẹ, có thể qua nước ối hoặc là trong thờigian chuyển dạ [36]

Do tác hại có thể dẫn đến tử vong của nhiễm liên cầu nhóm B lên trẻ sơsinh nên từ những thập niên 1980, nhiều tác giả đã tìm cách phòng ngừa lâynhiễm liên cầu nhóm B từ mẹ sang con Năm 1996, Hiệp hội Sản phụ khoaHoa Kỳ và Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa bệnh Hoa Kỳ đã đưa rakhuyến cáo tầm soát liên cầu nhóm B ở mẹ và phòng ngừa lây nhiễm ở con.Kết quả là đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh sớm và tử vong từ1,7/1000 xuống còn 0,34-0,37/1000 trẻ sơ sinh sống trong 15 năm (1996-2010) [31] Hiện tại ở Bệnh viện Vinmec vẫn chưa có công trình nào nghiêncứu về tình trạng nhiễm liên cầu nhóm B ở phụ nữ mang thai cũng như chiếnlược tầm soát nhiễm liên cầu nhóm B ở âm đạo trực tràng.

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng và tình trạng trẻ sơ sinh trên thai phụ có mang liên cầu khuẩn nhóm B ở âm đạo tại Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec Times City” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên thai phụ

mang liên cầu khuẩn nhóm B ở âm đạo tại Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec Times City.

2 Nhận xét về tình trạng trẻ sơ sinh ở những thai phụ có mang liên cầu khuẩn nhóm B.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - SINH LÝ ÂM HỘ, ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu.

Âm hộ là phần bên ngoài từ xương vệ đến tầng sinh môn gồm da, môilớn, môi bé và tiền đình Phía trong 1/3 dưới âm hộ có tuyến Bartholin và ởhai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skene, các tuyến này tiết dịch tham gia một phầnvào hệ thống chống nhiễm khuẩn của dịch âm đạo

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia cổ tử cung thành hai phần: phần trên

âm đạo và phần âm đạo Phần âm đạo trông như một mỏm cá mè thò vàotrong buồng âm đạo, ở đỉnh của mỏm có lỗ tử cung, lỗ này thông với ống cổ tửcung và buồng tử cung Các thành âm đạo quây quanh mỏm cá mè tạo thànhvòm âm đạo gồm bốn đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt bên [23] Ống

cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy Mỗi ngườiphụ nữ trong độ tuổi sinh sản bài tiết từ 20 đến 60 ml dịch nhầy cổ tử cung mỗingày, trong thời kỳ rụng trứng dịch loãng và có tính kiềm hơn (pH=8,5) tạo điềukiện hoạt động thuận lợi cho tinh trùng, ngoài thời kỳ này dịch quánh hơn [5].Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng

cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục

Âm đạo là một ống cơ mạc rất đàn hồi dài trung bình khoảng 8 cm bám

từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ, nằm sau bàng quang và trước trực tràng,chạy chếch ra trước và xuống dưới theo trục chậu hông nên trục âm đạo hợpvới đường ngang một góc 70 độ quay ra phía sau Âm đạo được lót bởi các tếbào biểu mô lát tầng không bị sừng hóa Niêm mạc âm đạo chứa một lượnglớn glycogen, khi bị phân hủy sẽ hình thành các axit hữu cơ tạo nên môitrường có pH thấp làm cản trở sự phát triển của vi khuẩn [23], [5]

1.1.2 Dịch âm đạo.

Bình thường bao gồm các chất tiết từ các tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyếnBartholin, tuyến Skene; dịch thấm qua thành âm đạo, dịch nhầy từ cổ tử cung,niêm mạc âm đạo, vòi trứng, các vi sinh vật và các tế bào thượng bì tróc ra

Số lượng các tế bào thượng bì tróc và dịch nhầy ở cổ tử cung thay đổi tùytheo nồng độ nội tiết trong chu kì kinh nguyệt [3] Bình thường dịch âm đạo

là dịch trắng trong hơi đặc lượng ít, không chảy ra bên ngoài, không làm chongười phụ nữ để ý

Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu, trongtrường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay khôngđều là bệnh lí [18]

1.1.3 Hệ vi sinh bình thường trong âm đạo và cơ chế chống lại các vi khuẩn.

Dịch âm đạo thường chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ ml, gồm trực khuẩnDoderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩnDoderlin chiếm khoảng 50 - 88% [8] Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật cótrong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động Mất sự cân bằng này vì lý donào đó đều có thể dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo

Để bảo vệ tránh các vi sinh vật xâm nhập ngoài tác dụng của lớp tế bàobiểu mô lát tầng, còn có một số cơ chế sau: [15]

 pH âm đạo có tính acid là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩnphát triển, nhờ tác dụng của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo giúpchuyển hóa glycogen thành acid lactic giúp môi trường âm đạo toan

 Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ hệ thống tĩnh mạch, bạch mạch

có đặc điểm kháng khuẩn

 Chất nhầy cổ tử cung có các enzym kháng vi khuẩn như lysozym,peroxydase, lactoferin

1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN.

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu.

