Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện việt đức từ 11999 102003

Hình ảnh tổn thơng đại thể của bệnh nhân Vũ thị V 52 tuổi số hồ sơ 9309-Về vi thể: tổ chức tụy bị hoại tử khu trú hoặc lan toả, cả tuyến và ống tuyến tụy đều bị hoại tử các mạch máu bị t

BN : BÖnh nh©n

CLVT : C¾t líp vi tÝnh

MTHT : Më th«ng hçng trµng

MTTM :Më th«ng tói mËt

VTCHT : Viªm tôy cÊp ho¹i tö

XHTH : XuÊt huyÕt tiªu ho¸

HCMN : HËu cung m¹c nèi

Đặt vấn đề

Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính ổ bụng, do các men tụy đợc hoạthoá ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tợng tự tiêu huỷ tổ chức tụy và các cơquan lân cận Bệnh khá phổ biến và xuất hiện với số lợng ngày càng tăng, theothống kê tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 11/100.000 dân, ở Anh 7,3/100.000 dân [35],[40]

VTC đợc chia làm hai thể: thể phù và thể hoại tử Khoảng 80% VTC làthể phù đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh thờng phục hồi trong vòng 1 tuầnkhông để lại di chứng gì [7], [9], [20] Còn khoảng 20% là VTC thể hoại tửvới biểu hiện lâm sàng rầm rộ nh sốc, suy hô hấp, suy đa tạng, nhiễm trùngvới tỷ lệ tử vong và biến chứng cao từ 20 -50% [27], [30], [45], [51] Trong đótrên 70% trờng hợp tử vong là do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc liên quan đếnnhiễm trùng [44], [60]

Ngày nay nhờ những hiểu biết về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, nhờnhững tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và hồi sức cấp cứu, mà thái độ xử trí

và kết quả điều trị VTC đã có những thay đổi cơ bản:

- Đối với VTC do nguyên nhân cơ học mà thờng là do sỏi mật, do giun,

đòi hỏi phải đợc phẫu thuật hoặc nội soi để giải quyết nguyên nhân sau khihồi sức toàn thân ổn định

- Còn với VTC không do nguyên nhân cơ học chủ yếu là điều trị nộikhoa, phẫu thuật chỉ đặt ra khi VTCHT có các biến chứng nh: nhiễm trùng,chảy máu, xuất huyết tiêu hoá, áp xe tụy [27], [38], [49] Bệnh thờng diễnbiến nặng, phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí tốn kém đặc biệt là tỷ

lệ biến chứng và tử vong còn cao Cho tới nay việc điều trị VTCHT còn gặprất nhiều khó khăn và cha thống nhất, nhất là chỉ định mổ khi nào, thời giannào là thuận lợi và cần làm gì khi mổ

Bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật VTC hoại tử không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện Việt Đức từ 1/1999-10/2003”

nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTCHT không do nguyên nhân cơ học.

2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật VTCHT qua đó nhận xét về chỉ

định, thời điểm mổ và phơng pháp phẫu thuật.

Chơng 1Tổng quan

1.1 Nhắc lại sơ lợc giải phẫu - sinh lý tụy

1.1.1 Giải phẫu học tuyến tụy

1.1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy:

Kích thớc tụy thay đổi rất nhiều tùy theo từng ngời nhng chiều dài thay

đổi từ 16-20cm Tụy có hình chữ S hay trông giống nh một cái búa dẹt theochiều trớc sau với hai độ cong lõm ra sau để ôm lấy cột sống và lõm ra trớc để

ôm lấy mặt sau dạ dày Tụy có hai mặt trớc và sau, và hai bờ trên dới đi từ

đoạn II tá tràng đến rốn lách Trọng lợng trung bình từ 70-80 gram Tổ chứctụy rất mềm có màu trắng ngà

Hình 1.1 Hình cấu trúc và giải phẫu của tụy

Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm.

Mặt trớc thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dạ dày và đợc phủ bởi phúcmạc thành sau của hậu cung mạc nối Mặt sau phẳng dính vào thành sau phúcmạc đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng

Bờ trên thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dới ở phía sau mạc treo

đại tràng ngang

Đuôi tụy: dài, ngắn bất thờng tùy theo từng ngời, di động trong mạc nốitụy và lách [4]

1.1.1.2 Các ống tiết của tụy:

Dịch tụy đợc bào tiết qua hai ống tiết chính đó là ống tụy chính (ốngwirsung), ống tụy phụ (ống santorini)

ống tụy chính: chạy theo trục dọc từ đuôi tụy đến thân tụy hoặc hơichếch lên một chút

Đến khuyết tụy thì cong xuống dới tới nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ

đổ vào bóng gan tụy (bóng vater) ống tụy chính nhận sự đổ vào của toàn bộcác nhánh bên nên hình dạng trông giống nh một cái lá cây

ống tụy phụ: ống tụy phụ tiếp nối với ống tụy chính ở cổ tụy và đổ vàomặt sau tá tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn (bóng vater 2 cm)

Các hình ảnh giải phẫu trên đây chỉ chiếm 70 - 80% các trờng hợp, cònlại có thể gặp các trờng hợp ống tụy phụ không thông với tá tràng hoặc ốngtụy phụ là ống dẫn chính đổ vào tá tràng

Trờng hợp ống tụy chính chỉ dẫn dịch tụy ở phần đầu và móc đổ vào nhútá lớn, các tác giả gọi đó là hiện tợng chia đôi tụy (Pancreas division)

Đây là kết quả của sự biến loạn giải phẫu bẩm sinh và cũng là một trongnhững nguyên nhân gây VTC [2]

1.1.2 Sinh lý của tụy

Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năngngoại tiết

Chức năng nội tiết: tụy nội tiết ra insulin và glucagon đổ vào máu giúpcho điều hòa và chuyển hóa đờng trong cơ thể

Chức năng ngoại tiết: các nang bài tiết, tiết ra dịch tụy trong đó có cácmen trysin, chymotrysine, amylase, lypase Các ống nhỏ bài tiết một lợng lớndung dịch bicacbonat hỗn hợp của tụy ngoại đổ vào ống Wirsung

Các men tiêu hóa protein bao gồm: trypsin, chymotrysine, carboxypolypeptydase, cả 3 men này đều đợc bài tiết dới dạng tiền men không hoạt

động, khi vào đến tá tràng đợc hoạt hóa thành dạng hoạt động có tác dụng tiêuhuỷ protein.

