NGHIÊN cứu một số CHỈ số ĐÔNG máu HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Các yếu tố tham gia quá trình đông máu Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa 3 thành phần cơbản: thành mạch máu, tế bào và các protein huyết tương dưới hình thức cácphản ứn

ĐINH THỊ THÚY HỒNG

NGHI£N CøU MéT Sè CHØ Sè §¤NG M¸U HUYÕT T¦¥NG TR£N BÖNH NH¢N TR¦íC

PHÉU THUËT T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Xét nghiệm Y học

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Quang Tùng

(Kininogen trọng lượng phân tử cao)

TF : Tissue factor (Yếu tố tổ chức)

vWF : von Willebrand Factor (Yếu tố von Willebrand)tPA : Tissue - Plasminogen activator

(Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức) uPA : Urokinase- Plasminogen activator

(Chất hoạt hoá plasminogen urokinase) TSG : Tiền sản giật

PT : Prothrombin time (Thời gian prothrombin)

APTT : Activeted partial thromboplastin time

(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá)SLTC : Số lượng tiểu cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý quá trình đông cầm máu, tiêu sợi huyết 3

1.1.1 Các yếu tố tham gia quá trình đông máu 3

1.1.2 Các giai đoạn của quá trình đông cầm máu 8

1.1.3 Giai đoạn đông máu huyết tương 11

1.1.4 Giai đoạn tiêu sợi huyết 15

1.2 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai 16

1.2.1 Thay đổi về tiểu cầu 17

1.2.2 Thay đổi về yếu tố đông máu 18

1.2.3 Thay đổi các chất kháng đông sinh lý 18

1.2.4 Thay đổi trong tiêu fibrin 19

1.2.5 Thay đổi ở thai phụ tiền sản giật 19

1.3 Đông cầm máu ở bệnh nhân phụ khoa 19

1.4 Các xét nghiệm đông máu tiền phẫu 20

1.4.1 Thời gian prothrombin 20

1.4.2 Thời gian thrombin hoạt hóa từng phần 21

1.4.3 Định lượng fibrinogen 22

1.4.4 Đếm số lượng tiểu cầu 22

1.5 Tình hình nghiên cứu về các chỉ số đông cầm máu trước phẫu thuật trên bệnh nhân sản phụ khoa 23

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới 23

1.5.2 Nghiên cứu trong nước 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 27

2.2.4 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 30

2.2.5 Kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá .30

2.3 Xử lý số liệu 31

2.4 Sai số và khống chế sai số 32

2.5 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.2 Số lần sinh của nhóm sản khoa: 33

3.1.3 Tuổi thai 34

3.1.4 Bệnh lý tiền sản giật 34

3.1.5 Bệnh lý phụ khoa 35

3.2 Đông cầm máu tiền phẫu trong sản phụ khoa 35

3.2.1 Đặc điểm đông máu huyết tương ở nhóm đối tượng nghiên cứu 35

3.2.2 Các loại xét nghiệm bất thường 36

3.3 Mối liên quan giữa bất thường chỉ số đông máu và một số đặc điểm 38

3.3.1 Đông máu ở bệnh nhân tiền sản giật 38

3.3.2 Đông máu trên sản phụ đẻ non 39

3.3.3 Mối liên quan giữa bất thường đông máu và chảy máu sau phẫu thuật 39

3.3.4 Mối tương quan giữa độ tuổi và các xét nghiệm đông máu tiền phẫu 40 3.3.5 Mối tương quan giữa chỉ số BMI và các xét nghiệm đông máu tiền phẫu .40 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.2 Phân bố theo số lần sinh ở nhóm sản khoa 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân tiền sản giật trong nhóm sản khoa 34

Bảng 3.4 Chỉ số xét nghiệm đông cầm máu tiền phẫu 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ xét nghiệm bất thường 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ thay đổi kết quả xét nghiệm số lượng tiểu cầu 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ thay đổi kết quả xét nghiệm PT % 36

Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi kết quả xét nghiệm rAPTT 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi kết quả xét nghiệm Fibrinogen 37

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng xét nghiệm bất thường 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ xét nghiệm đông máu bất thường theo lần sinh 38

Bảng 3.12 Các chỉ số xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân tiền sản giật 38

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân tiền sản giật trong nhóm bất thường đông máu tiền phẫu 38

Bảng 3.14 Chỉ số xét nghiệm đông máu trên sản phụ đẻ non 39

Bảng 3.15 Tỷ lệ sản phụ đẻ non trong nhóm bất thường xét nghiệm đông máu tiền phẫu 39

Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu hậu phẫu trong nhóm bất thường đông máu tiền phẫu 39