Cổ tử cung trở nên tím và mềm hơn khi có thai, có sự tăng tưới máucùng với sự phì đại và tăng sản của các tuyến ở cổ tử cung Ngay sau khi thụthai, kênh cổ tử cung được đóng kín bởi nút nhầy, khi chuyển dạ nút nhầy bong

ra và được tống ra ngoài Sự hình thành nút nhầy giúp ngăn cản sự xâm nhập củavirus, vi khuẩn vào buồng tử cung Âm đạo tăng tiết và có màu tím, niêm mạc

âm đạo dày hơn, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn âm đạo phì đại giống như

cơ tử cung Các thay đổi này làm âm đạo dài ra và dễ giãn rộng [4]

1.2.2 Thay đổi về sinh lý.

Khi có thai thì khí hư âm đạo có thể tăng nhiều lên, dưới tác dụng củaestrogen và progesteron làm tăng sự tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âmđạo Khi các tế bào này bong ra giải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo,trực khuẩn Doderlin sẽ chuyển hóa thành acid lactic làm môi trường lúc này cótính axit, pH thay đổi từ 3,5-4,5 có tác dụng ngăn cản vi khuẩn phát triển [13].Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu nhóm B sẽ gây bệnh khi chúnghiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [16]

1.3 ĐẶC ĐIỂM LIÊN CẦU NHÓM B.

Liên cầu nhóm B thường khu trú ở đường tiêu hóa và đường tiết niệu,sinh dục ở khoảng 10-30% người trưởng thành khỏe mạnh và thường khônggây ra triệu chứng Tuy nhiên trong thai kỳ thì liên cầu nhóm B lại gây ranhiều bệnh lý nguy hiểm cho trẻ sơ sinh của những người mẹ nhiễm liên cầunhóm B như sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non, nhiễm khuẩn sơ sinh, nhiễmkhuẩn hậu sản [31]

1.3.1 Cấu trúc hình thái liên cầu khuẩn nhóm B, tính chất sinh vật hóa học

Cấu trúc bộ gen của liên cầu khuẩn nhóm B gồm 2 211 485 đôi base và mã

hóa cho 2118 protein, dựa trên hoạt tính miễn dịch của các chia ra làm 9 nhóm,trong đó nhóm: Ia, Ib, II, III, V thường gây bệnh ở người và nhóm III thường gâybệnh lý viêm màng não, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết trên trẻ sơ sinh

Vi khuẩn được xác định sau nuôi cấy bằng các tính chất đặc trưng vềhình thái, tính chất tan máu trên thạch và một số tính chất sinh vật, hóa học

Một số đặc tính chính của liên cầu khuẩn nhóm B

+ Hình thái vi khuẩn: cầu khuẩn gram

(+) xếp chuỗi

+ Catalase (-)

+ Tan máu loại Beta

+ Chống lại Bacitracin

+ Phản ứng CAMP (+)

+Thử nghiệm Hippurate (+) + Ngưng kết phát hiện kháng nguyên

Hình 1.1: Một số hình ảnh xét nghiệm định danh liên cầu

có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm mãng não ở trẻ sơ sinh và làmột trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trong giai đoạn chu sinh.Quá trình lây truyền dọc từ mẹ sang con thường chỉ xảy ra khi chuyển dạ bắt

đầu hoặc khi màng ối bị vỡ

Nguyên nhân có thể là do thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít, nuốt dịch ối hoặcdịch âm đạo nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B, trẻ bị tổn thương da, niêm mạc do

bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thai đã tạo điều kiện cho vi khuẩntrong âm đạo của mẹ xâm nhập

Số liệu thống kê tại Anh cho thấy, 35% - 50% trẻ em sinh ra mang vikhuẩn trên bề mặt da ở các bà mẹ có liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo trướcsinh, nhưng số trẻ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B có biểu hiện bệnh lý chỉchiếm 0,2% - 0,5% [36]

Cơ chế của lây nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B rất phức tạp, có nhiều yếu

tố tham gia vào quá trình tương tác giữa vi khuẩn và cơ thể:

- Độc lực của vi khuẩn

- Xuất hiện các yếu tố tiếp nhận, yếu tố kết dính giúp vi khuẩn xâm nhậptrực tiếp vào tế bào vật chủ

- Hàng rào bảo vệ tự nhiên bị phá vỡ

- Hàng rào bảo vệ đặc hiệu còn chưa hoàn thiện về số lượng và chất lượng, hệthống thực bào, bổ thể, các kháng thể đặc hiệu, quá trình opsonin hóa

- Yếu tố môi trường thay đổi, đột biến gen tạo điều kiện cho độc lực vikhuẩn phát huy tác dụng

1.3.2.1 Sự tham gia của các kháng nguyên biểu lộ trên bề mặt vi khuẩn

Các cấu trúc kháng nguyên của vi khuẩn hầu hết bộc lộ trên bề mặt của

vi khuẩn, các cấu trúc này hầu hết là các protein được mã hóa từ các gen nằmtrong nhân của vi khuẩn Liên cầu khuẩn nhóm B có nhiều sản phẩm đóng vaitrò là độc lực: các polysaccharide, các protein bề mặt, petidoglycan, cácprotein tiết

Hình 1.2: Cấu trúc vách vi khuẩn liên cầu

[http://ssmmid.org/streptococcus]

