NGHIÊN cứu lâm SÀNG và mô BỆNH học của POLYP mũi XOANG tái PHÁT

Điều trị PMXtái phát là vấn đề trăn trở của các nhà Tai - Mũi - Họng TMH,khi mà các mốc giải phẫu bình thờng, để dẫn đờng chophẫu thuật đã bị lấy bỏ trong lần phẫu thuật đầu tiên.. Năm 1

Đặt vấn đề

Polyp mũi-xoang (PMX) là một tổn thơng giả u, lànhtính khu trú tại niêm mạc mũi-xoang [3],[8],[10],[14],[41],[52],[57] Hiện tợng này rất thờng gặp ở cả nam và nữ, mọi lứatuổi, không phân biệt địa lý, dân tộc, đã đợc y văn đềcập đến từ lâu Biểu hiện triệu chứng cơ năng chính là:Ngạt mũi, ngửi kém, chảy mũi và đau đầu Polyp mũi - xoangnguyên nhân chính là viêm xoang mạn chiếm 1- 4% dân số[56]

Bệnh ít có biến chứng lớn nhng diễn biến kéo dài làmcho bệnh nhân mệt mỏi, suy nhợc vì thiếu thở, mất ngủ vàtình trạng nhiễm trùng trờng diễn Làm giảm sức khỏe, tạo

điều kiện thuận lợi phát sinh các bệnh khác, kết quả là suygiảm sức lao động Tỉ lệ PMX tái phát rất cao và tái phátnhanh [43],[63], vấn đề điều trị gặp rất nhiều khó khăn,làm ảnh hởng rất lớn đến kinh tế, sức khỏe, đặc biệt làtâm lý ngời bệnh

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu vềPMX, cơ chế bệnh sinh vẫn còn tranh cãi và nguyên nhân khá

phức tạp, song các tác giả đều thống nhất: “PMX là kết quả của sự viêm nhiễm phù nề dẫn đến hiện tợng thoái hoá đa ổ của niêm mạc mũi - xoang" [10],[14],[39],[40],[52],[55].

Polyp mũi-xoang thờng gặp ở bệnh nhân có cơ địa dịứng, hen và bệnh không dung nạp aspirin và ở những bệnhnhân này thì tỉ lệ PMX tái phát cao hơn hẳn [18],[22],[24],[25],[28],[42],[45],[49],[56],[59],[60]

ở nớc ta với khí hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng và môitrờng đang bị ô nhiễm nghiêm trọng Bệnh mũi-xoang ngàycàng tăng, polyp mũi-xoang ngày càng cao Vấn đề điều trịgặp nhiều khó khăn, tỉ lệ tái phát còn rất cao Điều trị PMXtái phát là vấn đề trăn trở của các nhà Tai - Mũi - Họng (TMH),khi mà các mốc giải phẫu bình thờng, để dẫn đờng chophẫu thuật đã bị lấy bỏ trong lần phẫu thuật đầu tiên Cácbệnh nhân đến Viện với triệu chứng ngạt tắc mũi gần nh th-ờng xuyên, đã đợc điều trị nội khoa lặp đi, lặp lại Hầu hếtcác bệnh nhân đều đã đợc điều trị corticoid, nhng chúng

đã mất hiệu quả, thậm chí còn gây nguy hiểm Tổn thơngniêm mạc đã đạt tới giai đoạn không hồi phục bao gồm: Xơ,phản ứng collagen của mô đệm, phì đại tuyến, dính, docan thiệp phẫu thuật lần trớc [39] Ngoài ra vấn đề viêmnhiễm và xơ hoá kéo dài thực sự là thách thức lớn cho các nhàTMH [5],[26],[52]

Đã có rất nhiều tác giả đề cập đến PMX tái phát Songviệc tiếp tục nghiên cứu cơ chế bệnh học, nguy cơ tái phát,

đánh giá hiệu quả điều trị và đặc biệt là vấn đề phòngtái phát vẫn còn phải tiếp tục

Trong luận án này nghiên cứu của chúng tôi nhằm hai mụctiêu sau:

1.Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của polyp mũi -xoang tái phát.

2 Bớc đầu đánh giá kết quả điều trị để tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tái phát.

Chơng1 Tổng quan

1.1.vài nét lịch sử về nghiên cứu pmx trong và ngoài nớc

PMX là một triệu chứng phổ biến và đã đợc thế giới biết

đến từ lâu

Đến Hippocrates (460 - 370 TCN) đã đề xớng ra phơngpháp nạo polyp ở mũi nh nạo ống khói bằng một chất liệugiống bọt biển Sau đó đặt một miếng chì có tẩm mật vàohốc mũi đã lấy polyp Đến thế kỷ thứ VIII, Bác sĩ ngời Italia

đã sử dụng thòng lọng để cắt polyp mũi và sau này Desault

và Lermoyez đã hoàn thiện hơn dụng cụ này để cắt polypmũi Nhng các tác giả này đều cha biết cơ chế bệnh sinhcủa polyp mũi

Richeraut, cùng thời với Duypuytren nhận thấy sự kết hợpcủa polyp mũi và xoang Zuckeskandk ngời đầu tiên đã đa

ra lý thuyết viêm của polyp [41]

Năm 1698 Hilaire S.T đã mô tả chi tiết polyp mũi và đa

ra cơ chế sinh ra polyp Chúng đợc sinh ra từ các nang bạchhuyết cùng với sự thoái hoá của các tuyến và ống tuyến trongniêm mạc, dần dần tạo nên các sợi xơ gọi là polyp

Năm 1707 Pierre Dioni chia polyp làm hai loại: Một loại là

u lồi sinh ra do ứ máu trong các tuyến, loại thứ hai là sự giãnrộng từ từ của niêm mạc Mà cha biết đến sự liên quan và ảnhhởng của polyp đến bệnh học của xoang

Năm 1726 Jan Palfim đẵ khám phá thấy polyp khôngchỉ ở cửa mũi trớc mà còn thò ra ở cửa mũi sau, cho nênBoerhave đã nêu tình trạng polyp mũi là nguyên nhân làmcản trở sự dẫn lu dịch trong xoang, làm cho dịch bị cô đặckhông chảy ra đợc

Năm 1743 Lorens Heister lại nêu polyp liên quan đến viêmxoang, đặc biệt polyp cửa mũi sau xuất phát từ xoang sàng.Sau đó Morgagni đã mô tả sự quá phát của đuôi cuốn đểphân biệt với polyp cửa mũi sau và ông nêu rằng: Điều chủ yếukhi thăm khám là phân biệt đợc polyp từ xoang hay ngoàixoang

Năm 1885 woakes đã cho rằng tất cả các polyp có viêmxơng hoại tử là Giang mai và sau này các tác giả nh Jacquestìm ra cơ địa đặc biệt của những bệnh nhân này trongviệc sinh ra polyp mũi [34]

ở pháp bouchet và Leroux (1932) Happhen và Maduro(1946) Bourdial, Adré và Clerc (1951) đã tìm ra vai trò ngàycàng rõ của dị ứng mũi-xoang và hậu quả thờng gặp của nó,nhng không phải tất cả đều có polyp mũi-xoang

Hội nghị TMH các nớc La tinh tổ chức tại Bologne (1964)