Các men tiêu hóa glucide: men  amylase của dịch tụy phân huỷ glucide.Các men tiêu hóa lipid: lipase của dịch tụy là men tiêu hóa mỡ trung tínhquan trọng nhất Dịch tụy có một số lợng lớn lipase đủ để tiêu hóa toàn bộ

mỡ trung tính

Men (cholesteroleste hydrolase) thủy phân cholesteroleste để giải phóngcác acid béo [2]

1.2 Nguyên nhân gây viêm tụy cấp

Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp nhng nguyên nhân do nghiện

r-ợu, sỏi mật, giun chui ống mật là chủ yếu chiếm đến khoảng 70% các trờnghợp [9], [35], [49]

Viêm tụy cấp do giải phẫu tụy bất thờng (tụy chia đôi)

VTC do tắc ống tụy: u đầu tụy, tắc tá tràng

Ngoài ra gặp VTC không có nguyên nhân loại này khoảng 20% [2]

Sơ đồ các rối loạn trong VTC

Tụy

Hoạt hoá yếu tố đông máu (Bradykini, Histamin…))Tiêu huỷ nhu mô tụy

Chảy máu và hoại tử

nhu mô tụy

Mất n ớc, điện giải,

máu và đau Phù phổi, suy gan, thận Giảm khối l ợng tuần

hoàn

Shock nặng

Rối loạn tính thấm thành mạch gây thoát mạch

Để giải thích nguyên nhân và cơ chế của VTC đã có nhiều giả thuyết đợc

đa ra nhng cho đến nay cha có giả thuyết nào có thể giải quyết toàn bộ vấn đề

1.3.1 Thuyết do đờng dẫn

sỏi, giun hoặc cơ thắt Oddi bị co thắt làm tắc bóng Walter gây trào ngợcdịch mật vào ống Wirsung và áp lực trong ống Wirsung tăng, 2 yếu tố này kếthợp làm cho tiền men trypsin chuyển thành trypsin ngay trong tuyến tụy vàgây ra VTC Giả thuyết này giải thích cho những trờng hợp VTC do sỏi hoặcgiun chui lên đờng mật, lên ống Wirsung Tuy nhiên giả thuyết này vẫn khônghợp lý khi ngời ta thấy:

- Dịch tụy có áp lực cao hơn dịch mật và áp lực của ống tụy cao hơn ở tátràng là 12mmHg

- Khi chụp đờng mật ngợc dòng hoặc chụp đờng mật qua Kerh ngời ta

thờng thấy thuốc trào vào ống tụy nhng không gây VTC

- Những trờng hợp sỏi tụy gây tắc hoàn toàn ống tụy nhng không gây raVTC

1.3.2 Thay đổi tính dẫn của ống tụy

Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000DA dẫn qua, khi tínhdẫn của niêm mạc ống tụy tăng các men phospholipase A trypsiu và Elastase

từ ống tụy dẫn vào mô kẽ, phá huỷ tổ chức tụy và gây ra VTC

1.3.3 Thuyết oxy hoá quá mức

Levy (1993) cho rằng VTC có thể xảy ra khi có sự sản xuất quá mức củacác gốc oxy hoá tự do và các peroxyd đợc hoạt hoá bởi hiện tợng cảm ứngmen của hệ thống Microsom

1.3.4 Thuyết chấn thơng: Sang chấn tụy do chấn thơng hoặc phẫu thuật

có thể gây VTC

1.3.5 Thuyết mạch máu: các mạch máu bị co thắt hoặc tắc gây nhồi

máu tổ chức tụy và dẫn đến VTC

1.3.6 Thuyết nhiễm trùng: các vi khuẩn qua đờng máu xâm nhập vào

tổ chức tụy gây nhiễm trùng và dẫn đến VTC

1.4 GIảI PHẫU BệNH

Năm 1997 tại Hội nghị Quốc tế ở Alanta đã thống nhất chia VTC thànhhai thể: là VTC thể phù và VTC thể hoại tử

1.4.1 VTC thể phù

- Về đại thể: tổ chức tụy to hơn bình thờng, căng phù nh đợc phong bế

novocain, tổn thơng có thể chỉ khu trú ở đầu, thân, đuôi tụy hoặc lan rộng ratoàn bộ tuyến tụy Tổ chức mỡ xung quanh tụy và sau phúc mạc, mạc nối,mạc treo đại tràng ngang và cuống gan cũng có thể phù mọng ổ bụng có thểkhông có hoặc có ít dịch màu hồng Trên mạc treo, mạc nối có thể có những

điểm hoại mỡ trắng ngà do sự kết hợp giữa Ca++ và acid béo

- Về vi thể: có hiện tợng phù kẽ của tụy, có thể có hoặc không có hiện

t-ợng hoại tử của tổ chức mỡ xung quanh tụy

1.4.2 VTC thể hoại tử

- Về đại thể: tụy to, có những ổ hoại tử xám đen xen lẫn vào những vùng

xuất huyết, hiện tợng hoại tử có thể khu trú hoặc rải rác hoại tử hoàn toàn

tổ chức tụy, khi đó tụy mủn nát và không còn hình dạng tuyến Tổ chức

mỡ xung quanh tụy, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang cũng có thề bịhoại tử, nhiều khi chỉ còn trơ lại các mạch máu Xung quanh tụy thờng

có các ổ dịch, các ổ dịch này có thể lan ra sau phúc mạc xuống tận 2 hốchậu Trong ổ bụng thờng có nhiều dịch nâu đen hoặc đỏ nâu

Hình ảnh tổn thơng đại thể của bệnh nhân Vũ thị V 52 tuổi số hồ sơ 9309

-Về vi thể: tổ chức tụy bị hoại tử khu trú hoặc lan toả, cả tuyến và ống

tuyến tụy đều bị hoại tử các mạch máu bị tắc và hoại tử Tổ chức mỡ xungquanh và sau phúc mạc có hiện tợng hoại tử nặng khoảng 30-70% trờng hợp

có hiện tợng nhiễm trùng tổ chức hoại tử [7], [15 ], [35]