Bảng 3.17 Mối tương quan giữa tuổi với SLTC, APTT, PT, nồng độ fibrinogen trên đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.18 Mối tương quan giữa chỉ số BMI với SLTC, APTT, PT, nồng độ fibrinogen trên đối tượng nghiên cứu 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu 10

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu huyết tương 13

Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin 14

Sơ đồ 1.4 Quá trình tiêu sợi huyết 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đông cầm máu là quá trình sinh lý, sinh hóa quan trọng trong cơ thểngười Bình thường, nhờ sự cân bằng giữa hai hệ thống một bên là xu hướnglàm đông và một bên là ức chế đông làm máu lưu thông trong hệ tuần hoànluôn được giữ ở trạng thái lỏng Khi sự cân bằng này bị phá vỡ thì rối loạnđông máu có thể xảy ra gây nên tai biến chảy máu hoặc huyết khối tắc mạch,

đe dọa trực tiếp tới tính mạng bệnh nhân, đặc biệt là trong trường hợp phẫuthuật Vì rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu ngoài nguyên nhân do hệthống đông cầm máu thì còn là hậu quả trực tiếp từ các can thiệp ngoại khoa[1],[2] Một trong số những can thiệp ngoại khoa có tỷ lệ bất thường đôngmáu cao, chúng tôi đề cập đến phẫu thuật trong sản phụ khoa

Trong sản khoa, sự thay đổi đông cầm máu trong cơ thể người phụ nữmang thai nhằm đáp ứng với những kích thích do bào thai và phần phụ củathai gây ra, sự thay đổi theo hướng tăng đông, đó là phản ứng tự vệ của cơ thể

để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong suốt thai kỳ và đặc biệt là lúc chuyển

dạ [3],[4],[5],[6] Trong phụ khoa, các tình trạng chảy máu và nguy cơ chảymáu do u là một trong những triệu chứng thường gặp nhất trên bệnh nhânnhập viện điều trị bệnh [5],[7] Như vậy, trên bệnh nhân sản phụ khoa cầnphẫu thuật không chỉ có nguy cơ rối loạn đông máu từ can thiệp ngoại khoa

mà chính bản thân bệnh nhân cũng có thể tồn tại những rối loạn đông máutiềm ẩn Trong khi đó, những người có rối loạn đông máu nhẹ có thể khôngbao giờ xuất hiện những triệu chứng chảy máu đáng kể trừ khi tiếp xúc vớichấn thương hoặc phẫu thuật [8],[9] Thực tế cho thấy, chỉ một cuộc mổ nhỏ ởbệnh nhân có rối loạn đông máu tiềm tàng cũng trở thành lý do chính dẫn đếnchảy máu khó cầm ngay trong cuộc mổ hoặc trong giai đoạn hậu phẫu Do đó,vấn đề đặt ra là cần có những xét nghiệm giúp các bác sỹ đánh giá đúng tìnhtrạng của bệnh nhân từ đó có thể đưa ra chẩn đoán sớm và xử lý kịp thờinhững biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra

Để đáp ứng với yêu cầu đó, hiện nay, ngoài việc hỏi bệnh sử và thămkhám lâm sàng, hầu hết bệnh nhân trước phẫu thuật đều được chỉ định các xétnghiệm thăm dò quá trình đông cầm máu nhằm kiểm tra sự bất thường đôngmáu tiềm ẩn Nhiều nghiên cứu đều chỉ ra việc thực hiện các xét nghiệm đôngmáu trước phẫu thuật là cần thiết [10],[11],[12] Bên cạnh những ý kiến đó,một số nghiên cứu khác lại cho rằng những xét nghiệm này có ít giá trị trongviệc xác định nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ chobiết chỉ nên chỉ định xét nghiệm đông máu tiền phẫu khi bệnh nhân có bệnh

sử và kết quả khám lâm sàng cho thấy nguy cơ chảy máu [13],[14]

Tuy nhiên, những nghiên cứu trên đều chỉ thực hiện với nhóm đối tượngcần can thiệp ngoại khoa nói chung, bệnh nhân trước phẫu thuật sản khoa làđối tượng phải đối mặt với nhiều biến chứng nguy hiểm hiện đang được quantâm nhưng số lượng nghiên cứu còn ít, nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhântrước mổ phụ khoa còn chưa có Chính vì lí do đó mà chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số đông máu huyết tương trên bệnh nhân trước phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản Trung ương” Đây là một

bệnh viện tuyến cuối về sản phụ khoa, tiếp nhận hàng triệu lượt bệnh nhân tớithăm khám và điều trị mỗi năm Đề tài này chúng tôi tập trung nghiên cứuvào hai mục tiêu sau:

1 Mô tả chỉ số xét nghiệm đông máu huyết tương trên bệnh nhân trước phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản Trung ương.

