NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH của UNG THƯ BIỂU mô BUỒNG TRỨNG THEO PHÂN LOẠI của tổ CHỨC y tế THẾ GIỚI năm 2014

Mặc dù hiện nay, điều trị hóa chất bổ trợ phụ thuộc chủyếu vào giai đoạn và phân độ mô học của khối u hơn là típ của tế bào u,nhưng điều này có khả năng sẽ thay đổi trong tương lai với s

-*** -TRẦN TRUNG TOÀN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM GI¶I PHÉU

BÖNH CñA UNG TH¦ BIÓU M¤ BuåNG TRøNG THEO PH¢N LO¹I CñA Tæ CHøC Y TÕ

THÕ GiíI N¡M 2014

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2016

-*** -TRẦN TRUNG TOÀN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM GI¶I PHÉU

BÖNH CñA UNG TH¦ BIÓU M¤ BuåNG TRøNG THEO PH¢N LO¹I CñA Tæ CHøC Y TÕ

THÕ GiíI N¡M 2014

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TẠ VĂN TỜ

HÀ NỘI - 2016

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học,phòng Quản lý sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnhviện K đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Văn Hưng,các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ môn Giải phẫu bệnh đã dạy bảo, giúp đỡ, tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và hoànthành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Tạ Văn Tờ, người thầytrực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều tâm sức, tận tình chỉ bảo, động viên vàgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn và quá trình học tập tại khoaGiải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện K

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Nguyễn Thúy Hương, người thầy đãgiúp đỡ, động viên và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập nội trú

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS Nguyễn Phi Hùng, người thầy đã giúp

đỡ, động viên, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập tại khoa Giải phẫu bệnh - Tếbào Bệnh viện K

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, hộ lý khoaGiải phẫu bệnh - Tế bào Bệnh viện K đã động viên, chỉ bảo, tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và thực hiện luận văn này.Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể khoaGiải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo cùng tập thể Trung tâmGiải phẫu bệnh - Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo cùng tập thểkhoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi để tôi học tập

HMMD của nghiên cứu này.

Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân - những người Thầy đã cung cấp chotôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bạn bè, các anh chị em học viênnội trú, cao học, chuyên khoa Giải phẫu bệnh, những người đã động viên,giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và cũng như quá trình làm khóa luận này.Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành nuôi dưỡng của bố mẹ,cảm ơn bố mẹ luôn luôn ủng hộ và bên con trong mọi hoàn cảnh Cảm ơn emgái luôn chia sẻ, động viên anh trong cuộc sống

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Trần Trung Toàn

Tôi là Trần Trung Toàn, học viên bác sĩ nội trú khóa 38, Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy: PGS.TS Tạ Văn Tờ

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng năm 2016

Trần Trung Toàn

BN : Bệnh nhân

DAB : Diamino Benzidine

FIGO : Federation International Gynecology ObstetriqueGPB : Giải phẫu bệnh

UTBM : Ung thư biểu mô

UTBT : Ung thư buồng trứng

WHO : World Health Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm phôi thai học, mô học của buồng trứng 3

1.1.1 Phôi thai học của buồng trứng 3

1.1.2 Mô học 4

1.2 Tạo mô học và bệnh sinh của UTBM buồng trứng 5

1.2.1 UTBM thanh dịch 6

1.2.2 UTBM nhầy 7

1.2.3 UTBM dạng nội mạc 7

1.2.4 UTBM tế bào sáng 7

1.2.5 U Brenner ác tính 7

1.2.6 UTBM nhầy thanh dịch 8

1.2.7 UTBM không biệt hóa 8

1.3 Dịch tễ học u biểu mô buồng trứng 8

1.4 Một số phương pháp chẩn đoán UTBM buồng trứng 9

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 9

1.4.2 Cận lâm sàng 10

1.4.3 Chẩn đoán mô bệnh học 12

1.4.4 Một số dấu ấn HMMD dùng trong chẩn đoán UTBM buồng trứng 18

1.5 Phân loại ung thư biểu mô buồng trứng 20

1.5.1 Bảng phân loại u buồng trứng của TCYTTG năm 2003 21

1.5.2 Bảng phân loại u buồng trứng của TCYTTG năm 2014 22

1.5.3 Phân loại giai đoạn của các u buồng trứng 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.3 Cỡ mẫu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 28

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 32

2.3 Địa điểm nghiên cứu 33

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Hạn chế sai số của nghiên cứu 34

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Một số đặc điểm về BN 36

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36

3.1.2 Phân bố u theo vị trí 37

3.1.3 Phân bố UTBM buồng trứng theo giai đoạn FIGO 37

3.2 Đặc điểm GPB của UTBM buồng trứng 38

3.2.1 Một số đặc điểm đại thể của UTBM buồng trứng 38

3.2.2 Một số đặc điểm vi thể của UTBM buồng trứng 44

3.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch 52

3.3.1 Sự bộc lộ của dấu ấn p53 trong UTBM buồng trứng 52

3.3.2 Sự bộc lộ của dấu ấn WT1 trong UTBM buồng trứng 59

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm bệnh nhân và một số đặc điểm đại thể, các típ vi thể của UTBM buồng trứng 62

4.1.3 Một số đặc điểm vi thể của UTBM buồng trứng 65

4.1.4 Mối liên quan giữa hình thái UTBM buồng trứng với một số yếu tố 71

4.2 Về giai đoạn các UTBM buồng trứng 75

4.2.1 Phân bố các UTBM buồng trứng theo giai đoạn FIGO 75

4.2.2 Liên quan giữa giai đoạn theo FIGO và típ MBH 75

4.3 Về đặc điểm hóa mô miễn dịch 76

4.3.1 Sự bộc lộ với dấu ấn p53 76

4.3.2 Sự bộc lộ với dấu ấn WT1 80

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Bảng phân bố các thứ típ của UTBM buồng trứng theo giai đoạn 9