Hình 1.3: Cấu trúc một số kháng nguyên vỏ liên cầu khuẩn nhóm B

[http://www.textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/Structure]

1.3.2.2 Kết dính của vi khuẩn với tế bào nội mô

Vi khuẩn muốn xâm nhập tế bào chủ trước hết phải có sự tiếp xúc, kếtdính với màng tế bào chủ Nghiên cứu cho thấy, có nhiều thành phần tham giavào quá trình này: Lipoteichoic acids (LTA), α C protein, C5a peptidasse(SepB), FbsA protein, Lral protein

Lipoteichoic acids (LTA) của liên cầu khuẩn nhóm B thuộc serotype III

là trung gian liên kết giữa vi khuẩn với các tế bào biểu mô của phôi, thai vàcác hốc ở người trưởng thành LTA có thể có cấu trúc khác nhau giữa người

mang liên cầu khuẩn nhóm B không triệu trứng, những trẻ em mắc một sốbệnh lý do liên cầu khuẩn nhóm B Những vị trí tiếp nhận LTA có mặt trên tếbào trong thời kỳ mang thai có thể thay đối và làm tăng mẫn cảm với bệnhliên cầu khuẩn nhóm B ở trẻ em LTA có nồng độ cao hơn trong mô những trẻ

bị nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B có viêm phổi, viêm não, nhiễm trùng huyếtcao hơn những trẻ không có triệu chứng

1.3.2.3 Xâm nhập vào tế bào biểu mô, nội mô

Vi khuẩn sau khi bám dính, tiếp xúc với tế bào chủ thì cần thiết phải phá vỡmàng thì mới lan tràn vi khuẩn trong tổ chức Các thành phần tham gia được thấygồm: α C protein, C5a peptidasse, Tan huyết β/tan tế bào, Spb1, IagA [38] Tất cả các phân nhóm của liên cầu khuẩn nhóm B đều bộc lộ C5apeptidase (SCPB) trên bề mặt vi khuẩn, là một trong nhiều tác nhân quantrọng giúp liên cầu khuẩn nhóm B xâm nhập, gây tổn thương màng biểu mô.Gen iagA mã hóa cho enzyme glycosyltransferase, sản phẩm của enzyme này

là diglycosyldiacylglycerol glycolipid giúp cho sự bám dính của phân tửlipoteichoic acid (LTA) trên màng tế bào làm tăng cường cho sự tấn công của

vi khuẩn qua các hàng rào bảo vệ như hàng rào máu não [33] Alpha C

Protein là một kháng nguyên liên quan đến bảo vệ màng tế bào của GBS, khi

bị đột biến làm tăng khả năng gây bệnh hơn khi ở chủng hoang dại [38]

Trong liên cầu khuẩn nhóm B, yếu tố ß-hemolysin/cytolysin (ßh/c) được

mã hóa bởi gen cylE là một yếu tố rất quan trọng trong độc lực vi khuẩn, làmột trong yếu tố gây đục thủng màng trực tiếp của vi khuẩn

1.2.2.4 Trực tiếp tổn thương hàng rào tế bào chủ

Hyaluronan là một polysaccharid thuộc nhóm glycosaminoglycans đượctìm thấy ở hầu hết trong mô, dịch tiết của động vật có vú Emzyme phá hủyhyaluronan của liên cầu khuẩn nhóm B rất quan trọng trong quá trình bệnh lý

ở người, liên quan đến việc xâm nhập, lan tràn vi khuẩn vào trong cơ thể bị

nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

Yếu tố CAMP quan trọng trong việc định danh vi khuẩn nhóm liên cầu

B nhiều hơn là trong vai trò độc lực của vi khuẩn Tuy nhiên, vai trò của phảnứng thủy phân trong CAMP cũng được cho là góp phần gây nên các tổnthương màng tế bào [42]

Quan sát trên hiển vi điện tử cho thấy hemolysin hoạt động giống nhưchất gây đục thủng, phá hủy tế bào Beta hemolysin của liên cầu khuẩn nhóm

B liên quan với tổn thương tế bào phổi được ức chế bởi surfactantphospholipid của phổi, đây là chất căng bề mặt bảo vệ phổi mà khi trẻ đẻ nonthường bị thiếu nên dễ tạo điều kiện cho vi khuẩn gây tổn thương Có liênquan trực tiếp giữa mức biểu hiện beta hemolysin của liên cầu khuẩn nhóm Bvới hoạt tính tổn thương những tế bào biểu mô phổi Chứng minh thựcnghiệm cho thấy, hoạt tính của beta hemolysin giảm thì độc lực của vi khuẩncũng giảm

1.2.2.5 Lẩn tránh hệ thống miễn dịch

Lẩn tránh hệ thống bằng không hiện diện kháng nguyên hay có vỏ khôngmang tính kháng nguyên, không bắt cặp với kháng thể, phá hủy hệ thốngmiễn dịch đặc hiệu của cơ thể là một trong các phương thức tồn tại của vikhuẩn gây bệnh [33]

Vỏ polysacharide, C5a peptidase, α C protein, D-alanyl của LTA, Pbp1a,Protease CspA, carotenoid pigment, SOD là các yếu tố tham gia vào quá trìnhphức tạp này

Beta hemolysin là yếu tố chống lại hiện tượng thực bào bằng hiện tượngoxy hóa hydrogen peroxide, hypochlorite, superoxide, và oxy nguyên tử.Alpha C Protein là một kháng nguyên liên quan đến bảo vệ màng tế bào củaliên cầu khuẩn nhóm B Người ta thấy rằng, khi bị gen mã hóa cho proteinnày bị đột biến sẽ tạo ra sản phẩm làm tăng khả năng gây bệnh hơn khi ở

chủng hoang dại [42].