đã có nhiều bản báo cáo nghiên cứu về sinh bệnh học củaniêm mạc mũi-xoang và cơ chế sinh ra polyp mũi

Năm 1991 Stammberger đã tiến hành nghiên cứu trên 3nhóm bệnh nhân bằng thăm khám lâm sàng, nội soi và phẫuthuật đã rút ra kết luận nguồn gốc polyp chủ yếu là từ xoangsàng và đặc biệt liên quan đến lỗ thông xoang, khe vànghách [17]

Năm 1995 các nhà nghiên cứu Mỹ đã nhận thấy 1,3%polyp mũi liên quan đến viêm xoang

Càng về sau này, do sự tiến bộ không ngừng của khoahọc kỹ thuật đã thu đợc nhiều hiểu biết nhất định về cơchế bệnh sinh Trong khoảng mời năm trở lại đây, với sự tiến

bộ vợt bậc của khoa sinh học phân tử, các nghiên cứu về PMXtập trung đi sâu vào lĩnh vực siêu cấu trúc, miễn dịch ditruyền và đã thu đợc kết quả nhất định

Cách nhìn nhận về cơ chế bệnh sinh, điều trị đếnnay đã có nhiều thay đổi và kết quả mang lại cũng tốt hơn,song vẫn còn nhiều điều về PMX mà ta cha biết Nguyênnhân và bệnh học của polyp còn cha đợc giải thích rõ, vấn

đề về gen, viêm nhiễm, dị ứng, tổn thơng biểu mô của Tos

là những yếu tố nguyên nhân [25]

Theo Stammberger PMX chiếm 2% dân số, gặp ở mọilứa tuổi.

Theo các nhà nghiên cứu Mỹ polyp chiếm 1-4% dân số.Theo nhận xét của Weille polyp mũi rất dễ tái phát sau mổ.Nghiên cứu của Thomassin và Korchia tái phát là 29%, 3/4 số

đó tái phát trớc một năm Van Alyea nghiên cứu 38 bệnh nhânPMX tái phát sau phẫu thuật là 31 trờng hợp chiếm tỉ lệ 81,6%polyp đã phát triển đầy hốc mũi với thời gian trung bình là 3năm sau mổ

Goets và cộng sự theo dõi 50 bệnh nhân sau mổPMX thấy 11% tái phát ở 18 tháng sau mổ

Năm 1957, Blumstein và Tuft nghiên cứu thấy sauphẫu thuật cắt polyp mũi và điều trị dị ứng thì 53% táiphát trong 4,3 năm Và sự tái phát có thể giảm đi nếu

điều trị corticoid toàn thân kéo dài [18]

Năm 1980 Virolainen và Puhakka nghiên cứu thấyngay trong năm đầu cắt polyp và điều trị corticoid thìPMX tái phát là 46%, nhóm không điều trị corticoid là87%

Năm 1985, Dingsor và cộng sự nghiên cứu thấy dùngcorticoid xịt tại chỗ, có tác dụng giảm sự tái phát của PMX 1năm sau phẫu thuật cắt polyp

Năm 1989, Alanko và cộng sự nghiên cứu 85 bệnhnhân sau phẫu thuật cắt polyp trong vòng 4 năm, thấyPMX tái phát cao ở nhóm bệnh nhân không dung nạpaspirin là 53%, trong đó 36% phải mổ lại một đến hai lần

và 23% phải mổ lại trên 2 lần [18]

Nghiên cứu mới nhất của Rombaux năm 2001 [56] PMXtái phát sau phẫu thuật nội soi mũi-xoang ở 72 bệnh nhânsau 1 năm phẫu thuật là 40,3% trong đó số PMX tái phátchủ yếu gặp ở bệnh nhân hen và bệnh nhân khôngdung nạp aspirin ở Việt Nam PMX rất thờng gặp, tỉ lệ táiphát rất cao Theo Ngô Ngọc Liễn PMX rất dễ tái phát vàtái phát nhanh nếu chỉ lấy polyp, cha giải quyết xoang,khi lấy polyp cần lấy sát, hết chân, và sau khi lấy bỏpolyp nên thực hiện điều trị corticoid tại chỗ để tránh táiphát [10] Theo nghiên cứu của Đào Xuân Tuệ (1960) [15],PMX có liên quan đến viêm xoang và chiếm tỉ lệ khoảng1% dân số Nghiên cứu mới nhất của Nguyễn Hoàng Hải(2000) trên 50 bệnh nhân phẫu thuật PMX tại Viện TMH có

16 trờng hợp tái phát chiếm 32%, gặp chủ yếu ở nhómtuổi 29-60 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ 1,78 lần

1.2 Sơ lợc giải phẫu Mũi-xoang

1.2.1 Giải phẫu mũi

Mũi gồm tháp mũi và hốc mũi.

Hốc mũi đợc chia làm hai phần: Khung xơng và sụn hốcmũi, niêm mạc hốc mũi

C¸c khe cuèn cã tªn t¬ng øng víi c¸c x¬ng cuèn gåm:

- Khe díi: N»m gi÷a mÆt ngoµi cña x¬ng cuèn díi vµ thµnhmòi-xoang

13 TrÇn æ m¾t cña xoang tr¸n

14 Th©n x¬ng bím

15 C¶nh nhá x¬ng bím

16 Xoang bím

- Khe giữa: Nằm giữa mặt ngoài của xơng cuốn giữa

và thành mũi-xoang, trong khe giữa đi từ trớc ra sau có 3phần lồi lên là đê mũi, mỏm móc và bóng sàng Sự lồi lên của

3 thành phần này tạo thành 3 rãnh tơng ứng là: rãnh trớc mỏmmóc, rãnh móc bóng và rãnh sau bóng

- Khe trên: Nằm giữa mặt ngoài cuốn trên và thành xoang, trong khe này có lỗ đổ vào của xoang sàng sau vàxoang bớm

mũi-Khe Satorini và Zuckendkandl: Không thờng xuyên có.Trong đó cuốn giữa cùng với cuốn trên là những mốc giảiphẫu rất quan trọng, nằm giữa mảnh sàng ở phía trong vàtrần sàng ở phía ngoài Những thao tác kỹ thuật nên tiếnhành bên ngoài cuốn giữa nhằm tránh tổn thơng cho mảnhsàng bên trong Phía sau của cuốn giữa tạo nên giới hạn củamảnh sàng đợc sử dụng nh là con đờng để đến lỗ thôngxoang bớm Cắt bỏ cuốn giữa từ chỗ bám phía sau có thể làmtổn thơng mạch sàng và làm rò dịch não tuỷ

Phức hợp lỗ thông mũi-xoang là vùng giải phẫu chìa khoá

ở vùng trớc khe giữa, do kích thớc hẹp và vị trí đặc biệt củamình, đã thờng là nguồn gốc phát khởi tình trạng viêm cácxoang trớc, từ đó lan ra các xoang khác Theo lý thuyết củaMesserklinger lỗ thông của các tế bào sàng, hàm, trán dẫn luchung qua một vùng, gọi là phức hợp lỗ thông mũi-xoang Ostio-Meatal Complex Mối liên hệ chặt chẽ về giải phẫu tạo nên sựphù nề, nghẽn tắc của một xoang sẽ dẫn đến sự phù nề, nghẽntắc lan rộng của nhiễm trùng từ 1 đến toàn bộ các xoang lâncận Niêm mạc phù nề nghẽn tắc lâu ngày tạo thành polyp