Bảng 1.2 Tỷ lệ bộc lộ với các dấu ấn HMMD của các típ UTBM buồng trứng 18

Bảng 3.1 Phân bố UTBM buồng trứng theo giai đoạn FIGO 37

Bảng 3.2 Kích thước trung bình của UTBM buồng trứng 38

Bảng 3.3 Phân bố theo đặc điểm bề mặt u 38

Bảng 3.4 Phân bố theo màu sắc u 39

Bảng 3.5 Phân bố theo đặc điểm diện cắt u 39

Bảng 3.6 Phân bố theo mật độ u 40

Bảng 3.7 Tính chất xâm lấn của u 40

Bảng 3.8 Tỷ lệ các típ MBH của UTBM buồng trứng 44

Bảng 3.9 Mẫu cấu trúc nổi trội nhất trong UTBM thanh dịch 45

Bảng 3.10 Chỉ số nhân chia/ 10 vi trường vật kính 40 45

Bảng 3.11 Đặc điểm hoại tử u 46

Bảng 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi và típ MBH 47

Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước u và típ MBH 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đặc điểm diện cắt u và típ MBH 50

Bảng 3.15 Kết quả nhuộm HMMD với dấu ấn WT1 60

Biểu đồ 3.1 Phân bố UTBM buồng trứng theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố UTBM buồng trứng theo vị trí 37

Biểu đồ 3.3 Sự xuất hiện của thể cát trong UTBM thanh dịch 46

Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa vị trí u và típ MBH 48

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa giai đoạn FIGO và típ MBH 51

Biểu đồ 3.6 Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM buồng trứng 52

Biểu đồ 3.7 Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM thanh dịch độ cao 52

Biểu đồ 3.8 Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM nhầy 55

Biểu đồ 3.9 Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM dạng nội mạc 56

Biểu đồ 3.10 Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM tế bào sáng 57

Biểu đồ 3.11 Bộc lộ dấu ấn p53 trong u Brenner ác tính 58

Biểu đồ 3.12 Bộc lộ dấu ấn p53 trong UTBM nhầy thanh dịch 58

Hình 1.1 Mô học buồng trứng 5

Hình 1.2 Sự lan truyền STIC từ tua vòi trứng lên bề mặt buồng BT 7

Hình 1.3 Vi thể UTBM thanh dịch độ thấp 13

Hình 1.4 Vi thể UTBM thanh dịch độ cao 14

Hình 1.5 Vi thể UTBM nhầy 15

Hình 1.6 Vi thể UTBM dạng nội mạc 16

Hình 1.7 Vi thể UTBM tế bào sáng 17

Hình 1.8 Nhuộm HMMD dấu ấn p53 với UTBM thanh dịch độ cao 19

Hình 1.9 Nhuộm HMMD dấu ấn p53 với UTBM thanh dịch độ cao 19

Ảnh 3.1 UTBM nhầy 41

Ảnh 3.2 UTBM dạng nội mạc 41

Ảnh 3.3 A, B UTBM tế bào sáng 42

Ảnh 3.4 UTBM thanh dịch độ cao 43

Ảnh 3.5 UTBM thanh dịch độ cao 43

Ảnh 3.6 UTBM thanh dịch độ cao, p53 dương tính 100% nhân tế bào u 53

Ảnh 3.7 UTBM thanh dịch độ thấp, p53 dương tính 40% nhân tế bào u 54

Ảnh 3.8 UTBM nhầy, p53 dương tính 90% nhân tế bào u 55

Ảnh 3.9 UTBM dạng nội mạc, p53 dương tính 10% nhân tế bào u 56

Ảnh 3.10 UTBM tế bào sáng, p53 dương tính 10% nhân tế bào u 57

Ảnh 3.11 Mô u có cấu trúc đặc, khó phân biệt giữa UTBM thanh dịch độ cao và UTBM dạng nội mạc 61

Ảnh 3.12 Nhuộm HMMD WT1 (++++) 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng (BT) là một trong những loại u khá phổ biến ở nhiềunước trên thế giới, chiếm tới 30% các u thuộc hệ thống sinh dục (SD) nữ [1].Trong đó, ung thư buồng trứng (UTBT) chiếm tỉ lệ cao, đây là loại ung thư(UT) đứng đầu trong số các UT phụ khoa và đứng thứ 4 trong tất cả các UT ở

nữ giới Theo số liệu thống kê tại Mỹ năm 2013 ước tính có 22.240 trườnghợp mới mắc và có tới 14.030 trường hợp tử vong do căn bệnh này [2] TạiViệt Nam theo số liệu của chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống UTgiai đoạn 2011-2014 thì tỷ lệ mới mắc UTBT ở phụ nữ Việt Nam năm 2010 là2.185 ca và ước tính số ca mới mắc UTBT năm 2020 sẽ là 5.548 [3]

U biểu mô BT có thể lành, ác tính hoặc giáp biên Ung thư biểu mô(UTBM) chiếm 90% các khối u ác tính của BT [4], [5] UTBM buồng trứngbao gồm một nhóm hỗn hợp nhiều loại u, bao gồm 5 thứ típ phổ biến nhất là:UTBM thanh dịch độ cao, UTBM thanh dịch độ thấp, UTBM dạng nội mạc,UTBM tế bào sáng và UTBM nhầy Những năm gần đây, những hiểu biết mới

về sinh bệnh học và nguồn gốc phân tử của các thứ típ nhóm UTBM buồngtrứng ngày càng tăng Các típ khác nhau có tiến triển tự nhiên và tiên lượngkhông giống nhau Mặc dù hiện nay, điều trị hóa chất bổ trợ phụ thuộc chủyếu vào giai đoạn và phân độ mô học của khối u hơn là típ của tế bào u,nhưng điều này có khả năng sẽ thay đổi trong tương lai với sự phát triển cácloại hóa chất trị liệu mới và các loại thuốc điều trị đích đối với mỗi típ u cụthể hoặc mỗi biến đổi phân tử đặc hiệu [6]

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán UTBM buồng trứng bao gồm: chẩnđoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm chất chỉ điểm u, chẩn đoán

mô bệnh học (MBH)…Tuy nhiên chẩn đoán MBH được coi là “tiêu chuẩnvàng”, mang tính chất quyết định Bảng phân loại MBH các u BT của Tổ

chức y tế thế giới (TCYTTG) là phân loại được áp dụng phổ biến nhất trêntoàn thế giới, xuất bản lần đầu tiên năm 1973 Từ đó đến nay cùng với sự pháttriển của phôi thai học, sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch (HMMD),TCYTTG đã cho ra đời 4 bảng phân loại MBH về các khối u BT vào các năm