1.5 TRIệU CHứNG LÂM SàNG

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: đau bụng là triệu chứng đầu tiên và nổi bật của VTC Đau

thờng xảy ra đột ngột và dữ dội ở vùng thợng vị hoặc trên rốn, đau lan ra saulng, lên vai và góc sờn lng trái Để giảm đau bệnh nhân thờng phải tìm t thếgiảm đau nh năm nghiêng hoặc cúi ngời ra phía trớc Cơn đau thờng xuất hiệnsau 1 bữa ăn thịnh soạn có nhiều mỡ và rợu

- Nôn và bí trung, đại tiện:

Trong VTC bệnh nhân nôn nhiều, nôn ra thức ăn hoặc dịch dạ dày, dịchmật nhng khác với tắc ruột là rất hiếm khi bệnh nhân nôn ra chất nâu bẩn vàhôi nh phân

Bệnh nhân có thể có bí trung, đại tiện do hiện tợng liệt ruột cơ năng

1.5.2 Triệu chứng toàn thân

Tình trạng toàn thân của bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ tổn thơng củatụy: với những trờng hợp VTC thể phù, tình trạng toàn thân của bệnh nhân th-ờng không thay đổi, mạch huyết áp ổn định, không khó thở Ngợc lại, trong tr-ờng hợp VTC hoại tử bệnh nhân có thể có những dấu hiệu choáng: vã mồ hôi,chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp không đo đợc hoặc giảm

Trong VTC trừ những trờng hợp do sỏi mật hoặc giun chui lên đờng mậtgây nhiễm trùng thì đa số trờng hợp bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễmtrùng, không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ Tuy nhiên, khoảng 30-70% trờng hợp tụyviêm hoại tử bị bội nhiễm Do vậy, nếu sau 7-10 ngày mà bệnh nhân có dấuhiệu nhiễm trùng nh môi khô, lỡi bẩn, sốt cao dao động, phải nghĩ đến biếnchứng nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử và can thiệp phẫu thuật

- Có thể thấy những khối (Mass) căng, đau, ranh giới không rõ ràng, gõ

đục ở thợng vị hoặc 2 bên mạn sờn do tổ chức xung quanh tụy phù nề nhiều vàcác ổ dịch đọng ở vùng tụy và xung quanh tụy tạo thành

- Xuất hiện những mảng tím ở mạn sờn (dấu hiệu Grey-Tumer) hoặcquanh rốn (dấu hiệu Cullen) Đây là những dấu hiệu ít gặp và thờng chỉ xuấthiện khi viêm tụy hoại tử nặng

- Ngoài ra có thể có tràn dịch màng phổi, nhất là màng phổi trái gây hộichứng 3 giảm ở đáy phổi [7], [15]

1.6 Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.1 Xét nghiệm sinh hoá và huyết học

- Tăng Amylase máu: là một dấu hiệu rất quan trọng để chẩn

đoán.Trong VTC Amylase máu thờng tăng rất rất sớm, khoảng 1 giờ sau cơn

đau đầu tiên và gấp nhiều lần nồng độ Amylase máu sinh lý (Bình- thờngAmylase máu-dới 220U/l) và giảm dần rồi trở về bình thờng vào ngày thứ 5.Nồng độ Amylase máu không tơng xứng với mức độ tổn thơng của tụy: khitụy bị viêm hoại tử toàn bộ thì Amylase máu không tăng trong khi ở một số tr-ờng hợp viêm tụy cấp thể phù Amylaza máu lại tăng lện rất cao Nên nhớAmylase máu tăng không chỉ đặc hiệu trong VTC, 1 số bệnh có thể gậy tăngAmylase máu nh: thủng dạ dày, tắc ruột, suy thận, nhồi máu mạc treo ruột

-Tăng Amylase niệu: thờng muộn hơn so với tăng Amylase máu nhng

tăng kéo dài nên ngoài tác dụng chẩn đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh.Bình thờng nồng độ Amylase niệu dới 1000U/l

- Lypase máu tăng: so với tăng Amylase máu thì Lypase máu tăng là

dấu hiệu đặc hiệu hơn và nhậy hơn trong chẩn đoán VTC Đồng thời Lypasemáu tăng kéo dài nên có thể dùng để theo dõi sự tiến triển của VTC

Tuy nhiên việc định lợng Lypase máu rất phức tạp và tốn nhiều thời giannên cho đến nay rất ít khi đợc sử dụng trong chẩn đoán Bình thờng lợngLypase trong máu là 250U/l

- Giảm Canxi máu: do Canxi kết hợp với acid béo tạo nên các vết nến

mà ta thờng thấy khi mở bụng, sự giảm Ca++ máu thờng xuất hiện sau 48h đầu

và kéo dài 4 - 10 ngày Tiên lợng nặng khi calci máu giảm dới 2 mmol/l

- Đờng máu tăng: đờng máu có thể tăng do hiện tợng giảm tiết Insulin,

tăng tiết Catecholamin và Glucagon hoặc do tụy bị hoại tử toàn bộ Sự tăng ờng máu có thể chỉ thoáng qua rồi trở lại bình thờng, nếu tăng kéo dài thì đó

đ-là một yếu tố tiên lợng xấu của VTC

- Bilirubiue máu: Bilirubiue máu có thể tăng trong trờng hợp VTC do

sỏi, giun chui lên đờng mật hoặc tụy viêm phù nề gây chèn ép ống mật chủ

- LDH: đây là 1 men có thể tăng trong nhiều bệnh nh: nhồi máu cơ tim,

viêm màng não, đặc biệt trong VTCHT, LDH tăng > 1,5 lần bình thờng theoRanson và Imrie

- CPR (protein phản ứng C-reative protein) đây là là 1 protein viêm

không đặc hiệu có trong nhiều bệnh nh thấp tim, viêm màng não Đặc biệttrong VTCHT tăng CPR có ý nghĩa tiên lợng, theo Wilson trong VTCHT từngày thứ 2 đến ngày thứ 4 CPR tăng >120mg thì độ đặc hiệu 85-87 % [46]

- Men transminase (SGOT, SGPT) trong VTCHT men SGOT tăng cao

hơn so với SGPT và tăng > 5 lần bình thờng Cần phân biệt với tăngtransaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT [7], [43]

- Các dấu hiệu khác có thể gặp:

+ Bạch cầu trong máu ngoại vi tăng

+ Hematocrite tăng do mất nớc gây hiện tợng máu cô

+ Urê máu tăng do suy thận

- Có dịch trong ổ bụng biểu hiện bởi dấu hiệu mờ vùng thấp của ổ bụng

và bờ của các quai ruột dày lên

- Tràn dịch màng phổi gây mờ góc sờn hoành thờng thấy ở bên phổi trái

1.6 2.2 Siêu âm: trong VTC siêu âm là phơng tiện chẩn đoán rất tốt,

ngoài việc xác định chẩn đoán, siêu âm còn giúp đánh giá mức độ tổn thơngcủa tụy Theo dõi sự tiến triển của bệnh và giúp xác định nguyên nhân củaVTC nhờ khả năng thăm dò đờng mật và túi mật

Các hình ảnh thờng thấy trên siêu âm là:

- Kích thớc tụy to hơn bình thờng, bờ tụy không rõ và mật độ của tụykhông đều

- Vùng giảm tỷ trọng của tụy do hoại tử

- Có các ổ dịch xung quanh tụy và có dịch trong ổ bụng

Ngoài ra có thể phát hiện đợc sỏi hoặc giun trong đờng mật và ốngWirsung

Tuy nhiên trong VTC, siêu âm thờng rất khó do bụng chớng hơi, do tụynằm sâu trong ổ bụng hoặc do béo phì [5], [6], [15], [16]

1.6.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computer tomolgraphy).

So với siêu âm, CT là phơng pháp chẩn đoán khách quan và có độ tin cậycao hơn CT có thể đợc làm ngay khi bệnh nhân vào viện và trong những ngàysau đó để theo dõi sự tiến triển của bệnh Những hình ảnh có thể thấy trên CTlà:

- VTC thể phù: kích thớc tụy to hơn bình thờng, bờ tụy rõ, nhu mô tụygiảm tỷ trọng

- VTC thể hoại tử: bờ tụy không đều, tỷ trọng của tụy không đồng nhất,

có những ổ giảm tỷ trọng hoặc ổ dịch trong tổ chức tụy và xung quanh tụy

Dựa trên các hình ảnh của CT ngời ta phân loại các mức độ tổn thơngcủa tụy nh sau:

* Phân loại của Ranson và Balthazar:

- Độ A: tụy bình thờng

- Độ B: tụy to, tăng khối lợng nhng bờ còn rõ

- Độ C: tụy to có viêm lớp mỡ quanh tụy và mất đờng viền bờ tụy

- Độ D: có ổ dịch quanh tụy

- Độ E: nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy

* Phân loại của Freeny:

- Độ A: tụy bình thờng

- Độ B: VTC thể phù, tụy to, tổ chức xung quanh tụy phù nề

- Độ C: phản ứng viêm quanh tụy, hoại tử < 30% nhu mô tụy

- Độ D: hoại tử 30-50% nhu mô tụy, ổ dịch và ổ hoại tử khu trú

-Độ E: hoại tử >50% nhu mô tụy, có nhiều ổ dịch và ổ hoại tử lan toả, áp

xe tụy

Chụp CLVT còn có giá trị tiên lợng mức độ bệnh, theo Balthazar [25]với độ E,D là mức độ nặng Theo phân loại của Freeny thì nếu hoại tử >30%nhu mô tụy là mức độ nặng

Dựa trên hình ảnh chụp CLVT và xét nghiệm vi trùng có giá trị tiên lợngcũng nh có thái độ xử trí đối với VTC

Sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp thấp hoặc kẹt, kèm theo rối loạn

vi tuần hoàn ngoại biên

Biểu hiện tình trạng suy đa tạng: (suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận,suy gan)

Khám bụng: Bụng chớng, có thể có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, phảnứng thành bụng, có thể sờ thấy khối căng vùng trên rốn ấn đau, không di động

Chụp CLVT: độ D, E của Balthazar

1.8 Tiên lợng viêm tụy cấp

Trớc một bệnh nhân VTC thì việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnhrất quan trọng Việc tiên lợng VTCHT trong những giờ đầu khi bệnh nhân mớivào viện nhiều lúc rất khó khăn, nhiều tác giả đã đa ra bảng tiên lợng dựa vàocác chỉ số lâm sàng, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh, nh của Ranson, Imrier,Apache I và Apache II, tuy nhiên 2 cách đánh giá của Ranson và Imrier đợc

sử dụng rộng rãi

1.8.1 Bảng tiên lợng Ranson [50]

Khi mới nhập viện Trong 48h đầu

Tuổi > 55 - Hematocrit giảm > 10%

BC > 16.000/mm3 - Ure máu tăng > 1.8mmol/L

Đờng máu > 11 mmol/l - Canxi máu giảm < 2mmol/L

LDH > 350 UI - PaO2 <60 mnHg

SGOT > 5 lần bình thờng - Dự trữ kiềm giảm > 4 mEq/l

1.8.2 Bảng tiên lợng của Imrie (Glasgow)

Tuổi > 55 - PaO2 < 60mmHg

BC > 15.000/mm3 - Albumin máu < 32 g/l

Ure máu > 16 mmol/l - LDH > 1,5 lần bình thờng

Canxi máu < 2 mmol/l

Theo Ranson và Imrier nếu có 3 yếu tố trở lên là VTC thể nặng, càngnhiều yếu tố tình trạng càng nặng và tiên lợng càng xấu Hai bảng yếu tố tiên

lợng trên đây đợc sử dụng nhiều cho tiên lợng VTC tuy nhiên có hạn chế chỉ

áp dụng cho 48h đầu, và không chỉ đặc hiệu riêng cho VTC

1.9 Biến chứng VTCHT

1.9.1 Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, hô hấpnhẹ cho đến suy giảm nhiều tạng trong những thể tối cấp với tỷ lệ tử vongrất cao

1.9.1.1 Trụy tim mạch:

Do tổn thơng nội mạch của thành mạch làm cho một khối lợng lớn huyếttơng thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung quanh tụy vàsau phúc mạc tạo thành một khu vực thứ ba tích luỹ dịch do huyết tơng thoát

ra Kết quả là đa đến giảm khối lợng tuần hoàn, dẫn đến tình trạng choáng,giảm thể tích Trụy tim mạch còn do đau, do sản phẩm chuyển hoá của cácchất trung gian hoá học gây giãn mạch [7],[15], [16], [21]

1.9.1.2 Suy giảm hô hấp:

Đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm rãi, bụng chớng, xẹp phổi,viêm phổi Nhiều trờng hợp VTC có tràn dịch màng phổi, tổn thơng mao mạchphổi đa tới phù tổ chức kẽ ở phổi