1.2.2 Giải phẫu các xoang mặt

* Nhóm xoang trớc:

Gồm các xoang hàm, xoang sàng và xoang trán Cácxoang này đếu có lỗ đổ vào khe giữa

- Xoang hàm: Là hốc nằm trong xơng hàm trên, ở hai

bên hốc mũi, dới hốc mắt và trên vòm miệng Xoang hàmthông với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ rộng, nhng đợc niêmmạc khe giữa che phủ bớt đi gọi là lỗ thông mũi-xoang Đáyxoang hàm liên quan đến các răng từ số 3 đến số 6 hàmtrên Xoang hàm đợc lót lớp niêm mạc với các tế bào trụ lôngchuyển nhng mỏng và ít tuyến hơn ở mũi

- Xoang sàng trớc: Có sớm nhất, gồm nhiều hốc nhỏ

phân cách bởi các vách xơng mỏng gọi là các tế bào sàng.Xoang sàng phát triển sớm nên bệnh lý cũng phát triển sớmhơn các xoang khác, hơn nữa xoang sàng tiếp giáp với nhiềucơ quan quan trọng, nên khi viêm dễ gây biến chứng nguyhiểm

Nhóm sàng trớc gồm các xoang sàng có lỗ đổ vào rãnhmóc bóng (Gouttierunci - Bullaire) của khe giữa Xoang sàngtrớc nối giữa xoang hàm ở dới và xoang trán ở trên, phía ngoàingăn cách với hốc mắt bởi xơng giấy, phía trên ngăn cách với

đại não bởi mảnh ngang, hay mảng thủng xơng sàng

- Xoang trán: Là một tế bào sàng phát triển trong xơng

trán, là xoang phát triển chậm nhất, thờng có sau 10 tuổi.Xoang trán có thành dới ngăn cách với hốc mắt, thành trongngăn cách với thuỳ trán đại não Xoang trán thông với mũi bởimột ống hẹp đổ vào khe giữa

* Nhóm xoang sau: Gồm các xoang sàng sau và xoang

bớm

- Xoang sàng sau: Cũng gồm các tế bào sàng đi ngangtới nền sọ tới xoang bớm ở phía sau Xoang sàng sau liên quanvới hốc mắt và dây thần kinh hậu nhãn cầu, có lỗ dẫn lu ởkhe trên và gần cửa mũi sau

- Xoang bớm: Là hốc nằm trong thân xơng bớm, trên nócvòm mũi họng, liên quan phía trên với tuyến yên và xoangtĩnh mạch hang Hơn nữa động mạch cảnh trong đợc ghinhận là nằm ở thành ngoài xoang bớm và do đó cần dè chừngnhững tai biến tiềm tàng khi lấy bỏ những vách ngăn sátthành ngoài xoang bớm [5]

1.3 Sinh lý mũi-xoang

1.3.1 Sinh lý chức năng mũi-xoang

Mũi có 3 chức năng sinh lý là thở, ngửi và phát âm

- Thở: Là chức năng chính, trong đó niêm mạc mũi có

vai trò quan trọng để bảo vệ đờng hô hấp và đảm bảo tốtchức năng sinh lý hô hấp nhờ hệ thống lông nhầy và hệthống dới niêm mạc của nó

Niêm mạc mũi thờng xuyên bị nhiều yếu tố tác động:+Vật lý: ẩm độ, nhiệt độ

+Hoá học: Hơi khí, bụi

+Vi sinh: Vi khuẩn, nấm mốc

Nếu các yếu tố tác động quá mức, làm máu đến các tổchức cơng quá nhiều, niêm mạc bị sung huyết, phù nề, đặc

biệt rối loạn hệ thống lông nhầy, sẽ ảnh hởng đến chức năngthở và đa tới trạng thái bệnh lý.

- Ngửi: Đợc thực hiện bởi niêm mạc ngửi nằm ở phần cao

của hốc mũi, với các tế bào thần kinh cảm giác và đầu tận cùngngoài của thần kinh khứu giác

- Phát âm: Mũi cũng có tác động đến giọng nói, tạo ra

âm sắc độ vang của giọng Khi mũi bị bít tắc hoặc tịt lỗmũi sau hay trớc, giọng nói sẽ mất độ vang, thay đổi âmsắc gọi là giọng mũi kín

Các xoang mặt còn có vai trò:

+ Làm giảm bớt trọng lợng của khối xơng mặt.

+ Vai trò cách âm với tiếng nói bản thân

1.3.2 Hình thái mô học của niêm mạc mũi-xoang

Hình 1.2 Niêm mạc mũi xoang [62]

Lớp biểu mô nh một tấm thảm phủ từ hốc mũi và liênthông với xoang qua các lỗ thông mũi - xoang Là biểu mô đ-ờng thở do có sự lu thông với nhau nên bệnh lý của phần này

có thể lan truyền đến phần kia [5],[56]

Niêm mạc mũi-xoang nhìn qua kính hiển vi, lớp niêm mạcbao gồm: Lớp niêm mạc trụ giả tầng có lông chuyển bên trên, dớilớp niêm mạc này là lớp đệm chứa những sợi đàn hồi đan xennhững tế bào đáy và tế bào đài theo tỉ lệ 1/5 [17] Mục đíchlớp niêm mạc này nhằm tạo nên một lớp màng nhầy bảo vệ, gópphần thực hiện các chức năng làm ấm, làm ẩm, lọc bụi không

khí qua mũi và điều hoà xoáy luồng không khí trớc khi vàophổi [9],[13].

* Lớp nhầy trong mũi:

Lớp nhầy cùng với lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyểntạo nên một hệ thống thống nhất đợc gọi là hệ thống niêmmạc lông chuyển Màng nhầy đợc cấu tạo bởi hai lớp: Gel là lớpnhầy phía trên, tiếp xúc trực tiếp với môi trờng và sol là lớpthanh dịch phía dới, nơi nằm lớp lông chuyển Sự toàn vẹncủa hệ thống này đợc duy trì để ngăn chặn sự phát triểntình trạng nhiễm khuẩn trong xoang Lớp nhầy chứa nhiềulysozyme có khả năng tiêu diệt một số vi trùng, cấu tạo enzymnày gần giống IgA nhng chứa một phần miễn dịch phụ do tếbào tiết gắn thêm vào [5] Ngoài ra, trong dịch tiết khi cótình trạng nhiễm siêu vi cấp, ngời ta còn thấy có sự hiệndiện của IgG và interferon [5] Những vi khuẩn có hại thờng

bị giữ lại trên bề mặt lớp nhầy đa xuống họng, sau đó đợcnuốt và tiêu diệt hoàn toàn trong dịch dạ dày