1.2.2.6 Hội chứng nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là hậu quả cuối cùng của quá trình tương tác giữa cơthể với vi khuẩn dẫn đến phá vỡ hàng rào bảo vệ tế bào, tạo các bổ thể, cáccytokin gây viêm, hóa hướng động bạch cầu, tăng opsonin hóa và lan tràn vikhuẩn đến khắp nơi trong cơ thể do vi khuẩn vượt qua hàng rào nội mô….lànguyên nhân dẫn đến bệnh lý tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh ở nhiều nướctrên thế giới Đặc biệt nhiều hơn ở các nước chưa phát triển và đang pháttriển, khi vấn đề chăm sóc trong quá trình mang thai còn chưa được đầy đủ,

dự phòng lây nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B chưa được quan tâm đúng mức

1.4 NHIỄM LIÊN CẦU NHÓM B VÀ THAI KỲ.

1.4.1 Tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B ở thai phụ.

Tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B ở người khỏe mạnh là 5-40% [36] Ở phụ

nữ có thai thì tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B ở âm đạo - trực tràng là từ 10-30%.Nhiễm liên cầu nhóm B ở thai phụ có thể là thoáng qua, thành từng đợt hoặctồn tại vĩnh viễn, đường tiêu hóa là khởi nguồn của liên cầu nhóm B và lâylan xuống âm đạo [31] Tại bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ nhiễm là 18,1% [24] khilấy bệnh phẩm ở cả âm đạo và trực tràng, trong khi đó ở bệnh viện Bạch Mai

là 6,5% [11] khi chỉ lấy bệnh phẩm ở âm đạo

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm âm đạo – trực tràng là phươngtiện tầm soát hữu hiệu nhất Mẫu bệnh phẩm âm đạo-trực tràng nhạy hơn sovới mẫu bệnh phẩm phân lập từ cổ tử cung Do đó không cần đặt mỏ vịt đểlấy bệnh phẩm, có thể lấy 2 mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ 1/3 dưới âm đạo

và một từ hậu môn trực tràng hoặc một mẫu bệnh phẩm duy nhất với tămbông lấy bệnh phẩm ở 1/3 dưới âm đạo trước rồi sau đó lấy ở hậu môn trựctràng Bệnh phẩm phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp nơiliên cầu nhóm B có thể sống sót đến 96 giờ, điều này là quan trọng nếu như

mẫu bệnh phẩm được đưa đến một nơi khác [44] Kết quả nuôi cấy thường cótrong 48-72 giờ.

1.4.2 Lây truyền liên cầu nhóm B từ mẹ sang con.

Liên cầu nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kì thời điểm nào, nhưng sựlây nhiễm chỉ xảy ra mạnh khi ối vỡ hoặc khi thai đi qua đường sinh dục củangười mẹ gây nên nhiễm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa, cơ chế là do thainuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm vi khuẩn hoặc là bị nhiễm qua những vếtthương do sang chấn khi đẻ

Tỷ lệ trẻ sơ sinh phát hiện nhiễm liên cầu nhóm B từ những người mẹ cómang liên cầu nhóm B ở âm đạo là 60% [28] Khoảng 1-2% trẻ sơ sinh này sẽ

bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn này Các nghiên cứu trong thập niên 1980 chothấy nguy cơ trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng hơn 25 lần khi mẹ bị nhiễm liêncầu nhóm B ở âm đạo [31]

1.4.3 Nhiễm khuẩn ở người mẹ.

Khi người mẹ nhiễm liên cầu nhóm B có thể gây sẩy thai, thai chết lưu,

ối vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, nhiễm trùng hậusản Một số nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 20% viêm niêm mạch tử cung liênquan đến liên cầu nhóm B, tuy đây là hình thái nhiễm khuẩn nhẹ nhất của nhiễmkhuẩn tử cung trên lâm sàng nhưng cũng là hình thái khởi đầu của các nhiễmkhuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc tử cung, nhiễmkhuẩn huyết… nếu thai phụ không được chẩn đoán và điều trị kịp thời [38]

1.4.4 Nhiễm khuẩn sơ sinh.

Nhiễm khuẩn sơ sinh gồm những bệnh lí nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinhxảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi, do nhiều loại vi khuẩn khác nhau.Trong đó liên cầu nhóm B chiếm 30-40% Đa số nhiễm khuẩn sơ sinh do liêncầu nhóm B là nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

Liên cầu nhóm B gây ra 2 thể nhiễm khuẩn sơ sinh sau:

+ Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: xảy ra trong tuần đầu tiên của trẻ, trungbình là 20 giờ đầu sau sinh Trẻ bị bệnh do vi khuẩn xâm nhập qua đườngsinh dục của người mẹ khoảng 50% số trẻ sơ sinh nhiễm vi khuẩn từ âm đạocủa người mẹ nhưng chỉ có khoảng 1-2% số này có biểu hiện lâm sàng củabệnh Một số yếu tố thuận lợi như: chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, sốt khichuyển dạ,… Biểu hiện trong giai đoạn này là nhiễm khuẩn huyết, suy hôhấp, ngủ lịm, hạ huyết áp Về cơ bản thì tất cả trẻ đều có biểu hiện nhiễmkhuẩn huyết, 30-50% bị viêm phổi hoặc suy hô hấp và khoảng 30% có viêmmàng não [36].

+ Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: xảy ra từ 7 ngày đến 3 tháng, trung bình

là từ 3-4 tuần Sự lây truyền có thể là trong lúc sinh, hoặc là tiếp xúc sau đóvới người mẹ hay từ người chăm trẻ hoặc là từ một nguồn khác Viêm màngnão mủ là biểu hiện thường gặp ở giai đoạn này và phần lớn là liên quan đếnchủng liên cầu nhóm B type III gây ra Biểu hiện của trẻ thường là sốt, li bìhay kích thích, kém ăn và co giật [36]

1.4.5 Sinh non.

Theo tổ chức y tế thế giới, sinh non là một cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần

22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng Sơ sinh non tháng

có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn nhiều so với trẻ đủ tháng, nguy cơ bị dichứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần TạiViệt Nam chưa có thống kê toàn quốc, nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻthì tỷ lệ khoảng 8-10% [6]

Có nhiều nguyên nhân gây sinh non nhưng khoảng 50% không tìm thấynguyên nhân Ối vỡ non, ối vỡ sớm chiếm khoảng 30% chuyển dạ sinh non[17], khi ối vỡ làm thay đổi thể tích tử cung, làm tử cung dễ bị kích thích hoặctình trạng viêm nhiễm làm tăng nồng độ Prostaglandin Hậu quả gây chuyển

dạ sinh non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh [30] Theo Helen

McDoldnald thì nhiễm liên cầu B là một yếu tố quan trọng gây ối vỡ non vàsinh non [34].

1.5 KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CỦA CDC 2010.

Nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh vốn là tác nhân gây tử vong hàngđầu ở trẻ, từ năm 1996, chương trình tầm soát và sử dụng kháng sinh dựphòng tại Hoa Kỳ đã được thực hiện và mang lại nhiều hiệu quả to lớn:

+ Giảm tỷ lệ lây truyền dọc từ mẹ sang con

+ Giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm liên cầu nhóm B ở mẹ

+ Giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm [44]

Vì vậy mà CDC đã đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng khángsinh dự phòng năm 2002 và thứ 3 vào năm 2010 và được WHO sử dụng nhưmột chiến lược tầm soát mang tính toàn cầu:

 Các thai phụ phân lập được liên cầu nhóm B từ nước tiểu tại bất kìthời điểm nào trong thai kì hoặc những thai phụ đã sinh con bị nhiễm khuẩn

sơ sinh do liên cầu nhóm B nên được sử dụng kháng sinh dự phòng và khôngcần phải sàng lọc liên cầu nhóm B ở quý III của thai kỳ

 Những thai phụ có nhiễm trùng đường tiểu do liên cầu nhóm B cótriệu chứng hoặc không triệu chứng phát hiện trong lúc mang thai thì nênđược điều trị nhiễm trùng đường tiểu và sử dụng kháng sinh dự phòng đểngăn ngừa nhiễm khuẩn sơ sinh do liên cầu nhóm B

 Tất cả thai phụ từ tuần 35-37 nên được sàng lọc để phát hiện nhiễmliên cầu nhóm B ở âm đạo và trực tràng

 Tại thời điểm chuyển dạ hoặc vỡ ối nên sử dụng kháng sinh dựphòng đối với tất cả các thai phụ nhiễm liên cầu nhóm B Ngoại trừ nhữngthai phụ phải mổ lấy thai mà chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cầndùng kháng sinh dự phòng mặc dù nhiễm liên cầu nhóm B

 Tại thời điểm chuyển dạ và vỡ ối nếu thai phụ chưa tầm soát hoặcchưa có kết quả tầm soát thì kháng sinh dự phòng nên sử dụng khi thai < 37tuần, vỡ ối

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LIÊN CẦU NHÓM B VÀ THAI NGHÉN.

1.6.1 Các nghiên cứu trong nước.

- Năm 2001, Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu trên 602 phụ nữ ở HàNội nhận thấy tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B là 4,5% với bệnh phẩm chỉ lấy ở

âm đạo [16]

- Năm 2003, Aya Gotto nghiên cứu tại 10 huyện ở Nghệ An cho kết quả

tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B là 4,4% với bệnh phẩm chỉ lấy ở âm đạo [2]

- Năm 2006, Đỗ Khoa Nam nghiên cứu trên 200 thai phụ tại bệnh viện

Từ Dũ cho kết quả tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B là 17% với bệnh phẩm lấy ở

âm đạo và trực tràng Tác giả tìm thấy mối liên quan giữa nơi cư trú với tỷ lệnhiễm liên cầu B, cụ thể là nhóm thai phụ ở nội thành có tỷ lệ nhiễm cao hơn