1973, 1993, 2003, 2014

Trong bảng phân loại mới nhất năm 2014, đã có nhiều thay đổi về têngọi các típ của UTBM, đặc biệt trong UTBM thanh dịch đã chia thành hai thứtíp: UTBM thanh dịch độ thấp, UTBM thanh dịch độ cao có nguồn gốc bệnhsinh hoàn toàn khác nhau [7], [8] Các nhóm UTBM buồng trứng đã đơn giảnhóa tên gọi thứ típ so với phân loại năm 2003 [1], [7], với mục đích giảm bớt

sự băn khoăn cho các nhà lâm sàng trong quyết định phác đồ điều trị

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTBM buồng trứng cảtrong lĩnh vực lâm sàng cũng như giải phẫu bệnh (GPB), tuy nhiên chủ yếu làtheo phân loại của TCYTTG năm 2003, chưa có công trình nghiên cứu nào theophân loại MBH của TCYTTG năm 2014 Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô buồng trứng theo

phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2014” nhằm 2 mục tiêu chính sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô buồng trứng tại Bệnh viện K theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2014.

2 Xác định tỷ lệ bộc lộ p53 liên quan với típ mô bệnh học của ung thư biểu mô buồng trứng.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm phôi thai học, mô học của buồng trứng

Trong hệ SD nữ, hai BT đóng vai trò hết sức quan trọng: tạo ra cácnoãn chín (noãn trưởng thành) có khả năng thụ tinh để tạo ra cá thể mới vàtạo ra các hormon SD chi phối hoạt động SD ở nữ giới Để đảm đương đượchai chức năng quan trọng trên, BT có cấu tạo khá phức tạp và được tạo thànhbởi nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào biểu mô và tế bào liên kết.Một số tế bào hoặc mô chỉ được hình thành và phát triển trong một giai đoạnnhất định và đó là điều khác biệt với các mô khác của cơ thể Chính cấu tạophức tạp và chịu ảnh hưởng của nội tiết nên bệnh lý BT cũng phong phú vàrất phức tạp, đặc biệt là các u ác tính Để xác định các típ mô u người ta phảicăn cứ vào nguồn gốc mô học của loại u đó Do vậy, những hiểu biết về môhọc và phôi thai học của BT có ý nghĩa hết sức quan trọng trong bệnh học,đặc biệt là bệnh học u

1.1.1 Phôi thai học của buồng trứng

Bào thai học cho phép ta hiểu được cách phân loại, tạo mô học, và tiếntriển của các u phức tạp của BT Trong thời kỳ bào thai BT phát triển theo haigiai đoạn:

 Giai đoạn vô tính: tuyến SD nam hay nữ đều xuất hiện ở mặt trong

của thể Wolff, dưới hình thái một mào SD Đó là một khối trung diệpthai dầy, trên bề mặt phủ một biểu mô hố bụng nguyên thủy có nhiềulớp tế bào gọi là biểu mô mầm

Bắt đầu từ tuần thứ bảy của cuộc sống bào thai, các tế bào SD nguyênthủy di chuyển từ rãnh nguyên thủy ở phía sau tới mô trung diệp của mào SD,lúc này không thể phân biệt được BT và tinh hoàn [9]

 Giai đoạn hữu tính: BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của

quá trình phát triển phôi, nghĩa là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn.Bởi vậy, ở phôi tám tuần, nếu tuyến SD không biểu hiện những đặctính của nam giới, ta có thể nói rằng tuyến SD ấy là BT [10]

Khác với ở tinh hoàn, ở BT biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SDtồn tại suốt đời và trở thành biểu mô BT Đây sẽ trở thành hầu hết các u biểu

mô BT sau này Ở phôi thai và trẻ em, biểu mô này là một biểu mô vuông đơn[10], [11]

1.1.2 Mô học

Hai BT đảm nhiệm hai chức năng quan trọng là: tạo ra noãn chín có thểthụ tinh và tiết ra hormon SD nữ (oestrogen và progresteron) BT được chialàm 2 vùng: vùng trung tâm hẹp là vùng tủy, và ngoại vi rộng là vùng vỏ

Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun vàcác ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra, còn có các sợi cơ trơn, những độngmạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương BT

Vùng vỏ BT được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc từbiểu mô phủ thành lưng của khoang thể phôi Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô này

là biểu mô vuông đơn về sau trở nên dẹt ở một số nơi trừ những nơi thấy rãnh

ở trên mặt BT [11] Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo bởi những tế bào hìnhthoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, tạo thành những hình xoáy tròn rất đặcbiệt chỉ thấy ở BT Chúng có một tiềm năng khác với tế bào sợi của mô liênkết vì có thể biệt hóa được thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và tếbào vỏ của BT để tạo ra những tuyến nội tiết gọi là tuyến kẽ và tuyến vỏ đảmnhiệm chức năng tiết hormon loại steroid Giáp với biểu mô BT, mô liên kếtchứa ít tế bào sợi, ít mạch máu, nhiều sợi tạo keo và chất gian bào Những tếbào sắp xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng với sợi tạokeo tạo thành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng

Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nangtrứng Mỗi nang trứng là một túi đựng noãn Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, cácnang trứng rất nhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường.Chúng được gọi là nang trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưaphát triển Từ tuổi dậy thì, hàng tháng dưới tác dụng của các hormon củavùng dưới đồi và tuyến yên, các nang trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn:nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát, nang trứng chín (còn gọi lànang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn thấy được bằng mắtthường Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi là phóngnoãn Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc,nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình [Bộ môn Mô-Phôi học,

2007 #1;Kumar, 2014 #2][12]

Hình 1.1 Mô học buồng trứng [13]