Lớp nhầy còn có vai trò giữ lại những dị vật nhỏ trongkhông khí khi hít vào Niêm mạc các xoang có khả năng dẫn l-

u nh vậy nhờ sự hoạt động của lông chuyển thờng có khuynhhớng đa chất tiết về phía lỗ thông tự nhiên với vận tốc 1cm/phút Sự dẫn lu lớp nhầy này có đặc tính riêng biệt trongtừng xoang cạnh mũi: ở xoang hàm, chất nhầy di chuyển theohình xoáy ốc từ đáy xoang hàm đến lỗ thông tự nhiên, ởxoang trán, chất nhầy di chuyển theo đờng vòng từ thành

trong lên trần xoang trán lên thành ngoài ở xoang sàng vàxoang bớm, chất nhầy di chuyển thẳng đến lỗ thông tựnhiên Theo Hilding [5],[19], dù lỗ thông mới tạo ra có to lớnhoặc nằm ở vị trí thấp hơn đi nữa, dịch tiết vẫn di chuyển

đến lỗ thông tự nhiên của nó Lớp nhầy di chuyển đợc nhờhoạt động của lông chuyển Tần số quét của tế bào lôngchuyển bình thờng khoảng 10 - 15 nhịp/giây với hai pha rõrệt, pha quét nhanh là pha hồi phục chậm hơn Bất kỳnguyên nhân tổn hại đến hệ thống này có thể làm bệnh lýviêm mũi-xoang phát triển

* Đơn vị lỗ thông khe:

Messerklinger [5] trong khi nghiên cứu sự dẫn lu cácxoang bằng ống nội soi trên những xác vừa chết, đã nhậnthấy những chỗ niêm mạc hai mặt đối diện tiếp xúc với nhau,

sự hoạt động của hệ thống lông chuyển bị rối loạn hoàntoàn, làm chất tiết ứ đọng dễ nhiễm trùng dù không có sự bíttắc thực sự các lỗ thông Về mặt giải phẫu những vùng niêmmạc dễ áp vào nhau nhất là khe giữa và hệ thống xoangsàng [5],[30] Bóng sàng nằm trên đờng dẫn lu ra hốc mũicủa xoang hàm và xoang trán Những nguyên nhân làm tắcnghẽn dẫn lu xoang sàng trớc sẽ gây nên tình trạng phù nề,

đủ làm tắc nghẽn các xoang khác

Thần kinh chế tiết

Hệ giao cảm: Là đám rối động mạch cảnh hoặc thần

kinh tam thoa (dây V)

+ Do viêm mạn tính: Là nguyên nhân thờng gặp nhất,

có thể do liên cầu β tan huyết, tụ cầu vàng, phế cầu,hémophylus, nấm, có thể do virus nhng cha xác định đợcloại Mô bệnh học chủ yếu là polyp bạch cầu đa nhân trungtính

+ Do dị ứng: ở những bệnh nhân dị ứng thì thờng cóbạch cầu ái toan trong polyp

Những bệnh nhân dị ứng 25,6% có polyp mũi - xoang.Những bệnh nhân không dị ứng 3,9% có polyp mũi -xoang

Trong những bệnh nhân PMX thì tỉ lệ dị ứng dao

động 10-54%

+ Nhậy cảm aspirin: 35-96% bệnh nhân nhạy cảm aspirin có polyp mũi - xoang

+ Bệnh tăng tế bào mastocyte mũi: Thờng gặp trongviêm mũi quanh năm, xâm nhập số lợng lớn tế bào mactocytetrong màng nhầy polyp và khi tế bào giải phóng chất trunggian hoá học thì gây ra triệu chứng lâm sàng Các bệnhnguyên có thể là sự thay đổi nhiệt độ, mùi lạ, hoá chất.

+ Bệnh xơ hoá dạng nang: 1- 29% bệnh nhân xơ hoá dạng nang thì xuất hiện polyp, theo những nghiên cứu trớc

đây thì bệnh thờng gặp trẻ em từ 4-12 tuổi Theo nghiên cứu mới nhất năm 2000 [19] polyp ở 50% bệnh xơ hoá dạng nang và gặp ở cả ngời lớn và trẻ em

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh polyp mũi

Cơ chế bệnh sinh PMX cha rõ ràng, có 3 hiện tợngchính tham gia vào việc sinh ra polyp mũi-xoang [12],[15]

* Hiện tợng quá sản niêm mạc:

Các sự biến đổi tổ chức của niêm mạc mũi liên quan

đến hiện tợng vận mạch, và sự giải phóng các chất trung gianhoá học (histamin) Dẫn đến sự biến đổi các biểu mô, với sựquá phát các tuyến bài tiết Các tuyến này thành nang trongvùng dới niêm mạc

* Sự quá phát của tổ chức liên kết:

Tổ chức liên kết có sự đảo lộn quan trọng, chất cơ bảntạo nên tổ chức liên kết, có một số chức năng chính

- Giữ vận chuyển nớc và các chất điện giải

- Vai trò chống choáng

- Hàng rào chống lại sự thâm nhập của các chất lạ và các

vi khuẩn - Vùng liên quan của một số nội tiết

tố giáp trạng sinh dục và corticoid

Sự thay đổi các chất cơ bản này làm tăng thêm mộtcách quan trọng khả năng giữ nớc ở ngay trong lòng tổ chứcliên kết

Sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi (fibroblastes)cũng đóng một vai trò đáng kể trong sự tăng sinh các chấtcơ bản Polyp không phải là hiện tợng phù nề mà là hiện tợngquá sản

* Sự phù nề:

Biểu hiện sự quan trọng nhất của polyp, các sự trao đổihiện tợng giữa mao mạch và khoảng dới niêm mạc dẫn đến 3cơ chế:

- Sự lọc (filtration): Liên quan với các áp lực khác nhau

của bên trong mao quản động mạch và tĩnh mạch

Trong các mao quản động mạch, áp lực máu là40cm

Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10cm Trong các tổ chức kẽ áp lực máu là 5cm

Nh vậy dịch huyết tơng có xu hớng đi qua trong tổchức kẽ

- Sự thẩm tách (dialyse):

Thành mao mạch dễ cho qua các đờng và muối khoáng,nhng giữ lại protein huyết tơng

+ Phï nÒ kh«ng do viªm: (Godin 1961) cã hai c¬ chÕchÝnh:

1.5.2 Vi thể

Quan sát đợc tiến hành dới kính hiển vi quang học, độphóng đại từ 40-400 lần PMX biểu hiện tình trạng thoáitriển, phù nề và quá sản, lành tính ở một số vùng niêm mạcmũi-xoang ở pmx tất cả các thành phần niêm mạc cấu tạo nhbiểu mô, mô đệm đều bị biến đổi ở các mức độ khácnhau

* Lớp biểu mô:

Có thể còn nguyên giống nh niêm mạc mũi bình thờng

và giữ nguyên chức năng Các lông chuyển ở trên tế bào (TB)trụ còn hoặc đã rối loạn, nhng thờng lớp này bị dày lên, phù

nề dị sản Lớp niêm mạc giãn rộng, mất lông chuyển, lớp liênbào chuyển sang dạng lát dẹt hoặc dị sản chuyển sang dạnglát tầng, màng đáy có thể bị dày lên [17],[25],[33],[41],[50]

* Lớp mô đệm:

Có sự biến đổi lớn với

- Sự quá sản và tăng hoạt động của các tuyến bài tiếtlàm ứ trệ tạo thành các nang [10],[41]