Tất cả những yếu tố trên đa tới suy giảm chức năng hô hấp [7],[15], [62]

1.9.1.3 Suy giảm chức năng thận:

Suy thận là một biến chứng quan trọng của VTC và tử vong do suy thận

có thể tới 50% theo Benhamou [57]

Suy thận do giảm khối lợng tuần hoàn và tình trạng co mạch, đa tới rốiloạn chức năng ở ống thận, làm giảm lợng nớc tiểu

Ngoài ra ở những thể nặng có thể thấy những biến chứng:

Thần kinh: từ mức độ vật vã, hốt hoảng đến nói lảm nhảm nặng hơn nữa

là hôn mê

Đông máu rải rác trong lòng mạch: do tăng đông máu và hoạt hóa cơ chếtiêu sợi huyết

Những trờng hợp VTC nhẹ thờng không có biến chứng toàn thân Càngnhiều biến chứng trên nhiều cơ quan thì tình trạng càng nặng tỷ lệ tử vongcàng cao.

1.9.2 Biến chứng trong ổ bụng

1.9.2.1 ổ dịch khu trú:

Thờng thấy quanh tụy, phía trớc tụy, khoang giữa gan và thận phải,khoang lách thận Những ổ dịch này không có vách ngăn và thờng tự tiêukhông để lại biến chứng

1.9.2.2 Chảy máu:

- Hoặc do rối loạn đông máu

- Hoặc do hoại tử và tổn thơng các mạch máu Biến chứng này có thểxuất hiện dới 2 hình thái là chảy máu đờng tiêu hoá (nôn ra máu, đi ngoàiphân đen) và chảy máu trong ổ bụng [15 ]

1.9.2.3 Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá: thờng gặp thủng hoặc hoại tử

của tá tràng, đại tràng ngang do men tụy đợc giải phóng từ ổ viêm làm pháhuỷ dần thành ruột hoặc những loét thủng do stress Đây là 1 biến chứngnặng của VTC có tỷ lệ tử vong rất cao và đổi hỏi phải đợc can thiệp phẫuthuật [15]

1.9.2.4 ổ hoại tử tụy:

Là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nớc máu cũ lẫn

tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu nâu đỏ hoặc xám đen lẫnnhững mảng tổ chức hoại tử Những ổ này có thể ở trong nhu mô tụy, có khilan tới toàn bộ tụy, những ổ hoại tử này có thể lan ra xung quanh tụy, tới rễmạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang sau phúc mạc và lan đi

xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas Quá trình hoại

tử của tụy có thể lan tới dạ dày, tá tràng, lách và đại tràng ngang

+ ổ hoại tử vô khuẩn: không có chỉ định can thiệp ngoại khoa, chỉ điềutrị nội khoa [30], [31], [62]

+ ổ hoại tử nhiễm trùng: là biến chứng thờng gặp nhất của viêm tụy hoại

tử, chiếm 30-70% số trờng hợp và thờng xảy ra vào ngày thứ 10-15 của bệnh.Giai đoạn đầu, tổ chức tụy hoại tử vô khuẩn nhng sau đó bị bội nhiễm vànhiễm trùng thành mủ, các vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tụy từ những lỗ

siêu nhỏ của đại tràng ngang và ruột non (microperforation) hoặc qua đờngmáu Các ổ nhiễm trùng hoại tử này nếu không đợc điều trị kịp thời (bằngkháng sinh, chọc hút dới siêu âm hoặc dẫn lu) sẽ có nguy cơ trở thành các ổ

áp xe thực thụ (3%)

Xác định hoại tử nhiễm trùng bằng dấu hiệu lâm sàng có biều hiện nh

đau tăng, sốt cao, bạch cầu tăng cao, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính pháthiện đợc ổ hoại tử nh có hơi ở vùng tụy và đặc biệt là chọc hút qua da bằngkim nhỏ nuôi cấy vi khuẩn dơng tính là phơng pháp tốt nhất để phân biệt giữa

ổ dịch vô khuẩn và ổ dịch nhiễm khuẩn [44], [53] [60]

1.9.2.5 áp xe tụy:

Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc ở gần tụy, trong có những mảng tổ chức hoại

tử Thơng tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễmtạo thành ổ áp xe, thờng xuất hiện muộn vào tuần thứ 3- 4 của bệnh Bệnhnhân thờng sốt cao, dao động, siêu âm và CT có khối giảm tỉ trọng thànhkhông đều, có thể có khí trong ổ áp xe Chọc dò dới hớng dẫn của siêu âm và

CT hút ra có mủ nuôi cấy có vi khuẩn [7 ], [15]

1.9.2.6 Nang giả tụy: là biến chứng thờng gặp của VTC hoại tử, xuất

hiện vào tuần thứ 4 của bệnh

Nang giả tụy là những ổ dịch tụy màu nâu nhạt hoặc trong suốt đợc baobọc bởi tổ chức xơ và thờng có thông thơng với các ống của tụy Khác vớinang thật, bên trong của nang giả tụy không có lớp thợng bì che phủ Khoảng85% nang giả nằm ở thân và đuôi tụy, 15% nằm ở đầu tụy thờng chỉ có 1 nangnhng cũng có khi gặp 2-3 nang

Nang giả tụy thờng nằm ở ngoài nhu mô và xung quanh tụy

Chẩn đoán nang giả tụy dựa vào dấu hiệu đau tức ở trên rốn, sờ nắn thấy1khối căng đau ở trên rốn hoặc hạ sờn, ranh giới rõ Để xác định cần làm siêu

âm hoặc CT Nếu không đợc điều trị nang giả tụy có thể gây các biến chứngsau:

- Chèn ép: nôn sau bữa ăn, tắc ruột, chèn ép đờng mật gây tắc mật

- Chảy máu: có thể chảy máu trong nang hoặc chảy máu vở vào ống tiêuhóa gây đi ngoài phân đen

- Vỡ vào trong ổ bụng

- Bội nhiễm và trở thành áp xe tụy[15]