2 Phân tích mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm đông máu và một số đặc điểm trên nhóm bệnh nhân rối loạn đông máu trước phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý quá trình đông cầm máu, tiêu sợi huyết

Quá trình đông cầm máu xảy ra nhờ sự tương tác tinh vi giữa các quátrình sinh lý Cả cơ chế tế bào và phân tử đều tương tác với nhau và chuyểnmáu từ thể lỏng sang dạng cục đông Sự biến chuyển này nhằm một mục đíchcuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch Quá trìnhđông cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn mạch máu và tình trạng lỏng củamáu [15],[16],[17]

1.1.1 Các yếu tố tham gia quá trình đông máu

Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa 3 thành phần cơbản: thành mạch máu, tế bào và các protein huyết tương dưới hình thức cácphản ứng enzyme [2]

1.1.1.1 Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản:

Khi có tổn thương thành mạch, lớp dưới nội mạc tiếp xúc với máu sẽhoạt hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc

1.1.1.2 Tiểu cầu

Là các mảnh nguyên sinh chất được tách ra từ mẫu tiểu cầu không theo

cơ chế phân bào Các tiểu cầu ở máu ngoại vi có một cấu trúc phức tạp gồm

von-GPIIb/IIIa: là protein màng hoạt động phụ thuộc ion Ca++, có nhiệm vụ liênkết với fibrinogen, giúp tiểu cầu ngưng tập với nhau tạo thành đinh cầm máu.

+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi tiểu cầu Yếu

tố này rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tácvới các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombinthành thrombin

+ Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của anti heparin.+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng giống heparin.+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết

+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyểnprothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin tổ chức,ion canxi hay yếu tố 5

+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của tổ chức, trong đó có

hoạt tính chống đông có liên quan với phosphatidincerin.

+ Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo điều kiện cho cocục máu được tốt hơn

+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do tiểu cầu tạo ra mà do tiểu cầuhấp thu được từ đường tiêu hóa

+ Yếu tố 11: là thromboplastin của tiểu cầu

+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương – yếu tố ổn định sợihuyết, do chính tiểu cầu hấp thụ lên bề mặt của nó

+ Yếu tố 13: là ADP

Chức năng:

Tiểu cầu có chức năng dưỡng mạch, tạo nút tiểu cầu nhờ các phản ứng:dính, giải phóng, ngưng tập tiểu cầu, làm co mạch ở chỗ tổn thương, tham giavào quá trình đông máu và ảnh hưởng tới quá trình tiêu sợi huyết

+ Dính tiểu cầu: sau khi mạch bị tổn thương, tiểu cầu dính vào lớp liênkết dưới nội mạc thông qua yếu tố von-Willebrand trong huyết tương Dínhtiểu cầu cũng phụ thuộc vào GPIb của màng tiểu cầu

+ Phản ứng giải phóng: Trong quá trình hoạt hóa tiểu cầu, có sự giatăng nồng độ canxi tế bào chất, tiểu cầu thay đổi hình dạng, hình thành chângiả và giải phóng các chất ra khỏi tiểu cầu Phosphatidylserine được chuyển ra

bề mặt màng, giải phóng ADP, kích hoạt thụ thể thrombin và sản sinh rathromboxane A2từ axit arachidonic với sự trợ giúp của enzyme cyclooxygenase.Thromboxan A2 là chất làm giảm AMP vòng tiểu cầu giúp cho phản ứng giảiphóng Phản ứng giải phóng bị ức chế bởi một chất có tác dụng làm tăng AMP

vòng tiểu cầu, đó là prostaglandin prostacylin (PGI2) được tổng hợp dưới nộimạc.

Vị trí liên kết phối tử trên GpIIb / IIIa cũng được hoạt hóa tại thời điểm này + Ngưng tập tiểu cầu: cơ chế của quá trình là tiểu cầu liên kết với nhauqua trung gian Fibrinogen của GpIIb / IIIa đã hoạt hóa [1],[2],[19]

1.1.1.3 Các yếu tố đông máu huyết tương

Bản chất các yếu tố đông máu đều là glycoprotein, theo phương diệnchức năng, chúng có thể là zymogen, đồng yếu tố hay cơ chất Trước đây,người ta cho rằng có 12 protein huyết tương tham gia vào quá trình đông máu

và được uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng các chữ số La mã.Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi (như các yếu tố III,

IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào, nhưng lại có một

số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein, HMWK) [18]

Có thể chia ra làm 3 nhóm yếu tố:

- Các yếu tố tiếp xúc gồm bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu: XI,XII, Kininogen, Prekallikrein

- Nhóm Prothrombin gồm bốn yếu tố: II, VII, IX, X

- Nhóm Fibrinogen gồm bốn yếu tố: I, V, VIII, XIII

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu với các đặc điểm của chúng [18]