- Sự thâm nhiễm các TB viêm nh TB đa nhân trungtính, tơng bào, nguyên bào sợi TB xơ, các TB ái toan biểuhiện dị ứng [42]

- Sự thâm nhiễm các mạch máu thờng bị giãn ra mộtcách đáng kể có yếu tố vận mạch làm thoát dịch gây phùnề

- Dỡng bào (mastocyte): Có hai ý kiến khác nhau, mộtnghiên cứu chỉ ra rằng có sự phát triển rất nhiều dỡng bào,

chúng giải phóng các hạt chứa chất tiết của nó trong polyp ởbệnh nhân có tam chứng Fermand Widal Nghiên cứu khác lạikhông thấy có sự khác biệt về dỡng bào trong các polyp cũng

nh ở mô chứng

* Cấu trúc vi thể PMX dới kính hiển vi điện tử

Trong các mô đệm hiếm thấy cấu trúc của sợi thần kinhcảm giác, vận mạch, bài tiết ở lớp biểu mô phủ cũng khôngtìm thấy các đầu tận cùng thần kinh ở cuống polyp nhữngvùng nhiều mô hạt hoặc lớp áo ngoài của các mạch máu lớn đôikhi bắt gặp một vài sợi thần kinh nhỏ mang từ 3-10 sợi trụckhông có myalin, có những vùng chất cơ bản bị phù nề, ở đó

có bó sợi tạo keo thờng tập chung thành từng vùng [17],[33]

- Màng đáy có thể bị dày lên và chứa nhiều sợi tạo keonhỏ

- Bạch cầu ái toan và tơng bào thấy với số lợng lớn

- Dỡng bào nhiều gấp hai lần so với niêm mạc bình thờng

và có đặc điểm là có hạt, vỏ của các hạt có trong dỡng bàonày mỏng hơn bình thờng

- Các đại thực bào ít thấy ở các polyp nhỏ nhng lại haygặp ở các polyp lớn nhất là các polyp mới đợc điều trị bằngsteroid

- Các hạt virus hầu nh không bao giờ thấy trong các TB

- Mô polyp nghèo mạch máu hơn so với niêm mạc mũibình thờng, các sợi chun ở thành mạch ít và nhỏ

* Các dạng mô bệnh học:

Tùy theo sự có mặt của các thành phần trong mô đệm

mà ngời ta phân các loại polyp khác nhau Chúng tôi trìnhbày cách phân loại của Delarue và Laumonier, Coussier đợcnhiều tác giả chấp nhận, chia PMX làm 4 loại: Polyp phù nề,polyp viêm, polyp bc ái toan và polyp giả u

TB viêm khác nhau về độ lớn và to lên Trong các TB này chứanhiều hạt a bạc

Trục liên kết mạch máu bị giãn ra hoặc do không có quátrình cơng tụ và xuyên mạch của BC hoặc do có tính chấtviêm với tăng lympho, BC đa nhân trung tính, BC ái toan và

đại thực bào Số lợng các tuyến có thể tăng hoặc giảm, giãnnhiều hay ít, có thể thoái triển thành dạng nang, nhất là ởtrong các polyp đơn độc hoặc polyp cửa mũi sau [50],[51]

+ Polyp viêm (inflammatoire polyp)

Một số tác giả còn gọi là polyp u hạt (granulomepolypeux), hay polyp BC trung tính (polypes neutrophiles)

- Lớp biểu mô có thể bị dị sản

- Màng đáy đôi khi dày lên

- Mô đệm đặc trng cho một quá trình viêm cấp tính,phù nề tập chung nhiều TB viêm, chủ yếu là BC đa nhân

trung tính và BC đơn nhân Hình ảnh xuyên mạch của BC

đa nhân, xuất ngoại các sợi fibrin Nếu viêm kéo dài, mô sẽchuyển xơ hoá và phát triển mạch máu [3],[6],[22]

+ Polyp ái toan

- Hầu hết gặp ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng[22],[24],[41].[50]

là phá huỷ các chất albumin lạ xâm nhập cơ thể Hoặc làmcho chúng trở nên vô hại đối với cơ thể

- Mô liên kết có sự tăng sinh xơ

+ Polyp giả u

Tùy theo sự nổi trội của thành phần này hay thành phầnkhác của mô đệm nh mạch máu, tuyến và sự kết hợp giữachúng mà gọi là polyp giả u nhầy hay giả u tuyến [41],[50]

1.6 Phân loại

Ngoài cách xắp xếp theo nguyên nhân ngời ta có thểxếp loại theo các cách khác [3],[18],[25]

* Phân loại theo vị trí của Larsen và Tos chia ra:

+ Polyp niêm mạc mũi

Polyp khe giữa : Từ mặt nhìn vào khe giữa : Từ vách mũi xoang

Polyp ngoài khe giữa : Polyp từ thành bên hốc mũi

: Polyp từ vách ngăn

+ Polyp niêm mạc xoang sàng

Polyp sàng trớc Polyp sàng sau

* Phân theo giai đoạn phát triển của polyp mũi:

+ Khám mũi bằng dụng cụ thông thờng, polyp phát triểntrong hốc mũi có thể phân làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn1: Polyp còn giới hạn trong khe giữa, cha vợt quá

bờ dới của cuốn giữa

Giai đoạn 2: Polyp đã chùm lên lng cuốn dới nhng cha tới

bờ dới cuốn dới

Giaiđoạn 3: Polyp đã chạm tới sàn hốc mũi [3],[21],[56].+ Theo Michael Hawk (Đại học Toronto-Canada, kỳ hội tháng12/1998 tại Hongkong) Sự phát triển của polyp mũi-xoang dới nộisoi chia làm 5 giai đoạn [27],[28],[38],[39]

Giai đoạn 0: Không có biểu hiện nhìn thấy đợc

Giaiđoạn 1: Có biến đổi về mặt giải phẫu

Giai đoạn 2: Polyp xuất hiện ở một bên xoang phụ thuộc.Giai đoạn 3: Polyp xuất hiện ở hai bên xoang phụ thuộc.Giai đoạn 4: Polyp xuất hiện ở cả hai bên hốc mũi và ítnhất hai xoang bị

Điều trị nội khoa chỉ có tác dụng với polyp ở giai đoạn 1

và 2, đến giai đoạn 3,4 thờng phải phẫu thuật Cách phânloại này dựa chính trên phim CT.Scanner và nội soi mũi-xoang,

nó đánh giá rõ đợc mức độ tổn thơng, vị trí xuất hiện, tiếntriển và xâm lấn của polyp, chọn đợc giải pháp điều trị tối ucho bệnh nhân Song với điều kiện hiện nay của nớc ta cha

áp dụng rộng rãi đợc

1.7 Chẩn đoán Polyp Mũi - Xoang tái phát

Polyp mũi-xoang tái phát là một vấn đề TMH thờng gặp.