1.2 Tạo mô học và bệnh sinh của UTBM buồng trứng

U biểu mô BT là u xuất phát từ lớp tế bào trung mạc phủ trên bề mặt

BT (còn gọi là biểu mô bề mặt) hoặc từ những nang trong mô đệm (được hìnhthành do biểu mô bề mặt bị vùi vào mô đệm sau khi trứng rụng Những tế bàonày có khả năng chuyển sản và tăng sinh thành nhiều loại u biểu mô bề mặtkhác nhau, có thể giống biểu mô cổ trong cổ tử cung (u chế nhầy), biểu mônội mạc tử cung (u dạng nội mạc), biểu mô vòi trứng (u thanh dịch), biểu mônội mạc thời kỳ có thai (u tế bào sáng), biểu mô đường niệu (u Brenner) [5]

1.2.1 UTBM thanh dịch

Với những hiểu biết mới của chúng ta trong những năm gần đây vềbệnh sinh và sinh học phân tử, các u thanh dịch ác tính được chia thành hainhóm riêng biệt là UTBM thanh dịch độ thấp và UTBM thanh dịch độ cao.Việc phân chia này dựa trên mô hình đối ngẫu của UTBM buồng trứng, chiaUTBM buồng trứng thành típ I và típ II [14] Mẫu cấu trúc đầu tiên trong típ I

là UTBM thanh dịch độ thấp với với tỷ lệ cao của đột biến KRAS và BRAFnhưng không đột biến TP53 Mẫu cấu trúc đầu tiên trong típ II là UTBMthanh dịch độ cao, đặc trưng bởi sự không ổn định cấu trúc gen ở mức độ cao

và gần như tất cả các trường hợp có đột biến TP53 [15]

Hai nhóm UTBM thanh dịch này phát triển theo hai con đường hoàntoàn khác nhau:

 UTBM thanh dịch độ thấp: có tổn thương tiên phát là u thanh dịch giápbiên/ u thanh dịch tăng sinh không điển hình và cùng có đột biến BRAF

và KRAS

 UTBM thanh dịch độ cao: nhiều nghiên cứu cho thấy rằng UTBMthanh dịch nội biểu mô vòi trứng (Serous tubal intraepithelial

carcinoma - STIC) là tổn thương tiên phát STIC cũng mang đột biếnTP53 STIC biểu hiện ở vòi trứng của khoảng 60% các trường hợp cóUTBM thanh dịch độ cao [16], [17].

Hình 1.2 Sự lan truyền STIC từ tua vòi trứng lên bề mặt buồng BT [18] 1.2.2 UTBM nhầy

UTBM nhầy xuất phát từ u nhầy giáp biên/ u nhầy có tăng sinh tế bàokhông điển hình, mặc dù một số ca có thể xuất phát từ u quái và một số từ uBrenner [7], [19]

1.2.5 U Brenner ác tính

Tạo mô học của u Brenner đến nay vẫn chưa sáng tỏ [20] Có thể cónguồn gốc từ các ổ dị sản biểu mô chuyển tiếp Một số trường hợp u Brennerngoài BT đã từng được báo cáo Một số ít trường hợp phối hợp với u quái cóthể bắt nguồn từ tế bào mầm [21], [22]

1.2.6 UTBM nhầy thanh dịch

Đặc điểm tạo mô học chưa sáng tỏ bởi vì chỉ có một số lượng nhỏ các

ca được báo cáo, quan sát các trường hợp này thường phối hợp với u nhầythanh dịch giáp biên/ u nhầy thanh dịch tăng sinh tế bào không điển hình.Trong khi đó các trường hợp u nhầy thanh dịch giáp biên/ u nhầy thanh dịchtăng sinh tế bào không điển hình phối hợp với bệnh lạc nội mạc ở ít nhất mộtphần ba số ca bệnh và thường phát triển từ nang lạc nội mạc Điều đó chothấy bệnh lạc nội mạc dường như là tổn thương tiên phát [7]

1.2.7 UTBM không biệt hóa

Việc phối hợp với UTBM dạng nội mạc độ thấp, từ đó tạo mô học củaUTBM không biệt hóa được cho rằng là một quá trình phát triển từ UTBMdạng nội mạc

1.3 Dịch tễ học u biểu mô buồng trứng

UTBT gặp ở gần 204.000 phụ nữ trên toàn thế giới mỗi năm, bao gồmkhoảng 23.000 phụ nữ Mỹ Mặc dù tỷ lệ gia tăng thấp nhưng UTBT là bệnhcực kỳ nguy hiểm đến tính mạng Trên toàn cầu, nó cướp đi sinh mạng của125.000 phụ nữ mỗi năm, đứng thứ 7 trong các loại UT gây tử vong ở phụ nữ[23], [24] Hình thái của các khối u BT rất đa dạng, điều này do sự hiện diệncủa các loại tế bào trong BT bình thường: các tế bào biểu mô bề mặt đa tiềmnăng, các tế bào mầm, các tế bào mô đệm - dây SD, mỗi loại trong số chúng

sẽ dẫn đến các loại u khác nhau Từ đó người ta chia ra ba loại u nguyên phátchính của BT là: các u biểu mô (65-70%), các u tế bào mầm (15-20%), các u

mô đệm - dây SD (10%) [23]

Các u biểu mô BT được phân loại dựa vào loại tế bào u (thanh dịch,nhầy, dạng nội mạc, tế bào sáng, biểu mô chuyển tiếp), sau đó lại được chiathành ba nhóm chính là: lành tính, giáp biên, ác tính [25] UTBM buồng trứng

là bệnh hay gặp trong các UT phụ khoa, chỉ đứng sau UT vú và UT cổ tử cung[26] UTBM buồng trứng chiếm khoảng 90% các khối u ác tính của BT, trong

UTBM dạng nội mạc

UTB M nhầy

UTBM thanh dịch độ thấp

Các típ khác Tất cả

 Biểu hiện chung:

- Bệnh nhân (BN) có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như đầytức bụng, bụng to lên

- Chảy máu âm đạo bất thường, các triệu chứng về dạ dày - ruột và tiếtniệu cũng có thể xuất hiện

Trước một BN nữ, có cảm giác chướng và khó chịu vùng bụng nênkhám kỹ tiểu khung và thăm âm đạo và trực tràng