Yếu tố

Nồng độ huyết tương (mg/dl) Chức năng Bán huỷ

Nơi sản xuất

Phụ thuộc K Yếu tố I

(fibrinogen) 150-400 Cơ chất đông máu 90 giờ Gan KhôngYếu tố II

(prothrombin) 10 – 15 zymogen

60 giờ

Gan Có Yếu tố V

Proaccelerin 0,5- 1,0 Đồng yếu tố

12-36 giờ

Gan

Không Yếu tố VII

(proconvertin) 1,0 zymogen 4- 6 giờ Gan Có

(fibrin stabiliring factor) 2,5 Chuyển amydase 3-5 ngày Gan KhôngPrekallikrein

(fletcher factor) 0,3 zymogen

48- 52 giờ Gan CóKininogen trọng

lượng phân tử cao

(HMWK**) 2,5 Đồng yếu tố 6,5 ngày Gan Có

*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin

1.1.2 Các giai đoạn của quá trình đông cầm máu

Cơ chế đông cầm máu cơ bản được chia làm 3 giai đoạn [18],[2] :

- Giai đoạn cầm máu ban đầu

- Giai đoạn đông máu huyết tương,

- Giai đoạn tiêu fibrin

1.1.2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu:

Giai đoạn này bao gồm quá trình hình thành những nút tiểu cầu ở nơithành mạch bị tổn thương và rất quan trọng để cầm máu từ mao mạch, độngmạch nhỏ

1.1.2.2 Các yếu tố tham gia vào giai đoạn cầm máu ban đầu

- Yếu tố co mạch

- Yếu tố thành mạch

- Yếu tố tiểu cầu

1.1.2.3 Các hiện tượng xảy ra trong giai đoạn cầm máu ban đầu:

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính, giải phóng,ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu

- Hiện tương co mạch: Khi mạch máu bị tổn thương ngay lập tức sẽ xảy

ra hiện tượng co mạch cục bộ chỗ tổn thương dưới tác dụng của hai cơ chế làthần kinh và thể dịch [20]:

+ Cơ chế thần kinh: Những kích thích đau của nơi tổn thương làm co cơtrơn của thành mạch, làm giảm lượng máu thoát ra ngoài

+ Cơ chế thể dịch: Tế bào nội mạch giải phóng angiotensin II, tiểu cầutiết thromboxan A2, serotonin, và các fibrinopeptid được tạo thành trong quátrình hình thành fibrin cũng có tác dụng gây co mạch

Kết quả là mạch máu được co lại, khẩu kính của mạch máu bị thu nhỏ lạilàm dòng chảy của máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch,đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông

- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: Khi thành mạch bị tổnthương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, visợi, chất chun… tạo điều kiện cơ bản cho việc xảy ra hiện tượng dính vàngưng tập tiểu cầu Tiểu cầu có điện tích âm) dính vào collagen (có điện tíchdương) là hiện tương nổi bật nhất nhờ hai cơ chế:

+ Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid Sialic ởmàng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương

+ Do yếu tố Von- Willebrand (vWF) đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắnkết các phân tử GPIb và GPIIb/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính Khi tổn thương thành mạch lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiểu

cầu được hoạt hóa sẽ giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu(những chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu) làm tiểu cầu kết tụ lại tại vịtrí tổn thương [18],[21].

Thrombin

CO MẠCH

TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Giải phóng thromboplastin

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu

Yếu tố 3 tiểu cầu

Hoạt hóa XII

Dính, ngưng tập tiểu cầu

(mở rộng)

Đinh cầm máu ban đầu

ĐINH CẦM MÁU (to

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [18]

1.1.2.4 Hình thành nút tiểu cầu:

Kết quả là hình thành nút tiểu cầu tại vị trí bị tổn thương, lúc đầu nút tiểucầu còn nhỏ, về sau do hiện tượng ngưng tập tiểu cầu ngày một tăng lên nênnút tiểu cầu nhanh chóng tăng thể tích, đồng thời nhờ hiện tượng co cục máu

mà nút tiểu cầu mới trở nên bền vững và ổn định

Đối với vết thương nhỏ, nhờ nút tiểu cầu máu có thể ngừng chảy Đốivới các vết thương lớn, nút tiểu cầu tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầmmáu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theo [18],[22]

1.1.3 Giai đoạn đông máu huyết tương

1.1.3.1 Các giai đoạn của con đường đông máu huyết tương:

Quá trình đông máu huyết tương được phát động bằng hai con đường:đường nội sinh do máu tiếp xúc với bề mặt mang điện tích âm hoặc bằngđường ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ chức Cả hai con đường đều dẫnđến sự hoạt hóa yếu tố X thành Xa, là yếu tố tác động biến prothombin thànhthrombin, một enzym có nhiệm vụ chuyển firinogen thành fibrin mà yếu tố XIII

có nhiệm vụ ổn định Các sợi fibrin tạo thành dạng lưới chứa các đám dính tiểucầu ở chỗ tổn thương, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc vàcuối cùng là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu [2],[23]