Theo nghiên cứu của Drakee - Lee A.B 46% PMX nhập viện với lý

do tái phát [20] có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề tái phát củaPMX Song các tác giả đều thống nhất, triệu chứng gợi ý của sựtái phát là mất ngửi, điều này phản ánh bệnh lý niêm mạc rấtquan trọng và giải thích ở phẫu thuật lần đầu và trong quátrình bị bệnh, thờng gặp ở các bệnh nhân tái phát

Polyp mũi-xoang tái phát có sự liên quan chặt chẽ với hen,chàm, bệnh không dung nạp aspirin, bệnh nhân không có mentiêu hóa sữa ở những bệnh nhân này triệu chứng bệnh nặnghơn, và polyp mũi-xoang dễ tái phát [19],[20],[56]

1.7.1 Chẩn đoán trên lâm sàng

* Cơ năng:

Không có gì đặc biệt polyp phát triển chậm, ngàycàng to ra choán dần hốc mũi nên triệu chứng chính là ngạt,tắc mũi, chảy mũi, ngửi kém và đau đầu Riêng ngửi kém

có một vị trí rất lớn trong polyp mũi-xoang tái phát [52]

- Ngạt mũi: Là triệu chứng chính, chủ yếu là ngạt mũi ờng xuyên, có giá trị trong trờng hợp kéo dài trên 8 ngày, ngạtmũi ngày càng tăng dần đa tới tắc mũi Nếu polyp cả hai bênhốc mũi sẽ làm bệnh nhân không thở đợc đằng mũi, nóigiọng mũi kín

Ngửi kém: Là triệu chứng giá trị nhất trong PMX, đôikhi chỉ thấy thoáng qua ngời bệnh không nhận ra và đợc cảithiện bằng corticoid Thờng là mất ngửi hoàn toàn, triệu

chứng này có giá trị rất lớn trong PMX tái phát [22],[37],[38],[56].

- Chảy mũi: Thờng tùy theo bệnh lý viêm xoang mạn, cóthể dịch mũi trong nh nớc hoặc mủ đặc do viêm xoang

- Đau đầu: Không phải đau thực sự mà có cảm giácnặng ở mặt

* Thực thể:

- Khám mũi: Polyp thờng mềm, nhẵn, bóng, mọng, màuhồng nhạt, thờng là ở khe giữa Nếu để lâu sẽ thấy mộthoặc nhiều khối thành chùm lấp kín hốc mũi trớc ló ra cửamũi sau hoặc vòm

Nếu có viêm xoang thì bề mặt polyp có nhiều mủ bámnhng không bao giờ bị hoại tử

-Thăm khám bằng nội soi: Biết rõ polyp xuất phát từ

đâu, có tổn thơng niêm mạc và tình trạng lỗ thông xoang

mũi-Do đã bị phẫu thuật từ một đến nhiều lần nên polyp cóthể thấy ở lỗ thông xoang hàm và khe dới [23], và một sốthành phần giải phẫu nh cuốn giữa, mỏm móc không còn dophẫu thuật lần trớc [23],[28],[45]

* X quang: Phim X quang đơn giản có giá trị cho chẩn

đoán nhng ít có giá trị cho phẫu thuật [22],[23],[61]

- Blondeau: T thế mũi- cằm- phim, bệnh nhân hámiệng

Có giá trị xác định bệnh khoảng 62% trờng hợp (Aubry

và Davaine) Cho phép đánh giá hình ảnh của xoang hàmhai bên Có thể cho thấy hình ảnh mờ đục, nổi gồ, cảnquang không đều hoặc hình ảnh cùi dừa trong xoang hàm,

sự dày lên của niêm mạc với hình ảnh polyp

- Hirtz: T thế đỉnh cằm phim cho ta quan sát rõ hệthống xoang sàng hai bên, trớc và sau, các vách ngăn xoang,xoang bớm.

Hình ảnh trên hai phim này rất có giá trị cho chẩn

đoán và quan trọng nh là bắt buộc cho vấn đề phẫu thuậtPMX tái phát [28],[40],[45]

* Xét nghiệm cận lâm sàng khác:

- Cần phải đánh giá chức năng hô hấp, dị ứng, các test

bổ trợ

- Vi khuẩn học: Hết sức quan trọng vì có những vikhuẩn bất thờng, vi khuẩn kháng thuốc cần đợc xemxét

* Giải phẫu bệnh: Rất có giá trị chẩn đoán.

1.7.2 Các thể lâm sàng

* Polyp mũi một bên:

- Polyp đơn độc Killian: Thờng gặp ở trẻ em [48],[53],[54],[57],[58], Chỉ duy nhất một khối polyp có thể mọc từ khegiữa, cuốn giữa hay vách ngăn Triệu chứng lâm sàng duynhất là ngạt tắc mũi

- Polyp chảy máu: Thờng có chân bám ở vách ngăn,

điểm mạch Kissebach

Tất cả các polyp mũi một bên cần phải xem nh là che

dấu một bệnh ác tính nếu nh có hai triệu chứng “chảy máu

ít một và đau".

Về kinh điển nó thờng thể hiện ra bên ngoài là một polyp

đứng gác, là phản ứng của một khối u ác tính Có thể là một uthần kinh cảm giác không biệt hoá, một u lympho ác tínhkhông hodgkin, một ung th tuyến của niêm mạc xoang sàng(adrénome - carcinome) và chúng sẽ đợc xác định khi làmsinh thiết [11]

* Polyp mũi hai bên:

Phổ biến của niêm mạc mũi-xoang

Polyp mũi thờng có nguồn gốc xuất phát từ niêm mạc xoangsàng trớc, hiếm có ở xoang hàm và xoang trán

Polyp gây tác động làm tổn thơng niêm mạc xoang vàgây ứ dịch trong xoang Đáp ứng với corticoid với liều là1mg/kg trong 10 ngày [43]

- Hội chứng Woakes: Polyp xoang sàng hai bên gây biếndạng xơng chính mũi

- Bệnh N.A.R.E.S hay gọi là bệnh viêm mũi không do dịứng với triệu chứng tăng BC ái toan đã đợc Jacobs vàMullarkey tìm ra vào năm 1980 Triệu chứng gần giống vớiviêm mũi dị ứng Nhng ngời ta không tìm thấy yếu tố gây

dị ứng Chẩn đoán cuối cùng thờng là BC ái toan tăng cao trên20% trong dịch tiết của mũi

1.8 Điều trị

1.8.1 Điều trị polyp mũi-xoang

1.8.1.1 Điều trị nội khoa

Thờng chỉ áp dụng đối với polyp nhỏ, bệnh tích xoang

ít, có điều kiện thuốc men và theo dõi: Kháng sinh, giảmviêm, corticoid tại chỗ [27],[28],[56],[63]

Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề điềutrị nội khoa Đặc biệt ở Pháp, việc điều trị nội khoa chiếmmột vị trí lựa chọn ở phần lớn tác giả, nhng thái độ còn khácnhau Phần lớn tác giả coi điều trị nội khoa là điều trị đầutiên (corticoid, kháng sinh, giảm viêm) trong một thời gianngắn liều tấn công Sau đó điều trị duy trì bằng corticoidtại chỗ từ 4 - 6 tháng và chỉ có 29% có chỉ định phẫu thuậttrong 543 bệnh nhân trong 7 tháng Một số tác giả khác cũng

điều trị nội khoa với polyp độ I, II và một thái độ dứt khoáthơn là rất nhanh chóng chuyển sang thái độ điều trị ngoạikhoa khi polyp không đáp ứng Nhng tất cả các tác giả đều