- UTBM buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có dấu hiệuđặc trưng, chính vì vậy phần lớn (trên 70%) khi được phát hiện thì bệnh đã ởgiai đoạn III-IV [28]

Siêu âm: là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi, ưa chuộng do đơn giản,

rẻ tiền và có độ nhạy cao trong chẩn đoán các khối u BT Có thể siêu âm theođường bụng hay đường âm đạo tuỳ trường hợp Trên hình ảnh siêu âm có thểxác định một số đặc điểm sau:

- Xác định là u cơ năng hay u thực thể: nang cơ năng có vỏ mỏng, dịchtrong nang thuần nhất Nang thực thể có vỏ dầy, dịch trong nang không thuầnnhất, có âm vang trong nang

- U BT một bên hoặc hai bên

- Một u hoặc nhiều u

- Bờ của u: bờ u dày hay mỏng, nhẵn hoặc nham nhở

- Tính chất âm vang của u: giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp

- Có dịch ổ bụng hay không, nhiều dịch hay ít

- Có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không

Khi khối u có bờ không đều, vách dày, đậm âm, không đồng nhất, có tổchức đặc trong lòng hay có sùi ở ngoài và trong vách xơ dày, đặc biệt khi ởphụ nữ đã mãn kinh hoặc kèm theo dịch ổ bụng thì gợi ý là u ác tính Siêu âmDoppler màu thấy các mạch máu trong u tăng sinh với độ trở kháng thấp haynhiều mạch máu tân sản bất thường cũng thường là dấu hiệu gợi ý ác tính

Chụp cắt lớp vi tính: là xét nghiệm rất cần thiết, giúp xác định chính

xác hơn về kích thước, mật độ, sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận trong ổbụng Hình ảnh thấy được trên phim chụp cắt lớp vi tính còn giúp ích rấtnhiều cho các nhà ngoại khoa lên kế hoạch trước khi tiến hành phẫu thuật cho

BN [1], [28].

Chụp Xquang tim phổi: là một xét nghiệm thường quy, ngoài mục

đích đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp trước phẫu thuật còn để đánh giágiai đoạn bệnh BN có thể có tràn dịch màng phổi hoặc di căn các khối u BT

ác tính với hình ảnh thả bóng [1], [28]

Soi ổ bụng: đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thời sinh

thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH Tuy nhiên, có thể gây vỡ u hoặc làmlan tràn UT ra ổ bụng và thành bụng Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi

có nghi ngờ và với những u còn nhỏ, và tiến hành ở những cơ sở có khảnăng phẫu thuật tốt

Chọc dịch cổ chướng hoặc dịch màng phổi: vừa có tác dụng điều trị

vừa làm xét nghiệm tế bào học (TBH) đánh giá sự lan tràn của khối u Ngoài

ra, có thể chẩn đoán TBH áp trên diện cắt mô u ngay trong phẫu thuật Tuyphương pháp dễ thực hiện nhưng độ chính xác chưa cao Tỷ lệ tìm thấy tế bào

u khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60% [28]

Chẩn đoán sinh thiết tức thì (STTT): STTT còn gọi là sinh thiết cắt

lạnh là một phương pháp chẩn đoán MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản đượccắt từ máy cắt lạnh (Cryostat) Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật

có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gianđiều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và UT nói chung STTT

là phương pháp chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút, có độ chính xác cao, có thể

áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trungtâm điều trị UT Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại

u là 96,03% và 97,9%, với u BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và100% [29]

Chẩn đoán MBH: được coi là chẩn đoán cuối cùng, có độ nhạy, độ đặc

hiệu cao nhất Chẩn đoán TBH độ chính xác cao nhất cũng chỉ đạt tới 80%các trường hợp, có những trường hợp không thể đưa ra chẩn đoán chính xác

hoặc chỉ có thể xác định dương tính với UT mà không thể định típ mô học của

u, trong khi đó chẩn đoán MBH với ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, số lượngbệnh phẩm đủ đã đưa khả năng chẩn đoán chính xác đến > 95% Với UTBT,người ta có thể thực hiện các chẩn đoán MBH trước, trong và sau phẫu thuậtdựa trên các kỹ thuật nhuộm thường quy: HE, PAS

Hóa mô miễn dịch (HMMD): là sự kết hợp giữa hai lĩnh vực: mô học

và miễn dịch học HMMD là phương pháp chẩn đoán quan trọng, đặc biệttrong định typ mô học của u HMMD được sử dụng không chỉ nhằm xác địnhmột mô có hay không sự bộc lộ của một kháng nguyên (KN) nào đó mà còncho biết tình trạng KN của các tế bào riêng biệt ở trong mô và vị trí tế bàomang KN, đồng thời HMMD còn giúp phân biệt sự khác nhau về KN của các

tế bào nhờ vào các loại kháng thể (KT) khác nhau Sự bộc lộ của phức hợpKN-KT trong kỹ thuật HMMD còn giúp nhận dạng một cách đặc hiệu cácdòng tế bào khác nhau trong cùng một mô u

Các xét nghiệm huyết thanh:

Có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các u biểu mô hay u tế bào mầm

 Đại thể: thường ở 2 bên BT, phát triển dạng nhú mảnh, hoại tử hiếm

gặp Vôi hóa có thể gặp, các tổn thương bên ngoài BT có thể là cácnốt cứng do canxi hóa [7]

 Mô bệnh học: UTBM thanh dịch độ thấp được xác định bởi đa dạng

các kiểu cấu trúc bao gồm: tế bào đơn lẻ và các ổ nhỏ tế bào hình dạngbất thường phát hiện ngẫu nhiên xâm nhập trong mô đệm, cấu trúc vinhú hoặc kém phổ biến hơn là cấu trúc nhú lớn bao quanh bởi mộtkhoảng sáng Các dạng cấu trúc xâm nhập khác nhau thường cùng tồntại [30].