Trong quá trình đông máu, sự hoạt hóa các yếu tố đông máu xảy ra liêntiếp nhau, trong đó từ một lượng rất nhỏ chất khởi đầu đã được hoạt hóa cótác dụng khuếch đại những yếu tố tiếp theo, yếu tố sau lại hoạt hóa yếu tố saunữa để cuối cùng tạo ra một mạng lưới fibrin lớn, bề vững Các yếu tố đôngmáu được hoạt hóa bằng phản ứng thủy phân protein, đa số dạng hoạt động(khi đã được hoạt hóa) của các yếu tố đông máu là men serin protease tức làcác chất có khả năng thủy phân các dây peptid [24]

Quá trình đông máu huyết tương có thể chia thành ba thời kỳ [20]:

- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp thrombinase) bằng haicon đường nội sinh và ngoại sinh

- Hình thành thrombin

- Hình thành fibrin

 Hình thành thromboplastin hoạt hóa:

- Con đường đông máu nội sinh:

Là đường đông máu được khởi đầu bằng hoạt hóa tiếp xúc Năm protein(yếu tố XII, prekallinkrein, yếu tố XI, kiminogen trọng lượng phân tử cao,kallikrein trọng lượng phân tử cao và chất ức chế CI) là những yếu tố quyếtđịnh chính quá trình hoạt hóa và ức chế giai đoạn tiếp xúc đông máu

Ba protein huyết tương: yếu tố XII, HMWK, prekallikrein tạo ra mộtphức hợp trên sợi collagen của lớp dưới nội mạc sau khi gắn với HMWK yếu

tố XII được hoạt hóa trở thành men protease huyết thanh hoạt động(XIIa) tiếp

đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành Kallikreinnhờ vai trò trung gian của HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác chuyển yếu tố

XI thành Xia XI a lại tiếp tục hoạt hóa yếu tố IX thành IXa

Dưới tác dụng của thrombin (IIa) yếu tố VIII được hoạt hóa thành VIIIa.Yếu tố IXa trong phức hợp liên kết với đồng yếu tố VIIIa, Ca2+ vàphospholipid sẽ xúc tác sự chuyển yếu tố X thành Xa [25]

 Theo đường đông máu ngoại sinh:

Đường đông máu ngoại sinh khởi phát khi máu tiếp xúc với yếu tố tổchức Yếu tố tổ chức – TF có ái tính cao đối với yếu tố VII nên khi có tổnthương thành mạch, với sự có mặt của ion Ca2+ thì TF và yếu tố VII kết hợpvới nhau, hoạt hóa VII thành VIIa Phức hợp TF - VIIa xúc tác cho sự chuyểnyếu tố X thành Xa [2],[23]

 Hình thành thrombin

- Thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase gồm Xa, Va, ion

Ca2+ và phospholipid) nội sinh và ngoại sinh tác động chuyển prothrombinthành thrombin

- Thombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trìnhđông máu, ảnh hưởng đến nhiều cơ chất và can thiệp và nhiều khâu, chủ yếu

là chìa khóa của sự hình thành fibrin

- Thrombin được tạo ra ở các giai đoạn phản ứng này tiếp tục kích hoạtyếu tố V, yếu tố VIII và cũng kích hoạt cả yếu tố XI Yếu tố XIa rất quantrọng để duy trì việc sản sinh thrombin Như vậy, thrombin tự làm tăng tốc độhình thành của chính nó Khi một lượng lớn thrombin được tạo ra thìthrombin sẽ kích hoạt yếu tố XIII, cần thiết cho sự ổn định cục máu đông.Thrombin còn trực tiếp kích hoạt tiểu cầu, thông qua liên kết với các thụ thểPAR trên tiểu cầu Ngoài ra, thrombin ức chế fibrinolysis bằng cách kích hoạtchất ức chế fibrinolytic kích hoạt thrombin (TAFI) [20]

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu huyết tương [26].