đồng ý thống nhất điều trị corticoid sau phẫu thuật ít nhất

là tại chỗ Và lợi ích của điều trị ngoại khoa là cho phép ờng vào của thuốc tại chỗ cũng nh toàn bộ niêm mạc mũi-xoang

Theo Naclerio,Mackay (1997) đa ra phác đồ điều trịtheo bảng sau [31]:

Điều trị corticoid: Là điều trị nội khoa cơ bản nhờ

thuốc có tác dụng khám viêm, ức chế miễn dịch và kháng dịứng

+ Điều trị corticoid toàn thân có nhiều cách

- Điều trị tấn công: Dới 10 ngày, liều 1 - 2 mg/kg/24h,uống một liều duy nhất vào buổi sáng và có thể lập lại tối đa

4 lần trong năm, thờng dùng thuốc có thời gian bán huỷ ngắn

nh pred, metin pred

- Dùng liều duy trì kéo dài: 0,1 - 0,3 mg/kg/24h

Dùng một tuần nghỉ một tuần trong 2 tháng

Dùng một tuần nghỉ hai tuần trong 2 tháng.

Dùng một tuần nghỉ ba tuần trong 2 tháng

Trong thời gian điều trị bệnh nhân nên ăn muối hạnchế và đợc theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm cơ bản đềphòng loét dạ dày tá tràng, thiểu nang tuyến thợng thận cấp

* Chỉ định điều trị corticoid tại chỗ:

- Viêm mũi thờng xuyên

- Cắt polyp mũi nhiều lần

- Những bệnh lý trầm trọng trong niêm mạc mũi-xoang

- Tăng BC ái toan trong máu

- Điều trị kháng sinh: Có một vị trí quan trọng trong

điều trị PMX đặc biệt trong các đợt bội nhiễm thờng dùngcùng với corticoid liều ngắn và trong khung cảnh điều trị

ngoại khoa nhẹ Tốt nhất sử dụng kháng sinh theo kháng sinh

đồ, thờng dùng nhóm β - lactamin

- Điều trị dị ứng: Sử dụng nhóm histamin đôi khi cho

phép giảm liều corticoid

Ngoài ra ta có thể dùng thuốc kích thích miễn dịch và

điều tiết miễn dịch nh MRV, imocun, ribomynyl

1.8.1.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa trong PMX là rất cần thiết nhằm mục

Nếu là polyp đơn thuần (Killian), điều trị tơng đối

dễ, chỉ cần gây tê rồi lấy thòng lọng hoặc kẹp Luc giậtpolyp sát tận chân bám

Nhng trên thực tế những trờng hợp polyp đơn thuần nhvậy rất hiếm, đại đa số bệnh nhân có polyp đều có viêmxoang mạn tính, và polyp thấy trong hốc mũi đều có nguồngốc từ trong xoang Vì vậy, nếu chỉ cắt polyp đơn thuầntrong hốc mũi mà không điều trị viêm xoang thì polyp sẽ táiphát rất nhanh

Hiện tại tùy theo mức độ bệnh tích, trang thiết bị có

đ-ợc và khả năng của phẫu thuật viên, phẫu thuật mổ lấy PMX

để điều trị viêm xoang mạn tính có thể xếp làm hai loại:

+ Phẫu thuật tiệt căn

+ Phẫu thuật chức năng.

Việc điều trị nội khoa củng cố sau phẫu thuật là khôngthể thiếu đợc

1.8.2 Điều trị polyp mũi-xoang tái phát

Điều trị PMX tái phát là một vấn đề khó khăn, kết qủa

điều trị dai dẳng Bệnh nhân đến Viện với triệu chứngngạt tắc mũi gần nh thờng xuyên Đã đợc điều trị nội khoalặp đi, lặp lại với phơng pháp chuẩn, các bệnh nhân này đ-

ơng nhiên là đợc điều trị corticoid nhng chúng trở thành mấthiệu quả, thậm chí còn gây nguy hiểm Tổn thơng niêmmạc đã đạt tới giai đoạn không hồi phục bao gồm: Xơ, phảnứng collagen của mô đệm, phì đại tuyến, dính, do canthiệp phẫu thuật lần trớc [39] Và các tổn thơng này trở nênkhông đáp ứng với điều trị nội khoa Ngợc lại điều này sẽ đợcgiải quyết sau phẫu thuật tái tạo niêm mạc khi điều kiệnkhông khí trong xoang đợc tái lập do đó điều trị ngoại khoatrong PMX tái phát là chính

1.8.2.1 Điều trị ngoại khoa

Vấn đề phẫu thuật lại lần thứ hai là một thách thức lớn

đối với các nhà TMH khi mà các mốc giải phẫu dẫn đờng đã

bị lấy bỏ trong lần phẫu thuật đầu tiên Ngoài ra, vấn đề vềxơ hoá, viêm nhiễm kéo dài cũng gây không ít khó khăn chonhà phẫu thuật

Việc lựa chọn bệnh nhân một cách thích đáng chophẫu thuật lần hai này cần phải cân nhắc kỹ để nhận ratình trạng bệnh lý của mũi-xoang:

- Ví dụ: Hẹp xoang trán do phẫu thuật lần trớc.

Thăm khám bệnh sử chi tiết và đánh giá trên CT.Scanner phải hết sức cẩn thận, việc thăm khám vội vàngkhông đầy đủ là rất nguy hiểm cho phẫu thuật [22] Tuynhiên chỉ định điều trị ngoại khoa với ba lý do sau [45]

- Không có khả năng điều trị nội khoa lặp lại

* Có rất nhiều hình thức phẫu thuật ngoại khoa:

- Cắt dây thần kinh Vidien trong điều trị PMX táiphát Phơng pháp này cũng có hiệu quả tốt, là một kỹ thuật

đơn giản dễ làm trong điều trị PMX tái phát Tuy nhiên hiệnnay ít đợc áp dụng rộng rãi [36]

- Phẫu thuật Cawell-luc- Nạo sàng hàm [23] thờng làm

đối với trờng hợp polyp qúa lớn có cuống nhng trên thực tế sauphẫu thuật Cavel-luc polyp không chỉ sinh ra từ khối sàng

mà còn xuất hiện ở lỗ thông xoang hàm ở khe dới Phẫu thuậtkhối sàng qua đờng mũi vừa không an toàn, vừa không hoànchỉnh vì Bác sĩ không nhìn thấy đợc, về phía bệnh nhânthì mất đi sự chắc chắn của cuốn giữa Nếu cuốn giữa bịlấy bỏ, là mốc giải phẫu chính của hốc mũi sẽ khó khăn chophẫu thuật lần sau [22],[40],[45],[53],[56]

- Phẫu thuật nội soi mũi-xoang hiện nay đợc áp dụngrộng rãi Tuy nhiên việc phẫu thuật lại lần hai là rất khó khăn

đòi hỏi phải đánh giá tổn thơng về sự vẹn toàn của xơnggiấy, nền sọ, động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác, tếbào sàng, mảnh sàng còn sót lại, dựa trên phim CT Scanner làbắt buộc, tuỳ thuộc vào bệnh tích mà ngời ta mở xoangsàng, bớm sàng, hay là phẫu thuật sàng hàm