1.9.3 Biến chứng xa

- Đái đờng

- Viêm tụy mãn tính: đau âm ỉ trên rốn, tăng lên trong và sau bữa ăn,chán ăn, gày sút, phân có váng mỡ, chụp XQ và siêu âm thờng thấy những nốtvôi hoá trong nhu mô tụy

phúc mạc

Thải độc tố, các chất chuyển

hoá vào máu

ChoángSuy hô hấpSuy thận

Đông máu rải rác trong lòng mạchNhững biến chứng khác

Sự tiết dịch xung

quanh tụy hoặc từ

ống tụy

Nang giả tụy

áp xe tụy

1.10 Điều trị:

1.10.1 Điều trị nội khoa:

Trong vòng 5 năm trở lại đây những tiến bộ trong hồi sức đã cải thiện rõrệt trong điều trị VTCHT thực tế những nghiên cứu mới đây nhất của Jaber S.[62] thấy rằng: VTCHT chiếm khoảng 10-20 trong tổng số VTC, phần lớn số

ca tử vong thờng ở tuần thứ 3, thứ 4, tỷ lệ tử vong đã giảm nhng vẫn giao

động từ 25-50% Điều trị VTCHT rất phức tạp, hầu hết các tác giả đều nhấttrí VTCHT chủ yếu là điều trị hồi sức cấp cứu nội khoa:

Trớc tiên phải điều trị bệnh nhân trong một phòng hồi sức cấp cứungoại khoa

- Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc cần phải hồi sức tích cực tăng bồi phụdịch truyền huyết thanh mặn, ngọt, điện giải, dung dịch keo hoặc huyết tơng

để chống sốc

Cần theo dõi tình trạng huyết động, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạchtrung tâm, đặt sonde bàng quang để theo dõi lợng nớc tiểu hàng giờ Nếu lợngnớc tiểu dới 30ml/1h có nghĩa là lợng dịch truyền vào cha đủ Trong trờng hợpcần thiết sau khi đã bồi phụ khối lợng tuần hoàn đủ mà không nâng đợc huyêt

áp thì cần sử dụng các thuốc vận mạch trợ tim nh dopamin, dobutamin,adrenalin hoặc noadrenalin

- Hút dạ dày liên tục: không cho bệnh nhân ăn, đặt dẫn lu hút dạ dày liêntục còn có tác dụng làm giảm khối lợng dịch dạ dày có tính chất acid để ứcchế sự bài tiết secretin của tá tràng

- Dinh dỡng nhân tạo: ở giai đoạn liệt ruột cơ năng thì việc nuôi dỡngngoài đờng tiêu hoá đợc áp dụng, nuôi dỡng đờng tiêu hoá phải đợc u tiên khi

có nhu động ruột, phơng pháp khuyến cáo sử dụng là đa thức ăn vào hỗngtràng qua sonde (sonde đặt qua mũi - hỗng tràng) hoặc qua mở thông hỗngtràng, nuôi dỡng qua hỗng tràng sẽ cung cấp tốt dinh dỡng, hạn chế đợc viêmnhiễm, bội nhiễm, giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng và nâng cao sức đề khángcho BN [1], [8], [39], [62]

- Giảm đau: vấn đề giảm đau trong VTCHT thờng không đợc quan tâm,các thuốc giảm đau, chống viêm không streroide và các thuốc có salycylicchống chỉ định vì độc với thận và XHTH Morphin và các dẫn chất củamorphin vì có thể gây co thắt cơ oddi làm tình trạng VTC nặng thêm chỉ đợc

dùng khi cần thiết nếu nh các thuốc giảm đau không mocphin không có kếtquả nh paracetamol, meperidin [7], [19], [62].

- Điều trị suy thận: trong giai đoạn đầu thờng là suy thận chức năng, vềsau là suy thận thực thể do tổn thơng ống thận Ngăn ngừa suy thận ngay từ

đầu bằng cách điều chỉnh huyết động Trong trờng hợp suy thận cấp có thểdùng manitol 20% hoặc lasix Nếu thất bại có thể chạy thận nhân tạo nhng vớinhững trờng hợp này thờng ít hiệu quả

- Suy hô hấp: suy hô hấp thờng thấy trong VTC nặng do tràn dịch màngphổi, do bụng chớng, xẹp phổi dẫn đến suy hô hấp

Nếu có suy hô hấp cấp có thể cho thở oxy áp lực cao hoặc thở máy.Trong trờng hợp có tràn dịch màng phổi phải chọc hút dẫn lu

Các thuốc giảm tiết: sử dụng hợp lý thuốc giảm tiết trong VTC là cầnthiết và còn nhiều tranh luận Những thuốc ức chế gián tiếp nh anticholinegic,

ức chế H2 đợc sử dụng rộng rãi và có hiệu quả tốt theo nghiên cứu củaSteimberg [55] Ngợc lại hiệu quả của những thuốc ức chế trực tiếp nhglucagon, calcitonin, somatostatin vẫn cha đợc khẳng định theo 1 nghiêncứu mới đây nhất của Plasmas và cộng sự không có sự khác biệt về sốngày nằm điều trị và biến chứng ở 2 nhóm có và không có dùngsomatostatin, ngày nay somatostatin không đợc khuyến cáo dùng nữa[56], [62]

Kháng sinh phòng và chống nhiễm trùng: nhiễm trùng tụy thờng xuấthiện ở giai đoạn thứ 2 của bệnh và là nguyên nhân chính gây tử vong

Trớc đây nhiều tác giả cho rằng VTC thể phù và VTCHT nhẹ không cầndùng kháng sinh, VTCHT nặng nên dùng kháng sinh Đến nay nhiều quan

điểm cho rằng nhờ điều trị kháng sinh dự phòng tỷ lệ bội nhiễm hoại tử tụygiảm từ 90% xuống 34% theo Bucher và Beger [27], [33] Việc lựa chọnkháng sinh cần dựa vào kết quả của kháng sinh đồ và khả năng lan toả củakháng sinh vào nhu mô tụy, thời gian dùng kháng sinh nên từ 10-15 ngày

- Thuốc chống đông: việc sử dụng thuốc chống đông (lexipapant) dùngtrong 72H đầu (100mg/ mgày) dùng trong 7 ngày đã làm giảm biến chứngcũng nh tỷ lệ tử vong của bệnh [62]

1.10.2 Điều trị ngoại khoa

+ Viêm phúc mạc

+ VTCHT nhiễm trùng

+ Biến chứng của VTCHT nh: áp xe tụy, họai tử thủng tiêu hoá, xuấthuyết tiêu hóa, nang giả tụy nhiễm trùng