Một tỷ lệ đáng kể của UTBM thanh dịch độ thấp có thành phần phốihợp của u thanh dịch giáp biên/ u thanh dịch tăng sinh không điển hình Các tếbào của UTBM thanh dịch độ thấp biểu hiện nhân không điển hình mức độ nhẹhoặc trung bình, và có thể có một hạt nhân rõ Trái ngược với UTBM thanhdịch độ cao, UTBM thanh dịch độ thấp bao gồm tập hợp tế bào nhỏ đồng dạnghơn với nhân đa hình thái giới hạn Hầu hết không thấy hoại tử, thể cát nhiềuhơn và hoạt động nhân chia thường thấp (thường < 2-3 nhân chia/ 10 vi trườngvật kính 40) hơn so với UTBM thanh dịch độ cao [7]

Hình 1.3 Vi thể UTBM thanh dịch độ thấp: các tế bào lợp cấu trúc nhú

nhân không điển hình mức độ nhẹ, hoạt động nhân chia thấp [24]

1.4.3.2 UTBM thanh dịch độ cao

 Đại thể: UTBM thanh dịch độ cao có kích thước đa dạng Các khối u

thường gặp ở 2 bên BT, lồi lên, ở dạng đặc và nhú hoặc các nang chứađầy dịch Vùng đặc cắt qua thường có màu trắng xám, và điển hình cóhoại tử rộng và chảy máu Đôi khi tổn thương dạng polyp có thể thấy

ở các riềm tua vòi của vòi trứng

 Mô bệnh học: UTBM thanh dịch độ cao điển hình bao gồm các khối

(ổ) đặc tế bào có khe hở xung quanh Thêm vào đó là cấu trúc nhú,tuyến và mắt sàng khá phổ biến Hoại tử thường gặp Nhân lớn, tăngsắc, đa hình, thường nhân quái lớn hoặc nhiều nhân Hạt nhân thườngnổi rõ và có thể rất lớn, ưa acid Nhiều nhân chia và thường khôngđiển hình Thể cát có thể thấy

Hình 1.4 Vi thể UTBM thanh dịch độ cao: nhân không điển hình rõ, hoạt

động nhân chia cao [6]

1.4.3.3 UTBM nhầy

 Đại thể: UTBM nhầy có kích thước lớn, điển hình là ở một bên BT,

cấu trúc phức hợp đặc và nang [7]

 Mô bệnh học: mô u tập trung dày đặc cấu trúc tuyến, nang, nhú hoặc

dạng đặc với các tế bào trụ chế nhầy, kèm xâm nhập mô đệm Tế bào

u có nhân tăng sắc, nhân chia không điển hình, bào tương ưa acid, chếnhầy Có những vùng có ổ nhầy lớn ở ngoại bào [31]

Hình 1.5 Vi thể UTBM nhầy: các tế bào u với nhiều mức độ biệt hóa khác

nhau, có ổ tế bào dạng hình đài [6]

1.4.3.4 UTBM dạng nội mạc

 Đại thể: kích thước trung bình là 15cm và có bề mặt ngoài nhẵn Diện

cắt có thể mềm bở hoặc cấu trúc nhú trong lòng nang, có thể chứadịch máu Chúng có thể là cấu trúc đặc với chảy máu, hoại tử

 Mô bệnh học: hầu hết các khối u biểu hiện dạng cấu trúc tuyến sát nhau

với sự hòa nhập các tuyến hoặc tăng sinh dạng mặt sàng Mặc dù nhìnchung các cấu trúc tuyến lợp bởi biểu mô không chế nhày, phân tầng vớigiới hạn tế bào rõ, có những ổ là biểu mô chế nhầy nhưng không phổ

biến Kém phổ biến hơn là các u biểu hiện phát triển phá hủy, thể hiệnbằng việc các tuyến, ổ tế bào hoặc tế bào đơn lẻ xâm nhập mô đệm vàthường phối hợp với mô đệm phản ứng tăng sinh xơ và xâm nhập viêm.

Có thể thấy cấu trúc: biệt hóa vảy, biến đổi chế tiết [7]

Hình 1.6 Vi thể UTBM dạng nội mạc: các cấu trúc tuyến tăng sinh sát

nhau, có vùng dạng mặt sàng [6]

1.4.3.5 UTBM tế bào sáng

 Đại thể: u điển hình ở một bên BT, kích thước trung bình là 15cm [32].

Cấu trúc thay đổi từ dạng đặc, đặc và nang, tới chủ yếu là nang với cácnốt màu vàng nhạt, giống thịt lót ở vách nang lạc nội mạc

 Mô bệnh học: khối u có cấu trúc ống hóa nang, nhú, đặc, có thể phối

hợp với nhau, với tỷ lệ thay đổi [33] Đôi khi giãn ra thành nang lợpbởi một lớp tế bào dẹt, một phần dễ gây nhầm lẫn là biểu hiện lànhtính Các nhú nhìn chung tương đối đều và nhỏ, nhưng cũng có thể lớn

và trục liên kết xơ mạch rõ và thường có hyalin hóa Những vùng cấutrúc đặc bao gồm các mảng, đám tế bào hình đa diện, ngăn cách nhau

bởi các vách liên kết mảnh Hầu hết các khối u bao gồm các tế bào cónhân tăng sắc, nằm ở cực đỉnh (tế bào đinh mũ), thường lệch tâm vàkhông rõ hạt nhân Nhân chia tương đối ít [7], [34].

Hình 1.7 Vi thể UTBM tế bào sáng: cấu trúc nhú với trục liên kết hyalin

hóa, lợp bởi biểu mô đơn có dạng đinh mũ [24]

1.4.3.6 U Brenner ác tính

 Đại thể: u thường có kích thước lớn từ 16-20cm Có thể dạng đặc hoặc

nang với các nốt ở vách nang Khoảng 80% số trường hợp ở thời điểmchẩn đoán còn giới hạn ở BT (giai đoạn I)

 Mô bệnh học: u có giới hạn không rõ, bao gồm các tế bào chuyển tiếp

ác tính Vùng dạng nang trong u lót bởi biểu mô nhiều tầng, nhân đahình thái và tăng sắc, hoặt động nhân chia tăng [35]

1.4.3.7 UTBM nhầy thanh dịch

 Đại thể: kích thước trung bình 12cm và trên một nửa trường hợp có u ở

hai bên BT Các khối u có dạng một ổ hoặc nhiều ổ và chứa các vùngđặc Cấu trúc nhú lồi ở trong lòng nang và trên bề mặt

 Mô bệnh học: các u có cấu trúc nhú và tạo bởi biểu mô tầng giống như

u thanh dịch Cấu trúc phổ biến của xâm nhập là mắt sàng và hòa nhập,

mặc dù dạng phát triển xâm nhập phá hủy có thể gặp Chỉ số nhân chiathay đổi nhưng có khuynh hướng thấp (< 5 nhân chia/ 10 vi trường vậtkính 40) [7], [36].