 Hình thành fibrin

Fibrinogen là một protein hòa tan có khối lượng phân tử 340-kDa, lưuhành trong máu toàn phần với nồng độ từ 2–4 mg/mL Bao gồm hai bộ bachuỗi polypeptide liên kết qua cầu disulfide riêng biệt (Aα, Bβ, và γ), Việctổng hợp Fibrinogen được quy định trên 3 gen nằm riêng rẽ trên nhiễm sắc thể

số 4 Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B rakhỏi chuỗi A và Bβ của fibrinogen Phần phân tử fibrinogen còn lại bao gồm 1phần chuỗi Aα, 1 phần chuỗi Bβ và chuỗi γ tạo thành fibrin monomer Cácfibrin monomer được trùng hợp tạo thành 1 gel không hòa tan là fibrinpolymer Tuy nhiên liên kết giữa các monomer trong phân tử fibrin polymerchưa phải là liên kết bền vững [27],[28]

Fibrinnogen

Fibrin monomer

Fibrin polymer (hoµ tan)

Fibrin kh«ng hoµ tan

Fibrinopeptid A/B IIa

Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin [18].

Khi có mặt thrombin và ion Ca2+, yếu tố XIII được hoạt hóa tạo thànhXIIIa Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo

Fibrin polymer hòa tan

không hòa tan

các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ramối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin…) nhờ đó

mà cục máu đông vững chắc hơn [29]

Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoànthành một chức năng của quá trình đông cầm máu

1.1.4 Giai đoạn tiêu sợi huyết

Tương tự như dòng thác đông máu, quá trình tiêu sợi huyết cũng đượckiểm soát chặt chẽ bởi một loạt các đồng yếu tố, chất ức chế và thụ thể [30]

1.1.4.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Plasminogen có trên bề mặt cục máu đông hoặc trên bề mặt tế bào, đượchoạt hóa bởi một trong hai chất protease serine là chất hoạt hóa plasminogencủa mô (tPA) hoặc urokinase (uPA) Trong khi tPA được tổng hợp và giải phóngbởi các tế bào nội mô, uPA được sản xuất bởi các tế bào đơn nhân, đại thực bào vàbiểu mô tiết niệu Cả hai chất kích hoạt có thời gian bán hủy cực ngắn trong vòngtuần hoàn (4 phút 8 phút) do sự hiện diện của nồng độ cao của các chất ức chế đặchiệu, như chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1) So với tPA, uPA có ái lựcvới plasminogen thấp hơn, không cần sự có mặt của fibrin và trong điều kiện bìnhthường, chất này hoạt động chủ yếu ở các vị trí ngoại mạch Cả tPA và uPA đềuđược tiêu hủy tại gan sau khi hình thành các phức hợp với protein giống nhưlipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL)

Plasmin có tác dụng phân hủy fibrin và fibrinogen cùng một số yếu tố khác

như: yếu tố V, VIII, XIIIa, [2],[28], [30]

1.1.4.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin khônghòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan

Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai đoạn: giai đoạn sớm

tạo ra các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E.

Hoạt hóa nội sinh Hoạt hóa ngoại sinh

Sơ đồ 1.4 Quá trình tiêu sợi huyết [2].

1.2 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai

Những thay đổi trong hệ thống đông cầm máu trong khi mang thai baogồm sự gia tăng phần lớn yếu tố đông máu, giảm số lượng chất kháng đông tựnhiên và giảm hoạt động tiêu sợi huyết [5],[3],[31] Những thay đổi này dẫnđến xu hướng tăng đông và làm tăng nguy cơ huyết khối cả trước và sau sinh

So với những phụ nữ không mang thai, nguy cơ huyết khối động mạch (độtquỵ và đau tim) tăng lên từ 3 đến 4 lần [6],[32] và nguy cơ huyết khối tĩnhmạch tăng lên từ 4 đến 5 lần [33]

Mặt khác, hoạt động đông máu tăng cao nhất tại thời điểm sinh nở, khixảy ra sổ rau và giải phóng các chất tạo cục máu đông để ngăn chặn sự mấtmáu của mẹ [31] Theo Thornton và cộng sự (2010), lưu lượng máu qua nhau

thai lên tới 700ml trong một phút, do đó nếu quá trình đông cầm máu thất bại

sẽ xảy ra xuất huyết nặng, gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân [34]

Do đó, việc nắm rõ tình trạng đông cầm máu ở bệnh nhân giúp các bác sĩsản khoa hạn chế tối đa những biến chứng trong và sau mổ đẻ

Các thay đổi hệ thống đông cầm máu bao gồm:

- Tiểu cầu

- Các yếu tố đông máu

- Yếu tố kháng đông sinh lý

1.2.1 Thay đổi về tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ trong thai kỳ, do pha loãng máu hoặc tăngdung nạp tiểu cầu [35]