1.10.2.2 Thời điểm phẫu thuật:

Đa số tác giả cho rằng thời điểm phẫu thuật trong VTCHT phải căn cứvào diễn biến của bệnh

Không nên can thiệp ngoại khoa quá sớm trong một số trờng hợp có thể

đa đến cho bệnh nhân những biến chứng không đáng có, trong trờng hợp

ng-ợc lại sự can thiệp ngoại khoa quá muộn có thể nguy hiểm bởi các biến chứngkết hợp [38]

Hầu hết các tác giả trong nớc và nớc ngoài cho rằng nên phẫu thuật vàocuối tuần thứ nhất hoặc đến tuần thứ 2 của bệnh chỉ khi đó ranh giới giữa vùnghoại tử và tổ chức lành mới rõ ràng tạo điều kiện để phẫu thuật viêm lấy bỏ tổchức hoại tử không can thiệp thái quá vào nhu mô lành [1],[15], [38], [58]

1.10.2.3 Chiến thuật mổ:

Mục đích của phẫu thuật là: lấy bỏ tổ chức hoại tử chảy máu và cầm máudẫn lu dịch ứ đọng tại các khoang trong ổ bụng, dẫn lu tổ chức hoại tử, độc tố

vi khuẩn và dịch mủ ổ áp xe Có 3 phơng pháp phẫu thuật sau:

+ Phơng pháp của Altermanger và Alexander đề 1963 [21]: lấy bỏ tổchức hoại tử sau đó đặt nhiều sonde dẫn lu to nhiều lỗ để dẫn lu ổ tụy, ổ bụngphơng pháp này hiện nay thờng đợc áp dụng

+ Phơng pháp của Rau B 1980 [51]: lấy bỏ tổ chức hoại tử, đặt sondedẫn lu to nhiều lỗ để dẫn lu, sau đó khoảng 5 ngày tới rửa liên tục ổ hoại tử

qua sonde dẫn lu Phơng pháp này thờng áp dụng cho những trờng hợp tụyhoại tử nhiều và ổ tụ dịch lớn sau phúc mạc

+ Phơng pháp của Davidson và Bzadley 1984 [47]: Chèn gạc vào vùngtụy hoại tử, sau 24-48h, lại gây mê để thay gạc Phơng pháp nay ít áp dụng do

có nhiều tai biến nh chảy máu, thủng ruột, rò tụy

+ Mổ nội soi (Laparoscopie): trong những năm gần đây, phẫu thuật nộisoi ổ bụng ngày càng phát triển và áp dụng rộng rãi trên thế giới trong đó cóphẫu thuật nội soi VTCHT Theo Vicken N và cộng sự [21] trong nhiều năm

đã mổ nội soi nhiều bệnh lý của tụy Theo tác giả trong điều trị VTCHT phẫuthuật nội soi đã đạt tiêu chuẩn giống nh mổ mở với kết quả tơng tự và manglại nhiều lợi ích cho BN

1.11 Sơ lợc lịch sử điều trị VTC trên thế giới và việt nam

1.11.1 Trên thế giới

Lịch sử điều trị VTC đã trải qua hơn 300 năm, qua nhiều giai đoạn quan

điểm điều trị trái ngợc nhau

Khởi đầu từ năm 1685, Nicolas Kulpe đã mô tả bệnh lý VTC qua mổ tửthi, nhng phải đến hai thế kỷ sau mới có nhng công bố về bệnh lý này

Năm 1891, William một phẫu thuật viên đã mô tả 1 trờng hợp VTCHTNăm 1929, Elman và cộng sự đã xác định đợc giá trị của Amylase máutrong VTC, nhng mãi đến năm 1940 thì mới đợc xử dụng rộng rãi trong chẩn

+ Giai đoạn từ khoảng 1680 đến cuối những năm 1880: Giai đoạn nàychủ yếu phát hiện trên mổ tử thi, lâm sàng không chẩn đoán đợc, tỷ lệ tử vonggần nh 100%.

+ Giai đoạn từ khoảng năm 1880 đến cuối những năm 1980: Giai đoạnnày nhờ hiểu biết rõ hơn về sinh lí, sinh hoá, giải phẫu của tụy do đó điều trị

có tiến bộ, chủ yếu điều trị phẫu thuật tuy vậy tỷ lệ tử vong còn cao từ 50 -60%.+ Giai đoạn từ cuối những năm 1980 đến nay: với những tiến bộ củachẩn đoán hình ảnh, sinh hoá, hồi sức cấp cứu và những kết quả điều trị nộikhoa thành công cho những BN VTCHT vô trùng đã giúp cho thu hẹp chỉ định

mổ giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của bệnh

1.11.2.Tại Việt Nam

Bệnh VTC đầu tiên đợc công bố tại Việt Nam là của Meyer-May tiếptheo là của Hồ đắc Di, Vũ đình Tụng,Tôn Thất Tùng

Năm 1945, Tôn Thất Tùng đã trình bày khá toàn diện, đầy đủ về đặc

điểm lâm sàng, tổn thơng giải phẫu bệnh, đối chiếu lâm sàng và giải phẫubệnh, từ đó đa ra những minh chứng về căn nguyên bệnh sinh của VTC Ôngcũng phân VTC ra 2 thể là VTC thể phù và VTC thể chảy máu hoại tử, về điềutrị, tại thời đIểm đó (1945) Ông thiên về phẫu thuật vì cho rằng điều trị bảotồn là không đủ hiệu quả đặc biệt là đối với thể nặng Khi mổ Ông chủ trơngchỉ làm gì “cần thiết” và “tối thiểu” mà không cắt tụy, đối với VTC thể phù

Ông khuyên nên mở thông túi mật hoặc mở dẫn lu ống mật chủ (sau khi đãlấy sỏi và lấy giun) [17]

Năm 1971, Đỗ Kim Sơn, Phạm Đình Châu [19] đã báo cáo 1 BN mổVTC do giun chui lên ống wirsung

Năm 1991, Trần văn Phối [11] đã thông báo kết quả phẫu thuật 28BNVTCHT có tỷ lệ tử vong 42.8%

Năm 1994, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ kim Sơn, Trần gia Khánh nhận xétkết quả điều trị 228 BN VTC tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ mổ giảm đi15% và tỷ lệ tử vong là 23% [13]

Năm 1995, Nguyễn Quang Nghĩa thông báo kết quả phẫu thuật 107 BNVTC trong đó 29.9% VTCHT, tỷ lệ tử vong chung là 18.7%, tử vong củaVTCHT là 62.5% [9].