1.4.3.8 UTBM không biệt hóa

 Đại thể: thường biểu hiện khối dạng đặc với hoại tử rộng.

 Mô bệnh học: các tế bào u tập trung thành mảng, thường phối hợp với

hoại tử dạng bản đồ Các tế bào đơn dạng và kém liên kết, hoạt độngnhân chia cao [37]

1.4.4 Một số dấu ấn HMMD dùng trong chẩn đoán UTBM buồng trứng

Trong nhiều trường hợp, trên tiêu bản MBH thường qui khó để chẩnđoán típ MBH và cần phân biệt với các típ khác, ta cần nhuộm HMMD đểchẩn đoán xác định Ngày nay có nhiều dấu ấn miễn dịch rất hữu ích trongchẩn đoán UTBM buồng trứng

Bảng 1.2 Tỷ lệ bộc lộ với các dấu ấn HMMD của các típ UTBM buồng

trứng [38], [39], [40], [41].

Típ UTBM

PAX8 dương tính

WT1 dương tính

TP53 bất thường

CDKN2A dương tính lan

tỏa

ER dương tính

PR dương tính UTBM thanh

biểu hiện hoàn toàn (< 5% nhân tế bào u) Nếu biểu hiện khác với 2 kiểu hình trên thì là biểu hiện TP53 típ hoang dã (không phối hợp với đột biến TP53).

- CDKN2A (P16) dương tính lan tỏa khi dương tính với > 90% tế bào u [39], [40].

 Dấu ấn p53: ở người, p53 được mã hóa bởi gen TP53 nằm ở nhánh

ngắn của nhiễm sắc thể chromosome 17 [42] Tên gọi p53 do có trọnglượng 53 kilodalton P53 là gen đè nén u thường bị đột biến nhất trong

UT của người Có thể phát hiện đột biến gen p53 bằng kỹ thuật giảitrình tự DNA hoặc gián tiếp bằng kỹ thuật HMMD [7]

Hình 1.8 Nhuộm HMMD dấu ấn p53 với UTBM thanh dịch độ cao (đột biến sai nghĩa, exon 6): dương tính mạnh và lan tỏa với p53 (100% tế bào u

dương tính) [41]

Hình 1.9 Nhuộm HMMD dấu ấn p53 với UTBM thanh dịch độ cao (thêm nucleotid, exon 4): mất biểu hiện hoàn toàn với p53 (0 % tế bào u dương

tính) [41]

 Dấu ấn WT-1: protein của u Wilm (WT1) là dấu ấn trung biểu mô, có

nhiều ở cầu thận, lưới SD trong quá trình phát triển WT1 dương tínhtrong đa số các u biểu mô ống Muller (nhất là UTBM thanh dịch BT),dương tính mạnh và lan tỏa trong nhân Vì vậy dấu ấn này rất hữu íchtrong phân biệt UTBM thanh dịch với các típ khác của UTBM buồngtrứng [43]

 Các dấu ấn ER, PR: dương tính ở nhân tế bào, thường gặp trong ung

thư vú, buồng trứng và nội mạc tử cung Các loại ung thư khác có thểdương tính với ER, nhưng hiếm khi dương tính với PR (chủ yếu làUTBM phổi, dạ dày, tuyến giáp) [43]

1.5 Phân loại ung thư biểu mô buồng trứng

Bảng phân loại MBH u BT đầu tiên của TCYTTG ra đời năm 1973 vàđược áp dụng rộng rãi Sau 20 năm, nhờ những tiến bộ về miễn dịch học, sinhhọc, phôi thai học và di truyền học, TCYTTG cho xuất bản lần thứ 2 cuốnphân loại mô học các u BT có sửa chữa và bổ sung thêm năm 1993 Trongphân loại này có nhiều điểm khác biệt so với các phân loại trước đó, u BTđược chia thành 7 nhóm (không phải chỉ có u biểu mô bề mặt như trước đây)bao gồm: u biểu mô - mô đệm bề mặt, u mô đệm SD, u tế bào mầm, u nguyênbào SD, u không đặc hiệu của BT, u không xếp loại và u di căn [44]

Tiếp đó, đến năm 2003 dựa trên những tiến bộ về sinh học phân tử vàđặc biệt về gen học, HMMD, người ta nhận thấy có nhiều típ mô học mới vớinhững đặc trưng về hình thái, đặc điểm sinh học và gen học hoàn toàn riêngbiệt Do vậy, TCYTTG đã cho xuất bản phân loại mô học các u BT năm 2003,

có thêm nhiều típ mới, biến thể mới và đầy đủ hơn cùng các biến đổi gen củamỗi típ và code của nhóm bệnh [1].