- Mục đích của phẫu thuật ngoại khoa: Là tái thiết lậpsinh lý xoang bằng việc lấy bỏ bệnh tích, phần tắc nghẽn,xơ hoá Để phục hồi lại sự thông khí và dẫn lu cho xoang, làmcho việc vận chuyển niêm mạc của tế bào lông chuyển đợcthiết lập lại, niêm mạc đợc phục hồi và bệnh cảnh lâm sàng

đợc cải thiện [22],[45]

1.8.2.2 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa, trong trờng hợp bệnh lý viêm nhiễmmũi-xoang tái phát là điều trị bổ sung cho phẫu thuật và ng-

ời ta chỉ điều trị ngoại khoa khi mà việc điều trị nội khoatheo phơng pháp chuẩn mực thất bại [3],[22]

* Điều trị nội khoa trớc phẫu thuật:

Dùng kháng sinh: Việc xác định và điều trị vi khuẩnkháng thuốc có tác dụng rất lớn trong phẫu thuật tái phát Các

vi khuẩn nuôi cấy thờng gặp trong PMX tái phát là tụ cầu,trực khuẩn mủ xanh, đợc điều trị trớc phẫu thuật là chìakhoá thành công cho phẫu thuật lại Điều trị vi khuẩn này cótác dụng làm giảm quá trình chảy máu nếu kháng sinh có tácdụng với vi khuẩn

Điều trị corticoid: Có thể gặp nhiễm nấm trong PMXtái phát, nguyên nhân của viêm mũi-xoang dị ứng do nấm đ-

ợc cho rằng do sự tăng phản ứng của niêm mạc và sự quá phátniêm mạc với các kháng nguyên nấm hơn là vi khuẩn Điều trịnội khoa của viêm mũi-xoang dị ứng do nấm là rất quantrọng Vấn đề này liên quan chặt chẽ đến điều trịcorticoid, toàn thân và tại chỗ Điều trị corticoid ngắn, toànthân, trớc phẫu thuật ( bằng đờng uống) có thể làm co niêmmạc mũi-xoang và giảm phù nề tạo điều kiện thuận lợi choviệc xác định các mốc giải phẫu khi phẫu thuật [22],[45]

* Điều trị nội khoa sau phẫu thuật:

- Điều trị corticoid là điều trị nội khoa cơ bản vìthuốc có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và kháng dịứng Vấn đề điều trị corticoid tại chỗ sau phẫu thuật là hếtsức cần thiết, phòng tỉ lệ tái phát rất có hiệu quả Karlsson

và Crantz (1997) [40], Tuy nhiên vấn đề điều trị corticoidngắn toàn thân sau phẫu thuật lại có tác dụng cải thiện 50%triệu chứng mất ngửi [11],[22],[40],[56]

Vấn đề điều trị corticoid tại chỗ ngày càng đợc sửdụng rộng rãi ngay liền sau phẫu thuật hoặc khi bệnh tích

đã thoái triển nhằm giảm nguy cơ tái phát Điều trị corticoidtại chỗ, liều cao đã thành công trong điều trị hen từ rấtnhiều năm Với mục tiêu trong PMX tái phát là giảm bớt lợngcorticoid đờng miệng cần thiết để kiểm soát bệnh lý viêmcủa đờng thở

Kháng sinh: Kháng sinh đờng tĩnh mạch cũng đợc xác

định có ích trong trờng hợp bệnh nhân bị viêm nhiễm mạntính, tất nhiên vấn đề này cần đợc nghiên cứu một cách kỹcàng, đầy đủ hơn

Việc rửa mũi bằng nớc muối là biện pháp bảo vệ hữuích cho phẫu thuật PMX tái phát sau khi đã phẫu thuật lại, th-ờng dùng dung dịch u trơng có thể là 7%-14,4%

Điều trị dị ứng: Điều trị cho phép giảm liều corticoid

và làm giảm nguy cơ phù nề niêm mạc mũi-xoang

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân từ 15 tuổi đợc chẩn đoán pmxtái phát tại Viện TMH đã đợc phẫu thuật mũi-xoang lấy bỏ polyptại Bệnh viện tuyến trớc hoặc tại Viện TMH ít nhất một lần,

đều đợc điều trị phẫu thuật tại Viện TMH

- Thu thập bệnh nhân một cách ngẫu nhiên, khôngphân biệt giới, trên 15 tuổi

- Đã đợc phẫu thuật lấy bỏ polyp mũi một đến nhiềulần (có phiếu điều trị)

- Bản thân trực tiếp theo dõi, khám lâm sàng, tham giaphẫu thuật lấy bỏ polyp, hoặc quan sát liên tục trong quá trìnhphẫu thuật

- Các bệnh nhân đều đợc làm xét nghiệm mô bệnhhọc tại khoa Giải phẫu bệnh tại Viện TMH, bộ môn Giải phẫubệnh trờng Đại học Y Hà Nội

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không có đầy đủ tiêu chuẩn trên

- Kết quả mô bệnh học trả lời không phải polyp: VD:ung th, u nhú, u xơ vòm mũi họng

2 2 Phơng pháp nghiên cứu

Sử dụng phơng pháp mô tả có can thiệp dựa trên các dữkiện thu thập từng cá thể, rồi tập hợp thành kết quả chung chonghiên cứu Dữ kiện cần thu thập đó là: Những đặc điểmlâm sàng và hình thái mô bệnh học của PMX tái phát, đánh giákết quả điều trị sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng, 1 năm

2.2.1 Nghiên cứu trớc phẫu thuật

* Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ:

- Về độ tuổi phân ra:

+ Từ 15 - 29 tuổi là độ tuổi thanh niên

+ Từ 30 - 60 tuổi là tuổi trung niên

+ Trên 60 tuổi là độ tuổi già

* Tìm hiểu về tiền sử phẫu thuật:

- Số lần phẫu thuật trớc, địa điểm phẫu thuật

- Các phơng pháp phẫu thuật trớc: Vì hầu hết bệnh nhânkhông còn giữ giấy ra viện nên việc xác định các phơng pháp

mổ trớc dựa chính vào kể của bệnh nhân và ngời nhà Kết hợpkhám để xác định phơng pháp phẫu thuật trớc.

+ Cắt polyp đơn thuần: Chúng tôi không nghiên cứu vìphơng pháp này cha chắc đã cắt hết chân của polyp vàkhông đợc tính vào tiền sử

+ Nội soi mũi-xoang

+ Riêng phẫu thuật Cawell-luc và phẫu thuật Nạo sàng hàmvì không phân biệt đợc nên chúng tôi coi chung là mở mặt trớcxoang hàm

- Thời gian phẫu thuật lần cuối, xét nghiệm mô bệnh họcnếu có

* Tìm hiểu về tiền sử bệnh tật liên quan:

+ Ngạt mũi: Chúng tôi chia ra làm 3 mức độ: Ngạt nhẹ,

ngạt vừa và ngạt hoàn toàn Ngạt từng lúc hay ngạt liên tục

- Ngạt nhẹ: Chỉ có cảm giác ngạt mũi khi nằm, đặc biệt làngạt kiểu cán cân “Ngạt mũi khi nằm nghiêng về một bên,