ở ngoại thành Tuy nhiên tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa thói quen

vệ sinh, tiền thai với nhiễm liên cầu nhóm B [20]

- Năm 2007, Nguyễn Thị Vĩnh Thành nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũtrên 376 thai phụ có tuổi thai từ 35-37 tuần cho tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B

là 18,1% với bệnh phẩm lấy từ âm đạo và trực tràng Con rạ có tỷ lệ cấy (+)cao hơn con so (14,1% với 4%), cư ngụ tại ngoại thành và các nơi khác ngoàithành phố có tỷ lệ (+) cao hơn (12% với 6,4%) [24]

- Năm 2011, Trần Quang Hiệp nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai trên

2154 bệnh nhân có tuổi thai từ 34-36 tuần thì tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B là6,5% với bệnh phẩm ở âm đạo Những thai phụ có tiền sử nạo hút thai, sẩythai, thai lưu, đẻ non có nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm B cao hơn thai phụkhông có những tiền sử trên Thai phụ nhiễm liên cầu nhóm B có nguy cơ ối

vỡ non, ối vỡ sớm và rỉ ối cao hơn so với thai phụ không nhiễm [11]

- Năm 2014, Lưu Thị Thanh Đào nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoaTrung ương Cần Thơ và bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ trên 302 thai phụ

có tuổi thai 35-37 tuần cho tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B là 19,5% Tỷ lệnhiễm liên cầu nhóm B ở thai phụ sinh ≥ 3 lần chiếm 41,7%, ở thai phụ sinh 1lần chiếm 22,3% và sinh 2 lần chiếm 18,6% (p=0,017) Tác giả không tìmthấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhiễm liên cầu nhóm B với tuổi, dân tộc,nơi cư trú, nghề, điều kiện kinh tế, trình độ học vấn và thói quen vệ sinh trongthai kỳ [10]

- Năm 2014, Lê Thị Mai Phương nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản HàNội trên 220 thai phụ có tuổi thai từ 34-36 tuần cho kết quả tỷ lệ nhiễm liêncầu nhóm B là 13,2% Tác giả tìm thấy mối liên quan giữa tiền sử sẩy thai,thói quen thụt rửa âm đạo làm tăng nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm B Trongnghiên cứu này thì mức độ nhạy cảm của kháng sinh Penicillin, Ampicillin,Augmentin, Ceftriaxone, Cefotaxime, Cefuroxim lần lượt là 86,21%, 79,31%,89,66%, 65,52%, 65,52%, 72,41% Tỷ lệ đề kháng của Erythromycin vàClindamycin là 31,03 và 27,59% [22]

1.6.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài.

- Năm 1989, Helen McDonald nghiên cứu trên 692 thai phụ cho kết quả tỷ

lệ nhiễm liên cầu nhóm B là 13,2% Tác giả nhận thấy tỷ lệ sinh non và ối vỡsớm cao có ý nghĩa thống kê ở những thai phụ nhiễm liên cầu nhóm B [34]

- Năm 2006, Soghra Rabiee nghiên cứu tại Iran cho kết quả tỷ lệ nhiễmliên cầu nhóm B là 26,7% [43].

- Năm 2006, Sharmila nghiên cứu tại Ấn Độ trên 300 thai phụ có tuổithai từ 35-37 tuần cho tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B là 2,3% [42]

- Năm 2009, Anne Karin Brigtsen nghiên cứu tại Oslo, Na Uy trên 1682thai phụ cho tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B là 26% và những đứa trẻ sinh ra bởingười mẹ nhiễm liên cầu nhóm B thì có nguy cơ nhập phòng hồi sức sơ sinhgấp 3,4 lần so với những đứa trẻ sinh ra từ người mẹ không nhiễm liên cầunhóm B [25]

- Năm 2013, Mubashir Ahmad Khan và cộng sự nghiên cứu trên 1328thai phụ có tuổi thai từ 35 trở lên tại Saudi Arabia, cho tỷ lệ nhiễm liên cầunhóm B là 13,4% Tác giả nhận thấy tỷ lệ nhiễm liên cầu nhóm B cao ởnhững thai phụ trên 40 tuổi, ở tuổi thai 41-42 tuần và ở những thai phụ sinhtrên 5 lần Tỷ lệ nhạy cảm với Penicillin G, Ampicillin và Vancomycin là100%, đề kháng với Erythromycin là 15,7% và Clindamycin là 5,1% [39]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các thai phụ đến khám thai và được quản lý thai nghén tại khoaPhụ Sản Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City có đầy đủ tiêu chuẩncủa nghiên cứu sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những thai phụ đến khám thai và được quản lý thai nghén tại khoaPhụ Sản bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City trong thời giannghiên cứu phải các đủ tiêu chuẩn sau:

+ Tuổi thai từ 34 đến 36 tuần

+ Không đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi đến khám và xétnghiệm dịch âm đạo, không quan hệ tình dục

+ Đồng ý thực hiện đúng quy trình nghiên cứu

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Thai phụ có sử dụng kháng sinh và đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ.+ Thai phụ có dấu hiệu chuyển dạ như: ra dịch nhầy hồng âm đạo, ramáu âm đạo

+ Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phụ sản, khoa Vi sinh và một sốkhoa trong Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, lấy đủ số liệu theo cỡ mẫu tối thiểu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu, các biến số nghiên cứu

1 Tuổi thai phụ: Tuổi thai phụ được phân thành các nhóm

Phân tuổi thai thành các nhóm:

+ Tuổi thai từ 34 tuần đến tròn 35 tuần

+ Tuổi thai từ 35 tuần 1 ngày đến tròn 36 tuần

3 Nơi ở của thai phụ: Được chia theo các nhóm:

9 Đặc điểm thai kì lúc sinh (đối với nhóm GBS(-) và GBS(+))

 Tuổi thai lúc sinh

10 Kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu.

+ Bộ câu hỏi phỏng vấn, bảng tính tuổi thai

+ Bàn khám phụ khoa, đèn cổ cò, thước dây, ống nghe tim thai, ốngnghe tim phổi

+ Găng tay

+ Dụng cụ lấy bệnh phẩm

+ Môi trường nuôi cấy: Canh thang BHI, thạch máu

+ Kháng sinh đồ: Môi trường Mueller-Hinton, đĩa kháng sinh, ống PBS(Phosphat Buffer Saline), đĩa petri

+ Tủ ấm CO2 của hãng Unitherm CO2 Incubator (Đức)

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu.

- Đánh giá về các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Khi đủ tiêuchuẩn nghiên cứu thì thai phụ sẽ được giải thích về mục đích nghiên cứu vàmời tham gia nghiên cứu Sau khi thai phụ đồng ý nghiên cứu sẽ được phỏngvấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi có sẵn

- Hỏi tiền sử sản phụ khoa, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu, biểu hiện lâm sàng

- Khám toàn thân loại trừ một số bệnh toàn thân: bệnh tim mạch, bệnhthận tiết niệu, bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, basedow,…

- Khám thai thường qui theo tuổi thai: các thai phụ sẽ được khám đểđánh giá tình trạng thai nghén, tuổi thai, bề cao tử cung, vòng bụng, nghe timthai, các bệnh lí phụ khoa đi kèm: u xơ tử cung, u nang buồng trứng

- Sau đó các thai phụ được lấy bệnh phẩm, qui trình lấy bệnh phẩm đượctiến hành như sau:

+ Thai phụ nằm trên bàn khám trong tư thế sản khoa

+ Giải thích cho thai phụ nghe về cách thức lấy bệnh phẩm

+ Dùng một que tăm bông lấy bệnh phẩm ở 1/3 ngoài âm đạo qua lỗ

âm đạo, xoay tăm bông 1 đến 2 vòng rồi rút tăm bông ra, cho vào ốngnghiệm, dán nhãn trên ống chứa bệnh phẩm ghi rõ họ tên và ngày lấy mẫu

và chuyển bệnh phẩm lên khoa vi sinh trong vòng 3 giờ kể từ khi lấy bệnhphẩm để được phân lập và định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Qui trình nuôi cấy phân lập vi khuẩn được tiến hành theo các bước sau:+ Các tăm bông được cấy trên môi trường tăng sinh vi khuẩn BHI –Brain Heart Infusion (có kháng sinh để loại bỏ vi khuẩn không phải là liêncầu nhóm B) nhằm mục đích tăng sinh vi khuẩn

+ Ủ các ống môi trường tăng sinh vi khuẩn có chứa bệnh phẩm ở nhiệt

độ 37oC trong 24 giờ trong môi trường CO2 5-10%

+ Phân lập vi khuẩn bằng kĩ thuật cấy 3 chiều trên môi trường thạch máu.+ Thạch máu được ủ tiếp 24 giờ ở nhiệt độ 37oC, môi trường CO2 5-10%.Quan sát và lựa chọn các khuẩn lạc nghi ngờ là liên cầu nhóm B (có hiệntượng tiêu huyết hoàn toàn)

+ Lấy khuẩn lạc nghi ngờ tiến hành định danh xác định liên cầu nhóm B:

- Nhuộm Gram: cầu khuẩn Gram(+) đứng thành đôi hay thành chuỗi

- Thử nghiệm Catalase: âm tính

- Thử nghiệm Bacitracin: âm tính

- CAMP test: dương tính

Kháng sinh đồ:

+ Nhóm beta lactam: Oxacillin, Cefoxitin, Cefotaxim, Cephalexin+ Nhóm aminoside: Amikacin, Netilmycin, Gentamycin

+ Nhóm glycopeptide: Vancomycin, Teicoplanin

+ Nhóm macrolide: Erythromycin

+ Nhóm phenicol: Chloramphenicol

+ Nhóm quinolone: Ofloxacin, Pefloxacin

- Sau khi có kết quả kháng sinh đồ thì các thai phụ sẽ được gửi kếtquả và tư vấn tiêm kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo của CDC 2010,

và được theo dõi kết quả thai kỳ

2.2.5.1 Phác đồ sử dụng tại bệnh viện Vinmec cho mẹ có mang Liên cầu B

- Tại Bệnh viện Vinmec, tất cả những sản phụ theo dõi đẻ đường âmđạo có dấu hiệu chuyển dạ hoặc ối vỡ sớm và có Liên cầu B dương tính sẽđược dùng Ampicillin 2g tiêm tĩnh mạch sau đó 1g Ampicillin mỗi 4h chođến khi sinh