Giảm tiểu cầu do thai kỳ (Gestational Thrombocytopenia) là nguyên

nhân thường gặp nhất của giảm tiểu cầu đối với phụ nữ mang thai, chiếm 75%các trường hợp giảm tiểu cầu đi kèm thai GT xảy ra trong 3 tháng giữa và 3tháng cuối, không đi kèm với các biến chứng liên quan đến thai, không cóbiểu hiện xuất huyết và không làm giảm tiểu cầu ở con lúc mới sinh Số lượngtiểu cầu từ 80-150G/l và trở về bình thường sau đẻ 2-13 tuần [36],[37] Cácnguyên nhân còn lại có thể do sản giật, tiền sản giật, tan máu, hội chứngHELLP và xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân [38]

- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) là nguyên nhân hiếm gặp củagiảm tiểu cầu trong thai kỳ, xảy ra ở khoảng 1 trong 1000 đến 1 trong 10.000phụ nữ mang thai [36],[39] Số lượng tiểu cầu thường giảm nặng dưới 80G/l,

có tiền sử giảm số lượng tiểu cầu trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai

kỳ, không kèm theo tăng huyết áp và protein niệu, số lượng tiểu cầu khôngphục hồi sau sinh [37],[38]

Tác giả Drew Provan (2010) cho biết, trong số những thai phụ mắc ITP,chỉ cần điều trị khoảng 30% Tuy nhiên, với những bệnh nhân muốn gây têngoài màng cứng, ITP có thể làm tăng nguy cơ hình thành khối máu tụ ngoài

màng cứng, đòi hỏi số lượng tiểu cầu cao hơn và cách tiếp cận tích cực hơn.Mặc dù không có khuyến nghị dựa trên các bằng chứng tồn tại, các hướng dẫngần đây khuyến nghị số lượng tiểu cầu ít nhất là 75.000 / μL để đặt ống thôngngoài màng cứng an toàn [40].

1.2.2 Thay đổi về yếu tố đông máu

Các yếu tố VIII, yếu tố von Willebrand, đồng yếu tố ristocetin, các yếu

tố X và XII đều tăng trong thai kỳ Mức độ yếu tố VII tăng dần khi mang thai

và đạt mức rất cao (lên tới 1000%) theo mỗi quý [3],[31] Nồng độ fibrinogenbình thường 2-4g/l, khi có thai tăng khoảng 3-6g/l Nồng độ fibrinogen tănglên góp phần làm cho tốc độ máu lắng khi có thai cùng tăng lên theo [41] Nồng độ yếu tố XIII tăng nhẹ trong ba tháng đầu (mức tăng khoảng50% so với bình thường) Nồng độ yếu tố V tăng trong những tháng sớm củathai kỳ sau đó giảm và ổn định

Yếu tố II (FII, prothrombin) có thể tăng hoặc không thay đổi trongnhững tháng đầu Có những tranh luận về nồng độ yếu tố XI (FXI) theo một

số báo cáo cho thấy nồng độ có thể tăng hoặc giảm [34]

1.2.3 Thay đổi các chất kháng đông sinh lý

Theo một nghiên cứu của Clark cùng cộng sự trên nhóm 239 thai phụ,cho thấy nồng độ Protein S và Protein S tự do giảm dưới ngưỡng bình thườngngay từ những tháng đầu thai kỳ Mặc dù sự giảm protein S là do sinh lý, tuynhiên đây vẫn là nguyên nhân gây tăng khả năng tạo huyết khối Cũng trongnghiên cứu này, các tác giả đã đưa ra những dữ liệu còn chưa được thống nhất

về nồng độ AT III trong thời kỳ mang thai, tuy nhiên giá trị AT III thường nằmtrong giới hạn bình thường [42]

Hoạt tính của protein C không thay đổi trong thời kỳ mang thai nhưngnồng độ kháng nguyên protein C có xu hướng tăng ở 3 tháng giữa

Thrombomodulin, chất chịu trách nhiệm hoạt hoá protein C bởithrombin, và thrombomodulin hoà tan tăng trong suốt thời kỳ thai nghén, đặcbiệt là 3 tháng cuối.

Protein Z là một protein huyết tương phụ thuộc vitamin K, ức chế hoạthoá yếu tố X Nồng độ protein Z tăng lên theo tuổi thai, giảm về mức bìnhthường trong vòng 6 đến 12 tuần hậu sản Sự tăng nồng độ protein Z trongthời kỳ mang thai cân bằng với sự tăng nồng độ các yếu tố đông máu để giảmnguy cơ huyết khối thai phụ [4]

1.2.4 Thay đổi trong tiêu fibrin

Phụ nữ mang thai có tình trạng giảm tiêu sợi huyết Nồng độ t-PA giảmxuống Các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương cũng tăng lên trongsuốt quá trình mang thai, điển hình là tăng chỉ số D- Dimer [4]