Năm 2001, Tôn Thất Bách, Nguyễn Thanh Long thông báo kết quả phẫuthuật 34 BN VTCHT không do nguyên nhân cơ học Tác giả nhận thấy tụy cóthể hoại tử sớm trớc 24 h tỷ lệ tai biến 8.8% tỷ lệ tử vong 2.9 % [1]

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân bị VTCHT đã đợc điều trị phẫu thuật tạiBệnh viện Việt Đức từ 1/1999- 10/2003

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

Những bệnh nhân đợc chẩn đoán lâm sàng và phẫu thuật là VTCHTkhông do nguyên nhân cơ học

Đợc làm chuẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác định tụy bị viêm hoại tử

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

VTCHT đã mổ ở tuyến trớc

2.2 Phơng pháp

Nghiên cứu hồi cứu theo phơng pháp mô tả

2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu

Hồi cứu hồ sơ từ 1/1999 đến 10/2003 tại phòng lu trữ hồ sơ Bệnh việnViệt Đức

Ghi nhận đầy đủ thông tin cần thiết theo một mẫu bệnh án

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung

Những yếu tố nguyên nhân thuận lợi: khai thác phần tiền sử ghi nhậnnguyên nhân thuận lợi gây bệnh:

+ Tiền sử nghiện rợu

+ VTCHT sau phẫu thuật :

+ T×nh tr¹ng suy ®a t¹ng: Khi cã biÓu hiÖn suy sôp chøc n¨ng Ýt nhÊt

tõ 2 c¬ quan trë lªn (suy h« hÊp, suy tuÇn hoµn, suy thËn , suy gan)

+ C¸c xÐt nghiÖm huyÕt häc: Sè lîng b¹ch cÇu, Sè lîng hång cÇu

+ C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u:

+ XÐt nghiÖm sinh ho¸ níc tiÓu: Amylase niÖu

+ KÕt qu¶ nu«i cÊy vi khuÈn dÞch æ bông

TÇn xuÊt xuÊt hiÖn vi khuÈn

+ §¸nh gi¸ tæn th¬ng tuþ trªn siªu ©m dùa trªn c¸c tiªu chuÈn sau:

KhÝch thíc tôy:

DÊu hiÖu th©m nhiÔm tæ chøc quanh tôy

Ho¹i tö nhu m« tôy:

DÞch tô quanh tôy:

DÞch tô xa tôy

Dấu hiệu thâm nhiễm tổ chức quanh tụy

Hoại tử nhu mô tụy:

2.4.4 Phơng pháp điều trị phẫu thuật

+ Thời điểm phẫu thuật: chúng tôi quy định là thời gian tính từ khi vàoviện đến khi mổ

+ Xác định thời gian từ khi vào viện cho tới khi mổ

Chúng tôi quy định kết quả điều trị

+ Tốt: bệnh nhân hậu phẫu ổn định, ra viện không biến chứng

+ Trung bình: có biến chứng nhng điều trị khỏi

+ Xấu: có biến chứng điều trị không khỏi hoặc tử vong

(những BN nặng hấp hối xin về cũng đợc coi là tử vong sau mổ)

2.4.5.2 Biến chứng sau mổ

+ Chúng tôi xác định tỷ lệ các biến chứng thờng gặp:

ợc coi là biến chứng sau mổ).

+ Thời gian xuất hiện biến chứng

+ Nguyên nhân biến chứng sau mổ

+ Phơng pháp xử lí các biến chứng

+Xác định tỷ lệ phải mổ lại : Số BN phải mổ lại trên tổng số bệnh nhân

2.4.5.3 Nguyên nhân tử vong sau mổ.

+ Chúng tôi tìm hiểu đánh giá các nguyên nhân tử vong thờng gặp sau mổ: Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc không hồi phục

+ So sánh tỷ lệ biến chứng giữa các phơng pháp phẫu thuật

+ So sánh mối liên quan giữa mở thông túi mật và biến chứng

+ So sánh mối liên quan giữa mở thông hỗng tràng và biến chứng

+ Số ngày nằm viện trung bình

2.5 Phơng pháp xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu đợc xử lý trên máy vi tính theo chơng trình phầnmềm Epi-info 6.0

Chơng 3Kết quả nghiên cứu3.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhận xét: Trong 90 BN VTCHT nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 51-60 chiếm tỷ

lệ 32.2% tiếp đến là nhóm từ 41-50 tuổi chiếm27.8%, tuổi thấp nhất là 15,tuổi cao nhất là 80, tuổi trung bình 47.72

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ giới nam và nữ là 1.3.

Bảng 3.3 Nguyên nhân thuận lợi

Sau bữa ăn thịnh soạn, có rợu, bia 4/90 4.4

Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân thuận lợi

Nhận xét: Qua biểu đồ 3.3 ta thấy đa số BN VTCHT trong nhóm nghiên cứu

không rõ nguyên nhân 48,9%, thể trạng béo 27.8 %, tiền sử nghiện rợu 18.9%

56.7%

43.3%

Nam Nữ

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng

Nhận xét: Qua bảng 3.4 ta thấy: Sốc chiếm tỷ lệ 30%, Suy đa tạng

chiếm tỷ lệ 16.7% Sốt > 37.5o chiếm tỷ lệ 72.2%, trong đó sốt >39o chiếm tỷ

Nhận xét: Qua bảng 3.5 ta thấy: đau bụng gặp trong 100% các trờng

hợp, bí trung đại tiện gặp trong 41.1%

Nhận xét: Qua bảng 3.6 ta thấy: cảm ứng phúc mạc chiếm tỷ lệ 43.3%,

khối căng vùng trên rốn 27.8%, dấu hiệu bầm tím dới da hiếm gặp hơn (7.8%)

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm amylase máu và amylase niệu

+ 74 BN tăng amylase niệu( 89.1%),trong đó amylase niệu tăng gấp 10lần% chiếm tỷ lệ 34.8%, có 9 BN không tăng amylase niệu (10.8%)

Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy 42 BN giảm canxi máu (48.2%), trong đó

giảm < 2mmol/l chiếm tỷ lệ 24.1%

Bảng 3.12 Kết quả xét nghiệm men SGOT

Bảng 3.13 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch ổ bụng