1.5.1 Bảng phân loại u buồng trứng của TCYTTG năm 2003

Dưới đây chúng tôi chỉ trình bày nhóm các u ác tính mô đệm - biểu

- UTBM tuyến xơ (u xơ tuyến ác tính) 9015/3

U nang chế nhầy với các nốt vách nang

Các u dạng nội mạc và biến thể với biệt hóa vảy

- UTBM tuyến 8310/3

- UTBM tuyến xơ (u xơ tuyến ác tính) 8313/3

Các u tế bào chuyển tiếp

UTBM không biệt hoá và không xếp loại

Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ mới về sinh bệnh học, genhọc, mà bảng phân loại MBH của TCYTTG tiếp tục được cập nhật và xuấtbản năm 2014

1.5.2 Bảng phân loại u buồng trứng của TCYTTG năm 2014

Các nghiên cứu gần đây về giải phẫu bệnh lâm sàng và sinh học phân

tử chỉ ra rằng UTBM thanh dịch độ thấp và UTBM thanh dịch độ cao khôngcùng biểu hiện một hình thái MBH từ mức độ biệt hóa cao đến trung bình vàkém biệt hóa Hơn thế nữa, các nghiên cứu cho thấy các khối u độ thấp và độcao phát triển theo hai con đường khác hoàn toàn nhau Bởi vậy, hệ thốngphân chia 3 mức độ biệt hóa: cao, vừa và kém biệt hóa được thay thế bằng hailoại riêng biệt là “UTBM thanh dịch độ thấp” và “UTBM thanh dịch độ cao”[8], [14]

Tuy nhiên cũng có một số rất hiếm các trường hợp u thanh dịch giápbiên và UTBM thanh dịch độ thấp có thể tiến triển thành UTBM thanh dịch

độ cao [45] Trong phân loại mới này không còn thứ típ UTBM tế bào chuyểntiếp, các típ của nhóm u biểu mô ác tính được rút gọn hơn so với phân loạinăm 2003 Mặt khác, các UTBM được trình bày chi tiết hơn về sinh bệnh học,tạo mô học và đặc biệt là các biến đổi về sinh học phân tử Phần chi tiết củaphân loại xin được trình bày ở bảng phụ lục, dưới đây chúng tôi chỉ nêu về cácUTBM của BT:

UTBM không biệt hóa 8020/3

1.5.3 Phân loại giai đoạn của các u buồng trứng

Phân loại giai đoạn các u BT theo TNM và Liên đoàn sản phụ khoaquốc tế (FIGO-2014) [7]

T: Primary tumor (u nguyên phát)

U giới hạn ở một bên BT (vỏ nguyên vẹn) hoặc

bề mặt vòi trứng; không có tế bào u trong dịch

cổ chướng hoặc dịch rửa phúc mạc

U giới hạn ở một hoặc hai bên BT (vỏ nguyênvẹn) hoặc các vòi trứng; không có u trên bề mặt

BT hoặc vòi trứng; không có tế bào u trong dịch

cổ chướng hoặc dịch rửa phúc mạc

T1c

T1c IC U giới hạn một hoặc hai bên BT hoặc vòi trứng

với một trong các dấu hiệu:

T1c1 IC1 Phẫu thuật làm vỡ vỏ

T1c2 IC2 Vỡ vỏ trước phẫu thuật hoặc u trên bề mặt BT

hoặc bề mặt vòi trứng

T1c3 IC3 Thấy tế bào u trong dịch cổ chướng hoặc dịch

rửa màng bụng

T2 II U ở một hoặc cả hai bên BT hoặc vòi trứng với

sự lan tràn vào khung chậu

T2a IIA Lan tràn và/ hoặc cấy ghép trên tử cung và/hoặc

III U gây tổn thương ở một hoặc hai bên BT hoặc

vòi trứng, hoặc UTBM tiên phát ở màng bụng,với đặc điểm tế bào, mô học khẳng định lan tớimàng bụng phía ngoài khung chậu và/ hoặc di

TNM FIGO Mô tả

căn hạch mạc treo

N1 IIIA1 Chỉ di căn hạch mạc nối

N1a IIIA1i Hạch di căn có đường kính lớn nhất ≤ 10mm.N1b IIIA1ii Hạch di căn có đường kính lớn nhất > 10mmT3a IIIA2 Di căn phúc mạc vi thể ngoài khung chậu phối

hợp hoặc không phối hợp với hạch mạc treo

Di căn phúc mạc đại thể ngoài khung chậu vớikích thước lớn nhất ≤ 2cm kết hợp với hoặckhông di căn hạch mạc nối

Di căn phúc mạc ngoài khung chậu với kích thướclớn nhất trên 2cm kết hợp với hoặc không di cănhạch mạc nối (ngoại trừ sự lan rộng của u vào vỏbao gan hoặc lách mà không vào nhu mô kết hợpvới các cơ quan khác)

M1 IV Di căn xa (trừ di căn phúc mạc)

M1a IVA Lan tràn ở màng phổi có TBH dương tính

M1b IVB Di căn mô liên kết và di căn các cơ quan ngoài ổ

bụng (bao gồm hạch vùng SD và hạch ngoài ổ bụng)

N: Regional lymph nodes (các hạch nạch huyết vùng)

Nx: các hạch bạch huyết vùng không đánh giá được

No: không có di căn hạch bạch huyết vùng

N1: Di căn hạch bạch huyết vùng

N1a: hạch di căn có đường kính lớn nhất ≤ 10mmN1b: hạch di căn có đường kính lớn nhất > 10mm

M: Distant metastasis (di căn xa)

Mo: không có di căn xa

M1: di căn xa

M1a: di căn màng phổi với TBH dương tính

M1b: di căn nhu mô và các cơ quan ở ngoài ổ bụng (bao gồmhạch vùng SD và hạch ở ngoài ổ bụng).

pTNM: phân loại sau phẫu thuật

Phân loại pT và pN tương ứng với phân loại T và N

pM1: di căn xa được xác định trên vi thể

Chú ý: pM0 và pMx không có giá trị phân loại

pN0: đánh giá mô học của các mẫu hạch vét khung chậu thường bao

gồm ≥ 10 hạch Nếu các hạch âm tính, nhưng số lượng hạch thông thườngkhông đủ, xếp loại pN0

Xếp loại giai đoạn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 194 trường hợp UTBM buồng trứngnguyên phát được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ 1/6/2014 đến 31/6/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có thông tin hành chính đầy đủ

- Kết quả xét nghiệm MBH sau mổ khẳng định là UTBM buồng trứngnguyên phát

- Có mô tả chi tiết về hình thái đại thể

- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán

- Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đảm bảo bất kỳ một trong các tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.3 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ,chọn mẫu có chủ đích

- Cỡ mẫu: 194 (130 hồi cứu, 64 tiến cứu)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả,

hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Khai thác thông tin BN, điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu phiếu thu thập

số liệu, bao gồm các thông tin sau:

- Tuổi