1.2.5 Thay đổi ở thai phụ tiền sản giật

Theo đại học sản phụ khoa Hoa Kỳ, tiền sản giật (TSG) ảnh hưởng đến6% các phụ nữ mang thai lần đầu và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tửvong liên quan đến mang thai trên toàn thế giới Tiêu chuẩn chẩn đoán baogồm: Huyết áp 140 mm Hg tâm thu hoặc 90 mm Hg tâm trương hoặc cao hơnxảy ra sau 20 tuần thai ở phụ nữ có huyết áp bình thường trước đó Proteinniệu từ 0,3gram protein hoặc cao hơn trong mẫu nước tiểu 24 giờ Nhiều hệthống cơ quan bị ảnh hưởng trong tiền sản giật, trong đó có hệ thống đôngcầm máu [36],[43]

Theo nghiên cứu của Lei Han cùng cộng sự trên thai phụ TSG cho thấytình trạng rối loạn đông máu đường nội sinh với aPTT kéo dài, sự giảm nồng

độ Fibrin và tăng chỉ số D-Dimer ở thai phụ trong ba tháng cuối [44] Mộtnghiên cứu khác của tác giả Hoàng Hương Huyền tại khoa sản bệnh viênBạch Mai lại đưa ra kết quả có sự tăng đông máu đường ngoại sinh và giảmtiểu cầu trên bệnh nhân TSG [45] Như vậy, những kết luận về tình trạng đông

cầm máu trên thai phụ TSG còn chưa được thống nhất

1.3 Đông cầm máu ở bệnh nhân phụ khoa

Một trong những triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân tới khám là ra máu

âm đạo Có đến 80% bệnh nhân chửa ngoài tử cung có ra huyết, ra ít, màu đen.Chửa ngoài tử cung cũng có thể gặp những biến chứng nặng dẫn tới chảy máu ồ

ạt, gây nguy hiểm cho bệnh nhân nếu không kịp thời xử lý [46],[47] Khoảng30% phụ nữ mắc u xơ tử cung có biểu hiện rong kinh, ra máu giữa kỳ kinh [48].Trong một nghiên cứu của Koh SC cùng cộng sự tại bệnh viện đại họcquốc gia Singapo, họ đã xác định tình trạng cầm máu và tiêu sợi huyết ở 60bệnh nhân ung thư buồng trứng và u nang buồng trứng lành tính Kết quả thuđược cho thấy sự tăng đông máu, tăng tiểu cầu và tăng cường tiêu sợi huyết ởnhững bệnh nhân ung thư buồng trứng trước phẫu thuật so với bệnh nhân bị unang buồng trứng lành tính [49]

Một báo cáo về tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ bị lạc nội mạc tửcung cho thấy đã có xu hướng tăng đông máu, rút ngắn thời gian APTT, tuynhiên chỉ số này vẫn nằm trong giới hạn bình thường [50]

1.4 Các xét nghiệm đông máu tiền phẫu

1.4.1 Thời gian prothrombin (PT)

Khảo sát hoạt tính các yếu tố đông máu đường ngoại sinh và conđường chung Kết quả đo bằng giây và được chuyển đổi thành % so với giátrị bình thường

Nguyên lý: Máu chống đông bằng natri citrat sẽ được phát động quá trình

đông máu theo con đường ngoại sinh khi hồi phục calci và có mặtthromboplastin Dựa vào đặc tính này, đo thời gian đông của huyết tương sau

khi cho thừa thrombolastin, calci để đánh giá các yếu tố đông máu đườngngoại sinh.

Đánh giá kết quả:

+ Bình thường: Thời gian giây: 10-14 s

+ Tỉ lệ % so với giá trị bình thường: 70- 140%

+ Chỉ số bình thường hoá quốc tế (INR: international normalized ratio)cho riêng mỗi labo theo công thức:

Trong đó ISI (international sensitive index): chỉ số độ nhạy quốc tế

PT % giảm trong một số trường hợp như: suy giảm chức năng gan, bệnh

lý gây thiếu hụt vitamin K (cắt đoạn ruột non, dùng kháng sinh đường ruộtkéo dài…), hội chứng thận hư (do mất các yếu tố đông máu qua đường tiếtniệu), hội chứng tiêu thụ các yếu tố đông máu, điều trị thuốc chống đôngkháng vitamin K, [10],[13], [51], [52]

1.4.2 Thời gian thrombin hoạt hóa từng phần

Nguyên lý: Là thời gian phục hồi calci của huyết tương nghèo tiểu cầu đã

được chống đông bằng natri citrat sau khi ủ với một lượng thừa kaolin (hoạt hóayếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thế yếu tố 3 tiểu cầu) giúp đánh giá chính xáccon đường đông máu nội sinh Với xét nghiệm này, điều kiện hoạt hoá yếu tốtiếp xúc cũng như số lượng, chất lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra khôngảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm

= 0,8 – 1,2APTT bệnh nhân

APTT chứng