+ Trong trường hợp có dị ứng nhẹ kháng sinh thay thế cefazolin 2g,sau đó 1g cefazolin mỗi 8h cho đến khi sinh

+ Trong trường hợp dị ứng nặng hay nguy cơ dị ứng nghiêm trọngdùng Clindamycin 900 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8h đến khi sinh hoặcvancomycin 1g mỗi 12 giờ cho đến khi sinh

- Với những trường hợp mổ phiên có chỉ định mổ lấy thai mà chưa cóchuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dự phòng mặc dùnhiễm liên cầu nhóm B

2.2.5.2 Phác đồ sử dụng tại bệnh viện Vinmec cho trẻ sơ sinh có mẹ mang Liên cầu B

- Khi mẹ có chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng do nhiễm liên cầu B,con chưa rõ dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn, cần lưu ý một số điểm sau: + Nếu mẹ không được điều trị dự phòng hoặc dự phòng không đầy đủ Trẻ ≥37 tuần và vỡ ối sớm <18 giờ => Theo dõi trong 48 giờ

 Trẻ ≥37 tuần và vỡ ối sớm <18 giờ => Theo dõi trong 48 giờ

Trẻ <37 tuần hoặc ối vỡ sớm ≥ 18 giờ => Làm xét nghiệm loại trừ

 Trẻ ≥37 tuần và vỡ ối sớm <18 giờ => Theo dõi trong 48 giờ

nhiễm khuẩn, theo dõi trong 48 giờ

+ Phác đồ điều trị dự phòng đầy đủ cho mẹ : Đúng liều, đúng khoảngcách, đúng thời điểm (Khi có dấu hiệu chuyển dạ, ít nhất ≥4 giờ trước sinh)

- Tất cả những em bé sinh ra ở bà mẹ có nhiễm liên cầu B sẽ được đánhgiá chỉ số Apgar và những yếu tố nguy cơ, nếu có nguy cơ suy hô hấp haynhiễm trùng sơ sinh sớm sẽ được chuyền vể khoa sơ sinh theo dõi và điều trị,làm xét nghiệm máu và cấy máu, cấy dịch

2.2.5.3 Tiêu chẩn chẩn đoán nhiễm trùng hậu sản

- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

+ Đây là hình thái nhẹ nhất

+ Các triệu chứng/dấu hiệu: - Sốt nhẹ 38oC - 38o 5 C - Vùng tầng sinhmôn có biểu hiện viêm tấy, đỏ, đau, trường hợp nặng có mủ (khối tụ máu âmhộ/âm đạo có thể là nơi đặc biệt dễ nhiễm khuẩn

- Viêm nội mạc tử cung

+ Đây là hình thái nhẹ, thường gặp, nếu không điều trị kịp thời có thểđưa đến các biến chứng

+ Triệu chứng - Sốt xuất hiện 2-3 ngày sau đẻ - Mạch nhanh 100 - 120 l/phút, mệt mỏi - Tử cung co hồi chậm - Sản dịch hôi, có thể có mủ lẫn máu

+ Xét nghiệm máu, CRP, Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinhtheo kháng sinh đồ

- Viêm cơ tử cung

+ Đây là hình thái hiếm gặp, thường xảy ra sau viêm nội mạc không đượcđiều kịp thời và tích cực Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị - Nhữngbiến chứng có thể xảy ra là viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng máu

+ Triệu chứng - Sốt cao 39-40oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng - Sảndịch hôi thối, ra máu lẫn mủ - Tử cung to mềm và nắn đau

+ Xét nghiệm máu, CRP tăng, Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh khángsinh theo kháng sinh đồ

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU.

Số liệu thu thập được xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0

Thống kê mô tả: Các biến định tính được diễn tả bằng tỉ lệ phần trăm.Các biến định lượng được mô tả bằng tính trung bình và độ lệch chuẩn nếu dữliệu có phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu dữ liệu cóphân phối không chuẩn

Thống kê phân tích: Kiểm định χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các nhómnghiên cứu trong biến định tính, sử dụng Fisher’ Exact test thay thế khi tần sốxuất hiện mong muốn trong một phần giao nhau giữa 2 biến trong bảng (ô) <

5 Kiểm định Student t test được sử dụng nhằm kiểm định sự khác biệt trungbình giữa 2 nhóm trong biến định lượng

Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.

Nghiên cứu được tiến hành sau khi giải thích rõ mục đích nghiên cứu vàđược sự đồng ý của thai phụ, các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ đểphục vụ cho mục đích nghiên cứu, không sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác.Qui trình khám và lấy bệnh phẩm được đảm bảo để không gây ra bất kìảnh hưởng xấu gì lên thai phụ

Việc điều trị đối với các trường hợp nhiễm liên cầu B được thực hiệntheo đúng tiêu chuẩn khuyến cáo của CDC 2010

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ và một số yếu tố liên quan 3.1.1 Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

Số trường hợp

Tỷ lệ

3.1.2 Tuổi của thai phụ

Bảng 3.2 Tuổi của thai phụ trong nghiên cứu